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GINECOLOGIA E OSTETRICIA

Descrizione dell'esame: Esame del I semestre del VI anno: 5 CFU

Professori: Prof. N. Colacurci Prof. L. Cobellis Prof. P. De Franciscis

Eccovi i loro recapiti : Colacurci: 0815665599 nicola.colacurci@unina2.it Cobellis: 081 2549430 luigi.cobellis@unina2.itTorella: 081 5665609 ma r c o.torella@unina2.i t (in genere fa esami al canale dispari/L-Z) De Franciscis: 081 5665600 pasquale.defranciscis@unina2.it

Modalità di svolgimento: La commissione è composta dal prof. Colacurci, il prof. Cobellis e il prof. De Franciscis. Si sostiene con due professori, uno fa una domanda di Ginecologia e un altro di Ostetricia. Generalmente si parte con una domanda a piacere(ma non è detto), da cui poi i professori spaziano. Il prof. Colacurci tende a basare la sua domanda sull’argomento chiesto dall’altro prof. se non avete cominciato con lui. L' esame è molto clinico, ci tengono moltissimo al ragionamento e all'iter diagnostico.I prof., specialmente Colacurci, sono sempre molto impegnati, quindi non aspettatevi di sbrigarvi presto,può capitare che l’esame sia spostato al primo pomeriggio, o addirittura rimandato dopo l’appello mattutino; può anche capitare che i prof. interrompano gli esami e tornino dopo più di un’ora per completarli. L’esame in genere si svolge in un’auletta affiancata all’ufficio del prof. Torella, ma se è occupata il prof. Colacurci può farvi fare gli esami anche nel suo stesso ufficio.

Il materiale di riferimento finora è stato il PLICO ROSA, che va bene anche per certi versi, ma incompleto per altri, e richiede integrazioni da slides e testo. Gli unici testi consigliati sono il BERLINGIERI( http://www.piccin.it/libri/9788829911257/ginecologia-e-ostetricia.html) che come potete notare è molto datato, e poi uno più recente consigliato nel 2013/2014, a cui ha collaborato lo stesso Colacurci: http://www.piccin.it/libri/9788829917716/manuale-di-ginecologia-e-ostetricia.html .

Esistono delle sbobinature risalenti al 2007, e altre al 2014/2015, se volete potete leggerle(soprattutto le prime) ma ho cercato di evidenziare quelle importanti e gli elementi in più, come vedrete più avanti per risparmiarvelo.

L’unico documento che ci dà indicazioni sul programma è questo(in realtà un orario interno delle lezioni):http://www.sunhope.it/G i necolog i a.% 2 0Programma%20Corsi.%2013.1 4.pdf

GUIDA DETTAGLIATA agli argomenti:

1. Anatomia della sfera genitale femminile. Va bene studiarla dal plico rosa, magari aiutandosi con le immagini di queste slides: http://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Colacurci.%20ANATOMIA%20E%20CICLO%20OVARICO.%2 012.13.pdf

2. Sviluppo embrionale, gametogenesi, fisiologia apparato genitale femminile: direi che va bene ilplico rosa, ma la parte embriologica è fatta meglio sul Colacurci(pagine 23 3‐ 1). Sul ciclo ovarico trovo opportuno dire questo: fino alla pubertà cioè all’inizio dell’attività pulsatile del GnRH e alla cascata ipofisaria conseguente, i follicoli provano a maturare , in modo ormono indipe‐ ndente, ma non riescono ad andare oltre lo stadio di follicolo secondario, e vanno in atresia. Al momento della pubertà con l’aumento di FSH si passa alla fase antrale, e il follicolo diventa di classe II, l’ultima

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classe è la VIII che corrisponde allo stadio finale di maturazione, il follicolo di Graaf. La distinzione tra le classi di follicolo è basata su dimensioni e fasi di maturazione antrale( reclutamento, selezione, dominanza precoce e tardiva). Per maggiori chiarimenti, guardate queste slides http://histology.altervista.org/03-follicologenesi.pdf e in particolare la pagina 52. A ogni modo se avete poco tempo o vi è chiaro tutto fate solo il plico rosa , non credo sia necessario approfondire questo.

3. Disordini del ciclo mestruale. Usate queste slides come guidahttp://www.sunhope.it/amenorree.pdf + Colacurci (pagine424 4‐ 35, capitolo 37)e plico rosa come integrazione;

4. Pubertà. Fatelo dal Colacurci (pag.335‐340), sul plico rosa c’è anche scritto che la velocità di crescitasi incrementa alla pubertà determinando raggiungimento statura definitiva in 2 anni, e il concetto di “pubertà ossea”: facendo rx delle mani si possono evidenziare saldatura di epifisi radio e I metacarpo, formazione di giunzione tra I falange e I metacarpo, comparsa di osso sesamoide tra I e II falange del pollice, tutti reperti volti a capire se la bambina ha raggiunto o meno la pubertà.

