Monitoraggie supportidelle funzionivitaliin ICU e supporti in icu.pdf · • La ventilazione a...

MonitoraggiMonitoraggi e e supportisupporti delledellefunzionifunzioni vitalivitali in ICUin ICU

QuelloQuello cheche ancoraancora non non cici eravamoeravamo dettidetti

Stefano Stefano BambiBambiInfermiere, Master in Infermieristica in Anestesia e Infermiere, Master in Infermieristica in Anestesia e Terapia IntensivaTerapia Intensiva

SOD Pronto Soccorso MedicoSOD Pronto Soccorso Medico--Chirurgico, Chirurgico, DEAaDEAaAOU AOU CareggiCareggi, Firenze, Firenze

MonitoraggiMonitoraggi emodinamiciemodinamici

Panoramica e confronto tra i vari sistemiPanoramica e confronto tra i vari sistemi

DefinizioneDefinizione didi shockshock

Lo shock Lo shock èè la la conseguenzaconseguenza delldell’’insufficienzainsufficienzadidi perfusioneperfusione tessutaletessutale cheche comportacomportainadeguatainadeguata ossigenazioneossigenazione cellularecellulare e e accumuloaccumulo didi metabolitimetaboliti didi scartoscarto. Se non . Se non risoltarisolta, lo shock , lo shock progredisceprogredisce in in unouno statostatoirreversibileirreversibile cheche comportacomporta disfunzionedisfunzionemultimulti--organoorgano e e mortemorte. .

Circolazione & Perfusione

Sv mista O2

ET CO2

PA

Hb ed ematocrito

Saturimetria

TecnicaTecnica idealeideale didi monitoraggiomonitoraggio delladella COCO

•• PrecisaPrecisa

•• SenzaSenza biasbias

•• NonNon--invasivainvasiva

•• RapidamenteRapidamente disponibiledisponibile in ICUin ICU

•• ComportaComporta a a variazionevariazione nelneltrattamento/miglioramentotrattamento/miglioramento nellnell’’outcomeoutcome

ParametriParametri tradizionalitradizionali per la per la valutazionevalutazioneemodinamicaemodinamica deidei pazientipazienti

•• Non Non invasiviinvasivi::–– PressionePressione arteriosaarteriosa–– Output Output urinariourinario–– FrequenzaFrequenza cardiacacardiaca

IndicatoriIndicatori indirettiindiretti e e tardivitardivi didi shockshock•• InvasiviInvasivi

–– CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare: CVP, PAWP, CO, : CVP, PAWP, CO, SVR, DOSVR, DO22I, VOI, VO22I, SvOI, SvO22

–– CatetereCatetere arteriosoarterioso: ABP, : ABP, LattatiLattati siericisierici, deficit , deficit didibasibasi

MetodiMetodi potenzialipotenziali didi misuramisura delladella CO in CO in pazientipazienti con shockcon shock

•• TermodiluizioneTermodiluizione

•• MetodiMetodi didi analisianalisi del del contornocontorno del del polsopolso

•• Doppler Doppler esofageoesofageo

•• BioimpedenzaBioimpedenza

•• EchocardiografiaEchocardiografia

•• EsameEsame clinicoclinico

CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare

•• CateterismoCateterismo cardiacocardiaco del del cuorecuore con con cateterecateterecon con palloncinopalloncino in in prossimitprossimitàà delladella puntapunta, , direttodiretto daldal flussoflusso

•• ScopoScopo::–– OttenereOttenere informazioniinformazioni sullsull’’adeguatezzaadeguatezza delladellaperfusioneperfusione

–– GuidareGuidare ilil management management direttodiretto a a miglioraremigliorareossigenazioneossigenazione e e perfusioneperfusione


EvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali e e opinioniopinioni::•• DatiDati derivatiderivati dada PAC PAC spessospesso portanoportano a a cambiamenticambiamentinbellanbella terapiaterapia daldal --34 al 56% 34 al 56% delledelle voltevolte

Connors AF N Connors AF N EnglEngl J Med 1983J Med 1983

•• La CO non La CO non puòpuò essereessere affidabilmenteaffidabilmente predettapredettadalldall’’esameesame obiettivoobiettivo mediamentemediamente oltreoltre ilil 50%50%

Eisenberg et al. Eisenberg et al. CritCrit Care Med 1984Care Med 1984

•• Il PAC Il PAC forniscefornisce datidati emodinamiciemodinamici migliorimigliori ed ed ulterioriulterioririspettorispetto a a ciòciò cheche affidabilmenteaffidabilmente puòpuò esseresserriconosciutoriconosciuto con con ll’’esameesame fisicofisico al al lettoletto del del pzpz. .

MimozMimoz et al. et al. CritCrit Care Med 1994Care Med 1994


EvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali e e opinioniopinioni::

•• NessunNessun nettonetto beneficiobeneficio o o pericolopericoloCopper et al. Copper et al. CritCrit Care Care ClinClin 19961996

PanoramicaPanoramica susu EBMEBM•• LivelloLivello I I didi evidenzaevidenza. . FallimentoFallimento nelnel dimostraredimostrare qualsisiqualsisidiffirenzadiffirenza significativasignificativa tratra gruppigruppi didi protocolloprotocollo e e gruppogruppo didi controllicontrolli

•• LivelloLivello II II didi evidenzaevidenza: : miglioramentomiglioramento didi mortalitmortalitàà e e morbiditmorbiditàà in in pazientipazienti chch ad alto ad alto rischiorischio andatiandati incontroincontroad ad ottimizzazioneottimizzazione perioperatoriaperioperatoria con PAC evidence con PAC evidence showing improved morbidity and mortality for highshowing improved morbidity and mortality for high--risk surgical patients undergoing risk surgical patients undergoing protocolizedprotocolizedperioperativeperioperative optimization using PACsoptimization using PACs


EvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali e e opinioniopinioni::Aumento significativo di mortalità

� SUPPORT study Connors et al. JAMA 1996

� Analisi retrospettiva di outcome dei pz in 15 ICU di5 centri medici

� Gruppo di trattamento: aumento della mortalità a 30 gg (37.5 VS 33.8%), maggior degenza in ICU ed aumento dei costi di degenza


•• ComplicanzeComplicanze correlate al PAC correlate al PAC –– InserimentoInserimento cateterecatetere venosovenoso centralecentrale::

•• PunturaPuntura arteriosaarteriosa•• EmorragiaEmorragia•• LesioneLesione nervosanervosa•• PnxPnx e e emboliaembolia gassosagassosa•• aritmiearitmie

–– PermanenzaPermanenza in in sedesede del del cateterecatetere ::•• RotturaRottura arteriaarteria polmonarepolmonare o o infartoinfarto polmonarepolmonare•• TromboflebitiTromboflebiti•• FormazioneFormazione didi trombitrombi venosivenosi o o intracardicaciintracardicaci•• EndocarditeEndocardite o o batteriemiabatteriemia


ComplicanzeComplicanze correlate al PACcorrelate al PAC•• InterpretazioneInterpretazione deidei datidati

–– IncertezzaIncertezza: I : I segnalisegnali non non sonosono correttamentecorrettamenteinterpretatiinterpretati daidai cliniciclinici medicimedici ed ed infermieriinfermieri

–– VariabilitVariabilitàà: : puòpuò esserciesserci unauna rispostarisposta estremamenteestremamentevariabilevariabile per un per un datodato segnalesegnale cheche puòpuò portareportare a a differentidifferenti outcome outcome fisiologicifisiologici e e cliniciclinici

•• CVP non CVP non predicepredice con con affidabilitaffidabilitàà RVEDVRVEDV

•• PAOP non PAOP non predicepredice con con affidabilitaffidabilitàà LVEDVLVEDV

•• La La normalenormale pressionepressione arteriosaarteriosa media non media non indicaindicaaffidabilmenteaffidabilmente unauna CO CO adeguataadeguata

•• NNèè la CVP , la CVP , nnèè la PAOP la PAOP prediconopredicono con con affidabilitaffidabilitàà se la se la somministrazionesomministrazione didi bloibloi didi fluidifluidi aumenteraumenteràà o no la COo no la CO

TermodiluizioneTermodiluizione: : vantaggivantaggi e e svantaggisvantaggi

VantaggiVantaggi•• MisuraMisura didi CO + CO + diffusadiffusa•• BassaBassa CO CO correlatacorrelata con con lmortalitlmortalitàà in in molteplicimolteplicistudistudi

•• ProntamenteProntamentedisponibiledisponibile in ICUin ICU

SvantaggiSvantaggi

•• InvasivoInvasivo con con potenzialipotenzialicomplicanzecomplicanze infettiveinfettive e e meccannichemeccanniche

•• La La letturalettura dipendedipende dallodalloskill skill delldell’’operatoreoperatore

•• VariazioniVariazioni dinamichedinamiche tratramisuremisure

•• NessunaNessuna definitivadefinitivaevidenzaevidenza cheche ll’’utilizzoutilizzomigliorimigliori ll’’outcomeoutcome

MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico

CosaCosa dovremmodovremmomisuraremisurare ??

•• VolumiVolumi

•• PressioniPressioni

•• OssigenazioneOssigenazionetessutaletessutale

Come lo Come lo dovremmodovremmo misuraremisurare? ? •• TardivamenteTardivamente →→→→→→→→ PrecocementePrecocemente•• InvasivoInvasivo →→→→→→→→ Non Non invasivoinvasivo•• IntermittenteIntermittente →→→→→→→→ ContinuoContinuo•• BasatoBasato fisicamentefisicamente →→→→→→→→ BasatoBasato sullasullapperformanceerformance ((monitoraggiomonitoraggio funzionalefunzionaleemodinamicoemodinamico))


MonitoraggioMonitoraggio funzionalefunzionale emodinamicoemodinamico

•• La La ventilazioneventilazione a a pressionepressione positivapositiva induce induce cambicambi didi fasefase nelnelPositive pressure ventilation induces Positive pressure ventilation induces phasicphasic changes LV stroke changes LV stroke volume volume sonosono funzionefunzione didi1. quota 1. quota didi tidal volumetidal volume2. 2. conseguenteconseguente aumentoaumento delladella pressionepressione intratoracicaintratoracica3. 3. variazionevariazione delladella pressionepressione didi riempimentoriempimento del LVdel LV

•• CambiamentiCambiamenti dada battitobattito a a battitobattito nelnel LV stroke volume LV stroke volume possonopossonoesseresser monitoratimonitorati dada–– VariazioniVariazioni delladella pressionepressione differenzialedifferenziale–– VariazioniVariazioni delladella pressionepressione sistolicasistolica–– VariazioniVariazioni del del flussoflusso aorticoaortico–– VariazioniVariazioni delladella gittatagittata sistolicasistolica

•• PPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variatiPPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variations) ons) maggiorimaggiori del 15% del 15% eranoerano didi grangran lungalunga superiorisuperiori allaalla misurazionemisurazione didiRAP o PAOP RAP o PAOP nelnel predirepredire un un aumentoaumento delladella CO in CO in rispostarisposta ad un ad un caricocarico didi fluidifluidi

•• SVV (stroke volume variations) SVV (stroke volume variations) inferioriinferiori al 10% , CO non al 10% , CO non aumentaaumentain in rispostarisposta al al caricocarico didi fluidifluidi

TecnologieTecnologie cheche miglioranomigliorano la la funzionefunzione del del PACTechnologiesPACTechnologies that that enhance function of PACenhance function of PAC

•• Continuous SvO2 monitoringContinuous SvO2 monitoringPAC con PAC con reflettometriareflettometria a a fibrefibre otticheottiche per per rilievorilievo didiossiemoglobinaossiemoglobina e e desossiemoglobinadesossiemoglobina per per fornirefornire unaunavalutazionevalutazione globaleglobale delldell’’ossigenazioneossigenazione tessutaletessutale

•• Continuous cardiac output measurementContinuous cardiac output measurementPAC con PAC con filamentofilamento termicotermico per per ll’’utilizzoutilizzo delladellatermodiluizionwtermodiluizionw per per determinaredeterminare la CO la CO ogniogni 3030--60 60 secondisecondi

•• Right ventricular ejection fractionRight ventricular ejection fractionPAC con PAC con termistoretermistore a a rispostarisposta rapidarapida cheche puòpuò misuraremisuraresiasia RVEF e RVEF e calcolarecalcolare la RVEDV la RVEDV


ImpattoImpatto delladella valutazionevalutazione emodinamicaemodinamica continua continua sulsul clinical decision makingclinical decision making–– AllarmeAllarme precoceprecoce didi variazionevariazione delledelle condizionicondizioni del del pzpz–– La La valutazionevalutazione didi routine routine puòpuò diventarediventare + + specificaspecificaverso la verso la rispostarisposta del del pzpz allaalla terapiaterapia ed ed agliagli interventiinterventi

–– AumentoAumento delladella quota quota didi clinical decision making clinical decision making significativamentesignificativamente e e riduzioneriduzione delladella degenzadegenza media in media in ospedaleospedale


MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico minimamenteminimamenteinvasivoinvasivo

•• MetodoMetodo FickFick indirettoindiretto (Partial CO2 re(Partial CO2 re--breathing)breathing)

•• BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica•• DispositiviDispositivi didi analisianalisi del del contornocontorno del del polsopolso

•• MonitoraggioMonitoraggio dopplerdoppler esofageoesofageo

Metodo di Metodo di FickFick

MetodoMetodo FickFick indirettoindiretto

AppplicazioneAppplicazione clinicaclinica : : misurazionemisurazione delladella CO CO

TecnologiaTecnologia: : PrincipioPrincipio FickFick didi AdolfAdolf FickFick 1870 1870

La La captazionecaptazione o o rilasciorilascio totaletotale didi unauna sostanzasostanzadada parteparte delldell’’organismoorganismo èè data data daldal prodottoprodotto del del flussoflusso ematicoematico allall’’organoorgano e la e la concentrazioneconcentrazionearterovenosaarterovenosa delldell’’ossigenoossigeno

CO = VOCO = VO2 2 / ( CaO/ ( CaO22 -- CvOCvO22 ))

CO = VCOCO = VCO22 / ( CvCO/ ( CvCO22 -- CaCOCaCO22 ))

Indirect Indirect FickFick equation without equation without rebreathingrebreathing circuit circuit (n)(n)

CO = VCOCO = VCO22n / ( CvCOn / ( CvCO22nn-- CaCOCaCO22n )n )

Indirect Indirect FickFick equation with reequation with re--breathing circuit (r)breathing circuit (r)

CO = VCOCO = VCO22r / ( CvCOr / ( CvCO22r r -- CaCOCaCO22r ) r )

ReRe--breathing indirect breathing indirect FickFick equationequation

CO = VCOCO = VCO22nn--VCOVCO22rr

( CvCO( CvCO22nn-- CaCOCaCO22n ) n ) -- ( CvCO( CvCO22r r -- CaCOCaCO22r ) r )

CO = change in VCOCO = change in VCO22 / change in CaCO/ change in CaCO22



•• Il Il dispositivodispositivo stabiliscestabilisce la endla end--tidal COtidal CO22 didi base base (CaCO(CaCO22) e la ) e la produzioneproduzione didi COCO22 (VCO(VCO22))

•• I I valorivalori didi rere--breathing values breathing values sonosono ottenutiottenutiintroducentointroducento 150 ml 150 ml addizionaliaddizionali didi spaziospazio mortomortonelnel ventilatoreventilatore

•• AssumendoAssumendo cheche unauna ampiaampia scortascorta didi COCO22nellnell’’organismoorganismo permettepermette allaalla stores in the body stores in the body CvCOCvCO2 2 didi rimanererimanere costantecostante attraversoattraverso ilil peridoperidodidi rirespirazionerirespirazione ed ed eliminaelimina ilil bisognobisogno didi misuraremisurarela CvCOla CvCO2 2

BeneficiBenefici e e limitazionilimitazioni::•• NaturaNatura non non invasivainvasiva•• FiduciaFiducia nellanella stabilitstabilitàà delladella produzioneproduzione didi COCO22 e e nellanella ventilazioneventilazione (controlled ventilation)(controlled ventilation)

•• Il Il sanguesangue shuntatoshuntato non non èè misuratomisurato•• UnaUna miglioremigliore approssimazioneapprossimazione delladella CO CO deidei pzpzcheche sonosono menomeno criticicritici ed ed hannohanno un un normalenormalescambioscambio alveolarealveolare

•• MeglioMeglio utilizzatoutilizzato per per ll’’analisianalisi didi trend trend piuttostopiuttostocheche per per ll’’interpretazioneinterpretazione diagnosticadiagnostica


BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica

ApplicazioneApplicazione clinicaclinica: : misuramisura dellodello SVSVTecnologiaTecnologia::•• AttraversoAttraverso set set didi 4 4 elettrodielettrodi vieneviene tratra questiquestiemessaemessa unauna correntecorrente ad ad altaalta frequenzafrequenza e e moltomoltobassabassa

•• La La resistenzaresistenza elettricaelettrica del del toracetorace èèindirettamenteindirettamente proporzionaleproporzionale al al contenutocontenuto didifluidifluidi nelnel toracetorace ((tessutotessuto, PA and AO), PA and AO)

•• Il Il segnalesegnale didi processoprocesso analizzaanalizza la la resistenzaresistenza al al flussoflusso correntecorrente

•• UnaUna correntecorrente alternataalternata èè chiamatachiamata impedenzaimpedenza e e derivaderiva dada cambiamanticambiamanti didi volume volume ematicoematicoassociatiassociati ad ad ogniogni ciclociclo cardiacocardiaco (TEB)(TEB)

SV = (VEPT) (VET) (EPCI)SV = (VEPT) (VET) (EPCI)

•• VEPT: volume of electrically participating tissues VEPT: volume of electrically participating tissues èè stimatostimato daldal sessosesso del del pzpz , , altezzaaltezza e peso e peso

•• VET: ventricular ejection time VET: ventricular ejection time puòpuò esseressermisuratomisurato dalladalla distanzadistanza tratra gligli intervalliintervalli del QRSdel QRS

•• EPCI: ejection phase contractility index EPCI: ejection phase contractility index = (= (dZ/dt)dZ/dt)maxmaxxx TFC ( TFC=1/TEB , (TFC ( TFC=1/TEB , (dZ/dt)dZ/dt)maxmax la la massimamassima pendenzapendenza negativanegativa del del segnalesegnale didi TEB, TEB, corrispondecorrisponde al al piccopicco del del flussoflusso ematicoematico in aortain aorta


BeneficiBenefici e e limitilimiti::•• EconomicoEconomico, , veloceveloce e e e e totalmentetotalmente non non invasivoinvasivo•• PossibilitPossibilitàà didi misuremisure ripetuteripetute•• ArtefattiArtefatti dada movimentomovimento: : alternanzaalternanza nellanella posizioneposizionedeglidegli elettrodielettrodi e e contattocontatto didi elettrodielettrodi

•• InterferenzaInterferenza elettricaelettrica•• AritimieAritimie: VET : VET èè basatobasato susu un Run R--R R costantecostante•• SovraccaricoSovraccarico significativosignificativo didi fluidofluido toracicotoracico, come , come nellnell’’edemaedema polmonarepolmonare, , effusioneeffusione pleuricapleurica, o edema , o edema perifericoperiferico massivomassivo, , puòpuò ridurreridurre ll’’accuratezzaaccuratezza

•• PocaPoca validazionevalidazione finoreafinorea nellonello shockshock•• ScarsaScarsa disponibilitdisponibilitàà nellenelle ICUICU•• ProbabilmenteProbabilmente utile per utile per ll’’analisianalisi deidei trend ma non trend ma non abbastanzaabbastanza accuratoaccurato per per ll’’interpretazioneinterpretazione diagnosticadiagnostica


TecnologiaTecnologia::•• Il Il contornocontorno delladella forma forma dd’’ondaonda delladella pressionepressione artriosaartriosa èèproporzionaleproporzionale alloallo SV SV

•• LL’’analisianalisi continua del continua del contornocontorno delldell’’ondaonda delldell’’arteriaarteriamediantemediante applicazioneapplicazione didi algoritmoalgoritmo matematicomatematicodeterminadetermina battitobattito per per battitobattito, lo SV, lo SV

•• LL’’impedenzaimpedenza delldell’’aortaaorta èè dipendentedipendente dalladalla CO e CO e dalledalleproprietproprietàà elasticheelastiche delldell’’aortaaorta

•• La CO La CO determinatadeterminata con con altrialtri metodimetodi èè alloraallora usatausata per per calibrarecalibrare ilil dispositivodispositivo per per ll’’analisianalisi del del contornocontorno del del polsopolso

•• MonitoraggioMonitoraggio delladella CO CO comprendecomprende la la diluizionediluizione didiindicatoreindicatore transpolmonaretranspolmonare, , ll’’iniezioneiniezione venosavenosa didiindicatoreindicatore ((iniettatoiniettato freddofreddo o o litiolitio) ) èè misuratamisurata sulsul latolatoarteriosoarterioso sistemicosistemico

∫

MonitoraggioMonitoraggio del del contornocontorno del del polsopolso

ApplicazioniApplicazioni clinichecliniche ::

•• Continually monitor cardiac outputContinually monitor cardiac output

•• Pulse contour devices also measure Pulse contour devices also measure GEDVGEDV( global end diastolic volume)( global end diastolic volume)

