Minicorso «Diabete e nutrizione artificiale» · UOS di Malattie Metaboliche Università Campus...

Roma, 7-9 novembre 2014

Minicorso «Diabete e nutrizione artificiale»

Nutrizione Enterale

Silvia Manfrini UOS di Malattie Metaboliche

Università Campus Bio-Medico Roma 7-8 novembre 2014


INTRODUZIONE

Si definisce Nutrizione Enterale (NE) la modalità che permette di veicolare i nutrienti nel tubo digerente (stomaco, duodeno o digiuno) mediante sonde. La NE risulta di prima scelta rispetto alla nutrizione parenterale (NP) in quanto più fisiologica, gravata da minori effetti collaterali e meno costosa. (Livello di Prova I, Forza della raccomandazione A) Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE). Linee guida per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002


La Nutrizione artificiale (NA) migliora significativamente la p r o g n o s i d e l p a z i e n t e diabetico ricoverato, con riduzione della morbilità e mortalità, e miglioramento del decorso clinico e della qualità di vita. (Statement 1)


INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ENTERALE

MALNUTRIZIONE SEVERA O MODERATA In presenza di insufficiente apporto alimentare per almeno 5 gg BUONO STATO NUTRIZIONALE DI PARTENZA MA: - Stima o previsione di alimentazione orale insufficiente ( < 60% del fabbisogno) per almeno 10 gg - Alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle varie fasi, gravi e non reversibili entro 10 gg IPERCATABOLISMO SEVERO IPERCATABOLISMO MODERATO Con previsione di digiuno superiore a 7 giorni ESPEN guidelines: Clinical Nutrition, 2009


CONSEGUENZE CLINICHE DELLA MALNUTRIZIONE E DELL’IPERCATABOLISMO

NEL PAZIENTE DIABETICO

!  Aumento infezioni ( immunodepressione per glicemie > 200 mg/dl) !  Ritardo cicatrizzazione ferite e aumento deiscenze !  Complicanze cardiache ( ipotensione, aritmie, reazioni iperdinamiche) !  Complicanze gastroenteriche ( gastroparesi, diarrea) !  Complicanze renali !  MOF !  Complicanze metaboliche


PREFERIRE SEMPRE LA NUTRIZIONE ENTERALE «SE L’INTESTINO FUNZIONA»

Più naturale e fisiologica Meno effetti collaterali e complicanze Monitoraggio più semplice Migliora l’immunità Riduce la frequenza delle infezioni ( dal 40% al 11%) Basso costo

Le condizioni anatomo-funzionali di inabilità del tratto digerente costituiscono controindicazioni all’uso della NE Via MA, Mechanick JI.Inpatient enteral and parenteral nutrition for patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2011


EFFETTO INCRETINICO DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

•  La NE fornisce un effetto insulinotropico maggiore rispetto alla somministrazione parenterale di un preparato isoglicemico (effetto incretinico).

•  I pazienti in NP richiedono dosi maggiori di insulina rispetto a quelli in NE

Con NE miglior controllo glicometabolico rispetto alla NP


CONTROINDICAZIONI ALLA NE

Le condizioni anatomo-funzionali di inabilità del tratto digerente quali: •  Insufficienza intestinale ( es.intestino corto, grave

enteropatia) •  Vomito intrattabile •  Ileo paralitico •  Ischemia intestinale •  Fistole intestinali o digiunali •  Intolleranza alla NE


CONTROLLO GLICEMICO IN PAZIENTI IN NUTRIZIONE ARTIFICIALE

I pazienti in supporto nutrizionale artificiale sono a rischio elevato di iperglicemia per cui è necessario

SCEGLIERE LA FORMULA

PIU’APPROPRIATA A SECONDA DEI BISOGNI

NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE

MANTENERE

LA CONDIZIONE DI EUGLICEMIA

CON UTILIZZO ADEGUATO DELLA TERAPIA

INSULINICA


CARATTERISTICHE DELLE NUTRIZIONI ENTERALI SPECIFICHE PER IL DIABETE

Lipidi: dal 32 al 50% prevalentemente acidi grassi monoinsaturi (MUFA) Carboidrati: dal 34 al 53% polisaccaridi, fruttosio dal 6 al 15%. Nella quota CHO una parte di glucosio è sostituita da fruttosio che presenta: 1. elevata solubilità 2. indice glicemico più basso 3. assorbimento più lento 4. metabolizzazione epatica indipendente dall’insulina Una parte dei CHO è sostituita dai MUFA: 35% dell’energia totale Fibre vegetali: polisaccaridi della soia o idrolisati di guar (15 gr per 1000 Kcal). Maggiori quantitativi di fibre non hanno mostrato effetti positivi sui profili glicemici Le fibre sono trattate per ridurne la viscosità ed evitare l’ostruzione delle sonde