5. Menopausa. Penso che sia fatta meglio dal plico rosa.6. TUMORI BENIGNI E MALIGNI. Allora, la parte oncologica riguardante mammella, ovaio, utero e

cervice sul plico rosa corrisponde al materiale che gli studenti usavano per studiare anatomia patologica con il prof. Rossiello, + alcune integrazioni cliniche/diagnostiche/terapeutiche , immagino prese dalle sbobinature. Pertanto indulge, a mio parere, troppo nella parte più squisitamente anatomopatologica rispetto all’impostazione clinica dei prof., lo sconsiglio come guida, al massimo come consultazione e integrazione se non si è soddisfatti. Suggerisco questo:La‐ mammella è in programma ma chiesta molto raramente, alcuni studenti sono riusciti a

prendersi in modo soddisfacente l’esame senza nemmeno averla studiata. Consiglio di studiarla solo dal Colacurci(capitolo 44).–Per l’ovaio, usare plico rosa(pagina 65 67),‐ queste sbobinature (http://www.sunhope. i t/24.%20Patologie%20dell'o v aio.pd f ) , integrando con Colacurci capitolo 36 (413 420)‐ e 43(495 502).‐–Per la cervice, stessa cosa, studiate dal Colacurci il capitolo 41 integrando con queste slides http://www.sunhope.it/Ginecologia.Torella.patologie%20collo%20utero.12-13.pdf . Il PAPtest e la colposcopia li trovate descritti nell’appendice del Colacurci pag.514 523.‐ Qui potete saperne di più sulla tecnica di conizzazione: https://www.salutedonna.it/la-conizzazione.html ‐ Colacurci descrive come inquadrare il carcinoma dell’endometrio quihttp://www.sunhope.it/23.%20K%20endometrio.pdf (c’è un errore, dove c’è scritto tracheotomia doveva esserci trachelectomia, e si riferisce all’asportazione del solo collo uterino), integrate con http://www.sunhope.it/2 2 .%20Patologia%20benign a %20del%20corpo% 2 0uterino.pd f per i tumori benigni . Usate come guida le sue slides http://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Colacurci.%20PATOLOGIA%20BENIGNA%20E%20MALIGNA%20UTERO. % 2012.13.pdf . Il prof. ha fatto spesso domande specifiche sui tipi di isterectomia, leggete questo documento a riguardo: h tt p : / / w w w . s u n h o p e . i t / w p - c o n t e n t / u p l o a d s / 2 0 1 4 / 0 7 / i s t e r o c t o m i a r a d i c a le . p d f ATTENZIONE, sul plico rosa sono trattati anche i sanguinamenti uterini anomali(AUB, Abnormal Uterine Bleeding) da studiare secondo la classificazione PALM‐COEIN della FIGO : http://www.medicitalia.it/minforma/ginecologia-e-ostetricia/1115-sanguinamento-uterino-anomalo-aub-classificazione-diagnosi.html Inoltr‐ e , trovo UTILISSIMA questa sbobinatura sullo screening oncologico:

http://www.sunhope.it/2 0 .%20Tumor i %20utero%20e%20ovaio . pdf

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7. Per le Malattie Sessualmente Trasmesse( ricorda che non coincidono per forza con quelle che possono influire sulla gravidanza e sul feto), va più che bene il plico rosa, con opportune integrazioni dato che le metodiche diagnostiche non sono spiegate bene: http://www.sunhope.it/wp-content/uploads/2014/07/NEISSERIA.pdf (direi che potete anche saltare la parte che riguarda l’infezione nell’uomo, importante la PID), http://www.sunhope.it/wp-content/uploads/2014/07/Infezione-Genitale-da-Herpes-Simplex2.pdf (pag. 11 16‐ ci sono diagnosi e conseguenze su gravidanza e feto, che non sono trattate su plico); la sifilide da qui: http://www.fertilitycenter.it/gravidanza/sifilide-degli-organi-sessuali

8. Fecondazione, impianto ed eventi post impia‐ nto vanno bene dal plico rosa(fate bene i processi digametogenesi e le differenze tra quello maschile e femminile), tenete solo presente le cose che scrivo adesso(prese da sbob.) e queste slides che avendo delle immagini vi aiutano anche a capire meglio http: / /www.sunh o pe.it/Fecondazione_e_Impianto.pdf . La spermatogenesi dura circa 74 giorni; dopo un rapporto sessuale lo sperma coagula in fondo alla vagina, immobilizzando gli spermatozoi , nei successivi 15 minuti grazie ad azione di enzimi fibrinolitici prostatici(come il PSA) si verifica la liquefazione, e gli spermatozoi passano attraverso il muco cervicale(permeabile solo durante periodo ovulazione), raggiungendo in un’ora circa il canale cervicale. Di questi una parte viene conservata nelle cripte della mucosa cervicale(dove può sopravvivere anche per 5 giorni, ma mantiene capacità fecondante solo per 48 ore) che agisce come una sorta di serbatoio, un’altra parte passa direttamente nell’utero attraversandolo in pochi minuti(grazie a contrattilità miometrale del periodo periovulatorio che favorisce progressione passiva) fino alle tube.In realtà, il processo di formazione dell’embrione è più complicato di come viene descritto sulplico(per esempio non si parla della formazione del sacco vitellino primario e secondario), e leggendo dal Colacurci il capitolo 3 questo è evidente. Io però non ho trovato necessario per il superamento dell’esame queste cose in più, né le ho sentite chiedere, per cui lascio a voi la sceltadi approfondire o meno dal libro, magari aiutandovi con queste http://slideplayer.it/slide/2714793/

9. Placenta e placentazione. Usate queste slides http:/ / www.sunhope.it/pl a c ent a .pdf + plico rosa.Solo per quanto riguarda le anomalie placentari e del funicolo(vi trovate anche placenta previa e distacco intempestivo di placenta,cause di metrorragia del III trimestre) meglio farle dal capitolo 24 del Colacurci.