GEDV= ITTV GEDV= ITTV -- PTVPTV

ITTV (ITTV (intrathoracicintrathoracic thermal thermal volvol) = CO x MTT) = CO x MTT

PTV (pulmonary thermal PTV (pulmonary thermal volvol) = CO x t) = CO x t

•• ITBVITBV ((intrathoracicintrathoracic blood blood volvol) = 1.25 x GEDV) = 1.25 x GEDV

•• EVLWEVLW ((extravascularextravascular lung water) = ITTV lung water) = ITTV -- ITBVITBV


MTT MTT MTT MTT –––– meanmeanmeanmean transittransittransittransit timetimetimetime

PBV PBV PBV PBV –––– pulmonarypulmonarypulmonarypulmonary bloodbloodbloodblood volumevolumevolumevolume

ETV . ETV . ETV . ETV . ExtravascularExtravascularExtravascularExtravascular thermalthermalthermalthermal volumevolumevolumevolume

Bellomo R Current Opinion in Crit Care 2003


BeneficiBenefici e e limitazionilimitazioni ::

•• MisurazioneMisurazione BeatBeat--toto--beat del SVbeat del SV

•• ITBV e SVV ITBV e SVV sonosono utiliutili per la per la rianimazionerianimazione volemicavolemica

•• PiPiùù invasivoinvasivo deidei dispostividispostivi non non invasiviinvasivi ((necessitanecessita didiarteriaarteria femoralefemorale e e accessoaccesso venosovenoso centralecentrale))

•• DipendenteDipendente dalladalla compliance compliance delldell’’alberoalbero arteriosoarterioso

•• Il Il monitoraggiomonitoraggio del CO del CO comprendecomprende diluizionediluizione didiindicatoreindicatore transpolmonaretranspolmonare per la per la calibrazionecalibrazione e e frequentifrequenti ricalibrazioniricalibrazioni necessarienecessarie durantedurante instabilitinstabilitààemodinamicaemodinamica

•• ScarsaScarsa validazionevalidazione nellonello shockshock


Cardiac output Cardiac output transpolmonaretranspolmonare

•• TecnicaTecnica delladella diluizionediluizione transpolmonaretranspolmonare

CO = (TaCO = (Ta--Tb) x Vi x KTb) x Vi x K

dTdT / / dtdt

Ta : temperature before injection Ta : temperature before injection

Tb : temperature after injectionTb : temperature after injection

Vi : volume of Vi : volume of injectateinjectate

dTdT / / dtdt : change in temperature per change in : change in temperature per change in timetime

Cardiac output Cardiac output transpolmonaretranspolmonare

•• cardiac output con cardiac output con diluizionediluizione didi litiolitio

CO = CO = LiClLiCl x 60 / Area x (1x 60 / Area x (1--PCV)PCV)

LiClLiCl : dose : dose didi lithium chloride in lithium chloride in mmolmmol

Area : area sotto la Area : area sotto la curvacurva del tempo del tempo dididiluizionediluizione

PCV : packed cell volume PCV : packed cell volume –– volumevolume didi globuliglobulirossirossi; ; frazionefrazione didi sanguesangue interointero dopodopocentrifugazionecentrifugazione

MonitoraggioMonitoraggio con con dopplerdoppler esofageoesofageo

ApplicazioneApplicazione clinicaclinica: : misuramisura lo SVlo SV

TecTecììnologianologia::

•• PrincipioPrincipio dopplerdoppler per per misuraremisurare ilil flussoflusso ematicoematicoV = c x V = c x ∆∆∆∆∆∆∆∆ F / ( 2Fc x F / ( 2Fc x CosCos θθθθθθθθ ))

•• UnaUna sondasonda trasduttoretrasduttore èè inseritoinserito nellnell’’esofagoesofagodistaledistale

•• La forma La forma dd’’ondaonda aorticaaortica con la con la velocitvelocitàà didi piccopiccomaggioremaggiore sarsaràà ilil segnalesegnale

SV SV SV SV puòpuòpuòpuò esseresseresseresser derivataderivataderivataderivata per per per per calcolarecalcolarecalcolarecalcolare COCOCOCO


•• FTcFTc puòpuò esseresser alterataalterata dada cambiamenticambiamenti nelnel preloadpreload•• VelocitVelocitàà didi piccopicco e e accelerazioneaccelerazione media media sonosono marker marker didi contrattilitcontrattilitàà

•• FTcFTc (corrected flow time) e PV (peak velocity) (corrected flow time) e PV (peak velocity) sonosonousatiusati come come guidaguida per per ilil post post caricocarico


BeneficiBenefici e e limitilimiti::

•• SemplicitSemplicitàà: : permettepermette rapidorapido interventointervento

•• Tempo Tempo realereale: : riflessoriflesso del del flussoflusso ematicoematico, + , + precisaprecisa misuramisura delldell’’impattoimpatto didi terapieterapieemodinamicheemodinamiche

•• MenoMeno invasivoinvasivo

•• DipendenteDipendente dalldall’’operatoreoperatore

•• NecessitNecessitàà didi sedazionesedazione

•• ComplicanzeComplicanze potenzialipotenziali: : perforazioneperforazione esofageaesofagea, , dannodanno delladella mucosa, mucosa, posizionamentoposizionamento in tracheain trachea


EchocardiografiaEchocardiografia

VantaggiVantaggi

•• NonNon--invasivainvasiva

•• ProntamenteProntamentedisponibiledisponibile in ICUin ICU

•• PuòPuò dare dare utiliutiliinformazioniinformazioni

SvantaggiSvantaggi

•• MisureMisure del volume del volume dipsnedentidipsnedenti dalladallavisualizzazionevisualizzazionedelldell’’endocardioendocardio

•• MisureMisure del del flussoflusso dopplerdopplermenomeno accurate in accurate in casocaso didirigurgitorigurgito aorticoaortico

•• Non Non validatovalidato in in pazientipazienticon shockcon shock

Principle

Stroke volume= End diastolic volume – End systolic v olume

LV volumes estimated by Simpson’s method, which is the summation of the volume of stacked cylinders within the LV at end-diastole and end-systole

150 ml - 52 ml= 98 ml

Metodo Metodo dopplerdoppler 2 D2 D

PrincipleFlow (stroke volume)=Area * VelocityCO=Stroke volume * Heart rate

Area of left ventricular outflow tractObtain LVOT dimension in parasternal long axis view

Simplified formula = (2.1cm)2 * 0.785

D=2.1 cm

3.46cm2

Flow Velocity at LVOTPulsed wave Doppler at LVOT in apical 5 chamber view

Velocity time integral 25 cm

25cm = 87 cm3X

Metodo Metodo DopplerDoppler

Chaney JC Chaney JC Chaney JC Chaney JC CritCritCritCrit Care Med 2002Care Med 2002Care Med 2002Care Med 2002

Monitoraggio emodinamico minimamente invasivoMonitoraggio emodinamico minimamente invasivo

Misurazione dellMisurazione dell’’ossigenazione tessutaleossigenazione tessutale

EsameEsame clinicoclinico

VantaggiVantaggi

•• ProntamenteProntamentedisponibiledisponibile

•• MisureMisure ripetuteripetute

•• MoltiMolti studistudi in in gradogrado didivalidarlovalidarlo

•• PuPuààòò permetterepermettere la la differenziazionedifferenziazione tratraaltaalta e e bassabassa

SvantaggiSvantaggi•• MoltiMolti metodimetodi differentidifferentiusatiusati

•• FornisceFornisce isureisuredicotomichedicotomiche piuttostopiuttostocheche continuecontinue

•• GliGli studistudi usanousano metodimetodistaticistatici subottimalisubottimali

Capillary refill and coreCapillary refill and core––peripheral temperatureperipheral temperaturegap as indicators of gap as indicators of haemodynamichaemodynamic status instatus inpaediatricpaediatric intensive care patientsintensive care patients

Tibby et al Archives Disease of Children1999:80:163-6

KeypointsKeypoints

•• Non Non cc’è’è gold standard per gold standard per misuraremisurare la CO la CO nellonello shockshock

•• La La maggiormaggior parteparte deidei trials trials sullasulla misuramisuradelladella CO CO includonoincludono popolazionipopolazioni eterogeneeeterogeneee e metodimetodi statisticistatistici sottoottimalisottoottimali

•• MoltiMolti deglidegli studistudi analizzatianalizzati non non definisconodefinisconochiaramentechiaramente lo shocklo shock

Monitoraggio InvasivoMonitoraggio Invasivo

Pressione arteriosaPressione arteriosa

•• PzPz instabile (non chirurgico)instabile (non chirurgico)

•• Infusione Infusione amineamine

Pressione Venosa CentralePressione Venosa Centrale

•• Valutazione Valutazione volemiavolemia (ad es. ustionato)(ad es. ustionato)

Pressione Arteriosa PolmonarePressione Arteriosa Polmonare

Pressione Pressione incuneamentoincuneamento

Monitoraggio pressorio invasivo: Monitoraggio pressorio invasivo: proceduraprocedura

•• Assemblaggio e riempimento degli elementiAssemblaggio e riempimento degli elementi•• Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4°°spazio i.c.)spazio i.c.)

•• CannulazioneCannulazione del vaso e collegamento al sistemadel vaso e collegamento al sistema•• Taratura del sistemaTaratura del sistema

-- scala di riproduzione dellscala di riproduzione dell’’onda onda pressoriapressoria::00--200 200 mmHgmmHg P.A. P.A. 00--40 40 mmHgmmHg P.A.P. P.A.P. 00--20 20 mmHgmmHg P.V.C. P.V.C.

-- test test ““00””-- test test ““onda quadraonda quadra””

•• Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg)Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg)•• Selezione e impostazione degli allarmiSelezione e impostazione degli allarmi•• Controlli e gestione quotidiana del sistemaControlli e gestione quotidiana del sistema

Monitoraggio Monitoraggio pressoriopressorio invasivo: invasivo: il test dellil test dell’’onda quadraonda quadra

CateterismoCateterismo delldell’’arteriaarteriapolmonarepolmonare

StoriaStoria

•• UsoUso clinicoclinico iniziatoiniziato nelnel 1970 1970 daidai Drs. Swan and Drs. Swan and GanzGanz per per quantificarequantificare la performance la performance cardiacacardiacamediantemediante termodiluizionetermodiluizione

•• AltriAltri metodimetodi includonoincludono ilil FickFick e e ll’’usouso didiindocianinaindocianina

•• SoggettoSoggetto didi grandegrande controversiacontroversia a a metmetàà deglidegliannianni ‘‘9090

PrincipiPrincipi basebase

•• EsameEsame fisicofisico e CVP e CVP possonopossono essereessere non non accuratiaccurati in in alcunealcune circostanzecircostanze, , sottostimandosottostimando ll’’ottimaleottimale pressionipressioni didiriempimentoriempimento

•• CapireCapire benebene I I principiprincipi garantiscegarantisce un un usousosicurosicuro

PerchPerchèè ilil monitoraggiomonitoraggio delladella CVP CVP puòpuò essereessereinadeguatoinadeguato??

