NIEUWSBRIEF | juni 2014

Grensoverschrijd

ende activ

iteite

n

Algemene informatie

Onderw

ijs en opleiding

Onderzoek / Research

Patië

nten

zorg en diagnostiek

MedischeMicrobiologie

Medische Microbiologie & Infectiepreventie

Voor de website, klik op de cirkel.

Dr. Jerome Lo Ten Foe, prof. dr. Bhanu Sinha

Tussentijdse rapportage Antimicrobial Stewardship Teams UMCG

Drs. Kasper Wilting

Eén bloedkweek is geen kweek …

Dr. Girbe Buist

Poster over onderzoek naar besmetting van witte jassen wint prijs!

Dr. Annelies Riezebos-Brilman, Jet van der Weerd

Signalering: ’Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus’ (MERS-CoV)

© MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie © MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie

De afdeling Medische Microbiologie voert in samenwerking met de ziekenhuisapotheek en de werkgroep infectieziekten een Antimicrobial Stewardship-programma (ASP) uit binnen het UMCG. Dit gebeurt naast de tot nu toe gebruikelijke consulten en patiëntbesprekingen naar aanleiding van diagnostische resultaten. Parallel is ook begonnen met implementatie van structureel dagelijkse bedside-consulten voor de volwassenen-IC’s. Een ASP is een continue aanpak samen met de betreffende klinische afdeling om antimicrobiële middelen zo verant-woord mogelijk te gebruiken. Het uiteindelijke doel is het optimaliseren van de behandeling van patiënten, het waarborgen van de kostenef-fectiviteit van de behandeling, en het beperken van de nadelige effecten van antibioticagebruik, met name resistentievorming en bijwerkingen/toxiciteit.

Onderdeel van het ASP binnen het UMCG is de implementatie van een multidisciplinair Antimicrobial Stewardship-Team (A-Team). Het kern A-Team is verantwoordelijk voor de implementatie van het ASP. Naar aanleiding van het toegenomen risico op infecties met multiresistente bacteriën is vanuit de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) en de Inspectie voor Gezondheid (IGZ) besloten deze teams verplicht te stellen voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Implementatie hiervan moet vanaf januari 2014 beginnen 1). De A-Teams zijn daarom ook een belangrijk onderdeel van de Leidende Coalitie ter Preventie van Ziekenhuis-gerelateerde Infecties.

Vooruitlopend hierop is in het UMCG door de afdeling Medische Microbiologie al in november 2012 begonnen met het installeren van een A-Team en draaien van een pilotproject op afdeling J2VA (traumatologie). Intussen functioneren ook A-Teams op de afdeling B4VA voor zowel urologie als plastische chirurgie. Op beide afdelingen zijn de resultaten positief. Sinds mei 2014 worden ook op de afdelingen A3VA (abdominale chirurgie) en K4VA (oncologische chirurgie) A-Teams geïmplementeerd. Uiteindelijk doel is de UMCG-brede implementatie zoals voorgeschreven door de SWAB en de IGZ.

Het A-Team in het UMCG valt onder de verant-woordelijkheid van de Commissie Antimicrobiële Middelen (CAM) die door de Raad van Bestuur de opdracht heeft gekregen een Antimicrobial Stewardship- Programma te implementeren met als doel de bevordering van de patiëntveiligheid. Verder zouden de A-Teams het werk met betrekking tot diagnostiek en therapie voor de afdelingen gaan faciliteren omdat persoonlijk contact met kortere lijnen uitgebouwd kan worden.

Vanwege de diversiteit en de complexiteit van de academische patiëntenzorg is het A-Team multidisciplinair. Het A-Team bestaat uit onder andere artsen-microbioloog, infectiologen en ziekenhuisapothekers. Belangrijk is ten minste één contactpersoon per betreffende afdeling (link-doc) als vast aanspreekpunt voor struc-turele vragen. Deze multidisciplinariteit waar-borgt dat het Team haar taken breed gedragen en zorgvuldig kan uitvoeren. Het kern A-Team is bovendien via de link-doc’s gekoppeld aan het UMCG-infectiepreventienetwerk. Het kan hierdoor zowel op het niveau van de individuele

gekregen. De alerts zijn vooralsnog ingesteld op een subselectie van antibiotica die nu als relevant worden beschouwd (in de pilot was dit 77% van het totaal aan voorgeschreven antimicrobiële middelen). De alert bevat patiëntgegevens, medicatie-gegevens en tevens (indien beschikbaar) klinisch- chemische diagnostiekgegevens. [Figuur 1]

afdelingen als ook afdelingsoverstijgend bezig zijn. Hiermee is voorzien in de aansluiting bij de bestaande veiligheidsprogramma’s in het UMCG.

