2. la stabilizzazione clinica dei sinto-mi si verifica con l’incremento del-l’età stessa; 3. nel sesso femminile i sintomi algi-ci sono più intensi;4. la disabilità cronica raggiungespesso, dopo i sei mesi, il 40% deisoggetti.Le differenze dei livelli di forza deimuscoli del distretto della spalla so-no state suggerite da alcuni autoriper spiegare, probabilmente e inparte, la differenza di incidenza tra isessi. Studi sull’attività muscolarehanno sottolineato la presenza diTrigger Point attivi nei muscoli fles-sori cervicali profondi, splenio delcapo (splenius capitis), grande com-plesso (semispinalis), trasverso delcollo (longissimus cervicis). DopoWhiplash, è possibile evidenziareuna “imbalance” dei muscoli del col-lo, che rimangono un chiaro fattoreeziopatologico per un Neck Paincronico. La maggior parte delle“Cervical Spine Injury” (CSI) è asso-ciata, o può essere attribuibile, a for-ze compressive da carico assiale esi verifica indipendentemente dallaforza dei muscoli del collo, ma è di-

ria, incrementando notevolmente siail carico economico famigliare, chele assenze dal lavoro. Il Neck Pain èdescritto complessivamente nellaletteratura come una problematicaclinica comune in lavoratori d’ufficio,che colpisce prevalentemente lepersone che utilizzano per periodiintensivi il computer. La generalità

del dolore al collo è espressa da B.Cagnie [1] in 4 punti così sintetizzati:1. colpisce in percentuale maggiorele donne (18%) rispetto agli uomini(11%), nella fascia d’età tra 50 e 59anni;

Nella terminologia interna-zionale il dolore al collo èconosciuto come NeckPain. Il suo status clinico è

stato ampiamente descritto nella let-teratura, che lo ricollega a un’ezio-logia multifattoriale non specificacon una topografia del dolore so-litamente localizzata tra la regio-ne occipitale e la prima vertebradorsale. È presente una maggioreincidenza percentuale nel sessofemminile, soprattutto intorno ai 50anni. Studi recenti hanno individuatouna vasta area di popolazione predi-sposta al Neck Pain definita “officework”, ovvero dedita ad attività pro-fessionali svolte da seduti.

THE NECK PAIN Il Neck Pain, è un dolore localizzatoalla regione antero/laterale o poste-riore del collo. È un sintomo caratte-ristico delle popolazioni industrializ-zate e contribuisce in maniera eleva-ta alla richiesta di assistenza sanita-

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approfondimento

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Evidenze scientifiche

Neck pain e correlazioni con la postura cervicale

di Rosario D’Onofrio, Agostino Tucciarone, Alfonso De Nicola r.donofrio@alice.it

Figura 1 - Zona topografica algica del-la distribuzione del dolore nel segmen-to scheletrico testa-collo secondo B.Cagnie 2007

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diale è rappresento da persone cheutilizzano il computer quotidiana-mente: tanto maggiore sarà il suoutilizzo, tanto più alto sarà il rischio diincorrere in un Neck Pain. SecondoOrtiz-Hernandez [2] lo stare sedutoper periodi lunghi si accompagna, disolito, a modifiche strutturali della co-lonna vertebrale, tali da incrementarele forze di taglio su dischi vertebrali,aumentando lo stress tensionale sul-l’apparato muscolo scheletrico.Risulta da buone evidenze scientifi-che come lo stress psicofisico si as-soci e si correli con il dolore al collo,arrivando a causare un’incapacitàfunzionale intorno a valori del 5-10%.È possibile sottolineare come cam-biamenti degenerativi della co-lonna cervicale rappresentino unulteriore fattore correlativo conalgie occipitali, spesso associatia una generalizzata cefalea e/ouna possibile sindrome vertigino-sa. Si evince da esami radiograficiche alterazioni delle strutture artico-lari, in termini di riduzione dello spa-zio articolare, degenerazione discalee limitazione del range articolare, sicorrelano con un Neck Pain. La de-generazione della colonna cervicaleè stata riportata estesamente dallaletteratura: la generalità del dolore ri-ferito alla regione del collo su basedegenerativa articolare è rappresen-tato da una popolazione iniziale sui40 anni di età, che rappresenta sta-tisticamente circa il 20% del totale.Si può affermare che il procederedell’invecchiamento articolare è co-stante, con picchi di progressioneimprovvisa relativamente a storie ditraumi, di stress articolare eccessivoe/o ripetitivo ricollegabili a attivitàsportive o lavorative. Nella sua com-plessità, al degrado articolare del-la colonna cervicale sono asso-ciati e riportati decrementi gene-rali nella flessibilità, un’afisiologi-ca attività recettoriale, una limita-zione del range articolare. Questoviene espresso, tra l’altro, attraversouna limitazione sostanziale della fun-zione rotazionale, con successivemodifiche posturali discendenticompensative, che originano dallostesso segmento testa-collo. Sul

