OMCeONOTIZIARIO DELL’ORDINE DEIMEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRIDELLA PROVINCIA DI VENEZIAAnno XXXIX - n. 03 del 28 maggio 2007 - Euro 0,90Sped. abb. post. 45% D.L. 353/2003(conv. L. 46/2004) art. 1, comma 1, DR Venezia

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La certezza delleresponsabilità nella cura

Gli errori e la qualità

Riflessioni etico giuridichesul “caso Welby”

Riscossione dei compensidei medici operanti instrutture sanitarie private

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Consiglio Direttivo dott. MAURIZIO SCASSOLA (Presidente) dott. SALVATORE RAMUSCELLO (Vice-Presidente)dott. CATERINA BOSCOLO (Segretario)dott. DAVIDE RONCALI (Tesoriere)dott. PIERLUIGI ALLIBARDI dott. STEFANO AUGUSTO BERTOdott. MORENO BREDAdott. GIUSEPPE COLLURAdott. GELLI GIUSEPPE FABRIS dott. ALESSANDRA GALLOdott. GIOVANNI LEONIdott. MALEK MEDIATIdott. GIORGIO MENEGHELLIdott. GIULIANO NICOLINdott. ALFREDO SAGGIOROdott. MORENO SCEVOLAdott. MAURIZIO SINIGAGLIA

Collegio dei Revisori dei Conti

Effettivi dott. RENATO FAMELI (Presidente)dott. PASQUALE PICCIANOdott. GIULIANO SASSI

Supplente dott. ALBERTO COSSATO

Commissioneper gli iscritti all’Albo Odontoiatri dott. COSIMO TOMASELLI (Presidente)

dott. FRANCESCO TOME’ (Segretario)dott. STEFANO AUGUSTO BERTOdott. MICHELA MORANDOdott. GIULIANO NICOLIN

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ORDINE DEI MEDICICHIRURGHI EDEGLI ODONTOIATRIDELLA PROVINCIADI VENEZIA

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Sommario

Anno XXXIX - n. 03 del 28 maggio 2007Aut. Tribunale di Ve n. 239 - 31.1.1958

Direttore EditorialeMaurizio Scassola

Direttore ResponsabileFranco Fabbro

Comitato di redazioneMaurizio Sinigaglia, Giuliano Sassi,Giovanni Leoni, Michela Morando,Antonio Lo Giudice, Cristiano Samueli

Sede e RedazioneVia Mestrina, 86 - 30172 Mestre (VE)Tel. 041.989479 - Fax 041.989663

EditoreMazzanti Editori s.r.l.R.O.C. 11028

Progetto GraficoFabio Targa

StampaLinea Grafica - Castelfranco Veneto (TV)

Concessionario di pubblicitàLYBRA ADV s.r.l.Via delle Industrie, 19/B30175 Venezia - MargheraTel. 041.5383576 - Fax 041.2529525

Chiuso in redazione il 25 maggio 2007

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Ognuno alproprio posto!

Gli errori e la qualità

Riflessioni etico-giuridichea margine del “caso Welby”

Parere sul progetto denominato:“Attivazione delle UnitàAssistenziali ed AssistenzaInfermieristica Avanzata”

Extradottori

Lettera aperta dei Chirurghiitaliani ai cittadini

I giovedì dell’OrdineSeminari in materia diresponsabilità

Convegno: “Sindrome dellaStanchezza Cronica”

Decreto Bersani:conseguenze perla classe medica

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“Sistema di sorveglianza PASSI”Progetto Regionale diPrevenzione

Medicine e pratiche nonconvenzionali

Informazione sanitaria intema di medicine nonconvenzionali

Centro Regionale per laMedicina Convenzionata

Istituita una linea direttacon l’ENPAM

Riscossione dei compensi dimedici e paramedici operanti instrutture sanitarie private

Obbligatorietà d’iscrizioneall’albo professionalespecializzandi

FEDER.S.P. E V.un giorno speciale

Ambulatorio antifumo

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Il 23 aprile è uscito su La Repubblica un arti-colo di Mario Pirani: “Todos caballeros negliospedali italiani”.

Avevo già impostato il mio editoriale sui temidella collaborazione tra Colleghi e dei doveri deiDirettori Sanitari nei confronti del proprio Ordinedi appartenenza; la lettura del nuovo Codice diDeontologia medica rappresenta, anche per que-sti argomenti, un riferimento non solo teorico-etico-deontologico ma, oserei dire, un precisoobbligo comportamentale che solo se ben inter-pretato può essere una garanzia per la qualitàdella cura ma anche per il professionista che lodeve coniugare con la propria attività.L’articolo di Pirani, personaggio sempre attento e

spesso controcorrente, ci gratifica del grandeimpegno che stiamo producendo, come Consigliodell’OMCeO di Venezia; sui temi delle nuoveProfessioni; sul riordino delle ProfessioniLiberali (Legge Mastella in discussione inParlamento); sulla liberalizzazione del mercatotariffario e della pubblicità delle attività sanitarie;sui progetti che vedono al centro le “UnitàAssistenziali ad Assistenza InfermieristicaAvanzata” che dovrebbero rappresentare nuoveUnità Operative, gestite da InfermieriProfessionali, nell’ambito di una assistenza apazienti non stabilizzati “con bisogni assistenzia-li complessi” ma in via di dimissione. Non entro nello specifico contenuto del progetto

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Editoriale Ognuno alproprio posto!Ovvero come mantenere un sistemaassistenziale che garantisca alla persona lacertezza delle responsabilità nella cura

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che è a vostra disposizione nel nostro Sito WEB,ma desidero fare delle riflessioni “a voce alta”che rivolgo non solo alla categoria medica ma aldibattito che deve coinvolgere le nostreComunità e la Regione Veneto.Viviamo un periodo piuttosto “torpido”, di son-nolenza, di poca riflessione sui grandi temi delnostro sviluppo e della nostra qualità di vita, sulnostro futuro insomma!Noi non ci stiamo al gioco del silenzio e delleattività lobbistiche sottotraccia che tentano diportare un po’ di acqua al particolare interessedella categoria di turno senza avere una visione“alta” dei problemi che riguardano la nostraSalute.Non è più il tempo di “vivere alla giornata”, néper il medico, né per le altre professioni sanitarie;non possiamo ignorare l’importanza delle rela-zioni che strategicamente devono vedere tutti glioperatori della salute uniti in un grande progettodi ritaratura se non di riformulazione di unSistema Assistenziale che non può solo essere divolta in volta addomesticato e rabberciato!La realtà assistenziale della nostra Provincia èoggi al centro delle cronache, anche di tipo giudi-ziario; spesso si delineano gravi problemi rela-zionali tra gli operatori sanitari; episodi comequelli saliti, in questi ultimi mesi, all’onore dellenotizie giornalistiche non ci impongono solodecisioni di ordine disciplinare ma ci evidenzia-no fatti pietrificati dalla assoluta mancanza di ini-ziative che abbiano potuto mediare tempestiva-mente tra le parti in causa in un contesto ambien-tale da tempo deteriorato.Mai l’Ordine, sino ad ora, era stato consideratopartner istituzionale di riferimento per dirimere il“contenzioso”! Tutto si è sempre svolto all’inter-no della “Azienda” adoperando strumenti, come

la “Commissione Disciplinare”, sulla cui legitti-mità nutriamo qualche dubbio!E’ qui che dovrebbe entrare in gioco autorevol-mente la relazione tra le Direzioni Sanitarie dellenostre Aulss e l’OMCeO provinciale.Torna utile prendere in mano il Nuovo Codice diDeontologia Medica che recita:ART. 69 “il medico che svolge funzioni di dire-zione sanitaria ….. ovvero di responsabile inuna struttura privata deve garantire ….. ilrispetto delle norme del codice ….. e la difesadell’autonomia e della dignità professionaleall’interno della struttura in cui opera.Egli comunica all’Ordine il proprio incarico ecollabora con l’Ordine ….. nei compiti di vigi-lanza sulla collegialità nei rapporti con e tramedici per la correttezza delle prestazioniprofessionali nell’interesse dei cittadini …..Egli, infine vigila perché nelle strutture sanita-rie non si manifestino atteggiamenti vessatorinei confronti dei colleghi”.Vogliamo che questo articolo sia la stella polarenei rapporti tra Azienda e Ordini; dobbiamo e pos-siamo costruire un vera collaborazione nell’inte-resse della umanizzazione e della qualità dellecure, a garanzia dei doveri di collaborazione enella mediazione del contenzioso tra Colleghi.Siamo consapevoli che un’altra sfida riguarda ilrapporto con le altre professioni sanitarie.Per l’individuazione di una comune strategia,bisogna partite da una visione globale di Sistema,riconoscendo chiaramente ruoli, funzioni, compi-ti e gerarchie. I progetti si dovranno fare insiemenel “comune interesse”, i cittadini ed anche leistituzioni si aspettano, dalle professioni sanita-rie, comunicazione e sinergia; non serve a nessu-no il piccolo cabotaggio degli interessi di parte.

