Nautilus viaggio al centro della salute - n°2 Aprile/Giugno 2010

TRIMESTRALE SCIENTIFICO - Anno IV - N. 2, 2010

Prevenzione vascolarearteriosa e venosa. “Una chiamata alle armi”

NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

TRIMESTRALE SCIENTIFICOAnno IV - N. 2, 2010

EDITORIALEPrevenzione vascolare arteriosa e venosa. “Una chiamata alle armi”Giovanni B. Agus

LEADING ARTICLEL’importanza dello screening dell’aneurisma dell’aorta addominaleMaurizio Puttini

L’infiammazione nella sindrome post-trombotica: dalla alterazione emodinamica alla disfunzione endotelialePaolo Zamboni

AGGIORNAMENTIIl paziente a rischio maggiore di Tromboembolismo VenosoAndrea Fontanella

ANTEPRIMAMonitor Nautilus. La cronicizzazione dei disturbi venosi

COUNSELLINGControllo dei fattori di rischio cardiovascolareGiovanni B. Agus

CULTURANascita e sviluppo del pensiero scientificoMihael Georgiev

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SOMMARIO

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EditoreSINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

Direttore scientificoGiovanni B. Agus Università di Milano

Board scientificoClaudio Allegra Presidente CIF

Giuseppe M. Andreozzi Presidente SIAPAV

Pier Luigi Antignani Ospedale S. Giovanni, Roma

Giovanni de Gaetano Università Cattolica, Campobasso

Arkadiusz Jawien Università di Bydgoszcz, Polonia

Sergio Mancini Università di Siena

Andrew N. Nicolaides Institute of Neurology and Genetics,Cyprus

Gualtiero Palareti Presidente SISET

Hugo Partsch Università di Vienna, Austria

Michel Perrin Chirurgien vasculaire, Chassieu, France

Raffaele Pesavento Università di Padova

Paolo Prandoni Università di Padova

Maurizio Puttini Presidente SICVE

Eberhard Rabe Presidente UIP

Roberto Simkin Università di Buenos Aires, ArgentinaPresidente IUA

Paolo Zamboni Università di Ferrara

Segreteria di redazioneSINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.

ImpaginazioneSINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.

StampaGalli Thierry Stampa S.r.l.Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Tiratura20.000 copie

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©Copyright 2010 SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore.

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5Anno IV - N. 2

L’eco della presenza del Progetto Nautilus al Congresso Mondiale dell’Unione

Internazionale di Angiologia-IUA a Buenos Aires ha avuto buon prosieguo con il

numero della rivista ad esso dedicato, che ha avuto diffusione in questa occasione

non solo in Italia ma estesa in ambito IUA e in Argentina.

Leading articles. Due gli articoli chiave di questo numero. Di Maurizio Puttini, pre-

sidente della SICVE, su L’importanza dello screening dell'aneurisma dell'aorta

addominale, e di Paolo Zamboni, Direttore del Centro Malattie Vascolari

dell’Università degli Studi di Ferrara, su L’infiammazione nella sindrome post-trom-

botica: dalla alterazione emodinamica alla disfunzione endoteliale, entrambi mem-

bri del Board di Nautilus.

Nautilus ha trattato sinora solo sporadicamente di prevenzione vascolare basata

sulla chirurgia. E ciò è comprensibile dato il maggior numero di lettori medici

“internisti” tra i 20.000 della rivista. L’aneurisma aortico però, riveste un interesse

peculiare della popolazione sopra i 60 anni, e tutti i medici possono contribuire

nello scoprire un aneurisma, nel monitorarlo, nel porre un’indicazione chirurgica al

momento opportuno, a proporlo per il più appropriato intervento a cielo aperto o

endovascolare, ad indirizzarlo al centro più esperto. Ciò è reso possibile da azioni

mediche quali lo screening, di cui la SICVE si è fatta carico.

Ma il numero presente di Nautilus “ribatte il chiodo” su altri temi cruciali della pre-

venzione vascolare venosa come la sindrome post-trombotica ed il rischio interni-

stico della TVP; quanto, in campo arterioso, riferisce di una “chiamata alle armi”

per l’affronto dei fattori di rischio dell’aterosclerosi. Nel primo caso, grazie al

secondo leading article di Paolo Zamboni, perché la SPT è al medesimo tempo

esito di evento acuto ed esempio di malattia venosa cronica severa, quanto di

potenziale porta a nuova trombosi venosa acuta. E la Sezione Aggiornamenti, con

il contributo di Andrea Fontanella, aiuta a memorizzare alcuni ruoli terapeutico-

preventivi in tema di rischio maggiore di TVP in pazienti internistici.

Nel secondo caso, la Sezione Counselling propone due recenti contributi di rile-

vanti riviste scientifiche internazionali riguardo il ruolo rispettivamente del chirurgo

Prevenzione vascolare arteriosa e venosa.“Una chiamata alle armi”

Edit

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EditorialeNautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

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vascolare e del medico di famiglia nel miglior approccio alla prevenzione della mor-

bidità e mortalità cardiovascolare.

Merita una ripresa di attenzione ancora l’indagine epidemiologica Monitor sui

Disturbi Venosi Cronici, con la sottolineatura dei numerosi nomi dei valenti MMG

che ne hanno consentito la realizzazione.

E’ questo inoltre, numero con consistente apporto del Flebo Club (Paolo Zamboni,

Giovanni B. Agus, Michele Georgiev), in un triste momento per lo stesso, con l’ul-

timo articolo di Michele Georgiev.

La Sezione Cultura presenta un contributo doppiamente di elevato valore. Per la

tematica e per l’Autore. “Nascita e sviluppo del pensiero scientifico” è infatti tema

di alta cultura epistemologica e allo stesso tempo definibile pratica dell’agire medi-

co. Epistemologia appariva una volta termine dotto, da eruditi, termine derivato

dall’ottocentesco inglese epistemology, quando invece oggi semplicemente costi-

tuisce quella parte della filosofia che si occupa non delle singole conoscenze ma

del problema in sé della scienza, cioè della validità del sapere scientifico, dei modi

e dei limiti di una tale conoscenza. E’ “pratica” in medicina, perché è mai possibi-

le un agire medico efficiente, efficace, etico, infine consapevole, fuori da questi cri-

teri nella nostra quotidianità?

Michele Georgiev, l’Autore, ci “conduce per mano” in questo vocabolario e

grammatica della scienza. E di Michele Georgiev, che ci ha accompagnato in

questa avventura di Nautilus fin dal primo numero nel 2007, è triste dover dire che

ora non c’è più. Un cancro, repentino e da lui vissuto per due anni a fronte aperta,

soffrendo e, se possible, lavorando intellettualmente forse di più, l’ha fatto manca-

re ai suoi familiari ed ai tanti amici sinceri sparsi in più parti del mondo. Ci restano

lavori scientifici importanti e suoi scritti - tra cui quel “Charles Darwin. Oltre le

colonne d’Ercole. Protagonisti, fatti, idee e strategie del dibattito sulle origini e sul-

l’evoluzione” (Gribaudi Ed., Milano 2009) scritto durante la malattia e che presen-

tammo alla sua uscita e ancora raccomandiamo come consiglio per l’acquisto e la

lettura -, e ci resta il ricordo di un’amicizia stimolante e gioiosa.

Giovanni B. Agus

Leading ar ticle NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

7Anno IV - N. 2

una cosiddetta “tradizionale” o open che consistenell'apertura dell'addome del paziente e nellasostituzione del tratto aortico dilatato con unaprotesi.La seconda opzione “endovascolare” assai menoinvasiva, prevede l'introduzione attraverso le arte-rie femorali di una endoprotesi, che, una voltagiunta nella sede della dilatazione, viene liberatae, espandendosi, esclude dalla circolazione il trat-to dilatato. Entrambi i metodi sono ormai validati, anche se ilsecondo non è applicabile in circa la metà dei casi.Prima della rottura, l’aneurisma è completamenteasintomatico e quindi ancor più pericoloso.Peraltro è molto facile diagnosticarlo con un esamestrumentale rapido e indolore, l’ecocolordopplerche ha una sensibilità e specificità del 98-99%.

RAZIONALE DI UN PROGETTO DI SCREENING

Nel mondo sono stati realizzati sin ad oggi solo alcu-ni screening sugli aneurismi (Western Australia,Viborg Study, Chichester men) e in particolare il piùcorposo è stato il MASS (Multicentre AneurysmsScreening Study) organizzato dai chirurghi vascolarinel Regno Unito.Una rigorosa analisi statistica ha dimostrato neipazienti controllati che le morti e gli interventi in

L’aneurisma dell’aorta addominale, dilatazionelocalizzata prevalentemente nel tratto compresotra le arterie renali e la biforcazione iliaca, colpiscesoprattutto i soggetti di sesso maschile con fattoridi rischio quali l’età al di sopra dei 65 anni, l’iper-colesterolemia, il fumo, l’ipertensione arteriosa e lafamiliarità.L’incidenza stimata nella popolazione varia tra il 4e l'8%.L’evoluzione naturale di questa dilatazione è larottura, che ha come conseguenza una graveemorragia interna che provoca la morte nell'80-90% dei casi, ancor prima che il paziente riesca araggiungere l’ospedale. Del restante 10% che arri-va vivo al tavolo operatorio, circa la metà decedeo in sala operatoria o nell'immediato periodopost-operatorio.Anche famosi personaggi come lo scienziatoAlbert Einstein, il generale Charles De Gaulle, ilregista Federico Fellini e del tutto recentementeil poeta e scrittore Edoardo Sanguineti sonomorti per le conseguenze della rottura di unaneurisma aortico.Al contrario, se l’aneurisma viene operato prima chesi rompa le probabilità di successo dell’interventosalgono al 98%. Da questi pochi dati risulta eviden-te la necessità di una diagnosi precoce. Oggi sono disponibili due tecniche di intervento,

L’importanza dello screening dell’aneurisma dell’aorta addominale

Maurizio Puttini

Direttore della S.C. Chirurgia Vascolare, Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano

Presidente della SICVE (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare)


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ecografico rigoroso (ogni 6 mesi) se l’aneurisma è aldi sotto dei 5 cm.L’intervento invece è indicato negli aneurismi al disopra di tale misura, ovvero anche in aneurismi piùpiccoli se il tasso di accrescimento annuo è uguale osuperiore a 1 cm; se l’aneurisma è sintomatico; sepresenta una conformazione instabile per la presen-za di estroflessioni della sua parete.Per le donne la misura di allarme è inferiore (4-4,5 cm).Nella decisione di intervenire chirurgicamente devo-no essere presi in considerazione vari fattori dirischio quali la creatininemia elevata, lo scompensodi cuore, la cardiopatia ischemica, l’insufficienzarespiratoria, e l’età avanzata.Come già accennato la mortalità operatoria in unaneurisma in rottura è di circa il 50%.Questa deludente e poco accettabile percentuale dirisultati positivi è rimasta invariata negli ultimi 50anni ad onta degli enormi progressi chirurgici e ria-nimatori.Da qualche anno si è iniziato a trattare questicasi drammatici con tecniche endovascolari. Taleprocedura è realizzabile alle seguenti condizioni:che il paziente sia relativamente stabile, che siapossibile eseguire una TAC in tempi rapidi, chevi sia in sala operatoria un amplificatore di bril-lanza, che l’equipe chirurgica sia esperta in trat-

urgenza per aneurismi dell'aorta sono significativa-mente minori a medio e lungo termine.Un confronto della sopravvivenza a 10 anni tra lapopolazione generale e quella sottoposta a scree-ning evidenzia una netta differenza a favore dellaseconda categoria di individui (Fig. 1).Il tasso di rottura degli aneurismi negli uomini inizial-mente con aorta normale aumenta nel tempo rag-giungendo un elevazione esponenziale tra il 6 e gli 8anni dall'inizio dell'osservazione. E' stato calcolatoche con lo screening nel Regno Unito si possono sal-vare più di 2000 persone all'anno (Fig. 2).E il sesso femminile? Anche se le donne presen-tano un’incidenza di aneurismi aortici nettamen-te inferiore, esistono tra di esse delle sottocate-gorie che se portatrici di fattori di rischio qualil'età, abuso di tabacco e cardiopatia ischemica,raggiungono un tasso percentuale di malattia esimile ai maschi.In tale sotto-popolazione potrebbe essere pure utileuno studio osservazionale.E' evidente che nello svolgimento di uno screeningsi scopriranno in portatori ignari, aneurismi di variedimensioni, e quindi la domanda fondamentale è:quando è giustificato operarli?Le linee guida della Società Italiana di ChirurgiaVascolare e Endovascolare (SICVE), alla pari di altrelinee guida internazionali, consigliano un controllo

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Senato che ha avuto ampio riscontro sui principaliquotidiani.All'iniziativa è stato concesso il patrocinio delSenato, della Camera dei Deputati, di Federfarma edi Pubblicità Progresso.Esiste un sito internet che spiega il razionale delloscreening e che darà in tempi reali informazionisull’andamento della campagna (www.unminutoche-valeunavita.it).La fase di esecuzione degli esami ecodoppler sidovrebbe concludere in 6-8 mesi.Si calcola che verranno individuati dai 1500 ai 2000aneurismi: quelli superiori ai 5 cm saranno avviatiall'intervento, quelli di dimensioni minori sarannosottoposti a controllo ecografico semestrale per ladurata di 5 anni.La collaborazione attiva dei Medici di MedicinaGenerale appare immediatamente rilevante al succes-so di un’attività prioritaria del medico: la prevenzione.Sarà così possibile ottenere da subito importantirisultati: prevenire la rottura di aneurisma in portato-ri ignari, sensibilizzare cittadini e autorità al proble-ma e infine, non ultimo, affermare presso l’opinionepubblica la centralità della figura del chirurgo vasco-lare come principale referente per il trattamento diquesta terribile patologia

Bibliografia1. Agus GB Aneurismi. In Dionigi R, Chirurgia. Cap.9, Vol. II (IV Ed), Masson Italia Ed, Milano 2006. 2. Pratesi C, Pulli R eds Venti anni di endoprotesiaortiche. Update in chirurgia vascolare. Ed MinervaMed, Torino 2010.3. SICVE Linee Guida 2009. Aneurismi dell’aortaaddominale. www.sicve.it5. The UK Small Aneurysm Trial Participants.Mortality results for randomised controlled trial ofearly elective surgery or ultrasonographic surveillan-ce for small abdominal aortic aneurysms. Lancet1998; 352: 1649-55.6. Thompson SG et al Screening men for abdominalaortic aneurysm: 10 year mortality and cost effecti-veness results from the randomised MulticentreAneurysm Screening Study. BMJ 2009; 338: B2307doi 10.1136/bmj b2307 - www.bmj.com

tamenti endovascolari e che vi sia a disposizioneun magazzino di vari modelli e misure di endo-protesi prontamente utilizzabili e adatte a ognisingolo caso.I primi risultati in letteratura parlano di un abbatti-mento significativo della mortalità, ma il modelloorganizzativo sopra descritto non è sempre e dovun-que realizzabile.

