N° di Gara Gruppo / Classe · N° di Gara Gruppo / Classe 7/8/9 APRILE 2017 Modulo completo 3/3...
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Modulo d’Iscrizione composto da 3/3 Pagine totali 1/3 N° di Gara Gruppo / Classe 7/8/9 APRILE 2017 Modulo completo 3/3 Pagine totali N° Protocollo Apertura iscrizioni Entries opening date Giovedì 2 Marzo 2017 ore 08.00 Chiusura iscrizioni Entries closing date Domenica 2 Aprile 2017 ore 18.00 CONCORRENTE / COMPETITOR Cognome - Nome: Nome - Surname: Via - Street: Città – Town: CAP: Cell – M.ph.: Email: Telefono Az./Ufficio: Tel. Ab: Email: Licenza n°- Licence n : Cat. Nazione - Country: Patente n° - Driving Licence n : Cat. Scadenza - Expiration: 1° CONDUTTORE / 1 st DRIVER Cognome - Nome: Nome - Surname: Via – Street: Città – Town: CAP: Tel: Cell – Mobile phone: Luogo di nascita – Place of birth: Data – Date of birth: Licenza n°- Licence n : Cat. Nazione - Country: Patente n° - Driving Licence n : Cat. Scadenza – Expiration: 2° CONDUTTORE / 2 nd DRIVER Cognome – Nome: Nome - Surname: Via - Street: Città – Town: CAP: Tel: Cell – Mobile phone: Luogo di nascita – Place of birth: Data – Date of birth: Licenza n°- Licence n : Cat. Nazione - Country: Patente n° - Driving Licence n : Cat. Scadenza – Expiration: CARATTERISTICHE DEL VEICOLO / VEHICLE CHARACTERISTIC Marca – Tipo Make - Model: GRUPPO CLASSE Targa Car Plate: Telaio Chassis: Cilindrata Engine Capacity: Fiche di omologazione n. Homologation Form n. N° PASSAPORTO TECNICO DIGITALE: Nome e n° licenza Preparatore Tuner’s name licence nr : Nome e n° licenza Noleggiatore Renter’s name and licence nr : Il sottoscritto concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori ( 1° e 2° ), di avere piena conoscenza e di essere informato del Codice Sportivo internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale (e le sue Norme Supplementari) del regolamento particolare di gara, di tutte le circolari informative e dei comunicati emessi dall’organizzatore e/o dal direttore di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute. I sottoscritti, concorrente e conduttori, dichiarano di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove speciali del tipo cui la presente iscrizione si riferisce di avere la documentazione amministrativa, sportiva e sanitaria, anche in relazione al doping, in regola ed in corso di validità e che la vettura è adatta ed in condizioni adeguate e di perfetta sicurezza al fine di affrontare la Gara stessa. I sottoscritti dichiarano di conoscere perfettamente le difficoltà che il Rally comporta e i rischi che possono derivagli dalla partecipazione; di conoscere perfettamente il percorso di gara e di essere a conoscenza delle insidie e delle relative difficoltà che intrinsecamente possiede il percorso, essendo a conoscenza che le strade utilizzate dal percorso non sono strade che possiedono la pavimentazione da gara e che sono strade di montagna e/o collinari adibite alle velocità, secondo il codice della strada, ne accettano la piena responsabilità, sollevando al contempo da questa, il Comitato Organizzatore e tutti gli ufficiali di gara. Dichiarano altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, la società di organizzazione, l'ACI, l’ACI Sport la società proprietaria delle strade e dei piazzali, nonché il Direttore di Gara, il Delegato all’allestimento delle prove speciali, gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all'organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose, da esso concorrente, suoi conduttori e suoi dipendenti. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per le finalità della gara, Autorizzano pertanto l'Organizzatore, ai sensi della Legge 196/03, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dagli articoli di tale Legge. Il Concorrente dichiara altresì che i conduttori indosseranno il vestiario e tutti i sistemi di protezione individuale del tipo omologato ACI Sport/FIA in corso di validità e di utilizzare altresì i sistemi di sicurezza previsti nella vettura integrandoli correttamente e nelle maniere previste in materia di sicurezza dalla ASN e dalla ASI. I Conduttori dichiarano altresì, di essere stati informati che le strade ed il tracciato utilizzato, sono costituite anche da fondi adatti per le competizioni, ma idonee alla normale circolazione veicolare stradale. Il Concorrente si impegna con la sottoscrizione della presente domanda, se estero, ad inviare il Nulla Osta della Federazione che ha rilasciato le licenze e che in caso contrario, verrà squalificato dalla manifestazione o comunque non ammesso alla partenza del Rally. SCUDERIA_________________________________________________________________ Licence N°____________ Firma concorrente / Signed competitor Firma 1° conduttore / Signed 1° driver Firma 2° conduttore / Signed 2 nd driver