Maurizio Scassola

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Editoriale

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Il documento approvato all’unanimità dalConsiglio Nazionale della FNOMCeO aCagliari il 21 Aprile 2007 a mio parere presenta

bene lo stato dell’arte della riflessione della classemedica attorno al problema degli errori in medicina,problema proprio in questi giorni venuto dolorosa-mente alla ribalta dei mezzi di comunicazione.Nello stesso tempo rappresenta anche una pietramiliare ed imprescindibile nella riflessione pre-sente e futura su questo argomento.Il Consiglio Nazionale pone anzitutto una distin-zione nella storia della medicina con un “prima”,nel quale l’atto medico era anzitutto un atto indi-viduale, e con un “dopo”, nel quale l’atto medicoè il risultato di una complessa rete di relazioniumane e tecnologiche. Nel contesto in cui noilavoriamo, che rientra appunto in questo “dopo”,la prevenzione dell’errore non può più esserelasciata all’etica individuale ma deve basarsi suprocedure e strumenti precisi.La FNOMCeO, riconoscendo che “la promozio-ne della sicurezza ed una efficace ed efficienteprevenzione e gestione del rischio clinico e deglieventi indesiderati rappresenti un diritto deipazienti”, pone con ciò stesso il proprio ruoloineliminabile. Quand’anche si volesse riconosce-re una qualche legittimità all’ipotesi contenutanella cosiddetta “filosofia Bersani”, che ha trova-to un proprio momento esplicativo nelle normesulle liberalizzazioni, di equiparare OrdiniProfessionali ed Associazioni Professionali, ildiritto dei cittadini di cui sopra si troverebbeorfano di un referente istituzionale. Cittadini eprofessionisti si troverebbero sulle opposte barri-cate di una lotta senza quartiere, terreno buonoper avvocati ed azzeccagarbugli.Le proposte avanzate dalla FNOMCeO affronta-no in modo organico il rischio clinico a due livel-li. Da un lato si tratta di implementare nei profes-sionisti la cultura dell’attenzione al rischio, con leseguenti proposte concrete:- crediti universitari sul tema del rischio clinico

e della sicurezza delle cure;- curricula appositi nei corsi di specializzazione

post laurea;- crediti ECM obbligatori per tutti i professioni-

sti.Dall’altro, a livello istituzionale, la FNOMCeOsuggerisce:- l’istituzione di un Centro Nazionale Linee-

Guida;

- l’istituzione di un Centro nazionaleTechnology Assessment;

- l’istituzione di un Centro NazionaleValutazione Servizi Sanitari.

A livello periferico, poi, analoghe o simili attivi-tà dovrebbero essere implementate nelle AULSS,nelle Unità Operative dei vari servizi, con l’isti-tuzione di un centro regionale che raccolga eregistri in modo sistematico gli errori, anche conil coordinamento della Aziende Socio SanitarieRegionali.Ulteriori riflessioni sono a livello di gestione delcontenzioso sul quale il nostro Ordine si è giàattivato con l’ipotesi di una camera di concilia-zione.Soffermando la nostra attenzione sul primoaspetto, dal punto di vista odontoiatrico, abbiamoalcune considerazioni da fare.Il leit motiv che accompagna le previsioni di evo-luzione del settore dentale consiste in un aumen-to delle dimensioni e della complessità deglistudi odontoiatrici. Questa previsione, sulla sup-posta maggior efficenza ed efficacia di strutturedi grandi dimensioni, è, dal punto di vista “biblo-grafico”, una leggenda metropolitana, non è suf-fragata da alcun dato dimostrato nè pubblicato.Al contrario, la riflessione medica generale civiene a spiegare che nelle strutture esiste un“prima”, legato alla complessità della strutturastessa, simile al paradiso originario, nel quale laresponsabilità del professionista e la sua etica epreparazione individuali erano strettamente cor-relate. Le strutture sanitarie complesse, al contra-rio, pongono i medici nella scomoda situazione didover non solo rispondere del proprio operato maanche sorvegliare il funzionamento del comples-so sistema operatori-strutture-procedure comeproprio specifico e ulteriore dovere deontologico(art.14 nuovo Codice di Deontologia medica).Non v’è alcun dubbio che il dentista si debba e difatto si carichi già della responsabilità intera del-l’andamento del proprio studio, dall’assunzionedel personale ai contratti per i rifiuti alla propriaformazione professionale. La cosa va sans dire edè così scontata che i grandi analisti non vi presta-no attenzione. In realtà, gli odontoiatri portano,non da oggi, tutta intera quella responsabilità chesolo recentemente si è presentata alla coscienzadell’intera classe medica. Proprio per questo, tut-tavia, appare ancor più strano il fatto che nonabbiano fatto caso all’aumento di rischio, alla

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Gli errori e la qualitàEditoriale

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diminuzione di efficienza ed efficacia connesseall’aumento della complessità della struttura. Un ulteriore aspetto estremamente rilevante deldocumento FNOMCeO è la proposta di “proce-dure e sistemi che consentano la rilevazionesistematica e registrazione degli errori” a livelloregionale sotto il coordinamento dell’ARSS. Taleauspicio è estremamente rilevante anche e anzi-tutto dal nostro punto di vista, per il nostro con-fronto con la Regione Veneto.La Regione Veneto, al fine di migliorare la quali-tà delle cure (altro modo per intendere la diminu-zione degli errori) ha ritenuto di sottometteretutte le struttre sanitarie pubbliche e private aduna autorizzazione all’esercizio. Poichè ilmiglioramento della qualità non può essere unrisultato assoluto bensì un percorso relativo cheva da una situazione di minore qualità ad una dimaggiore qualità, ci saremmo attesi che alla basedi tale obbligo vi fosse stato uno studio della qua-lità attuale dell’assistenza sanitaria erogata dallestrutture che si vorrebbe sottoporre ad autorizza-zione. In altre parole le “procedure e sistemi”auspicati dalla FNOMCeO avrebbero dovutoessere un pre-requisito della LR 22/2002 sulleautorizzazioni sanitarie e non un auspicio poste-riore di cinque anni all’emanazione della leggestessa.Noi a tutt’oggi non abbiamo sistemi di rilevazio-ne degli errori negli studi odontoiatrici veneti,

non sappiamo quante infezioni vengono contrattenegli stessi, quante prestazioni vengono effettua-te a livello ottimale, quante falliscono, e via elen-cando.Tuttavia abbiamo un manuale e delle procedureche ci spiegano come dovremmo e potremmoevitare tali errori!In tale ottica appare estremamente lungimirantela costituzione presso il nostro ordine di un grup-po per la verifica e revisione della qualità (VRQ)delle cure odontoiatriche. Attualmente si sonocostituiti un gruppo di lavoro sull’endodonzia euno sulle patologie ATM. Tali gruppi avranno la funzione di monitorare lapreparazione professionale, le procedure clinichee l’aggiornamento dei professionisti che vi parte-cipano, in quanto “riteniamo indispensabile ...prevedere, che nel prossimo triennio, nel pro-gramma ECM di ogni professionista siano previ-sti un numero congruo di Crediti Formativi (nonmeno di 25) per le attività di audit o similari inmateria di sicurezza delle cure.”In definitiva credo risulti evidente come il docu-mento approvato a Cagliari costituirà per i pros-simi anni un riferimento per tutta la professione.I colleghi possono trovare tale documento sul sitodell’Ordine all’indirizzo www.ordinemedicive-nezia.it Da tale documento sono tratte tutte lecitazioni virgolettate del presente editoriale.