rettamente proporzionale all’entitàstessa del carico assiale. Clinica-mente, un CSI dà luogo a unacompromessa integrità del seg-mento cervicale, dovuto a una di-storsione, sublussazione o lesio-ne legamentosa, esprimendo unacolonna cervicale dolorosa e/o in-stabile, con consequenziali riflessinegativi sul sistema tonico-postura-le. Se ragioniamo in termini posturo-logici, questo potrebbe comportareuna destrutturazione dell’interosistema tonico-posturale, attra-verso un’alterazione dell’attività re-cettoriale e relativo incremento delletensioni asimmetriche nella regionedel collo. Il dolore cronico alla regio-ne cervicale può essere sviluppato,o può essere perpetuato, da unevento come un “whiplash injury” didiversificate intensità. L'ubicazione ela gravità della lesione del tessutomolle e la prognosi per un dolorecronico al “collo” può dipendere an-che da altri fattori predisponenti, chene determinano l’entità lesiva. Unadisfunzione dell’attività neuromu-scolare, presente sempre in qualsia-si forma di Whiplash, crea tensionianomale che daranno origine, tral’altro, a compensi discendenti, conbascule a carico del bacino e adat-tamenti podalici. Risulta importanteevidenziare come spesso, al contra-rio, una fibromialgia dei muscolidella colonna cervicale può espri-mere un quadro clinico identico, osimilare a forme di whiplash. Sicrede attualmente che questo pos-sa essere ricollegabile all’alterazionedei medesimi meccanismi nocicetti-vi e neuromuscolari, piuttosto che adelle anormalità muscolo-scheletri-che. Uno squilibrio funzionale in ter-mini di forza, che si instaura tra igruppi muscolari della regione cervi-cale, e di riflesso sull’intero comples-so colonna-bacino, incide negati-vamente sulle capacità elastiche,sulla coordinazione intra e inter-muscolare e sul controllo neuro-muscolare, con una consequen-ziale predisposizione a ulteriori ri-schi di lesioni traumatiche o daoveruse, anche localizzate all’ar-to inferiore. Il trend scientifico mon-

piano sagittale queste alterazioniposturali sono evidenziate da unaanteriorizzazione del segmento te-sta/collo che viene proiettato inavanti rispetto alla linea verticale del-la gravità.

THE NECK PAIN AND FOR-WARD HEAD POSTURE La normale postura del segmentotesta/collo sul piano sagittale è statadescritta come l'allineamento verti-cale: testa dell’omero, articolazioneacromion-claveare e trago. L’altera-zione strutturale della postura vienedefinita, se vogliamo utilizzare unaterminologia internazionale, “For-ward Head” (FH), dove “la testa pro-iettata in avanti” è riferita alla trasla-zione anteriore della testa sul to-race. Questa è, e rimane, uno delle

anomalie posturali spesso erronea-mente trascurate e interpretate daiclinici come esclusivamente ricolle-gabili ad alterazioni dell’apparatomuscolo-scheletrico. Molti autori uti-

Figura 2 – Disfunzione Posturale o“Forward Head posture“: proiezione inavanti della testa in relazione alla lineadella gravità (in rosso).

Academy of Orofacial Pain (AA-OP) riporta una simile classificazioneche conferma l’orientamento ezio-patologico esistente nella letteraturainternazionale e che divide le disfun-zioni temporo-mandibolari (TMD) in:- muscolare-relativo (myogenous); - articolare-relativo (arthrogenous). Entrambi i disordini possono pre-sentarsi associati o separatamente.Il dolore da disfunzione temporo-mandibolare è localizzato general-mente al muscolo massetere, nel-l'area pre auriculare e/o alla regionetemporale anteriore. Altri autori ri-portano un dolore riferito irradiato al-le spalle e/o alla colonna cervico-dorsale. Una disfunzione dell’artico-lazione temporo-mandibolare è sta-ta osservata comunemente anche inindividui fra i 20 e 40 anni: approssi-mativamente il 33% della popolazio-ne presenta almeno un sintomo cli-nico-disfunzionale; di questi, un ran-ge compreso fra il 3.6% e il 7%, in-corre in trattamenti assistenziali tera-peutici. Disfunzioni dell’articolazionetemporo-mandibolare si correlanocon anomalie posturali che pos-sono alterare la normale relazioneanatomica tra i segmenti testa,collo e spalla diventando una del-le fonti di Neck Pain e ForwardHead Posture. Un’attenta osserva-zione posturale permette di eviden-