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Modulo d’Iscrizione composto da 3/3 Pagine totali 1/3
N° di Gara Gruppo / Classe
7/8/9 APRILE 2017 Modulo completo 3/3 Pagine totali
N° Protocollo
Apertura iscrizioni Entries opening date
Giovedì 2 Marzo 2017 ore 08.00
Chiusura iscrizioni Entries closing date
Domenica 2 Aprile 2017 ore 18.00
CONCORRENTE / COMPETITOR
Cognome - Nome: Nome - Surname: Via - Street:
Città – Town: CAP: Cell – M.ph.: Email:
Telefono Az./Ufficio: Tel. Ab: Email:
Licenza n°- Licence n : Cat. Nazione - Country:
Patente n° - Driving Licence n : Cat. Scadenza - Expiration:
1° CONDUTTORE / 1st DRIVER
Cognome - Nome: Nome - Surname: Via – Street:
Città – Town: CAP: Tel: Cell – Mobile phone:
Luogo di nascita – Place of birth: Data – Date of birth:
Licenza n°- Licence n : Cat. Nazione - Country:
Patente n° - Driving Licence n : Cat. Scadenza – Expiration:
2° CONDUTTORE / 2nd DRIVER
Cognome – Nome: Nome - Surname: Via - Street:
Città – Town: CAP: Tel: Cell – Mobile phone:
Luogo di nascita – Place of birth: Data – Date of birth:
Licenza n°- Licence n : Cat. Nazione - Country:
Patente n° - Driving Licence n : Cat. Scadenza – Expiration:
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO / VEHICLE CHARACTERISTIC Marca – Tipo Make - Model: GRUPPO
CLASSE
Targa Car Plate:
Telaio Chassis:
Cilindrata Engine Capacity:
Fiche di omologazione n. Homologation Form n.
N° PASSAPORTO TECNICO DIGITALE:
Nome e n° licenza Preparatore Tuner’s name licence nr :
Nome e n° licenza Noleggiatore Renter’s name and licence nr :
Il sottoscritto concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori ( 1° e 2° ), di avere piena conoscenza e di essere informato del Codice Sportivo internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale (e le sue Norme Supplementari) del regolamento particolare di gara, di tutte le circolari informative e dei comunicati emessi dall’organizzatore e/o dal direttore di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute. I sottoscritti, concorrente e conduttori, dichiarano di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove speciali del tipo cui la presente iscrizione si riferisce di avere la documentazione amministrativa, sportiva e sanitaria, anche in relazione al doping, in regola ed in corso di validità e che la vettura è adatta ed in condizioni adeguate e di perfetta sicurezza al fine di affrontare la Gara stessa. I sottoscritti dichiarano di conoscere perfettamente le difficoltà che il Rally comporta e i rischi che possono derivagli dalla partecipazione; di conoscere perfettamente il percorso di gara e di essere a conoscenza delle insidie e delle relative difficoltà che intrinsecamente possiede il percorso, essendo a conoscenza che le strade utilizzate dal percorso non sono strade che possiedono la pavimentazione da gara e che sono strade di montagna e/o collinari adibite alle velocità, secondo il codice della strada, ne accettano la piena responsabilità, sollevando al contempo da questa, il Comitato Organizzatore e tutti gli ufficiali di gara. Dichiarano altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, la società di organizzazione, l'ACI, l’ACI Sport la società proprietaria delle strade e dei piazzali, nonché il Direttore di Gara, il Delegato all’allestimento delle prove speciali, gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all'organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose, da esso concorrente, suoi conduttori e suoi dipendenti. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per le finalità della gara, Autorizzano pertanto l'Organizzatore, ai sensi della Legge 196/03, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dagli articoli di tale Legge. Il Concorrente dichiara altresì che i conduttori indosseranno il vestiario e tutti i sistemi di protezione individuale del tipo omologato ACI Sport/FIA in corso di validità e di utilizzare altresì i sistemi di sicurezza previsti nella vettura integrandoli correttamente e nelle maniere previste in materia di sicurezza dalla ASN e dalla ASI. I Conduttori dichiarano altresì, di essere stati informati che le strade ed il tracciato utilizzato, sono costituite anche da fondi adatti per le competizioni, ma idonee alla normale circolazione veicolare stradale. Il Concorrente si impegna con la sottoscrizione della presente domanda, se estero, ad inviare il Nulla Osta della Federazione che ha rilasciato le licenze e che in caso contrario, verrà squalificato dalla manifestazione o comunque non ammesso alla partenza del Rally.