Cosimo Tomaselli

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Editoriale

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Riflessionietico-giuridiche amargine del“caso Welby”

legislatore ai fini di unaloro eventuale ed auspica-bile armonizzazione.Vengono perciò in rilievoanzitutto le fattispeciepenali che tutelano, in ter-mini almeno apparente-mente inflessibili, il benedella vita, rendendolo deci-samente indisponibileanche per il soggetto porta-

tore, come è univocamente desumibile dallarepressione dell’omicidio del consenziente(ossia della “morte di un uomo” provocata “conil consenso di lui”, ex art. 579 cp.) e delle stes-se istigazione o agevolazione dell’altrui suicidio(che consistono nel determinare altri al suicidioo nel rafforzarne il proposito, ovvero nel pre-stargli aiuto “in qualsiasi modo” nella esecuzio-ne del fatto: art. 580 cp.). Ma in senso omologova segnalato anche il notissimo precetto di cuiall’art. 5 c.c., che individua un evidente limiteall’autonomia del volere della persona attraver-so l’imposizione del divieto di atti di disposizio-ne del proprio corpo capaci di produrre unadiminuzione permanente della integrità fisica:fornendo l’indicazione di una volontà legislati-va (non a caso, chiaramente esplicitata nellarelazione ministeriale) diretta appunto a salva-guardare l’attitudine ed il ruolo di ogni indivi-duo, quale membro di una comunità civilizzata,e fondata sul valore della solidarietà sociale.L’univoca tutela, apparentemente incondiziona-

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Attivitàdell’Ordine

Il Dr. Ennio Fortuna, Procuratore Generale di Venezia, che ringraziamo vivamente perla sua collaborazione, ha fornito al nostro Ordine Provinciale delle riflessioni, cheinnescate dal noto e triste caso del sig. Welby, allargano il tiro all’effettiva potestà delmedico di fronte al rifiuto di cure da parte del paziente.Le considerazioni del Procuratore generale non mancheranno di avviare un serenodibattito fra medici e fra medici e magistrati.

1. Le premesse delproblema

Indicare una soluzione giu-ridicamente corretta e etica-mente accettabile in ordinea situazioni come quelleemblematizzate dal cd. casoWelby, appare certamentearduo per la mancanza diuna specifica disciplinanormativa sui confini di rilevanza della volontàdel malato in rapporto con l’autonomia profes-sionale del medico, e, più precisamente, sullavincolatività o meno, per il sanitario, del rifiutodell’avvio o della prosecuzione di terapie cd.Salvavita, eventualmente espresso dal malatomedesimo. E anche per la difficoltà di inquadra-re nei suoi esatti confini i concetti di eutanasiaattiva, di eutanasia cosiddetta passiva e di acca-nimento terapeutico specie in rapporto ai doveridi cura e di assistenza del medico curante. È così che nella materia vengono chiamati incausa, per un tentativo di risposta adeguata, nonprecise disposizioni, ma principi generali del-l’ordinamento, quali l’indisponibilità assolutadel bene della vita da un lato e la libertà di auto-determinazione del paziente dall’altro: principi,rispettivamente affidati a norme di diverso pesoe spessore senza, però, che le relative implica-zioni applicative, tra loro non convergenti, edanzi potenzialmente discordanti, siano stateoggetto di particolare valutazione da parte del

Il Procuratore Generale dr. Ennio Fortuna

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ta, della libertà di autodeterminazione delpaziente ed il discusso “primato” della suavolontà nella relazione terapeutica, sono, perparte loro, stabiliti in diverse disposizioni nor-mative, a partire, soprattutto, dall’art. 32 c.p.v.della Costituzione sino, tra l’altro, alla leggeistitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (del1978) ed alla stessa Convenzione di Oviedo (del1997), ratificata con la legge n. 145/2001: laprescrizione che, per il sanitario, ne scaturisce,potrebbe esprimersi nel senso dell’indefettibilerispetto della volontà manifestata dal suo assi-stito, secondo il solenne principio “voluntasaegroti suprema lex est” (vd., in particolare,l’art. 35 del vigente codice di deontologia medi-ca che sanziona il divieto di ogni attività dia-gnostica e terapeutica senza il consenso esplici-to e informato del paziente, ma che, tuttavia,nulla chiarisce circa il contenuto e la qualitàdelle prestazioni curative in caso di disaccordo).

2. Il contrasto tra le due direttive generali

La questione giuridica insorge allorché i duevalori appena delineati, entrambi primariamentegarantiti dall’ordinamento, entrino tra loro infrizione, il che si verifica ogni volta in cui ilpaziente rifiuti cure idonee a garantire la salva-guardia e la prosecuzione della sua vita, che ilmedico ritiene di dovere somministrare; ed ilquesito cui fornire risposta è se il sanitario, peressere in regola con la stessa legge penale,debba rispettare, ad essa adeguandosi, anche lavolontà consapevole del malato che esprima dis-senso rispetto all’effettuazione delle cure propo-ste o in atto.A riguardo, è opportuno precisare che il proble-ma sembra porsi, almeno in via generale, neimedesimi termini sia in caso di rifiuto preventi-vo della prestazione sanitaria (come nella notaipotesi del rifiuto della trasfusione di sanguesalvavita, motivata da ragioni di credo religio-so), sia nelle situazioni in cui il paziente, già intrattamento, si opponga alla sua prosecuzione(come nel cd. caso Welby) poiché non si intra-vedono, sul piano strettamente giuridico, ragio-ni di differente valutazione. Il tema con cui con-frontarsi rimane, infatti, in entrambi i casi, quel-lo della determinazione del valore cogente omeno, della scelta consapevole e volontaria delmalato, anche quando il rispetto della stessa daparte del medico comporti il più o meno immi-nente e potenziale sacrificio della vita delpaziente.

In estrema sintesi può dirsi che l’orientamentodottrinale prevalente, anche a livello penalisticoe medico-legale, sia nel senso della doverositàdel rispetto della volontà autonomamente e libe-ramente manifestata dalla persona assistita chesia anche matura e capace, indipendentementedalle conseguenze che possano scaturirne per lasua salute o per la sua stessa vita. Sicchè, secon-do tale impostazione, sembra che il sanitarionon rischi alcuna conseguenza penale ove ilpaziente dissenziente, non curato o non piùcurato, venga a morte o si aggravi, dovendone,anzi, e per converso, affrontarne e subirne oveintervenga, o protragga l’intervento, nonostanteil rifiuto espresso lucidamente dal malato, e ciòper la violazione della “libertà del volere” diquesti (rilevante, tra l’altro, come preciso delit-to di violenza privata, punito ai sensi dell’art.610 cp.).Alla stregua di tale posizione, di marca e di ori-gine chiaramente “volontaristica” (e che vanta aproprio favore anche alcuni passaggi di unadelle pochissime decisioni della Corte diCassazione in materia: sentenza n. 26646/2002della sezione 1° penale), non sembra debba sol-levare reali problematiche valutative un casosimile a quello oggi oggetto di generale atten-zione: allo stesso modo in cui un medico, secon-do quanto si assume, dovrebbe rispettare lavolontà del testimone di Geova, e non sottopor-lo alla trasfusione di sangue rifiutata (lasciando-lo morire), il medesimo (medico) potrebbe esse-re ritenuto, almeno in teoria, obbligato ad inter-rompere la prestazione curativa in atto, ed a ces-sare la pratica della respirazione assistita amezzo di ventilatore artificiale (generalmenteritenuta in campo medico quale vera e propria“cura”) allorché il paziente la rifiuti, revocando,ovviamente se in condizioni di lucidità mentale,il consenso pur precedentemente prestato(diversamente incorrendo – il sanitario – nellapossibile rilevanza penale del suo comporta-mento, in relazione al reato di violenza privata).Ma quest’ultima possibile e ipotetica conclusio-ne si pone in evidente rapporto problematicocon l’obbligo di garanzia della vita assunto dalmedico all’atto del contratto con il paziente, eche non sembra venire meno con il rifiuto diquesti alla prestazione di cura e di assistenza,salvo il suo diritto di interrompere il rapportoprofessionale. Tanto più che l’obbligo di cura, atermini di codice di deontologia medica, siatteggia diversamente a seconda delle condizio-ni del malato (ad es. venendo meno o riducendo-si nella situazione di cosiddetta eutanasia passi-

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Attivitàdell’Ordine

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Attivitàdell’Ordine

va o di accanimento terapeutico, e consolidan-dosi nelle altre.

