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Mononucleosi infettiva Definizione: La mononucleosi infettiva è un’infezione acuta di natura virale causata dall’Epstein-Barr Virus (EBV), clinicamente caratterizzata da faringodinia, linfoadenopatia, febbre e astenia. Epidemiologia Circa il 95% degli adulti della popolazione mondiale risulta sierologicamente positivo ad EBV, nella maggior parte dei casi in maniera asintomatica. L’incidenza di infezione primaria nei paesi in migliori condizioni igienico-sanitarie è maggiore nella fascia di età compresa tra i 14 e i 25 anni. Al contrario, nei paesi in via di sviluppo il primo contatto con il virus avviene tipicamente durante la prima infanzia (prima dei 3 anni di età). La mononucleosi non ha un’incidenza stagionale. Nel primo anno di vita è rara poiché il lattante gode della protezione anticorpale materna. Vie di trasmissione e patogenesi L’EBV si trasmette a seguito di contatti stretti con scambio di saliva, ecco perché la mononucleosi viene anche definita malattia del bacio. Durante il periodo di incubazione, di circa 6 settimane, la replicazione virale avviene dapprima nell’orofaringe, poi il virus si diffonde nel torrente ematico. L’infezione acuta attiva la risposta immunitaria, con produzione di IgM contro l’antigene capsidico virale (VCA) e aumento dei linfociti CD8+ attivati (i cosiddetti linfociti atipici). Durante la convalescenza si ha una riduzione delle IgM e dei linfociti, con comparsa di IgG anti-VCA ed IgG anti EBNA. Dopo l’infezione acuta, l’EBV si ritrova nella saliva per lunghi periodi (fino a 9 mesi successivi), e può ricomparirvi saltuariamente negli anni a seguire nel corso di riattivazioni asintomatiche, favorendo così una trasmissione continua. Nei periodi silenti si può riscontrare la presenza del virus nei tessuti linfatici e nei linfociti B del sangue. Molti studi suggeriscono che l’allattamento materno non rappresenta una via di trasmissione dell’EBV. Come si presenta: Nei lattanti e nella prima infanzia l’infezione primaria può essere completamente asintomatica. Più tardi avviene l’infezione, più frequentemente si svilupperanno i sintomi della mononucleosi e spesso con maggiore severità con l’avanzare dell’età. L’infezione primaria nei giovani adulti è sintomatica nel 50% dei casi circa, e più del 98% dei pazienti presenta faringodinia, linfoadenopatia, febbre, astenia e ipertrofia tonsillare. La sintomatologia, nel dettaglio, comprende: - Faringo-tonsillite (95%): il paziente lamenta faingodinia, le tonsille risultano ingrandite e arrossate, nella metà dei casi ricoperte da essudato (fig.1) simile a una membrana bianco-grigiastra. Spesso si osservano petecchie al palato (50%). fig.1 Periodo di incubazione: Contagiosità: Adolescenti: 30-50 giorni. 2 settimane prima -- 6 mesi dopo l’inizio dei sintomi Bambini: 15-20 giorni
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Mononucleosiinfettiva
Definizione:Lamononucleosiinfettivaèun’infezioneacutadinaturaviralecausatadall’Epstein-BarrVirus(EBV),clinicamentecaratterizzatadafaringodinia,linfoadenopatia,febbreeastenia.EpidemiologiaCircail95%degliadultidellapopolazionemondialerisultasierologicamentepositivoadEBV,nellamaggiorpartedeicasiinmanieraasintomatica.L’incidenzadiinfezioneprimarianeipaesiinmiglioricondizioniigienico-sanitarieèmaggiorenellafasciadietàcompresatrai14ei25anni.Alcontrario,neipaesiinviadisviluppoilprimocontattoconilvirusavvienetipicamentedurantelaprimainfanzia(primadei3annidietà).Lamononucleosinonhaun’incidenzastagionale.Nelprimoannodivitaèrarapoichéillattantegodedellaprotezioneanticorpalematerna.
VieditrasmissioneepatogenesiL’EBVsitrasmetteaseguitodicontattistretticonscambiodisaliva,eccoperchélamononucleosiviene
anchedefinitamalattiadelbacio.Duranteilperiododiincubazione,dicirca6settimane,lareplicazione
viraleavvienedapprimanell’orofaringe,poiilvirussidiffondeneltorrenteematico.L’infezioneacutaattiva
larispostaimmunitaria,conproduzionediIgMcontrol’antigenecapsidicovirale(VCA)eaumentodei
linfocitiCD8+attivati(icosiddettilinfocitiatipici).DurantelaconvalescenzasihaunariduzionedelleIgMe
deilinfociti,concomparsadiIgGanti-VCAedIgGantiEBNA.Dopol’infezioneacuta,l’EBVsiritrovanella
salivaperlunghiperiodi(finoa9mesisuccessivi),epuòricomparirvisaltuariamenteneglianniaseguirenel
corsodiriattivazioniasintomatiche,favorendocosìunatrasmissionecontinua.Neiperiodisilentisipuò
riscontrarelapresenzadelvirusneitessutilinfaticieneilinfocitiBdelsangue.
