Alla Direzione Sanitaria (previo contatto telefonico con il C.U.C.)

Si chiede che il sig. ___________________________________________________________

nato il ________________ e residente nel comune di _______________________________

in Via ______________________________ n° ____, tele fono _________________________

VENGA TRASPORTATO IN AUTOLETTIGA per:

- PRESTAZIONI AMBULATORIALI presso ______________________________________ Motivo __________________________________________________

- TRASFERIMENTO dall’Ospedale di ___________________ S.O. _________________ all’Ospedale di ____________________ S. O _________________

Motivo __________________________________________________

- DIMISSIONE dall’ Ospedale di ___________________ S. O. _________________ Motivo __________________________________________________

Con assistenza di: � MEDICO � INFERMIERE � OSS � VOLONTARIO

Trasporto richiesto il ___________________ (data) ____________ (ora)

Operatore richiedente ____________________________________ (nome e cognome)

Operatore C.U.C. ____________________________________ (nome e cognome)

TIMBRO FIRMA MEDICO RICHIEDENTE

______________________

Il Trasporto è stato effettuato il giorno ____________________ alle ore_________ con mezzo :

� C.R.I. � CONVENZIONATO � AZIENDA ________________

Chilometri percorsi ____________________

L’OPERATORE DEL C.U.C. IL DIRETTORE SANITARIO

(FIRMA E TIMBRO)

______________________ __________________

TRASPORTO A CARICO DI: � O.C. PORDENONE � O.C. SACILE � O.C. MANIAGO � O.C. SPILIMBERGO

� O.C. SAN VITO AL TAGLIAMENTO � I.R.C.S.S. C.R.O. AVIANO � ALTRO_______________________

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