3. Il rapporto giuridico medico-paziente

Non a caso chi ha seguito con attenzione ildibattito che ha accompagnato il “caso Welby”,non ha mancato di osservare come conclusionicosì nette, quali quelle appena prospettate (chepure avrebbero dovuto rappresentare – si ripete-la probabile implicazione dell’approccio “auto-nomistico” proprio della posizione dottrinaledominante), non siano state mai (per lo menoespressamente) formulate, preferendosi il ragio-nato “distinguo” tra la natura “omissiva” delcontegno del medico (che non esegue la trasfu-sione salvavita consapevolmente rifiutata) e lanatura viceversa “commissiva” dell’atto deldistacco del respiratore, per trarne non pocheriserve sulla liceità penale di tale secondo gesto(quantunque, pur esso, in piena coscienza invo-cato dal paziente).Ma soprattutto non può ignorarsi che il giudicedello Stato, chiamato ad intervenire nella peno-sa vicenda (e si tratta del primo provvedimentogiudiziale, per lo meno noto, che investa “fundi-tus” e direttamente il profilo della rilevanzadella volontà negativa del malato rispetto ad attimedici ritenuti assolutamente necessari “quoadvitam”), pur riconoscendo la sicura valenza diprincipio della libertà di autodeterminazione delpaziente, abbia concluso per l’infondatezza, allostato della disciplina normativa, dell’istanza diadozione “dell’ordine di immediato distacco, daparte del medico curante, del ventilatore artifi-ciale che assicura la respirazione assistita delsignor Welby”.La lettura del (sofferto) provvedimento delTribunale di Roma in data 15/12/2006 rende, inrealtà, chiaro come lo snodo fondamentale delladecisione sia rappresentato proprio dal rilievodella persistente ed innegabile compresenza,all’interno del nostro sistema giuridico, accantoalla regola dell’autonomia e della libertà delvolere del paziente, del principio della indispo-nibilità del bene della vita, tuttora capace dirivelarsi un limite insuperabile rispetto all’eser-cizio ed alla attuazione di quella libertà, tantopiù in rapporto ai doveri istituzionali del medi-co. Il passaggio cruciale, vera “ratio decidendi” delprovvedimento, è alle pagine 6 e 7, ove si scri-ve: “il nodo centrale è che, siccome l’ordina-mento giuridico va considerato nell’intero com-

plesso, appare non discutibile che esso non pre-veda alcuna disciplina specifica sull’orienta-mento del rapporto medico-paziente e sulla con-dotta del medico ai fini dell’attuazione praticadel principio dell’autodeterminazione per lafase finale della vita umana, allorché la richiestariguardi il rifiuto o l’interruzione di trattamentimedici di mantenimento in vita del paziente;anzi, il principio di fondo ispiratore è quello del-l’indisponibilità del bene vita: v. art. 5 del codi-ce civile… e, soprattutto gli artt. 575, 576, 577,1° c.n. 3, 579 e 580 del codice penale che puni-scono, in particolare, l’omicidio del consenzien-te e l’aiuto al suicidio. Rispetto al bene dellavita esiste, altresì, un preciso obbligo giuridicodi garanzia del medico di curare e di mantenerein vita il paziente...”.È, appunto sulla base di tali premesse che nel-l’ordinanza del magistrato romano si pervienealla conclusione secondo cui nel nostro ordina-mento, sino ad eventuale mutamento normativo(che viene espressamente auspicato), la tutelaindefettibile della vita, garantita dall’opera delmedico, non consenta di ritenere effettivamentee lecitamente praticabili comportamenti sanitariche, pur al fine di assecondare la volontà delpaziente, comportino la rinuncia a prestazionicurative cui consegua il sacrificio della vita delpaziente stesso.Appare evidente come la decisione non si ade-gui alle posizioni oggi verosimilmente maggio-ritarie, e di cui si è più sopra dato conto, secon-do le quali, soprattutto, la sopravvivenza dellaregola costituzionale in tema di ordinaria volon-tarietà del trattamento medico-chirurgico (art.32 cpv. Cost; oltre che della stessa Convenzionedi Oviedo) potrebbe fondare forse una lettura(appunto) costituzionalmente orientata dei piùsopra ricordati precetti penali (artt. 579 e 580c.p.), al punto di escluderne l’applicazione nellesituazioni in cui il pregiudizio del bene dellavita fosse l’effetto di una condotta medica scru-polosamente rispettosa della consapevole evolontaria determinazione del paziente di rifiu-tare le cure idonee a salvarlo.Il giudice romano mostra, infatti, di avvertire,viceversa, e non senza ragioni, che l’ordinamen-to giuridico in vigore è ancora fortemente per-meato del valore dell’indisponibilità della vita,alla luce del quale non può prevalere, sino adiversa determinazione del legislatore, il dirittodel paziente di rifiutare le cure necessarie“quoad vitam”, nel senso che siffatto rifiuto nonpuò vincolare l’atteggiamento e le scelte delmedico.

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Si possono del resto sintetizzare, a titolo diriflessioni conclusive sul punto, i seguenti illu-minanti corollari:A) secondo lo spirito dell’ordinanza in questio-

ne, potrebbe fondatamente incorrere in“rischio penale” anche il sanitario che asse-condasse il rifiuto di cure “salvavita” prove-niente dal malato “compos sui” (senza chepossa porsi, a questo punto – secondo quan-to più sopra rilevato – una convincentedistinzione tra rifiuto “preventivo”, ossiarelativo a terapie non ancora avviate, e rifiu-to di cure “salvavita” già in atto);

B) la decisione, non allineata alle linee dell’in-terpretazione giuridica prevalente, rivaluta,in sostanza, l’orientamento dottrinale chenon aveva automaticamente collegato,all’avvento delle previsioni costituzionali inmateria di volontarietà del trattamento sani-tario, una qualche volontà abdicativa delCostituente rispetto alla permanenza delprincipio – già ampiamente positivizzato nel1948 – dall’assoluta indisponibilità del bene“vita”. Si consideri, al riguardo, che i ricor-dati precetti del codice penale e dello stessocodice civile, risalenti rispettivamente al1930 ed al 1942, non hanno mai ricevutomodifiche o integrazioni di disciplina conriferimento alle problematiche poste dal-l’esercizio della medicina e dai progressidella scienza e della tecnologia medica, equesto, sintomaticamente, neppure – dopol’entrata in vigore della Costituzione (ed inrelazione alle norme degli artt. 12 e 32 cpv.della stessa) – per mano della stessa CorteCostituzionale;

C) la necessità di un intervento legislativo diarmonizzazione delle regole “volontaristi-che” (ispirate alla tutela incondizionatadella libertà di autodeterminazione delpaziente rispetto alle scelte mediche) con iprincipi del codice penale (artt. 579 e 580) edel codice civile (art. 5), era anche significa-tivamente affermata nella stessa legge diratifica della Convenzione di Oviedo (L. n.145/2001), ove si prevedeva espressamenteil conferimento di delega al Governo perl’adozione di disposizioni necessarie peradattare ai principi della Convenzionemedesima l’ordinamento giuridico italiano(delega che non ha mai avuto esecuzione, nénei sei mesi previsti, né in seguito).L’aspetto non è di secondario rilievo, essen-zialmente, perché costituisce l’indice sinto-matico della percezione, da parte dello stes-

so legislatore della ratifica, del non allinea-mento (ed anzi della possibile frizione) dellaregola del primato incontrastato ed illimita-to della volontà del paziente (cui si ricono-sce, dunque, lo stesso diritto di rifiutare cure“salvavita”) posta nella Convenzione, con leregole già presenti soprattutto nel sistemapenale, tra cui, certamente, quello dell’indi-sponibilità assoluta del bene della vita.

Nè può ignorarsi, a conferma di tale impostazio-ne, che di recente nella vicina Francia (dove erain atto un analogo dibattito) si è appunto legife-rato che proprio il malato, se si trova in una faseavanzata o terminale di una patologia grave oincurabile, può decidere di limitare o di sospen-dere qualsiasi trattamento, obbligando i medicia rispettare la volontà. In sostanza, oltralpe, dal2005 prevale la volontà del malato anche sul-l’autonomia professionale del medico. La sceltaè, a mio giudizio, assolutamente discutibile, machiara, talchè da noi non sarebbe insorto un casoWelby con una legislazione di tale tenore. Ma danoi non c’è una scelta normativa di tale tipo, e,soprattutto, fuori dalle situazioni definite o defi-nibili di eutanasia passiva o di accanimentoterapeutico, l’obbligo di cura del medico(discendente dal suo obbligo di garanzia dellavita e dalla sua incoercibile autonomia profes-sionale) è certamente imperativo e ineludibile,salvo il diritto di rifiuto del malato. Questi, senon terminale, e Welby, a giudizio del ConsiglioSuperiore di Sanità, non era affatto in fase ter-minale, poteva anzi andare ancora avanti permesi, forse per anni, la malattia era ancoragovernabile, e la morte lontana, perfino, forse,evitabile, anche se le condizioni di sopravviven-za erano di estremo disagio, secondo il nostrosistema normativo e deontologico, va curato, enon aiutato a morire (mediante l’interruzionedella ventilazione e previa l’indispensabilesedazione, a cui il paziente non poteva provve-dere direttamente per impossibilità materiale, ilche rende ancora più evidente e decisivo l’ap-porto e il contributo causale del medico). In altritermini solo con il malato in situazione definibi-le di eutanasia passiva o di accanimento tera-peutico, il medico può limitarsi a combattere lesofferenze, rinunciando a lottare per garantire lavita (art. 39 e 16 codice di deontologia, ma lastessa conclusione si desume dal drastico divie-to di eutanasia attiva, art. 17). In ogni altra ètenuto a curare, ad assicurare la sopravvivenza ela qualità della vita del paziente, conformemen-te al suo istituzionale obbligo di garanzia.Nonostante ogni contraria richiesta dall’interes-

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Attivitàdell’Ordine

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sato che può sì rifiutare il trattamento, ma nonobbligare il medico alla rinuncia ai suoi doveriprofessionali.