PROGETTO DI SCREENING DELLA SOCIETÀITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE (SICVE)

Al momento dell’assunzione della presidenzadella SICVE chi scrive ha preso l’impegno di lan-ciare e realizzare anche in Italia un progetto scree-ning sulla popolazione. Si è partiti con uno studioa campione col proposito di dimostrare il rappor-to favorevole costo-efficacia dell’iniziativa, perpoi sottoporlo alle autorità competenti (Ministerodella salute e Regioni) in modo che possa essereesteso capillarmente a tutti i cittadini, così comesi fa per i tumori della mammella e per i tumoridel colon.Verranno sottoposti gratuitamente e su base volon-taria a ecodoppler dell’aorta addominale circa30.000 soggetti maschi di età compresa tra i 65 e gli80 anni.I candidati allo studio saranno individuati tra gliabitanti di 25 città e paesi medio-piccoli di interes-se e rilevanza artistica, culturale, turistica, su tuttoil territorio nazionale. Tutte le regioni saranno rap-presentate con almeno un centro. La scelta diescludere le grandi città è dettata dalla convinzio-ne che il senso di appartenenza alla comunità e lasensibilità a un simile invito degli abitanti di picco-li centri sia maggiore.La campagna ha come slogan “Un minuto che valeuna vita” e ha come “testimonial” l’attore GiulianoGemma, scelto perché è nella fascia di età che verràstudiata.E’ stata realizzata in febbraio una prima fase di lan-cio mediatico dello studio con uno screening eco-grafico a Palazzo Madama sui senatori dellaRepubblica.Al termine si è tenuta una conferenza stampa al


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livello del sistema venoso superficiale, anche serispettivamente la chirurgia valvolare e quellaendovascolare della SPT stanno evolvendo negliultimi anni (1-2).Come è noto la trombosi determina la ricanaliz-zazione del sistema venoso profondo (SVP) nellamaggioranza dei casi, con distruzione degliapparati valvolari talora anche in sedi diverse

rispetto ad ove era stato verificato iltrombo; meno frequentemente rima-ne l’ostruzione, oppure si creano qua-

La sindrome post-trombotica (SPT) è tuttora nel-l’ambito dei disordini venosi cronici degli artiinferiori (CVD) un challenge aperto. L’arma chi-rurgica è infatti non utilizzabile su ampia scala,poiché presenta elevati rischi, indicazioni strette,bassa diffusione delle metodiche, venendo difatto a privare il chirurgo vascolare ed il flebolo-go dell’arma più efficiente di cui disponiamo a

L’infiammazione nella sindromepost-trombotica:dalla alterazione emodinamica alla disfunzione endotelialePaolo ZamboniDirettore Centro Malattie Vascolari, Università degli Studi di Ferrara

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Figura 1 - Pressione venosa e sue variazionirispetto alla statica (posizione a,d) alla deam-bulazione (b,c), alla posizione supina (e) ealla posizione di Trendelemburg (f). La lineadel soggetto normale (linea 1) dimostra lariduzione della AVP con la deambulazione edil cambio di postura. La deambulazione nonè così efficiente in un soggetto con variciessenziali (linea 2), o addirittura può esserecontroproducente in uno con SPT ostruttiva(linea 3). Da Franceschi Zamboni, Principlesof Venous Haemodynamics, Nova Publisher,New York 2009


11Anno IV - N. 2

Questi protagonisti molecolari hanno notevolivarianti geniche, differentemente rappresentatenella popolazione generale. Alcune di questevarianti hanno significato aggressivo, venendoad incrementare il rischio di ulcerazione e dannotissutale. E’ il caso ad esempio di proteine depu-tate al trasporto ed al metabolismo del ferro convarianti geniche che in caso di sovraccarico tissu-

dri emodinamicamente disastrosiper l’associarsi di reflussi ed ostru-zioni nel sistema venoso profondo(SVP) (1-2). La calza elastica sem-brerebbe essere l’unico presidioche dopo un episodio di trombosipossa minimizzare il rischio di svi-luppare la SPT negli anni (3).Il disordine cronico creato dallaSPT, sia esso reflussivo, ostruttivo,o misto si riflette come un martel-lo determinando un sovraccaricomeccanico a livello microcircolato-rio e capillare. Il più ovvio parame-tro emodinamico che viene signifi-cativamente alterato è quello della pressionevenosa deambulatoria (4-6). L’ipertensione veno-sa è dunque lo stimolo meccanico che sovracca-rica il microcircolo, con un marker istologico chesono le cuffie di fibrina (7).Il parametro fondamentale che occorre conside-rare è quello della pressione venosa transmura-le (PTM). PTM è la differenza fra la pressionevenosa interna, che abbiamo visto essereaumentata, e la pressione esterna, ovvero lapressione presente nei tessuti che circondano ivasi (8) (Fig 2).Per quanto non esistano modelli microcircolatoriattendibili sugli effetti cronici dell’ipertensionevenosa sul microcircolo degli arti inferiori, pos-siamo certamente rifarci al modello di West, svi-luppato sul microcircolo polmonare in corso diipertensione venosa polmonare (9). Questomodello chiaramente indica come la risalita dellaPTM stiri sufficientemente le tight junctions fra lecellule endoteliali da permettere a colloidi ederitrociti di passare attraverso le porosità dellamembrana basale innescando il processo infiam-matorio. Le cuffie di fibrina ed i depositi di ferroemosiderinico perivenulari dimostrabili istologi-camente sono la inequivocabile traccia della cro-nicità di questo processo (Fig. 3).

aP tP iP

Figura 2 - La pressione transmurale è la dif-ferenza fra la pressione all’interno dei vasi(iP) e la pressione all’esterno di essi datadalla somma della pressione tissutale (tP)con la pressione atmosferica (aP). aP non èun parametro trascurabile, e rende ragionedel perché il flebopatico stia meglio sott’ac-qua e peggio in alta montagna o in aereo.La pressione transmurale è aumentata nellaSPT poiché è aumentata iP. Dunque ogniterapia deve o diminuire gli effetti di iP, oaumentare la pressione esterna. La terapiacompressiva diviene così benefica, nono-stante non modifichi i parametri emodina-mici del sistema venoso profondo

Figura 3 - Depositi di fibrina che circondano e ispessisconola parete venulare, FC, e che assieme ai depositi di ferroemosiderinico colorati in blu, iron stores, sono la prova isto-logica della fuoriuscita di colloidi e globuli rossi in corso diCVD. Colorazione di Perls X40


Anno IV - N. 212

della variazione dei parametri di fisica emodi-namica diviene dunque la base di segnali bio-chimici e molecolari, che sono la spinta decisi-va verso la cronicizzazione flogistica e degene-rativa della SPT.Vediamo ora di comprendere più nel dettaglioquali sono i mirabili ed affascinanti meccani-smi biologici che stanno alla base di questacontinua traduzione di segnali fisici in segnalibiologici.Dobbiamo immaginare l’endotelio come unasentinella dotata di sensori sui parametriemodinamici velocità, direzione, e pressione(Fig.4). Questi vengono mediati da transdut-tori meccanici rappresentati dal glicocalicedella cellule endoteliale, canali ionici, e dauna rete mirabile di cascate molecolari che siregolano vicendevolmente in risposta aidisturbi di flusso (14).Uno dei segnali più importanti creato dall’altera-ta emodinamica venosa, viene mediato da unamolecola denominata PAK, che ha il potere diattivare a cascata il fattore nucleare KB (NF-KB)(15).NF-KB ha il potere di modulare a sua voltal’espessione genica di molecole infiammatorie

normalmente silenziate, essen-do un potente fattore trascri-zionale. In pratica è un fattorefondamentale che promuove latrascrizione di geni in risposta astimoli ambientali, quali sono lealterazioni flussimetriche. Il suoruolo nei processi infiammatoriè così importante che, in recen-te articolo apparso su Nature,NF-KB viene denominato TheGuardian (16). L’assalto al guar-diano NF-KB da parte di reflus-si, effetto shunts, incrementodella PTM è dunque tale daalterare la risposta genica. Pare

tale di questo elemento, generano radicali liberiin misura eccessiva (10-11).Altre invece hanno significato protettivo, poichépiù prone a polimerizzare il collageno ed altrielementi della matrice, favorendo quindi i pro-cessi di riparazione tissutale com alcune variantigeniche del fattore XIII (12).

LA GRANDE NOVITA’: LA TRASDUZIONE DI SEGNALI MECCANICI IN SEGNALI BIOCHIMICI A LIVELLO ENDOTELIALE

Negli ultimi anni del suo impegno accademicoJohn Bergan ha incentrato la sua attività di ricer-ca nel dimostrare come il flusso laminare sia unostimolo benefico sull’endotelio, mentre invece leturbolenze o il flusso oscillatorio, tipici del reflus-so venoso, favoriscano invece l’espressione dimolecole di adesione sull’endotelio, presuppo-sto indispensabile all’infiltrazione di cellule bian-che (13).In realtà turbolenze, reflusso, ma anche stasi,sovraccarico di volume ed aumento della PTMa livello microcircolatorio sono potenti stimolifisici che l’organo endoteliale ha la capacità ditrasdurre in stimoli biochimici. La cronicità

Figura 4 - Rappresentazione schematica dei sensori e transduttori di flusso a livello endo-teliale. I segnali di flusso patologico portano all’innesco della migrazione cellulare


13Anno IV - N. 2

system of the lower extremity under pathologicalconditions” I. Acta Chir. Scand. 1949; 99:133-153.7. Browse NL, Burnand KG. The cause of venousulceration. Lancet. 1982 Jul31;2(8292):243-5.8. Franceschi C, Zamboni P, Principles of VenousHaemodynamics, Nova Publisher, New York2009.9. West JB, Tsukimoto K, Matheu-Costello O,Prediletto R Stress failure in pulmonary capilla-ries. J Appl Physiol1991;70:1731-42.10. Zamboni P, Lanzara S, Mascoli F, Caggiati A,Liboni A. Inflammation in venous disease. IntAngiol. 2008 Oct;27(5):361-9.11. Gemmati D, Federici F, Catozzi L, Gianesini S,Tacconi G, Scapoli GL, Zamboni P. DNA-array ofgene variants in venous leg ulcers: detection ofprognostic indicators. J Vasc Surg. 2009Dec;50(6):1444-51. PubMed PMID: 19958990.12. Zamboni P, Gemmati D. Clinical implicationsof gene polymorphisms in venous leg ulcer: amodel in tissue injury and reparative process.Thromb Haemost. 2007 Jul;98(1):131-7.13. Bergan JJ, Schmid-Sch√∂nbein GW, SmithPD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B.Chronicvenous disease. N Engl J Med. 2006 Aug3;355(5):488-98.14. Yao Y, Rabodzey A, Dewey CF Jr. Glycocalyxmodulates the motility andproliferative responseof vascular endothelium to fluid shear stress. AmJ Physiol Heart Circ Physiol. 2007 Aug;293(2):H1023-30.15. Orr AW, Hahn C, Blackman BR, Schwartz MA.p21-activated kinase signaling regulates oxidant-dependent NF-kappa B activation by flow. CircRes. 2008 Sep12;103(6):671-9.16. Ransohoff RM. Inflammatory disease: assaulton the guardian. Nature. 2007 Jul 26;448(7152):421-2.17. Yan J, Greer JM. NF-kappa B, a potential the-rapeutic target CNS Neurol Disord Drug Targets.2008 Dec;7(6):536-57.

infatti che una delle più precoci manifestazioniinfiammatorie provocate dai disturbi di un flus-so sul NF-KB sia quello di promuovere la sinte-si e la deposizione di fibronectina, andandocioè a variare strutturalmente la matrice extra-cellulare (15).

PROSPETTIVE

Ferme restando dunque nella SPT le armi cheagiscono sulla PTM, in primis la terapia compres-siva, e secondariamente se attuabile la chirurgiavalvolare, si potrebbe ipotizzare nel futuro l’im-piego di farmaci anti-infiammatori più specifici.La scoperta infatti di molecole che traducono sti-moli meccanici di flusso alterato in segnaliinfiammatori, attraverso la decifrazione di questecascate molecolare, può individuare nuovi e piùefficaci target terapeutici, incluso, perchè no,anche l’NF-KB (17).

Bibliografia1. Maleti O, Lugli M. Neovalve construction inpostthrombotic syndrome. J VascSurg. 2006Apr;43(4):794-9.2. Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected majorrole for venous stenting in deep reflux disease. JVasc Surg. 2010 in press.3. Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syn-drome: prevalence, prognostication and needfor progress. Br J Haematol. 2009 May;145(3):286-95.4. Pollack A.A., Wood E.H. “Venous pressure inthe saphenous vein at the ankle in man duringexercise and changes in posture” J. Appl. Phys.1949; 1:649-662.5. Bjordal RI. “Pressure patterns in the saphe-nous system in patients with venous leg ulcers”Acta Chir Scand 1971; 137:495-501.6. Hojensgard IC, Sturup H. “Venous pressure inprimary and postthrombotic varicose veins. Astudy of the statics and dynamics of the venous

Aggiornamenti NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

Anno IV - N. 214

permettono di individuare facilmente il soggetto apotenziale pericolo di TEV. La gestione terapeutica dei soggetti a rischio di TEVricade frequentemente su più di uno specialista ecoinvolge sempre il MMG. In tale occasione va postaenfasi anche sul fatto che continuano a essere diffu-se pratiche terapeutiche ben poco supportate dal-l’evidenza, non contemplate dalle linee guida, deter-minando assorbimento di risorse: come il grandeimpiego che si continua a fare di farmaci a effettoantitrombotico e anticoagulante - e tra essi le EBPM- per patologie come l’insufficienza venosa cronica ole ulcere flebopatiche. L’appropriatezza terapeuticadi tali presidi in simili indicazioni è assai modesta e aessa si contrappone il lungo percorso da intrapren-dere per rendere più estensivo e quindi appropriatol’approccio alla profilassi del TEV in un’ampia serie dipazienti a rischio e tuttora negletti. Emerge, quindi, il bisogno di organizzare e struttu-rare un percorso di Disease Management in mate-ria di TEV e sull’impiego pratico dei farmaci anti-trombotici e anticoagulanti, allo scopo di coordina-

Parole chiave: Tromboembolismo venoso; fattoridi rischio; profilassi; paziente internistico.