10. Fisiologia di gravidanza. Bene fatta dal plico rosa. Vi consiglio di leggere anche il capitolo 5 del Colacurci (sviluppo e crescita del feto) per avere una idea più chiara. Per i valori di betaHCG e come variano, che significato possono avere, ho trovato utile questo: http://americanpregnancy.org/while p‐ regnant/hcg‐levels/

11. Esami in gravidanza. Usate queste slides fondamentali come guidahttp://www.sunhope.it/G i necolog i a.% 2 0De%20Franciscis.%20MONITO R A GG I O%20STRUMENTA L E %20GRAVIDANZA.%2012.13.pdf integrando dal plico rosa(come vedrete aggiunge molto poco anzi parecchio manca), e da queste altre slides: http://www.sunhope.it/wp-content/uploads/2014/07/eco-II-trimestre.pdf N.B. Mentre l’amniocentesi precoce( tra 16° e 18° settimana) è una metodica di diagnosi prenatale, quella tardiva al terzo trimestre serve per valutare la maturità polmonare fetale( se cerco il surfattante) o eventuale sofferenza da anemia emolitica fetale( valuto bilirubina nel liquido), o anche per effettuare una decompressione in caso di polidramnios. Vi consiglio di integrare anche da capitolo 7(condotta ostetrica in gravidanza)e 8(diagnosi prenatale) del Colacurci (sono brevi).

12. Il diabete va bene fatto direttamente da queste slideshttp://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Cobellis.%20Diabete%20in%20gravidanza.%2013.14.pdf ,

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integrando con il plico rosa (attenzione: i valori della curva da carico nei vari momenti sono >92, 180 e 153 mg/dL; il 130 riportato è un errore)

13. Malattie infettive in gravidanza e complesso TORCH: plico rosa e capitolo 13 Colacurci.14. IUGR/Sofferenza fetale cronica e sofferenza fetale acuta: fate da queste slides la cronica

http://www.sunhope.it/Ginecologia.Cobellis.IUGR.12-13.pdf più capitolo 15 Colacurci; quella acuta da capitolo 25 Colacurci.

15. Metrorragie I trimestre(GE, patologia trofoblasto, aborto): vanno bene da queste slideshttp://www.sunhope.it/Metrorragia%20I%20trimeste%202.pdf , inoltre se volete capire davvero bene la gravidanza ectopica(mi è stata chiara solo dopo averlo letto), studiatela anche dal capitolo 32 del BERLINGIERI! La mola vescicolare va integrata con il plico rosa, per quanto riguarda il suo trattamento, io ho consultato anche questo materiale: http://www.fertilitycenter.it/gravidanza/mola-vescicolare/3 Ricordate che ossitocina e prostaglandine sono entrambi farmaci uterotonici/ecbolici ma hanno effetti diversi su corpo e cervice(cercate su internet info a riguardo, anche su quelli tocolitici), per favorire l’espulsione della mola l’ossitocina si dà e.v. per stimolare contrazioni del corpo uterino, l’analogo della prostaglandina invece si dà sotto forma di candeletta vaginale per favorire la dilatazione cervicale.

16. Metrorragie II trimestre(placenta previa, distacco intempestivo di placenta, rottura di vasi ve lamentosi previ, rottura silente utero): vanno bene da queste slides http://www.sunhope.it/Metrorragie%20del%20III% 2 0trimestre.pdf

17. Disturbi ipertensivi in gravidanza. http://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Cobellis.%20DISTURBI%20IPERTENSIVI%20IN%20GRAVIDANZA.%2012.13.pdf Per il trattamento ho integrato con le linee guida http://www.sigo.it/wp-content/uploads/2015/10/linee-guida-aipe1.pdf , non è necessario leggere tutto, la parte che è più importante inizia a partire da pagina 40 e finisce a pagina 72 se includiamo anche la sindrome HELLP(se non avete tempo, cercate gli schemi riassuntivi di terapia nelle stesse linee guida, li ho trovati utili). Queste malattie corrispondono alle vecchie gestosi tardive, di cui ora non si parla più; le gestosi precoci sono quelle ora chiamate neurovegetosi , descritte bene nel plico rosa.

18. Malattie autoimmuni in gravidanza(LES e LEN, sindrome da anticorpi fosfolipidi) e patologie tiroidee: http://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Cobellis.%20Patologie%20autoimmuni%20in%20gravidanza.%2013.14.pdf

19. Semeiotica ostetrica: si compone di anamnesi, esame obiettivo(manovre Leopold e auscultazione),pelvimetria interna ed esterna. Fate il capitolo 6 del Colacurci aggiungendo i cenni sull’auscultazione di pag. 127 del plico.

20. Il parto fisiologico( fattori, fenomeni, periodi, secondamento). Usare queste slides http://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Colacurci.%20FISIOL O GIA%20DEL%20PARTO%20COMPLET O.%2012.13.pdf come guida, e integrare i fattori dal plico rosa( inoltre leggere i cenni anatomici sul pavimento pelvico/canale molle che trovate in queste sbob. http://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Colacurci.%20FISIOLOGIA%20DEL%20PARTO%20COMPLETO.%2012.13.pdf ) , periodi e fenomeni dal capitolo 16 del Colacurci, il secondamento dal capitolo 18, leggendo i cenni sulla manovra di Credé a pagina 135 del plico. Ricordate: il periodo dilatante che corrisponde al travaglio dura 12 16‐ ore in primipara e 5 6‐ ore in pluripara, il periodo espulsivo può durare massimo 30 minuti 1‐ ora (periodo legale oltre il quale si deve intervenire per favorire espletamento), per il distacco di placenta si possono aspettare massimo 30 minuti. Tutto questo vi aiuta a capire come avviene il parto…io però avevo ancora dei dubbi su come si assiste esattamente la donna in travaglio e in parto, e ho trovato qualcosa che varrebbe la pena anche solo leggere se avete tempo http://www.gyneconline.it/parto.htm

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Se vi venisse il dubbio, in travaglio non c’è bisogno di speculum per andare ad apprezzare il canale cervicale e vedere quanto è dilatato con le dita.

