Medico6 Infermiere29 Segnalazioni Totali: 35 Classificazione Cause Evento.

MedicoMedico 66

InfermiereInfermiere2929

Segnalazioni Totali: 35Segnalazioni Totali: 35

Classificazione Cause Classificazione Cause EventoEvento

Tipologia Generale EventoTipologia Generale Evento Inesattezza/Inadeguatezza

16 (46%)16 (46%) RitardoRitardo 88

(23%)(23%) Omissione 22

(5%)(5%) Altri eventi 99

(26%)(26%)

Inesattezza/Inadeguatezza 45,7

Ritardo 23 %Ritardo 23 %

Omissione 5,6 %

Altri eventiAltri eventi 25,7 % 25,7 %

Esito eventi:Esito eventi:

Segnalazioni Totali: 35Segnalazioni Totali: 35

Fattori Riducenti l’esitoFattori Riducenti l’esito

Problemi Organizzativi Problemi Organizzativi causati dall’eventocausati dall’evento

Lezione Significativa Lezione Significativa derivante dall’eventoderivante dall’evento

Eventi SentinellaEventi Sentinella 2 *2 *

Morte di un paziente allontanatosi dal Morte di un paziente allontanatosi dal Pronto Soccorso in stato di ebbrezzaPronto Soccorso in stato di ebbrezza

(Evento di diversi anni fa)(Evento di diversi anni fa)

Potenziale grave danno conseguente ad inadeguata

attribuzione del codice Triage in Pronto Soccorso

Azioni / Accorgimenti Azioni / Accorgimenti IntrapresiIntrapresi

ROOT CAUSE ANALYSIS:ROOT CAUSE ANALYSIS:MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE

E CONSEGUENTI AZIONI E CONSEGUENTI AZIONI CORRETIVE INTRAPRESE CORRETIVE INTRAPRESE

NELL’UNITÀ OPERATIVA DI NELL’UNITÀ OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO.PRONTO SOCCORSO.

PIANO DELLE AZIONICause Radice Azioni di

MiglioramentoLivelli di

Raccomandazione

(individuali, team, direzione,organizzazione)

Chi TempiRealiz.

Evidenza di Completezza

Rivedere protocollo tra Punto Pps di Copparo con Ps S.Anna per indici di gravità.

Rivedere Protocollo

Direzione PS Az UslDirezione PS Az OspResp. 118

Resp. U.O. e M.O. PS

entro fine 2008

Protocollo Aggiornato

Inadegutazza supporto strumentale PPS di Copparo.

Necessità di correggere acidosi metabolica.

Percorso di formazione su equilibrio acido basePercorso di valutazioneclinical competence personale di PSPercorso Rotazione su altre sedi dei medici

Direzione PS Az Usl

Dr. Cantelli/MazzoliDr. Zanotti/JannottiMarzola/Mazzoli

entro fine 2008

FormazioneProgetto di Rotazione Medici e Infermeri

Mancata rotazione Personale Punto Copparo su altri Ps per incremento competenze.

R.C.A. R.C.A. IPOTESI DI RITARDO DIAGNOSTICO DI SHOCK SETTICOIPOTESI DI RITARDO DIAGNOSTICO DI SHOCK SETTICO

R.C.AR.C.A. . MANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTOMANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Cause Radice Azioni di Miglioramento

Livelli di Raccomandazione(individuali, team,

direzione,organizzazione) Chi

TempiRealiz.


ECG non refertato e non visto

Inversione delle periferiche ECG

Fattori fuorvianti suggestivi di gastropatia

Sottovalutazione del quadro "migliorato" del pazienteMancata esecuzione test per enzimi cardiaci

Invio inappropriato in PPI a Copparo Incontro con la Direzione Sanitaria Aziendale

Direttore PSDirettore Rischio Clinico entro il 30/06/09

evidenza incontro con la Direzione Sanitaria

PIANO DELLE AZIONI

ECG deve sempre comparire refertato nel verbale del PSIn default esame obiettivo ed ECG sì/noIndicazione puntuali sull'eseuzioni ECG sia da un punto di vista medico che infermieristico

Revisione di casi clinci di dolore toracico Referente Qualità U.O.

Referenti Qualità di U.O.Sig.ra Brazioli Simonetta

Direttore di U.O. Entro il 31/12/2009 Audit completati

Direzione U.O.

Referenti Qualità di U.O.Sig.ra Brazioli Simonetta

Direttore di U.O.

Entro il 31/12/09

Valutazione fattibilitàaccorgimenti informatici

Discussione in team del protocollo esistente dolore toracico

PIANO DELLE AZIONICause Radice Azioni di

MiglioramentoLivelli di

Raccomandazione

(individuali, team, direzione,organizzazione)

Chi TempiRealiz.


