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MALATTIA MENINGOCOCCICA

• Vengono indicate con il termine generico di “malattia meningococcica” un gruppo di sindromi cliniche, di solito a decorso acuto ed a incidenza sporadica o epidemica, provocate da Neisseria meningitidis(meningococco).

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Neisseria meningitidis

• Famiglia: Neisseriaceae• Genere Neisseria• specie patogene per l’uomo: N. meningitidis

e N. gonorrhoeae• specie saprofite: N.lactamica, N. sicca, N.

subflava, N. mucosa etc

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The Neisseria group of bacteria, one of which causes Meningecoccaldiseases, was discover by the German scientist Albert Neisser in 1879

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Neisseria meningitidis• Diplococco a “chicco di caffè”, gram-

negativo, immobile, asporigeno, provvisto di pili, aerobio facoltativo; è poco resistente ai disinfettanti, al calore e agli agenti atmosferici.

• Come altri gram-negativi è circondato da un outer membrane costituita da lipidi, proteine (OMPs) e lipopolisaccaridi, inoltre i meningococchi patogeni sono rivestiti da una capsula polisaccaridica

A. Cascio, 2006 A. Cascio, 2006

• Ha particolari esigenze colturali e si coltiva a temperatura di 37°C su terreni arricchiti di proteine (agar-siero, agar-sangue), per l’isolamento si adoperano terreni selettivi (Terreno di Thayer-Martin); ha una crescita piuttosto lenta, agevolata dalla presenza di CO2 al 5-10%.

• A differenza del meningococco le specie non patogene si sviluppano anche in agar semplice ed a temperatura al di sotto dei 30°C.

• I meningococchi a differenza delle specie non patogene hanno la proprietà di elaborare una proteasi che attacca le IgA di classe I.

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Neisseria meningitidis• La composizione chimica della capsula non è uniforme ed in base

alla specifica struttura antigenica dei polisaccaridi capsulari, i meningococchi vengono suddivisi in 13 sierogruppi, • quattro principali: A, B, C, (i più frequentemente associati a malattia) D• altri minori: W-135, x, y, 2, 29 E, H, I, K, L.

• vengono distinti in rapporto alla specificità antigenica delle outer-membrane proteins di classe 2 o 3 in 20 sierotipi ed in base alle outer-membrane proteins di classe 1 in 10 subtipi

• In base alle caratteristiche antigeniche del lipopolisaccaride, rinominato lipooligosacaride si riconoscono 13 immunotipi

• Altre tipizzazioni sono possibili infine le proprietà antigeniche della IgA1 proteasi (altre OMPs) e dei pili

• Vengono infine designati S o R in base alla resistenza alla sulfonamide. Es. un ceppo sierogruppo B, sierotipo 15, subtipo P1 16 e sulfonamide resistente sarà così individuato: B:15:P1.16:R A. Cascio, 2006

Type four pili are essential for the interaction of the bacteria with the brain endothelial cells.

Neisseria meningitidis crosses the blood brain barrierafter internalization by the endothelial cells via formation of microvilli-like structures.

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Condizioni per aversi una malattia invasiva

• Esposizione ai meningococchi• Colonizzazione della mucosa

nasofaringea• Invasione e penetrazione della mucosa

nasofaringea• Sopravvivenza nel torrente circolatorio

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Esposizione ai meningococchi• L’uomo costituisce l’unica riserva del microrganismo, che in condizioni

naturali può albergare nella mucosa rinofaringea per settimane e talvolta anche per mesi, senza provocare alcuna manifestazione clinica. Questa condizione ha un ruolo fondamentale nella epidemiologia, in quanto il portatore sano è la maggior fonte di contagio e quindi di diffusione della malattia meningococcica.

• Data la scarsa resistenza del meningococco all’ambiente esterno, la trasmissione è sempre interumana diretta, per via aerea, mediata dalle goccioline di Flugge fino alla distanza di un metro. Fonte di contagio possono essere anche gli ammalati ed i convalescenti di malattiameningococcica.

