Normalising childbirth in UK: realta’, problematiche e prospettive

Lucia Rocca-Ihenacho

Senior Midwife and Research Fellow

Barts and the London NHS Trust, City University London

Introduzione

• Alcune problematiche rispetto alla definizione di ‘parto

normale’.

• Una panoramica sulla situazione in UK.

• Interventi come eventi in un sistema ecologico

complesso.

• Studiare gli ingredienti del parto normale.

• Iniziative in UK per promuovere il parto normale.

• Conclusioni.

Definizione di parto normale

• Inizio spontaneo

• Senza: analgesia,

anestesia, cesareo, parto

strumentale o episiotomia

(Maternity Care Working Party,

2007)

Problematiche della definizione

di parto normale

• Significato di ‘normale’ = consueto…

• Problematiche di una definizione basata sul concetto di

‘assenza di…’ piuttosto che ‘presenza di’.

• Definizione pratica per raccolta dati.

• Percentuale di parti normali come indicazione di qualita’

dell’assistenza (Dodwell, 2010).

• Al momento non sappiamo la percentuale di ‘parti normali’

in UK.

Realta’ della situazione in UK

• Midwives hanno una buona autonomia professionale.

• Possibilita’ di sviluppo accademico o manageriale.

• Progetti di ricerca sviluppati e condotti da midwives.

• Figura della Consultant Midwife.

• Possibilita’ di lavorare in Birth centre, parti a casa,

ospedale.

• Buona distinzione di ruoli tra le midwives e gli

obstetricians.

• Team interdisciplinare, tutti sullo stesso livello.

Realta’ della situazione in UK

• Variazione delle percentuali di interventi (nel 2009/10 CS dal 15.8% al 31.4%).

• Solo il 40% delle pratiche ospedliere sono evidence-based (Hanies et al, 2004).

• Personale che lavora per il National Health Service sotto costante pressione.

• Modello industriale della nascita.

• Cultura del rischio.

• Cultura dell’ ‘Essere con la donna’ versus ‘Essere con l’istituzione’.

• Costante tensione per le midwives che vogliono essere con le donne.

• Interventi in costante aumento…..

Interventi nella’assistenza alla nascita sono in

costante aumento…..

• Che fare?

• Sono necessari interventi per cambiare il trend

attuale.

• Bisogna riuscire a sviluppare degli interventi per

facilitare il cambiamento.

Policies e iniziative per il parto normale

• Le donne devono

avere la possibilita’ di

scegliere il luogo della

nascita: casa, birth

centres o

ospedal(DoH, 2007).

Policies

The Innovation Unit

Friday 14th October

© 2006 - 2011 The Innovation Unit Ltd

Optimising opportunities for normal birth

Caesarean sections have doubled in the last two decades. Safely

reducing them can help both women and their babies in the weeks after

birth. We are working with midwives in north London and Essex to

develop and share innovative practice to support normal birth.

Midwives play an important role, helping women to stay active and relaxed as labour

progresses. To help midwives from twelve maternity units, Innovation Unit is working

with the North East London, North Central London and Essex Health Innovation

Education Cluster to support a community of practice. The community is helping

maternity services to learn from each other and share and develop innovative

practice. The project draws on Innovation Unit’s extensive experience of supporting

collaborative learning.

We are also helping to capture and develop approaches that can optimise

opportunities for normal birth. Using its service design skills to map and share

complex systems and protocols, it is helping midwives to visualise their own practice

and share it with colleagues. The project has already seen a small reduction in

caesarean sections, which is good news both for women and babies. Because normal

births are also less costly than caesarean sections, it is also good news for the

cash-strapped NHS.

Optimising opportunities for normal birth | Innovation Unit http://www.innovationunit.org/our-services/projects/optimisin...

1 of 1 14/10/2011 21:30

Iniziativa:

Optimising opportunities for normal birth

Linee guida e Systematic Reviews

Il Barkantine Birth Centre, 2008 Progetto sviluppato nel 2004

Primo birth centre urbano in London

‘Purpose-built’

Gestito da midwives

Tower Hamlets ha una popolazione

multietnica

69% della popolazione parla inglese

come seconda lingua

Include la piu’ grande comunita’

Bengali fuori del Bangladesh

*

The Barkantine Birth Centre:

• 450-600 parti all’anno

• 5 stanze con vasca

• 11 midwives, 5 assistenti

• 2 per turno

• 2 midwives reperibili

Contrasti in Tower Hamlets

Rocca/Castro 2010

Rocca/Castro 2010

Rocca/Castro 2010

Rocca/Castro 2010

Active birth:

nel birth centre

in ospedale

Medical Research Council, 2008

• ‘Sviluppare e valutare interventi complessi: nuove

linee guida.’