De A-Teamleden krijgen dagelijks e-mail alerts vanuit de ziekenhuisapotheek met daarin de relevante gegevens van alle patiënten die op de participerende afdelingen zijn opgenomen en tenminste 48 uur bepaalde antibiotica hebben

Op basis van deze alerts gaat een A-Teamlid naar de afdeling om daar met de dienstdoende zaalarts de antimicrobiële therapie van de betreffende patiënten te evalueren en zo nodig bij te sturen. Gezamenlijk wordt een optimaal beleid afgesproken. Bij 30% van de patiënten wordt de antimicrobiële therapie onveranderd

voortgezet. Bij 70% van de patiënten wordt de therapie aangepast. Voor elke afdeling geldt dat er een eigen afdelingsgebonden A-Team actief is dat onder de directe verantwoordelijkheid van het kern A-Team valt. [Figuur 2]

De komende tijd zal zowel een klinische evaluatie als ook een kosten-effectiviteitsanalyse worden uitgevoerd van de tot nu toe behaalde resultaten. Het doel is om de werkwijze van de A-Teams verder te optimaliseren, door te ontwikkelen en vervolgens verder uit te breiden naar andere afdelingen.

Jerome Lo Ten FoeBhanu SinhaArtsen-microbioloog

Namens de overige leden van het kern-A-Team

Jan-Willem DikKasper WiltingPrashant Nannan Panday

1) Visiedocument SWAB 2012. [www.swab.nl]

Figuur 1: Tijdslijn werkwijze A-Team.

Figuur 2: Gemiddeld percentage interventies voor J2VA en B4VA. Eén consult kan meerdere interventies bevatten waardoor het totaal op meer dan 100% kan komen. Doorgaan met de therapie wordt ook als een interventie gescoord. Percentages interventies uitgevoerd per consult. Overig omvat o.a.: extra middel toevoegen.

Dag 0 Dag 2 Dag 30

Empirische therapie E-mailalert Evaluatie

Bezoek A-Team

Microbiologischediagnostiek klaar

Tussentijdse rapportage Antimicrobial Stewardship Teams UMCG

© MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie © MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie

Voor iedereen een herkenbaar verhaal. Je wordt gebeld door de arts-microbioloog die je vertelt dat er een bloedkweek positief geworden is. Uit één van de twee flesjes is een coagulase-negatieve Stafylokok geïsoleerd. Tja, wat nu? Moet je er wat mee of is het contaminatie? Helaas is er maar 1 setje afgenomen. Wel vervelend, want de patiënt blijkt twee jaar geleden een nieuwe aortaklep te hebben ge-kregen…

Vaak ontvangen wij op het laboratorium maar één set bloedkweken van patiënten met koorts, sepsis of verdenking op een geïnfecteerde prothese. Helaas is dat onvoldoende om in alle gevallen de verwekker op te sporen en om goed onderscheid te kunnen maken tussen een reële infectie of contaminatie.

De belangrijkste redenen om minstens twee sets (vier flesjes) af te nemen, zijn:

- Hogere sensitiviteit voor detectie van in de bloedbaan aanwezige micro-organismen. Bij een bacteriëmie is de pakkans met één set 73-80%. Met een 2e set erbij stijgt dit tot 80-89%. Met een derde set is de sensitiviteit

95-98% en bij vier sets vrijwel 100%. Daarom is het van belang om minstens twee sets (vier flesjes) en het liefst drie sets (zes flesjes) af te nemen. Als sprake is van een verdenking op endocarditis, dan dienen er minstens 3 sets afgenomen te worden, omdat anders niet voldaan kan worden aan de major Duke-criteria voor deze diagnose (die meerdere positieve bloedkweken vereisen). Soms is een patiënt ook al voorbehandeld met antibiotica door bijvoorbeeld de huisarts. Dan wordt het ook moeilijker om micro-organismen te kweken. Ook in dit geval heb je dus behoefte aan een hogere kans op detectie en dus meer bloed(kweken). Goed gevulde bloedflesjes hebben ook een hogere opbrengst dan flesjes met maar een klein beetje bloed. Vul ze echter niet tot over de limiet (dan krijgen we vals alarm van ons kweekapparaat). De ideale hoeveelheid is 10 ml bloed per fles.

