La natura del difetto motorio nella PCI

Adriano Ferrari

PARALISI CEREBRALE INFANTILE

• aspetti motori

• aspetti percettivi

• aspetti intenzionali

• Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)

• Secondo livello motorio o delle prassie (modi)

• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

• Primo livello motorio (moduli) = grammatica

• Secondo livello motorio (prassie) = sintassi

• Terzo livello motorio (azioni) = semantica

Primo livello motorio (moduli)

1. Repertorio dei moduli (lettere dell’alfabeto)

2. Vincoli combinatori (lettera h, lettera q)

3. Interazione competitiva (maiuscole-minuscole)

4. Posture e gesti (vocali e consonanti)

5. Schemi patologici (lettere di un altro alfabeto)

6. Utilizzo funzionale del repertorio motorio residuo

7. Accesso interno ed accesso esterno al repertorio motorio residuo

1. Repertorio dei moduli motori

moduli (lettere dell’alfabeto)

singoli elementi motori preformati di cui si compone l’alfabeto della motricità

1. Analisi del repertorio dei moduli motori

• Aspetto quantitativo (entità della produzione motoria)

es. forme spastiche/ forme discinetiche

• Aspetto qualitativo (variabilità e forma del movimento)

es. movimenti prognosticamente negativi/positivi (libertà di scelta)

NEGATIVO

• Riflesso

• Indotto

• Generalizzato (globale, diffuso)

• Stereotipo

• Ripetitivo ed immutabile

• Poco adattabile

POSITIVO

•Volontario

•Spontaneo

•Isolato (segmentario)

•Specializzato

•Differenziato (modificabile con l’esperienza)

•Adattabile progressivamente

MOVIMENTO PROGNOSTICAMENTE

2. Vincoli combinatori dei moduli motori

• Rigidità dei vincoli combinatori nella PCI vs libertà di scelta e ridondanza

Libertà di scelta

Misura della possibilità di associare tra loro moduli diversi, ovvero grado di indipendenza da schemi primitivi e patologici, da riflessi, da reazioni, da automatismi motori primari, ecc.

Ridondanza

Ricchezza di soluzioni alternative in grado di risolvere uno stesso compito motorio a parità di risultato raggiunto

3. Interazione competitiva

Meccanismo con cui un modulo motorio riesce a svolgere il suo ruolo organizzatore nel movimento funzionale

(Milani Comparetti)

In alcune forme di PCI è possibile riconoscere una diarchia (lotta fra due tiranni) nell’interazione competitiva tra due moduli motori organizzatori dell’attività considerata

• Reaching-avoiding

• Grasping-releasing

• Reazione di sostegno-reazione di fuga

• Riflesso tonico asimmetrico del collo dx/sn

• Schema estensorio-flessorio

• Reazione propulsiva-reazione di startle

4. Posture e gesti

Pattern motorio (configurazione spazio-temporale del movimento)

• Combinazioni= associazione spaziale di moduli motori

• Sequenze= associazione temporale di moduli motori

• Combinazioni: hanno a che vedere con le POSTURE

• Sequenze: hanno a che vedere con i GESTI

• Nelle sindromi spastiche la POSTURA domina sul GESTO

• Nelle sindromi discinetiche il GESTO domina sulla POSTURA

(PCI ancora definita come turba della postura e del movimento)

5. Schemi patologici rappresentano il vero elemento connotativo della PCI

6. Utilizzo funzionale del repertorio motorio residuo

Quale e quanta parte del repertorio conservato risulta accessibile “dall’interno” e può essere impiegato per scopi funzionali

Quando il repertorio motorio posseduto ed l’utilizzo funzionale risultano molto distanti tra loro, il potenziamento del repertorio motorio attraverso la fisioterapia finisce per aggravare la paralisi

7. Accesso interno e accesso esterno al repertorio motorio

La possibilità di accedere dall’esterno (fisioterapia) al repertorio dei movimenti posseduti dal paziente non implica che il movimento sia altrettanto facilmente accessibile dall’interno al paziente stesso

Accesso interno come confine della rieducazione motoria

Consegna degli strumenti alla famiglia: va rapportata all’accesso interno

• Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)

• Secondo livello motorio o delle prassie (modi)

• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

Secondo livello motorio (prassie)

1. Insieme di movimenti coordinati in funzione di un determinato scopo

2. Formule

Secondo livello motorio (prassie)

Disprassia = disturbo del movimento volontario che non può essere attribuito ad una paralisi, ad un disturbo sensitivo, ad un disturbo cerebellare o ad un deficit intellettivo

Aprassia ideativa (il soggetto non sa cosa fare)

Aprassia ideomotoria (il soggetto non sa come fare)