•• ÈÈ soggettasoggetta a a moltemolte influenzeinfluenze esterneesterne qualiquali le paw, le paw, inparticolareinparticolare se I se I polmonipolmoni non non sonosono affettiaffetti

•• La La disfunzionedisfunzione miocardicamiocardica e e la e e la perditaperdita didicompliance compliance portanoportano a a sproporzionatosproporzionato aumentoaumentonellanella pressionepressione colcol caricocarico didi volume volume

•• RifletteRiflette pocopoco gligli eventieventi nelnel cuorecuore snsn neinei pazientipazientimoltomolto malatimalati

IndicazioniIndicazioni generaligenerali

•• ChiarisceChiarisce diagnosidiagnosi equivocheequivoche

•• GuidaGuida la la gestionegestione farmacologicafarmacologica e non e non farmacologicafarmacologica

•• MonitorizzaMonitorizza la la rispostarisposta allaalla terapiaterapia

•• ValutaValuta ilil trasportotrasporto didi ossigenoossigeno

•• PrognosiPrognosi

PrincipaliPrincipali indicazioniindicazioni per lo Swanper lo Swan--GanzGanz

•• IMAIMA•• InsufficicnezaInsufficicneza ventricolareventricolare snsn acutaacuta•• ShockShock•• TamponamentoTamponamento cardiacocardiaco•• EPEP•• ARFARF•• ChirugiaChirugia cardiacacardiaca

PrincipiPrincipi generaligenerali

•• In In presenzapresenza didi ::**didi valvolevalvole aorticaaortica e e mitralemitrale normalinormali

**ritornoritorno venosovenoso polmonarepolmonare non non ristrettoristretto

*compliance LV *compliance LV relativamenterelativamente normalenormale, e , e

**realtivarealtiva integritintegritàà deidei settisetti,,

unauna continua colonna continua colonna didi sanguesangue connetteconnette ilil lumelumedistaledistale del del cateterecatetere con con ll’’atrioatrio snsn a a

•• Con Con ll’’occlusioneocclusione al al flussoflusso direttodiretto in in avantiavanti, la , la pressionepressione didi incuneamentoincuneamento risultanterisultante rifletteriflette dadavicinovicino ilil LVEDV LVEDV

•• ValoriValori direttidiretti e e indirettiindiretti didi emodinamicaemodinamica ed ed ossigenazioneossigenazione possonopossono essereessere ottenutiottenutiintermittentementeintermittentemente o o didi continuocontinuo

DatiDati daldal PACPAC

•• MisurazioniMisurazioni didi pressionipressioni direttedirette–– CVP, CVP, pressionepressione arteriaarteria polmonarepolmonare continuamentecontinuamente–– RV RV durantedurante posizionamentoposizionamento, PAWP se , PAWP se necessarionecessario

•• ValoriValori emodinamiciemodinamici derivatiderivati•• ““OxycalcsOxycalcs”” derivatiderivati•• OssimetriaOssimetria continua continua dalladalla reflettanzareflettanza•• CampioniCampioni didi sanguesangue venosovenoso mistomisto daldal portoportodelldell’’arteriaarteria polmonarepolmonare

OrigineOrigine deidei valorivalori derivatiderivati

•• CambiCambi nellanella temperaturatemperatura ematicaematica cheche segue la segue la somm.nesomm.ne didi un volume un volume fissofisso didi fluidofluido freddofreddo spintospintoattraversoattraverso ilil port del RA port del RA sonosono recepitirecepiti dada un un termistoretermistore a a rispostarisposta rapidarapida, , cheche calcolacalcola ll’’areaarea sotto sotto la la curvacurva quandoquando non non cici sianosiano significativisignificativi shunts shunts intracardiaciintracardiaci

•• I I calcolicalcoli delldell’’ossigenazioneossigenazione sonosono basatibasati sulsul principioprincipio didiFickFick

Time

Temp

Cardiac OutputCardiac Output

•• PuòPuò esseresser calcolatacalcolatausandousando ll’’equazioneequazione didiStewartStewart--HamiltonHamilton

••

•• CO/HR=SVCO/HR=SV

•• CO CO èè generalmentegeneralmenteindicizzataindicizzata allaalla BSABSA

•• Q = (V(TbQ = (V(Tb--Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)

dove:dove:Q = cardiac output,Q = cardiac output,V = volume of V = volume of injectateinjectateTb = blood temperatureTb = blood temperatureTi = Ti = injectateinjectate temperature temperature K1 = catheter constantK1 = catheter constantK2 = apparatus constantK2 = apparatus constantTb(t)dtTb(t)dt = change in blood = change in blood temperature over a given temperature over a given timetime

.

ResistenzeResistenze vascolarivascolari

Le Le resistenzeresistenze vascolarivascolari sistemichesistemiche (SVR) (SVR) èè unauna misuramisuradelldell’’afterloadafterload del LV del LV afterloadafterload ed ed èè un un importanteimportantedeterminate determinate delladella performance del performance del cuorecuore snsn..

SVR = (MAP SVR = (MAP –– RAP) /CO X 79.9RAP) /CO X 79.9

Le Le resistenzeresistenze vascolarivascolari polmonaripolmonari (PVR) (PVR) èè unauna misuramisura del del postcaricopostcarico del RVdel RV

PVR = (PAPPVR = (PAP--PAOP)/CO X 79.9PAOP)/CO X 79.9

LavoroLavoro cardiacocardiaco

•• IllavoroIllavoro esternoesterno del del cuorecuore puòpuò esseressermisuratomisurato calcolandocalcolando ilil lavorolavoro delladella gittatagittataventricolareventricolare snsn in in accordoaccordo allall’’equazioneequazione: : –– SW = (MAP SW = (MAP -- PAOP) *SV * 0.0136 , PAOP) *SV * 0.0136 ,

dovedove 0.0136 0.0136 èè ilil fattorefattore didi conversioneconversione a a grammigrammiper metroper metro

Il Il principioprincipio didi FickFick

•• CO CO èè ugualeuguale al al consumoconsumo didi O2/differenza O2/differenza arterovenosaarterovenosa didiO2O2

•• Assume Assume cheche fermamentefermamente cheche ll’’uptakeuptake delldell’’ossigenoossigeno nelnelcircolocircolo polmonarepolmonare con con entrambientrambi i i ventricoliventricoli in in paralleloparallelo

•• Se la Se la saturazionesaturazione arteriosaarteriosa èè stabilestabile–– Un Un ampiaampia differenzadifferenza AV AV didi O2 O2 indicaindica bassabassa CO (con CO (con aumentoaumento didiestrazioneestrazione))

–– UnaUna strettastretta differenzadifferenza AV AV indicaindica altaalta gittata,magittata,ma puòpuò ancheanchesuggeriresuggerire cheche ilil pazientepaziente siasia disossicodisossico ed ed incapaceincapace didi estrarreestrarre ll’’O2 O2

CalcoliCalcoli ossimetriciossimetrici

•• CampioniCampioni sonosono ottimamenteottimamente ottenutiottenutidalladalla PA PA

•• Con un EGA, le Con un EGA, le variabilivariabili metabolichemetabolichecome come ilil trasportotrasporto didi O2 ed O2 ed ililconsumo,possonoconsumo,possono esseresser calcolatecalcolateDODO22 = CO x = CO x HbHb x 1.36 x SaOx 1.36 x SaO22 ooDODO22 = CO x CaO= CO x CaO22

•• ConsumoConsumo didi ossigenoossigeno::VOVO22 = CO x (CaO= CO x (CaO22 -- CvOCvO22))

FrazioneFrazione didi shuntshunt

•• I data I data possonopossono essereessere ancheanche usatiusati per per ilil calcolocalcolo didiindiciindici delladella funzionefunzione polmonarepolmonare come Qs/Qt come Qs/Qt ((ancheanche conosciutoconosciuto come come frazionefrazione shuntalsoshuntalso) )

•• Qs/Qt = (CcO2 Qs/Qt = (CcO2 -- CaO2)/(Cc'O2 CaO2)/(Cc'O2 -- CvO2)CvO2)–– dove: dove:

–– CcO2 = Pulmonary endCcO2 = Pulmonary end--capillary oxygen contentcapillary oxygen content

–– CaO2 = arterial oxygen content CaO2 = arterial oxygen content

–– CvO2 = mixed venous oxygen content CvO2 = mixed venous oxygen content

–– Qs = shunted flow Qs = shunted flow

–– Qt = cardiac output.Qt = cardiac output.

PosizionamentoPosizionamento del PACdel PAC

•• TecnicaTecnica sterile; sterile; cambiocambio guantiguanti dopodopoposizionamentoposizionamento didi introduttoreintroduttore priampriam didicalibrarecalibrare ll’’ossimetroeossimetroe rimuovererimuovere ilil PAC PAC daldalpacchettopacchetto..

•• LL’’ectopieectopie ventricolariventricolari dovrebberodovrebbero essereessereanticipate in anticipate in tuttitutti i i pazientipazienti. . CarrelloCarrellodelldell’’emergenzaemergenza ed ed antiaritmiciantiaritmici ((lidocainalidocaina) a ) a portataportata didi manomano per per pzpz a a rischiorischio pipiùù alto. alto.

ABC del PACABC del PAC’’ss

•• AAlwayslways•• BBee•• CCarefulareful

(True of any medical procedure, but PAC placement (True of any medical procedure, but PAC placement carries additional risks)carries additional risks)

TecnicheTecniche basebase

•• PosizionamentoPosizionamento didi introduttoreintroduttore appropriatoappropriato in in vena vena giugularegiugulare , , succlaviasucclavia o o femoralefemorale–– Bambini 18 kg –– 5.5 or 7.5 5.5 or 7.5 oximetricoximetric ( 6 or 8.5F( 6 or 8.5F

sheath)sheath)–– RagazziRagazzi >40 kg >40 kg –– 7.5 or 8F continuous cardiac output 7.5 or 8F continuous cardiac output

oximetricoximetric cathetercatheter (9F sheath for(9F sheath for CCO)CCO)

� Via venosa centrale: Introduttore 8 F (il catetere è 7 F).

• V. giugulare destra o v. succlavia sinistra: se inserito al letto del paziente, “alla cieca”. Questa è la via preferenziale effettuata quando il catetere viene lasciato in sede per qualche giorno per ottimizzare la terapia.

• V. femorale profonda: in guida fluoroscopica con RX. Questa è la via preferenziale quando si tratti un cateterismo diagnostico (es. valutazione pre-chirurgica).

