Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017 · Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017 E l'albero morto non...

Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017


E l'albero morto non dà riparo, nessun conforto lo stridere del grillo, l'arida pietra nessun suono d'acque. C'è solo ombra sotto questa roccia rossa, (venite all'ombra di questa roccia rossa), e io vi mostrerò qualcosa di diverso dall'ombra vostra che al mattino vi segue a lunghi passi, o dall'ombra vostra che a sera incontro a voi si leva; in una manciata di polvere vi mostrerò la paura.

La terra desolata, TS Eliot


Pleuropatie: novità negli ultimi anni Articoli scientifici su riviste autorevoli aumentati del 50% negli ultimi 10 anni - Trattati monografici Linee guida ATS (2000) e BTS (2010) Migliore conoscenza della fisiopatologia del liquido pleurico nel normale e nel patologico Ruolo della fibrosi pleurica. Modelli di studio animale Studi biochimici specifici sul liquido (citochine, markers, mesotelina, BAP1) Aggiunta di nuovi capitoli quali pleuropatie nell’AIDS e nei trapiantati d’organo, dopo by-pass, etc. Perfezionamento diagnosi non invasiva (Eco, TC, RM,PET) Mentalità più aggressiva da parte dello pneumologo Approccio combinato medico/chirurgico nel pnt Miglioramento dei mezzi diagnostici invasivi con assestamento della toracoscopia medica e della VATS Ricorso più ragionato e precoce alla pleurodesi Terapia «biologica» Drenaggi a permanenza (IPC) Terapia antineoplastica endocavo?


Diagnosticare il MPM iniziale è difficile

• Paucisintomatico • Anamnesi a volte muta per esposizione asbesto • Liquido citologicamente negativo nel 60% • TC poco significativa • Marcatori sierici insufficienti (mesotelina?) • Il versamento può regredire spontaneamente • Il versamento può regredire a seguito di terapia cortisonica • Talvolta scambiato per tbc • Alcune biopsie pleuriche parlano di iperplasia mesoteliale • Poche Pneumologie in Italia fanno toracoscopia medica


RADIOGRAFIA DEL TORACE

ECOGRAFIA

TC , RMN, PET DEL TORACE

TORACENTESI

AGOBIOPSIA (?)

TORACOSCOPIA

BRONCOSCOPIA

VATS

VERSAMENTO PLEURICO «grading diagnostico»


Vpl neoplastico sensibilità della citologia

ADK polmone 70%

Ca. epidermoide 20%

Mesotelioma 30% Mammella 60%

Linfoma H 25-30%

Linfoma NH 0-80%

Sarcoma 25%


Mesotelioma: ancora valida l’agobiopsia?


Pleuriti npl: ancora valida l’agobiopsia? Review di 14 studi con 2893 Biopsie eseguite (1958-1985)

Resa diagnostica: • 57% nelle neoplasie • 75% nei versamenti tubercolari


La diagnosi di mesotelioma non può essere basata sul solo esame citologico del liquido (A) La toracoscopia è necessaria per la diagnosi di mesotelioma a meno di controindicazioni legate alle condizioni del pz. o ad impossibilità tecnica (sinfisi pleurica) (A) Le biopsie transparietali TC ed eco- guidate sono indicate nei pazienti in cui non è possibile una toracoscopia (A) La toracotomia deve essere utilizzata solo in presenza di sinfisi pleurica che impedisca la toracoscopia (A)

MPM: diagnosi


Toracoscopia in Italia


Numero totale toracoscopie: 3000 Anni 1984 - 2016 591 k polmone 276 k mammella 581 meso epitelioide 63 meso bifasico 48 k rene 32 k ovaio 98 neo ? 15 k stomaco 32 linfomi 112 pnt 151 tbc 195 empiema/parapneumoniche 806 pleuriti aspecifiche

Il rapporto pleuriti/toraco è di circa 4 a 1 per cui in 32 anni abbiamo valutato circa 12.000 pleuriti

Infettive


Diagnosi precoce?