INTRODUZIONE

Il Tromboembolismo Venoso (TEV) costituisce unapatologia multifattoriale e mutidisciplinare che inclu-de la Trombosi Venosa Profonda (TVP) e l’EmboliaPolmonare (EP). Il TEV è caratterizzato da un’elevataprevalenza epidemiologica e da un’elevata morbilitàe mortalità. Nel secondo rapporto 2004-05 di TheHouse of Commons Health Committee il TEV èresponsabile di 25.000 morti/anno nel Regno Unito,con una mortalità/anno cinque volte maggiore dellasomma dei decessi per cancro della mammella, AIDSe incidenti stradali e una mortalità ospedaliera diecivolte superiore a quella da MRSA (1).Le tematiche del TEV rappresentano materiamolto delicata nel campo della “malpractice”medica. La patologia, tutt’altro che benigna, è,infatti, spesso clinicamente silente ma è contrasse-gnata da noti e ben definiti fattori di rischio che

Il paziente a rischio maggiore di Tromboembolismo VenosoAndrea FontanellaDirettore del Dipartimento per la Formazione Clinica e l’Aggiornamento della Fondazione FADOI

Il disease management del TEV comprende i seguenti elementi fondamentali:• identificazione della popolazione dei pazienti che costituiscono il target di gestione del sistema;• linee guida evidence based che indichino quale assistenza dovrebbe essere fornita;• modalità di distribuzione dell’assistenza ai pazienti;• definizione degli strumenti e dei modi di comunicazione interattiva tra i diversi attori coinvolti nell’assi-stenza (per esempio, nei rapporti ospedale/territorio)• educazione del paziente e dei suoi familiari all’autogestione della malattia, alla prevenzione e all’adesio-ne alle cure;• indicatori di processo e di risultato, per la valutazione di qualità.

Modificato da: Faxon DP et al. Circulation 2004;109 (21): 2651-4. Box 1


15Anno IV - N. 2

A differenza del paziente chirurgico, più omogeneoriguardo alla valutazione del rischio, rappresentatosostanzialmente dall’intervento chirurgico, il pazien-te internistico è molto più complesso: spesso piùanziano, difficilmente inquadrabile in classi omoge-nee per patologia, polipatologico e in politerapia,con un gran numero di diagnosi alternative al TEV,con sintomi simili. Gli studi di profilassi in Chirurgiahanno coinvolto più di 100.000 pazienti con il risul-tato di ottenere una precisa definizione di classi dirischio trombotico riportate in tutte le linee-guida.In Medicina Interna sono stati studiati circa 20.000pazienti e una corretta e riproducibile stratificazionedel rischio non è ancora stata ottenuta.Le linee guida rappresentano un metodo che sostan-zialmente ignora che nella realtà il 25-50% delle perso-ne hanno comorbidità o multiborbidità (6). Pertanto,volendo stratificare i principali fattori di rischio per ilTEV nel paziente medico bisogna tenere conto tantodelle summenzionate linee guida quanto dei dati deiRegistri, sia quelli sviluppati a livello Ospedaliero (7-8)che quelli attuati sul territorio, con la collaborazionedegli ambulatori specialistici e dei Medici di MedicinaGenerale (9). Nei pazienti di pertinenza medica, piùche in quelli chirurgici post-intervento, l’esposizione alrischio TEV è spesso progressiva e i pazienti rimango-no a rischio per tempi prolungati.Il 73,7% dei casi di TEV riguarda pazienti non ospe-dalizzati. Il 50% di questi sono stati ospedalizzati osottoposti a chirurgia nei precedenti 3 mesi (10).Una migliore attenzione alla profilassi sarebbe ingrado di prevenire molti di questi eventi, anche inconsiderazione del fatto che questo rischio di TEVrisulta incrementato pure a causa di: riduzione delperiodo d’ospedalizzazione e quindi del tratta-mento profilattico in ospedale, aumentato numerodi pazienti cronicamente allettati, aumentata per-centuale di pazienti con cancro. Risulta, quindi,

re e ottimizzare le risorse del sistema sanitario e dimigliorare il rapporto costo/beneficio delle cure.Tali presupposti sono sintetizzati nel Box 1 (2).

VALUTAZIONE DEI PAZIENTI: LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO

La prevenzione del TEV è ben codificata in ambitochirurgico. Il paziente internistico acuto è a moderatorischio di TEV al pari del paziente chirurgico: in assen-za di profilassi è possibile documentare una TVP nel15% dei casi (3). Nella realtà italiana lo studio GEMI-NI (4), condotto dal Centro Studi FADOI, mostraun’applicazione della profilassi nel 58.7% dei casi incui vi era l’indicazione in accordo alle linee-guidainternazionali. Lo stesso studio ha documentato unaprevalenza di TEV sintomatico nei pazienti ricoveratiin Medicina Interna del 3.65%, con un’incidenzad’eventi correlabili all'ospedalizzazione pari a 0.55%:questo dato è in linea con i tre grandi trial (MEDE-NOX, PREVENT, ARTEMIS) che hanno definito l’enti-tà del problema e stabilito l’efficacia della profilassiantitrombotica con EBPM e fondaparinux (3) (Box 2).Il TEV continua a essere un riscontro più frequentenel paziente internistico rispetto al paziente chirur-gico: negli ultimi 20 anni l’embolia polmonare fata-le si è ridotta del 78% in Chirurgia a fronte di unaben più modesta diminuzione (18%) in MedicinaInterna (5). La scarsa sensibilità dell’internista alproblema TEV porta inevitabilmente a un sottouti-lizzo della profilassi antitrombotica, nonostante leevidenze di provata efficacia. Nello studioENDORSE (cross-sezionale internazionale su oltre60.000 pazienti ospedalizzati) solo il 40% deipazienti internistici, con indicazione a profilassisecondo le raccomandazioni ACCP, era effettiva-mente trattato. Un insoddisfacente impiego dellaprofilassi è riportato anche nel registro IMPROVE.

• Il paziente internistico acuto è a moderato rischio di TEV al pari del paziente chirurgico. • Nella realtà italiana lo studio GEMINI(4) condotto dal Centro Studi FADOI mostra un’applicazione dellaprofilassi nel 58.7% dei casi in cui vi era indicazione in accordo alle linee-guida internazionali. • Lo stesso studio ha documentato una prevalenza di TEV sintomatico nei pazienti ricoverati in MedicinaInterna del 3.65%, con un’incidenza di eventi correlabili all'ospedalizzazione pari a 0.55%. Box 2


Anno IV - N. 216

de la determinazione del rischio per ogni singolopaziente, considerando che il rischio individuale diTEV aumenta in base al numero di fattori di rischiopresenti in ogni singolo individuo (13). Su questabase Kucher et al. (14) hanno proposto un’imple-mentazione della profilassi mediante allarmi elettro-nici nell’ambito di una cartella clinica informatizzata,

indispensabile un’accurata stratificazione alloscopo di identificare, almeno, i pazienti a rischiomaggiore di tromboembolismo venoso (Box 3).

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

Le più recenti linee guida sul TEV, quelle delNational Institute for Health andClinical Excellence (11), mostranoin modo inequivocabile la necessitàdi determinare il rischio di TEV equello emorragico per ogni pazien-te ricoverato (Fig. 1).Per la quantificazione del rischio diTEV può essere considerato unapproccio che preveda l’attuazio-ne di profilassi gruppo-specifica,routinariamente per ogni paziente,assegnato a gruppi di rischio pre-definiti. Un tale sistema è agevolesoprattutto per il paziente chirurgi-co, che è più omogeneo.In alternativa, sono stati studiatidegli algoritmi più adatti per ilpaziente internistico, ma nessuno diquesti è stato validato in studi pro-spettici al di fuori della sede d’origi-ne. Cohen et al. (12) hanno propo-sto un algoritmo molto preciso eaccurato in cui i fattori di rischiosono raggruppati secondo il pesodelle evidenze per ottimizzare l’ap-propriatezza dell’indicazione allaprofilassi (Fig. 2). L’algoritmo è com-plesso e difficilmente applicabilenella pratica clinica (Box 4).Un altro sistema è quello che preve-

Medical patients• If mobility significantly reduced for ≥ 3 days or• If expected to have ongoing reduced mobility relative to normal state plus any VTE risk factor.

Patients who are at risk of VTE

Assessing risk of VTE and bleeding

Surgical patients and patients with trauma• If total anaesthetic + surgical time > 90 minutes or• If surgery involves pelvis or lower limb and total anaesthetic + surgical time > 60 minutes or• If acute surgical admission with inflammatory or intra-abdominal condition or• If expected to have significant reduction in mobility or• If any VTE risk factor present.

VTE risk factors1

• Active cancer or cancer treatment• Age > 60 years• Critical care admission• Dehydration• Know thrombophilas• Obesity (BMI > 30 kg/m2)• One or more significant medical comorbidities (for example: heart disease; metabolic, endocrine or respiratory pathologies; acute infectious disease; inflammatory conditions)• Personal history or first-degree relative with a history of VTE• Use of HRT• Use of oestrogen-containing contraceptive therapy• Varicose veins with phlebitis

1 For women who are pregnant or have given birth within the previous 6 weeks see page 23.

All patients who have any of the following.• Active bleeding• Acquired bleeding disorders (such as acute liver failure)• Concurrent use of anticoagulants known to increase the risk of bleeding (such as warfarin with INR > 2)• Lumbar puncture/epidural/spinal anaesthesia within the previous 4 hours or expected within the next 12 hours• Acute stroke• Thrombocytopeina systolic hypertension (≥230/120 mmHg)• Untreated inherited bleeding disorders (such as haemophilia or von Willebrand’s disease)

Patients who are at risk of bleeding

Figura 1 - Linee guida NICE: gennaio 2010 (11)

• Negli ultimi 20 anni l’embolia polmonare fatale si è ridotta del 78% in Chirurgia a fronte di una ben piùmodesta diminuzione (18%) in Medicina Interna (5).• Nei pazienti di pertinenza medica l’esposizione al rischio TEV è spesso progressiva e i pazienti rimango-no a rischio per tempi prolungati.• Il 73,7% dei casi di TEV riguarda pazienti non ospedalizzati. Il 50% di questi sono stati ospedalizzati osottoposti a chirurgia nei precedenti 3 mesi (10). Box 3


17Anno IV - N. 2

terapia ormonale sostitutiva). L’allarmeelettronico scattava per valori > 4, chedefinivano l’alto rischio: è stato cosìottenuta una significativa riduzione delrischio di TEV a 90 giorni. Nella stessadirezione va un altro sistema di allertaelettronico che è il DecisionMatrixTM diSamama MM. Purtroppo tali metodi,oltre che macchinosi e difficili(DecisionMatrixTM comprende più dicento item), non possono essere allaportata di tutti i clinici né tantomenodelle diverse realtà ospedaliere (Box 5).Per semplificare e rendere a tuttiaccessibile la possibilità di stratifica-zione del rischio trombotico è stataanche proposta una scheda cartacea,elaborata dallo scrivente (15) in colla-borazione con alcuni colleghi dellaFADOI Toscana e implementata in unprogetto sperimentale che ha coinvol-to 12 Medicine Interne campane e 12toscane. Tale scheda è un esempio diun agevole sistema a punteggio perl’individuazione del rischio globale diTEV nel paziente internistico, chetiene conto anche del rischio emorra-gico e fornisce suggerimenti specificisulla terapia da adottare anche incategorie speciali di pazienti; un ulte-riore vantaggio è che essa è applicabi-le anche sul territorio, per il pazientedomiciliare a rischio di TEV. In ogni

scheda sono stati individuati i principali fattori pre-disponenti al rischio di tromboembolismo venosocongeniti/acquisiti e fattori legati alla patologiamotivo del ricovero (Fig. 3 a, b). A ogni fattore è

stratificando il rischio trombotico mediante 8 fattori(cancro, precedente TEV, ipercoagulabilità, età > 75anni, recente chirurgia, BMI > 29, immobilizzazione,

• Le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (11), indicano la necessità di deter-minare il rischio di TEV e quello emorragico per ogni paziente ricoverato.• Per la quantificazione del rischio di TEV un approccio prevede l’attuazione di profilassi gruppo-specifi-ca, assegnando ogni paziente a gruppi di rischio predefiniti (sistema più adatto ai pazienti chirurgici). • Un altro sistema si basa su algoritmi più adatti per il paziente internistico (Cohen et al. (12)). Il limite èche gli algoritmi sono complessi e difficilmente applicabili nella pratica clinica. Box 4

NO

Tutti i pazienti non chirurgicidovrebbero essere valutati di routinee considerati per la tromboprofilassi

Il paziente ha età > 40 anni,patologia acuta e ridotta mobilità?

Il paziente presenta una delle seguentipatologie/condizioni cliniche acute?

Evidence based• Infarto miocardico acuto• Insufficienza cardiaca acuta classe NYHA III-IV• Cancro in atto richiedente terapia• Patologia infettiva acuta (inclusa infezione severa/sepsi)• Patologia respiratoria (insufficienza respiratoria con/senza ventilazione meccanica, riacutizzazione della patologia respiratoria cronica)• Patologia reumatica (incluse artrite acuta degli arti inferiori e compressione vertebrale)• Ictus ischemico• Paraplegia Consensus based• Disordine infiammatorio con immibolità• Patologia infiammatoria intestinale

Il paziente presenta uno deiseguenti fattori di rischio?

Evidence based• Storia di TEV• Storia di neoplasie• Età > 75 anni Consensus based• Immibolità prolungata• Età > 60 anni• Vene varicose• Obesità• Terapia ormonale• Gravidanza/post partum• Sindrome nefrosica• Disidratazione• Trombofilia• Trombocitosi

Nessuna evidenza in meritoai benefici della tromboprofilassi.L’indicazione alla tromboprofilassidovrebbe essere comunque candiderata caso per caso

La tromboprofilassi farmacologica è controindicata?

ENF sc 5.000 UI 3 volte/dieEnoxaparina sc 4.000 UI/dieDalteparina sc 5.000 UI/dieFondaparinux sc 2,5 mg/die

Si raccomanda la tromboprofilassimeccanica con calze a compressionegraduata o compressione pneumaticaintermittente

Fonte: modificato da Cohen AT, et al.Thromb Haemost 2005;94(4):750-9

SI SI

SI

NO

NO NO

SI

Figura 2 - Risk Assessment model proposto da Cohen et al. (15)


Anno IV - N. 218

• Un altro metodo è quello che prevede la determinazione del rischio per ogni singolo paziente, conside-rando che il rischio individuale di TEV aumenta in base al numero di fattori di rischio presenti in ogni sin-golo individuo (13).• Su questa base Kucher et al. (14) hanno proposto l’uso di allarmi elettronici nell’ambito di una cartellaclinica informatizzata, stratificando il rischio trombotico mediante 8 fattori (cancro, precedente TEV, iper-coagulabilità, età > 75 anni, recente chirurgia, BMI > 29, immobilizzazione, terapia ormonale sostitutiva).L’allarme elettronico scattava per valori > 4, che definivano l’alto rischio.• Altro allarme elettronico è il Decision Matrix di Samama e coll., che, pero è particolarmente complessoprevedendo più di 100 item. • Tutti i metodi elettronici, oltre che macchinosi e difficili, non possono essere alla portata di tutti i cliniciné tantomeno delle diverse realtà ospedaliere. Box 5

SCHEDA PER LA PROFILASSI DELLE TROMBOEMBOLIE VENOSE NEL PAZIENTE MEDICO

COGNOME ................................................................................................. NOME .................................................................................................

