Monica Cirone Dirigente delle Professioni Sanitarie Asl 2 ... · Monica Cirone Dirigente delle...

Monica Cirone

Dirigente delle Professioni Sanitarie

Asl 2 Savonese

“Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E’ anche

una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società

del XXI secolo.” (Organizzazione Mondiale della Sanità)

POPOLAZIONE IN LIGURIA

*Indice di vecchiaia

Liguria 242,7

*Indice di vecchiaia in

Italia 154,1

*Indice di vecchiaia Asl

2 Savonese 244,5(più

alto dopo Asl 4)

*Indice di dipendenza

strutturale degli

anziani 47,0 (il più

alto tra le Asl liguri)

Fonte: HFA Database, giugno 2008

Popolazione al 31 dicembre 2006

PERCENTUALE DI ANZIANI SOLI (>65 AA) PER REGIONE

GOVERNANCE

Secondo alcune stime le

dimissioni “impossibili”

rappresentano il 2-3% di

tutte le dimissioni

ospedaliere (Comodo N,

2005).

Il Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 definisce

quale obiettivo primario del SSN la continuità delle

cure.

- appositi percorsi

- presa in carico costante nel tempo da parte di un

team caratterizzato da competenze sociali e sanitarie

- continuità delle cure deve essere garantita

La Regione, nel Libro Bianco, pone

l’integrazione socio sanitaria come

obiettivo strategico

Obiettivo n. 5

Promozione del territorio come sede

dell’assistenza primaria e di governo

dei percorsi

PRINCIPALE OBIETTIVO DEL PROGETTO

GARANTIRE AL PAZIENTE UN PERCORSO

PROTETTO CHE MIRI SIA

ALL’OTTIMIZZAZIONE DELLA DEGENZA

SIA ALLA GARANZIA DI ATTIVAZIONE DEI

SERVIZI APPROPRIATI NEL PERIODO

POST RICOVERO

CREAZIONE DI UNA RETE PER

L’ INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

CORRETTA GESTIONE DELLA RISORSA POSTO LETTO

NEL SISTEMA DI RICOVERI E TRASFERIMENTI - “Developing bed managers: the why and the how” Journal of

nursing management 2007

- “Living in wait” (Audit Commission 1992)

- Altri studi

BED

MANAGER

IL BED MANAGER E LA DIMISSIONE DIFFICILE: INNOVAZIONE E

TRASVERSALITÀ

*

PATIENT FLOW E CREAZIONE DELLA RETE

ASSISTENZIALE PROCEDURE1

PROFILO DEL BED MANAGER2

PDTA DEL PAZIENTE FRAGILE3

MONITORAGGIO E REPORT INDICATORI4

RICOVERO ORDINARIO

DA P.S. DA ALTRO REGIME

ACCETTAZIONE PAZIENTE IN

STRUTTURA COMPLESSA

PROCEDURA PER

MONITORAGGIO E GESTIONE

DEI POSTI LETTO PRESIDIO

LEVANTE (PQU….)

RICOVERO

PROCEDURA PER LA

GESTIONE DELLA DIMISSIONE

DIFFICILE PRESIDIO LEVANTE

(PQU….)

DIMISSIONE

DOMICILIO

DOMICILIO CON AUSER

DOMICILIO CON ADI/ TEAM ALTA INT.

PROCEDURA PER LA


INFERMIERISTICA PRESIDIO

LEVANTE (PQU….)

STRUTTURA RIABILITATIVA

STRUTTURA TERRITORIALE

PROCEDURA PER LA


PROTETTA PRESIDIO LEVANTE

(PQU….)

PATIENT FLOW1

Negli ultimi anni è emersa la figura del bed

manager, in grado di unire competenze

cliniche e logistiche nella supervisione dei

posti letto. Tra i suoi compiti c’è la

gestione del percorso del paziente in

ospedale con l’ausilio del personale

medico e infermieristico al fine di

raggiungere il setting assistenziale adatto.

BED MANAGER

OSPEDALE TERRITORIO

PROFILO DEL BED MANAGER2

PERCORSO FORMATIVO DIPARTIMENTO DI

MEDICINA

DA MAGGIO A NOVEMBRE 2012

SPERIMENTAZIONE STRUMENTI

PER VALUTAZIONE PAZIENTE

FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED

MANAGER/ASS.SOCIALE

LUGLIO E OTTOBRE 2012

APPROVAZIONE PDTA PAZIENTE

FRAGILE E AVVIO DEL PERCORSO

NOVEMBRE 2012


ATTIVAZIONE DEL PERCORSO

NELL’ASL 2 SAVONESE

Tempi Resp. Azioni

Documenti

Accoglienza

Infermiere Anamnesi sociale e ambientale

Modulo A9 C.C.