• La prevalenza dei portatori rinofaringei nella popolazione è, nei periodi interepidemici, di solito modesta (4%-5%), ma in ambienti chiusi (caserme, colleggi) spesso si registra un loro evidente incremento; comunque la percentuale dei portatori mostra spiccato incrementodurante le recrudescenze endemiche o le gittate epidemiche.

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Colonizzazione della mucosa nasofaringea

• La colonizzazione ha luogo sia sulla superficie esterna delle cellule della mucosa faringea, ma anche in sede intra e sottoepiteliale.

• Il danno all'epitelio ciliato è il primo passo della colonizzazione. Precedenti infezioni virali e così pure il fumo attivo e passivo aumenta il riscio sia di essere un portatore che di sviluppare una malattia invasiva.

• I pili (proteine glicosilate filamentose che ematate dalla superficie batterica ne attraversano la capsula) si legano al CD46 presente sulle cellule del rinofaringe

• OMPs di classe 5• Opa CD66• Opc recettori dell' eparansolfato proteoglicano

• Durante l'invasione e lo stato di portatore l'espressione di questi antigeni è variabile e soggetta ad un cambiamento di fase (on/off) in questa maniera il germe si difende dalle difese immunitarie.

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Invasione e penetrazione della mucosa nasofaringea

• La proteasi IgA1 scinde le IgA1 nella regione cerniera liberando frammenti monomerici che possono bloccare l'accesso delle IgG e delle IgM

• I meningococchi attraversano l‘epitelio in vacuoli fagocitici (endocitosi)

• La maturazione dei fagosomi viene ostacolata dalla PorB (Omp di classe 2 e 3)

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Sopravvivenza nel torrente circolatorio

• La capsula polisaccaridica protegge i meningococchi dalla batteriolisicomplementomediata e dalla fagocitosi ad opera di neutrofili e macrofagi

• somigliaza dei residui di ac. sialico della capsula dei gruppi B e C col fattore H (inibizione dell'attivazione del complemento)

• Le Omp di classe 1 esercitano una downregulation dei recetori Fcγ e del C1 e del C3

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• La produzione degli anticorpi comincia una settimana dopo la colonizzazione, le difese inizialmente dipendono quindi dagli elementi della risposta innata: batteriolisi complementomediataed opsonizzazione-fagocitosi.

• Negli indivudi normali l'incidenza della malattia meningococcica è inversamente proporzionale al titolo degli anticorpi specifici; la più alta incidenza si ha fra i 6 e i 24 mesi, alla scomparsa degli anticorpi materni.

• Durante la vita specifici anticorpi sono indotti da ripetuti contatti con meningococchi, ma soprattutto con neisserie non patogene come N. lactamica

• Alcuni bateri enterici hanno una capsula strutturalmente ed immunologicamente identica aquella del meningococco esBacillus pumilius e i meningococchi di gruppo A, E. coli K1 e il sierogruppo B

• Si formano così anticorpi cross reagenti

A. Cascio, 2006 A. Cascio, 2006

• Nelle strutture di superficie del meningococco, al di sotto della capsula polisaccaridica si trova una spessa membrana esterna costituita da lipopolisaccaridi e da proteine, nel cui contesto si evidenziano formazioni vescicolari rotondeggianti “blebs”contenenti lipooligosaccaridi, Omps, lipidi e polisaccaridi capsulari.

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• I “blebs”, presenti nei microrganismi in attiva replicazione, liberano il loro contenuto e quindi endotossina, nell’ambiente anche in assenza di lisicellulare.

• Nel corso di malattie invasive queste strutture possono essere visualizzate tramite ME nel plasma e nel CSF.

• I ceppi isolati da pazienti con shock settico liberano piùendotossina di quanto non facciano quelli isolati dai pazienti con meningococcemiacronica benigna

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Epidemiologia• Nel 1995 in tutto il mondo si stima che si siano verificati 350.000 casi di

meningite meningococica, e questa malattia è considerata dall'OMS nella lista fra le 10 più gravi malattie infettive.

• La malattia meningococcica si presenta in quasi tutti i paesi del mondo a prescindere dal clima a dallo sviluppo socioeconomico.