DIETE-FORMULA: VANTAGGI

L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche rispetto a diete-formula standard determina: " Nessun effetto significativo sul colesterolo totale e sui trigliceridi (effetto contraddittorio sul colesterolo HDL) " Riduzione del fabbisogno insulinico per il mantenimento del target glicemico " Non differenze in quanto a frequenza di ipoglicemia " Minore incidenza di I.V.U., polmonite, iperpiressia " Migliore equilibrio glicometabolico (ridotta variabilità glicemica): - Minore incremento della glicemia postprandiale - Picco glicemico minore


DIETE FORMULA : APPORTO ENERGETICO

Densità energetica variabile (0.5-2.0 kcal/ml) Le formulazioni a bassa densità energetica sono giustificate dalla

necessità di iniziare la terapia nutrizionale con una miscela diluita in nutrienti per la presenza di un intestino compromesso (evitare diarrea, meteorismo)

Le formulazioni con elevata densità energetica sono indicate quando l’apporto di liquidi deve essere drasticamente ridotto (paziente con insufficienza renale, cardiopatico)

Il fabbisogno calorico-proteico della persona con diabete non è dissimile da

quello della persona senza diabete. Stima del fabbisogno calorico basale (BEE) con formula di Harris-Benedict: Uomini: 66.5 + [13.75 x peso att. (kg)] + [5 x altezza (cm)] - [6.75 x età (anni)] Donne: 65.5 + [9.56 x peso att. (kg)] + [1.85 x altezza (cm)] - [4.67 x età (anni)]


AUMENTO DELLA SPESA ENERGETICA

In condizioni di Stress acuto: - 10 - 30% per interventi chirurgici - 10 - 40% nel politrauma - 10 - 60% nelle gravi infezioni e stato settico - > 100% nelle ustioni estese Ruolo della NA: - Soddisfare le aumentate richieste energetiche - Contenere la perdita di azoto


DIETE-FORMULA VS STANDARD

STANDARD !  Nutrizione per os o sonda !  Elevato contenuto di CHO a

rapida digestione !  Ridotto contenuto di grassi !  Ridotto contenuto di fibre !  Possono compromettere il

controllo glicemico di pazienti diabetici

!  Maggiore attenzione per mantenere il controllo glicemico

DIABETE-SPECIFICHE !  Nutrizione per os o sonda !  CHO modificati !  Contenuto lipidico modificato a

favore dei grassi mono-insaturi (MUFA)

!  Elevato contenuto di fibre !  Composizione di nutrienti

bilanciata per migliorare il controllo glicemico

!  Può essere necessario somministrare minor quantità di insulina per mantenere il controllo glicemico


Gastroparesi diabetica

Lo svuotamento gastrico rallentato rende più difficile il controllo della glicemia (instabilità glicemica) L’iperglicemia di per se può rallentare ulteriormente lo svuotamento gastrico La gastroparesi può aumentare il rischio di ipoglicemia per l’alterazione dell’assorbimento dei nutrienti «non sincronizzato» con la terapia insulinica UNA GESTIONE POSSIBILE… # Evitare se possibile l’uso di farmaci che rallentano lo svuotamento gastrico (antidepressivi, anticolinergici, alfa2 –agonisti, Ca-antagonisti, oppiacei) # Si consiglia uso di procinetici come trattamento di scelta # Evitare formule ad alto contenuto di grassi # Valutare la necessità di accesso digiunale della miscela nutritiva


Start up modalità di somministrazione

La Nutrizione Artificiale va iniziata solo quando la glicemia è ≤ 200 mg/dL in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iperosmolarità. L’induzione della NA deve essere lenta e graduale, specie per la quota di glucosio; pertanto, calcolato il fabbisogno del soggetto, si inizia il primo giorno con un quantitativo non superiore alla metà della dose prevista. L’incremento della dose avviene quotidianamente fino a raggiungere il target nel giro di 3 - 7 giorni monitorando la risposta individuale. Nei primi giorni di nutrizione enterale, in un paziente diabetico o iperglicemico, è consigliabile la somministrazione continua a velocità costante nelle 24 ore

F.Cortinovis et al , Med J Nutr Metabol 2009

Hofman Z et al , Asia Pac J Clin Nutr, 2006

Elia M et al, Diabetes Care, 2005


FABBISOGNO INSULINICO

Fabbisogno basale: valore medio 0.2 UI/kg/die (range 0.15-0.25 U/kg) - DIABETE TIPO 1 …………….. 0.25 UI/kg/die - DIABETE TIPO 2 …………….. 0.15 UI/kg/die