4. Le conclusioni

Se per una qualche (pur sempre relativa) com-pletezza di analisi, si volesse passare ad unarapida riflessione in chiave deontologica suvicende assimilabili a quella da cui si è partiti, siriscontrerebbe subito come, in tale ambito, ilvaglio possa giovarsi di precisi punti di riferi-mento normativo, i quali attengono, da un lato,ad una disciplina del rapporto medico-pazienteispirata al criterio del primato della volontà delmalato e, dall’altro, al contestuale riconosci-mento, in capo al sanitario, di spazi incoercibilidi autonomia valutativa e professionale.Il nuovo codice di deontologia medica (appro-vato il 16/12/2006), collocandosi nella scia delleprevisioni del precedente (del 1998) ed all’inter-no di una regolamentazione compiuta ed organi-ca della materia del consenso del paziente altrattamento medico, prende espressamente inconsiderazione la situazione in cui il malatoconsapevolmente rifiuti la prosecuzione dellecure in atto, stabilendo in modo assolutamentenetto che il sanitario debba sempre assecondareuna tale indicazione. L’art. 35 del nuovo codice,nel penultimo comma, come si è già rilevato,chiaramente sancisce che “in ogni caso, in pre-senza di documentato rifiuto di persona capace,il medico deve desistere dai conseguenti attidiagnostici e/o curativi, non essendo consentitoalcun trattamento medico contro la volontà dellapersona”.La proposizione sembra tanto netta e precisa danon potere essere equivocata, sicchè, sotto taleprofilo, se corrisponde ad un preciso precettodeontologico l’obbligo di astensione dall’avvioo dalla prosecuzione di trattamenti sanitari inpresenza di una manifestata e inequivoca volon-tà contraria del malato, non dovrebbe per ciòstesso risultare passibile di rimprovero il medi-co che, in adesione alle richieste del paziente,interrompa l’attività di ventilazione artificiale incorso. D’altra parte, per come pure già accennato, ladisciplina deontologica attribuisce –nel contem-po – al sanitario la prerogativa dell’autonomia edella libertà professionale nello svolgimentodella sua attività: le quali rimangono suo appan-naggio “inalienabile” (siccome ribadito nell’art.22 del nuovo codice), consentendogli di sottrar-

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Attivitàdell’Ordine

si ad atteggiamenti e prestazioni mediche diffor-mi dal suo convincimento clinico, e in contrastocon la sua stessa coscienza. Ovviamente, e amaggior ragione, se dall’astensione del tratta-mento medico deriva un concreto rischio per lavita del paziente.Ne scaturisce che, in forza di tale riserva dilibertà diagnostico-terapeutica, il medico è auto-rizzato a decidere di esimersi dall’accogliere lesollecitazioni provenienti dal paziente e, insituazioni come quella in esame, non procedereall’invocata interruzione della ventilazione arti-ficiale in atto, e ciò in modo ugualmente noncensurabile sul piano del rispetto delle regoledeontologiche, e verosimilmente assolutamentedoveroso in rapporto all’obbligo di garanziaassunto nei confronti del malato. Con in più il connesso rischio di sanzioni pena-li se la sua eventuale adesione al rifiuto delleprestazioni da parte del malato si traducesse inun concreto aiuto a morire.In definitiva, l’analisi dell’assetto normativo edeontologico in vigore conferma le conclusionigià anticipate da molti osservatori: nel nostrosistema il malato può certamente rifiutare il trat-tamento, ma non può imporre la sua volontà almedico, che rimane obbligato comunque a pre-stare la terapia, fuori dalle situazioni di ricono-sciuta eutanasia passiva e di accanimento tera-peutico. Di conseguenza il medico curante non può “aiu-tare” il paziente a morire, perché il suo gesto sipone contro le regole deontologiche, e, verosi-milmente, anche contro la legge penale.

Ennio Fortuna

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ORDINE PROVINCIALEDEI MEDICI CHIRURGHI E

DEGLI ODONTOIATRI DI CREMONA

COMMISSIONE DISCIPLINARE

Provvedimento di archiviazione

PREMESSO

- che, in conseguenza della notizia della morte del signor Piergiorgio Welby, per cessazione della pra-

tica di ventilazione meccanica posta in essere dal dott. Mario Riccio, medico chirurgo iscritto a que-

sto Ordine Provinciale di Cremona, è stata aperta un’istruttoria preliminare volta a verificare la sus-

sistenza, o meno, dei presupposti per l’apertura di un procedimento disciplinare;

- che nell’ambito di tale istruttoria si è provveduto:

• ad effettuare, in data 27/12/2006, l’audizione del dott. Mario Riccio;

• ad acquisire il diario clinico con cui, alla presenza di n. 4 testimoni il dott. Riccio ha raccolto la

volontà del signor Piergiorgio Welby;

• ad acquisire, anche tramite il legale della famiglia Welby, la cartella riportante il quadro clinico

del signor Piergiorgio Welby sottoscritta dal medico curante;

- che dall’istruttoria sopra richiamata si evince che:

• il dott. Mario Riccio non ha somministrato farmaci o altre sostanze atte a determinare la morte;

• la sedazione terminale praticata dal dott. Riccio risulta, per posologia di farmaci, modalità e tempi

di somministrazione, in linea con i normali protocolli;

• il signor Welby non era sottoposto a terapie atte ad impedire, curare o ritardare la malattia, distro-

fia muscolare fascio-scapolo-omerale;

• il signor Welby non era in grado di respirare autonomamente e che dall’anno 2002 respirava esclu-

sivamente per mezzo artificiale;

• il signor Welby non era in grado di evacuare spontaneamente ma solo per svuotamento;

• il signor Welby era perfettamente in grado di intendere e di volere e di esprimersi;

• il signor Welby ha espresso in modo chiaro, deciso e non equivocabile la volontà di interrompere

la pratica assistenziale di respirazione artificiale che era stata iniziata nel 1997;

• che il signor Welby risulta essere stato pienamente consapevole della conseguenza del sopraggiun-

gere della morte che la negazione del consenso a mantenere la pratica di respirazione artificiale

avrebbe inevitabilmente determinato e che tale conseguenza ha accettato.

Dopo ampia ed approfondita discussione nelle sedute tenutesi il 26/01/2007 e 31/01/2007

Visti: - l’art. 35 Codice di Deontologia medica (“Acquisizione del consenso”): “Il medi-

co non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione

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Attivitàdell’Ordine

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del consenso esplicito e informato del paziente. In ogni caso, in presenza di docu-

mentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti dia-

gnostici e/o curativi non essendo consentito alcun trattamento medico contro la

volontà della persona…”;

- l’art. 20 Codice di Deontologia medica (Rispetto dei diritti della persona): “Il

medico deve improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fon-

damentali della persona”.

Considerato che le norme deontologiche sopra richiamate costituiscono attuazione dei principi

di cui agli articoli 13 Cost. secondo cui “la libertà personale è inviolabile. Non è

ammessa alcuna forma di … restrizione della libertà personale se non per atto

volontario dell’autorità giudiziaria …. “ e 32 Cost. a mente del quale “.. Nessuno

può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposi-

zione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispet-

to della persona umana”.

Ritenuto che, ai fini del rispetto della volontà della persona umana, il consenso deve essere

ritenuto identicamente necessario sia per intraprendere il trattamento terapeutico

che per mantenere lo stesso, in caso di trattamento terapeutico di durata;

Considerato: che la richiesta di distacco del respiratore artificiale, richiesto dal Signor

Piergiorgio Welby, costituisce la negazione del consenso ad un trattamento terapeu-

tico da parte di un paziente capace di intendere e di volere e pienamente consape-

vole delle conseguenze che l’interruzione del trattamento avrebbe determinato;

che la conseguenza di lasciarsi morire risulta, agli atti, consapevole, accettata e

voluta dal parte del signor Piergiorgio Welby;

tutto ciò premesso

decreta con parere unanime

di non aprire procedimento disciplinare nei confronti del Dott. Mario Riccio e dispone l’archiviazione

del caso.

