LA

RADIOTERAPIA

Nadia RONDINadia RONDI-- Marilena SACCOMarilena SACCO--

Cristina IFTODECristina IFTODE-- Gabriella CATTARIGabriella CATTARI

35.000 nuovi casi di tumore alla mammella/anno

l’80% afferisce

ai Centri di Radioterapia italiani;ai Centri di Radioterapia italiani;

Trattamento ottimale.

Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario (FONCAM). I tumori della

mammella. Linee guida sulla diagnosi, il trattamento e la riabilitazione. 2008.

La radioterapia in Italia. Censimento delle strutture e delle attività, AIRO 2008.

INDICAZIONI alla RADIOTERAPIA

1. RT sulla mammella dopo chirurgia conservativa finalità di sterilizzare foci neoplastici microscopici nel parenchima

ghiandolare residuo

22. RT sulla parete toracica dopo mastectomiain presenza di fattori di rischio di recidiva locale

33. RT sulle stazioni linfonodali e di drenaggio(> 4 linfonodi interessati)

44.. RT nel trattamento delle recidive loco-regionali

55.. RT palliativa per Ca mammario metastatico

DRR

LINAC

EPID

• La valutazione della paziente dovrebbe essere effettuata

collegialmente da un gruppo di specialisti dedicati quali radiologo,

anatomo patologo, chirurgo, radioterapista oncologo e oncologo

medico che, analizzati i dati anatomo patologici, clinici e

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

medico che, analizzati i dati anatomo patologici, clinici e

radiologici, individui il miglior trattamento, finalizzato anche

all’ottenimento di un risultato estetico soddisfacente.

• I casi più complessi dovrebbero essere discussi collegialmente

prima dell’intervento chirurgico al fine di individuare la strategia

terapeutica ottimale.

Chemioterapia e RT integrate con diverse modalità:

sequenziale (RT seguita da chemioterapia,chemioterapia seguita da RT),

concomitante o più raramente sandwich (chemioterapia-RT-chemioterapia).

Vi è insufficiente evidenza a identificare l’ottimale

IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (1)

Vi è insufficiente evidenza a identificare l’ottimale

sequenza di chemio/ormonoterapia e RT .

Recht A. Integration of systemic therapy and radiation therapy for patients with early-

breast cancer treated with conservative surgery. Clin Breast Cancer , 2003.

Tsoutsou PG, et al. Optimal timing for adjuvant radiation therapy in breast cancer: a

comprehensive review and perspectives. Crit Rev Oncol Hematol. , 2009.

• La RT non dovrebbe essere somministrata in

concomitanza a trattamenti antiblastici che contengano

derivati antraciclinici e/o taxani (aumentato rischio di

effetti collaterali sui tessuti molli e cutanei, possibile

IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (2)

effetti collaterali sui tessuti molli e cutanei, possibile

peggioramento del risultato estetico).

• La RT può essere iniziata contemporaneamente alla

terapia adiuvante con CMF

Hanna YM, et al. Acute and subacute toxicity associated with concurrent adjuvant radiation therapy

and paclitaxel in primary breast cancer therapy. Breast J , 2002.

Potenziale aumento del rischio di tossicità polmonare e cardiaca, se

irradiata la regione mammaria sinistra.

In caso di chemioterapia adiuvante il trattamento radiante dovrebbe

essere iniziato almeno un mese dal termine della stessa.

IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (3)

essere iniziato almeno un mese dal termine della stessa.

• Lingos TI et al. Radiation pneumonitis in breast cancer patients treated with conservative surgery and

radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991.

• Toledano AH et al. Does concurrent radiochemotherapy affect cosmetic results in the adjuvant setting

after breast-conserving surgery? Results of the ARCOSEIN multicenter, Phase III study:. Int J Radiat

Oncol Biol Phys , 2007.

• Cardoso MJ, et al. Factors determining aesthetic outcome after breast cancer conservative treatment.

Breast J. 2007.

• La somministrazione di Trastuzumab concomitante a RT non sembra

incrementare la tossicità acuta. Non vi sono dati conclusivi per

quanto riguarda la tossicità tardiva

Halyard M,et al., Radiotherapy and adjuvant trastuzumab in operable breast cancer: Tolerability and

adverse event data from the NCCTG Phase III Trial N9831. J Clin Oncol 2009.

IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (4)

adverse event data from the NCCTG Phase III Trial N9831. J Clin Oncol 2009.

• Non dati certi in merito alla sequenza ottimale tra OT e RT;

Attualmente l’approccio prevalente è quello concomitante.

Olivotto IA, et al. Intervals longer than 20 weeks from breast-conserving surgery to radiation therapy

are associated with inferior outcome for women with early-stage breast cancer who are not receiving

chemotherapy. J Clin Oncol , 2003.

Auspicabile pianificazione integrata e

condivisa dai diversi specialisti dei

trattamenti adiuvanti:

IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (5)

• ottimizzare il timing,

• evitare il potenziale aumento della tossicità

• garantire l’effettuazione del trattamento programmato.

IL RADIOTERAPISTA E L’ANATOMO-PATOLOGO(1)

Non vi è accordo in letteratura sulla definizione dello stato dei margini : molte

casistiche riportano infatti una semplice differenziazione in termini di margini

“positivi” o “negativi” altre definiscono “negativa”una distanza dal margine di

Il PROBLEMA DEI MARGINI DI RESEZIONE DOPO

CHIRURGIA CONSERVATIVA

“positivi” o “negativi” altre definiscono “negativa”una distanza dal margine di

resezione superiore a 1,2,3 o 5 mm e “close” una distanza inferiore.

• Obedian E, Negative margin status improves local control in

conservatively managed breast cancer patients. Cancer J Sci Am, 2000.

• Taghian A, et al. Current perceptions regarding surgical margin status after

breast-conserving therapy: results of a survey. Ann Surg, 2005

2 mm2 mm

IL RADIOTERAPISTA E L’ANATOMO-PATOLOGO (2)

Stato dei margini dopo intervento di chirurgia conservativa:

uno dei più significativi indici di adeguatezza dell’escissione e

rappresenta, in caso di positività, uno dei più importanti fattori

Il PROBLEMA DEI MARGINI DI RESEZIONE DOPO

CHIRURGIA CONSERVATIVA

rappresenta, in caso di positività, uno dei più importanti fattori

di rischio per recidiva locale. (

Attenta valutazione prima dell’inizio

del trattamento radiante anche ai

fini della prescrizione della dose.

Mc Intosh A, et al. Recurrence rates and

analisys of close or positive margins in

patients treated without re-excision

before radiation for breast cancer. Am J

Clin Oncol 2007.

Taghian A, et al. Current perceptions

regarding surgical margin status after

breast-conserving therapy: results of a

survey. Ann Surg 2005.

Il volume bersaglio deve basarsi sulla mammografia

preoperatoria, il tipo di CH e lo stato dei margini.

Sarebbe opportuno il posizionamento di clips metalliche

sul letto chirurgico

Sovradosaggio sul letto operatorio (“BOOST”)

sul letto chirurgico

La dose totale:

• 10 Gy in presenza di margini

negativi

• 16-20 Gy in presenza di

margini positivi/close

• DFG 2Gy

IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO

I progressi nel campo della chirurgia plastica e oncologica consentono oggi ad un

numero sempre più elevato di pazienti di usufruire, dopo mastectomia, di una

ricostruzione mammaria immediata , con un impatto positivo in termini sia

economici (unico tempo di ospedalizzazione) che psicologici.

L’indicazioni alla RT post-mastectomia rende di

estrema attualità il problema dell’interferenza del

trattamento radiante con il tipo di ricostruzione

eseguita.

IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO

Secondo i dati della letteratura la ricostruzione mammaria

immediata, qualunque sia la modalità utilizzata, non

costituisce di per sé una controindicazione al trattamento

radiante. radiante.

Informare sui vantaggi dell’impiego della

RT e sugli effetti collaterali a questa

correlati.

Buchholz TA, Controversies regarding the use of radiation after mastectomy in breast

cancer. The Oncologist - 2002.

IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO

•Shankar RA, et al. Immediate breast reconstruction-impact on radiation management. J Natl Med Assoc , 2003.

•Moni J, et al. Dosimetry around metallic ports in tissue expanders in patients receiving postmastectomy

radiation therapy: an ex vivo evaluation.Med Phys , 2004.

