Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella

Sindrome metabolica e diabete

Dr. Agostino PaccagnellaU.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica

REGIONE VENETOREGIONE VENETOU.L.S.S. 9U.L.S.S. 9-- TREVISOTREVISO

DIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHEDIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHE

Cos’è il diabete

Alfa cell: glucagoneBeta cell: insulinaDelta cell: somatostatinaPP cell: polipeptide pancreaticoEpsilon cell: gherlina

Isole di Langerhans

Isola di Langerhans di topo.Insilina in verde, glucagone in rosso; i nuclei cell. Sono in blu

Evoluzione della disfunzione beta cellulare nel diabete

Nella storia naturale del diabete la disfunzione beta cellulare

insorge precocemente ed è progressiva

Mod. da Lebovitz, 2000

Pre-diabete

• Diminuzione della massa cellulare delle insule (Westermark P et al al, 1978; Saito K et al, 1978; Gep ts W et al, 1981)

• Diminuzione della massa beta-cellulare (Stefan Y et al, 1982; Foulis AK et al, 1986; Sakuraba H et al, 2002; ButlerAE et al, 2003)

• Diminuzione della secrezione di insulina (Marchetti P et al, 2004)

Le beta-cell nel T2DM

• La durata delle beta-cellule è di circa 60 giorni nei roditori, 3-4 anni (?) nell’uomo

• Il principale meccanismo di eliminazione delle beta-cellule che devono essere sostituite èl’apoptosi, un particolare tipo di morte programmata

• Nuove beta-cellule possono derivare da cellule beta pre-esistenti che si replicano o provenire dalla differenziazione di precursori (neogenesi)

Le beta-cell normali

Rhodes, Science 2005

0

2

4

neonate

Childadolescence

adult

Bet

a ce

llm

ass

(arb

itrar

yun

its)

Normal

Type 2 diabetes

Beta cell mass

0

1

2

neonate

Childadolescence

adult

Bet

a ce

llsi

ze(a

rbitr

ary

units

)

Normal

Type 2 diabetes

Beta cell size

Non-diabeticobesity

10 µm~ 10,000granules

The Beta Cell

Micrograph: Lelio Orci, Geneva

Difetti secretori nel Diabete tipo 2

Difetti quantitativi�secrezione inadeguata ai

livelli glicemici

Difetti qualitativi�Perdita della prima fase�Pulsatilità�Proinsulina

Francesco PurrelloCentro di Diabetologia “Signorelli”

Cos’è la sindrome metabolica

(X syndrome)

Obesità

Ipertensione arteriosa

Iperglicemia

DislipidemiaSi

ndro

me

met

abol

ica

Circulation 11/11/09

Conseguenze della Sindrome Metaboliche

ObesitàAddominale(viscerale)

StatoPro-Trombotico

StatoPro-Infiammatorio

Dislipidemiaaterogenica

Ipertensionearteriosa

Insulino resistenza+

Intolleranza glucosio

Adipochine

Chemiochine pro-infiammatorie e citochine nell’obesit àe nella sindrome metabolica

Tessuto adiposo

Infiammazione del tessuto

Arteria=

Aterosclerosi

Fegato=

Steatosi Epatica

Pancreas=

Degenerazione Beta-Cell

MCP-1

RANTE

S,

TNF-

a, IL

-1b,

IL-6

MC

P-1

RA

NT

ES

, T

NF

-a, I

L-6

MCP-1 RANTES,

TNF-a, IL-1b, IL-6

La sindrome metabolica è una condizionea elevato rischio di diabete la cui presenzava ricercata con attenzione sia al momento dellaprima osservazione del paziente che nel successivo follow-up (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B )

Effetti terapeutici dell’esercizio sulla sindrome

metabolica/diabete

Dr. Agostino PaccagnellaU.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica

REGIONE VENETOREGIONE VENETOU.L.S.S. 9U.L.S.S. 9-- TREVISOTREVISO

DIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHEDIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHE

Obesity is usually measured asbody mass index (BMI)

BMI = Weight (kg)Height (m 2)

World Health Organization, 1998

Classification BMI (kg/m 2) Risk of coorbidities

Normal range 18.5 −−−−24.9 Average

Overweight ≥ ≥ ≥ ≥ 25Pre-obese 25 −−−−29.9 IncreasedObese class I 30.0 −−−−34.9 ModerateObese class II 35.0 −−−−39.9 SevereObese class III ≥≥≥≥40.0 Very severe

Distribuzione grasso corporeo

ObesitàAndroide

(viscero-addominale)

Rischiometabolico

ObesitàGinoide

(gluteo-femorale)

Classificazione dell’Obesità

Percentuale di obesità in Italia(popolazione con >18 anni)