(Sabbadini et al. 1995)

Aprassia come disturbo nascosto nella PCI

(Sabbadini et al. 1995)

Occorre separare nella PCI i problemi del repertorio (primo livello) da quelli del suo utilizzo funzionale (secondo livello)

Rinuncia ad utilizzare moduli motori come strategia di sviluppo in alcuni soggetti con PCI (congelamento della postura, semplificazione del gesto)

Il bambino aprassico ha una ridotta capacità di di “rappresentarsi” l’oggetto su cui agire, l’intera azione e le sequenze che la compongono; ha difficoltà ad ordinare in serie ed a coordinare i relativi movimenti elementari in vista di uno scopo (programmazione), ad avviare i relativi programmi, a prevedere (in senso anticipatorio) un certo risultato, a controllare ciascuna sequenza e l’intera attività nel corso dell’azione (feed-back), a verificare il risultato ottenuto come corrispondente a quello previsto ed atteso

(Sabbadini et al. 1995)

Nella disprassia la fisioterapia deve suggerire i modelli operativi da seguire piuttosto che evocare i moduli motori assenti

Il bambino impara a fare determinate cose in maniera povera e stereotipa, cioè con scarse alternative (mancanza di ridondanza) e con ridotta capacità di rappresentarsi l’intera azione; questo può ostacolare il passaggio dall’apprendimento alla acquisizione

Il movimento (postura e gesto) deriva dall’assemblamento di moduli motori elementari secondo una logica (prassia = pianificazione)

La prassia è l’insieme di istruzioni necessarie per passare dal progetto al prodotto

L’esperienza seleziona i movimenti più adatti allo scopo e le strategie più efficaci al risultato e riduce gradualmente la variabilità esecutiva (passaggio dall’attività all’abilità)

Formula

L’insieme delle regole e dei principi seguiti nella organizzazione di una determinata prestazione motoria

•Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)

•Secondo livello motorio o delle prassie (modi)

•Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

Terzo livello motorio (azioni)

1. Movimenti organizzati cognitivamente per uno scopo

2. Sinergie e strategie

3. Competenza: attività, abilità, passione

4. Contestualità

5. Consonanza

Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

Azione come movimento organizzato cognitivamente per conseguire uno scopo

Nella PCI è presente prima di tutto un disordine concettuale dell’organizzazione cognitiva, emotiva e relazionale cioè un problema di azione e solo secondariamente un disturbo della pianificazione (prassia) e dell’esecuzione del movimento (prestazione motoria)

Azione

Marey: “…troviamo all’inizio l’atto della volontà, atto fisico, poi la trasmissione di questa volontà, atto nervoso, poi la contrazione muscolare, atto muscolare, ed infine il movimento dell’organo, atto meccanico” …

Azione

Anokhin … “la risposta motoria è il prodotto di una sintesi che prende in considerazione gli aspetti motori, cognitivi, emozionali del problema” …

Azione

Piaget … “l’azione rappresenta una trasformazione della realtà poiché è attraverso essa che l’organismo umano interagisce con l’ambiente esterno modificandolo. L’azione consente anche una trasformazione interna, poiché l’individuo, riflettendo sulla propria azione, modifica le proprie strutture cognitive”

Azione

Bruner… “l’azione è un modo di farsi una rappresentazione, una codifica del reale. La prima rappresentazione è esecutiva e si basa sull’azione reale, successivamente essa si modifica per essere sostituita da una rappresentazione iconica, cioè dalla forma oggettivizzata di un’immagine, fino a giungere alla rappresentazione simbolica” …

Azione

Bain… “pensare è trattenersi dall’agire” …

Azione

Vecchie idee: il controllo posturale ed il controllo sui movimenti singoli erano visti come i mattoni per costruire l’azione

Nuove idee: l’azione è l’elemento formativo, il controllo della postura e dei movimenti singoli sono il risultati

Conclusione: l’analisi deve essere fatta sull’azione

Crenna 1998

Azione

Ogni azione è caratterizzata dalla presenza di uno scopo

Gli stessi movimenti possono essere eseguiti con fini diversi

Non il movimento bensì l’azione è l’elemento fondamentale che sta alla base del sistema motorio (Umiltà)

Azione e motivazione

Azione: movimento organizzato cognitivamente per conseguire uno scopo

Motivazione = consapevolezza di un bisogno o di un desiderio realizzabile e determinazione a trovare una soluzione operativa in grado di soddisfarlo

Prerequisito fondamentale alla terapia è la volontà di cambiare vs paralisi intenzionale (rifiuto esterno e rinuncia interna)

La memoria permette di predire le conseguenze di un’azione futura evocando quelle di un’azione passata