Data di nascita ............................................................................................. UO .......................................................................................................

VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO INDIVIDUALE

FATTORI PREDISPONENTI

Storia di tromboembolia venosa personaleTrombofilia congenita*S. anticorpi antifosfolipidiAllettamentoEtà > 75 anni Obesità (BMI > 30 )Pillola contraccettiva (entro 1 mese)o terapia sostitutiva post-menopausaEtà: 60 anni - 75 anniTrombofilia congenita eterozigote†

VariciIpomobilità ( bagno- poltrona)Storia familiare di malattia tromboembolica venosaEtà: 40 anni - 60 anni

PUNTI

2.02.02.01.51.51.01.0

1.01.01.01,01,00,5

FATTORI LEGATI ALL’EVENTO

Emiplegia o paraplegia da danno neurologicoCancro in fase attivaInsufficienza respiratoria con NIV††

Chemioterapia o Radioterapia o OrmonoterapiaScomp. Cardiaco III IV cl. NYHASetticemia Malattia infiammatoria Intestinale cronica BPCO riacutizzata Infarto del miocardio

PUNTI

2,02.02.02.02.02.01.0

1.01.0

* Difetto di antitrombina, proteina C, proteina S, omozigosi per fattore V Leiden o protrombina G20210A o doppia eterozigosi† Eterozigosi per fattore V Leiden o protrombina G20210A †† Ventilazione Meccanica Non Invasiva

SCORE INDIVIDUALE ........................................

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI CONSIGLIABILE < 2,5 = BASSO RISCHIO Nessuna profilassi > 2,5 = ALTO RISCHIO EBPM* o FONDAPARINUX 2,5 mg ≥ 4 = considerare l’aggiunta di MEZZI FISICI ( calze antitrombo) DURATA PROFILASSI: durante il periodo di ricovero ed anche più prolungata se permane ipomobilità a domicilio fino ad un massimo di 28 giorni. PROFILASSI A DOMICILIO SI NO * Enoxaparina 4000 UI/die, Dalteparina 5000 UI/die, Parnaparina 4250 UI/die

Figura 3a - Scheda per la profilassi del TEV nel paziente medico (15)


19Anno IV - N. 2

SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICOANAMNESIDIATESI EMORRAGICA Negativa Positiva familiare personale spontanea traumatica post-chirurgica ESAMI DI LABORATORIOEmocromocitometrico completo Hb (g\dL) _______ PLT (mmcubo) _______Emostasi routine PT INR _______ aPTT (sec\ratio) _______ fibrinogeno mg\dL _______ Emostasi bleeding time (min) _______ FUNZIONE RENALEValutazione della funzione renale, nei casi a rischio, con la clearance della creatinina.Per le EBPM le dosi della profilassi in genere non danno accumulo significativo per trattamenti inferiori ai 7 giorni, in caso di trattamenti protratti: per clearance della creatinina <50 le dosi vanno ridotte del 30 - 50% e particolare cautela va usata nell’uso di eparine se la clearance è < 30. TAGLIA FISICAPer BMI >30 la dose va sempre maggiorata almeno del 25%, per pazienti < 50 kg la dose va scelta su base personale. FARMACI IN TERAPIA FANS Coxib Acido acetilsalicilico Ticlopidina Clopidogrel Eparinoidi

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI1. Meyer-Michel Samama, Laboratorio di Ematologia ed Immunologia, Hotel Dieu Hospital, Paris-France: Decision MatrixTM - La Matrice Decisionale per la profilassi del Tromboembolismo venoso.2. Di Minno G, Mannucci PM, Tufano A et al. The First Ambulatory Screening on Thromboembolism (FAST):a multicentre, cross-sectional, observational study on risk factors for venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2005; 3: 1459-66.3. Gruppo di lavoro della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi per le Linee Guida sulla Profilassi del Tromboembolismo Venoso in Medicina e per la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso in Oncologia Medica. Haematologica J Hemat 2004; Apr; 89 (2).4. Geerts WH, Pineo GF, Heit GA, et al Prevention of Venous Thromboembolism. - The Eighth ACCP conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2008; 133 (6): 381S-454S.5. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence).Int Angiol.2006;25 (2):101-616. Monreal M, Lobo JL, Zorrilla V, et al. Clinical Syndromes and Clinical Outcome in Patients with Pulmonary Embolism. - Findings from the RIETE Registry. Chest 2006; 130: 1817-22.7. Agnelli G, Ageno W, Caponi C, et al. A prospective registry on the long-term clinical outcome of venous thromboembolism: description of the study cohort. The MASTER Investigators. J Thromb Haemost 2005;3 suppl_1: P1650.8. Tapson VF, Decousus H, Pini M, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients. Findings From the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest. 2007; 132: 936-4.9. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factor for Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107: 9-16.

Figura 3b - Scheda per la profilassi del TEV nel paziente medico (15)

• Un sistema di più facile accesso è una scheda cartacea a punti, che permette la stratificazione del rischiodi TEV e l’identificazione del rischio emorragico.• In ogni scheda sono stati individuati i principali fattori predisponenti al rischio di tromboembolismovenoso congeniti/acquisiti e fattori legati alla patologia motivo del ricovero (Fig. 3). A ogni fattore è statoattribuito un punteggio sulla base della letteratura internazionale e delle linee guida.• Essa tiene conto anche del rischio emorragico e fornisce suggerimenti specifici sulla terapia da adotta-re anche in categorie speciali di pazienti.• Un ulteriore vantaggio è che la scheda è applicabile anche sul territorio, per il paziente domiciliare a rischio di TEV. • Con la scheda sono agevolmente identificabili i pazienti a rischio di TEV e, particolarmente, quelli a rischio maggiore.• Le uniche molecole label per la profilassi del TEV nel paziente medico a rischio maggiore sono solo: Enoxaparina,per i pazienti allettati a rischio di TVP, Parnaparina e Reviparina, per i pazienti a rischio maggiore di TVP. Box 6


Anno IV - N. 220

Medicine. Findings from a multicenter, prospectivestudy. Thromb Haemost. 2009 May;101(5):893-901.5. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus JI, et al. Assessmentof venous thromboembolism risk and the benefits ofthromboprophylaxis in medical patients. Thrombosisand Haemostasis 2005;94:750-759.6. Van Weel C, Schellevis F. Comorbidity and gui-delines: conflicting interest: The Lancet 2006; 367Issue 9510: 550-51.7. Monreal M, Lobo JL, Zorrilla V, et al. ClinicalSyndromes and Clinical Outcome in Patients withPulmonary Embolism. - Findings from the RIETERegistry. Chest 2006; 130: 1817-22.8. Agnelli G, Ageno W, Caponi C, et al. A prospec-tive registry on the long-term clinical outcome ofvenous thromboembolism: description of thestudy cohort. The MASTER Investigators. JThromb Haemost 2005;3 suppl_1: P1650.9. Di Minno G, Mannucci PM, Tufano A et al. TheFirst Ambulatory Screening on Thromboembolism(FAST): a multicentre, cross-sectional, observatio-nal study on risk factors for venous thromboembo-lism. J Thromb Haemost 2005; 3: 1459-66. 10. Spencer FA, Darleen L, Cathy E et al. VenousThromboembolism in the Outpatient Setting. ArchIntern Med 2007;167(14):1471-1475.11. National Institute for Health and Clinical Excellence.Quick reference Guide. Issue date: January 2010. Venousthromboembolism: reducing the risk. Published by theNational Clinical Guideline Centre - Acute and ChronicConditions (formerly the National Collaborating Centrefor Acute Care) at The Royal College of Physicians.12. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus JI, et al.Assessment of venous thromboembolism risk andthe benefits of thromboprophylaxis in medicalpatients. Thromb Haemost. 2005;94:750-759.13. Anderson FA, Frederick A, Spencer MD. RiskFactors for Venous Thromboembolism. Circulation2003;107:1-9.14. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic alertsto prevent venous thromboembolism among hospi-talized patients. N Engl J Med 2005;352(10):969-77.15. Fontanella A. Stratificazione del rischio e profi-lassi nel paziente medico. Italian Journal ofMedicine 2008;(2)3 Suppl:15-20.

stato attribuito un punteggio sulla base della lette-ratura internazionale e delle linee guida. Come si evince facilmente dalla strutturazionedella scheda, sono agevolmente identificabili ipazienti a rischio di TEV e, particolarmente, quellia rischio maggiore, che, paradossalmente, potreb-bero anche essere non allettati e, pertanto, i piùsottovalutati. Per tali pazienti la profilassi antitrom-botica rappresenta un obbligo e si ricorda che inItalia le uniche molecole label per la profilassi delTEV nel paziente medico a rischio maggiore sonosolo: Enoxaparina, per i pazienti allettati a rischiodi TVP, Parnaparina e Reviparina, per i pazienti arischio maggiore di TVP (Box 6).

CONCLUSIONI

Alla luce delle considerazioni fin qui svolte, vale lapena sottolineare ancora una volta quanto sia fonda-mentale che il medico esegua una valutazione globa-le del proprio paziente, mettendo a frutto tutte leinformazioni disponibili in letteratura e abituandosi autilizzare le linee guida non come uno strumentocoercitivo, bensì quali utile supporto all’attività clini-ca: in pratica, un’indispensabile “bussola” necessariaall’orientamento, non un “navigatore satellitare” chedisegna il percorso metro per metro.

Bibliografia1. House of Commons Health Committee. (2005) Theprevention of venous thromboembolism in hospitali-sed patients. London: The Stationery Office Limited.(Guideline Ref ID: HOUSEOFCOMMONS2005). 2. Faxon DP, Schwamm LH, Pasternak RC, et al; AmericanHeart Association’s Expert Panel on DiseaseManagement: principles and recommendations from theAmerican Heart Association’s Expert Panel on DiseaseManagement. Circulation 2004;109 (21): 2651-4.3. Geerts WH, Pineo GF, Heit GA, et al Preventionof Venous Thromboembolism. - The Eighth ACCPconference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy Chest 2008; 133 (6): 381S-454S.4. Gussoni G, Campanini M, Silingardi M et al. In-hospital symptomatic venous thromboembolismand antithrombotic prophylaxis in Internal

Anteprima NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

21Anno IV - N. 2

L’ipotesi è quella di ricavare, step by step, i para-metri critici coinvolti nella progressione della pato-logia, cioè nei diversi pazienti e stadi della malattiache, non a caso, viene definita cronica, al di là deidisturbi preliminari spesso caratterizzati semplice-mente da un rilassamento venoso temporaneo.

RAZIONALE

Il razionale dell’indagine Monitor 2010 nasce daimportanti evidenze riassunte nella ridefinizionedella Patologia Venosa (American Venous Forum2004) che è passata dalla tradizionale sigla IVC(Insufficienza Venosa Cronica) a quella attuale DVC(Disturbi Venosi Cronici), segno evidente dellanecessità di rivalutare i parametri che determinanola cronicizzazione della patologia, al di là della solaemodinamica. Le principali evidenze ad oggi rac-colte nelle metanalisi degli studi condotti negli ulti-mi 20 anni indicano che una condizione diInsufficienza Venosa Cronica documentabile conEco-Color-Doppler è attribuibile solo agli stadi piùseveri della Malattia (C3-C6) caratteristici dellasotto-popolazione con Sindrome Post-Trombotica(SPT), piuttosto che nella popolazione venosagenerale. Contemporaneamente si succedono review pub-blicate sull’argomento che documentano in clinicail ruolo critico della infiammazione endoteliale neiprimi stadi della patologia, arrivando a prefigurareuna cronologia della storia naturale della malattiavenosa cronica così caratterizzata:- Esordio dei sintomi (C0): rilassamento venoso conipertensione superficiale e flogosi del microcircolosottocutaneo che esacerba la sintomatologia (atti-vazione delle fibre C nocicettive vascolari concen-trate a livello sottocutaneo).

INTRODUZIONE

La primavera 2010 è stata l’occasione per la rivistaNautilus di proporre alla Classe Medica italiana unanuova campagna d’indagine epidemiologica suiDisturbi Venosi Cronici, denominata MonitorNautilus 2010, che ha preso forza dal successodella Survey Nautilus 2009, che aveva chiuso (cfr.Report definitivo su Nautilus N1/2010) con l’ade-sione oltre 1.000 Medici di Medicina Generale sututto il territorio nazionale e l’elaborazione dei datidi oltre 8.500 pazienti.Nel periodo fra aprile e luglio 2010 sono stati ben1.250 i Medici che hanno aderito all’iniziativa e10.000 le schede epidemiologiche già raccolte, inattesa di conoscere i numeri definitivi previsti perla fine di settembre. L’indagine Monitor 2010 è stata implementatarispetto a quella del 2009, coinvolgendo insiemealla prevalente platea della Medicina Generale,anche una quota di Specialisti Vascolari (Angiologi,Flebologi, Chirurghi Vascolari). Inoltre l’anamnesi el’esame obiettivo sono stati arricchiti con l’introdu-zione dell’esame strumentale ECD per la valutazio-ne del reflusso ed un dettaglio cronologico nei casidi un pregresso evento trombotico (TVP o TVS).L'obiettivo dell'indagine 2010 è quello di fotografarela popolazione italiana con disturbi venosi e di ricava-re indicatori clinici utili, nella pratica ambulatoriale, adinquadrare le diverse tipologie di pazienti venosi. Rispetto al 2009 le implementazioni introdotte (reflus-so venoso ECD - Cronologia di una pregressaTVP/TVS) permettono di segmentare meglio la popo-lazione considerata e di analizzare le fasi di cronicizza-zione (comparsa di varici, iperpigmentazione, ulcere)per fasce d’età, presenza o meno di un reflusso docu-mentato e/o di un evento trombotico pregresso.

Monitor Nautilus.La cronicizzazione dei disturbi venosi


Anno IV - N. 222

tomi e dei segni, attraverso tre fasce di età consi-derate (40 aa.; 41-60 aa.; > 60 aa.).L’analisi per sesso e fasce d’età (40 aa.; 41-60 aa.;> 60 aa.) rappresentata nelle Tab. 1 e Tab. 2 mettein evidenza che:- la familiarità è rilevante per la patologia in entram-bi i sessi indipendentemente dalla fascia d’età- le gravidanze sono associate in modo importantealle flebopatie, con un peso percentuale crescentenelle fasce d’età studiate.- Il controllo ormonale è importante soprattuttonelle donne sotto i 40 anni.- Il sovrappeso è un parametro importante cheacquisisce peso nella popolazione femminile conl’avanzare dell’età, mentre è trasversale nellapopolazione maschile.- La stipsi è trasversale nelle fasce d’età per lapopolazione femminile, mentre è progressiva inquella maschile.- L’ortostatismo ha un ruolo importante e trasver-sale nelle fasce d’età per entrambi i sessi.- Il Reflusso documentato con ECD acquisisce un pesopercentuale importante con l’andare dell’età in entram-bi i sessi (associato in parte ai pazienti con pregressaTVP/TVS nel campione di popolazione studiato).