ziare: a) un’eventuale correlazio-ne disfunzionale omolate-rale; b) una deviazione laterale; c) una limitazione del rangedell’apertura della bocca.Anormalità posturali delcomplesso testa/collo so-no il risultato di un micro-trauma acuto o cumulati-vo, che compromette lanormale attività proprio-cettiva, vascolare e neu-rale della regione sub-occipitale e può causareun dolore cranio-faccialecon adattamenti posturali e

C7 ancorato tra 21-34 gradi,espresso dai "soggetti normali”.Risulta evidente come i diversi gradidi “Forward Head Posture” possanoesprimere sintomatologie dolorose aloco regionali diversificate: l’analisitopografica del dolore (Fig. 4) per-mette di effettuare una diagnosi dif-ferenziale sulle cause di questa di-sfunzione posturale.

NECK PAIN E ATM DISORDERS La proiezione in avanti del segmentotesta/collo, come evidenziato prece-dentemente in questo articolo, èidentificata da molti autori come unfattore clinico significativo che nasceda eventi patologici diversificati. Traquesti, una vasta letteratura scientifi-ca si sofferma sulla correlazione tradisfunzione dell’articolazionetemporo-mandibolare, restrizionedi movimento, stiffness, dolore alcollo e una proiezione della testain avanti: Forward Head Posture(FHP). Un disturbo temporo-mandi-bolare (TMD) può essere il risultatodi un interessamento:- della componente articolare (TMJ);- del sistema neuromuscolare. I sintomi possono essere unilateralio bilaterali e possono comportare ri-flessi algici distribuiti nella regionemascellare e testa/collo.Nella stessa misura l’American

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lizzano report statistici, schede escale per stabilire e monitorare, du-rante i processi valutativi e terapeuti-ci, l’entità del dolore e della funzio-nalità. Jackson definisce l’entità diquesta destrutturazione posturalecome “l'indice radiografico di lordosicervicale”, che è espresso: - dall'angolo di rotazione assolutodella colonna dorsale/cervicale;- dalla linea verticale superiore dal-l'angolo di postero/inferiore di C7con la distanza perpendicolare daquesta linea alla porzione postero-superiore del corpo vertebrale di C2.Watson DH, Trott PH [3] chiariscel’indice di disfunzione definendol’entità della proiezione della testa inavanti come la linea dedotta dalTrago dell'orecchio alla settimavertebra cervicale sottesa all'oriz-zontale (Fig. 3). L'angolo della po-stura della testa in avanti (A) è misu-rato da una l inea dedotta dal“Tragus” dell'orecchio alla settimavertebra cervicale sottesa all'oriz-zontale. La postura toracica è calco-lata come l'angolo tra la linea oriz-zontale e la linea dedotta dal settimoprocesso spinoso toracico (B).Queste misure rappresentano unmetodo ripetibile e affidabile perquantificare la lordosi cervicale, el’ammontare della proiezione inavanti del segmento testa/collo.Diversi lavori permettono di stabilireun range medio di lordosi tra C2 e

Figura 3. Forward Head Posture:indice di disfunzione angolo A

Fig. 4. Rappresentazione topografica del dolore nelle diverse manifestazionipatologiche, da E. F. Wright, Management And Treatment Of TemporomandibularDisorders: a Clinical Perspective The Journal Of Manual & Manipulative Therapy

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compensi adattativi podalici, cosìcome autori hanno evidenziatocambiamenti podalici nell'arco plan-tare longitudinale. A tal proposito, unlavoro ha mostrato come un piedepiatto esprime un incremento del-l'attività muscolare del massetere edel temporale: il cambiamento dellanormale postura cervicale darà luo-go, in maniera semplicistica, a unadisfunzione recettoriale, a una stiff-ness della muscolatura suboccipita-le e del muscolo sternocleido ma-stoideo (SCM). L’orientamento verti-cale del corpo, gli adattamenti e lereazioni strutturali posturali, sonotutte organizzate e basate su questarappresentazione spaziale: la co-lonna cervicale è come un “nego-zio virtuale all'ingrosso”, che ven-de informazioni a tutto il corpo,dando un contributo notevole,non solo al sistema afferenzialeper la diversificata rete di recetto-ri, ma anche all'integrazione deidati provenienti dai diversi siste-mi. Quando meccanorecettori deidiversificati sistemi, compreso il si-stema vestibolare, subiscono com-plessivamente un decremento, que-sta espressione posturale del corpo,nel suo linguaggio verticale di lottacostante contro la gravità, si adattacompensando con asimmetrichedestrutturazioni a partenza cervica-le. Molte strutture anatomiche in

