MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE ... · ATTIVITÀ AGONISTICA (UNDER 18) Per gli...

MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO 2016-2017

SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)

Denominazione completa associazione

Codice Fsn/Cip/Dsa appartenenza

Sigla Fsn/Cip/Dsa appartenenza

Sport praticato

Date di primaed ultima affiliazione Prima aff. Ultima aff.

Affiliata per la stagione sportiva 2016/2017 Si No

Sede sociale (Indirizzo, Cap, Comune, Provincia)

Codice fiscale e/o Partita Iva Cod.Fis. P.Iva.

Nr. e data registrazione presso REGISTRO CONI

Nominativo presidente e nr. telefono

Nominativo referente associazione e nr. telefono

Indirizzo mail associazione per comunicazioni

RICHIESTA FSN RICHIESTA DSA

CONI PADOVA

RICHIESTA CIP

CONI ROVIGO

PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA

1

NUMERO ATLETI ISCRITTI - ASSOCIATI(Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione)

INFERIORE A 30(2 punto)

DA 31 A 50(4 punti)

DA 51 A 100(6 punti)

DA 101 A 200(8 punti)

OLTRE 200(11 punti)

ISCRIZIONE PRESSO IL REGISTRO NAZIONALE DEL CONI(Contrassegnare 1 sola indicazione)

2015/2016(0 punti)

2013/2014(1 punto)

2011/2012(2 punti)

2009/2010(3 punti)

2007/2008(4 punti)

2005/2006(5 punti)

AFFILIAZIONE(Contrassegnare 1 sola indicazione)

1/5 ANNI(1 punto)

6/10 ANNI(2 punti)

11/20 ANNI(3 punti)

21/30 ANNI(4 punti)

31/40 ANNI(5 punti)

41/50 ANNI(6 punti)

OLTRE 50 ANNI(7 punti)

SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)

Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza per conferma


N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TESSERATI RILASCIATO DALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA O DA LORO VALIDATO


SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP

2

NUMERO SQUADRE M/F, PER I SOLI SPORT DI SQUADRA (Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione)

Da 1 a 3(3 punti)

Da 4 a 6(5 punti)

Oltre 6(10 punti)

TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali(Stagione sportiva 2015/2016: indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente.

Punteggio massimo raggiungibile 30 punti)

RICONOSCIUTI EPS(2 punti)

RICONOSCIUTI FSN - DSA(4 punti)

DIPLOMATI ISEF – SCIENZE MOTORIE(5 punti)





N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) RILASCIATO DALLA FSN/ DSA/CIP DI APPERTENENZA O DA LORO VALIDATO.

3


ATTIVITÀ AGONISTICA (UNDER 18)Per gli sport di squadra e individuali vedi elenco allegato

(inserire i dati per la disciplina scelta ai sensi Punto 4 - 3° Comma del Regolamento)

PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI(Stagione sportiva 2015/2016: indicare il numero di squadre per tipologia.)

Per gli sport di squadra, la/le squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali

PROVINCIALE(1 punto x squadra)

REGIONALE(2 punti x squadra)

NAZIONALE(3 punti x squadra)




TITOLI DI SQUADRA (in ambito federale)(Stagione Sportiva 2015/2016: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti)Per gli sport di squadra valgono i titoli ottenuti dalle squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali

CAMPIONI PROVINCIALI(10 punti x squadra)

CAMPIONI REGIONALI(20 punti x squadra)

CAMPIONI NAZIONALI(30 punti x squadra)

TITOLI INDIVIDUALI (in ambito federale)(Stagione Sportiva 2015/2016: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti)

CAMPIONI PROVINCIALI(2 punti x titolo)

CAMPIONI REGIONALI(4 punti x titolo)

CAMPIONI NAZIONALI(6 punti x titolo)

4

GIORNATA NAZIONALE DELLO SPORT (Per associazioni della provincia di Padova: TUTTOSPORT in Prato)

Edizione 2016 (1 punto)

Partecipazione a 2 edizioni(3 punti)

Partecipazione a 3 edizioni(4 punti)