Obesità Infantile

Sindrome metabolica(X syndrome)

> 110 mg/dl High fasting glucose levels

> 140/ > 90mmHgHigh blood pressure

Men: < 40mg/dlWomen: < 50mg/dl

Low high density lipoprotein

> 150 mg/dlHigh triglyceride levels

Waist circumferenceMen: > 102cm Women: > 88 cm

Abdominal obesity

Defining LevelRisk Factor

Cardiometabolic RiskEvolving concept: some parameters are research tools and not easily measured– Insulin resistance

– Visceral adiposity– Dyslipidemia (high TG, low HDL-C, small dense LDL)– Hypertension– Impaired glucose regulation– Inflammation (� CRP)– Impaired fibrinolysis (� PAI-1, � fibrinogen)– � Free testosterone (PCOS, premenopausal women)– � Adiponectin– Nonalcoholic fatty liver disease

Hill JO et al, 2006

Quali strategie terapeutiche?

Die

to-t

erap

ia

Atti

vità

fisic

a

Far

mac

o-te

rapi

a

Chi

rurg

ia B

aria

tric

a

Modifica dello stile di vita

automonitoraggio

terapia anti-stress

controllo stimoliesterni

tecniche dirinforzo

problemsolving

ristrutturazionecognitiva

trainingautogeno

supporto sociale

controllo della rabbia

Mantenimento del calo ponderale:Dieta + modifiche stile di vita

Vs.Sola dieta

NICE Methanalysis, 2006

Mantenimento del calo ponderale:Dieta + modifiche stile di vita

Vs.Nessuna dieta + modifiche stile di vita


Attività fisica

… l’attività fisica aerobica consente una maggiore ossigenazione muscolare che promuove un maggiore utilizzo delle riserve lipidiche ed un minor uso del glicogeno…

… si raccomanda una attività fisica di circa 30 min/die … che contribuisce ad una perdita di circa 0.5 kg/mese …

Hainer V. Diabetes Care 2008

Mantenimento del calo ponderale:Attività fisica (no dieta)

Vs.Nessuna attività fisica (no dieta)


Mantenimento del calo ponderale:Attività fisica + dieta

Vs.Solo dieta


Utilizzo delle diete fortemente ipocaloriche(600 kcal/die) vs. diete ipocaloriche standard

- follow up ad 1 anno -


Utilizzo delle diete fortemente ipocaloriche(600 kcal/die) vs. diete ipocaloriche standard

- follow up a 4 anni -


Effetti di una dieta a “risparmio proteico”vs.

Dieta fortemente ipocalorica (600 kcal/die)


Effetti di una dieta a “risparmio proteico”vs. Dieta ipocalorica standard


Effetti di una dieta iper-proteicavs. Dieta standard


Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e trattamento di gruppo:

APPORTI CALORICI

Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e trattamento di gruppo

Calo ponderale:7.8 kg vs. 3.3 kg

Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e trattamento di gruppo

Mantenimento dl calo ponderale:Terapia Individuale vs. Terapia Gruppo

(follow up a 4 anni)


Mantenimento dl calo ponderale:Terapia Familiare vs. Terapia Individuale


Relazione biologica

cervellocervello

scorta discorta di

nutrientinutrienti

metabolismometabolismo Introito alimentareIntroito alimentare

Adattamento

alimentare

Modello Modello

alimentarealimentare

•• DisponibilitDisponibilitàà didi

cibocibo

•• Preoccupazione Preoccupazione

per il pesoper il peso

•• ……

•• Fattori culturaliFattori culturali

•• Fattori biologiciFattori biologici

•• ......

•• Composizione Composizione

macronutrientimacronutrienti

•• StrutturaStruttura

•• ......

Esperienze cliniche

Effect of Behavioral Change on the Metabolic Syndrome: Diabetes

Prevention Program (DPP)

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med2002;346:393-403.

�� 3234 men and women with impaired glucose 3234 men and women with impaired glucose

tolerance (fasting plasma glucose 95tolerance (fasting plasma glucose 95––125 mg/125 mg/dLdL and and

22--hour hour postloadpostload glucose 140glucose 140––199 mg/199 mg/dLdL) and BMI ) and BMI

≥≥24 kg/m24 kg/m22

�� Randomization to lifestyle changes (to include at least Randomization to lifestyle changes (to include at least

7% weight loss and exercise 150 min/week), 7% weight loss and exercise 150 min/week),

metforminmetformin 850 mg bid, or placebo850 mg bid, or placebo

�� Primary endpoint: development of diabetesPrimary endpoint: development of diabetes

�� FollowFollow--up: mean 2.8 years (designed for 3.5up: mean 2.8 years (designed for 3.5––5 years, 5 years,

but discontinued 1 year early because of conclusive but discontinued 1 year early because of conclusive

results)results)

Follow-up ad 1 anno

- 3.5 kg

con modificastile di vita

- 1.3 kg

con metformina

- 0.2 kg

con placebo

Follow-up a 4 anni

- 6.7 kg


- 3.5 kg

con metformina

- 1.3 kg

con placebo

Follow-up ad 1 anno

- 3.5 kg


- 0.8 kg

Gruppocontrollo

58%

Riduzione delrischiodiabete

Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.