SCUDERIA_________________________________________________________________ Licence N°____________ Firma concorrente / Signed competitor Firma 1° conduttore / Signed 1° driver Firma 2° conduttore / Signed 2nd driver
Modulo d’Iscrizione composto da 3/3 Pagine totali 2/3
SI ( BARRARE )
RICHIEDO DI EFFETTUARE SHAKE DOWN Tassa di partecipazione allo Shake-Down - Euro 155 oltre IVA – Totale Euro 189.1 compresa IVA
TASSE DI ISCRIZIONE / ENTRY FEES:
Le iscrizioni saranno aperte - Apertura delle iscrizioni: GIOVEDI’ 2 MARZO 2017 ALLE ORE 08.00
La domanda d’iscrizione dovrà essere spedita, dal concorrente che iscrive la vettura e l’equipaggio, al seguente indirizzo: WORLD EVENTS RACING ASD – VICOLO MESSERANGELI,3 – 03037 – PONTECORVO ( FR ) – GSM 3922693729 Le domande d’iscrizione potranno essere inviate entro DOMENICA 2 APRILE ALLE ore 18.00, esclusivamente tramite assicurata postale o corriere, anche anticipate via mail all’indirizzo:[email protected] Le tasse di iscrizione andranno inviate esclusivamente bonifico bancario alle seguenti coordinate:
Banca POSTE ITALIANE SPA IBAN IT41S0760114800001036306734 BIC BPPIITRRXXX
Intestato a: WORLD EVENTS RACING ASD – VICOLO MESSERANGELI, 3 – 03037 – PONTECORVO ( FR ). Gli assegni Bancari o Circolare andranno intestati a: WORLD EVENTS RACING ASD. Tutti gli importi versati saranno fatturati a cura dell’Organizzatore, come previsto dalle Leggi dello Stato.
La domanda d’iscrizione non sarà accettata, se non accompagnata dalla tassa d’iscrizione di : concorrente concorrente persona fisica persona fisica Vetture Ammesse: +IVA compresa IVA
- Racing Start - R1A - R1 A Naz. € 315 € 384.3
- N0 - N1 - A0 (K0) - A5 (K9) - R1B – R1 B Naz. € 360 € 439.2
- N2 - A6 (K10) – R1 C Naz. – R1 T Naz. - Racing Start Plus € 360 € 439.2
- N3 - A 7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C € 390 € 475.8
- N4 - A8 – K11- RGT - FGT € 425 € 518.5
- Super 2000 (2.0 atmosferico-1.6 turbo) - R4 - R5 € 425 € 518.5
Concorrenti Persone Giuridiche: Tutte le tasse di iscrizione sopra indicate saranno maggiorate del 20%.
equipaggi under 23 equipaggi under 23
(1° e 2° conduttore ( 1° e 2° conduttore
nati dopo il nati dopo il
Vetture Ammesse: 31 dicembre 1993)+IVA 31 dicembre 1993)compresa IVA
- Racing Start - R1A - R1 A Naz. € 195 € 237.9
- N0 - N1 - A0 (K0) - A5 (K9) - R1B – R1 B Naz. € 215 € 262.3
- N2 - A6 (K10) – R1 C Naz. – R1 T Naz. - Racing Start Plus € 215 € 262.3
- N3 - A 7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C € 230 € 280.6
- N4 - A8 – K11- RGT - FGT € 250 € 305.0
- Super 2000 (2.0 atmosferico-1.6 turbo) - R4 - R5 € 250 € 305.0
Concorrenti Persone Giuridiche: Tutte le tasse di iscrizione sopra indicate saranno maggiorate del 20%. Per tutti gli equipaggi iscritti, in caso di rifiuto della pubblicità facoltativa prevista nel RPG articolo 3.7, lettera b), gli importi delle tasse di iscrizione saranno maggiorati del 100%.