- Sviluppo di teleangectasie e varici (C1-C2):infiammazione endoteliale del sistema superficialee cronicizzazione che sostiene, nel tempo, lo svi-luppo dei segni della malattia attraverso il lentoprocesso del rimodellamento venoso.- Sviluppo di edema (C3): estensione dell’infiam-mazione endoteliale all’interstizio ed alle strutturelinfatiche che favorisce l’iperpermeabilità vascolareda un lato e limita la capacità drenante dall’altrosino al breakdown del sistema di smaltimento deiliquidi in eccesso dall’interstizio.- Sviluppo degli stadi severi della malattia (C4-C5-C6): breakdown del microcircolo superficiale constravaso nell’interstizio di globuli rossi (C4-iperpig-mentazione da emosiderina) e ipossia severa pro-gressiva dei tessuti circostanti che conduce sinoalla apertura alle ulcere venose.Questi nuovi elementi sono in linea con la clinicaambulatoriale quotidiana, nella quale i pazienti condisturbi venosi attribuibili ai parametri anamnesticiclassici (es. familiarità, gravidanze, ortostatismo,sovrappeso, stipsi) tendono ad avere una storianaturale della malattia che si ferma alle varici oall’edema, mentre coloro che hanno una storiadi eventi trombotici, soprattutto se profondi, ten-dono a sviluppare i segni della pato-logia severa, le ulcere venose sututti, quasi sempre associate aIpertensione Venosa severa docu-mentata con Eco-Color-Doppler.La scheda Monitor 2010 prevede iprincipali fattori di rischio anamnestici(es. familiarità, gravidanze, sovrappe-so), la storia di eventi trombotici (<6mesi; 6-24 mesi; > 24 mesi) e l’esameobiettivo dei segni e sintomi, secondola classificazione CEAP (1).

RISULTATI

I primi dati analizzati e pubblicatiin questa anteprima si riferiscono a3.667 pazienti, dei quali 2.901donne e 766 uomini. L’analisi dina-mica dei fattori di rischio, dei sin-

Familiarità

Gravidanze

Estroprogestinici/TOS

Sovrappeso

Stipsi

Ortostatismo prolungato

Reflusso (ECD)

Pregressa TVP/TVS

Preg. TVP/TVS < 6 mesi

Preg. TVP/TVS 6-24 mesi

Preg. TVP/TVS > 24 mesi

1623

2284

800

1473

1373

1985

1411

969

192

259

420

Totale(2901)

Anamnesi dei fattori di rischio DVC nella popolazione femminile (2.901 soggetti)

POPOLAZIONEFEMMINILE

250

239

259

126

207

266

98

42

19

9

9

<40 anni(425)

58,8%

56,2%

60,9%

29,6%

48,7%

62,6%

23,1%

9,9%

4,5%

2,1%

2,1%

659

913

424

541

528

783

479

284

52

85

122

40-60 anni(1126)

58,5%

81,1%

37,7%

48,0%

46,9%

69,5%

42,5%

25,2%

4,6%

7,5%

10,8%

714

1132

117

806

638

936

834

643

121

165

289

>60 anni(1350)

52,9%

83,9%

8,7%

59,7%

47,3%

69,3%

61,8%

47,6%

9,0%

12,2%

21,4%

Tabella 1


23Anno IV - N. 2

L’esame obiettivo dei segni e deisintomi, analizzato per sesso e fasced’età (40 aa.; 41-60 aa.; > 60 aa.),viene rappresentato in grafico nelleFig. 1-2 e mette in evidenza che:- L’esacerbazione di un corredo sin-tomatologico e delle teleangectasieè trasversale nelle fasce d’età perentrambi i sessi.- Il peso percentuale delle variciprogredisce in entrambi i sessi nelcampione di popolazione studiato,con un salto molto marcato nellafascia d’età 41-60 anni della popola-zione femminile.- L’edema acquisisce un peso speci-fico progressivo con l’età soprattut-to nella popolazione femminile.- I segni della patologia venosasevera (iperpigmentazione, lesio-

ni cutanee, ulcere) progredisce nelle fasced’età per entrambi i sessi, ma diventa percen-tualmente molto rilevante nella popolazioneover 60 aa.

- Pregressa TVP/TVS: il peso percentuale è rilevan-te nella popolazione femminile over 60 aa., mentrerisulta più trasversale nelle diverse fasce d’età dellapopolazione maschile.

Familiarità

Gravidanze

Estroprogestinici/TOS

Sovrappeso

Stipsi

Ortostatismo prolungato

Reflusso (ECD)

Pregressa TVP/TVS

Preg. TVP/TVS < 6 mesi

Preg. TVP/TVS 6-24 mesi

Preg. TVP/TVS > 24 mesi

386

433

294

546

454

322

82

82

133

Totale(766)

Anamnesi dei fattori di rischio DVC nella popolazione maschile (766 soggetti)

POPOLAZIONEMASCHILE

22

27

14

35

14

14

10

1

1

<40 anni(47)

46,8%

57,4%

29,8%

74,5%

29,8%

29,8%

21,3%

2,1%

2,1%

152

159

98

204

150

94

22

23

40

40-60 anni(285)

53,3%

55,8%

34,4%

71,6%

52,6%

33,0%

7,7%

8,1%

14,0%

212

247

182

307

290

214

50

58

92

>60 anni(434)

48,8%

56,9%

41,9%

70,7%

66,8%

49,3%

11,5%

13,4%

21,2%

Tabella 2

Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC nella popolazione femminile esaminata (2.901)

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

C0-Sin

tom

i

C1-Te

leang

ecta

sie

C2-Va

rici

C3-Edem

a

C4-Ip

erpig

men

tazio

ne

C5-Ulce

re g

uarit

e

C6-Ulce

re at

tive

90,0%

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%Gambegonfie

Gambepesanti

Gambedoloranti

Prurito Crampi

≤ 40 anni 41-60 anni > 60 anni ≤ 40 anni 41-60 anni > 60 anni

Figura 1


Anno IV - N. 224

Questi dati potrebbero accendere una nuovaluce per mettere a fuoco le diverse tipologie dipaziente venoso e rendere più chiaro per chi equando i diversi parametri studiati nella clinicaquotidiana, fra emodinamica, flogosi endoteliale,emoreologia e rischio trombotico, acquisisconoimportanza nella cronicizzazione dei DisturbiVenosi Cronici.

APPROFONDIMENTI1. Eklof E et al. Revision of the CEAP classificationfor chronic venous disorders: Consensus state-ment. Vol 40, N 6. J VASC S:1248-1252, 2004.2. Nicolaides AN. Chronic Venous Disease andthe Leukocyte-Endothelium Interaction: FromSymptoms to Ulceration Angiology 56 (suppl1):S11-S19, 2005.3. Bergan JJ et al. - Chronic Venous Disease; NEJM355;5: 488-498, 2006.4. Boisseau MR. Leukocyte involvement in thesigns and symptoms of chronic venous disease.Perspectives for therapy. Clinical Heamoreheologyand Microcirculation 37: 277-290, 2007.

- Il corredo classico dei sintomi (gambe gonfie,gambe pesanti, gambe doloranti) è trasversale perentrambi i sessi e le fasce d’età studiate.- Prurito e crampi acquisiscono un peso percentualemaggiore nella popolazione femminile over 60 aa.

CONCLUSIONI PRELIMINARI

L’esame dei dati preliminari, integrata con i dati giàpervenuti (oltre 10.000 schede) e quelli attesi persettembre 2010, pone le basi per un report defini-tivo dell’intero campione di popolazione studiatocon l’indagine epidemiologica Monitor 2010(pubbl. Nautilus n.3/2010) che verifichi statistica-mente le correlazioni fra la patologia venosa severae la Sindrome Post-Trombotica e fra quest’ultima ela presenza di un reflusso documentato con Eco-Color-Doppler. Sarà interessante inoltre approfon-dire la correlazione dei fattori di rischio con l’eleva-ta incidenza delle varici nella fascia d’età 41-60anni. Infine i primi dati indicano l’esigenza di appro-fondire le correlazioni fra i sintomi di prurito e cram-pi con i fattori di parametri analizzati.

Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC nella popolazione maschile esaminata (766)

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

C0-Sin

tom

i

C1-Te

leang

ecta

sie

C2-Va

rici

C3-Edem

a

C4-Ip

erpig

men

tazio

ne

C5-Ulce

re g

uarit

e

C6-Ulce

re at

tive

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%Gambegonfie

Gambepesanti

Gambedoloranti

Prurito Crampi(notturni)

≤ 40 anni 41-60 anni > 60 anni ≤ 40 anni 41-60 anni > 60 anni

Figura 2


25Anno IV - N. 2

DIETRO LE QUINTEMedici di Medicina Generale che hanno partecipato al Monitor Nautilus

Cervone Maria Grazia (NA), Cesario Ornella (TO), Checcacci Miriam(RM), Chissopoulos Giorgio (RM), Chistoni Valerio (LI), Ciamarra MariaRosaria (CB), Ciano Antonia (RM), Ciardella Stefano (LU), Ciarla Elisa(RM), Ciccone Maurizio (PN), Cicolella Rosa (BA), Cinieri FrancescoGiovanni (PR), Cinti Vincenzo (FE), Cioffi Angelo (CE), Ciolli Gemma(RM), Circiello Vincenzo (NA), Cirmi Salvatore (CT), Cocca Velia (NA),Colantonio Filippo (NA), Coluccio Pasquale (TO), Comandini Danilo(RM), Conti Pietro (RM), Corleto Leonardo (PZ), Coronelli MaurizioMaria (PV), Corso Massimo (NA), Cortese Vincenzo (LE), CorteseFilippo (NA), Corti Nearco (RE), Coturri Edoardo (LU), Cresce Massimo(RM), Creta Carmine (MB), Crispino Concetta (SA), Croce Mauro (AQ),Cuccari Achille (CE), Da Rech Claudio (BL), D'Agostino Valter (NA),D'Amato Lucia (LE), D'Amico Francesco (PN), Damilano Giovanni (CN),D'Andrea Patrizia (RM), D'Angelo Massimo (CH), D'Angelo Giuseppe(TP), Danieli Benito (GR), Dare Massimo (PN), De Bellis Roberto (UD),De Blasi Pierluigi (RM), De Cicco Roberto (AV), De Giovanni Francesco(PR), De Luca Giulio (NA), De Maio Goffredo (AV), De Micheli Salvatore(PD), De Petrillo Guido (RM), De Pietri Domenico (RE), De Prati Attilio(TO), De Tora Tony (CE), Degrà Luciano (RM), Deiana Gavino (OT), DelPonte Pierluigi (AT), Del Signore Giancarlo (RM), D'Eletto Clino (RM),Della Casa Giancarlo (VT), Della Monica Angelantonio (NA), Della SalaFranco (MI), Delvecchio Pio (NA), Delvecchio Enrico (BO), DepauBianca Rosa (CA), Di Benedetto Emanuele (SR), Di Cerbo Silvana (IS),Di Ciccio Giancarla (PE), Di Donna Domenico (NA), Di GiacomoGabriella (IS), Di Giovanni Francesco (TP), Di Leo Innocenzo (MT), DiMari Rosa (SR), Di Mauro Francesco (FG), Di Menna Dario (RM), DiNardo Enrico (NA), Di Nardo Walter (TE), Di Nardo Mario (NA), DiPaolo Angiolina (PE), Di Perna Angelo (NA), Di Rienzo Caterina (AQ),Di Rosa Francesco (RM), Di Schino Maria (NA), Di Vincenzo Armando(PA), Diotallevi Orazio (RM), D'Istria Maria Teresa (NA), Divendra Teresa(TO), Dominici Carla (RM), Donadio Giovanni (MT), Donati De ContiMaria Pia (UD), Dorato Dario (NA), D'Orazio Mirta (CH), Drago Claudio(PD), Eufrate Gianfranco (CL), Evangelista Angela (FR), Faggi Bruno(BS), Fanelli Nicola (BA), Fantini Ernesto (RM), Fantuzzi Roberto (RE),Faraci Francesco (VR), Farese AlmericoGino (NA), Farioli Francesca(BO), Farneti Piero (BO), Favaro Anna Maria (VE), Favit Fausto (VE),Febo Aurelio (VE), Fedele Alessandro (AQ), Ferone Tina (TO),Ferracani Silvano (PO), Ferrara Pietro Diego (CH), Ferrari Claudio (PR),Filoni Giuseppe (NA), Fiorilli Giuseppe (RM), Flesca Manlio Luigi (RC),Flori Alessandro (SS), Folco Giuseppe (CE), Foresti Giuseppe (BS),Formenti Ennio (BG), Fornasetti Andrea (GR), Forte Nicola (VE), FortinoAntonio (SA), Frainetti Giancarlo (LT), Franco Giovanni Francesco (RM),Franco Giuseppe (NA), Frascà Francesco (RM), Fratantonio Alfredo(NA), Freda Rosario (SA), Fuscaldo Domenico (PZ), Gabriele Vincenzo(NA), Gaccetta Rosella (RM), Gadaleta Riccardo (CN), Gaggioli Licia(BO), Gaggioli Pierluca (BO), Gagliani Girolamo (TP), Gaiara Franco(MI), Galateo Emilio (PN), Galbo Gaspare (PA), Galdieri Pasquale (NA),Gallani Roberto (PR), Galliera Andrea (GE), Gallino Fabrizio (GE),Gamberoni Sandro (FE), Gambuzza Guglielmo (TO), Gandini Silvio(PN), Gangarossa Francesco (CO), Ganna Costantino (TO), GaragnaniMichele (BO), Garozzo Sebastiano Antonino (CT), Gatti Marco (TO),Gatti Fabio (CO), Gatti Mariangela (MI), Gaudio Marcello (CS), GennariElena M. (MI), Germani Giorgio (TO), Germenia Francesco (VR),Giaccardi Paolo (IM), Giachino Luigi (TO), Giglio Maria Giovanna (AL),Giobbi Leonardo (RM), Giovannelli Umberto (TO), Girmilli Adriana(VT), Giubbolini Luca (PI), Giubelli Arrigo (FE), Giudici Angelo (VA),Giuliani Enrico (VT), Giusti Nicola (RM), Giusti Piero (TE), Giusto Nicola