Linderstrom J et al: Lancet 2006 Nov 11;368(9548):1673-9

Follow-up a 4 anni

… le modifiche dello stile di vita assicurarono il mantenimento del peso anche dopo l’interruzione del trattamento…

Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.

Linderstrom J et al: Lancet 2006 Nov 11;368(9548):1673-9

Incidenza di diabete tipo 2:Gruppo trattati: 4.3/100 persone anno Gruppo di controllo: 7.4/100 persone anno

Trial clinico randomizzato, multicentrico, di inter vento sullo stile di vita e di valutazione dei fattori di rischio ca rdiovascolaremodificabili in pazienti diabetici di tipo 2 con si ndrome metabolica(sovrappeso, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete ).

ðiabete IIIItalia

Ancona

Roma x 3

Civitavecchia

CatanzaroNapoli

Foggia

Catania

Perugia

Pisa

Firenze

RiminiReggio Emilia

Torino

Brescia

Ravenna

Latina

Palermo

Monterotondo

Viterbo

606 Persone Diabetiche

Più di 100ricercatori coinvolti

22Centri per la cura del diabete 6 Universitari9 Ospedalieri2 INRCA2 ACISMOM3 Ambulatori Territoriali

23Centri di Fitness Metabolica

Più di 50Operatori di Fitness

Metabolica

I Numeri dell’ IDESTreviso+ Sacile

OBIETTIVO PRIMARIO

Lo studio si propone di dimostrare che un intervento di prescrizione e supervisione dell’esercizio sia in grado, rispetto ad una forma di semplice counseling, di migliorare i valori medi di emoglobina glicata, considerata come parametro primario di controllo glicemico, e degli altri fattori di rischio cardiovascolari classici quali: colesterolo LDL, colesterolo HDL, trigliceridi, pressione arteriosa, BMI e circonferenza vita.

OBIETTIVI SECONDARI:

. Benessere Psico-Fisico

. Relazione Dose Esercizio Fisico/Risposta sui fattori di rischio modificabili

. Impatto dell’esesrcizio fisico sui fattori di rischio cardiovascolare non classici quali: marcatori di flogosi, danno endoteliale, stress ossidativo e di stato protrombotico

. Razionalizzazione dell’uso dei farmaci (ipoglicemizzanti, ipolipemizzanti, antiipertensivi)

. Valutazione RCV con 10-year CHD risk(Framingham risk tables)

. Financial Advantages per il SSN e per il singolo paziente

RISULTATI PARZIALI

EXERCISE CONTROLLI

NUOVI CAD % 0 40∆VO2 MAX ml/kg/min 0,28 0.40∆∆∆∆ F PETT Kg 12 1∆∆∆∆ F DORS Kg 11 2∆∆∆∆ F GAMBE Kg 35 7∆∆∆∆ Peso Kg 0,9 ±±±±3,3 0,69 ±±±±2,6∆∆∆∆ Circ addominale cm 4,4 2.15∆∆∆∆ HbA1c % 0,41 1∆∆∆∆ HbA1c ( ±±±±DS) % 0,62±±±±0.9 0,45 ±±±±0.5(3-12)

Nuovi farmaci % 0 30(3-12)

Baseline Characteristics

-5

0

5

10

15

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50

VO2max

CIR

C A

DD

EXE CONBaseline Characteristics

Tanto più un paziente è giovane, tanto più bisogna sviluppare le sue “capacità”

( LIFE SKILLS )

Capacità di governare le

tensioni (Gestione dello

stress)

Capacità di leggere dentro se

stessi (Autocoscienza) Capacità di

riconoscere le proprie emozioni

e quelle degli altri (Gestione delle emozioni)

Capacità di analizzare e valutare le

situazioni (Senso critico)

Capacità di prendere decisioni (Decisionmaking)

Capacità di risolvere problemi (Problem solving)

Capacità di affrontare in modo

flessibile ogni genere di situazione

(Creatività)

Capacità di esprimersi

(Comunicazione efficace)

Capacità di comprender

e gli altri (Empatia)

Capacità di interagire e relazionarsi con gli altri in modo positivo (Skill per le relazioni

interpersonali)

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