(Berthoz)

Anticipazione

Esplorazione nel futuro delle conseguenze probabili dell’azione che vogliamo compiere

La corteccia viene utilizzata all’inizio dell’apprendimento e diventa progressivamente più silenziosa poiché l’attività legata alla ripetizione viene trasferita alle strutture sottocorticali ed al cervelletto

Automatizzazione degli schemi motori in seguito all’esercizio ed alla ripetizione di una prestazione

(Simion e Valenza 1992)

Coordinazione è il processo che consente di padroneggiare i gradi di libertà ridondanti dell’organo in movimento, convertendolo in un sistema controllabile… rappresenta la stessa organizzazione del controllo dell’apparato motorio

(Bernstein)

Sinergie motorie

Repertorio di movimenti e reazioni posturali che coinvolgono gruppi di muscoli e di segmenti corporei che lavorano insieme alla costruzione di una data prestazione, coordinati in modo che un unico comando attivi la sequenza complessiva

(Bernstein)

Per migliorare il controllo del movimento il cervello si serve di sinergie motorie:

• sinergie geneticamente determinate

• sinergie apprese

Le sinergie si organizzano in strategie

Strategia come selezione di una sinergia particolarmente opportuna o di una sequenza di sinergie in grado di costituire un movimento complesso orientato ad uno scopo cioè un atto motorio

Rappresentazioni corticali motorie cioè organizzazione somatotopica dei movimenti per la costruzione delle azioni

Il repertorio motorio è organizzato in atti e non in movimenti elementari

(Rizzolatti)

Modelli interni delle proprietà dei segmenti corporei e dell’effetto della gravità sui nostri movimenti che permettono di simulare e predire le conseguenze dei movimenti

(Berthoz)

L’equivalenza motoria è una proprietà del cervello che ci permette di compiere la stessa prestazione utilizzando effettori differenti

Alla base dell’equivalenza motoria vi è l’engramma cioè la rappresentazione centrale dell’atto motorio (Anokin 1968) che rende la fisionomia dell’atto motorio resistente alle variabili imposte dal mondo fisico (Bernstein)

La progettazione dell’azione attinge ad un vocabolario di movimenti potenziali (sinergie motorie-Bernstein, idee motorie-Rizzolatti)

Le stesse strutture sono attivate nell’esecuzione e nella immaginazione del movimento

Il cervello è un simulatore inventivo in grado di funzionare anche come un emulatore delle realtà

(Berthoz)

Questa proprietà può essere sfruttata ai fini dell’apprendimento:

•Allenamento mentale (motor imagery)

•Rieducazione (interiorizzazione ed apprendimento dell’esperienza)

•Apprendimento per imitazione (neuroni mirror e neuroni canonici)

Modello di interpretazione del controllo motorio

• Programma d’azione

• Pianificazione esecutiva

• Realizzazione

• Consenso all’azione

• Anticipazione percettiva

• Raccolta di informazioni

Nella PCI gli errori possono riguardare i 3 livelli motori (moduli, prassie, azioni) che costituiscono le componenti centrali (top-down)

Vi sono le componenti periferiche (bottom-up) (apparato locomotore) di cui il SNC deve tener conto nella progettazione dell’azione; alcune di queste sono la conseguenza degli errori compiuti dal SNC (deformità secondarie), altre sono espressione diretta della lesione cerebrale

• Competenza

• Contestualità

• Consonanza

Autorganizzazione della PCI

La logica seguita dal SNC nella costruzione delle più importanti prestazioni motorie

Riconoscimento delle forme cliniche

Nel giudicare una prestazione motoria occorre distinguere:

•Difetti (generati dalle componenti top-down o bottom-up)

•Compensi interni (soluzioni che il SNC mette in atto per contenere le conseguenze degli errori che non può evitare di commettere)

•Supplenze (meccanismi sostitutivi di una funzione di per sé non abbastanza efficace)

Nel giudicare una prestazione motoria occorre distinguere:

• componenti immodificabili

• componenti modificabili:

- direttamente

- indirettamente

Errori caratteristici della PCI valutati a livello della via finale sull’effettore

1. Paralisi=reclutamento motorio ridotto o inefficace di unità motorie

2. Spasticità=anomalo reclutamento di unità motorie, velocità dipendente, in rapporto allo stiramento del muscolo

3. Cocontrazione=perdita del normale pattern di inibizione reciproca

4. Retrazione= modificazione della stiffness passiva del muscolo

5. Stabilità dell’errore

Stabilità dell’errore prerequisito per un intervento terapeutico mirato

Es. soggetto spastico / soggetto discinetico

GRAZIE