• V. basilica: attualmente poco usata, soprattutto per controllo terapia al letto del paziente.

Tecniche di inserimento del catetere di Swan-Ganz

ComponentiComponenti basebase

•• Computer e display systemComputer e display system

•• CatetereCatetere

--palloncinopalloncino gonfiabilegonfiabile per per permetterepermettere la la direzionedirezione

-- LumiLumi prossimaliprossimali e e distalidistali ìì (CVP and PA) (CVP and PA) ìì

--sondasonda ossimetricaossimetrica a a fibrefibre otticcheotticche

--trasduttoretrasduttore termicotermico o o spiralespirale

--port per port per infusioneinfusione e e elettrodielettrodi per per pmkpmk

Arrow �� introducer sheath with sideport andsleeve assembly

Abbott� oximetric PAC

PA (distal)Lumen

RA (prox)Lumen

Ballooninflationport

Thermistor, Connector

SVO2 OpticalConnector

Proximal (RA)lumen hub

Distal (PA) lumen hub

PA Distal Lumen

Thermistor Connector

CVP/ProximalLumen Hub

PA/Distal LumenHub

Balloon Inflation

valve

Baxter� Thermodilution PAC

Thermistor

The balloon of a 7.5F catheter has a capacity of 1.5 mls. The 5.5F pediatric catheter has a 0.5 ml capacity. The pre-terminal thermistorcan be seen at ~ 3-4 cms from the tip.

ProceduraProcedura

•• DopoDopo la la calibrazionecalibrazione, test del , test del palloncinopalloncino e e azzeramentoazzeramento, , ilil PAC PAC èè passatopassato sgonfiatosgonfiatoattravesroattravesro ll’’introduttoreintroduttore per 12 cm, poi per 12 cm, poi rigonfiatorigonfiato per per ilil passaggiopassaggio nellanella circolazionecircolazionecentralecentrale sotto continuo sotto continuo monitoraggiomonitoraggio delldell’’ondaondaAfterAfter

RA RV PA PA(W)

Tecniche di inserimento

del catetere di Swan-Ganz

PA LA

I =artven

II= art>alv>ven

III = art>alv

Right Right AtrialAtrial WaveformWaveform

* a a

The peak of the “a” wave corresponds to the point of maximalventricular filling, is the best estimate of end-diastolic RV pressure,and correlates with the P wave on EKG

(0)

(40)

*Note the small upswing, low diastolic press.

RightRight VentricularVentricular waveformwaveform

(0)

(40)

*Dicrotic notch

PulmonaryPulmonary ArteryArtery tracingtracing

*

(0)

(20)

(40)

PAWP = 20 mmHg in this ventilated child: the peak of the “a” wave, which corresponds to maximal ventricular filling, coincides with the QRS complex

PulmonaryPulmonary arteryartery wedgewedge tracingtracing

Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,Rippe et al.,Little, Brown, 1994

WaveformWaveform progressionprogression –– PA PA catheterizationcatheterization

CVP and CVP and PAWPPAWP WaveformsWaveforms

v, v, vv after T waveafter T waveR, R, LL atrialatrial filling during filling during late ventricular systolelate ventricular systole

vv

After QRS, at RST After QRS, at RST junctionjunction

Tricuspid valve closureTricuspid valve closurecc

After P wave,during PRAfter P wave,during PRR R AtrialAtrial contractioncontractionaa

EKG correlateEKG correlatePhysiologic correlatePhysiologic correlateWaveWave

L atrial contractiona

c Mitral valve closure

v

At end or right after QRS

Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,Rippe et al.,Little, Brown, 1994

a,v waveform EKG correlatesa,v waveform EKG correlates

MisurazioneMisurazione ottimaleottimale delladella PAWPPAWP

•• AssicuratiAssicurati cheche I I trasduttoritrasduttori sianosiano a a livellolivello ed ed azzeratiazzerati sullsull’’asseasse flebostaticoflebostatico

•• PosizonaPosizona la la manomano sulsul toracetorace per per permetterepermettere didiaccertareaccertare la fine la fine espirazioneespirazione, , osservandoosservando le le variazionivariazioni respiratorierespiratorie colcol cateterecatetere incuneatoincuneato; ; entroentro 15 15 secondisecondi sgonfiasgonfia ilil palloncinopalloncino ValoreValoremediomedio didi ondaonda ““aa”” cheche coincide con coincide con complessocomplessoQRSQRS

Spontaneous breathing

Mechanicalventilation

Inspiration Expiration

Ppl

PAWP

Ppl

PAWP

0

0

0

0

PAWP e ciclo respiratorioPAWP e ciclo respiratorio

Il PAC Il PAC èè correttementecorrettemente incuneatoincuneato??

•• VariVari con con ll’’inflazioneinflazione del del pallonepallone per per mostraremostrarechairechaire ondeonde ““aa”” e e ““vv””

•• Wedge pressure Wedge pressure èè sempresempre pipiùù bassabassa deidei valorivalori didimedia e fine media e fine diastolicadiastolica

•• Se Se vedivedi cheche la la linealinea basalebasale strastra strisciandostrisciando in alto in alto ilil PAC PAC probabilmenteprobabilmente battebatte controcontro la la pareteparetevascolarevascolare

•• RimettiRimetti in in discussionediscussione la la possizionepossizione con con valorivalorimoltomolto bassibassi o o moltomolto altialti didi saturazionesaturazione

PosizionePosizione appropriataappropriata del del cateterecatetere

Above LA levelAbove LA levelLA level or belowLA level or belowCatheter tip Catheter tip locationlocation

∆∆∆∆∆∆∆∆PAWP>1/2PAWP>1/2∆∆∆∆∆∆∆∆PEEPPEEP∆∆∆∆∆∆∆∆ PAWP

PA LA

I =artven

II= art>alv>ven

III = art>alv

Left PA catheterizedLeft PA catheterized

Right PA catheterizedRight PA catheterized

Normal Cardiac Normal Cardiac HemodynamicsHemodynamics (Adult)(Adult)

Mean Mean PressurePressure

Diastolic Diastolic pressurepressure

Systolic Systolic pressurepressure

Pressure Pressure sitesite

70 70 –– 105mmHg105mmHg60 60 –– 90mmHg90mmHg90 90 –– 140 mmHg140 mmHgAortaAorta

2 2 –– 12mmHg12mmHg90 90 –– 140 mmHg140 mmHgL ventricleL ventricle

1 1 –– 12mmHg12mmHgPulmonary Pulmonary art wedgeart wedge

10 10 –– 18mmHg18mmHg5 5 –– 15 mmHg15 mmHg15 15 –– 30 mmHg30 mmHgPulmonary Pulmonary arteryartery

0 0 –– 8 mmHg8 mmHg5 5 –– 30 mmHg30 mmHgR ventricleR ventricle

0 0 –– 8 mmHg8 mmHgR atriumR atrium

Normal Cardiac Normal Cardiac HemodynamicsHemodynamics (Adult)(Adult)

•• Fisk COFisk CO–– COCO 3.5 3.5 –– 8.5 L/min8.5 L/min–– CICI 2.5 2.5 –– 4.5 L/min/sq m4.5 L/min/sq m

•• Vascular resistanceVascular resistance–– SVRSVR 640 640 -- 1200 dyne1200 dyne--secsec--cmcm–– PVRPVR 45 45 --120 dyne120 dyne--secsec--cmcm

•• Valve gradientsValve gradients–– AorticAortic

Oxygen ParametersOxygen Parameters

120120--160 ml/min/m sq160 ml/min/m sqOxygen consumption indexOxygen consumption index

200200--250 ml/min250 ml/minOxygen consumption (VO2)Oxygen consumption (VO2)

6060--80%80%Mixed venous saturation (SvO2)Mixed venous saturation (SvO2)

9595--100%100%Arterial oxygen saturation (SaO2)Arterial oxygen saturation (SaO2)

7.387.38--7.427.42pHpH

2222--28mEq/L28mEq/LBicarbonate (HCO3)Bicarbonate (HCO3)

3535--45 mm Hg45 mm HgPartial pressure of arterial CO2 Partial pressure of arterial CO2 (PaCO2)(PaCO2)

8080--100 mm Hg100 mm HgPartial pressure of arterial O2 (PaO2)Partial pressure of arterial O2 (PaO2)

Normal RangeNormal RangeParameterParameter

PressioniPressioni intracardiacheintracardiache normalinormali

Right Atrial Pressure 0-8 mm Hg

Right Ventricular Pressure 25 / 5 mm Hg

Pulmonary Artery Pressure 25 /12 mm Hg

Pulmonary Artery Occlusion Pressure 10 mm Hg

Left Atrial Pressure 8 mm Hg

Left Ventricular Diastolic Pressure 8 mm Hg

Left Ventricular Pressure 110/8 mm Hg

Systemic Arterial Pressure 110/60 mm Hg

ValoriValori derivatiderivati normalinormali nellnell’’adultoadulto

•• CO 5 CO 5 -- 7 L / min7 L / min

•• CI 2.8 CI 2.8 -- 4.2 L / min / m24.2 L / min / m2

•• SV 50 SV 50 -- 110 ml / beat110 ml / beat

•• SVI 30 SVI 30 -- 65 ml / beat / m265 ml / beat / m2

•• LVSW 80 LVSW 80 -- 110 g.m 110 g.m

•• RVSW 10 RVSW 10 -- 20 g.m20 g.m

•• LVSWI 45 LVSWI 45 -- 60 g.m / m260 g.m / m2

•• RVSWI 5 RVSWI 5 -- 10 g.m / m210 g.m / m2

•• SVR 900 SVR 900 -- 1400 dyne.sec.cm1400 dyne.sec.cm--55

•• SVRI 1500 SVRI 1500 -- 2400 dyne.sec.cm2400 dyne.sec.cm--5.m2 5.m2

•• PVR 150 PVR 150 -- 250 dyne.sec.cm250 dyne.sec.cm--55

•• PVRI 250 PVRI 250 -- 400 dyne.sec.cm400 dyne.sec.cm--5.m25.m2

•• PVR:SVR ratio 0.15PVR:SVR ratio 0.15

ValoriValori ossimetriciossimetrici normalinormali

CaO2 17 ml/dlCvO2 14 ml/dlDO2 600 ml/min/m2VO2 120-200 ml/min/m2ERO2 25%SVO2 75%

Pitfalls del Pitfalls del metodometodo delladellatermodiluizionetermodiluizioneLa La variazionevariazione delladella temperaturatemperatura nelnel tempo tempo èèinversamenteinversamente proprozionaleproprozionale all CO, all CO, quindiquindi: :

•• IniezioniIniezioni lentelente o o volumivolumi troppotroppo piccolipiccoli possoposso dare dare false CO elevate false CO elevate

•• LL’’iniettatoiniettato cheche èè pipiùù caldocaldo didi quelloquelloprogrammatoprogrammato daldal computer computer risulterrisulteràà in un CO in un CO falsamentefalsamente ridottoridotto

ComplicanzeComplicanze

•• Associate Associate agliagli accessiaccessi vascolarivascolari•• RotturaRottura del del pallonepallone•• InfartoInfarto, , emboliaembolia polmonarepolmonare•• PerforazionePerforazione delladella PAPA•• CrisiCrisi ipertensivaipertensiva polmonarepolmonare•• AritmieAritmie•• AvulsioniAvulsioni didi strutturestrutture intracardiacheintracardiache•• TrombosiinfezionioTrombosiinfezionio•• AnafilassiAnafilassi dada lattice lattice nelnel cateterecatetere•• AnnodamentoAnnodamento

TecnicaTecnica con con siringasiringa

Baxter * PAC

Abbott* PAC

Open position Closed (safe) position

PrecauzioniPrecauzioni generaligenerali

•• EvitaEvita didi gonfiaregonfiare ilil pallocinopallocino >1.5 cc>1.5 cc

•• RiempiRiempi gentilmentegentilmente ilil pallone,lasciapallone,lascia entrareentrare ilil pallonepallonepassivamentepassivamente poi poi chiudilochiudilo nellanella posizioneposizione giustagiusta; non ; non lasciarelasciare maimai aria o CO2 aria o CO2 nellanella siringasiringa..