Abbadessa Alfia (CT), Abbate Luigi (BS), Abbate Giuseppe (PA),Acampora Salvatore (NA), Accardi Filippo (SA), Accardo Gianfranco(RM), Accardo Vito (TP), Accarrino Antonio (FG), Acciarri Sandro (BO),Addis Lorenzo (OT), Ai-Ansari Ahmad (RM), Aita Francesco Mario (SA),Albano Teresa Maria (MI), Alberici Antonello (PR), Aleo Maria (BS),Alessandria Marco (MI), Alessi Alessio (PD), Alfieri Pasquale (VE), AloiTeresa Lucia (PV), Aloisio Alessandra (PA), Altieri Giuseppe (SA), AlvinoNicola (NA), Amabile Giovanni (NA), Ambrosanio Antonio (NA),Amerotti Ruggero (BT), Amodeo Espedito (AV), Andolfo Michele (NA),Anedda Alberto (VE), Angelone Anna Maria (SA), Angioni Loredana(CA), Annibali Glauco (RM), Antico Antonio (PE), Antonelli Arturo (AV),Antonucci Carla (PR), Appratto Sergio (NA), Aragu Anna (AQ),Arangino Vincenzo (CA), Arcangeli Marcello (MC), Arcangelo Antonino(PA), Arcari Francesco (NA), Arcidiacono Antonio (CT), Arciero Luigi(RM), Arduini Katia (MO), Argentero Marco Vittorio (MI), Aricò Veronica(TO), Artioli Carlo (PR), Assirelli Barbara (BO), Attardo Rosaria (TO),Aureli Gianni (RM), Ausari Alfredo (BG), Autieri Maria (NA), BaccariniStefano (RM), Baccelli Alberto (LU), Badalì Salvatore (PA), BadialiMaurizio (RM), Balassone Fabio (AQ), Baldi Vincenzo (SA), BalduzziAntonio (BO), Ballanti Adriano (BO), Balsamo Salvatore (CS), BaraldiChiara (MN), Barbagli Riccardo (LU), Barbaro Luciano (PN), BarberoSabrina (TO), Bardini Patrizia (GR), Barducci Guido (RM), BaronchelliMario (BS), Barraja Edoardo Ettore (TO), Basile Antonio (MI), Baso LinoAntonio (VE), Bassi Roberto (RM), Bassini Marco (BO), Bastianello Livio(PD), Batignani Silvia (GR), Battaglia Gianfranco (RM), Battisti Luigi(MN), Bazeli Majid (TO), Bazzan Stefano (AL), Beggio Roberto (VR),Belardinelli Francesco (GR), Bellettini Alberto (MO), BelligoliAnnamaria (VR), Bellone Donato (TO), Benassi Barbara (BO),Bencivenga Vincenzo (NA), Benedetto Enrico (NA), BenignettiGiampaolo (RM), Berarducci Filippo (AQ), Bernabei Celestino (TE),Bertoccelli Franco (LU), Bertoccini Vincenzo (VT), Bertoletti Marcello(MI), Bertolino Alessandra (TO), Bessone Marco (CN), Bia Andrea (PR),Biagetti Mauro (PG), Biagini Andrea (AL), Biancardi Vincenzo (AV),Bianchi Enrico (LI), Bianco Salvatore (NA), Bicanovà Michaela (VR),Bivona Salvatore (CT), Bizzi Gino (MB), Blunda Lucia (TP), BoarioAngelo (TO), Bonadeo Piero (AL), Bonaudo Giuseppina (TO),Boncompagni Salvatore (NA), Bongera Patrizia (GE), Bonora Davide(FE), Borghi Mariarosa (MI), Borrelli Bruno (MI), Borrelli Raffaele (NA),Borrello Pietro (BO), Bottino Sebastiano (CT), Boulos Lilian (RM),Bovienzo Raffaele (CE), Branca Lucia (SR), Bresaola Beatrice (VR),Brioschi Fausto (TO), Bruccoleri Andrea (SS), Bruni Eugenio (BS), BruniBenedetto (LI), Buchichio Cosimo (PZ), Buonincontro Annamaria (NA),Cabascia Andrea (MC), Cacchi Umberto (VR),Caiazza Rita (SS), Calì Teresa Maria (CT), Calvisi Luigi Natalino (SS),Cambareri G. Saverio (RC), Cambiaso Luca (IM), Campagnoli Maurizio(PV), Campo Francesco (TP), Candeo Paolo (PD), Canelli Piermatteo(BO), Cannas Francesco (OT), Cantarini Claudio (RM), Cantù Davide(LC), Cantù Giorgio Roberto (MB), Capello Laura (TO), Caporali Marco(PG), Cappelli Claudio (IM), Capriotti Elpidio (AP), Caramaria Antonia(TA), Caratozzolo Albino (TO), Carella Antonio (BL), Carelli Liza (MC),Carinelli Valentina (MC), Casali Luigia (MI), Casali Raul (RM), CasedeiMassimo (BO), Cassia Annamaria (FG), Cassini Valeria (AG), CastellittoAnthony (BO), Castignani Piero (VT), Cautela Massimo (PZ), CavallariLuigino (RM), Cavallazzi Andrea (NO), Cavallo Mario (TO), CavalloNunzio (TA), Cavandoli Paolo (RE), Cavazzini Umberto (PR), CelaniLuigi (RM), Cempanari Angelo (VT), Censi Angelo (RM), CenturioneRocco Enrico (CH), Ceresini Beatrice (PR), Cerfogli Marco (IM),


Anno IV - N. 226

Pezzulo Tiziana (TO), Piacenza Antonio Giulio (MB), Pianelli Luca (GR),Pianta Anna Chiara (FE), Pietroletti Roberto (RM), Piga Mariarosa (OT),Piganti Enrico (FE), Pilo Rossella (SS), Pilotto Walter (PD), Pini Paolo(MO), Pinna Roberto (TO), Pintus Giovanni (SS), Piovera Giuseppe (PV),Piras Sergio (CA), Piras Antonio Giovanni (OT), Piras Marisa (NU),Pirazzoli Rita (BO), Pisani Guglielmo (PD), Pisaturo Giovanni (SA),Pistolesi Sonia (PI), Pistotti Marco Domenico (TO), Pizziol Giuseppe(NA), Pollastri Giovanni (BO), Pollini Giovanni (BO), Poma Roberto(CA), Pontis Angelo (CA), Popolo Anna Maria (TO), Porcelli Pietro (PA),Potocco Mario (UD), Pozzuoli Raffaella (CE), Proietti Paolo (RM),Pugliese Michele (VE), Pulcini Giancarlo (VT), Purgato Federico (VR),Putero Alessandro (TO), Quaglia Irene Anna (TO), RagagliaMichelangelo (OT), Ragalmuto Giacomo (MI), Raggi Augusto (VT),Rainone Felice (NA), Raiola Luigi (NA), Raiteri Anna Maria (TO),Rawashdes Sabri (NU), Re Giovanni (MI), Reghenzi Daniela (BS), ReinaRoberto (CA), Riccelli Raffaele (FG), Righetto Anna (VE), Rispoli Matteo(SA), Rollo Stefano (PR), Romanelli Stefania (FR), Romano Giulio (NA),Romano Walter Antonio (CB), Ronzani Valter (BG), Rossetti Gabriella(MB), Rossi Rosalia (NA), Rossi Florica (MI), Rossi Damiano Antonio(PV), Rossi Lorenzo (VE), Rotolo Giuseppe (PA), Rugolo AntonioPasquale (RM), Russo Giovanni (NA), Russo Osvaldo (RM), SaccardiLuigi (NA), Saglietti Maurizio (CN), Sala Giorgio (MO), Salerno Mario(VA), Salvatore Andrea (AQ), Salvo Michele (SS), Salvoni FrancoAntonio (LU), Sanesi Paolo Andrea (PO), Sanna Gianpaolo (CA),Santoro Giuseppina (PA), Santoro Antonietta (SA), Savelli Davide (FR),Savina Giacomo (LE), Scaburri Flavio (BG), Scagliarini Fernando (FE),Scavello Michele (MI), Schiavo Vincenzo (NA), Sciamada Silvia (PN),Scipione Fabrizio (CH), Sciumbata Rosanna (PO), Serafini Antonella(LU), Serino Maria Carmela (CE), Serra Roberto (CA), SgambetterraRita (TO), Sica Giuseppe (AV), Sica Salvatore (MI), Sidoti Maria Elga(CT), Silverli Gianfranco (PN), Simula Giovanna (SS), Sini Carlo (SS),Sirignano Rodolfo (CE), Sisto Mario (PR), Smillovich Giampaolo (BS),Solano Benedetto (AT), Soldarini Massimo (VA), Sordi Maria Speranza(TO), Spano Salvatore (OT), Sparano Luigi (NA), Sperandini Umberto(TE), Spidalleri Giuseppe (TO), Squillante Vittorio (RM), StamerraVincenzo (LE), Stangl Birgit (TV), Sulpino Giuseppe (VC), TaglioliMonica (SS), Talenti Augusto (TO), Tamburrino Angelo Raffaele (CE),Tamisari Sandro (FE), Tarantini Salvatore (RN), Tata Antonio (BL),Tavolieri Mario (IS), Telesca Rosanna (SA,) Terio Gianni (PN), TestiSergio (RM), Timmi Stefano (RM), Tizzoni Stefano (PC), TomasiEmanuela (TV), Tombolini Giorgio (FM), Tommasi Eros (BO), TornincasaGiuseppe (RM), Torre Filippo (LU), Torre Vito (NA), Torri Ugo (NA),Tosetti Cesare (BO), Tosto Giacomo (TP), Tramutola Nicola (PZ), TravainLoredana (VE), Trebbi Angela (AV), Tredici Maurizio (TO), TreguoloOrnella (VE), Trevisan Francesco (GE), Tridente Annunziata (PG),Trifiletti Guglielmo (TO), Tripodi Giuseppe (RM), Trippetta Maurizio(MC), Trotta Elio (RM), Tubili Dario (RM), Tuccori Palmira (LU), TupputiFranco (BT), Tura Mauro (BO), Turcano Luigi (FR), Turco Ermete (SA),Turletti Luca (TO), Tutino Antonino (PC), Tuzi Paolo (RM), Ugliano Enzo(NA), Urso Gerlanda (CL), Vaccaro Mariangela (PZ), Vago Giuseppe(MB), Valenti Fernando (CA), Vallese Michele (VE), Valli Carlo (MI),Varinelli Giovanni (BG), Vecchi Nazaria (PR), Vecchietti Mauro (RM),Velicogna Aldo (LT), Veltri Mario (CS), Ventroni Pietro (SS), VenturaSusanna (BO), Venturello Cristina (TO), Venturini Guido (MO), VerdilìLuigina (GR), Vergari Grazia (BO), Viadana Stefano (FE), Viganò Anna(PI), Vincelli Augusto (CB), Vincenzi Massimo (FE), Viola Eugenio (MI),Virone Maria Rita (MT), Vitagliani Filippo (AQ), Vitale Luigi (RM), VitaliGianluigi (FM), Vitaliano Angelo Michele (LT), Vitillo Giancarlo (GR),Vitulo Enrico (BO), Votrico Giovanni Enrico (PN), Vulpis Lorenzo (RM),Zala Massimo (RM), Zambrano Josè (NA), Zamperini Claudio (VR),Zanoni Paolo (PD), Zanotti Leonardo (BO), Zappulla Carmela (CT), ZattiVittorio (BO), Zedda Maria Teresa (CA), Zeno Giuseppe (NA), ZiantoniRoberto (RM), Ziri Maria (CA), Zirino Vincenzo (RC), Zito Francesco(RM), Zoppi Annalisa (PC), Zorzi Michele (PD).

(GE), Granata Maria (RM), Granata Sandra (RM), Grandi Stefano (MO),Grassi Silvia (PI), Gravante Vito (CE), Greco Renato (AV), Grenzi Paolo(MO), Grilli Sandro (RM), Grimaldi Orazio (RM), Grisolia Vincenzo (CS),Guardamigli Massimo (MI), Guarino Mario (AV), Guasti Stefania (PO),Guddelmoni Antonio (OT), Guerra Silvio (PR), Guida Vincenzo (NA),Gulinatti Luigi (LO), Handschin Franco (BG), Iacobelli Mario (FR),Iannone Cinzia (TE), Igne Franco (PN), Incarbona Annamaria (TO),Ioverno Caterina (MI), Ivri Giorgio (UD), Izzo Giuseppe (NA), KussiniKhalid (UD), La Bianca Rosario Antonio (RM), La Malfa Domenico (LI),La Marca Anna (CE), La Valle Giuseppe (FR), Lai Alessandra (CA), LalliPasqualino (CH), Landolfi Claudio (TO), Lanzillo Valerio (GR), LeddaVittorio (SS), Lenza Lazzaro (SA), Leonardi Maurizio (UD), Leonzi Mario(TE), Lepri Daniela (RM), Libardi Livio (VR), Licini Francesco (LC), LigabòMiranda (VA), Liguori Pasquale (NA), Liguoro Antonio (NA), LinceiLavinia (BO), Livadiotti Daniela (RM), Livraga Stefania (PC), Lo GaglioCaterina (PA), Lo Verde Giovanni (PA), Lolli Graziano (BO), LonardoEnrico (BO), Longa Giorgio (LU), Lorenzetto Roberto (TO), LosurdoElena (GE), Lucarelli Michele (FG), Luciano Gennaro (CE), LugaroAlfredo (SV), Lunardi Giuseppe (LU), Maccapani Roberto (MI), MagliGianfranco (TA), Maisto Angela (NA), Malachin Fabio (PD), MallamaceAgostino (RM), Maltempi Maura (MI), Malvezzi Marco (TE), ManchinuFlavio (CA), Mancini Daniela (MI), Mancini Libera Maria (TE), ManfrediniPaolo (RM), Manocchio Bruno (CB), Maraessa Roberta (TE), MarcatoEmmalisa (PD), Marchesini Roberto (LU), Marconi Roberto (RM),Maresca Giovanni (RM), Mariatti Marco (TO), Marinelli Raffaella (MB),Marinello Mario (VE), Marino Gaetana (SA), Marone Anna Nicolina(VA), Marrone Carolina (MT), Martino Anna Maria (PZ), MartinoGiovanna (NA), Martinoli Angelo (PG), Marturano Salvatore (SR),Mascia Virgilio (SS), Massa Giacomo (TO), Massari Luigi (BA), MassariaMarco (RM), Mattarelli Mauro (BO), Matteoni Giovandomenico (LU),Matterazzo Giancarla (VE), Mauri Ivan (LC), Maurizio Walter (RM),Mazzaferro Mauro (MO), Mazzarello Dario (GE), Mazzei Nicoletta (RM),Mazzone Angela (MT), Mazzotta Filippo Giulio (CS), Mecali Costantino(VT), Medde Maria Maddalena (SS), Melaranci Pietro (RM), MeloniMaria Concetta (CA), Menghini Giuseppe (PG), Menna Antonio (CE),Menolascina Maria (PN), Meoni Giovanni (PO), Merola Massimo (CO),Michelangeli Luigi (RM), Michielan Fabrizio (RM), Mietto Barbara (TO),Migliari Massimo (RM), Migliavacca Umberto (MI), Milanese Raffaella(PN), Milito Mario Gerardo (LT), Minero Guido (BI), Mingozzi Stefano(BO), Minuto Maurizio (TO), Miraglia Maurizio (CL), Miranda Salvatore(SR), Misso Michele (CE), Mitaritonna Vito (RE), Monetti Andrea (SA),Montanari Federico (BO), Montanari Corinna (RE), Montanaro Antonio(AV), Montani Oscar (SV), Monti Enrico (MO), Montori Claudio (BO),Montoro Angelo (AV), Morena Lorenzo (RM), Morrone Nicola (CB),Mostardini Marcello (RM), Motta Maria Carmela (GE), Mudulo Antonio(OT), Mundula Maria Giulia (SS), Mura Anna (OT), Murabito Giovanni(CT), Murgia Antonio (OT), Musconi Marinella (BO), MutalipassiGiuseppe (RM), Muzzi Carmela (VA), Nanni Angelo (IM), NappiFrancesco (NA), Nasini Cristina (GR), Natale Pietro (NA), NegriErmanno (RM), Negrotti Luciana (PC), Nenni Angela (RM), NeriRiccardo (LI), Nicolussi Mario (MB), Nitto Emidio (RM), Noci Pier Luigi(RM), Notti Grazia (VC), Novellino Antonio (MI), Nucci Giuseppe (VT),Ognibene Giuseppe (PA), Oldani Roberto (GE), Oliva Francesco (RM),Oliva Maria Teresa (CS), Olivelli Leonardo (PZ), Orioli Antonella (MN),Oriolo Annunziata (MT), Pacino Giuseppe (RM), Paffetti Monica (GR),Palladino Mauro (RM), Palomba Antonio (NA), Palumbo Stefania (SV),Pampani Marco (FE), Panata Luigi (PG), Pandini Raffaele (IM), PanicoMaria Raffaella (MT), Panico Raffaele (NA), Parisi Maurizio (RM), ParodiLuigi (GE), Partenope Carmelo (MI), Pascariello Giovanni (CE), PasottiErmenegildo (BS), Pastorino Antonio (GE), Patalacci Moreno (PG),Pavanello Anna Maria (TO), Pecorari Eugenia (TO), Perfetto Giovanni(LE), Perna Rosaria (NA), Perrone Giuseppe (PN), Perseghini Agostino(AL), Persia Alessandra (AQ), Pesare Raffaele (LE), Petrelli Giuseppe(TA), Petrone Carlo (MI), Petrosino Maria (SA), Petti Roberto (RM),