IL PRESIDENTE DELLA COMMISSIONE MEDICA

(Dott. Andrea Bianchi)

Cremona, 1 febbraio 2007 ore 0,30

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Attivitàdell’Ordine

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Parere sul progetto denominato: “Attivazionedelle Unità Assistenziali ad AssistenzaInfermieristica Avanzata” predispostodall’Azienda Socio Sanitaria n. 10 “VenetoOrientale”, inviato al nostro Ordine dalPresidente IPASVI della Provincia di VeneziaSig. Luigino Schiavon.Esaminato e discusso il documento in data 27marzo 2007, il Consiglio dell’Ordine dei Medici

Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia diVenezia esprime un giudizio preoccupato e nelcomplesso negativo.Nell’introduzione del documento risulta condivi-sibile il concetto espresso sulla diversificazionedel regime di ricovero secondo le “necessità assi-stenziali”, ma la situazione clinica definita nelcapitolo della mission e nel capitolo relativo allecaratteristiche degli assistiti evidenziano unesempio gestionale di paziente non ancora stabi-lizzato e pertanto non dimissibile.Particolarmente incomprensibile risulta peraltroil passaggio del documento inerente il concettodella “prevalenza dell’aspetto assistenzialerispetto a quello clinico terapeutico” con riferi-mento ad un quadro clinico “relativamente stabi-lizzato”.Secondo i percorsi di risk management, questiconcetti possono essere chiari in alcuni casi manon certo in altri come ad esempio nei confrontidi soggetti anziani affetti da polipatologie. L’Ordine della Provincia di Venezia pertanto,nell’esprimere grande preoccupazione per ildocumento in questione, si impegna a perseguiretutte le strade istituzionali , nell’interesse dellatutela della salute dei cittadini, per impedire chequesta possa venire messa a rischio da scelteorganizzative che non tengano conto di quantoviene previsto dall’attuale legislazione sia per lestrutture pubbliche che per quelle private.

Il Consiglio dell’Ordine dei Medici Chirurghi edegli Odontoiatri della Provincia di Venezia.

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Attivitàdell’Ordine

Parere sul progettodenominato:“Attivazione delleUnità Assistenziali edAssistenzaInfermieristicaAvanzata”

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Mestre Centro Anno Domini MMVII.Ad un passo da piazzale Leonardo da Vinci, unaattempata casa con i soffitti alti, gli scalini dimarmo consunto, l’intonaco scrostato. Vecchiecase dei ferrovieri. L’ingresso angusto dà subito inuna grande cucina dove i fornelli, il tavolo ecc.occupano sì e no un terzo dello spazio disponibile.Dal soffitto pende un cavo elettrico che termina inuna squadrata lampada alogena, tipo faretto snoda-bile da esterno, attaccata sopra lo stipite dellaporta. Subito sotto, un seggiolone impagliato conbraccioli al quale è stato attaccato un poggiatestadi metallo regolabile da barbiere. Contro la paretesi stagliano un armadietto a vetri, tipo quelli dainfermeria, ed uno strano carrello attrezzato, gran-de la metà di uno da portata. Sul ripiano inferioredi questo carrello troneggia un piccolo compresso-re che alimenta una turbina ed una siringa perl’aria; di lato fa bella mostra di sè un imbuto adincastro per il risciacquo, collegato ad un tubo cor-rugato che finisce in una tanichetta; completa iltutto, sul ripiano superiore, un trapano da laborato-rio a manipolo diritto, un portafrese ed un paio dibottigliette. Ma la vera gioia per gli occhi sta die-tro i vetri del mobiletto. Rigorosamente allineatisulle mensole giacciono gli strumenti del mestiere:specchietti, specilli, pinze minacciose e ferri dalleforme contorte, modernissime scatole di Ethiconda sutura assieme a polverose confezioni di garzee cotone. Immancabile la boccetta di arsenico. Il paziente, arrivatomi dal nulla con mezza facciaa pompelmo, mi racconta con dovizia di particola-ri tutto questo aggiungendo che il “collega” (lau-reato in Ucraina) gli ha anche orgogliosamentedetto che si sta attrezzando e che sta imparando“per impiantare le viti” quindi, se lo desiderava,poteva anche toglierlo, anziché curarlo, il dente inquestione, tanto, poi, lui glielo avrebbe rimesso.Restare allibiti e senza parole è il minimo. Ma,

purtroppo, qui non si sta parlando di “normale”abusivismo. Stiamo parlando di un fenomeno diben più vasta e complessa portata destinato, sottovarie forme, ad aumentare a dismisura negli anni avenire sia in ambito medico che odontoiatrico. La medicina sommersa e marginale è sempre esi-stita e lo “sciamano” ha sempre trovato una suacollocazione, anche al giorno d’oggi ed in ognicontesto sociale. Tutto questo, invece, infrange edinquina addirittura le regole di consuetudine sani-taria di quella fetta di popolazione che, almeno inteoria, dovrebbe integrarsi. A prescindere dal fatto che non gliene importaniente a nessuno. Anzi. Visto che la “Sanità di Stato” poco può fare per lapatologia odontoiatrica degli extracomunitari, nonè che noi liberi professionisti e medici in generaledovremmo guardare con occhio un po’ più attentoa questi fenomeni? Possiamo, in scienza e coscienza, dare sempre lacolpa al governo ed ai politici? Non dimentichiamoci, poi, che di personaggi così,provenienti dalla sola area dei paesi dell’est, aMestre ce ne saranno 5 o 6. Moltiplichiamoli infi-ne per le varie tipologie etniche e le varie differen-ti culture sanitarie: cinesi, centro-africani, arabi,indiani, nord-africani… vado avanti? E stiamo soloparlando di patologie orali. E il resto? Gli extra-sanitari polispecialisti spaziano dallaSignora Irina, ex infermiera-levatrice e i suoidecotti, al laureato specialista, cardiologo o orto-pedico che sia, che però di lavoro in Italia fa il gar-zone lavamacchine al distributore di benzina.Mestre ha circa 300.000 abitanti e il resto d’Italia?Il numero di extra-addetti alla salute è veramentegrande e difficilmente calcolabile, oltre che sfuma-to in tutti i toni dei grigi. Bene, cari colleghi, tutti questi producono “salute”.Non cercano di farlo. Ci piaccia o meno, lo fannorealmente. Non sto a sindacare se lo fanno bene omale, sto solo dicendo che ormai oltre il 10% dellareale popolazione italica (nativa o di immigrazioneregolare o clandestina) è curata da extradottori. E noi spendiamo il nostro tempo e le nostre risor-se preoccupandoci, e soprattutto azzuffandoci tradi noi, per capire se la nostra bravissima ed esper-tissima signorina può o meno fare le igieni orali ei detartraggi!Attenzione: dimenticavo di dire che ho successiva-mente scoperto che la vecchietta, italianissima, lacui badante, però, è in cura dal summenzionatoodontoiatra Ucraino, è poi andata da lui per rifarela dentiera e che, successivamente, anche il di leifigliuolo (scapolo, di 50 e passa anni) si è fattoincapsulare un paio di denti, nonché il suo fraternoamico, collega di lavoro alle poste….. Perché sì, raccontiamola tutta: ogni sabato mattina

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ExtradottoriAttivitàdell’Ordine

Stefano Berto

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dal piazzale scambiatore sul Terraglio, di fronte alvillaggio Sartori, partono i pulmini privati direttiall’Est (andate a controllare come ho fatto io senon ci credete). Degli anonimi pacchettini vengo-no consegnati agli autisti. Contengono le improntee quant’altro serva per confezionare protesi fisse omobili a prezzi irrisori. E non basta! Quando laprotesi arriva, velocissima e puntuale il sabato suc-cessivo, a volte è corredata da un omaggio dellaboratorio: una bottiglia di vodka o una stecca disigarette se il lavoro è modesto, una vaschetta dicaviale Russian da 113 gr. per protesi più impor-tanti. Non è una panzana, l’ho visto con i miei occhi.C’è una solenne discrepanza tra l’immagine che siha della realtà e ciò che muove sul serio le cose. Lafrattura tra la richiesta di salute e l’offerta di servi-

zi per un extracomunitario è attualmente grave-mente sbilanciata ed è ingravescente l’aumentodella domanda sanitaria e l’incremento delle strut-ture abusive parallele. Si arriva all’assurdo che gliextracomunitari regolari (quindi con tanto di tesse-ra sanitaria ecc.) quando si presentano al prontosoccorso dell’ospedale si dichiarano clandestini perpoter usufruire di servizi agevolati, tipo avere dirit-to a tutte le prestazioni urgenti. Tanto sanno che ilmedico non può denunciare la cosa in quanto ver-rebbe denunciato lui stesso se denuncia un clande-stino. Scusate, non è un gioco di parole ma è:

MESTRE CENTROANNO DOMINI MMVII

Stefano Berto

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Attivitàdell’Ordine

I Chirurghi italiani di tutte le specialità sono attual-mente sottoposti ad un attacco che tende ad attri-buire loro tutti i disservizi e le deficienze struttura-li degli ospedali.Si è arrivati a sostenere che negli Ospedali italianisi prelevino clandestinamente organi da cadaverinei sotterranei, un orrore che lascia attoniti, e che leinfezioni ospedaliere, in Italia nettamente inferioria quelle di molti paesi europei, siano determinatedall’incuria e dal disimpegno dei Medici.La verità è ben altra e non intendiamo nasconderla.Ai Medici è stata tolta ogni possibilità di gestirerisorse umane e materiali negli Ospedali. Tutti gliappalti per l’edilizia, vitto, pulizie, farmaci, presidimedici, vigilanza, assicurazioni ed i concorsi, sonodi pertinenza esclusiva degli Amministratori, nomi-nati direttamente dal potere politico; in Italia 297Direttori Generali gestiscono circa 560.000 dipen-denti, di cui poco più di 100.000 sono medici, edamministrano circa 100 miliardi di euro l’anno.Nell’ultima finanziaria, inoltre, è stato sottratto aiMedici specialisti ogni giudizio sugli acquisti diattrezzature medicali.Malati gravi non ricoverati per mancanza di postiletto, lunghe liste di attesa per scarsità di risorseumane, dimissioni troppo rapide senza un’adegua-ta assistenza sul territorio, sono il frutto malato discelte che considerano la salute merce, il tempodella cura un semplice strumento di produzione, la

corsia una catena di montaggio e l’obiettivo finalela restrizione dei costi ed il risparmio finanziario.I Medici di tutte le specialità chirurgiche degliOspedali, il 95% dei quali è in rapporto esclusivocon il S.S.N. seguendo regole aziendali, svolgonoogni giorno la loro attività nelle Sale Operatoriedella Nazione, gravati da enormi responsabilità,senza strumenti di partecipazione né di controllosulla qualità organizzativa e gestionale dell’assi-stenza ospedaliera.Nonostante alcuni episodi negativi ed errori di cuici sentiamo pienamente la responsabilità, nono-stante molti Ospedali siano stati letteralmenteabbandonati e depredati negli ultimi cinquant’anni,nonostante lo Stato Italiano destini alla Sanità unapercentuale del PIL nettamente inferiore a quelladegli altri Stati europei, i Medici italiani sono iprimi artefici della realizzazione di un SistemaSanitario ai vertici nella classifica dellaOrganizzazione Mondiale della Sanità.Deve essere chiaro che, al di là di ogni accusa, iChirurghi italiani rimangono al servizio deiPazienti e del Sistema Sanitario Nazionale e sirivolgono direttamente ai Cittadini per denunciareil tentativo di delegittimare la loro professionalitàper combattere la gestione totalmente politica dellaSanità.

Prof. Claudio Cordiano Collegio Italiano dei Chirurghi

Lettera aperta deiChirurghi italiani aicittadini

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L’esercizio della attività medico-chirurgica com-porta sempre un’assunzione di responsabilità.Non esiste in via di principio, alcuna area di dere-sponsabilizzazione tale da sollevare in ogni casoil medico da responsabilità per il solo fatto che lasua attività assolve una primaria funzione socia-le.La prestazione di attività medica è obbligazio-ne di mezzi: il medico è tenuto ad esercitare lapropria attività secondo la miglior scienza medi-ca, non a garantire la guarigione del paziente.L’inadempimento dell’obbligazione di mezzi,costituisce un illecito che può essere penale ecivile. L’Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatridella Provincia di Venezia ha ritenuto di offrireagli iscritti, in un breve ciclo di incontri serali, un

primo inquadramento sui temi fondamentali dellaresponsabilità del medico e dell’odontoiatra.Nel corso degli incontri svolti presso l’Ordine deiMedici, sono stati dapprima delineati i profilinormativi maggiormente caratterizzanti l’attivitàmedica e le relative implicazioni sanzionatorie.Successivamente sono stati approfonditi temiparticolarmente rilevanti, quali i rapporti tramedici generici e specialisti, tra professionistinell’ambito del lavoro di equipe e, più in genera-le, in ambito ospedaliero. È stato, in particolare,evidenziato come, nella valutazione della condot-ta del medico in una attività complessa, emerga-no due principi: il principio dell’assunzione(della responsabilità nell’esercizio dell’attivitàmedica), e il principio dell’affidamento (sullacorrettezza dell’operato altrui), in relazione al

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I giovedì dell’OrdineSeminari in materiadi responsabilitàRelatore Avv. Simone Zancaniconsulente legale dell’Ordine

Attivitàdell’Ordine

Moreno Breda eSimone Zancani

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quale la giurisprudenza non offre, tuttavia, alcunriferimento certo: prudenza, senso critico, prepa-razione scientifica e professionale devono sem-pre caratterizzare la condotta del singolo medicoanche nella cooperazione complessa e nel con-fronto con le opinioni di altri medici. È stata evidenziata l’importanza centrale delladocumentazione puntuale della attività del medi-co: ruolo fondamentale gioca, in tale contesto, lacartella clinica, che deve essere compilata con lamassima cura. Altro tema di centrale importanza riguarda i rap-porti tra medico e struttura, anche riguardo ilprincipio di equivalenza dei farmaci e dei devi-ces, rispetto al quale il medico deve sempre vigi-lare su quello che prescrive ovvero utilizza.È stato poi illustrato il ruolo legittimante e, dun-que, assolutamente fondamentale del consensoinformato, ruolo talvolta sottovalutato dalla clas-se medica per la quale pare rilevare esclusivamen-te il consenso, quando invece la disciplina norma-tiva attribuisce rilievo centrale al livello e all’ef-fettività della informazione ricevuta dal paziente. L’obbligo di raccogliere il consenso informatodel paziente è il precipitato di obblighi di rangocostituzionale, legislativo e deontologico: l’infor-mazione deve essere effettiva (e non una formali-tà meramente burocratica) e documentata.Centrale è la autodeterminazione del paziente,non la coscienza del medico, tanto che la corret-tezza o meno del trattamento non assume alcunrilievo laddove al medico venga attribuita una

responsabilità per l’esecuzione di un trattamentoin mancanza di consenso informato (laddove essopuò e deve essere raccolto). Sono state evidenzia-te le circostanze eccezionali in cui il consensoinformato non è necessario e nelle quali si può farriferimento al c.d. consenso implicito, sempreevidenziando come, a prevalere, debba comun-que e sempre essere la volontà del paziente. Una sessione di lavoro è stata destinata ai risvol-ti giudiziari, assicurativi e difensivi di un even-tuale errore del medico, con particolare riferi-mento alle iniziative da assumere prima, durantee dopo la denuncia di sinistro.Da ultimo, è stata svolta una ricognizione di queicanoni del nuovo codice deontologico che rile-vano rispetto alla responsabilità del medico: èstato evidenziato come il nuovo plesso normativoabbia fatto propria una concezione moderna delrapporto medico-paziente, nel quale i valori del-l’uomo (autonomia, libertà, dignità) sono centra-ti sulla figura del “paziente”, mentre la figura delmedico è caratterizzata principalmente dalla pro-fessionalità e competenza.Il gruppo di lavoro sulla responsabilità professio-nale, organizzatore della serie di incontri, ringra-zia l’Avv. Zancani per la disponibilità dimostratae vista la quotidiana rilevanza nella professionedegli argomenti trattati ci si ripromette, forti diquesta esperienza, di sviluppare la tematica innuovi incontri, con più relatori, nel prossimoanno ed in tal senso ci si è già attivati.