E’ Obbligatorio allegare alla domanda d’iscrizione, la ricevuta del bonifico bancario ed il modulo di prenotazione spazi assistenza
Placche porta numero in utilizzo nella Gara : Cm 50 x 52
ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE IL MODULO DI PRENOTAZIONE SPAZI PADDOCK
+ DUE FOTO FORMATO TESSERA ( 1° e 2° CONDUTTORE )
+ RICEVUTA DEL BONIFICO BANCARIO IN PAGAMENTO DELLA TASSA ( ISCRIZIONE + EVENTUALE SHAKE DOWN )
Nota bene: I Concorrenti ed i Conduttori Stranieri ( di altra A.S.N. ) debbono allegare, obbligatoriamente, il Nulla Osta o l’autorizzazione alla Partecipazione alla Gara, rilasciato dall’ Autorità Sportiva Nazionale di provenienza, pena la non accettazione della Domanda di iscrizione, da parte dell’organizzatore come previsto dall’Autorità Sportiva Nazionale e dalla FIA.
Le domande di iscrizione prive delle relative Tasse non verranno accettate.
SEGUE MODULO OBBLIGATORIO PRENOTAZIONE SPAZI ISTITUZIONALI AL PARCO ASSISTENZA
Dati per la fatturazione: (intestazione esatta) __________________________________________________
P. IVA _________________________ Indirizzo __________________________________________________
IMPORTO VERSATO DA FATTURARE___________________________________________________________
Modulo d’Iscrizione composto da 3/3 Pagine totali 3/3
MODULO DI PRENOTAZIONE SPAZI AL PARCO ASSISTENZA
SI RACCOMANDA LA COMPILAZIONE COMPLETA DI TUTTE LE VOCI RICHIESTE.
In Fede ( firma per esteso ) Li________________ Il Concorrente__________________________________________
NOTA BENE – CONTATTARE TELEFONICAMENTE o PERSONALMENTE IL RESPONSABILE DEL PARCO ALL’INGRESSO DEL PARCO ASSISTENZA:
Estratto RPG - Giorni e Orari di Ingresso nel Parco Assistenza unificato – Responsabile del Parco Assistenza: Venerdì 7 Aprile 2017 ( Rally Internazionale e Rally Nazionale ) Ingresso Mezzi in Parco Assistenza ( Assistenze ed Auxiliary ) Dalle ore 20.30 alle ore 23.00 Piazza Campo MIranda - Cassino Sabato 8 Aprile 2017 ( Rally Internazionale e Rally Nazionale ) Ingresso Mezzi in Parco Assistenza ( Assistenze ed Auxiliary ) Dalle ore 07.30 alle ore 11.30 Piazza Campo MIranda - Cassino
Il Responsabile del Parco Assistenza unificato è il sig. Andrea Giafusti – Gsm 3338123153
REFERENTE/RESPONSABILE DURANTE LA MANIFESTAZIONE
Cognome Nome Cell.
GIOVEDI' 12 FEBBRAIO dalle ORE 14.00 alle ORE 20.00
VENERDI 13 FEBBRAIO dalle ORE 09.00 alle ORE 18.00
VEICOLO DI ASSISTENZA CHE SI INTENDE INTRODURRE NEL PADDOCK :
LUNGHEZ. LARGHEZ. PROFONDIT LUNGHEZ. LARGHEZ. PROFONDITA'
PRENOTAZIONE SPAZIO PADDOCK PER MEZZI ACCESSORIIVA TOTALE
22% € 244,00
22% € 732,00
22% € 1.586,00
22% € 1.952,00
22% € 2.562,00
Identificazione e ingombri mezzi accessori per accesso al Paddock (se prenotati):
LUNGHEZ. LARGHEZ. PROFONDIT LUNGHEZ. LARGHEZ. PROFONDITA'
Timbro e firma del richiedente
Data ……………………..
TIPO DI MEZZO
(Camion, Camper, Furgone, Vettura..)TARGA
DIMENSIONIINGOMBRO MAX
(compreso di G
a
zeb o, T
e
ndaline…)
Qualora il mezzo registrato assista più di un conduttore iscritto alla manifestazione specificare il nome e la vettura dei
conduttori assistiti:
COGNOME NOME VETTURA GR./CLASSE
MODULO PRENOTAZIONE SPAZIO PADDOCK
L'APERTURA DEL PADDOCK PER L'INGRESSO DEI MEZZI DI ASSISTENZA OPPORTUNAMENTE REGISTRATI SARA'
CONSENTITA NEI SEGUENTI ORARI:
Da allegare OBBLIGATORIAMENTE alla domanda di iscrizione ENTRO E NON OLTRE Sabato 7 Febbraio 2015 alle ore 20.00
IMPORTANTE
Ingressi nel paddock di veicoli non registrati e/o al di fuori degli orari consentiti non saranno ammessi.