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27Anno IV - N. 2

A cominciare dal controllo dietetico per arrivareal target di body mass index <25, attraverso lariduzione della dieta totale e dei grassi saturi (cfr.Counselling in Nautilus N. 1/2010).Suggerendo esercizio aerobico giornaliero (cfr.Counselling in Nautilus N. 1/2008), che inoltreriduce il livello lipidico come dimostrato da trialrandomizzati.

DISLIPIDEMIA

Solo un cenno qui, perché capitolo di farmacote-rapia e prevenzione farmacologica estremamen-te importante ed articolato, peraltro ben padro-neggiato dal MMG e dagli specialisti in Italia.Basti, tra i moltissimi RCT e meta-analisi, la con-ferma neppur recente di una concreta diminuzio-ne del rischio CV con le statine (3).

DIPENDENZA DAL TABACCO

Più dell’80% dei pazienti con AOP sono fumatori ohanno fumato; più di un terzo dei pazienti con AOPche hanno smesso di fumare hanno un significativoabbattimento della mortalità (4). Né la diminuzionea “sole” 1-4 sigarette è in grado di ridurre i rischi dimortalità per causa CV e ogni altra causa (5).Una strategia determinante nella cessazione del

Partendo dalla consapevolezza di una larga e forteevidenza della necessità di intervenire primaria-mente sulla riduzione dei fattori di rischio per limi-tare la morbidità e mortalità cardiovascolare (CV),soprattutto quando fosse presente un’arteriopatiaobliterante sclerotica periferica (AOP), di recentela Society for Vascular Surgery, il consesso scienti-fico dei chirurghi vascolari statunitensi, ha sentitola necessità di approntare un documento sempli-ce, ma di riferimento e guida in tale ottica (1).Questo vade mecum che hanno voluto chiamareefficacemente così dal nostro latino, viene consi-derato una “call to arms” nella prevenzione CV daparte di un gruppo di medici particolarmenteposizionati per un intervento efficace.In Italia, in realtà, a partire dai medici di medici-na generale, agli specialisti in angiologia e car-diologia, agli stessi chirurghi vascolari, la “chia-mata alle armi” contro il rischio CV sembra benavviata da tempo. Solo rafforzativo dunque, ilpresente counselling che riassume i punti di que-sto Documento.

CAMBIO DELLO STILE DI VITA

Tutti i pazienti con AOP dovranno essere aiutatia modificare il loro stile di vita, come suggeritodalle più accreditate Linee Guida (2).

Controllo dei fattori di rischio cardiovascolare

a cura di G.B. Agus

Un vade mecum dal Journal Vascular SurgeryUn richiamo critico alle Linee Guida dall’Archives of International Medicine

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Anno IV - N. 228

l’1% di aumento dell’emoglobina A1C correlatocon un 28% di incidenza di AOP e un 28% dirischio di morte (9), non sembrano richiamare adun controllo aggressivo della glicemia, sugge-rendo un comportamento di attenzione e moni-toraggio day-to-day.

CRITERI DI PREVENZIONE DEL RISCHIO CV PER IL MEDICO DI FAMIGLIA

A conclusione di questo vade mecum e grazie auna review pubblicata quest’anno su Archives ofInternal Medicine (10) pare utile ridefinire concriteri critici e del tutto recenti come il medico dimedicina generale possa prendere appropriatedecisioni riguardanti la definizione delle misuredi prevenzione primaria in ambito CV basandosiesclusivamente sulle Linee Guida presenti in let-teratura. Partendo dal presupposto che la dispo-nibilità di molteplici L-G implica la possibilità diindividuare e mettere in atto approcci preventividifferenti, uno studio del Department of HealthPolicy and Management, Harvard School ofPublic Health di Boston ha voluto supportare laclasse medica nella scelta delle raccomandazionida seguire per la gestione del rischio CV nellapopolazione generale. Attraverso la consultazio-ne dei database Medline e Cinahl, ha preso inesame tutte le L-G pubblicate da gennaio 2003 amaggio 2009, contenenti indicazioni per la pre-venzione in adulti apparentemente sani, ossiaindividui non affetti da malattie CV e non sotto-posti a trattamenti per condizioni predisponenti,quali diabete, ipertensione arteriosa e ipercole-sterolemia. L’analisi è stata ulteriormente imple-mentata con dati provenienti dal NationalGuideline Clearinghouse, National Library forHealth, Canadian Medical Association Infobase edalla G-I-N International Guideline Library. Laselezione è stata infine affidata a due reviewerche hanno lavorato in maniera indipendente.

fumo è letteralmente in mano al medico, emeglio ancora allo specialista vascolare: ricorreread un rapporto motivazionale con il paziente inmaniera ricorrente e ad ogni occasione (ad ognivisita quanto in incontri singoli o di gruppo o pertelefono) precede la proposta di terapie compor-tamentali e farmacologiche. La prima, non costosa per i sistemi sanitari, chie-de almeno 3 minuti di tempo di counselling edinclude educazione, suggerimenti per evitarericadute ed vari strumenti (6).La seconda, prevede l’uso di medicamenti come ilbupropion, un antidepressivo atipico con azionedopaminergica ed adrenergica, o la vareniclina,parziale agonista dei recettori ·4‚2 acetilcolina nico-tina, stimolante il rilasciamento di dopamina dalcervello, sostanze approvate dalla FDA negli USAper tale indicazione. Esse hanno vari pro e contro,con molte cautele da affrontarsi per il loro uso.Altrettanto devesi considerare per la terapiasostitutiva con nicotina.

ANTIAGGREGAZIONE PIASTRINICA

Quanto ed ancor più che per l’uso delle statine,l’imprescindibilità di una profilassi con farmaciantiaggreganti è dato acquisito (7), ma il vademecum opportunamente vi si sofferma in detta-glio per raccomandarne l’impiego ai chirurghivascolari nella loro forte influenza sui pazienti.

FARMACI ANTIIPERTENSIVI

Massimamente la “chiamata alle armi” apparefondamentale per l’ipertensione arteriosa cherappresenta il fattore di rischio CV principale (8).

DIABETE MELLITO

Ultimo, ma non ultimo capitolo di prevenzioneaffrontato dal Documento, il diabete. In verità

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29Anno IV - N. 2

tins on risk of coronary disease: a meta-analysisof randomized controlled trials. JAMA 1999;282: 2340-6.4. Critchley J, Capewell S Smoking cessation forthe secondary prevention of coronary heartdisease. Cochrane Database 2004: CD003041.5. Bjartveit K, Tverdal A Health consequences ofsmoking 1-4 cigarettes per day. Tobacco control2005; 14: 315.20.6. Lancaster T, Stead LF Individual behaviouralcounselling for smoking cessation. CochraneDatabase Syst Rev 2005: CD001292.7. Collaborative meta-analysis of randomizedtrials of antiplatelet therapy for prevention ofdeath, myocardial infarction, and stroke in highrisk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et AlSeventh report of the Joint National committeeon Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure. Hypertension2003; 42: 1206-52.9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)Group Intensive blood-glucose control with sul-phonylureas or insulin compared with conventio-nal treatment and risk of complications inpatients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1998; 352: 837-53.10. Ferket BS, Colkesen EB, Visser JJ et AlSystematic Review of Guidelines onCardiovascular Risk Assessment. WhichRecommendations Should Clinicians Follow for aCardiovascular Health Check ? Arch Intern Med2010; 170:27-40.

In risultato, soltanto 17 delle 27 L-G selezionatesono state stilate con il rigore e la trasparenzarichiesti per la gestione di un problema sanita-rio di fondamentale importanza. Le rimanentiinfatti, sono risultate caratterizzate da numerosiconflitti d’interesse. Si possono pertanto consi-derare affidabili solo alcune delle raccomanda-zioni riguardanti il rischio CV globale, in cui dif-ferenti fattori di rischio sono stati integratiattraverso specifici modelli statistici, e parte diquelle in cui sono stati presi in considerazionesingoli fattori di rischio, quali ipertensione, disli-pidemia e glicemia. Lo studio tuttavia, non haconsentito di evidenziare pareri unanimi circa icriteri per selezionare gli individui da sottopor-re a screening né per definire la soglia dei varitrattamenti farmacologici e i parametri preditti-vi da utilizzare in aggiunta ai principali fattori dirischio CV. «È necessario che il medico di famiglia, che giocaun ruolo fondamentale per la prevenzione deiproblemi CV, sia in grado di identificare e adot-tare solamente L-G che siano state sviluppatecon sistematicità e che forniscano dati chiari esicuri riguardanti benefici ed effetti collaterali dispecifici interventi» (Bart S. Ferket, Departmentsof Epidemiology, Erasmus MC di Rotterdam).

Bibliografia1. Rehring TF, Stolcpart RS, Hollis HWPharmacologic risk factor management in peri-pheral arterial disease: A vade mecum for vascu-lar surgeons. J Vasc Surg 2008; 47: 1108-15.2. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et AlACC/AHA 2005 guidelines for the managementof patients with peripheral arterial disease (lowerextremity, renal, mesenteric, and abdominal aor-tic): executive summary a collaborative reportfrom the [National Scientific Societies]. J AmColl Cardiol 2006; 47: 1239-12.3. La Rosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of sta-

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Anno IV - N. 230

che, nel IV secolo a.C. nelle sue argomentazionisulla generazione delle api, formulava così lalinea di demarcazione tra ragionamento scientifi-co e speculativo: «I fatti in questo campo nonsono abbastanza sicuri; ma quando lo saranno, ungiorno, bisognerà fidarsi piuttosto dell’osserva-zione che del ragionamento, e non rimettersi aquesto, se non nel caso che dia risultati concor-danti con i fenomeni» (1). Duemilaquattrocentoanni più tardi, nel 1998, Richard Feynman, pre-mio Nobel per la fisica nel 1965, riconfermava laregola di Aristotele: «Il metodo scientifico diindagine si basa sui principio che l’osservazioneè il giudice ultimo di come stanno le cose...edella verità di una ipotesi.... Se vi è una eccezio-ne ad una regola, e se questa eccezione puòessere provata con l’osservazione, tale regola èsbagliata» (2). Conoscendo la differenza tra pensiero scientifico especulativo, si possono capire meglio i significatied i gradi di certezza dei termini in uso nelle scien-ze. Il glossario che segue è basato in parte sulledefinizioni proposte da Werner Gitt, direttoredell’Istituto Federale di Fisica e Tecnologia diBraunschweig (Germania) (3): Legge naturale. I processi la cui veridicità è veri-ficata ripetutamente con l’osservazione o conesperimenti, sono ritenuti generalmente validi -sempre in condizioni ben specificate - e le loro

Quali sono le caratteristiche del ragionamentoscientifico? Qual è la differenza e la linea di demar-cazione tra pensiero scientifico e pensiero specu-lativo? In che modo si acquisisce quella che si chia-ma conoscenza scientifica? Qual è la metodologiadella ricerca scientifica? La risposta a queste domande cambia con iltempo, perché ogni epoca ha la «sua» filosofiadella scienza. Come se ciò non bastasse, la filoso-fia della scienza cambia anche a seconda delladisciplina scientifica: in un certo senso ogni brancadella scienza ha la «sua» filosofia. Tuttavia, alcuniprincipi generali rimangono validi sempre; in parti-colare, come vedremo, la linea di demarcazioneche separa il modo di ragionare scientifico daquello speculativo era stata definita già daAristotele: da allora è rimasta invariata.