• Intervento complesso o sistema complesso?

• Considerare l’ ospedale un ‘sistema ecologico

complesso’.

Approccio ‘sistemico’ al cambiamento

• La teoria che guida l’intervento riguarda le dinamiche di sistema, non l’individuo.

• Il birth centre e’ un sistema ecologico sano, l’ospedale …

• Cambiare le dinamiche del sitema per ottenere un cambiamento efficace e sostenibile.

• Principi di dinamica di sistema: links, relazioni, feedback loops, interazioni.

• Segue I principi del ‘Social Network Analysis’ e ‘Complex Systems Analysis’.

Approccio ‘sistemico’ al cambiamento

1. Valutare il contesto (etnografia e audit), Considerare

‘facilitators and barriers’ al cambiamento, dinamiche delle

forze.

2. Studiare come l’intervento si interga nel contesto (markers

in modo prospettivo e retrospettivo).

3. Mirare a cambiare le relazioni nel sitema e valutare il

cambiamento.

4. Focalizzarsi sulla distribuzione e uso delle risorse interne

(vasca, materiali per il parto attivo) ed esterne (sistema del

Payment by Results).

5. Valutare le attivita’ che cessano (n. induzioni, parto

posizione supina, episiotomie senza indicazione etc…)

Risorse esterne: ‘Payment by Results’ (2002)

• Sistema controproducente.

• In realta’ e’ ‘pagamento per ogni intervento’

• L’NHS ‘vende’ interventi. Esempio £3,626 per un cesareo

con complicazioni e £1,174 per un parto normale.

• L’NHS non ha interesse nel ridurre gli interventi

• Intervenire sui ‘commissioners’ …

• Cambiare il sistema di pagameti e’ fondamentale per

incrementare I parti normali.

• Implicazioni: raccogliere I dati, incentivi economici legati a

targets

Il nostro percorso verso la

‘Keeping Birth Normal Pathway’

• 2006 Barkantine Birth Centre Study. Confronto tra birth centre e ospedale.

• 2010 Barkantine Birth Centre ethnographic study Come ottiene alte percentuali di parti normali?

• Studiare il birth centre come ‘sistema ecologico complesso’ sano.

• 2011 Keeping Birth Normal Pathway: Studio delle dinamiche delle forze ( interne ed esterne), cercare di cambiare le relazioni e dinamiche in ospedale, Active Birth workshops per il team interdisciplinare. Concetto di ‘esposizione’.

• 2012-15 Cluster Randomised Controlled Trial per valutare l’impatto del Keeping Birth Normal Pathway (EU funding?).

The Barkantine Birth Centre Study

Uno studio con tre componenti con Professor Alison Macfarlane a capo:

1. Analisi dei dati di popolazione.

2. Una survey delle scelte ed

esperienze dell’assistenza alla

maternita’ offerta alle donne che

vivono in Tower Hamlets.

3. Una valutazione economica

Parte dello studio Birthplace in England

Research Programme (risultati

Novembre 2011)

Project team

• Principal investigator Alison Macfarlane

• Routine data Lyle Turner, City

• Simon Twite, Tower Hamlets PCT

• Survey Lucia Rocca-Ihenacho, BLT

• Zohra Khanam, Shazna Matin, Lyle Turner, City

• Health economics Nishma Patel, Liz Schroeder, NPEU

• Lucia Rocca-Ihenacho, Miriam Martin, Michelle Keeler, Rachel Redfearn, Lucy November, BLT

• Project administrator Carol Dossett, City

• With help from many other people

Hai potuto scegliere la posizione per la nascita?