Accertamento

Infermieristico

Medico Valutazione clinica

Modulo A4 –A5 –

A6 C.C. Anamnesi

clinica ed esame

obiettivo

Infermiere e firma Medico

Valutazione quali-

quantitativa

per fragilità

Scala di valutazione

paziente fragile

Parte a) infermiere

Parte b) medico

3°-4° giorno

di ricovero

PAZIENTE FRAGILENO

LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA

(medico-infermieristica)

FOLLOW –UP

Segnalazione precoce al Bed Manager/Ass. sociale con richiesta di consulenza sociale -sanitaria

Richiesta di

consulenza Sociale

-sanitaria registrata

in cartella clinica

(UNISYS)

Tramite valutazione U.V.G.:

1RSA

2RP

3ADI infermieristica

4ADI Fisioterapica

5ADI CURE PALLIATIVE

6)Strutture riabilitative(Cairo - Loano )

7) Ass.volontariato (Auser /aiuto domestico/badante)

8) Centro Diurno (Varazze - Savona)

9) Strutture private non convenzionate

10) Servizi sociali territoriali

11) Paziente fragile con supporto familiare

12) S.C. Medicina Interna e Lungodegenza post-acuzie

Ospedale Cairo M.notte

13) Hospice

SI


STRUMENTO PER LA VALUTAZIONE DI PAZIENTE FRAGILE

STRUTTURA_________________ PAZIENTE_______________________Data ricovero___________

PARTE A: VALUTAZIONE INFERMIERISTICA Richiedere Consulenza Sociale - Sanitaria

SEMPRE con punteggio ≥1 anche con punteggio della PARTE B = 0

ETA’SI=1 NO=0

A1 >65 ANNI: CON PARZIALE / TOTALE NON

AUTOSUFFICIENZAA2

<65ANNI: CON DISAGIO SOCIALE-ECONOMICO E/O

PARZIALE / TOTALE NON AUTOSUFFICIENZA

RESIDENZA SI=1 NO=0

A3 NON RESIDENTE NELL’ASL2 SAVONESEA4 SENZA FISSA DIMORA

CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALISI=1 NO=0

A5 VIVE SOLO SENZA SOSTEGNIA6

VIVE IN FAMIGLIA NON IN GRADO DI ACCUDIRLO

TOTALE

FIRMA

INFERMIERE_________________________________ DATA_______________

PARTE B: VALUTAZIONE MEDICA Richiedere Consulenza Sociale - Sanitaria se punteggio ≥ 2 anche con

punteggio della PARTE A = 0

PROBLEMATICHE CLINICHESI=1 NO=0

B1 LARINGECTOMIA/TRACHEOB2 ASSUME TERAPIA ONCOLOGICAB3 OSSIGENOTERAPIAB4 PIU’ DI 2 RICOVERI NEGLI ULTIMI 3MESI B5

PRESENZA DI EVENTO CLINICO CHE DETERMINA

GRAVE COMPROMISSIONE DELL’AUTONOMIA

TOTALE

FIRMA MEDICO______________________________ DATA______________

N.B. LE PARTI A e B VANNO COMPILATE SEMPRE ENTRAMBE PER POTER RICHIEDERE LA CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA

RICHIESTA DI CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA

MONITORAGGIO INDICATORI

ATTIVITA’ BED MANAGER

1977 PAZIENTI SEGUITI ANNO 2015

4

GIORNI DI DEGENZA RISPARMIATI A SEGUITO DELLA

PRESA IN CARICO PRECOCE DEL PAZIENTE DA

PARTE DEL BED MANAGER RISPARMIO

STIMATO DI 293

GIORNI DI

DEGENZA

TEMPO TRASCORSO DALLA PRESA IN CARICO DEL

BED MANAGER ALLA SCELTA CON IL PAZIENTE E I

CARE GIVER DEL PERCORSO DI CONTINUITÀ

ASSISTENZIALE E CONSEGUENTE ATTIVAZIONE

DA 0 GIORNI

FINO AD UN

MASSIMO DI 1,7

GIORNI

DIMISSIONI INFERMIERISTICHE INVIATE O

COMUNICATE TELEFONICAMENTE VERSO

L’ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA.