• Screening? • TC low-dose? • Markers? • Placche fibro-ialine? • Toracoscopia precoce nei pz a rischio? • Quale follow-up delle pleuriti aspecifiche? • ……e dopo?


Toracoscopia nella Pleurite Cronica Aspecifica

• Dopo lungo follow-up, la sensibilità è del 91% • Di 208 casi di pleurite aspecifica, 31 (15%) avevano una

pleurite maligna dopo un follow-up medio di 4.4 mesi. (4.3% del totale)

La maggior parte dei falsi negativi sono mesoteliomi (DD con iperplasia mesotelio)


PCA MESO

Dopo un anno

Falsi negativi 12%


PCA: quando stare attenti!

• In esposti all’asbesto • Coesistenza di placche • Istologia: iperplasia “atipica” • Persistenza febbricola • Persistenza dolore • Imaging in peggioramento


Come ridurre il numero delle PCA

• Prelievi numerosi (10/15) • Prelievi in più zone • Prelievi più profondi • Prelievi più grandi • Biopsia su biopsia • Ampia toilette prima delle biopsie • Ripetere toracoscopia • Ricorso alla toracotomia?


Fenotipizzare i l paziente per individuare i l r ischio di mesotel ioma: come?


MESOTELIOMA METASTASI Placche fibro-ialine si no Coinvolgimento diaframma sempre a volte Quadranti costali interessati

medio-inf. tutti Coinvolgimento scissure

si no Emidiaframma rigido

si no Lesioni miste frequente raro Parietale dura si no Grape-like si no Colonizzazione aderenze frequente raro


Mesotelioma: settori coinvolti alla toracoscopia

55% Ds 45% Sn

45%

92%

15%

6%

83%

15%

(370 esami)

35%


CAVO LIBERO Aderenze

74% 26%

Epitelioide Bifasico Fibroso Anaplastico Desmoplastico Early

298 49 14 1 4 4

P+D+V P+D P P+D+V+M P+M P+V

43% 25% 11% 13% 1% 7%

370 TORACOSCOPIE MESOTELIOMA PLEURICO


Forme iniziali


Nodulazioni Vegetazioni


Ispessimenti Pachipleurite


Colonizzazione aderenze


Invasione scissura


Grape-lake


Aspetti particolari


Invasione viscerale


Masse


Toracoscopie ripetute

Dopo un anno

Dopo sei mesi


Otto mesi


Dopo un anno


Placche fibro-ialine e “black spots”


Placca benigna

Placca maligna


• No pnx preparatorio • Panorama pretoraco • Quantità del liquido • Disposizione del liquido • Consistenza del liquido • Saccature si/no • Pleurodesi si/no • Polmone incarcerato • Posizione diaframma • Pianificazione esame

Toraco nel MPM: Ruolo dell’ecografia


Mesotelioma Ruolo dell’ecografia


La Biopsia nel mesotelioma


Parietali Paravertebrali

Diaframmatiche


Placche


La stadiazione


pleura parietale pleura mediastinica diaframma Pl. viscerale pericardio fascia endotoracica parete toracica organi mediastinici

focale confluente

superficiale trans

superficiale

1976

Butc

hart

1983

Cha

hini

an

1993

IUC

C

1995

IMIG

1999 Su

garb

aker

1 2 3 4

T1b

T

TNM TNM TNM

muscolo

t trans

TNM

AJC

C

T1a

2010

T1b

TNM

2017

AJC

C


pleura parietale pleura mediastinica diaframma pleura viscerale pericardio fascia endotoracica parete toracica organi mediastinici linfonodi

focale confluente

superficiale trans

superficiale

Clin

ica

- Rx

Tora

co

TC

RM

- PE

T

ECO

Chi

rurg

ia

muscolo

trans


Stadio III T3N0M0 T3N1M0 T3N2M0

Stadio IV T4 - N3 - M1

Stadio I Ia T1aN0M0 Ib T1bN0M0 Stadio II T2N0M0

Localmente avanzato potenzialmente chirurgico

Stadio 1 – 2: 25% del totale


Tutti e due 1a?

Prognosi uguale?