•• Non Non entrareentrare maimai nelnel cuorecuore o o nellanella PA PA colcol palloncinopalloncinosgonfiosgonfio

•• Non Non tiraretirare maimai indietroindietro ilil PAC PAC colcol palloncinopalloncino gonfiogonfio


•• QualcunoQualcuno devedeve sempresempre monitoraremonitorare la la comparsacomparsa didiaritmiearitmie e e prepararsiprepararsi per per trattaretrattare la la vv--tachtach

•• PazientiPazienti con con miocarditimiocarditi e e disturbidisturbi elettroliticielettrolitici possonopossono + + facilmentefacilmente subiresubire aritmiearitmie in in ognbiognbi momentomomento, , compresocompreso la la rimozionerimozione

•• ConsideraConsidera un un cateterecatetere rivestitorivestito se se sisi passapassa oltreoltre I 10I 10--15 15 ililventricoloventricolo

•• La La migrazionemigrazione del PAC del PAC attesaattesa, con , con ““overwedgingoverwedging”” –– con con perditaperdita didi valorivalori didi pressionepressione sistolica/diastolicasistolica/diastolica, , specialmentespecialmente ilil primo primo giornogiorno


•• EcocardiografiaEcocardiografia, , fluoroscopiafluoroscopia possonopossono essereessere aggiunteaggiunte al al lettoletto del del pazientepaziente per per ilil pposizionamentopposizionamento in in alcunialcuni casicasi

•• Non Non intestarditiintestarditi se se haihai problemiproblemi, , interrompiinterrompi prima prima didiandareandare incontroincontro a a complicanzecomplicanze gravigravi

•• UnaUna voltavolta in in posizioneposizione ilil PAC, PAC, assicuraassicura introduttoreintroduttore e e cateterecatetere ((megliomeglio medicazionemedicazione semipermeabilesemipermeabiletrasparentetrasparente allall’’estremitestremitàà distaledistale, , cheche funzionafunziona megliomeglio))

•• AssicuraAssicura ilil PAC PAC attentamenteattentamente con 1 loop per con 1 loop per prevenireprevenirerimozionerimozione o o dislocamentodislocamento accidentaleaccidentale, , tienitieni presentepresente ililpeso del peso del termistoretermistore e e deidei connettoriconnettori per la SVO2 per la SVO2

•• PosizionaPosiziona ll’’otturatoreotturatore nellnell’’introduttoreintroduttore dopodopo la la rimozionerimozione del PACdel PAC

Dressing/securing PACDressing/securing PAC ’’ss

Wrong – PA can easily be pulled backinto heart, causing dysrhythmia; exsanguinationcan occur via sideport if not locked/secured with luer-lock syringe.

Right - Always incorporate aloop to minimize displacementwith patient movement; secure sideport with luerlock syringe.

2 note 2 note sulsul PiCCOPiCCO

1.What is the PiCCO1.What is the PiCCO--Technology?Technology?

Pulse Contour Analysis

CV Bolus injection

PULSIOCATH

CALIBRATION

Transpulmonary Thermodilution injection

t

T

P

t

The PiCCO-Technology is a unique combination of 2 techniques

for advanced hemodynamic and volumetric management without

the necessity of a right heart catheter in most patients:

Thermodilution Parameters• Cardiac Output CO• Global End-Diastolic Volume GEDV• Intrathoracic Blood Volume ITBV• Extravascular Lung Water EVLW*• Pulmonary Vascular Permeability Index PVPI*• Cardiac Function Index CFI• Global Ejection Fraction GEF

The PiCCO measures the following parameters:

Pulse Contour Parameters• Pulse Contour Cardiac Output PCCO• Arterial Blood Pressure AP• Heart Rate HR• Stroke Volume SV• Stroke Volume Variation SVV• Pulse Pressure Variation PPV• Systemic Vascular Resistance SVR• Index of Left Ventricular Contractility dPmx*

Parameters measured with the PiCCOParameters measured with the PiCCO--TechnologyTechnology

* not available in the USA (p 63)

Less Invasiveness - Only central venous and arterial access required- No pulmonary artery catheter required

- Also applicable in small children

Short Set-up Time - Can be installed within minutes

Dynamic, Continuous Measurement - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsivenessare measured Beat by Beat

No Chest X-ray - To confirm correct catheter position

Cost Effective - Less expensive than continuous pulmonary artery catheter

- Arterial PiCCO catheter can be in place for 10 days

- Potential to reduce ICU stay and costs

More Specific Parameters - PiCCO parameters are easy to use and interpret evenfor less experienced caregivers

Extravascular Lung Water* - Lung edema can be excluded or quantified at the bed-side

2.What are the advantages of the PiCCO2.What are the advantages of the PiCCO--Technology?Technology?


Most of hemodynamic unstable and/or severely hypoxemic patients are

instrumented with:

The PiCCO-Technology uses any standard CV-line and a thermistor-

tipped arterial PiCCO-catheter instead of the standard arterial line.

Central venous line (e.g. for vasoactive agents administration…)

3.How does the PiCCO3.How does the PiCCO--Technology work?Technology work?

Arterial line (accurate monitoring of arterial pressure, blood samples…)

CV

A

B

F

R

PiCCO Catheter PiCCO Catheter

Central venous line (CV)

PULSIOCATH thermodilution catheterwith lumen for arterial pressure measurement

Axillary: 4F (1,4mm) 8cmBrachial: 4F (1,4mm) 22cmFemoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadial: 4F (1,4mm) 50cm

No Right Heart Catheter !

PiCCOPiCCO plusplus setupsetup

Central Venous Catheter

Injectate temperature Injectate temperature

sensor housing sensor housing

PULSIOCATH thermodilution catheter

Injectate temperature sensor cable

PULSION disposable pressure transducer

PCCI

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Temperature interface cable

Pressure cable

Bolus Injection

Lungs

PiCCO Catheter e.g. in femoral artery

Transpulmonary thermodilutionmeasurement only requirescentral venous injection of a cold (< 8°C) or room-tempered (< 24°C) saline bolus…

A. Thermodilution parametersA. Thermodilution parameters

Left HeartRight HeartRA PBV

EVLW* LA LV

EVLW*

RV


Tb injection

t

∫ ⋅∆⋅⋅−=

dtT

KV)T(TCO

b

iibTDa

Transpulmonary thermodilution: Cardiac OutputTranspulmonary thermodilution: Cardiac Output

Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume∫ ∆ Tb

. dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and

specific heat of blood and injectate

CO Calculation:�� Area under the

Thermodilution Curve

After central venous injection of the indicator, the thermistor at the tip of the arterialcatheter measures the downstream temperature changes.Cardiac output is calculated by analysis of the thermodilution curve using a modifiedStewart-Hamilton algorithm:

For correct calculation of CO, only a fraction of the total injected indicator needs to pass the detection site. Simplified, only the change of temperature over time is relevant.

Advanced Thermodilution Curve Analysis

Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1

Mtt: Mean Transit time

time when half of the indicator

has passed the point of detection in

the artery

DSt: Down Slope time

exponential downslope time of the

thermodilution curve

For the calculations of volumes…

ln Tb

injection

recirculation

MTtt

e-1

DSt

Tb

…are important.

…and…

All volumetric parameters are obtained by advanced analysis of the thermodilution curve:

RAEDV

Thermodilution curve measured with arterial catheter

CV Bolus Injection

LAEDV LVEDVRVEDV

Right Heart Left Heart

Lungs

After injection, the indicator passes the following intrathoracic compartments:

The intrathoracic compartments can be considered as a series of “mixing chambers”for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).

ITTV

PTV

The largest mixing chamber in this series are the lungs, here the indicator (cold) has its largest distribution volume (largest thermal volume).

Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2

Transpulmonary thermodilution: Newman ModelTranspulmonary thermodilution: Newman Model

ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO)

PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO)

Newman et al, Circulation 1951

RAEDV

detectioninjection

LAEDV LVEDVRVEDV

Right Heart Left Heart

Lungs

PTV

flow

ITTV

Multiplication of MTt (Mean Transit time) with CO results in the completeInttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume.

Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume which is the lungs.

Global End-Diastolic Volume (GEDV)is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart, in the end-diastoly, each.

Global EndGlobal End--Diastolic Volume GEDVDiastolic Volume GEDV

PTVRAEDV LAEDV LVEDVRVEDV

GEDV

GEDV = ITTV - PTV

ITTV

GEDV is calculated by subtraction ofPTV from ITTV.

Intrathoracic Blood Volume Intrathoracic Blood Volume

Intrathoracic Blood Volume (ITBV)is Global End-Diastolic Volume (GEDV) + the blood volume in the pulmonary vessels (PBV).

ITBV = PBV + GEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBVRAEDV

ITBV can be directly measured with thermal dye dilution technique (COLD System) and has shown to be consistently 25% greater than GEDV measured by single thermodilution technique (PiCCO).

Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDV

ITBV T

D (m

l)

r = 0.96

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187,

2000

Extravascular Lung Water*Extravascular Lung Water*

EVLW*

EVLW*

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

EVLW*

ITBV

ITTV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV

Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of the lungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV.


=

ITTV = CO * MTtTDa

PTV = CO * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW* = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

PTV

EVLW*

EVLW*

Calculation of volumes Calculation of volumes -- SummarySummary


Pulmonary Vascular Permeability IndexPulmonary Vascular Permeability Index

Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*) is the ratio of ExtravascularLung Water (EVLW*) to pulmonary blood volume (PBV). It allows to identify thetype of pulmonary oedema.