LE DIMISSIONI

INFERMIERISTICHE

PASSANO DAL BED

MANAGER CHE

ORGANIZZA DIMISSIONE

PROTETTA

TERRITORIO

GARANTIRE AL PAZIENTE UN PERCORSO

PROTETTO DALL’OSPEDALE AL TERRITORIO

OSPEDALEBED

MANAGER

TEAM

OSPEDALIERI

Attualmente sono presenti i seguenti team:

•TEAM NUTRIZIONALE

•TEAM VENTILAZIONE DOMICILIARE

•TEAM TRASFUSIONALE

•TEAM DIETISTE

TEAM OSPEDALIERI

RIDUZIONE DEGLI ACCESSI OSPEDALIERI DI PAZIENTI CON PATOLOGIE CHE

RICHIEDONO INTERVENTI DOMICILIARI AD ALTA INTENSITÀ DI CURA CON

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA

ELEVATA INTEGRAZIONE FRA FAMIGLIA ED EQUIPE MULTIPROFESSIONALE

CON RAPPORTO DI FIDUCIA FRA PAZIENTE E OPERATORE SANITARIO

RIDUZIONE DEI COSTI SANITARI DETERMINATI DALL’OSPEDALIZZAZIONE

*Obiettivo del progetto P.O.N.T.E (a pilot studyfor implementation of regional guidelines forintegrated management of heart failurebetween hospital and territory in ligurianpopulation) è di valutare nella nostra Regionel’efficacia di un programma multidisciplinare didisease management incentrato sulla figura delcase manager infermieristico in collaborazionecon il medico internista di pazienti scompensatianziani (età > 65 anni) affetti da multiplecomorbidità.

*

VALUTAZIONE DA PARTE DEL

MEDICODI REPARTO E DELL’INF.

CASE MANAGER ALL’INGRESSO

DEL PAZIENTE

CARTELLA CLINICA

UNYSIS

RICOVERO DEL PAZIENTE >65 aa, NELLE

STRUTTURE DI MEDICINA INTERNA

OSPEDALE SAN PAOLO

SI

SCHEDA PRIMA

VALUTAZIONE (ALLEGATO A)

SCHEDA RACCOLTA DATI

BASALI (ALLEGATO C)

PAZIENTE

ARRUOLATO

NO

INVIO DELL’ ALLEGATO “A” AL

COORDINATORE INF.CO DEL

PROGETTO PER ASSEGNAZIONE AL

CASE MANAGER DI RIFERIMENTO

PAZIENTE NON INSERITO NEL

PROGETTO

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE E COMPILAZIONE SCHEDA DATI

BASALI E ILLUSTRAZIONE

BROCHURE BROCHURE INFORMATIVA

DIMISSIONE , CONSEGNA

BROCHURE AL PAZIENTE CON

APPUNTAMENTO DELLA VISITA

MEDICA TM0

DIMISSIONE

INFERMIERISTICA

DIMISSIONE MEDICA

INVIO ALLEGATO “A” AL

COORDINATORE INF.CO DEL

PROGETTO

Dipartimento di Medicina

Modulo di arruolamento paziente per progetto P.O.N.T.E.

MODD Rev. Pag 1/1

Allegato A

Data:-----------------------

Case manager infermieristico S.C……………………………………………...

Cognome Nome

Paziente Ricoverato il……………………………………………………………….

Cognome Nome Età

Requisiti di inclusione (a cura dell’infermiere)

A) Età > 65 anni Si No

B) Scompenso cardiaco Si No

Criteri di esclusione (a cura del medico)

A) Intervento di by-pass o

rivascolarizzazione negli ultimi 3 mesi

Si No

B) Infarto miocardico negli ultimi 3 mesi Si No

C) Pericardite costrittiva Si No

D) Cardiomiopatia restrittiva Si No

E) Assenza linea telefonica/ cellulare Si No

La presenza di uno dei criteri A, B, C, D, E determina l’esclusione dall’arruolamento

* Dipartimento di Medicina Interna

SC Medicina Interna 1

SC Medicina Interna 2

Progetto P.O.N.T.E

Che cos’è il progetto P.O.N.T.E?