Oltre 3 edizioni(5 punti)

ANNO DELL’EDIZIONE

COLLABORAZIONE CON ATTIVITÀ CONI




5

A LIVELLO REGIONALE(contrassegnare 1 sola indicazione)

Da 1 a 3 atleti/e(2 punti)




Oltre 15 atleti/e(6 punti)

A LIVELLO NAZIONALE(contrassegnare 1 sola indicazione)





Oltre 15 atleti/e(10 punti)

QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/EConvocazione a rappresentative federali • (stagioni sportive dal 2014 al 2016)

N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno 4. Località del raduno 5. Oggetto della convocazione

N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN/DSA/CIPDI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno 4. Località del raduno 5. Oggetto della convocazione



6



ALUNNI(Contrassegnare 1 sola indicazione)

Fino a 100(2 punti)

Da 101 a 200(4 punti)

Oltre 200(6 punti)

N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DELLE PRESENZE, DELLE CLASSI E DEGLI ALUNNI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO

ATTIVITÀ NELLE SCUOLEStagione Sportiva 2015/2016

(in orario curricolare)

PRESENZE(Contrassegnare 1 sola indicazione)

Da 1 a 4(2 punti)

Da 4 a 8(6 punti)

Oltre 8(9 punti)

CLASSI COINVOLTE(Contrassegnare 1 sola indicazione)

Da 1 a 5(2 punti)

Da 6 a 15(4 punti)

Oltre 15(6 punti)

7



PARTECIPANTI(Contrassegnare 1 sola indicazione)

Fino a 100(2 punti)

Da 101 a 200(4 punti)

Oltre 200(6 punti)

N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DEGLI INTERVENTI E DEI PARTECIPANTI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO

ATTIVITÀ NELLE SCUOLEStagione Sportiva 2015/2016

(in orario extracurricolare)

PRESENZE(Contrassegnare 1 sola indicazione)

Da 1 a 4(2 punti)

Da 4 a 8(6 punti)

Oltre 8(9 punti)

8

N.B. ALLEGARE O COPIA ATTESTATO O COPIA DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE

TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI)

PARTECIPAZIONI DA 1 A 3 (1 punti)

PARTECIPAZIONI DA 4 A 8(3 punti)

PARTECIPAZIONI DA 9 A 15(5 punti)

AGGIORNAMENTO FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEI TECNICI(Stagione sportiva 2015/2016: partecipazione a “Corsi” Federali/Coni-SRdS-Eps)

DATA DELL’INIZIATIVA D’AGGIORNAMENTO TITOLO E SEDE DELL’INIZIATIVA D’AGGIORNAMENTO

Iniziativa 1

Iniziativa 2

Iniziativa 3

Iniziativa 4

Iniziativa 5

Iniziativa 6

Iniziativa 7

Iniziativa 8

Iniziativa 9

Iniziativa 10

Iniziativa 11

Iniziativa 12

Iniziativa 13

Iniziativa 14

Iniziativa 15



9

SPAZIO RISERVATO ALL’ASSOCIAZIONE SPORTIVA



Il sottoscritto __________________________________ Presidente pro tempore dell’associazione

sportiva ____________________________________________________________________

• dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all’attività effettivamente svolta;

• dichiara che l’associazione non intrattiene rapporti diretti con la Fondazione Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo;

• dichiara di svolgere l’attività sportiva nelle province di Padova e Rovigo (iscrizioni nei rispettivi campionati provinciali di competenza);

• dichiara di non essere società di capitali e/o a carattere professionistico;• accetta il regolamento redatto per l’assegnazione del bonus in materiale sportivo;• accetta la revoca del contributo per presentazione documentazione oltre i termini di volta in volta stabiliti;• dichiara che il materiale sportivo in dotazione ai singoli atleti Under 18, acquistato con le somme

rinvenenti dal seguente bando, verrà agli stessi assegnato a titolo gratuito;• allega l’ultimo rendiconto economico approvato dall’assemblea degli associati tenutasi il _____________; • allega la dichiarazione di continuità di attività della Società e di continuità di rapporto con gli atleti

segnalati;• dichiara di aver ricevuto per il Progetto “SPORTIVA-mente”: nell’annata sportiva 2014/2015 un buono di € _____________; nell’annata sportiva 2015/2016 un buono di € _____________;