- Uitsluiten van contaminatie. Sommige bacteriën (vaak huidflora) geven nog al eens aanleiding tot contaminatie. De positieve bloedkweek is dan niet klinisch relevant. Meestal is dat ook echt zo maar als het om een patiënt met kunstmateriaal (prothese,

hartklep, etc.) gaat dan kan dit juist wel relevant zijn. In dat geval is het van belang om meerdere sets (vier of meer) af te nemen om te kunnen beoordelen of het hier nu om contaminatie of om een echte infectie gaat.

Soms heb je niet echt de tijd om te wachten op een 2e set (bijvoorbeeld bij een septische patiënt). Neem dan uit elke arm een set af en start dan direct met antibiotica. Daarnaast kan het ook bij patiënten met een infectie zonder koorts zinvol zijn om bloedkweken af te nemen (bijvoorbeeld bij patiënten met een osteomye-litis of spondylodiscitis). Ook in dat geval neem je minstens twee sets af (maar liever drie).

Nog een keer kort samengevat: Neem dus bij verdenking op bacteriëmie altijd minstens twee sets bloedkweken af. Behalve de verhoogde pakkans wordt het gemakkelijker om contaminatie uit te sluiten.

Kasper Wilting, Internist-infectioloogMedische microbiologie

Om inzicht te krijgen in de mogelijke transmissie van bacteriën via witte jassen heeft een groep van eerstejaars geneeskunde studenten voor hun leeronderzoek een onderzoek gedaan binnen onze afdeling. Zij hebben swabs genomen van 3 posities (in rood aangegeven) van witte jassen op een afdeling van het UMCG. De afname m.b.v. wattenstaafjes is daarbij vergeleken met de afname middels afdrukken op een bloedagar plaat. De laatste manier van samplen bleek veruit de beste te zijn zowel voor wat betreft het aantal kolonies als het aantal geïdentificeerde soorten.

De kolonies werden op basis van morfologie en kleur geselecteerd voor een identificatie m.b.v. de MALDI-TOF MS. Van de 204 geanalyseerde kolonies die afkomstig waren van 38 jassen, werden 35 verschillende soorten geïdentificeerd. Op ongebruikte jassen werden geen kolonies gevonden. Op de verschillende locaties werden meerdere soorten gevonden. Op 55% van de jassen werden dezelfde soorten gevonden op meerdere locaties waaruit mogelijk afgeleid kan worden dat de drager de bacteriën verspreid over de jas. Jassen die werden gedragen door vrouwen waren besmet met meer bacteriën en een groter aantal soorten. Eén op de vijf jassen was besmet met een Staphylococcus aureus-stam die resistent was tegen verschillende antibiotica . Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat jassen een potentieel gevaar vormen en dat ze mogelijk vaker gewisseld moeten worden. Dit resultaat is teruggekoppeld naar de afdeling waar de samples zijn genomen.

Tijdens een posterpresentatie van alle leerop-drachten (ongeveer 45) heeft de poster van deze groep, met de titel ‘Bacterial Contamination on White Coats’ de publieksprijs gewonnen en zijn de studenten beloond met een heerlijke taart.

Mentor: Girbe Buist (g.buist@umcg.nl), tel 15190Moleculaire bacteriologie

Aver

age

num

ber o

f spe

cies

per

coat

Location 1 Location 2 Location 3

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Perc

enta

ge o

f spe

cies

on

coat

s

male coat female coat both coats

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

staph bacillus neisseria acinetobacter other

Studenten: Najod Alsabaan, Manal Alsayyar, Lisanne Braams, Narelle Heuvelink, Katarzyna Krzywick, Romano Schreuder ,Trishla Sinha, Myrthe Zwierstra, Wouter van Zomeren, Laurine van der Wal.

Eén bloedkweek is geen kweek …

Poster over onderzoek naar besmetting van witte jassen wint prijs!

© MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie © MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie

Sinds april 2012, zijn er wereldwijd ruim 500 laboratorium-bevestigde patiënten met het ‘Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus‘ (MERS-CoV) gemeld bij de Wereld-gezondheidsorganisatie (WHO), waarvan ruim 200 in april en mei 2014, met name in Saudi-Arabië en de Verenigde Arabische Emiraten. Een aantal landen in Afrika, Azië en Europa (waaronder recent ook Nederland) heeft een importcasus gemeld. Alle gemelde patiënten zijn geïnfecteerd in het Midden-Oosten of zijn een direct contact van een bewezen patiënt. De bron en exacte wijze van overdracht bij deze uitbraak is nog niet vastgesteld. Uit diverse onderzoeken - onder andere van het Erasmus MC en RIVM - blijkt het virus ook voor te komen bij kameeldromedarissen.