21. Distocie di canale, forza, corpo mobile , annessi. Per le prime tre usate queste ottime slides http://www.sunhope.it/G i necolog i a.% 2 0De%20Franciscis.%20Distoc i e.%2013.14.pdf a partire da pagina 6, integrando anche da pagina 139 e 140 del plico per le presentazioni anomale di podice e spalla. Quelle di annessi(funicolo e membrane) sono trattate sul plico in altri punti, consiglio di studiarle dal capitolo 40 del BERLINGIERI; sulle slides del parto distocico di Cobellis sono elencate così: del funicolo(brevità assoluta, procidenza, prolasso), delle membrane(aderenza patologica, rottura ritardata membrane, rottura anticipata membrane).

22. Patologie del secondamento. Va bene farle dal plico(pag.135 136),‐ c’è solo un errore quando siparla di incarceramento lo spasmo circoscritto avviene a livello del cercine di retrazione che fa da confine tra segmento uterino inferiore e corpo, non a livello del collo uterino!!

23. Patologie del post partum‐ (in sostanza emorragie): le stesse slides della distocia linkate sopra, daaggiungere a limite qualcosa sull’inversione uterina(pagina 231 233‐ del Colacurci) e sulla rottura d’utero aggiungerei solo che in genere avviene per deiscenza precedenti cicatrici chirurgiche (o in caso di sproporzione fetopelvica o condizione di “spalla trascurata” cioè mancata diagnosi di presentazione di spalla, però questo prima del parto: il corpo continua a contrarsi e ad accorciarsi mentre il segmento inferiore si estende sempre più, il cercine di retrazione si pone più in alto determinando il cosiddetto utero a clessidra e a un certo punto se risale troppo la parete si rompe)

24. Parto pretermine. Studiatelo dal capitolo 26 del Colacurci integrando da queste slides http://www.sunhope.it/wp-content/uploads/2014/10/inf-e-parto-pretermine-modalit%C3%A0-compatibilit%C3%A0.pdf

25. Puerperio fisiologico e patologico: Capitolo 20 e 21 del Colacurci, se andate di fretta queste slideshttp://www.sunhope.it/Puerperio.pdf + plico rosa.

26. Diagnostica e terapia sterilità. Queste slides come guida http://www.sunhope.it/Ginecologia.%20Colacurci.%20DIAGNOSTICA%20%20STERILITA%20e%20TERAPIA%20STERILITA.%2012.13.pdf da integrare con plico rosa. N.B. La cromopertubazione è una tecnica che prevede l’iniezione di un colorante nella cavità uterina durante una laparoscopia, e ha l’obiettivo di valutare la pervietà delle tube: infatti se il colorante esce fuori dalla estremità addominale tubarica non c’è occlusione tubarica. N.N.B. Per le occlusioni tubariche distali, si può trattare la condizione in laparoscopia, ad esempio con una adesiolisi; per quelle prossimali (a livello dell’istmo tubarico per esempio) si ricorre alla PMA, e il razionale di questo è il fatto che nella fase di pick up si aspirano i follicoli dopo esser penetrati con lo strumento in peritoneo attraverso il fornice vaginale posteriore e poi dopo la fertilizzazione si impianta direttamente l’embrione in utero senza bisogno di correggere l’occlusione. Guardatevi la FIVET anche da wikipedia se non vi è ben chiara la procedura.

27. Endometriosi e adenomiosi. Sono descritte alle pagine 42 4‐ 5 del plico rosa, se dovesse risultarepoco chiaro o incompleto, provate a vedere da questo sito già citato sopra http://www.fertilitycenter.it/category/endometriosi .

28. Contraccezione. Va bene dal plico rosa, ma va integrata con queste sbobinaturehttp://www.sunhope.it/1 7 .%20La%20contraccezion e .pdf

29. Gravidanza gemellare. http://www.sunhope.it / G ravidanza%20Gemellare.pdf e http://www.sunhope.it/wp-content/uploads/2014/07/pres-grav-gemell-Labr.pdf Un appunto sulla colestasi intraepatica gravidica citata tra le complicanze materne di gravidanze gemellari: è caratterizzata da prurito intenso(senza rash) più aumento della concentrazione di Sali biliari nel sangue e a volte alterata funzionalità epatica(non dovuta ad altre cause); si risolve dopo il parto

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entro 4 settimane. Si pensa sia dovuta all’aumentata ritenzione di metaboliti steroidi solfati e disolfati del progesterone. L’aumento in circolo causa inversione del gradiente transplacentare degli acidi biliari, questi causano vasocostrizione vene placentari, e danni alla sua struttura, con diminuzione trasferimento di ossigeno e nutrienti al feto e rischio di morte endouterina improvvisa per anossia e aritmia fetale(l’acido taurocolico causerebbe alterazione della velocità di conduzione nel miocardio fetale con anomalie del CTG) o di parto pretermine. Il rischio fetale aumenta quando la concentrazione di Sali biliari è > di 40 micromoli/L, valore importante per stabilire se dobbiamo agire in modo conservativo(acido ursodesossicolico che aumenta la secrezione biliare degli acidi nocivi, agenti chelanti acidi biliari, ecc.) o più critico( parto pretermine indotto)

30. Tecniche endoscopiche: laparoscopia e isteroscopia. La seconda la trovate descritta insieme adaltre metodiche di esplorazione vaginale nell’appendice finale del Colacurci, che vi consiglio di prendere anche perché vi sono descritti PAP test, colposcopia, isterosalpingografia. Però come guida dovete usare, come al solito, le slides, che però sono di Cobellis: http://www.sunhope.it/wp-content/uploads/2015/12/ISTEROSCOPIA-.pdf per isteroscopia e http://www.sunhope.it/wp-content/uploads/2015/12/LAPAROSCOPIA.pdf per laparoscopia. Ci sono anche slides di Colacurci, integratele con le precedenti http:// w ww.sunhop e .it/Isteroscop i a.pdf . Non credo sia importante sapere le misure degli strumenti o i vari modelli, ma come sono fatti e a che cosa servono sì, sono state fatte domande del tipo: che cosa è un trocar? Che cos’è una camicia? Con che cosa ottieni pneumoperitoneo e perché lo fai? Come è fatto un isteroscopio?