INGOMBRO MAX
(compreso di G
a
zeb o, T
e
ndaline…)TARGATIPO DI MEZZO
(Camion, Camper, Furgone, Vettura..)
DIMENSIONI
……………………….………………………
TIPOLOGIA
Area di ospitalità oltre 20 x 10 m
PREZZO
Camper o ogni mezzo ausiliario oltre lo standard di assistenza
Mezzo commerciale di un mio partner/sponsor (fino a 5m x 5m)
Area di ospitalità fino a 12 m x 10 m
Area di ospitalità fino a 18 m x 10 m
200,00€
600,00€
1.300,00€
1.600,00€
2.100,00€
MODULO PRENOTAZIONE SPAZIO PADDOCK
MEZZO/TIPO DIMENSIONI TARGA
MEZZO/TIPO DIMENSIONI TARGA
RESPONSABILE TEAM TEL
ASSISTENZA UNIFICATA A MQ TOTALI
INTESTAZIONE C.F./P. IVA
INDIRIZZO
EMAIL TEL
- 1 Road Book (1^Tappa - 2^Tappa)
- 1 Service Book
- Targa AuxiliaryN°
Materiale Eccedente
146,40 €/cad. (120,00€+IVA)
N° 24,40 €/cad. (20,00€+IVA)
- Road BookN°
€ 97,90 € 542,90
La tassa delle iscrizioni dei Concorrenti Persone giuridiche è maggiorata del 20%
In caso di rifiuto della pubblicità facoltativa prevista dall'organizzatore gli importi delle tasse di iscrizione sono maggiorati del 50%
Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - R4 - R5 € 820,00
Trofeo R1 € 445,00
€ 139,70 € 774,70
N4 - RGT € 795,00 € 174,90 € 969,90
Racing Start - R1A - R1A Naz € 390,00 € 85,80 € 475,80
N0 - N1 - A0 (K0) - A5 (K9) - R1B - R1B Naz € 445,00 € 97,90 € 542,90
€ 610,00
€ 180,40 € 1.000,40
N2 - A6 (K10) - R1C Naz - R1T Naz € 550,00 € 121,00 € 671,00
N3 - A7 € 635,00
La tassa delle iscrizioni dei Concorrenti Persone giuridiche è maggiorata del 20%
Tasse di IscrizioneCLASSI AMMESSE E QUOTE DI ISCRIZIONE TASSA IVA 22% TOTALE
Racing Start - R1A - R1A Naz € 710,00 € 156,20 € 866,20
N0 - N1 - A0 (K0) - A5 (K9) - R1B - R1B Naz € 820,00 € 180,40 € 1.000,40
N2 - A6 (K10) - R1C Naz - R1T Naz € 1.035,00 € 227,70 € 1.262,70
N3 - A7 € 1.195,00 € 262,90 € 1.457,90
Super 1600 - R3C - R3T - R4D - R2B - R2C € 1.410,00 € 310,20 € 1.720,20
N4 - RGT € 1.515,00 € 333,30 € 1.848,30
Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - R4 - R5 € 1.570,00 € 345,40 € 1.915,40
In caso di rifiuto della pubblicità facoltativa prevista dall'organizzatore gli importi delle tasse di iscrizione sono maggiorati del 50%
CLASSI AMMESSE E QUOTE DI ISCRIZIONE TASSA IVA 22% TOTALE
Parco Assistenza
Shakedown (le tasse di Iscrizione sono comprensive dello Shakedown)
- 1 Targa Assistenza (2 per i conc.Pers.Giur.)
INDICARE LA DISPOSIZIONE DEI MEZZI ASSISTENZA (1 quadrato = 1 mq)
Benefit Inclusi
- 1 Regolamento Particolare di Gara
48,80 €/cad. (40,00€+IVA)
Fatturazione
- Service Book
Trofeo R1 € 500,00 € 110,00
Tasse di Iscrizione Under 23 (sia Primo Conduttore che Secondo Conduttore nati dopo il 31 Dicembre 1991)
Super 1600 - R3C - R3T - R4D - R2B - R2C € 740,00 € 162,80 € 902,80