– I sierogruppi B e C sono in atto i più diffusi negli USA essendo responsabili ognuno di circa 45% dei casi riportati, un pattern simile lo si può trovare nel resto del mondo industrializzato.

– Il sierogruppo A è stato associato con estese epidemie in Africa che si verificanoogni 8-12 anni. Durante l'ultima epidemia 106.000 persone hanno contratto la malattia e di queste 12.000 è morta.

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• I meningococchi sono ubiquitari e la malattia meningococcica in diversi paesi è endemica, con periodiche riaccensioni; è comunque più frequente nelle aree a clima temperato e nei mesi invernali e le riaccensioni endemiche, a carattere epidemico, si manifestano di solito nei paesi in via di sviluppo dei vari continenti. Epidemie abbastanza gravi sono state registrate nell’Africa sub-Sahariana ed in Brasile.

• Nel 1995 negli USA secondo un'indagine N.meningitidis èstsata responsabile del 27% di tutti i casi di meningite batterica con una letalità del 3%

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• Nei paesi industrializzati, in Europa ed in Italia si è registrata nell’ultimo ventennio una spiccata flessione dei livelli endemici. In particolare in Italia abbiamo dati approssimativi per difettosulla frequenza della malattia in quanto nel “Bollettino epidemiologico” del Ministero della Sanità, vengono riportati soltanto i casi di meningite associata o no a manifestazioni settiche e non sono inseriti i casi con sepsi emorragiche o con sepsi a decorso iperacuto senza sintomatologia meningea e la cui prevalenza si stima intorno al 20% delle infezioni meningococciche.

• L’incidenza della meningite meningococcica, era in passato (anni 50-70) abbastanza significativa, con circa 2000 notifiche in media per anno, si è notevolmente ridotta negli anni 90 ad alcune centinaia di casi (200-300) notificati per anno. Parimenti si è notata una spiccata flessione delle sepsi meningococciche.

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• Le infezioni meningococciche possono interessare tutte le età, ma anche se rare nei primi mesi di vita, si manifestano prevalentemente in età pediatrica con maggiore frequenza nei bambini dei primi due bienni di vita; tra gli adulti piccole epidemie si verificano nelle collettività chiuse (caserme, colleggi, convitti, etc.).

• Il rapporto fra meningite e sepsi può variare da luogo a luogo e nel tempo e può essere influenzato dal clone batterico prevalente.

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• questa varietà di quadri clinici, dipende dai poteri di difesa antibatterica dell'ospite che condizionano l'evoluzione dell'infezione.

• l'entità dell'immunità specifica, naturalmente acquisita verso i meningococchi nel corso degli primi mesi di vita (per transitorie colonizzazioni anche di neisserie non patogene ma cross-reagenti con N. meningitidis) è alquanto differente nei vari soggetti contagiati, e differenti sono anche le difese aspecifiche che, come ben noto, relativamente modeste nel primo anno di vita, diventano più valide con il progredire dell'età. E proprio in rapporto alle variabili "capacità difensive", in alcuni soggetti i meningococchi non riescono a replicare, in altri replicano senza provocare alcuna manifestazione clinica (portatori sani), in altri ancora provocano un processo flogistico circoscritto alla mucosa rinofaringea (faringite) ed in una percentuale relativamente esigua di pazienti superano la mucosa e riescono ad invadere il torrente circolatorio dando luogo a semplici batteriemie o a stati settici con localizzazioni cutanee o viscerali a diversa espressivitàclinica.

• Il sistema complementare efficiente e la properdina giuocano un importante ruolo nella difesa aspecifica antimeningococcica. I soggetti con carenza di properdina o con deficienza di alcuni componenti terminali del complementohanno un più alto rischio di contrarre un'infezione meningococcica. )

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• Di solito si ha compromissione dell'endotelio dei piccoli vasi e dei capillari con endotelite, necrosi della parete vasale, diapedesi dei globuli rossi ed infiltrazione emorragica perivasale (petecchie) e spesso si instaurano processi di endovasculiteobliterante che comportano la formazione di ecchimosi o di zone emorragico-necrotiche, che risultano più vaste e più espressive se all'endovasculite obliterante si associa l'ostruzione dei piccoli vasi causata dalla CID.