Pulmonarv BloodVolume

Hydrostaticpulmonary edema

Permeabilitypulmonary edema

PVPI *=

PBV

EVLW*

normal

elevated

elevated

��

PVPI* =PBV

EVLW*elevated

elevated

normal

PVPI*=PBV

EVLW*

normal

normal

normal

��

PBV

PBV

PBV Normal Lungs

Extra VascularLungWater


Global Ejection Fraction (GEF)(transpulmonary thermodilution)

GEF =GEDV

4 x SV

RVEF =RVEDV

SVLVEF =

LVEDV

SV

RV ejection fraction (RVEF)(pulmonary artery thermodilution)

LV ejection fraction (LVEF)(echocardiography)

1 2& �� 3

Global Ejection FractionGlobal Ejection Fraction

Right Heart Left HeartLungs

PBV

EVLW*

EVLW*RAEDV

RVEDV

LVEDV

Stroke Volume SV

LAEDV

Ejection Fraction: Stroke Volume related to End-Diastolic Volume


t [s]

P [mm Hg]

b. Arterial Pulse Contour Analysis

Arterial pulse contour analysis provides continuous Beat by Beat parametersobtained from the shape of the arterial pressure wave.

t

-∆T

t

-∆T

Calibration

t [s]

P [mm Hg]

SV

Pulse Contour Analysis Pulse Contour Analysis -- PrinciplePrinciple

Reference CO value from thermodilution

Measured bloodpressure(P(t), MAP, CVP)

The algorithm is capable of computing each single stroke volume (SV) afterbeing calibrated by an initial transpulmonary thermodilution.

P(t), Systole P(t), Diastole

Calculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac Output Calculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac Output

t [s]

P [mm Hg]

Area underpressure curve

Shape of pressure curve

PCCO = cal • HR • ⌠⌠⌠⌠⌡⌡⌡⌡

Systole

P(t)SVR + C(p) •

dPdt( ) dt

Aorticcompliance

Heartrate

Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution)

After calibration, the pulse contour Algorithm is able to follow the cardiac outputBeat by Beat.

Rise and fall of the blood pressure curve is also dependent on the patient´s individual aortic compliance.

Index of Left Ventricular Contractility*Index of Left Ventricular Contractility*

t [s]

P [mm Hg]

dPmx* = dP/dtmax of arterial pressure curve

dPmx* represents left ventricular pressure velocity increase and thus is a parameter of myocardial contractility


SVSVmaxmaxSVSVminmin

SVSVmeanmean

SVSVmaxmax –– SVSVminminSVV =SVV =SVSVmeanmean

Stroke Volume Variation: Calculation Stroke Volume Variation: Calculation

Stroke Volume Variation (SVV) represents the variation of stroke volume (SV) over theventilatory cycle.

SVV is...

... measured over last 30s window … only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular heart rhythm

Pulse Pressure Variation: Calculation Pulse Pressure Variation: Calculation

PPPPmaxmax –– PPPPminminPPV =PPV =PPPPmeanmean

PPPPmaxmax

PPPPmeanmean

PPPPminmin

Pulse pressure variation (PPV) represents the variation of the pulse pressure over the ventilatory cycle.

PPV is...

…measured over last 30s window…only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular beat

rhythm

CapnometriaCapnometria e e CapnografiaCapnografia

Indicazioni Indicazioni capnometriacapnometria

•• Monitoraggio VentilatorioMonitoraggio Ventilatorio

•• Monitoraggio metabolico (Monitoraggio metabolico (perfusioneperfusione))

•• Monitoraggio ACRMonitoraggio ACR

•• Monitoraggio trauma cranicoMonitoraggio trauma cranico

CapnometriaCapnometria//capnografiacapnografia

•• La capnometria La capnometria èè la misura numerica della CO2 presente la misura numerica della CO2 presente nelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio; nelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio;

•• la capnografiala capnografia èè la capnometriala capnometria accompagnata dalla accompagnata dalla visualizzazione grafica di unvisualizzazione grafica di un’’onda che rappresenta londa che rappresenta l’’aria aria esalata nella freccia del tempo; lesalata nella freccia del tempo; l’’onda appena menzionata onda appena menzionata prende il nome di capnogrammaprende il nome di capnogramma..

•• La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2) La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2) èè la la quota di anidride carbonica presente nelle vie aeree alla quota di anidride carbonica presente nelle vie aeree alla fine dellfine dell’’espirazione. espirazione.

•• La PaCO2 rappresenta la pressione parziale media La PaCO2 rappresenta la pressione parziale media delldell’’anidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressione anidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressione parziale della anidride carbonica di fine espirazione parziale della anidride carbonica di fine espirazione (PETCO2) (PETCO2) èè la massima PACO2 alveolare. la massima PACO2 alveolare.

ETCO2ETCO2

•• LL’’aria esalata aria esalata èè allall’’inizio povera di CO2 in quanto viene inizio povera di CO2 in quanto viene analizzata la quota di gas appartenente allo spazio morto analizzata la quota di gas appartenente allo spazio morto respiratorio, ciorespiratorio, cioèè alla porzione di aria che non partecipa alla porzione di aria che non partecipa agli scambi gassosi polmonari; agli scambi gassosi polmonari;

•• In seguito durante la fase espiratoria, lIn seguito durante la fase espiratoria, l’’aria proveniente aria proveniente dalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamente dalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamente sempre pisempre piùù arricchita di CO2. arricchita di CO2.

•• La PETCO2 La PETCO2 èè misurata alla fine dellmisurata alla fine dell’’espirazione. espirazione. •• Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2 Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2 (PaCO2(PaCO2-- PETCO2) generalmente varia da 2 a 5 PETCO2) generalmente varia da 2 a 5 mmHgmmHg, , con la PaCO2 che supera la PETCO2. con la PaCO2 che supera la PETCO2.

UtilitUtilitàà della ETCO2della ETCO2•• stima della PaCO2stima della PaCO2•• determinare determinare trendtrend nelle nelle variazioni di PaCO2variazioni di PaCO2•• stima dello spazio morto polmonare: eccellente stima dello spazio morto polmonare: eccellente correlazione tra correlazione tra il gradiente PaCO2 il gradiente PaCO2 -- PETCO2 ed il rapporto tra volume dello PETCO2 ed il rapporto tra volume dello spazio morto e volume corrente (VDS/VT);spazio morto e volume corrente (VDS/VT); in genere variabile in genere variabile tra 0.2 e 0.3)tra 0.2 e 0.3)

•• conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale:conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale:sensibilitsensibilitàà e specificite specificitàà del 100%del 100%

•• integrazione del monitoraggio a carico della strumentazione per integrazione del monitoraggio a carico della strumentazione per la la ventilazoneventilazone meccanica:meccanica: il capnogramma rileva molto bene il capnogramma rileva molto bene perdite, ostruzioni, perdite, ostruzioni, deconnessionideconnessioni, e , e rebreathingrebreathing

•• valutazioni dellvalutazioni dell’’adeguatezza delle compressioni toraciche:adeguatezza delle compressioni toraciche: la la relazione tra ETCO2 e gittata cardiaca relazione tra ETCO2 e gittata cardiaca èè forte, anche durante la forte, anche durante la rianimazione cardiopolmonarerianimazione cardiopolmonare

•• predizione della sopravvivenza durante nei casi di ACRpredizione della sopravvivenza durante nei casi di ACRsottospostisottosposti a rianimazione: richiede approfondimento della a rianimazione: richiede approfondimento della ricerca ricerca

•• rilevazione di embolia polmonare:rilevazione di embolia polmonare: occorre implementare occorre implementare ulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2 ulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2 -- PETCO2 PETCO2 e il rapporto VDS/VT e il rapporto VDS/VT èè ben stabilitaben stabilita

CapnometroCapnometro colorimetricocolorimetrico tipo tipo ““easy easy capcap””

CapnogrammaCapnogramma normalenormale

A-B �

B-C �

La concentrazione di CO2 = 0 rappresenta lo svuotamento dello spazio morto superiore

Analisi dei gas provenienti dallo spazio morto inferiore: crescita continua della CO2

C-D � Plateau alveolare con crescita della CO2 lentissima

D-E � Inspirazione: caduta rapida della CO2

CapnogrammaCapnogramma fisiologicofisiologico

CURVA CO2

TREND

Cause possibili:

� Arresto cardiaco

� Embolia polmonare

� Emorragia massiva

� Shock ipovolemico

Riduzione esponenziale della CO2Riduzione esponenziale della CO2

Cause possibili:

� Iperventilazione (volume

minuto elevato)

� Ipotermia

Riduzione costante della CO2Riduzione costante della CO2

Cause possibili:

� Rimozione incompleta

dell’aria alveolare

� BPCO

� Stenosi vie aeree sup.

� Ostruzione parziale

tubo endotracheale

PCO2 bassa senza plateauPCO2 bassa senza plateau

Cause possibili:

� Estubazione

� Intubazione esofago

� Disconnessione

� Ostruzione completa

tubo endotracheale o

vie aeree

Caduta improvvisa fino a 0 della PaCO2Caduta improvvisa fino a 0 della PaCO2

CapnogrammaCapnogramma alterato: causealterato: cause

RebreathingRebreathing di CO2di CO2

Tubo tracheale piegato o Tubo tracheale piegato o ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della resistenza respiratoriaresistenza respiratoria

DecurarizzazioneDecurarizzazione del pazientedel paziente

Perdite dal circuitoPerdite dal circuito

Nella NPPV aiuta a individuare la perfetta tenuta della maschera!!!

Limiti della capnometria (I)Limiti della capnometria (I)

•• LL’’utilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia di utilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia di paziente) della PETCO2 per avere una stima precisa paziente) della PETCO2 per avere una stima precisa della PaCO2 può essere inappropriato, dal momento della PaCO2 può essere inappropriato, dal momento che il gradiente (PaCO2che il gradiente (PaCO2-- PETCO2) PETCO2) èè ampiamente ampiamente variabile ed inconsistente. variabile ed inconsistente.

•• Lo spazio morto fisiologico Lo spazio morto fisiologico èè spazio morto spazio morto polmonare che ha ventilazione ma non polmonare che ha ventilazione ma non perfusioneperfusione; la ; la differenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quando differenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quando aumenta lo spazio morto fisiologico, e meno del aumenta lo spazio morto fisiologico, e meno del volume corrente totale volume corrente totale èè coinvolto negli scambi coinvolto negli scambi gassosi.gassosi. Il gradiente viene ridotto in presenza di ampi Il gradiente viene ridotto in presenza di ampi tidal volume e basse frequenze respiratorie, tidal volume e basse frequenze respiratorie, addirittura una PETCO2 può superare una PaCO2 addirittura una PETCO2 può superare una PaCO2 nelle donne con gravidanza a termine e posizione nelle donne con gravidanza a termine e posizione supina o durante lsupina o durante l’’esercizio. esercizio.