Hoewel bron en exacte wijze van overdracht nog niet zijn vastgesteld, is duidelijk dat er sprake is van een incubatietijd van 2-14 dagen, waarbij mensen besmettelijk zijn zodra zij symptomen hebben. Overdracht van mens tot mens is met name vastgesteld bij blootstelling binnen een ziekenhuis. Er zijn nog geen signalen van voortgaande mens-mens overdracht noch van overdracht door asymptomatische patiënten (die bij contactonderzoek worden gevonden).

Het klinisch beeld van MERS-CoV is onveranderd. Respiratoire problemen (koorts, pneumonie, Acute Respiratory Disstress Syndrome (ARDS)) staan op de voorgrond, maar soms kan het ziektebeeld atypisch verlopen (minder koorts, gastro-intestinale klachten naast respiratoire klachten). Op basis van de nu bekende informatie wordt de ‘case fatality rate’ van MERS-CoV als hoog beschouwd.

Recent is er bij twee Nederlandse patiënten een MERS-CoV-infectie vastgesteld. Beide patiënten (70 en 73 jaar) hebben gedurende de hele reis de hotelkamer gedeeld en passen in het bekende risicoprofiel van patiënten met MERS: < 14 dagen geleden teruggekeerd uit Saoedi Arabië met koorts, luchtwegklachten (en diarree) bij aanzienlijk onderliggend lijden. Tot op heden zijn er nog geen nieuwe besmettingsgevallen vastgesteld.

Het is niet uitgesloten dat zich in Nederland meer importgevallen van MERS-CoV zullen voordoen. Clinici wordt gevraagd alert te blijven op MERS-CoV bij patiënten die zich presenteren met een beeld van een ernstige acute respiratoire infectie, en in de twee weken voorafgaand aan de eerste ziektedag in het Midden-Oosten verbleven.

Maatregelen en diagnostiek bij verdachte patiënt

• MERS-CoV is een groep A meldingsplichtige ziekte. Bij verdenking dient ook de lokale GGD geïnformeerd te worden.

• Indien de patiënt verdacht wordt van MERS-CoV: meld dit bij de dienstdoende deskundige infectiepreventie via 55141 binnen kantooruren en daarbuiten via de centrale.

• De verdachte patiënt wordt opgenomen in strikte isolatie; FFP2-mondneusmasker, hand-schoenen, schort met lange mouwen, aangevuld met een veiligheidsbril of spatscherm.

• De opname dient bij voorkeur op E1VA plaats te vinden omdat deze afdeling beschikt over gesluisde isolatiekamers met onderdruk.

• Materialen voor diagnostiek dienen per bode te worden vervoerd.

• Infectiepreventiemaatregelen bij een patiënt met verdenking op MERS-CoV zijn in dit stroomschema terug te vinden.

• Het standaard respiratoire panel detecteert dit nieuwe coronavirus niet. Daarom is het belangrijk direct met de dienstdoende arts-viroloog te overleggen via 77839 binnen kantooruren en daarbuiten via de centrale.

• Verder dient een aanvraag bij de klinische chemie vooraf te worden gemeld aan de dienstdoend klinisch chemicus te bereiken via de centrale.

Casusdefinitie MERS-CoV

Verdachte casusIeder individu met ernstige acute respiratoire infectie met:• koorts (ten minste 38 graden Celsius) én

symptomen zoals hoesten (1,2)EN• een infiltraat op een röntgenfoto van de

longen, of ARDS

EN in combinatie met:• Verblijf in een gebied (3) waar infectie met

MERS-CoV opgelopen kan zijn, gedurende 14 dagen voor de aanvang van de symptomen

OF• Persoon die de afgelopen 14 dagen voor

aanvang van de klachten contact heeft gehad met een bevestigde MERS-CoV-casus met klinische verschijnselen

OF• Onderdeel van een cluster van twee of meer

epidemiologisch verwante gevallen met onbekende verwekker binnen een periode van 2 weken met een noodzaak tot opname in een ICU, ongeacht reisgeschiedenis.

1. Of koortsig gevoel bij ouderen, aangezien zij niet altijd koorts ontwikkelen

2. Een immuun gecompromitteerde patiënt met een ernstige infectie van welke aard ook, die aan de epidemiologische criteria voldoet, is een verdacht geval en dient getest te worden op MERS-CoV.