Intended place

of birth

Percentage

replying yes

First time

mothers

Royal London 42.9

Barkantine 82.8

Previous

children

Royal London 55.6

Barkantine 100.0

Dove le donne hanno partorito:

Where did you give birth? Intended place of birth

Royal

London

Barkantine

Percentage of women with

vaginal births

Bed 98.2 18.5

Mat/floor 0.9 27.7

Birthing stool 0.0 16.9

Pool 0.0 35.4

Other 0.9 1.5

Number replying 113 65

Posizioni per la nascita: Which position did you give birth in? Intended place of birth

Royal London Barkantine

Percentage of women with vaginal

births

Sitting, supported by pillows 24.1 24.6

On my side 2.7 1.5

Standing/squatting 0.9 20.0

All fours 3.6 36.9

Lying down 58.0 4.6

Lying with legs in stirrups 10.7 9.2

Kneeling 0.0 3.1

Number replying 112 65

Esiti dei parti dal 2008 al 2010 (1460 parti)

• 20 % trasferimenti intrapartum

• 48% Parti in acqua

• 75% Uso della vasca e Ossido Nitroso

• 1 % Epidurali

• 83% parti spontanei

vaginali

• 9% parti strumentali

• 8% cesarei

• 9.3% episiotomie

• 2 morti perinatali su 1460 parti

Studio sull’induzione per ‘post dates’

• Donne che hanno partorito al Royal London Hospital:

Gennaio- Marzo 2010.

• Donne che intendevano partorire al Barkantine Birth

Centre dal Luglio 2009 al Luglio 2010.

• Criteri di inclusione:

Gravidanza singola, fisiologica

Nascita a 41+0 o piu’ settimane.

• Totale donne incluse: 354

• Donne indotte: 92

Inizio di travaglio a seconda del luogo in cui le donne intendevano partorire

82.6

53.8

15.9

40.0

1.4 6.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BBC RLH

Perc

en

tag

e

C-section before onsetof labour

Induced

Spontaneous

Tipo di parto per le primipare a seconda dell’inizio di travaglio

18.6

59.523.3

19.758.1

20.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Primips induced primips spontaneous

onset

Emergency CS

Instrumental

SVB

Only women with uncomplicated pregnancies induced for ‘post-dates’

Keeping Birth Normal Pathway

Rocca/Castro 2011

Donna, coppia Ambiente Team interdisciplinare

Educazione

prenatale

Ambiente

familiare Educazione

Abilita practiche

One to one care

Emergenze ostetriche

(Rocca-Ihenacho, 2011, Doctoral material, in progress)

Tempo

Tempo per

esserci,

ascoltare

Active Birth Workshops

Creato sulla basa delle abilita’ sviluppate assistendo I parti a casa e al birth centre

Della durata di un giorno

Basato sui principi di ‘active adult teaching’

Adottato come corso di aggiornamento per le midwives che iniziano a lavorare al birth centre

Contesto storico-

sociale

Evidenze

scientifiche

Abilita’ pratiche

Include mentorship

in pratica

Come supportare le

donne in travaglio

il concetto di NON

DISTURBARE

Come facilitare la

fisiologia

Decision making,

come facilitare la

scelta.

Lavoro di gruppo

Case scenarios e

role play

Cosa aiuta e cosa

ostacola il travaglio

fisiologico

Esercizio ‘Where to

be born”

Pratica:

Tecniche olistiche per lavorare con il dolore

Come supportare le donne in fase di transizione, fase espulsiva e secondamento

Posizioni per fase di transizione, fase espulsiva e secondamento

Massaggio

Uso della voce in travaglio, tecniche yoga e mantras.

Il ruolo dei ‘Birth supporters’

Pratica: posizioni , tecniche

olistiche, lavorare con il

dolore

Come supportare la donna in

travaglio

Coaching

Come comunicare

in modo efficace

Esercizi: usare le

parole giuste

Esercizio di ruolo:

the good and the

bad midwife

Conclusioni

• Il Normal Birth come definito dal Maternity Care Working Party e’

stato proposto come misura di buona qualita’ all’assistenza alla

nascita.

• Le percentuali di Normal Birth e le esperienze delle donne rispetto

l’assistenza alla nascita dovrevbbero essere raccolte

routinariamente.

• Ci sono evidenze a supporto del concetto di Normal Birth

• Gap sapere-pratiche

• Sistemi complessi piu’ che Interventi complessi

• Introdurre un training inter-disciplinare per il parto attivo per tutto lo

staff degli ospedali che includa l’esposizione a pratiche positive.

• Le donne/ coppie devono ricevere educazione prenatale sui benefici

del parto attivo.

Grazie!

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