Moltistudisuggerisconochel’allattamentomaternononrappresentaunaviaditrasmissionedell’EBV.
Comesipresenta:Neilattantienellaprimainfanzial’infezioneprimariapuòesserecompletamenteasintomatica.Piùtardiavvienel’infezione,piùfrequentementesisvilupperannoisintomidellamononucleosiespesso
conmaggioreseveritàconl’avanzaredell’età.
L’infezioneprimarianeigiovaniadultièsintomaticanel
50%deicasicirca,epiùdel98%deipazientipresentafaringodinia,linfoadenopatia,febbre,asteniaeipertrofiatonsillare.Lasintomatologia,neldettaglio,comprende:- Faringo-tonsillite(95%):ilpazientelamenta
faingodinia,letonsillerisultanoingranditeearrossate,
nellametàdeicasiricopertedaessudato(fig.1)similea
unamembranabianco-grigiastra.Spessosiosservano
petecchiealpalato(50%).fig.1
Periododiincubazione:Contagiosità:Adolescenti:30-50giorni.2settimaneprima--6mesidopol’iniziodeisintomi
Bambini:15-20giorni
- Linfoadenopatiageneralizzata(80%deicasi)colpiscepiùcomunementeilinfonodilatero-cervicali
eposterioridelcollo,mapuòanchecoinvolgerequelliascellarieinguinali.
- Asteniamarcata(70%)- Splenomegalia(50%),noncostantematipica
- Febbre(47%),ingeneremoltoaltanegliadolescenti(finoa40°C),piùmodestaneibambini.
- Doloreaddominale,nauseaeinappetenza
Altremanifestazionicliniche,menofrequenti,sono:- Epatomegalia(10%)- Edemapalpebrale- Rashcutaneomorbilliforme(5-10%)noncorrelatoadantibiotici
- SindromediGiannotti-Crosti:rashtipicodialtreinfezionicomel’HBV(ormaimoltomeno
frequenteperlariduzionedellaprevalenzadell’HBVneinostripaesi).Èunrashsimmetricodelle
guancechesidiffondeanchealleestremità,caratterizzatodapapuleeritematosechepossono
confluireinplacche(similmentealladermatitieatopica)echesirisolvonospontaneamenteincirca
3settimane,nonrichiedendoalcuntrattamentosenonquelloidratante/anti-istaminico.
Qualiesamidilaboratoriofare:
• Emocromo:siriscontraingenereleucocitosiconlinfocitosiepresenzadialmenoil10%dilinfocitiattivatisullostrisciodisangueperiferico(fig.2).Nel50%deicasisiriscontraunalievepiastrinopeniainassenzadimanifestazioni
emorragiche.
• Esamiematochimici:aumentodelletransaminasi,presenteincircail50%deicasiancheinassenzadiepatomegalia,rappresentaormai
unimportanteelementodiagnostico.
• Anticorpieterofili(provediPaul-Bunnel),Monotest,rappresentanounmetodopraticoerapidodiconfermadelladiagnosi
clinica.Glisvantaggisono:1)40%difalsinegativinellafasciadietà<
4anni,2)minorespecificità(moltifalsipositivi),percuipossono
risultarepositiviincorsodialtreinfezioniomalattieautoimmuni;3)
unavoltapositivizzati,possonopersistereancheperunanno.Talitestsonoquindipiùindicatiinadolescenticonquadriclinicimoltosuggestivi.
• RicercadiAnticorpispecifici(IgMeIgGanti-VCA,IgGanti-EBNA-1tramiteEnzymeImmuno-
Assay):èiltestdiagnosticopiùspecifico.LeIgManti-VCAcompaionotrale2ele4settimane
dall’infezione.Sonocomunqueriportatiinletteraturafalsipositivispecialmenteincorsodiinfezioni
daCMV.Glianticorpianti-EBNA-1compaionononprimadi3mesidall’iniziodeisintomi,quindila
loropresenzaentro4settimanedall’iniziodeisintomiescludeun’infezioneacutaprimariaepuòfar
propendereversoinfezionisimil-mononucleosichecollegateadaltriagentiinfettivi.Lagranparte
dellemononucleosiinfettivepuòesserestadiataconquestopannellodianticorpi(fig.3).
L’usodiantibioticiappartenentialgruppodellepenicillineduranteun’infezionedaEBVdetermina
nell’80-90%deicasicomparsadeltipicorashdaampicillina,chespessopermettediidentificarela
patologianelleformesubdole,echesirisolvespontaneamente.
fig.2
QualiesamistrumentalifareEcografiasplenicaincasodidoloreaddominale(ipocondriosinistro)perescluderelapresenzadiemorragie
spleniche.
