MODULO(SCARICO(RESPONSABILITA’(2016/2017( … ·...
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SOCIETÀ SPORTIVA DILETTANTISTICA PRO VICTORIA PALLAVOLO S.r.l. Codice FIPAV 04.101.0013 Viale G.B. Stucchi c/o PalaIper – 20900 Monza – tel/fax 039.321553 P.I. 00989610969 – C.F. 94515940156 Capitale sociale Euro 60.000,00 interamente versato EImail: [email protected] I www.usprovictoria.com Compilare tutto il documento in STAMPATELLO MAIUSCOLO leggibile MODULO SCARICO RESPONSABILITA’ 2016/2017 fino al tesseramento del ragazzo Io sottoscritto/a.……………..………………………....................................................... Nato/a a …...........................................Prov .....................il........./…......./…...... Residente a ………………………………..……………....……………….….Prov…………………. Documento d'identità ……….…………..…...…Numero……….…………...................... Tel. Casa …………………………........Cellulare ……………………………………………………. Email…………………………….………….……………………….………………………………………… Per il minore: ……………………….……..……………………………………………………………... Nato/a ……………………………………………………………il …......../…........./…................. CHE ATTESTO ESSERE AFFIDATO ALLA MIA POTESTA' E SORVEGLIANZA MANLEVO LA SOCIETA’ U.S.D. PRO VICTORIA SRL, facente parte del Consorzio Vero Volley, DA OGNI RESPONSABILITÀ RIGUARDO QUALSIASI TIPO DI INCIDENTE O INFORTUNIO POSSA ACCADERE DURANTE LO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ. Data____/____/20_____ In Fede
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Codice'FIPAV'04.101.0013'Viale'G.B.'Stucchi'c/o'PalaIper'–'20900'Monza'–'tel/fax'039.321553'
P.I.'00989610969'–'C.F.'94515940156'!
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Capitale(sociale(Euro(60.000,00(interamente(versato(
EImail:'[email protected]'I'www.usprovictoria.com!Pro'Victoria'Pallavolo'Srl'fa'parte'del'Consorzio'Vero'Volley'
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MODULO(SCARICO(RESPONSABILITA’(2016/2017(
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'Io'sottoscritto/a.……………..……………………….......................................................''Nato/a'a'…...........................................Prov'.....................il........./…......./…......'Residente'a'………………………………..……………....……………….….Prov………………….'Documento'd'identità'……….…………..…...…Numero……….…………......................''Tel.'Casa'…………………………........Cellulare'…………………………………………………….'Email…………………………….………….……………………….…………………………………………'''Per'il'minore:'……………………….……..……………………………………………………………...'Nato/a'……………………………………………………………il'…......../…........./….................'''CHE(ATTESTO(ESSERE(AFFIDATO(ALLA(MIA(POTESTA'(E(SORVEGLIANZA(
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