Metastasi ossee da Metastasi ossee da carcinoma della carcinoma della

Mammella.Mammella.

Flavio Fazioli

SSD Chirurgia Muscolo ScheletricaResponsabile: Dott. Flavio Fazioli

Lesioni metastatiche all’anca

Lesione stabile Frattura conclamata Impending fracturres

SopravvivenzaSopravvivenzaNon trattata

4 - 5 mesi con frattura conclamata

Trattata chirurgicamente13.8 mesi in fase di impending

Fidler H. 1998

Il potenziale di guarigione delle

fratture patologiche non trattate è:

4 - 7 % Beal, Clain, Takita 1990

BiopsiaBiopsia

• IncisionaleIncisionale• EscissionaleEscissionale• Ago sottile 22 GAgo sottile 22 G• Ago grosso 8 G, 11 GAgo grosso 8 G, 11 G

• Obiettivi primari

Prevenire gli eventi scheletrici Ridurre al minimo l’invalidità Dare sollievo dal dolore Migliorare la funzionalità

Benefici sulla qualità della vita

• Obiettivi secondari

Limitare gli eventi avversi

Ridurre l’ipercalcemia

Migliorare l’accettabilità delle terapie

Considerare il suo stile di vita

Ridurre i costi di gestione della terapia

Radioterapia

1. 80 % riceve dei trattamenti radioterapici

1. Azione antalgica nell’ 75 - 85 %

Complicanze della radioterapia

1. Neurite post attinica 23.8 %

1. Osteonecrosi 36.4 %

1. Riduzioine dell’angiogenesi peri-lesionale

30 Gy in 10 frazioni in due settimane

Rasmusson B. et alii Radiother Oncol. - 1995

Bifosfonati per la malattia metastatica ossea

1a generazione- Clodronato

2a generazione- Pamidronato endovena

3a generazione- Zoledronato endovena- Ibandronato endovena e orale

Cristofanilli M, Hortobagyi GN. Cancer Control 1999; 6 (3): 241-246

Meccanismo d’azione dei bifosfonatiInibisce la formazione, la migrazione e l’attività osteolitica; promuove l’apoptosi

Modula lo scambio di segnali tra osteoblasti e osteoclastii

Rilascio locale durante la fase di riassorbimento osseo

Si concentra nell’osso appena

mineralizzato e sotto gli osteoclasti

Trattamento della malattia metastatica ossea con bifosfonati

A breve termine A lungo termine

Sollievo dal doloremetastatico osseo

Prevenzione deglieventi scheletrici

Miglioramento della qualità di vita senza effetti indesiderati

Riduzione dei costi sanitariRiduzione dei costi sanitari

Valutazione dello stile di vita dellapaziente e tipo di terapia antineoplastica

L’ Osteonecrosi della Mandibola associata alla

terapia con Bisfosfonati (ON-BP)Nel 2003 primo caso segnalato; 800 casi in letteraturaNel 2003 primo caso segnalato; 800 casi in letteratura

Patologia rara, ma invalidante a carattere progressivo, con scarsa Patologia rara, ma invalidante a carattere progressivo, con scarsa tendenza alla guarigionetendenza alla guarigione

0,7 casi x 100.000 pazienti in terapia con BP 0,7 casi x 100.000 pazienti in terapia con BP oraliorali0,8-10% nei pazienti in terapia per Mtx ossee0,8-10% nei pazienti in terapia per Mtx ossee

In Italia crescente numero di casi: 31 nel 2004 94 casi nel 2006In Italia crescente numero di casi: 31 nel 2004 94 casi nel 2006

Non è chiarito il rapporto causale con l’utilizzo di bisfosfonatiNon è chiarito il rapporto causale con l’utilizzo di bisfosfonati

No accordo sul trattamento, sul follow-up, né sulla prognosi No accordo sul trattamento, sul follow-up, né sulla prognosi da Bisfosfonati vol. VIII n.2 Maggio 2007

Lesione

Area nel cavo orale di Area nel cavo orale di tessuto osseo esposto tessuto osseo esposto didi colore bianco- colore bianco-giallastro, talvolta giallastro, talvolta suppurante, non suppurante, non sanguinante che a sanguinante che a volte fistolizza verso la volte fistolizza verso la cutecute

Mucosa gengivale Mucosa gengivale ulcerata, arrossata, ulcerata, arrossata, edematosaedematosa

Difficoltà di guarigioneDifficoltà di guarigione

Dopo 6 mesi

Diagnostica per immagini

Bisfosfonati si accumulano nelle aree Bisfosfonati si accumulano nelle aree sottoposte ad attivo rimodellamento sottoposte ad attivo rimodellamento ed elevato turnover osseo (Mtx, ed elevato turnover osseo (Mtx, Paget) e inibiscono l’attività Paget) e inibiscono l’attività osteoclasticaosteoclasticaMandibola, mascella, osso alveolare:Mandibola, mascella, osso alveolare: tessuto osseo ad tessuto osseo ad alto turnoveralto turnover a causa a causa dello stress meccanico della dello stress meccanico della masticazione e al movimento dei dentimasticazione e al movimento dei denti

Riparazione dei microdanni Riparazione dei microdanni e mantenimento competenzae mantenimento competenza meccanicameccanica

Osteonecrosi della mandibola

?

Elevato accumulo di farmaco a livello Elevato accumulo di farmaco a livello mandibolare soprattutto nei paz. trattati con mandibolare soprattutto nei paz. trattati con

alte dosi di Bisfosfonati i.v. alte dosi di Bisfosfonati i.v. (paz.Oncologici)(paz.Oncologici)

RallentamentoRallentamento del processo riparativo del processo riparativo osteoclasto-mediatoosteoclasto-mediato

++ Sovrainfezione batterica dovuta ai Sovrainfezione batterica dovuta ai

batteri residentibatteri residenti

Inizio del processo Inizio del processo ostemielitico/osteonecroticostemielitico/osteonecrotic

oo

Bisfosfonati

Più frequente con i potenti Più frequente con i potenti aminobisfosfonati i.v. ad alte dosi aminobisfosfonati i.v. ad alte dosi utilizzati nei pazienti oncologiciutilizzati nei pazienti oncologici

Impending fracturres

Cemento + chemioterapicoCemento + chemioterapico

Radiofrequenza adiuvanteRadiofrequenza adiuvante

- Denatura le proteine- Rottura della parete

cellulare"Shock Termico”

- Caugula i vasi afferenti- Riduzione del 43 % rischio

di recidiva

Capanna R. 2003

Frattura incombente

Le lesioni osteolitiche sono a maggior rischio di frattura rispetto

alle osteoaddensanti

Le sedi anatomiche sottoposte al carico sono a maggior rischio di

frattura

Il riassorbimento endostale risulta del 50-75 % dello spessore

originale del segmento

Si No

Il difetto risulta oltre il 50 % del diametro dell’osso sul piano longitudinale e/o sul piano

coronale

Frattura conclamata

Conclusioni

Prevenire gli eventi scheletrici

Ridurre al minimo l’invalidità

Dare sollievo dal dolore

Migliorare la funzionalità

Benefici sulla qualità di vita