Corso di tecniche chirurgiche di base II

Anatomia delle vie aeree superiori

Oggi abbiamo visto l’anatomia delle vie aeree superiori: osso ioide e muscoli sottoioidei tra cui lo sternoioideo, la cartilagine tiroidea con corni superiori e inferiori situati posteriormente e la protuberanza mediana situata anteriormente, individuabile al tatto. La cartilagine cricoidea è l’unica completa sia anteriormente, sia posteriormente. Tra la cartilagine tiroidea e cricoidea si può sentire uno spazio facendo pressione con il dito. Abbiamo visto inoltre i muscoli intrinseci della laringe, l’epiglottide con i tubercoli cornicolati e la radice della lingua.

Entrando all’inizio dell’esofago con il dito si può sentire posteriormente una zona più cedevole chiamata triangolo di Killian: è una zona pressoché priva di componente muscolare, ed è situata nella parete posteriore della faringe, delimitata dalle porzioni tireofaringea e cricofaringea del muscolo costrittore faringeo inferiore. Esso rappresenta un punto di potenziale debolezza, in cui è probabile che si verifichi un diverticolo faringo-esofageo: il diverticolo di Zenker. Questo causa disfagia, difficoltà respiratorie, rigurgito e alitosi. Può essere trattato chirurgicamente.

Fili di sutura

I fili di seta nonostante siano resistenti e abbiano una bassa memoria, sono usati con minor frequenza a causa del costo elevato, inoltre causano più facilmente il rigetto rispetto a quelli di nylon o di polipropilene. Questi ultimi, sono materiali polimerici che costituiscono un monofilamento, ed hanno un’elevata memoria: per questo motivo si stirano, affinchè perdano la curvatura che hanno preso quando sono stati avvolti nella confezione. Sono più economici e la loro superficie liscia non favorisce la crescita di batteri.

Per i fili di seta, che hanno una bassa memoria servono solo 3 nodi, mentre per i fili di nylon o propilene ne servono ben 5 per tenere salda la sutura.

Come esercitazione abbiamo fatto i nodi dritti prima con la mano destra, poi con la sinistra e infine le abbiamo alternate. Abbiamo fatto pratica con tre fili di spessore diverso: una stringa, un filo di nylon e infine un filo da cucito, più il filo è piccolo più è difficile fare il nodo. La stessa cosa abbiamo fatto per i nodi rovesci. In questo video, in inglese, si può vedere bene come vengono fatti entrambi: https://youtu.be/uFJbTbjeU4Y .

Triangolo di Killian

Bisogna evitare di fare nodi scorsoi, questo avviene per esempio se faccio due nodi dritti. Comunque un nodo dritto fatto con la destra e un nodo dritto fatto con la sinistra tiene di più di due fatti con la stessa mano, perché producono più attrito nello scorrimento. Comunque per evitare di fare un nodo scorsoio bisogna fare un nodo dritto e uno rovescio, che insieme fanno il nodo piano.

Operazioni sui vasi

Un vaso può essere identificato e isolato con un mosquito dal resto del tessuto. In genere si teme, con questo procedimento che i vasi possano strapparsi, ma in realtà resistono molto bene alla trazione: poiché questi devono resistere ad alte pressioni fino a cent’anni. Infatti siamo riusciti a sollevare lo zampone di un maiale tenendolo solo per una vena! L’unico rischio per i vasi è quello di essere tagliati o bucati con qualcosa di appuntito.

La scheletrizzazione consiste nel ripulire il vaso da qualsiasi elemento del connettivo usando le forbici metzenbaum. Questa procedura è necessaria per chiudere un vaso e poi reciderlo. Se il vaso ha un calibro minore possiamo usare due mosquito, uno posto a valle e uno a monte, con la punta di uno rivolta verso quella dell’altro. Se il vaso ha un calibro maggiore, invece di usare due mosquito, lo lego con due fili sempre nelle stesse posizioni.

Se devo inserire un catetere endovenoso, faccio una piccola fessura nel vaso usando le forbici apposite che hanno delle punte molto piccole e lunghe. Dalla parte in cui inserisco lo strumento lascio la legatura molle, in modo da poterla stringere successivamente e tenere in posizione il catetere all’interno del vaso. Dalla parte opposta invece posso stringerlo tranquillamente.

La tracheotomia

Viene praticata in due situazioni diverse: In emergenza, recidendo la membrana cricotiroidea;In elezione, viene eseguita in sala operatoria in tempi più lunghi rispetto alla precedente, incidendo sopra l’istmo della tiroide, ma con il rischio di disconnettere la trachea, sotto l’istmo con il rischio di infezione del mediastino e sull’istmo, legando i vasi secondari della tiroide.

Esistono due tipi di tracheotomia: quella chirurgica e quella percutanea.La tracheotomia chirurgica viene eseguita dall’otorino. Essendo più sicura della percutanea viene utilizzata per pazienti obesi, con il collo taurino o instabili. Viene fatta un’incisione verticale o orizzontale di due-tre centimetri tra il secondo e il terzo anello tracheale sulla cute. Successivamente inserisco i divaricatori e faccio undermining fino a vedere la trachea, dopodiché la incido orizzontalmente e allargo il taglio con la

Nodo piano

metzenbaum. Faccio un’incisione a cerniera inferiore sulla trachea per creare uno sportello, che abbocco con quattro punti alla cute; infilo il tubo endotracheale e lego la maschera in posizione con una fettuccia, oppure posso dare dei punti: dipende se il paziente è cosciente.

La tracheotomia percutanea è una variante di tracheotomia relativamente recente che viene eseguita da un anestesista: prevede l'utilizzo di strumenti dilatatori per allargare i fasci tessutali della trachea anziché sezionarli. Essa crea un passaggio respiratorio provvisorio, è indicata per i pazienti che richiedono assistenza respiratoria artificiale prolungata.

Oggi abbiamo visto la tecnica di Seldinger: la cavità che si deve incannulare viene perforata con un ago appuntito o da un trocar, ossia uno strumento chirurgico. con una estremità appuntita solitamente triangolare, che viene utilizzato all'interno di una cannula al fine di inserire quest'ultima in vasi sanguigni o cavità corporee.È possibile l'assistenza di un medico ecografista che, se necessario, indica il migliore orientamento per raggiungere il bersaglio. Un ‘’filo guida’’, con punta arrotondata, viene fatto avanzare attraverso il lume del trocar fino a raggiungere la destinazione; solo a questo punto questo viene ritirato. Dopo aver dilatato il foro cutaneo con un dilatatore apposito che segue il filo guida, il filo stesso viene rimosso lasciando in sede il dilatatore. Attraverso quest'ultimo viene fatto passare il catetere venoso (che ha uno o più lumi interni), il quale arriva nella cavità. Dopo che il catetere venoso è penetrato nel vaso interessato, il mandrino, o filo guida, viene ritirato. A questo punto si ancora esternamente il catetere alla cute con dei punti di sutura e si applica una medicazione, generalmente di tipo trasparente per consentire una rapida osservazione del punto d'inserzione e la ricerca di eventuali segni di deterioramento, infiammazione o infezione.

maschera

divaricatore

sportello

tubo endotracheale

Step 1: esecuzione della puntura cutanea con un trocar od un ago.

Step 3: il trocar viene ritirato.

]Step 2: posizionamento del ‘’filo guida’’.

Step 4: penetrazione del dilatatore.

Step 5: posizionamento del catetere e rimozione del filo guida.

Step 6: il catetere è a dimora.

Incisione a cerniera inferiore

Abbocco dello sportello

tracheale alla cute con punti di

sutura