Limiti della capnometria (II)Limiti della capnometria (II)•• Alte frequenze respiratorie possono alterare la Alte frequenze respiratorie possono alterare la capnografiacapnografia, particolarmente superando la capacit, particolarmente superando la capacitàà di di risposta del risposta del capnografocapnografo

•• Misurazioni Misurazioni inaccurateinaccurate, come nel caso di , come nel caso di scarso scarso campionamento dellcampionamento dell’’aria espirata, alterazioni della aria espirata, alterazioni della calibrazionecalibrazione, contaminazione dell, contaminazione dell’’ottica attraverso ottica attraverso umiditumiditàà o secrezioni, o malfunzionamenti o secrezioni, o malfunzionamenti delldell’’equipaggiamento,equipaggiamento, possono comportare errori possono comportare errori diagnostici e conseguente trattamento improprio. diagnostici e conseguente trattamento improprio.

•• Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare, Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare, ll’’ingestione di alcool, bevande gassate possono ingestione di alcool, bevande gassate possono alterare la rilevazione della anidride carbonica. alterare la rilevazione della anidride carbonica.

•• Il vapore acqueo, lIl vapore acqueo, l’’ossido di azoto, e lossido di azoto, e l’’ossigeno ad alte ossigeno ad alte concentrazioni possono determinare errori di concentrazioni possono determinare errori di valutazioni della PETCO2:valutazioni della PETCO2:

MonitoraggioMonitoraggio delladella pressionepressioneendoaddominaleendoaddominale•• Your subtopic goes hereYour subtopic goes here

IntraIntra--Abdominal Abdominal

Hypertension Hypertension (IAH)(IAH)

& &

By: Tim Wolfe, MDAssociate Professor, University of UtahMedical Director, Wolfe Tory Medical

Abdominal CompartmentSyndrome (ACS)

ConcettiConcetti didi basebase•• LL’’ipertensioneipertensione endoaddominaleendoaddominale e la e la sindromesindromecopartimentalecopartimentale addominaleaddominale possonopossono verificarsiverificarsi in in varivaricontesticontesti intensivisticiintensivistici (PICU, MICU, SICU).(PICU, MICU, SICU).

–– Non Non èè necessarionecessario cheche vi vi siasia ilil trauma per trauma per svilupparesviluppare unaunaACS ACS

•• La La pressionepressione endovescicaleendovescicale èè utile per utile per valutarevalutare se se ll’’ipertensioneipertensione endoaddominaleendoaddominale (IAH) (IAH) stasta contribuendocontribuendo allaalladisfunsionedisfunsione dd’’organoorgano

•• La La misurazionemisurazione a a ““spotspot”” delladella pressionepressione intraaddominaleintraaddominale(IAP) (IAP) permettepermette didi evitareevitare unauna diagnosidiagnosi ritardataritardata, , altrimentialtrimentipossibilepossibile solo solo attraversoattraverso ilil rilievorilievo didi sindromesindrome clinicaclinica

•• Il Il monitoraggiomonitoraggio IAP IAP permettepermette rilevazionerilevazione ed ed interventiinterventiprecociprecoci sullasulla IAH prima IAH prima cheche sisi sviluppisviluppi ACSACS

DelineareDelineare -- IAH e ACSIAH e ACS

•• DefinizioniDefinizioni

•• CauseCause

•• RecenteRecente aumentoaumento nelnel riconoscimentoriconoscimento

•• ManifestazioniManifestazioni fisiologichefisiologiche

•• PrevalenzaPrevalenza

•• OutcomeOutcome

•• trattamentotrattamento

•• RiconoscimentoRiconoscimento::–– MonitoraggioMonitoraggio pressionepressione endovescicaleendovescicale

Abdominal CompartmentAbdominal CompartmentSyndrome (ACS):Syndrome (ACS):DefinizioneDefinizione

“…….. multiple organ dysfunction caused

by elevated intra-abdominal pressure.”

Tim Wolfe, MD

QualeQuale significatosignificato dare dare aiai valorivalori didipressionepressione endoaddominaleendoaddominale ??PressionePressionePressionePressione (mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg) InterpretazioneInterpretazioneInterpretazioneInterpretazione

0-5 Normale

5-10 Comune in molti pz in ICU

> 12 IAH

15-20 IAH pericolosa – considera

interventi non invasivi

>20-25 ACS incombente – considera

fortemente lapartomia

decompressiva

IAP vs IAP vs disfunzionedisfunzione dd’’organoorgano

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Intra-abdominal Pressure (mmHg)

Org

an D

ysfu

nctio

n

Abdominal Compartment

Syndrome

Normal Abdominal Pressure

Abd

omin

al H

yper

tens

ion

Cause Cause didi aumentoaumento didi IAPIAP

•• RetroperitonealiRetroperitoneali: : pancreatitepancreatite, , emorragiaemorragia retroperitonealeretroperitoneale o o pelvicapelvica , , rotturarottura contenutacontenuta didi AAA, AAA, chirurgiachirurgia aorticaaortica, , ascessoascesso, edema , edema deidei viscerivisceri

•• IntraperitonealiIntraperitoneali: : emorragiaemorragia intraperitonealeintraperitoneale, , rotturarottura didi AAA AAA rupture, rupture, distensionedistensione gastricagastrica acutaacuta, , occlusioneocclusione intestinaleintestinale, , ileoileo, , occlusioneocclusione venosavenosa mesentericamesenterica, , pneumoperitoneopneumoperitoneo, packing , packing addominaleaddominale , , ascessoascesso, edema , edema visceraleviscerale secondariosecondario a a rianimazionerianimazione(SIRS)(SIRS)

•• PareteParete addominaleaddominale: : escareescare dada ustioneustione, , riparazioneriparazione didigastroschisigastroschisi o o onfaloceleonfalocele repair, repair, riduzioneriduzione didi grandigrandi ernieernie, , pantalonipantaloniantishockantishock, , chiusurachiusura didi lembilembi sotto sotto tensionetensione, , legaturalegatura addominaleaddominale

•• CronicheCroniche:: obesitobesitàà centralecentrale, , asciteascite, , grandigrandi tumoritumori addominaliaddominali, PD, , PD, gravidanzagravidanza

RecenteRecente incrementoincremento didiriconoscimentoriconoscimento didi ACSACS•• AumentoAumento didi incidenzaincidenza? ?

–– SindromecreataSindromecreata daldal progressoprogresso delladellamedicinamedicina•• ICU ICU pienepiene didi pazientipazienti pipiùù gravigravi

•• RianimazioneRianimazione volemicavolemica dovutadovuta allaalla EGDT? EGDT?

•• AumentoAumento del del riconoscimentoriconoscimento? ?

Physiologic insultPhysiologic insult

IschemiaIschemia Inflammatory response

Capillary leak

Tissue Edema (Including bowel wall and mesentery)

Intra-abdominal hypertension

Fluid resuscitation

ConseguenzeConseguenze fisiologichefisiologiche

CuoreCuore: : •• LL’’aumentoaumento delladella IAP IAP causacausa::

–– CompressioneCompressione delladella vena cava con vena cava con riduzioneriduzione del del ritornoritorno venosvenos al al cuorecuore

–– ElevataElevata ITP con ITP con molteplicimolteplici effettieffetti cardiacicardiaci negativinegativi

•• I I risultatirisultati::–– ridottoridotto cardiac output cardiac output →→→→→→→→ aumentateaumentate SVRSVR–– AumentatoAumentato caricocarico didi lavorolavoro cardiacocardiaco–– RidottaRidotta perfusioneperfusione tessutaletessutale, SVO2, SVO2–– FuorviantiFuorvianti elevazionielevazioni didi PAWP and CVPPAWP and CVP–– InsufficienzaInsufficienza cardiacacardiaca →→→→→→→→ arrestoarresto cardicaocardicao


PolmonariPolmonari: : •• La IAP La IAP aumentataaumentata causacausa::

–– ElevazioneElevazione del del diaframmadiaframma con con riduzioneriduzione deidei volumivolumipolmonaripolmonari

–– RilascioRilascio didi citokinecitokine, , rispostarisposta immunitariaimmunitaria esagerataesagerata

Il Il risultatorisultato::–– ElevataElevata pressionepressione intratoracicaintratoracica ((cheche riduceriduceulteriormenteulteriormente ilil ritornoritorno venosvenos al al cuorecuore, , esacerbandoesacerbando I I problemiproblemi cardiacicardiaci) )

–– PressioniPressioni didi piccopicco aumentateaumentate, , ridottiridotti volumivolumi tidaltidal–– Barotrauma, Barotrauma, atelectasieatelectasie, , ipossiemiaipossiemia, , ipercapniaipercapnia–– ARDS (ARDS (indirettaindiretta--extrapolmonareextrapolmonare))


GastrointestinaliGastrointestinali: : •• La IAP La IAP aumentataaumentata causacausa ::

–– CompressioneCompressione / / CongestioneCongestione delledelle venevene mesenterichemesenterichee e deidei capillaricapillari

–– RidottaRidotta GC GC allall’’intestinointestino

Il Il risultatorisultato::–– RidottaRidotta perfusioneperfusione intestinaleintestinale, , aumentatoaumentato edema edema intestinaleintestinale, e , e perditeperdite

–– Ischemia, Ischemia, necrosinecrosi, , rilasciorilascio didi citokinecitokine, , richiamorichiamo deideineutrofilineutrofili

–– TraslocazioneTraslocazione battericabatterica–– SviluppoSviluppo e e perpetuazioneperpetuazione didi SIRSSIRS–– UlterioreUlteriore aumentoaumento didi IAPIAP


RenaliRenali: : •• La IAP La IAP aumentataaumentata causacausa ::

–– CompressioneCompressione didi arteriearterie e e venevene renalirenali–– RidottaRidotta GC GC aiai renireni

Il Il risultatorisultato::–– RidottoRidotto flussoflusso arteriosoarterioso e e venosovenoso renalerenale–– CongestioneCongestione renalerenale e edema e edema –– RidottaRidotta quota quota didi filtrazionefiltrazione glomerulareglomerulare (GFR) (GFR) –– NecrosiNecrosi tubularetubulare acutaacuta (ATN)(ATN)–– InsufficienzaInsufficienza renalerenale, , oliguria/anuriaoliguria/anuria


NervoseNervose: : •• La IAP La IAP aumentataaumentata causacausa ::

–– AumentoAumento nellanella pressionepressione intratoracicaintratoracica–– AumentoAumento nellanella pressionepressione delladella vena cava vena cava superioresuperiore c

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