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Quadri clinici• Forme non invasive

– Faringite– Congiuntivite

• Forme Invasive– Meningite– Meningoencefalite fulminante– Sepsi emorragica a decorso acuto (con o senza meningite)– Sepsi iperacuta sindrome di Waterhouse-Friederichsen

(Sepsi + shock + CID)– "Sepsi" a decorso subacuto e cronico (Chronic benign

meningococcemia)• Altre infezioni meingococciche non secondarie all'invasione

del torrente circolatorio– sialoadenite– annessite– malattia infiammatoria pelvica– polmonite (sogg imunocompromesso o anziano) A. Cascio, 2006

Sepsi emorragica a decorso acuto• È caratterizzata da danno vascolare diffuso ai vari organi ed alla

cute per flogosi dell’endotelio dei piccoli vasi e dei capillari. • L’endotelite, che si accompagna talvolta a processi degenerativi a

carico dell’intima comporta la diapedesi dei globuli rossi ed infiltrazione emorragica perivasale (petecchie).

• Nelle forme più serie la flogosi dell’endotelio da luogo a fenomeni di endovasculite obliterante con ostruzione parziale o totale dei piccoli vasi e conseguente zone di necrosi (porpora meningococcicagangrenosa) ed ulteriori manifestazioni emorragico-necrotiche, talvolta abbastanza ampie si instaurano per la CID.

• La malattia inizia bruscamente con malessere generale e febbre, spesso preceduta da brividi; dopo alcune ore si ha la comparsa di manifestazioni esantematiche di tipo emorragico al tronco ed agli arti, costituite da petecchie e da ecchimosi spesso associate ad ampie soffusioni emorragiche.

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• Gli elementi, inizialmente di colore rosso vinoso, tendono successivamente, nel volgere di 12-24 h a divenire grigio nerastri e depressi e quindi a dar luogo alla formazione di escare che, staccandosi, lasciano ulcere a stampo a fondo granuleggiante, talvolta ampie e deturpanti (porpora emorragica gangrenosa).

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Adolescent female with marked purpuraof the left foot

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Infant with meningococcalendophthalmitis

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Rash from meningitis; spots change into purple bruises which don't blanch (lose their color) when pressed by glass

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Sepsi emorragica a decorso acuto II

• Precocemente, in circa l’ 80% dei pazienti, si rendono evidenti i segni della flogosi meningea.

• L’emocoltura, eseguita prima di iniziare il trattamento antibiotico è costantemente positiva per meningococco e positiva è spesso la liquorcoltura talvolta anche in pazienti senza alcun segno di flogosi meningea.

• Nonostante le gravi e talvolta impressionanti manifestazioni emorragiche cutanee, la prognosi nella maggior parte dei pazienti, adeguatamente trattati, è favorevole. La temperatura febbrile, lo stato di malessere generale e la sintomatologia meningea, si attenuano e regrediscono piuttosto rapidamente, in circa 7-8 giorni, mentre più lenta è la regressione delle lesioni necrotiche cutanee che cicatrizzano dopo 2-3 settimnane. Talvolta le ulcere più estese esitano in cicatrici deturpanti.

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Meningococcal septicaemia causing gangrene of four limbs and necessary ampuatations

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Sepsi iperacuta Shock settico + CID

• E’ la forma più grave della malattia meningococcica• colpisce prevalentemente l’età pediatrica ed è di solito appannaggio del

primo biennio di vita quando più bassa è l’immunità naturalmente acquisita ed ancora abbastanza modeste sono le difese aspecifiche.

• E’ caratterizzata da grave collasso circolatorio periferico, Shock e CIDattribuito in passato ad insufficienza surrenalica acuta, per massivaemorragia delle surrenali, è denominata porpora fulminante o sindrome diWaterhouse-Friederichsen.