Fabbisogno nutrizionale:

valore medio 1 UI ogni 10 g di CHO (range 0.6- 1.7 Unità/10 g di CHO) La variabilità del range è dovuta all’insulino-sensibilità e all’insulino-resistenza Esempi: # Insulino sensibilità probabile in paziente magro, o malnutrito o anziano o con insufficienza renale # Insulino resistenza probabile in paziente in sovrappeso-obeso o in terapia corticosteroidea ad alte dosi o settico Si stima che il paziente con DM tipo 1 abbia un fabbisogno orientativamente intermedio, da correlare al fabbisogno insulinico abituale

Diabetes Care, 2004


NUTRIZIONE ENTERALE CONTINUA A BASSO FLUSSO (NELLE 24 ORE)

!  Unica somministrazione con analogo lento (Glargine o Detemir ) !  2 somministrazioni NPH o NPL (ogni 12 ore) !  4 somministrazioni insulina regolare (ogni 6 ore) La somministrazione del volume prescritto di miscela a velocità

costante durante un periodo di 20-24 ore fa si che l’intake di carboidrati per ora di infusione rimanga costante.

Modalità più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di

riempimento gastrico e diminuisce gli effetti collaterali gastrointestinali.


NUTRIZIONE ENTERALE INTERMITTENTE

40-50% BASALE: con analogo lento (Glargine o Detemir ) 50-60% NUTRIZIONALE:

se nutrizione notturna ( 10-12 h): regolare + NPH o NPL (rapporto consigliato:30/70 o bifasica con

25-30% di analogo rapido all’avvio serale ) se nutrizione a bolo (colazione, pranzo, cena): insulina regolare (aspart, lispro, glulisine) prima delle tre

somministrazioni di miscela oppure bifasica 70/30 in schema mul5nie6vo


OBIETTIVI GLICEMICI

Differenti in funzione delle diverse situazioni cliniche : •  Pazienti in situazione critica: ricoverati in Terapia Intensiva, medica o

chirurgica: valori glicemici tra 140 e 180 mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia

(Livello di prova II, Forza della raccomandazione B) •  Pazienti in situazione non critica: valori glicemici pre-prandiali < 140,

post-prandiali < 180 mg/dl, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia.

In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un

aumento degli obiettivi glicemici (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)

Standard di Cura Italiani per il Diabete 2009-2010


PROTOCOLLO OPERATIVO

•  In caso di iperglicemia all’inizio della NE è opportuno somministrare un bolo di insulina secondo il seguente schema:

•  E’ consigliabile comunque istituire precocemente il supporto

nutrizionale dopo rapida correzione dell’iperglicemia

•  Boli correttivi: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore

Glicemia mg/dl

200-250 251-300 301-350 351-400 >400

Ins bolo ev o analogo rapido s.c.

4 U 6 U 8 U 10 U Intervento medico specifico

mod da F.Cortinovis et al., Med J Nutr Metabol 2009


MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA

ALL’INIZIO DELL’INDUZIONE: ogni 2-3 ore nelle prime 12 ore SUCCESSIVAMENTE: a seconda della stabilità dei valori glicemici a distanza di tempo maggiore ma a cadenza definita a seconda del protocollo strutturato (almeno 3-4 determinazioni / 24 h) # Dopo 1 ora e dopo 2 ore da eventuali interruzioni o sospensioni della nutrizione enterale. # Dopo 2 ore dalla variazione della velocità di infusione # In caso di variazioni cliniche del paziente Il raggiungimento di targets glicemici “prossimi alla normalità” deve essere graduale: anche in UTI deve realizzarsi in 6-24 ore, per non aumentare il rischio di ipoglicemia American Association of Clinical Endocrinologists;American Diabetes Association. Consensus statement on inpatient hyperglycemia. Diabetes Care. 2009 Management of hyperglycemia during the perioperative period. Curr Diab Rep. 2012


CONCLUSIONI

#  Il miglior equilibrio glicometabolico - inteso soprattutto come contenimento della variabilità glicemica - è più facilmente ottenibile con l’utilizzo di diete-formula specifiche per il diabete. Da questo ne viene un vantaggio per il miglioramento dell’outcome dei pazienti trattati con NE.

#  Il controllo dell’iperglicemia e dell’ipoglicemia attraverso schemi insulinici adattati alla modalità di somministrazione delle miscele enterali sono di fondamentale importanza per la prevenzione delle complicanze, soprattutto cardiovascolari.

#  La NE necessita di precisi protocolli di monitoraggio in quanto sono

possibili, oltre alle complicanze metaboliche, anche complicanze gastrointestinali e meccaniche secondarie.

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