Coinvolgimento diaframma


• Segni endoscopici indiretti di infiltrazione:

• marcato aumento della consistenza tissutale al contatto con gli strumenti • ridotta mobilità della cupola diaframmatica • attenuazione o scomparsa dei pilastri • lobo inferiore tenacemente adeso al muscolo • scomparsa sfumatura passaggio tra zona tendinea e muscolo

Stadiazione nel mesotelioma Studio emidiaframma


Quale stadio per la retrazione dell’emitorace?


In molti casi il coinvolgimento viscerale è evidente Da riservare solo a casi dubbi Almeno 3 prelievi raccomandabili 2 punti di ingresso (ideale pinza 5 mm)

Ns. casistica su 370 mesoteliomi Biopsie eseguite: n. 32 Positive per meso: n. 25 Non leggibili per artefatti: 3 Negative per meso: 4

Il ruolo della biopsia viscerale


L’endoscopista può da solo esprimere un giudizio di INOPERABILITA’?

Quasi mai

• Infiltrazione aorta • Massa T voluminosa • Infiltrazione apice • Infiltrazione massiva pericardio


L’endoscopista può da solo esprimere un giudizio di OPERABILITA’?

Mai!

In pratica la vera stadiazione la fa il chirurgo mentre opera.

Compito di chi gli affida il malato è quello di ridurre il numero delle

toracotomie esplorative.


Gestione del versamento pleurico nel MPM

• Pleurodesi • Catetere a

permanenza (IPC)


E’ corretto procedere a pleurodesi anche nel dubbio di una possibile chirurgia radicale?


Ruolo del mesotelio nella pleurodesi

Ampia superficie pleurica sana

Ridotta superficie pleurica sana

Buona efficacia Scarsa efficacia


“Trapped lung”


… talc is the sclerosant of choice … thoracoscopic pleurodesis is the preferred technique for pleurodesis based on efficacy (success 95%)

Pleurodesi nel mesotelioma


• Le tetracicline non sono più disponibili in Italia • La bleomicina è costosa e poco maneggevole. Effetti

collaterali non trascurabili • Il Corynebacterium Parvum è utilizzato ormai solo in

Giappone • L’interleukina2 non è usata solo come agente pleurodetico,

viene sfruttata anche la sua attività antitumorale verso il mesotelioma. E’ costosa, ha un protocollo delicato con somministrazione continua, alcuni effetti collaterali (iperpiressia, ipotensione, empiema)

• La quinacrina è utilizzata in Scandinavia con risultati alterni ed effetti collaterali non trascurabili

• Il nitrato Ag ha effetto caustico anche se usato a basse diluizioni, può danneggiare il polmone, buona l’efficacia

• Lo iodopovidone è abbondantemente riassorbito in circolo, buona l’efficacia, casistica piccola

Pleurodesi nel mesotelioma Alternative al talco


Futuro: impianto di reservoir? • Evitano le toracentesi e i drenaggi prolungati • Consentono somministrazione endo-pleurica • Costo limitato, comodi, non infezioni • Pleurodesi pericatetere? • Gestione delicata e continua


SOPR

AVVI

VEN

ZA

I I 6 mesi 1 anno

Pleurodesi

Indwelling Shunt (?)

Toracentesi ripetute


Limiti stadiativi • Difficile valutare infiltrazione viscerale e diaframmatica • Impossibile valutare il coinvolgimento mediastinico • La massa tumorale deve essere meglio definita • N: perché uguale al tumore polmonare?

Conclusioni • La toracoscopia medica è insostituibile per la

diagnosi • La toracoscopia medica ha limiti nella stadiazione • La toracoscopia medica da sola non può dare un

giudizio definitivo di operabilità • Le toracotomie esplorative andrebbero evitate


Med - Sig. SG, mi dispiace, lei ha un mesotelioma Pz - Cosa mi propone?

Il chirurgo: la guarisco

L’ oncologo: abbiamo farmaci ok

Il palliatore: tenga duro

Il buon senso: facciamo le corna e proviamoci

Il pneumologo: Vaff… questo mestiere!

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