• Diagnosi precoce è estremamente difficile, richiede un alto grado di sospetto

• Bambini fino a quel momento sano presentano improvvisa comparsa di febbre, brividi, e mialgia, (talvolta vomito e cefalea) dopo 4-6 ore ci può essere un miglioramento che nasconde il peggioramento. All'inizio le lesioni cutanee sono simili a quelle di rash virali e talvolta i bambini non vengono ricoverati dal medico del PS

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Sepsi iperacuta Sindrome di Waterhouse-Friederichsen• Rapidamente, dopo appena qualche ora, subentra grave stato di prostrazione e

cominciano ad evidenziarsi i segni del collasso circolatorio, che si accentuano progressivamente. Inizialmente si ha cute pallida e cianosi dei prolabi e delle estremità, indi compaiono, di solito al dorso ed alle parti più declivi, grandi macchie a contorno irregolare di colore violaceo, simili alle chiazze ipostatiche cadaveriche.

• Il paziente appare molto sofferente, spesso è irrequieto, ma talvolta è apatico e sonnolente. Il polso è piccolo e frequente; i toni cardiaci parafonici e talvolta aritmici; la pressione arteriosa è spiccatamente ridotta, spesso difficilmente determinabile.

• Nella maggior parte dei pazienti (dopo 6-8 ore) compaiono manifestazioni emorragiche di tipo petecchiale o ecchimotico; iniziano agli arti inferiori e si estendono rapidamente all’addome ed al tronco. Gli elementi emorragici sono più piccoli e numericamente inferiori rispetto a quelli che di solito si riscontrano nelle sepsi meningococciche a decorso acuto; talvolta, nelle forme ad evoluzione rapidamente fatale l’esantema è costituito soltanto da poche piccole petecchie.

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• La temperatura si abbassa rapidamente e nei casi più gravi spesso la cute appare alla palpazione fredda e viscida.

• Generalmente non si rendono evidenti i segni clinici di compromissione meningea molto probabilmente perchéporta rapidamente all’exitus, prima ancora che l’eventuale processo flogistico meningeo acquisti espressività clinica. In effetti, nel liquor si riscontrano spesso modesta ipercitosie lieve incremento della proteinorrachia ed inoltre l’esame colturale è talvolta positivo.

• la mortalità è elevata e talvolta la sepsi iperacuta ha una evoluzione fulminea e porta all’exitus nel volgere di poche ore.

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"Sepsi" a decorso subacuto e cronico (Chronic benign meningococcemia)

• Poco frequenti in passato, il loro riscontro è ora molto raro, specie in etàpediatrica.

• Sono caratterizzate da accessi febbrili, della durata di poche ore, preceduti da brividi e seguiti da sudorazione, che si ripetono, a distanza di 2-3 giorni, per diverse settimane. I rialzi termici si accompagnano ad artralgieche interessano le grandi articolazioni e ad eruzione cutanea costituita da elementi eritematosi rotondeggianti talvolta di aspetto nodulare, generalmente localizzati ai gomiti e alle ginocchia. L’esantema di solito si attenua nella fase di apiressia, mentre si accentua alla ricomparsa della temperatura febbrile.

• Leucocitosi neutrofila, VES elevata, emocoltura positiva dopo molti tentativi

• La prognosi è benigna e con l’adeguato trattamento antibiotico la sintomatologia regredisce in pochi giorni.

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Meningite meningococcica• È la più frequente delle forme invasive dell'infezione

meningococcica. • Gli stadi prcoci somigliano a quelli della sepsi (improvvisa

comparsa di febbre, brividi, e mialgia), ma insorgono piùinsidiosamente. Le lesioni cutanee compaiono dopo 12-18 ore dall'inizio dei sintomi e nel 20% dei pz non compaiono.

• Quando sono presenti febbre, cefalea, fotofobia, irritabilità, vomito, perdita di coscienza, rigidità nucale ed emorragie cutanee la diagnosi non si può sbagliare. (in realtà in alcuni rari casi in cui possono prevalere i segni neurologici focali o i disturbi comportamentali in assenza di lesioni cutanee la diagnosi può essere molto difficile).