questa regione, incluse la capsula, lefaccette articolari e i legamenti spi-nali, danno un notevole contributopropriocettivo al controllo muscolaredella colonna cervicale, che è collet-tivamente il responsabile “biomec-canico” del movimento tridimensio-nale, della testa e del collo nello spa-zio, la cui base posturale è espressadall’analisi statica delle linee verte-brali. Un’alterata funzionalità neu-romuscolare del distretto cervica-le ha influenze negative sulla fun-zionalità mandibolare, con riflessisull’intero apparato stomatogna-tico. Lo stress e lo spasmo che col-pisce i muscoli del collo, ricollegabi-le a una disfunzione dell’articolazio-ne temporo-mandibolare, concorrea relazionarsi con un Neck Pain cheesprime rapporti simbiotici con unneck pain e una forward head po-sture. Al contrario, possiamo evi-denziare come, in relazione a unaForward Head posture, i muscoli delsistema stomatognatico sono sotto-posti ad alterazione della loroespressività fisiologica, fino a modifi-care la normale attività neuromusco-lare, che potrebbe sfociare in unospasmo doloroso del complessocervicale con interessamento se-condario dell’articolazione temporo-mandibolare. Così, il collegamentomuscolare tra la testa, collo e ma-scella diviene responsabile per losviluppo, o perpetuazione, diun’anomala funzionalità del siste-ma articolare mandibolare.

CONCLUSIONI Considerando che il sistema mu-scolo scheletrico è composto da unsistema di catene muscolari integra-te l'una all'altra, un Neck Pain con-durrà ad adattamenti posturalicompensativi di altri segmenti vi-cino o distanti dal segmento te-sta/collo. Al contrario, asimmetri-che destrutturazioni a carico de-gli arti inferiori possono interferirecon l’organizzazione posturaletramite riflessi ascendenti, fino adavere un impatto sulla postura dellatesta e del collo. Un esame postura-le, oltre quello puramente clinicocorrelato a una diagnostica per im-

magini, deve rappresentare un’im-portante componente valutativa dif-ferenziale nei pazienti con Neck Paine Forward Head Posture.

NOTE1. B. Cagnie, L. Danneels, Individual andwork related risk factors for neck painamong office workers: a cross sectionalstudy Eur Spine J (2007)2. Ortiz-Hernandez L, Gonzalez S,Martinez-Alcantara S, Mendez-RamirezComputer use increases the risk o mu-sculoskeletal disorders among newspa-per office worker. 3. Watson DH, Trott PH. Cervical heada-che: an investigation of natural head po-sture and upper cervical flexor muscleperformance.Cephalalgia, 1993.

ROSARIO D’ONOFRIO Dottore fisioterapista, diplomato ISEF, Masterin Posturologia presso l’Università LaSapienza di Roma. E' docente al Corso diLaurea Magistrale in Scienze e tecniche delleattività motorie preventive ed adattatedell'Università degli Studi di Roma "TorVergata" E' stato fisioterapista della NazionaleItaliana di Pallamano Senior A maschile e dellaNazionale Italiana di Basket Femminile seniorA. Preparatore atletico e allenatore, ha pubbli-cato a oggi oltre 133 lavori scientifici, su rivistenazionali di interesse specifico nel campo del-la rieducazione e riabilitazione dello sport edella preparazione atletica. Su questi stessi te-mi ha relazionato a oltre 51 Congressi, come“Invited Lecture”.

AGOSTINO TUCCIARONE Pirmario Ortopedico della IV Divisione dell’Isti-tuto Chirurgico Ortopedico Traumatologico(ICOT), Latina. Direttore del Centro di Medicinadello Sport “Maurizio Bareson” , Latina. È sta-to Medico della Nazionale Italiana di calcio a 5,della Nazionale Italiana Femminile di Calcio,della Nazionale Italiana Maschile di Basket .

ALFONSO DE NICOLA Fisiatra e medico dello sport, già medicoSociale dell’AS Bari Calcio. Dal 2005 è re-sponsabile Sanitario della Società SportivaCalcio Napoli. È Consigliere della LiberaAssociazione Medici del Calcio e membro per-manente del Comitato Scientifico della Rivista“Il Medico Sportivo”.

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