PrognosiBuona.L’infezioneèauto-limitantesiinassenzadicomplicanze.Lagranpartedeisintomisirisolvenell’arco
di2-4settimane.Ilsintomochetardadipiùascomparireèl’astenia,cherichiededa1a6mesi.
Diagnosidifferenziale• Sindromisimil-mononucleosiche:il10%diquestiquadriclinicisuggestivimaEBV-negativièlegato
adaltriagentiinfettivi,qualiCMV,HIV,ToxoplasmaGondii,Adenovirus,Virusepatitici,Rosolia.• Faringitestreptococcica:determinaquadritonsillarispessoindistinguibilidaquellidella
mononucleosiconessudato.Daunpuntodivistaclinicolafaringitestreptococcicamancadialcune
caratteristichetipichedellamononucleosi,comel’asteniaelasplenomegalia.Daunpuntodivista
laboratoristicol’emocromomostraleucocitosineutrofilaenonsiriscontranoalterazionidelle
transaminasi.Lamancatarispostaadantibioticoterapiaentro48-72oredeveperòfarsorgereil
sospettodimononucleosi,cosìcomelacomparsadirashmorbilliformeinseguitoa
somministrazionedipenicilline.
Complicanze1) Compromissioneprogressivadellevieaeree
daipertrofiatonsillaremassiva,simanifesta
conscialorrea,stridoreedispnea.La
prevalenzaèdell’1-3%.2) Emorragiasplenicasottocapsulareorottura
dellamilzacorrelatesolitamenteatraumi
anchelievielacuiprevalenzanell’adultoè
<0.5%.Compaionoingenerenelleprime3
settimanedall’insorgenzadeisintomi.Sono
riportaticasidirotturafinoa7settimane.Nonèstatadimostrataalcunarelazionetrale
dimensionidellamilzarilevate
ecograficamenteedilrischiodirotturadella
stessa.
fig.3
ComplicanzerareNeurologiche:
MielitetrasversaMeningite,encefalite,convulsioni
S.diGuillame-Barrè
Paralisideinervicranici(VII)Metamorfopsie(sindromediAliceinWonderland)
Altriorgani:Epatite
pericardite,miocardite
polmonitiinterstiziali
3) Manifestazioniematologichecomepiastrinopeniaemorragica,anemiaemoliticaimportanteo
neutropenia.Inquesticasibisognaeseguireesamedelmidolloosseoperescludereunaleucemia.
CometrattarloinPS:Lamononucleosiinfettivanoncomplicatarichiedesolounaterapiasintomatica,chesibasasu:
- FANSe
- idratazioneperosoev.
Incasodifaringodiniaimportantecheimpediscal’idratazioneperos,inunpazienteparticolarmente
disidratatoeastenico,sipuòavviareinPSun’idratazioneendovenosa,conconcomitantesomministrazione
diFANSev;ilpazientepuòrimanereinosservazionebreveintensivafinoachenonsiosserviun
miglioramentodelquadrotonsillare,consideratoilrischiodiostruzionedellevieaeree.
Moltistudidimostranocheincasodimalattianoncomplicataeautolimitantesilacombinazionedi
AcyclovirePrednisoloneriducelareplicazioneviralemanoninfluiscesulladuratadeisintomiosulritorno
allavitascolastica/lavorativa.
Incasodimiglioramentodellasintomatologiaerecuperodellacapacitàdiidratarsiperbocca,sipuò
dimettereilpazienteconiseguenticonsiglidomiciliari:- Riposoalettoincasodiprostrazione,
- Idratazioneoraleapiccolisorsi
- testatadellettosollevataeariaumidificata
- Terapiasintomaticadifondofinoamiglioramentoclinico:IbuprofeneoParacetamolo
- Nonesistonodisposizionilegislativesull’isolamentodelmalato.
Perquantoriguardalaprevenzionedellarotturasplenica,siraccomanda:
- perglisportdicontattoun’astensioneassolutaperalmeno4settimanedall’iniziodeisintomi.
- perglisportnondicontattoochenonrappresentinounrischioditraumaaddominaleotoracico,si
puòcominciaregradualmentel’attivitàapartiredatresettimanedopol’iniziodeisintomi
IndicazionialricoveroSoloneicasidimononucleosicomplicataèindicatoilricoveroelaterapiaantivirale/steroidea.
Incasoditumefazionetonsillaremassiva,conostruzionedellevieaeree,bisognaintervenirecon:- corticosteroidi(prednisone1mg/Kg/die–max60mg/die)perviaendovenosa,daproseguireper7
giorniediminuzionegradualedelladosepersuccessivi7giorni.
- idratazioneendovenosasecondofabbisognoidricoperl’età
e,incasodidistressrespiratorioconocclusioneimminenteoinattodellevieaereecon:
- intubazioneendotrachealeeosservazioneinTIPperalmeno12-24oreo,quandoquestanonè
possibile,adeno-tonsillectomiaurgente
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