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Fisiopatologia• Arrivo dei meningococchi nello spazio subaracnoideo (assenza dei

principali meccanismi di difesa umorali e cellulari• Proliferazione incontrollata• Liberazione di endotossina• Attivazione compartimentalizzata (in una sede priva di zimogeni del

sistema della coagulazione e del complemento)• citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, ossido nitrico,

monocyte CSF e platlet-activating factor) • citochine antiinfiammatorie (IL-1-ra, IL-10, IL-12, TNFsR-p55,

TNFsR-p75, IL-1sRII)• TNF e IL-1 incrementano la permeabilità della barriera

ematoencefalica e favoriscono l'arrivo dei neutrofili determinando una upregulation delle molecole di adesione

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Citochine

Stimolo Sorgente Effetto

TNF-a parete batterica

Macrofagi, astrociti, cellule ependimali

Stimolo per IL-1, 6 e 8, cellule gliali, endotelio, apertura BEE, tosssicità cellulare, rilascio di MMP

IL-1 Parete batterica, TNF-a

Monociti, cellule gliali e endoteliali

Apertura BBE, stimolo per IL-6 e IL-8

IL-6 IL-1, TNF-a

Monociti, astrociti, cellule endoteliali

Attivazione del complemento, proteine della fase acuta, inibizione di TNF-a e IL-1

IL-8 Parete batterica, IL-1, TNF-a

Monociti, neutrofili, cellule endoteliali, neuroni, cellule gliali

Agente chemotattico, adesione dei neutrofili

IL-10 TNF-a Monociti e T linfociti

Inibizione dell'infiammazione (inibisce la produzione di TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-8

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Diagnosi

• Leucocitosi neutrofila, VES e PCR elevate• Pleiocitosi (neutrofila) liquorale >800 mm3, iperproteinorachia,

ipoglicorachia. Nelle fasi precoci i leucociti possono essere assenti sebbene la coltura dia esito positivo. (L'assenza di leucociti non esclude la meningite batterica).

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Esami da richiedere ai pz con

sospetta meningite meningococcica

• Sangue– Emocromo, band forms– Assetto coagulativo– Na, K, Cl, creatinina, urea– Proteina C reattiva (VES)– Doppio campione di sangue per esami sierologici e antigenemia– Emocoltura (terreno per areobi)

• Liquor cefalorachidiano– 1 goccia in un vetrino portaoggetto, asciugare all'aria, colorare con Gam o con

arancio di acridina– 1 ml per esami colturali, virologici, agglutinazione, PCR, ulteriori esami

microscopici– 1 goccia su un tampone con mezzo di trasporto per coltura– 1 goccia direttamente su una piatra di agar-sangue e 1 goccia su una piastra con

agar-cioccollato– 1 ml per conta cellule, glicorrachia, albuminorrachia

• Faringe– Tampone faringeo con mezzo di trasporto per coltura

• Urine– Antigenemia

• Cute Agoaspirato da petecchia colorato con Gram

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Meningoencefalite fulminante

• Rara, inizio brusco con brividi, cefalea, rigidità nucale, (talvolta iperpiressia e convulsioni) nel volger di poche ore il respiro diviene stertoroso, insorge obnubilamento del sensorio che si accentua rapidamente fino allo stato comatoso. Sulla cute qualche elemento petecchiale, la pressione è normale, non si hanno segni di collasso circolatorio.

• Leucocitosi neurofila, liquor smerigliato a pressione aumentata.

• Letalità altissima, exitus in genere entro 24-48 ore, talvolta coma per alcuni giorni. Nei sopravvissuti gravi sequele.

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• Dovuta all'azione di una massiva quantità di tossina che agirebbe sul distretto vasale encefalico.

•• All'autopsia il cervello appare edematoso ed

iperemico. Al taglio si osservano piccoli focolai emorragici disseminati.

• L'esame istologico mostra trombosi disseminata di arteriole, venule e capillari con infiltrati mononucleari perivasali di limitata estensione a causa della rapida evoluzione del processo verso l'exitus.