PENSIERO SCIENTIFICO E PENSIERO SPECULATIVO

Il padre indiscusso della scienza sperimentale ogalileiana è Galileo Galilei (1564-1642), per ilquale il ragionamento scientifico si basava su «lesensate esperienze e le certe dimostrazioni», cioèsu osservazioni e dimostrazioni rigorose, di tipomatematico. Come teorico o filosofo della scien-za, Galilei riconosceva il suo debito con gli anti-chi, citando e facendo sua la regola di Aristotele

Nascita e sviluppo del pensiero scientifico Mihael Georgiev

Flebologo, Latina e Roma. Esperto di Storia della Medicina e Origine dell’Uomo*

*Autore di Charles Darwin. Oltre le colonne d’Ercole. Protagonisti, fatti, idee e strategie del dibattito sulle origini

e sull’evoluzione. Gribaudi Ed., Milano 2009

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cano di spiegare i fatti, unendo insieme ipotesi emodelli. Poiché i dati non sono mai definitivi, leteorie hanno la caratteristica della provvisorietà.Le ipotesi incorporate nelle teorie introduconoun’inevitabile elemento di incertezza: le miglioriteorie sono quelle che sono contraddette daminor numero difatti. Se una o più delle ipotesiviene confutata dai fatti - nel gergo filosofico sidice falsifi cata - ma si ritiene importante che lateoria resti in piedi, allora non si abbandona lateoria, ma soltanto l’ipotesi falsificata, che vienesostituita con un’altra chiamata ipotesi ausiliare,avente lo scopo di salvare la teoria stessa. Modello. I modelli sono rappresentazioni semplifi-cate della realtà che inglobano diverse teorie epossono essere utili come guida alla ricerca. Ingenere esistono più modelli alternativi per la stes-sa realtà: oltre il Big Bang o «modello standard»,ad esempio, esiste per l’universo anche il cosid-detto «modello stazionario»; un altro esempio èquello del diluvio universale come modello delrimodellamento della crosta terrestre nella suaforma attuale. Paradigma. Il termine è introdotto da Kuhn eindica, nel senso ristretto, un modello o teoriache domina diversi campi di ricerca scientifica(4). In un senso più generale paradigma coinci-de con la definizione di idea nel senso dato daLovejoy, cioè un concetto o credo dominante diun’epoca, parte del «pensiero collettivo di gran-di gruppi di persone, non semplicemente delledottrine o opinioni di un piccolo numero digrandi pensatori...parte del credo e dei pregiu-dizi... di un’intera o di molte generazioni» (5).Un esempio di paradigma sia nel senso scienti-fico che di idea è il modello geocentrico aristo-telico-tolemaico dell’universo, che è rimasto permilleottocento anni, per poi essere sostituitocon il modello eliocentrico proposto daCopernico. Un esempio attuale è la teoria del-l’evoluzione, che include le teorie dell’evoluzio-ne cosmica (Big Bang), chimica (origine dellavita), biologica (origine delle diverse forme di

descrizioni sono chiamate leggi naturali. Le legginaturali descrivono i rapporti misurabili tra mate-ria ed energia, per cui una serie di fenomeni,come amore, gioia, tristezza e altri, non possonoessere oggetto di studio delle scienze sperimen-tali o «esatte». La circoscrizione delle scienzenaturali ai soli campi in cui è possibile formulareleggi naturali è stata proposta già nel Seicentodal matematico, fisico e filosofo francese BlaisePascal (1623-1662). Le leggi naturali possonoessere confermate in qualsiasi momento, possie-dono il massimo grado di certezza e sono il pro-dotto di quella che si chiama scienza esatta, spe-rimentale o galileiana. L’esatto contrario delleleggi naturali sono le speculazioni, che sonoaffermazioni basate semplicemente su discussio-ne, immaginazione o contemplazione, senza ilsostegno dell’osservazione o della sperimenta-zìone. La scienza però non può fare a meno diformulazioni che hanno gradi inferiori di certezzarispetto alle leggi naturali; segue l’elenco dellepiù comuni. Ipotesi. L’ipotesi è una congettura speculativanon verificata, che sopperisce alla mancanza didati; essa parte comunque da qualche fatto eserve come guida alla ricerca. Se i nuovi dati con-fermano l’ipotesi, questa ne esce rafforzata; seperò viene scoperto anche un solo fatto che lacontraddice, l’ipotesi va rigettata, cioè falsificata(resa falsa). Anche la regola della «falsificazione»delle ipotesi è stata formulata per la prima voltada Blaise Pascal. Il valore della falsificabilità,come criterio fondamentale per la scienza, sivede sia nelle leggi naturali sia nelle ipotesi. Leleggi naturali sono dichiarazioni semplici e peren-torie, facili da falsificare in linea di principio, mache non si è riusciti a falsificare nella pratica;hanno perciò validità universale - cioè certezza -in riferimento alle circostanza alle quali si riferi-scono. La stessa regola vale per le ipotesi, chesono tanto più scientifiche, quanto più precise efacili da falsificare. Teoria. Le teorie si basano su dati empirici e cer-


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anche negli argomenti più dibattuti e più ovvi,l’accordo delle opinioni e il riconoscimento delleverità sono impedìti dal non usare espressioniprecise per ciascun fenomeno… Il lavoro logico,che molti credono la cosa più naturale delmondo, comincia già dalla parola che usiamo.Bisognerebbe essere abituati a chiedersi sem-pre: questa parola risponde ad un fatto ben defi-nito, ad un ‘idea esatta? Intendo io per essa quelche intendono gli altri?» (6). Nelle discussioni sull’evoluzione, l’uso voluto diuna terminologia vaga e ambigua è invece fre-quente. Ad esempio, fatto è un termine che nel-l’uso comune ha il significato di dato reale, con-trapposto al termine opinione. Per giustificare loslogan «l’evoluzione è un fatto» è necessario stra-volgerne il significato ed è proprio ciò che fa ilManuale d’insegnamento di scienza e creazioni-smo dell’Accademia Nazionale delle Scienze(NAS) degli USA: «Fatto, nella scienza, è un’osser-vazione che è stata confermata ripetutamente edè accettata, per tutti gli usi pratici, come “vera”Nella scienza, però, la verità non è mai definitiva,e ciò che è accettato oggi come un fatto, domanipotrebbe essere modificato o addirittura scarta-to». Definito così, fatto diventa il suo esatto con-trario, ovvero ciò che ogni dizìonario definisceopinione!

METODOLOGIA DELLA RICERCA SCIENTIFICA

Dal Seicento e fino alla metà dell’Ottocento, ciòche oggi chiamiamo scienza si chiamava filosofianaturale. La più antica Società scientifica esisten-te è la Royal Society di Londra, fondata nel 1660per «promuovere gli studi sperimentali fisico-matematici» secondo i principi di Francis Bacon(1561-1626); la sua rivista ufficiale, in stampa dal1665, porta ancora il nome PhilosophicalTransactions. Per Isaac Newton (1642-1727), unodei membri più illustri e futuro presidente dellaRoyal Society, «tutto ciò che non si deduce daifenomeni è un’ipotesi; e le ipotesi - metafisiche,

vita) e che viene usata come spiegazione anchein campi estranei alle scienze naturali, comequello storico, psicologico, intellettuale, socia-le, economico, politico e altri. Le categorie finqui elencate partono sempre da qualche datoempirico, ma nello stesso tempo si basanoanche su qualcosa di non ancora dimostrato onon scientificamente dimostrabile. Ecco le cate-gorie più comuni: Assioma. Postulato indimostrabile - ma smentibile- che si ammette senza discussione, cioè comedogma; può essere mantenuto se risulta utile e senon è contraddetto, può anche costituire la basedi un’ulteriore ricerca. Presupposto. Un concetto che è posto come con-dizione preliminare, premessa o fondamento di unragionamento. Assunto. Una congettura o ipotesi che uno siimpegna di dimostrare; si usa come sinonimo disupposizione. Preconcetto. E sinonimo di pregiudizio e indicaun’opinione basata su convinzioni personali, spes-so senza conoscenza diretta dei fatti. In camposcientifico, il termine inglese più usato per precon-cetto è bias.

L’IMPORTANZA DELLA PRECISIONE NEL LINGUAGGIO SCIENTIFICO

Per evitare fraintendimenti e inganni, non bastaconoscere il significato dei termini, ma occorreanche usarli correttamente. Nel 1902 AugustoMurri scriveva: «Certe parole di valore indeterminato, che talo-ra servono allo scrittore per lasciare in chi leggeun gradevole eccitamento a pensare, hannonelle scienze un effetto molto nocevole... Per fis-sare la relazione, che corre tra i due fenomeni,bisogna che il linguaggio sia preciso: se s’usa lastessa parola per due fenomeni diversi, si peccagravemente contro il buon senso, perché in talmodo l’errore entra inavvertito nella nostramente… Io credo di potervi dimostrare che

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rose ipotesi, che dovranno superare nuove diffi-coltà» (7). Il metodo di ricerca che parte dalle ipotesi sichiama invece deduttivo; le ipotesi di partenza sìchiamano ipotesi di lavoro e il loro ruolo è di gui-dare la ricerca, con lo scopo di raccogliere datiutili per confermare o rigettare l’ipotesi stessa.Questa funzione di guida alla ricerca è diversa daquella conoscitiva (epistemologica) e sichiama/unzione euristica. Le prove della validitàdelle ipotesi, però, rimangono sempre i dati dellesperimentazioni e delle osservazioni (Fig. 1).Oggi il metodo deduttivo è prevalente nellaricerca scientifica, però ha i suoi limiti. Se è veroche le ipotesi di partenza sono importanti comeguida alla ricerca, è anche vero che lo scienziatotende a raccogliere solo i dati che confermano lasua ipotesi, mentre tende a rimanere «cieco» peri dati che la contraddicono, oppure contesta idati discordanti allo scopo di salvare l’ipotesi. Le teorie scientifiche non sono mai definitive,perché potrebbero sempre essere scopertinuovi dati che costringono a modificarle o addi-rittura rigettarle. La validità di una teoria è inol-tre limitata dalle precise condizioni dell’osserva-zione o dell’esperimento, non può cioè essereestesa ad altre situazioni o generalizzata (pro-cesso chiamato estrapolazione). Questa regola èstata formulata dal matematico e ministro pre-sbiteriano britannico Thomas Bayes (1702-1761): «[Lo scienziato] non è tenuto a dimostra-re che è possibile dare una definizione dci veroo del falso, ma egli vi spiega cosa intende conquesti termini; ed è inutile obiettare che nellanatura non esiste né il vero né tifa/so, perchéquesto non gli interessa; egli non indaga comele cose sono nella realtà, ma supponendo cheesse siano in un certo modo, quali conseguenzesi possono dedurre; tutto ciò che gli si può chie-dere è che le sue supposizioni siano chiare eche le deduzioni che trae da esse siano cor-rette» (grassetto dell’A.) (8). Il limite dell’estra-polazione si può illustrare con il seguente esem-

fisiche, meccaniche, o riguardanti qualità occulte- non hanno luogo nella Filosofia Sperimentale»(7). Questa definizione limitava, però, il campodell’indagine scientifica alla sola scoperta -mediante osservazioni e sperimentazioni - delleleggi naturali che governano i fenomeni osserva-ti nella natura, negando il ruolo delle ipotesi peril progresso della conoscenza scientifica. PerNewton, come per Bacon e Galilei, la metodolo-gia principale della ricerca scientifica, o quantomeno quella pubblicamente confessata, era ilmetodo induttivo. Per induzione si intende il pro-cesso che parte dalla raccolta di dati (sperimen-tali o di osservazione) e la loro successiva orga-nizzazione in ipotesi o teorie che spiegano i rap-porti tra i dati Stessi. Le teorie così formulatesvolgono un ruolo conoscitivo, chiamato funzioneepistemologica, cioè di spiegazione di un deter-minato aspetto della realtà. Basare tutta la conoscenza scientifica sul metodoinduttivo è però un’utopia. Già Newton si rende-va conto che l’uso del solo metodo induttivo eratroppo limitativo. Per questo, pur rifiutandosi diformulare ipotesi di lavoro, egli non negava aglialtri il diritto di farlo, ma puntualizzava qualidovessero essere i limiti e l’uso delle ipotesi:«Bisogna notare che la dottrina che ho spiegato,riguardante la rifrazione ed i colori, riguarda soloalcune proprietà della luce, senza tenere contodi alcuna ipotesi che potrebbe spiegare tali pro-pri età. Perché il metodo migliore e più sicuro difilosofare sembra quello di indagare prima dili-gentemente le proprietà delle cose e stabiliretali proprietà con esperimenti, poi procedere piùlentamente alle ipotesi per la loro spiegazione.Perché le ipotesi dovrebbero essere utili solo perspiegare le proprietà delle cose, ma non si devepresumere che le determinano; almeno che nonriescano a provvedere a degli esperimenti.Perché ritenendo possibile che le ipotesi siano laprova della verità e realtà delle cose, io nonvedo come si può ottenere la certezza in qualsia-si scienza, poiché si potrebbero formulare nume-


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lista o idealista). Con questi limiti i campi inacces-sibili alla diretta osservazione e sperimentazione,come quello delle origini e della natura stessadelle cose, non appartenevano alla scienza vera epropria. In questi campi Newton basava le pro-prie opinioni sulle deduzioni logiche derivanti daifenomeni osservabili. Tali deduzioni non avevanoalcun vincolo filosofico se non quello della coe-renza logica. In questo modo Newton conciliava -e metteva addirittura nello stesso libro - scienzae teologia. Alla scienza sperimentale riservava lostudio dei fenomeni e del loro funzionamento,mentre per quanto riguardava la loro origine, ladeduzione logica lo portava a riconoscere comecausa un Essere Onnipotente: «Questa ammirabi-le compagine del Sole...non avrebbe potutoessere senza consiglio e volere di un Ente intelli-gente e potente. Tale Ente regge il tutto, noncome Anima del mondo, ma come Signore ditutte le cose» (7).

Bibliografia1. Aristotele, De generatione animalium, III,10, 750b, 27. Citato da: Galileo Galilei,Dialogo dei Massimi Sistemi, Mondadori,Milano 2002, p. 33. 2. Richard Feynrnan, Il senso delle Cose, Adelphi,Milano 2002, p. 25. 3. Werner Gitt, In the Beginning was Information,CLV, Bielefeld 2000, pp. 22-4. 4. Thomas Kuhn, La struttura delle rivoluzioniscientifiche. Come mutano le idee della scienza,Einaudi, Torino 1969. 5. Arthur O. Lovejoy, The Great Chain of Being. AStudy of the History of an Idea, Harvard UniversityPress, Cambridge 1964 (1° ed. 1936), p. 19. 6. Augusto Murri, Pensieri e precetti, Zanichelli,Bologna 1913, pp. 213-5. 7. Isaac Newton, Principi di filosofia naturale(1687), Zanichelli, Milano 1990, p. 160-3. 8. McNeil, B.J, Keeler, E., Adeistein, S.J. Primer oncertain elements of medical decision making. NEngl J Med 1975; 293: 211-5.

pio: osservando volare un aereo ad elica, sipotrebbe dedurre che la forza che lo spinge nel-l’aria potrebbe spingerlo anche nello spaziofuori dall’aria (dove invece l’elica non funziona eservirebbe un propulsore a reazione). Un bambi-no che non conoscesse le leggi del moto, crede-rebbe facilmente che l’aereo ad elica, che stavolando sopra la sua testa, potrebbe continuarea volare fino alla Luna.

I RAPPORTI TRA SCIENZA E FILOSOFIA

Dal Seicento e fino alla metà dell’Ottocento lascienza era soprattutto sperimentale, induttiva enon aveva vincoli interpretativi filosofici (materia-

Deduzione

Verifica

Induzione

Confermao rigetto

Ipotesi

Teorie ______ Modelli

Dati - Conclusioni

Osservazioni ______ Esperimenti

Figura 1 - Rappresentazione schematica del metodo induttivoe ipotetico-deduttivo di elaborazione delle teorie e dei model-li scientifici. Il metodo induttivo inizia con la raccolta di dati da esperimen-ti e osservazioni, in base ai quali viene elaborata la teoria. Ilmetodo ipotetico-deduttivo inizia con un’ipotesi di lavorodalla quale si deduce la teoria e si programmano osservazionied esperimenti per raccogliere ulteriori dati che possono con-fermare o rigettare la teoria.

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Nautilus viaggio al centro della salute - n°2 Aprile/Giugno 2010

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