31. Farmaci e gravidanza. Leggete il capitolo 9 del Colacurci32. Patologie della statica pelvica(prolassi e incontinenza). Io ve le riporto, perché sono in programma,

ma in genere le chiede il prof. Torella che non ci fa esami e non le ho mai mai sentite chiedere. Ecco le slides http://www.sunhope.it/Patologia%20dell a %20statica % 20pelvica%2 0 ( prof. %20Torella ). pdf

CONCETTI/NOZIONI DA SBOBINATURE

‐ Per rendere fecondante uno spermatozoo questo deve MATURARE( acquisire motilità nell’epididimo) e CAPACITARSI( è alterata la membrana plasmatica nelle tube uterine, con conseguente reazione acrosomale); inoltre subisce modificazioni strutturali e antigeniche tali da permettergli di sfuggire al sistema immunitario materno, ma anche di essere riconosciuto dall’ovocita. Nella fivet quindi tutto questo lo devo ottenere in vitro.

‐ Il legame tra spermatozoi e zona pellucida è mediato da proteine specie speci‐ fiche e gli enzimi della reazione acrosomiale agevolano l’invasione a livello della zona pellucida.

La‐ variabilità del periodo “fertile” inter e anche intracoppia in diversi momenti dipende dal fatto che un gruppo di spermatozoi può morire subito, passare rapidamente nelle tube oppure rimanere nel canale cervicale dove può sopravvivere con capacità fecondante anche 48 ore. In provetta invece difficilmente sopravvivono oltre le 24 ore.

‐ Per fare lo spermiogramma bisogna stare in astinenza da eiaculazione da 4 giorni, in modo da ottenere compromesso tra numero di spermatozoi e loro motilità, infatti se l’astinenza è lunga la motilità è inferiore, se è breve, sarà maggiore ma con un numero minore di spermatozoi. Se c’è una azoospermia da blocco della spermio istogenesi, posso prelevare gli spermatidi formati e usare l ‘ICSI per iniettarli nell’ ovocita, ma se la gametogenesi è bloccata allo stadio di spermatociti secondari, non si possono utilizzare.

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L’ovulazione‐ spontanea in genere avviene o da una parte o dall’altra, ma a volte da entrambe le ovaie(più raro). L’ovocita viene captato più facilmente dalle fimbrie omolaterali all’ovaio, ma non necessariamente,

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per cui potrebbe anche capitare, in una donna operata per GEU che non ha una tuba, che l’altra possa captare l’ovocita fuoriuscito dall’ovaio contro laterale(la capacità riproduttiva è comunque minore).

‐ In gravidanza aumenta la salivazione(alcune donne vanno in giro con un bicchiere per sputarla). Dato il reflusso acido e la possibilità di esofagite in seguito a ipotonia cardiale sono consigliati pasti piccoli e frequenti e no bevande gassate. Maggiore concentrazione di colesterolo nella bile oltre a ipotonia di vie biliari, quindi colestasi.

‐La FLUSSIMETRIA nel corso della ecografia morfostrutturale(2° trimestre) in genere si fa alle arterie uterine. Se si riscontrano alterazioni c’è un maggior rischio di emorragie nel terzo trimestre. Nel terzo trimestre l’ecodoppler si fa ai vasi fetali(arterie ombelicali e cerebrali), per controllare il benessere fetale, verso la 34° settimana. La valutazione della camera gestazionale è possibile intorno alla quinta settimana, l’embrione alla sesta, tra la sesta e la settima compare anche il battito all’eco.- Il CRL è la misurazione dalla testa al sacro; se il bambino è in posizione flessa, inevitabilmente avremo un valore inferiore rispetto ad una posizione estesa .I movimenti del feto si riducono con la riduzione dello spazio a sua disposizione man mano che cresce, ma ci devono sempre essere. La donna dovrebbe sentirlo almeno una decina di volte in una giornata.Ad un determinato valore di CRL corrisponde una determinata epoca e sapremo la settimana e anche il giorno di sviluppo.

-CARDIOTOCOGRAFIA. Generalmente quando il feto si muove ha delle accelerazioni per cui la madre segnala con un pulsantino quando percepisce un movimento fetale e noi andiamo a registrare se c’è stata una corrispondente accelerazione . Andiamo a verificare in travaglio le modificazioni della FC in rapporto alle contrazioni. Generalmente essa si riduce. Poi se l’ acme della decelerazione coincide con l’acme delle contrazioni o è successivo parleremo di decelerazioni tardive e decelerazioni variabili che hanno significato di tipo diverso, quelle tardive sono segno di ipossia(vedi slides di De Franciscis).