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Indicatori di prognosi sfavorevole (di sepsi iperacuta)

• Età estreme• Breve periodo fra insorgenza dei sintomi e ricovero• Assenza di meningite• Veloce e progressiva diffusione delle lesioni cutanee• Shock: ritardo nel riempimento capillare, estremità fredde,

ipotensione, acidosi metabolica• PCR normale o moderatamente elevata• Assenza di leucocitosi• Piastrinopenia• CID• ipofibrinogenemia• Alte concentrazioni di citochine proinfiammatorie

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Fisiopatologia dello shock

• Permeabilitàcapillare

• Inappropriato tono vasale

• Microtrombi vasali

• Disfunzione miocardia

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Gestione (monitoraggio clinico piùimportante del laboratorio)

• Monitoraggio della pressione sistolica e distolica (ritardato riempimento capillare, estremità fredde, tachicardia)

• Monitoraggio della CID (osservare l'incremento del numero e delle dimensioni delle emorragie cutanee e riduzione delle piastrine)

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• La terapia antibiotica non deve essere mai ritardata a causa delle procedure diagnostiche

• Nei pz con shock imminente: terapia infusionale, respirazione meccanica, trasferimento in terapia intensiva

•• Terapia antibiotica. • Da iniziare al più presto per ridurre la massa batterica (taluni pensavano

che la morte dei meningocchi liberasse più endotossina) quindi la risposta infiammatoria, dopo la comparsa delle lesioni ischemiche i meningocchipossono non essere raggiunti con molto ritardo dall'antibiotico perché in zone non perfuse

• Nelle meningiti sperimentali è stato che la massima attività battericida si ha a concentrazioni 10-30 volte maggiori della minima concentrazione battericida in vitro; devono essere quindi utilizzati antibiotici battericidi e che attraversino bene la BEE raggiungendo concentrazioni battericide.

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• La penicillina G resta tuttora il farmaco di prima scelta e viene adoperata per via endovenosa alla dose di 300.000 U/Kg/die suddivisa in 6 somministrazioni, per 7 giorni.

• cloramfenicolo endovena: 75-100 mg/Kg/die suddiviso in 4 dosi: nei soggetti allergici alla penicillina o nella rare forme da meningococcoresistenti alla penicillina.

• Emergenza negli anni 80 di ceppi scarsamente sensibili alla penicillina (MIC>0.25 mg/l) (ridotta affinità delle pbp di tipo 2, raramente per produzione di betalattamasi indotta da plasmide). Significato clinico incerto in quato i pz furono trattati con successo con penicillina. Descritti anche ceppi resistenti al CAF

• Cefalosporine di III generazione (cefotaxime e ceftriaxone) per i pzche si sospettano essere infetti con ceppi penicillino resistenti e per i pzche non rispondono clinicamente alla penicillina

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Trattamento dello shock• Incannulare un grosso vaso (preferibilmente la vena femorale, si può comprimere

meglio in caso di rottura), in caso di insuccesso isolare vena chirurgicamente; in condizioni di emergenza: infusione per via intraossea

• Ventilazione meccanica • Infusione di plasma fresco congelato (60 ml/Kg nella prima ora e 120 ml/Kg nelle

successive4-6 ore)• Dobutamina 5-15 µg/Kg/min (incrementa la contrattilità del miocardio e riduce le

resistenze periferiche aumentando così la gittata cardiaca e la perfusione tissutale) e dopamina a basse dosi 0,5-3 µg/Kg/min (per mantenere la perfusione renale)

• Infusione di calcio (si ha una riduzione del calcio ionizzato dovuta all'IL1)• Naloxone ? per contrastare il ruolo cardiodepressivo delle endorfine• Extracorporeal membrane oxigenation ?• Emofiltrazione ? con lo scopo di rimuover TNF e IL-1 e il myocardial depressant factor• Exanguinotrasfusione: trattamento eroico nei casi disperati (AT-III, C1-INH, fattori

anticoagulanti proteina C e proteina S)•• Utilizzo di glucocorticoidi: controverso: negli anni 80 si pensava che riducesse il tasso

di mortalità precoce, successivamente si è visto che qumneta il tasso di infezioni. (razionale: insufficienza surrenale dovuta alla necrosi emorragica delle surrenali riscontarata nel 70% delle autopsie, anche se da uno studio solo circa il 3% dei pazavevano un test al Synacthen patologico)