Il progetto P.O.N.T.E è un progetto dell’ASL2

savonese volto alla cura e alla gestione dei

pazienti con età > 65 anni affetti da

scompenso cardiaco congestizio.

Studio pilota per l’implementazione di linee guida

regionali per la gestione integrata tra ospedale e

territorio dei pazienti affetti da scompenso

cardiaco congestizio

Ospedale San Paolo

Savona

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Quando contattare l’infermiere o il medico:

Aumento di peso superiore a 3 kg che non ha risposto

all’aumento della dose del diuretico.

Incertezza relativa alla posologia del diuretico da

incrementare.

Comparsa di edemi degli arti o gonfiore dell’addome.

Peggioramento della dispnea per livelli di esercizio

leggero.

Comparsa di impossibilità a dormire supini nel letto e di

risvegli dal sonno per mancanza di fiato.

Tosse in peggioramento, tosse stimolata dalla posizione

sdraiata.

Nausea persistente, vomito, inappetenza, difficoltà ad

alimentarsi.

Capogiri in peggioramento oppure di recente comparsa

non collegati ad improvvisi cambiamenti di posizione.

Cardiopalmo prolungato.

Se è presente una situazione intercorrente (per esempio

febbre) che può richiedere la necessità di assunzione di

altri farmaci.

Il mio infermiere referente è

T1 - 2 SETTIMANE DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE

DALL’INFERMIERE CASE MANAGER

T0 - 1 SETTIMANA DALLA DIMISSIONE

TELEFONATA AL PAZIENTE


PAZIENTE IN

COMPENSO

NO CONTATTARE IL MEDICO DI

RIFERIMENTO PER

PROGRAMMAZIONE VISITA

MEDICA AMBULATORIALE

SI


BASALI (ALLEGATO C)


BASALI (ALLEGATO C)

PAZIENTE IN

COMPENSO

NO

SI

TM0 - 1 MESE DALLA DIMISSIONE

PRIMA VISITA MEDICA AMBULATORIALE

CARTELLA CLINICA

AMBULATORIALE UNYSIS

T2 – 2 MESI DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE



BASALI (ALLEGATO C)

PAZIENTE IN

COMPENSO

NO

CONTATTARE IL MEDICO DI

RIFERIMENTO PER



CONTATTARE IL MEDICO DI

RIFERIMENTO PER



T3 - 4 MESI DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE


SI

TM1 - 3 MESI DALLA DIMISSIONE

SECONDA VISITA MEDICA AMBULATORIALE

PROGRAMMAZIONE VISITA MEDICA E

INFERMIERISTICA ENTRO 3 MESI

DALLA DATA DI DIMISSIONE


BASALI (ALLEGATO C)

*

All. C

T0:Telefonata ad 1settimana dopo la dimissione

Peso Kg ………..

Sintomi Affanno mentre sale le scale NO SI

Dorme con due cuscini NO SI

Gambe gonfie NO SI

Ricovero ospedaliero (e motivo) NO SI Motivo………………………………….

Note

T1: Telefonata a 2 settimane dopo la dimissione

Peso Kg………..



Gambe gonfie NO SI


Note: Ricordare visita internistica di controllo (TM0 entro 1 mesi da data dimissione):

Data…………………Programmare esami laboratorio Data…………………………………………

T2: Telefonata a 2 mesi dopo la dimissione

Peso Kg………..



Gambe gonfie NO SI


Note: Programmare visita internistica di controllo (TM 1) entro 3 mesi da data dimissione:

Data………………………………………

*

TEMPO ALLA

DIMISSIONE

ATTIVITA’

1 SETTIMANA TELEFONATA T0

2 SETTIMANE TELEFONATA T1

1 MESE VISITA INTERNISTICA TM0

2 MESI TELEFONATA T2

3 MESI VISITA INTERNISTICA TM1






OGNI 3 MESI TELEFONATA

OGNI 6 MESI VISITA INTERNISTICA

RIASSUNTO TIMING

Progetto inserito

nel «LIBRO

BIANCO DELLA

BUONA SANITA’»

FIASO

ANNO 2013

E IL FUTURO……….

Ospedale di Comunità

Attivazione Discharge Room

Attivazione Cure Domicilari di terzo livello

Certificazione di qualità del PDTA del paziente

fragile già approvata dalla Direzione Aziendale

Lao Tze

“Un viaggio di mille

miglia comincia con

un passo”

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