- L’ AMNIOSCOPIA aveva il significato di andare a vedere il colore del liquido amniotico, perché la presenza di sofferenza fetale può determinare l’emissione da parte del feto di meconio , sarebbe il precursore delle feci che ha colorito verde per cui se è presente nel liquido ci da una colorazione verdastra. Si può fare a partire dalla 18esima settimana fino alla 30esima.Se la donna non ha contrazioni(nonostante siano passate 42 settimane) dobbiamo valutare se aspettare, e lo facciamo con la flussimetria e la cardiotocografia piuttosto che con l’amnioscopia, pero’ in epoca precedente si faceva l’amnioscopia, cioè si introduceva una specie di tubo all’ interno della cavità cervicale quando questa era leggermente dilatata e quindi si poteva introdurre questo strumento metallico e si vedeva il colore del liquido amniotico. Oggi non lo usiamo ma è giusto che ne sappiate l’esistenza- DIAGNOSI PRENATALE. Le uniche patologie per le quali andiamo a fare uno screening sono le patologie cromosomiche , in particolare la trisomia 21, il down .Questa è l’unica patologia per la quale possiamo proporre uno screening , che noi proponiamo, poi è la donna che sceglie perché è una patologia che non ha terapia , per cui la diagnosi porta eventualmente ad un aborto terapeutico, la gravidanza del down è comunque del tutto fisiologica . Ci sono associazioni di genitori di down che ritengono pazzesco permettere l’aborto terapeutico di down, è una valutazione del tutto personale in cui il ginecologo non può entrare , deve solo dire che esistono questi screening e che per queste patologie non esiste una cura in utero e che quindi se fa il test è perché vuole fare un aborto terapeutico, se non vuole farlo è inutile.Per le patologie cromosomiche abbiamo test di screening e test diagnostici. Si basano su uno studio combinato eco/prelievo ematico materno verso la 12° settimana.L’eco è eseguita da una persona che ha competenze specifiche che va a misurare la traslucenza

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nucale cioè va a vedere lo spessore della plica nucale e questo ci dira’ il rischio. La plica nucale è frequentemente + spessa nei down.Il rischio può essere confermato se facciamo uno screening sierologico sul sangue materno.

- AUSCULTAZIONE. Possiamo ascoltare 2 tipi di rumore:il battito vero e proprio e il soffio placentare,cioè il sangue scorre attraverso il funicolo e da un soffio caratteristico da cui dobbiamo distinguere il battito.Come si percepisce il battito.Un tempo si usava lo stetoscopio ostetrico di cui una parte si poneva sull’addome e una parte all’orecchio dell’operatore.Non andava toccato con le mani,mantenuto per permettere una migliore trasmissione del suono e si apprezzava il battito.Oggi non lo utilizziamo più perché è stato soppiantato dagli strumenti elettronici che utilizzano l’effetto doppler per cui noi utilizziamo questi strumenti per rilevare il battito cardiaco fetale.Battito che si può apprezzare già alla 10 12esima‐ settimana di gravidanza con questi strumenti .La trasmissione del bcf.Dove andiamo a sentire questo battito?Il battito si sente meglio all’altezza del dorso del feto.Allora prima di mettere l’apparecchio sulla pancia la prima cosa è cercare di identificare dove sta il dorso.Tenete presente che un tempo quando non c’era l’ecografia uno come faceva a sapere la situazione del feto?Oltre che con le manovre di Leopold che abbiamo visto c’era anche la possibilità di sentire il battito,localizzare il punto di massima intensità e vedere spostandosi dove continuava a sentirsi.Il battito continuava a sentirsi meglio lungo la colonna vertebrale del feto ,quindi tracciando una linea si poteva definire se la situazione era longitudinale,trasversale od obliqua. Vedete in presentazione di vertice,situazione longitudinale come era la trasmissione del bcf rispetto a quella di spalla.

‐MONITORAGGIO DONNA DIABETICA. Malformazioni possibili: anomalie cardiache, microencefalia, agenesia sacrale, difetti tubo neurale, anomalie renali gastrointestinali e ARTERIA OMBELICALE UNICA. Nel cordone ombelicale ci sono tre vasi,due arteriee una vena, tenete presente che in questa struttura l’arteria porta il sangue venoso e la vena quello arterioso.Il riscontro di un’arteria ombelicale unica non è segno di malformazione, ma è segno di sospetto che deve indurre l’ecografista ad essere estremamente attento perché potrebbe essere più facilmente associato a malformazioni fetali. Però ci sono tanti bambini con arteria ombelicale unica che poi nascono a termine, perfettamente normali,senza nessuna patologia di nessun genere.È chiaro che nello studio ecografico del diabete esistono tutta una serie di softmarkers, cioè di markers deboli che non sono patognomonici di una diagnosi,che però sono presenti con frequenza maggiore in determinate patologie, e che quindi inducono a fare un controllo particolarmente attento del feto.Considerate che un feto piccolo per l’epoca è in genere espressione di una patologia di tipo gestosico,cioè è tipico della donna ipertesa in gravidanza, mentre nella donna diabetica è meno frequente,però se ci troviamo davanti ad un ritardo di accrescimento, dobbiamo escludere che possa dipendere da una situazione di diabete. Oltretutto la situazione di diabete che porta ad un ritardo di accrescimento è più grave di quella che porta ad una macrosomia, perché significa che c’è già un interessamento vascolare abbastanza importante.La donna diabetica viene gestita dal ginecologo in collaborazione col diabetologo(non mi sembra corretto gestire una terapia insulinica senza la collaborazione del diabetologo).Il diabetologo dovrà personalizzare la terapia perchè il metabolismo del glucosio nella donna gravida è diverso.Questo vale anche per la gestione dell’ipertensione in gravidanza, noi diamo farmaci antipertensivi in gravidanza, ma se era ipertesa prima della gravidanza ci serve un internista di riferimento con cui andiamo a dialogare per tutta la gravidanza.È importante nelle donne diabetiche che vogliono affrontare una gravidanza un perfetto compenso metabolico pregestazionale. Per cui in previsione di una gravidanza il diabete deve essere compensato perché altrimenti c’è un rischio molto più alto di malformazioni fetali.Questo vale anche per il peso,ad esempio se una donna inizia una gravidanza pesando 20kg più del normale,quella gravidanza ha un rischio di patologie molto più alta. E’ molto meglio che una donna inquesto caso aspetti qualche mese e perda i chili in eccesso. E’ molto importante il discorso della prevenzione e proprio in questa ottica è importante un astretta collaborazione tra ginecologo e