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Trattamento della CID

• Eparina: anche se da alcuni studi sembra che può ridurre l'entità delle necrosi distali, dai pochi studi condotti non sembra che aumenti la sopravvivenza

• Chirurgia plastica ed amputazioni nell'adulto, nel bambino il trattamento deve essere il più consevativo possibile (migliore tendenza alla guarigione spontanea)

• AT-III (inibitore di trombina, Fxa, FIXa, FXIa, FXIIa) talvolta utilizzato, risultati incoraggianti

• C1-INH, risultati promettenti nelle sepsi• Streptochinasi (stimola la fibrinolisi) rischio di complicanze emorragiche•• La trasfusione di piastrine è controindicata perché incrementa il PAI-1

derivato dalle piastrine aggravando l'ischemia periferica e la necrosi• Mab anti-TF attenuerebbero shock e CID, Mab anti FXIIa attenuerebbero lo

shock, No studi sull'uomo

A. Cascio, 2006

• Terapie immunomodulanti• HA-1A (Centoxin) Anticorpi umanizzati IgM anti-lipide A• Anticorpi umani anti-E.coli J5• Farmaci anti-endotossinici: recombinant amino-terminal fragment of

bactericidal/permeability increasing protein (rBPI21) e recostituited high density lipoprotein(rHDL)

• Strategie anti citochine: anticorpi anti TNF, TNFsR sintetico, IL-1Ra No risultati•• Trattamento della Meningite• PL preceduta da TC se pz in coma, papilledema, o segni neurologici focali• PL controindicata se presenti segni imminenti di erniazione (antibiotici, terapia intensiva:

ventilazione meccanica, mannitolo, barbiturici ad alte dosi). • In genere non è neccesaria una PL di controllo. Ascessi cerebrali non sono mai stati

osservati• Le procedure diagnostiche es TAC non devono mai far ritardare l'inzio del trattamento

antibiotico•• Desametazone 0.15 mg/Kg/die, uso controverso. riduce secondo alcuni studi la flogosi

cerebrale e riduce il rischio di sequele nelle meningiti da Haemophilus influenzae

A. Cascio, 2006

Chemioprofilassi

• I bambini che hanno contatti stretti con pazienti affetti da malattia meningococcica sono ad alto rischio di infezione (1000 volte i commoranti, 50 volte i compagni di asilo) e quindi vanno trattati con chemioprofilassi, da instaurare precocemente; se possibile entro poche ore dall'esposizione al contagio. E' opportuno sottoporre a chemioprofilassianche i bambini che sono stati strettamente in contatto con il paziente i giorni (5-6) precedenti all'insorgenza della malattia.

• Nella chemioprofilassi viene di solito adoperata la rifampicina per via orale, nei bambini, alla dose di 20 mg/Kg/die suddivisa in due somministrazioni, per 2-3 giorni; nei lattanti del primo mese èconsigliabile ridurre la dose a 10 mg/Kg/die.

• La rifampicina è raccomandata anche ai sogg trattati con penicillina per 7 gg in quanto possono rimanere portatori di meningococco

A. Cascio, 2006 A. Cascio, 2006

Immunoprofilassi attiva• I vaccini polisaccaridici per la loro stimolazione timo

indipendente hanno di solito scarso potere immunogeno nei soggetti di età inferiore a 2 anni. Dei vaccini antimeningococcocostituiti da antigeni polisaccaridici capsulari purificati, soltanto quello di gruppo A mostra una certa attività protettiva anche per lattanti di età > a 3 mesi, mentre il polisaccaride Cnon è immunogeno prima dei due anni ed il B non induce risposta immunitaria nè nei bambini nè negli adulti.

• Somigliaza dei polisaccaridi del meningococco B con la molecola di adesione dei neuroni umani, rischio di scatenare malattie autoimmuni

• Il vaccino bivalente A+C, o tetravalente (A, C, Y, V-135) vengono adoperati nella immunoprofilassi delle reclute e nei bambini di età superiore ai 2 anni appartenenti a gruppi a rischio (con deficit di alcuni componenti del complemento, o con carenza di properdina o asplenici). In studio vacini che utilizzano le OMPs