3. Sinds 1-04-2013: Midden-Oosten, vooral Jor-danië, Saoedi-Arabië, Qatar, Verenigde Arabi-sche Emiraten (Dubai).

Bevestigde casusEen verdachte patiënt met labbevestiging (een positieve PCR, geconfirmeerd met sequencing) Informatie bronnen:

Stroomschema infectiepreventiemaatregelen bij verdenking MERS-CoV [MERS Juni 2013] Link RIVM MERS-coronavirus [Link] Intranet UMCG Richtlijn Eilandverpleging en isolatie Mocht u vragen hebben, neem dan gerust contact met ons op.

Binnen kantoortijden zijn we te bereiken voor de infectie preventie sein 55141 en voor de virologie sein 77839 en daarbuiten via de centrale.

Annelies Riezebos-Brilman,Arts-microbioloog/viroloog

Jet van der Weerd,Sectiemanager Infectiepreventie

Hoe zijn wij te bereiken?

Secretariaat MMB (050 36) 13480eMail secretariaat@mmb.umcg.nl

Administratie laboratorium:

bacteriologie (050 36) 13589virologie (050 36) 15184

Consulenten (tijdens kantooruren):

bacteriologie sein 77856 / 77857virologie sein 77830infectiepreventie sein 55141

Consulenten (buiten kantooruren):

dienstdoende arts-microbioloog via telefooncentrale

dienstdoende arts-viroloog via telefooncentrale

dienstdoende deskundige infectiepre-ventie via telefooncentrale

Website www.mmb-umcg.nl

INFOBOX

Signalering: ‘Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus‘ (MERS-CoV)

© MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie © MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie

Dr. T. van Gool, arts-parasitoloog sectie Klinische Parasitologie, afdeling MMB, AMC„De Dual-Feces-Test (DFT): een nieuwe efficiënte methode voor de diagnostiek van darmparasieten“

Dr. A.M.W. van Elsacker, arts microbioloog Izore„Kritische succesfactoren in de Medische Microbiologie“

Datum: Maandag 16 juni 2014Tijd: 17:45 – 20:00 uurLocatie: Hamphire Hotel-Plaza, Laan Corpus den Hoorn 300, 9728 JT Groningen

De overige REMIS van 2014 worden gehouden op:

15 september20 oktober17 november15 december

Date: Monday, 30th June - Friday, 4th July 2014Location: Lyon, FranceInformation: www.escmid.org

Date: Monday, 29th September - Wednesday, 1st October 2014Location: dept. Medical Microbiology, UMCG, GroningenInformation: www.escmid.org

Date: Wednesday, 8th October - Friday, 10th October 2014Location: UMCG, Groningen

16.06.2014 | Regionaal Microbiologisch Infectiologisch Symposium (REMIS)

30.06.2014 – 04.07.2014 | Molecular Typing Methods for Pathogens, ESCMID Postgraduate Education Course

29.09.2014 – 01.10.2014 | Anaerobic Bacteria: Next Generation Technology Meets Anaerobic Diagnostics, ESCMID Postgraduate Technical Workshop

in co-operation with

08.10.2014 – 10.10.2014 | Workshop ‘Rapid NGS for Identification and Typing of ESBL and CRE’

© MMB Nieuwsbrief | 06.2014 • Medische Microbiologie en Infectiepreventie

Alex W. FriedrichChair of Medical Microbiology and Infection Prevention

Head of departmentUniversity Medical Center Groningen

Tel: +31.(0)50.361 3480

nieuwsbrief.mmb@umcg.nl

© 2013 Realisation & Design by IDEART-Agentur.de

Impressum

Date: Tuesday, 28th October 2014Location: Rode Zaal, UMCG, GroningenInformation: Information will follow by mail and on the website www.mmb-umcg.nl

Date: Monday, 10th November – Tuesday, 11th November 2014Location: GroningenInformation:

This two day symposium covers a broad range of topics in the field of antimicrobial therapy and infectious diseases.

The main focus will be on new developments in antibiotic stewardship, therapeutic drug moni-toring, novel antimicrobial agents and the treatment of complex infections such as endocarditis, prosthetic joint infections, HIV and hepatitis.

Scientific committee (UMCG / EurSafety Health-Net):

Prof. Dr. Alex W. Friedrich, Clinical MicrobiologistProf. Dr. Bhanu Sinha, Clinical MicrobiologistDr. Jerome R. Lo-Ten-Foe, Clinical MicrobiologistDr. Sander van Assen, ID PhysicianDrs. Kasper R. Wilting, ID PhysicianDrs. Prashant V.Nannan Panday, Hospital Pharmacist

This euregional symposium will be hosted by EurSafety Health-Net and the UMCG.More information will follow on the website www.mmb-umcg.nl

28.10.2014 | Scienceday

10.11.2014 – 11.11.2014 | Antibiotic Stewardship Symposium