Mancato approfondimento diagnostico

Attivazione gruppo Aziendale di valutazionedei comportamenti attuali dei Medici di PS rispetto a sintomatologia per elaborazione linea guida specifica

Direzione di PS Direzione PsNeurologoRadiologo

entro fine 2008

Linea Guida Specifica

Mancata applicazione di linee guida per paziente con riferito stato confusionale associato a cefalea persistente e cervicalgiaMancata osservazione e trattamento post consulenza del quadro neurologioInadeguata attribuzione codice triage nel secondo ingresso

Incontro con il team infermieristico sulla funzione Triage e criticità emerseDefinizione Procedura Triage Aziendale

Coordinatore Ps Direzione di Ps

Refernte Qualità Area Comparto Dipartimento

entro fine 2008

Incontro con Team

Non rilevati parametri infermiere di triage

R.C.A. R.C.A. MANCATA DIAGNOSI DI EMORAGGIA SUB ARACNOIDEAMANCATA DIAGNOSI DI EMORAGGIA SUB ARACNOIDEA

R.C.A. R.C.A. MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO

CHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALICHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALIPIANO DELLE AZIONI

Cause Radice Azioni di Miglioramento

Livelli di Raccomandazio

ne(individuali,

team, direzione,organizzazione)

Chi TempiRealiz.


Orario indagine diagnostica non definita

Già risolto dalla nuovaprocedura informatica diRadiologia

Già fatto

Manca documentazione assistenza infermieristica durante l'attesa in stanza barelle di Pronto Soccorso

Scheda infermieristica diosservazione

Ufficio Qualità Referente Rischio Area Comparto

Entro termine2008

Chiusura azione di miglioramento

Manca orario nel referto del consulente Urologo in Ps

Gruppo analisi qualità

documentazione di Pronto Soccorso Gruppo lavoro per

valutazione

Unità Operativa di Ps

Direttore U.O. Pronto Soccorso

Entro termine2008

Manca evidenza documentale relativa alla rivalutazione sintomatologia in Ps

Medicina Legale

ANALISI FMEA / FMECAANALISI FMEA / FMECA

SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE

PRESA IN CARICO SERVIZIOPRESA IN CARICO SERVIZIOATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ

SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE

Raccolta telefonata di emergenza territoriale Autista 118

Attivazione dell'équipe di soccorso Autista 118

Passaggio consegne al personale che rimane in PS Medico/Infermiere

Comunicazione partenza mezzo di soccorso Autista 118

POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore identificazione luogo di destinazione

Errore identificazione codice emergenza

Errore composizione equipaggio

Ritardo composizione equipaggio

Errore nella comunicazione delle informazioni

Errore nella definizione delle priorità

Ritardo nella partenza per l'ET

Coordinamento tra operatori Team Manager

Individuazione del luogo di soccorso Equipaggio

Messa in sicurezza mezzo/equip. Autista 118

Viaggio verso il luogo di soccorso in sicurezza Autista 118

Comunicazione sul posto Autista 118

VIAGGIO VERSO IL TARGETVIAGGIO VERSO IL TARGETATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ


POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore comunicazione su luogo e codice

Mancato coordinamento tra operatori

Errore individuazione del luogo

Non si mette in sicurezza equipaggio

Mancato arrivo sul luogo di soccorso

Mancata comunicazione sul posto

Valutazione scena ambiente équipe

Valutazione risorse a disposizione Team Manager

Valutazione clinica e triage Team Manager

Valutazione risorse agiuntive sanitarie e non Team Manager

Trattamento paziente/i équipe

Stabilizzazione pre trasporto équipe

GESTIONE EVENTOGESTIONE EVENTOATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ


POSSIBILITÀ DI ERROREInadeguata valutazione scena

Inadeguata valutazione sicurezza

Inadeguata valutazione situazione

Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie

Inadeguata valutazione risorse necessarie esterne

Errore di valutazione clinica

Errore di triage

Inadeguata valutazione risorse aggiuntive

Inadeguato trattamento

Mancata stabilizzazione

Trasporto dalla scena al mezzo équipe

Trasbordo sul mezzo Autista 118

Valutazione sanitaria secondaria Medico/Infermiere

Messa in sicurezza paziente équipe

Messa in sicurezza equipaggio Autista 118

Attribuzione codice di rientro Medico/Infermiere

PARTENZA DAL TARGETPARTENZA DAL TARGETATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ


POSSIBILITÀ DI ERROREInadeguata valutazione delle modalità di trasporto

Malfunzionamento ausili per il trasporto

Mancato aggancio ausili per il trasporto

Inadeguta valutazione clinica

Mancata messa in sicurezza del paziente

Mancata messa in sicurezza dell'equipaggio

Sottostima del codice di rientro

Inadeguata valutazione destinazione

Inadeguata comunicazione con la sede di destinazione

Mancata comunicazione partenza dal posto

Raggiungere luogo destinazione Autista 118

Comunicazione Arrivo in PS Autista 118

Consegna paziente effetti personali équipe

Cosegna documentazione clinica Medico/Infermiere

Compilazione foglio 118 èquipe

Ripristino mezzo Autista 118/Infermiere

CONCLUSIONE SERVIZIOCONCLUSIONE SERVIZIOATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ


POSSIBILITÀ DI ERRORERitardo di arrivo sul luogo di destinazione

Mancata comunicazione arrivo in ps

Smarrimento o mancata consegna effetti personale

Smarrimento o mancata consegna documentazione clinica

Mancata continuità assistenziale e terapeutica

Mancanza ausili per ripristino mezzo

Mancata comunicazione mezzo operativo

PUNTEGGIO CLASSE DI GRAVITÀ PROBABILITÀ DELL’EVENTO SCALA DI RILEVABILITÀ

1 Nessun DannoEstremamente Improbabile, non

accade quasi maiQuasi certamente può essere

individuato e corretto

2 Evento MinoreBassa Probabilità, accade

pochissime volteAlta possibilità di essere


3 Evento di Moderata Gravità

Moderata Probabilità, accade occasionalmente

Moderata possibilità di essere individuato e corretto

4 Evento MaggioreAlta Probabilità, accade

ripetutamenteBassa possibilità di essere


5 Evento Catastrofico

Altissima Probabilità, è quasi inevitabile

Remota possibilità di essere individuato e corretto

SCALE PER IL CALCOLO I.P.R. SCALE PER IL CALCOLO I.P.R. (Indice Priorità del Rischio)(Indice Priorità del Rischio)

IPR "Emergenza Territoriale"

1976019950

21736

22533

25740

24336

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 22000 24000 26000 28000

1.011.021.031.041.051.061.072.012.022.032.042.052.063.013.023.033.033.043.053.063.073.083.094.014.024.034.044.054.064.074.084.094.105.015.025.035.045.055.065.07

5.07

5.06

5.05

5.04

5.03

5.02

5.01

4.10

4.09

4.08

4.07

4.06

4.05

4.04

4.03

4.02

4.01

3.09

3.08

3.07

3.06

3.05

3.04

3.03

3.03

3.02

3.01

2.06

2.05

2.04

2.03

2.02

I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALEI.P.R. EMERGENZA TERRITORIALE

Fase ProcessoAttività o procedure

Modalità di errore

Presa in carico SETAttivazione dell'équipe di

soccorsoRitardo composizione equipaggio

all'attivazione E.T.

Partenza dal Target Scelta destinazione di

rientro Inadeguata valutazione destinazione di rientro

Gestione evento Valutazione risorse a

disposizioneMancato trasporto da parte equipaggio

sul luogo delle risorse necessarie

Gestione evento Valutazione scena

ambiente Inadeguata valutazione sicurezza

Viaggio verso targetMessa in sicurezza

mezzo/equip.Non si mette in sicurezza equipaggio nel

viaggio verso il target

Viaggio verso targetIndividuazione del luogo di

soccorsoErrore individuazione del luogo nel viaggio

verso il target

ERRORI CON ELEVATO I.P.R. ERRORI CON ELEVATO I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALEEMERGENZA TERRITORIALE

PIANO AZIONI CORRETTIVE E PIANO AZIONI CORRETTIVE E MIGLIORATIVEMIGLIORATIVE

Modalità di errore

Misure di Controllo Esistenti

Migliorare le barriere con:

Responsabile Azione

Entro il 31/12/2009

Ritardo composizione equipaggio all'attivazione E.T.

E' comunicato alla centrale operativa chi esceAttivazione stati Non si può modificare la composizione dell'equipaggio durante il turnoOrganizzazione diversificata nel ruolo dell'appartenente all'èquipe Indicazione a rimanere in divisa per uscire

Allarme Acustico per attivazione equipaggio con una sperimentazione al DeltaValutare estensione radio attivazione equipaggio con MicheliniDefinizione reportistica su tempo allertamento/uscita

Enrico MazzoliCarli ClaudioDott. Zanotti

Inadeguta valutazione destinazione di rientroCriteri di centralizzazione su vari PCAEffettuazione periodica Audit Evento in FAD su PCA "IMA" e su "Trauma" Enrico Mazzoli

Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie

Definire una istruzione operativa su chi fa che cosaReminder su chi prende che cosa "time out"

Brazioli Simonetta

Inadeguata valutazione sicurezza all'atto della gestione dell'evento

Corso di formazione di qualificazione per Autisti Soccoritori

Formazione sul tema della valutazione intervento sulla scena. Attivazione Manuale Autista su Gestione della ScenaIntervento di formazione sul campo comportamento in strada o con FAD

Fuschini GianLucaCarli Claudio

Non si mette in sicurezza equipaggio nel viaggio verso il target Cinture di sicurezza

Codice della stradaCheck List di controllo del mezzo

Segnalatori acustici cinture di sicurezza Check list controllo attrezzature elettromedicali e presidiDefinizione piano preventivo e periodico controllo attrezzature elettromedicali/biomedicali e degli ausili presenti sul mezzo di soccorso

Enrico MazzoliGrandi Stefania

Carli Claudio

Errore individuazione del luogo nel viaggio verso il target Controllo via radio e satellitare

PIANO AZIONI CORRETTIVE E MIGLIORATIVE

ELEMENTI DEL GOVERNO ELEMENTI DEL GOVERNO CLINICOCLINICO

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