•Damast S, et al. Do metallic ports in tissue expanders affect postmastectomy radiation delivery?Int J Radiat

Oncol Biol Phys , 2006.

•Thompson RCA, Investigation into dosimetric effect of a Magna-Site tissue expandet on postmastectomy•Thompson RCA, Investigation into dosimetric effect of a Magna-Site tissue expandet on postmastectomy

radiotherapy. Med Phys , 2005.

• Wong JS, et al. Incidence of subsequent major corrective surgery after postmastectomy breast reconstruction

and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2002.

• Krueger EA et al. Complications and patient satisfaction following expander/implant

•breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol , 2001.

• Tallet AV, Salem N, Moutardier V, et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a

tissue expander and implant: complications and aesthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2003.

IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO

PLASTICO

Nelle pazienti sottoposte a ricostruzione con espansore e/o protesi, il trattamento

della parete toracica potrebbe risultare difficoltoso per il ripido cambiamento del

profilo anatomico tra la regione sovra-sottoclaveare e il volume, spesso cospicuo,

della mammella ricostruita.

Questi fattori potrebbero determinare un aumento della irradiazione degli organi

critici (cuore e polmone).

IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO

• Dal punto di vista dosimetrico non i interferenze

significative legate alla presenza della protesi o

dell’espansore, tali da condizionare l’esecuzione

della RT.

• In presenza di espansore con valvola,

misurazioni della dose in vivo hanno mostrato

una modesta variazione della distribuzione della

dose, accettabile e non condizionante il piano di

cura.

•La RT può causare alterazioni di colore e indurimento di alcuni

modelli .

IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO

Alcuni fattori sembrano essere associati ad una maggiore incidenza di complicazioni: la

somministrazione di chemioterapia, il fumo, l’obesità, il diabete e le malattie vascolari

periferiche .

Chawla AK, et al. Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis

with TRAM versus tissue expander/implant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 5, 2002.

Tallet AV, et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a tissue

expander and implant: complications and aesthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2003.

L’età anziana (> 65 anni) sembra correlata ad un peggior risultato cosmetico e a

complicanze più frequenti, senza rappresentare comunque un fattore limitante le

procedure ricostruttive rispetto alle pazienti più giovani .

Lipa JE, et al. Breast reconstruction in older women: advantages of autogenous tissue.

Plast Reconstr Surg , 2003.

IL RADIOTERAPISTA E IL CHIRURGO

• La IORT è una tecnica che permette l’erogazione di una dose di

radiazioni durante l’intervento chirurgico, subito dopo l’exeresi,

direttamente sull’area anatomica che conteneva la neoplasia,

possibile sede di malattia subclinica o di residuo macroscopico

IORT

possibile sede di malattia subclinica o di residuo macroscopico

• Essa può essere utilizzata come sovradosaggio selettivo sul

letto tumorale, ma anche come unico trattamento radioterapico.

• Nelle sue premesse radiobiologiche dovrebbe permettere di

migliorare l’efficacia dell’associazione tra chirurgia e RT.

VANTAGGIVANTAGGI

• dose unica più efficace dal pdv radiobiologico

• visualizzazione del letto operatorio

• ottimizzazione dell’approccio integrato

IORT (Radioterapia Intraoperatoria)

SVANTAGGISVANTAGGI

• acceleratori portatili

• sale operatorie schermate

• allungamento dei tempi chirurgici

I risultati a lungo termine sono ancora da valutare e così pure gli

effetti collaterali a media e lunga scadenza

• La valutazione della paziente dovrebbe essere effettuata

collegialmente da un gruppo di specialisti che, analizzati i dati

anatomo patologici, clinici e radiologici, individui il miglior

trattamento, finalizzato anche all’ottenimento di un risultato

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

trattamento, finalizzato anche all’ottenimento di un risultato

estetico soddisfacente.

• I casi più complessi dovrebbero essere discussi collegialmente

prima dell’intervento chirurgico al fine di individuare la strategia

terapeutica ottimale.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!GRAZIE PER L’ATTENZIONE!GRAZIE PER L’ATTENZIONE!GRAZIE PER L’ATTENZIONE!