(firma del Presidente)

_________________________________

Data ___ / ___ / ______

10

Il sottoscritto ________________________________________ Presidente pro tempore dell’Ente

(FSN/DSA/CIP) ______________________________________________________________

certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all’attività

svolta dalla società nei periodi indicati

(firma del Presidente)

_________________________________

Data ___ / ___ / ______

SPAZIO RISERVATO ALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA(dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo)

Spazio riservato al timbro della FSN/DSA/CIP



11

SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADREA AEROMODELLISMO

AERONAUTICA SPORTIVAAGILITYAIKIDO ALPINISMOAQUILONISMOARRAMPICATA SPORTIVA FREE CLIMBIN ATLETICA LEGGERA ATTIVITÀ CINOFILE

B BALLO CARAIBICO - LATINO AMERICANO - LISCIO - DI GRUPPO BADMINTONBIATHLON BASEBALL - SOFTBALL BILIARDO BASKET - MINIBASKETBOCCE - RAFFA - VOLO BEACH SOCCER - VOLLEYBOWLING BROOMBALLBOXE -BOXE THAILANDESE BRIDGE BURRACO

C CANOA - KAJAK CALCIO A 11 - A 8 - A 7 - A 5 - MINI CALCIO CANOTTAGGIO CALCIO FEMMINILE CICLISMO - BMX - MOUNTAIN BIKE CALCIO PATTINATO COMBINATA NORDICA CRICKET

CURLINGD DAMA

DANZA ARTISTICA - CLASSICA - DEL VENTRE - FOLK - FUNKY - HIP HOP - JAZZ - MODERNA - SPORTIVA - CARAIBICHE - IRLANDESIDUATHLON

E EQUITAZIONE - IPPICA - SPORT EQUESTRI

F FRECCETTE FOOTBALL AMERICANOFULL CONTACT

G GINNASTICA AEROBICA - RITMICA GINNASTICA AEROBICA - RITMICAGINNASTICA ARTISTICAGOLF - MINIGOLF

H HOCKEY FIGURA - IN LINE - PISTA - SU PRATO

I IMMERSIONI IN APNEA

J JU JITSUJUDO

K KARATEKENDO KICK BOXING KRAV MAGA KUNG FU



LISTA SPORT

12



LISTA SPORT

SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADREL LIGHT CONTACT

LOTTA - LOTTA GRECO ROMANAM MOTOCICLISMO MOTOCROSS

N NUOTO - NUOTO PINNATO NUOTO SINCRONIZZATONUOTO SINCRONIZZATO

O ORIENTAMENTO

P PALLA TAMBURELLO PALLAMANOPATTINAGGIO ACROBATICO - ARTISTICO - IN LINEA - VELOCITA'

PALLAPUGNO

PATTINAGGIO SU GHIACCIO PALLAVOLO - MINIVOLLEYPATTINAGGIO SINCRONIZZATO PATTINAGGIO SINCRONIZZATOPENTATHLON MODERNO POLO PESCA SPORTIVA - SUBAQUEA

R RAFTING RUGBYRALLY

S SCACCHISCHERMA - SCHERMA ANTICA E STORICA SCI ALPINISMOSCI ALPINO - DI FONDO - SNOW BOARD SCI NAUTICOSKI ROLL SLITTINO SOLLEVAMENTO PESI SQUASH

T TAE KWAN DO TIRO ALLA FUNETAI CHI (CHEN) TWIRLINGTENNIS - MINI TENNIS - PADDLE TENNISTENNIS TAVOLOTIRO A SEGNO - A VOLO - AL PIATTELLOTIRO CON L'ARCO TRIATHLON TUFFITWIRLING

V VELA VIETVO DAOVOGA ALLA VENETAVOLO A MOTORE - A VELAVOLO ACROBATICO VOLO LIBERO

W WAKEBOARDWIND SURF

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