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diabetologo. L’Eco ci permetterà nella fase iniziale di datare la gravidanza e di svelare la presenza di malformazioni. La valutazione del peso non è particolarmente attendibile con l’ Ecografia. Il peso lo stabiliamo in rapporto a delle tabelle,basandoci su parametri ossei come il diametro della testa, la circonferenza addominale ,la lunghezza del femore e sulla base di questi valutiamo il peso. La presenza del pannicolo adiposo in eccesso può andare ad interferire sulla valutazione del peso. Con la flussimetria andiamo a valutare i flussi vascolari in determinati distretti e a valutare l’eventuale rischio di ipoperfusione e quindi di sofferenza fetale. Essa si esegue sia sull’utero(per valutare il rischio di gestosi,nel corso della strutturale)sia per la valutazione dei flussi fetali a livellodell’arteria ombelicale,della placenta e della cerebrale media(flussimetria tardiva).La presenza di un feto macrosomico rende più complessa la valutazione dei flussi.

Il benessere fetale si valuta con eco ed ecodoppler, più CTG(movimenti attivi fetali e FC, sua variabilità in relazione ai movimenti, in genere se sta bene accelera). Aggiungo io, anche con amnioscopia, solo che si fa di rado, perché valuta l’emissione di meconio precoce associata a sofferenza fetale. Guarda anche nel file “Domande possibili”.N.B. La FC fetale aumenta in rapporto ai movimenti attivi fetali, diminuisce in rapporto alle contrazioni uterine: valutando rapporto tra acme della contrazione e acme della decelerazione posso valutare anche benessere fetale.Distinguiamo due tipi di decelerazioni : delle decelerazioni veloci edelle decelerazioni tardive, quelle veloci quando l’acme della decelerazione e l’acme della contrazione sono coincidenti e quella non è espressione di sofferenza fetale quindi la donna puòcontinuare a travagliare tranquillamente ma diventa espressione di sofferenza fetale quando ladecelerazione è tardiva rispetto all’acme della contrazione, cioè il feto rimane in decelerazione anche nella fase di discesa della contrazione uterina, di riposo e tra una contrazione e l’altra :quello è un segno di sofferenza e bisogna agire in modo diverso a seconda della situazione locale.In caso di diabete di tipo A, latente o potenziale, in rigoroso compenso metabolico, in assenza di macrosomia fetale documentata ecograficamente, è ipotizzabile attendere l’inizio spontaneo delle contrazioni fino a 40 w sotto stretta valutazione del benessere fetale• Il deterioramento dei parametri di valutazione del benessere fetale, la presenza di fattori di distocia (sproporzioni fetopelviche) o la comparsa di complicanze quali vasculopatia, polidramnios, PROM, gestosi, episodi ripetuti di infezioni urinarie devono indurre alla provocazione del parto (P.S.o T.C.) previo accertamento della raggiunta maturità polmonare.N.B. Il parto spontaneo non è controindicato se il travaglio insorge spontaneamente, ma sarà difficile indurlo a 37-38 settimane se la donna non è: se c’è un collo d’utero ancora poco assottigliato e feto lontano dall’ingresso pelvico, rischio solo di aumentare la sofferenza fetale.

T.C. elettivo a 38 settimane in caso di:• cattivo compenso metabolico materno• nullipare• età > 30 anni• coesistenza di fattori di distocia• T.C. pregresso• assenza di condizioni che facciano presupporre un travaglio rapido• sofferenza fetale cronica

- MSTPer legge alla donna che si presenta al medico incinta si offre gratis previo consenso informato la possibilità di fare test per la sifilide(VDRL e PTHA), quello per HIV, i marker per epatite B e C. I test infettivologici vengono ripetuti a finegravidanza perché si deve informare il pediatra se c’è necessità di un trattamento o un vaccino in caso di HBV(controllate meglio quali test esattamente)

- ABORTO, terapia.Fino alla 12° settimana si usano delle curette che sono introdotte alla cieca e vanno a raschiare le pareti uterine, possono dare rottura dell’utero come complicanza. In seguito l’espulsione è ottenuta inducendo il parto con prostaglandine, in modo da causare dilatazione collo dell’utero più naturale e meno traumatica. Si può anche dilatare con sonde di Hegar, dei cilindri progressivamente più grandi variabili in rapporto all’epoca di gestazione perché la dilatazione è variabile in base al tessuto che deve essere asportato. Si fa in anestesia generale.

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DOMANDE dei prof.

Esame: 08-01-16Colacurci: vita morte e miracoli dell'endometriosi De Franciscis: diabete in gravidanza

Mi ha chiesto questi famosi sanguinamenti perimenopausali e gli ho parlato dell'aub secondo la classificazione figo 2011 e degli acronimi Palm e coein (come ci insegna il buon rossiello) e colacurci è stato felicissimo come una pasqua

Ragazzi, una piccola precisazione potrebbe tornarvi utile. Non è che per Cobellis il termine "gestosi" non esista omagari, al contrario, "non lo accetta". Semplicemente, più di tutti gli altri docenti, Cobellis è particolarmente aggiornato -o meglio, attento- sulle linee guida, le quali, da tempo, non parlano più di gestosi ma piuttosto preferiscono disturbiipertensivi in gravidanza. Potrebbe inoltre chiedere la posologia del trattamento con cortisonici; in quel caso la risposta è12 mg/die

Esame 08-01-2016De Franciscis :k endometrio Colacurci : parto spontaneo

ESAME 11 luglio 2016 Colacurci~periodo espulsivoAltro prof che nn era de franciscis~secondamento-diagnosi di avvenuto primo tempo-patologie del secondamento

Esame 29/07/16: Argomento a piacere per tuttiDe franciscis: io ho scelto HPV (importante come si fanno il pap test e la colposcopia), cardio tocografia (fare la tempistica con cui si controlla il battito)Colacurci: periodo espulsivo (capite il perché di ogni movimento perché vuole sapere quello e tutte le manovre per capirea che punto è il feto nel canale)A quanto ho capito varia molto l'umore di Colacurci perché alla fine decide lui il voto. Oggi era molto puntiglioso, fissato sulla sterilità: tutte le tecniche di fecondazione e i tempi di prelievo.In generale ha messo in difficoltà e i voti non sono neanche stati equi.

Esame 24/10/16Colacurci : chi produce l'hcg, formazione del trofoblasto, come varia l'hcg durante la gravidanza, ecografia del 1 trimestre a cosa serve, corioncarcinomaDe franciscis: endometriosi

Esame abbastanza difficile, prof esigente. Le domande che ho raccolto sono: mola vescicolare, pillola anticoncezionale,diabete, amenorree, laparoscopia, isterectomia, parto, parto distocico, emorragie post partum, fecondazione, sterilità,

luteinicacorioncarcinoma, sanguinamenti perimenopausali, metrorragie I trimestre e II trimestre, aborto cisti follicolaretecoluteinica, endometriosi, k endometrio, colposcopia, pap test, MST, TORCH, fase dilatativa del parto, fase espulsiva,fibroma

Domande che ho raccolto: fivet, pap test , thin prep (se ho una donna di 60 anni lo fai il thin ? No preferisco farlo a quella di 30 anni per tipizzare HPV-DNA), gravidanza epatica, isterectomia semplice/radicale totale/subtotale (nella Sub totale continui a fare il pap test), dosi di estrogeni (30 ug alte, 20 medie, 15 basse --> iniziò da 20), isteroscopia che soluzione uso ?(fisiologica) e con che corrente, isteroscopia se ho necessità la faccio in donna vergine ? Si, spermiogramma valori, valori bhcg come variano, come cambiano Fsh e e2 nella vita della donna, come faccio diagnosi di impegno (la PP è arrivata alle spine iliache), come faccio diagnosi di rotazione interna ? Valuti la fontanella triangolare sull' antero posteriore, cause di prom (infezioni,traumi e tutte patologie materne in gravidanza ). - Scusami per la domanda così tarda ma cosa vuol dire "con che corrente" riguardo all'isteroscopia? - Si riferiva alla corrente monopolare e bipolare(oggi si usa solo questa) e con ognuna di esse che soluzione utilizzi (c'è tutto sulle slide dell'isteroscopia). RIcorda che l'utilizzo di soluzione fisiologica (con corrente bipolare) puó dare come complicanze sindrome da stravaso-> sovraccarico cardiaco!

Come faccio diagnosi di periodo dilatante? (Travaglio attivo), come faccio diagnosi di travaglio attivo ? (Contrazioni valide, numero contrazioni 3/10 min, iniziale modifiche dilatazione 2cm), impegno quando si puó avere ? Già all'8 mese (precoce), valutazione tra Travaglio fisiologico e patologico (contrazioni valide,modifiche collo a che velocità avvengono , borsa amniocoriale, ctg, impegno parte presentata; periodo espulsivo-> se non ho impegni rischio rottura sui; laparoscopia , come è fatto un trocar, strati dell'addome che attraverso, taglio cesareo rischio di ledere la vescica; indicazioni al taglio cesareo (dividerle in materne e fetali); ca endometrio; metrorragie in perimenopausa correlate all'iperestrogenismo relativo; endometriosi perché induci l'amenorrea con terapia ? Per impedire reflusso retrogrado; pilota estro progestiva 24+4 migliore di 21+7 (possibilità che in 7 giorni venga reclutato un follicolo); screening infettivologico(tutto : torch, HBV, HCV HIV ,streptococco agalactie, e esame urine, PCOS esistono magre ? Si, come valuti insulino resistenza ? Rapporto glicemia/ insulinemia; fivet e icsi fasi, fase del pick-up (prelievo si fa tramite sonda

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che attraverso fornice posteriore), prelievo si fa dopo 34 h che ho somm b HCG, l'impianto dell'embrione di fa al 5 giorno quando si è formata la blastocisi perché si è formato il trofoblasto che permette adesione.

Colacurci: tumore ovarico, IUD:dire che la meccanica è poco usata, si usa soprattutto la medicata ed i nuovi modelli possono essere utilizzati anche nelle nullipare.De franciscis: periodo dilatante

Colacurci: pma, fasi. perchè dai gli analoghi del gnrh? Cosa dai dopo? Quali son i vantaggi? Come fai il pick up? Descrivimi la metodica. Cosa pungi e come? Quando trasferisci l'embrione e perchè?dopo il quinto giorno puoi trasferire? No. E perchè? De franciscis: diabete gestazionale. Screening della glicemia in gravidanza. Puoi fare diagnosi di diabete gestazionale al primo trimestre? Le complicanze del diabete. Come è un feto macrosomico? I parametri ossei son normali? Perchè hai polidramnios? Da dove viene il liquido ammiotico? Parlami della distocia di spalla

IN BOCCA AL LUPO!

- Si ringrazia Francesco Costiero e tutti gli altri studenti che hanno dato informazioni sui loro esami per il contributo alla creazione di questa guida.

- NB: Tutte le info fornite in questo topic sono state raccolte dalle testimonianze di studenti riportate nel forum e su Facebook, ed organizzate per essere rese più immediatamente fruibili da tutti. Non hanno la pretesa di essere info assolute, per cui l’eventuale segnalazione di aggiunte/modifiche sarà ben accetta.