Moreno Breda

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Attivitàdell’Ordine

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Il 14 aprile 2007 si è svolto a Mestre il convegnosulla Sindrome della Stanchezza Cronica, patro-cinato dall’Ordine dei Medici Chirurghi edOdontoiatri di Venezia, con la presenza delPresidente dott. Maurizio Scassola, e organizzatodalla Fondazione Ars Medica, con il contributodel suo Presidente dott. Giorgio Meneghelli.È una sindrome rara, misconosciuta, di cui anchei medici sono poco informati, motivo per cui i

parenti vivono sempre un difficile percorso dia-gnostico prima di arrivare alla diagnosi. Sonoanni di sofferenza, ma purtroppo anche di deri-sione. Spesso questi pazienti sono erroneamentecompresi ed etichettati come depressi, ansiosi chesomatizzano i loro problemi e li esagerano (cifilano dietro per anni ed anni).Alto il livello scientifico del convegno, con la pre-senza di relatori tra i massimi esperti a livello

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Attivitàdell’Ordine Convegno: “Sindrome

della StanchezzaCronica”

Paolo Regini

AlbertoBruscagnin e

Matilde Ferrieri

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nazionale sulla sindrome della fatica cronica. Ma lapeculiarità dell’evento è stata la presenzadell’Associazione Malati con alcuni pazienti, tracui la sig.ra Matilde Ferrieri che, godendo di unafase di relativa remissione della malattia, ha potutocollaborare con noi nell’organizzazione del conve-gno. Ma altri pazienti erano presenti seppure in fasedi acuzie. Impressionante ascoltare qua e là i lorocommenti, i loro lamenti di non essere capiti eascoltati nonostante esprimano addirittura idee sui-cide o problematiche come l’impossibilità di lavo-rare normalmente. La Sindrome della FaticaCronica altera profondamente lo stile di vita delpaziente e della sua famiglia che deve supportarlo. Peculiarità della malattia è l’approccio multidisci-plinare per la svariata sintomatologia con cui si puòmanifestare e quindi al convegno si è vista la parte-cipazione di molti specialisti: neurologo, pediatra,immunologo, urologo, ecc. In effetti è una sindro-me che necessita di comunicazione, da parte delmedico, in due direzioni: comunicazione medico-medico (per il necessario confronto tra specialistidi branche diverse) e comunicazione medico-paziente, in quanto occorre tempo per ascoltare ilpaziente, entrare in sintonia con lui per comprende-re dei sintomi che possono essere sfumati e vaghi equindi anche sottovalutati se non addirittura derisi.

Altra peculiarità del convegno è stata l’averaffrontato nella seconda parte anche la stanchez-za del medico, parlando del burn-out. Alcuni dati sono nuovi e impressionanti ma ren-dono conto dell’importanza del problema. In unostudio anglosassone condotto su un periodo di 5anni il 76% dei medici sono risultati affetti daburn-out e il 50% di questi affetti da depressione.In Inghilterra e Galles in 16 anni si sono verifi-cati 223 suicidi di medici e, tra questi, soprattut-to donne.Sono intervenuti esponenti delle varie aree dellaprofessione che hanno illustrato le cause di stressa cui è sottoposta la gran maggioranza dei medici.Anche qui dati di notevole impatto e spunti perriflessioni future, interessanti per gli scopi del-l’attività dell’Ordine dei Medici che ha tra i suoiprincipali obiettivi la serenità lavorativa dei pro-pri iscritti, naturalmente a beneficio della qualitàdi cure dei pazienti.

Alessandra Gallo

P.S. Ringraziamo la Banca di Monastier e delSile per il supporto economico con cui hacontribuito alla realizzazione del convegno.

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Attivitàdell’Ordine

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Decreto Bersani:conseguenze per laclasse medica.Liberalizzazioni, abolizione delminimo tariffario, pubblicità,proposta di abolizione degliOrdini Professionali... Risultato:lavoro medico 15 Euro (lorde) ora

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Per la stesura del titolo di questo articolo si èpreso come esempio l’ultima proposta di lavoroper i giovani medici arrivata all’Ordine da unasocietà di servizi di Milano.In data 24 marzo 2007 si è svolto a Rovigo il IVcongresso regionale del Comitato Permanentedegli Ordini e Collegi Professionali del Venetodal titolo “Le professioni intellettuali alla svol-ta. Quali prospettive per il futuro?” a cui hannopartecipato per l’OMCeO di Venezia il VicePresidente dell’Ordine S. Ramuscello, ilPresidente CAO C. Tomaselli, il Segretariodell’Ordine C. Boscolo, il Consiglieredell’Ordine M. Breda e D. Dieci componentedella Commissione Scienza, Etica eDeontologia.Con la proposta di legge delega presentata dalMinistro di Grazia e Giustizia on. C. Mastellache recepisce alcuni passaggi del “decretoBersani”, proposta peraltro già più volte emen-data in senso peggiorativo, di fatto gli ordiniprofessionali perdono la loro funzione di EntiPubblici Ausiliarii dello Stato a cui è affidato ilcontrollo della qualità del professionista nellapromozione della buona pratica professionale etrasformati in libere associazioni di lavoratoricome le diverse centinaia già esistenti in Italia.Con il pretesto di liberalizzare il mercato dellavoro vengono aboliti gli Ordini Professionali.Ma che fine faranno le ricche CassePrevidenziali, che, ricordiamolo, sono pagateintegralmente dagli iscritti senza il contributodello Stato e che già in passato si è tentato diassorbire nel patrimonio pubblico? La rispostaè evidente.Nel Nord Italia gli Ordini Professionali iscritti

al Comitato Permanente sono 700 con circa800.000 iscritti, nel Veneto sono 100 con circa100.000 iscritti. Gli Ordini dei Giornalisti nonne fanno parte.Secondo le stime della Regione Veneto (Dr. L.Romano Consulente CREL), nel trentennio1971-2001 l’economia prodotta dai professio-nisti, dai servizi e dal commercio, sia in termi-ni puramente economici sia come numero didipendenti, cioè la capacità di offrire posti dilavoro, ha superato l’industria, lo stesso dicasiper l’intera nazione. Nonostante ciò sui tavolidella concertazione politica, a livello nazionale,regionale ed anche dei comuni, compaiono soloe sempre le rappresentanze industriali e i sinda-cati dei loro dipendenti. Evidentemente i pro-fessionisti sono considerati con peso politiconullo, massimi evasori fiscali (vedi DecretoBersani), da utilizzare a 15 euro l’ora, utile perle società di capitali pronte ad inondare il mer-cato professionale italiano.Persino a livello regionale (E. DonazzanAssessore alle Politiche dell’Istruzione e dellaFormazione con delega alle Professioni), altavolo di concertazione con le parti la presenzadi almeno un rappresentante delle professionisolo come auditore non è stata gradita. Il pro-blema quindi riguarda anche i politici. Forse èquesta la partnership (R. Marangon Assessorealle politiche per il Territorio) richiesta dalgoverno regionale ai professionisti?Se il problema della concorrenza si risolve conun livellamento dei servizi professionali aivalori tariffari più bassi, allora: “Signori sichiude”; il futuro è una professione industriale,cioè sotto il controllo degli industriali.

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di qualità. Anche noi medici abbiamo il doveredi chiedere e partecipare a questo cambiamentoepocale, cioè fare impresa, un’impresa che pro-duce salute. La nostra professione, sia essa libe-ra, convenzionata o dipendente, deve impegnar-si a combattere contro questa visione antiintel-lettuale e antimoderna della società italiana.Anche per il medico dipendente pubblico lalibera professione deve essere consideratacome una grande opportunità professionale daelevare in senso etico ed economico e da difen-dere contro gli attacchi di chi tende a crimina-lizzarla.Bisogna uscire dalla timidezza e contrattaccare.A chi il compito? Agli Ordini ed ai SindacatiMedici, naturalmente.In questa fase come Ordine dei Medici edOdontoiatri abbiamo l’obbligo, nell’interessedel cittadino/utente e non in quello delle asso-ciazioni dei consumatori, altra faccia con cui simanifesta la politica, di essere presenti sulcampo di battaglia attraverso alcune iniziative:1. Impegno nella raccolta di firme per la pre-

sentazione di una legge di iniziativa popola-re sulla Riforma degli Ordini Professionali.

2. Marketing dei servizi professionali offerti.Nessuna industria, ospedale o attività del

L’attacco alle professioni è iniziato nel 1985 inInghilterra (G.P. Prandstraller Prof. Ordinariodi Sociologia Università di Bologna), con unattacco del neoliberismo inglese al capitalismoconsiderato non produttivo come quello delleprofessioni. Venti anni dopo, lo stesso concettoneoliberista viene fatto proprio dall’attualegoverno italiano che si professa sociale e rifor-mista.Evidentemente la conoscenza scientifica, laricerca, la capacità creativa, caratteristiche tipi-che delle professioni intellettuali, non hannonessun valore nell’economia moderna.L’economia, indipendentemente dal tipo digoverno, è considerata solo come speculativaed è questo il motivo per cui ai tavoli di concer-tazione governativi sono presenti solo gli indu-stiali e i loro dipendenti.Crediamo sia giunta l’ora di far capire allanazione che senza i professionisti le attivitàproduttive non si sviluppano e che il capitali-smo deve spostare il piatto della bilancia dallaspeculazione alla conoscenza, nostro patrimo-nio.La competitività (concetto oggi di moda) non èsolo coraggio economico ma anche capacità diinventare servizi di tipo professionale nuovi e

SalvatoreRamuscello

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territorio progredisce senza il lavoro deiprofessionisti.

3. Acquisizione dei consumatori attraversol’analisi del bisogno dei servizi professio-nali.

4. Acquisizione di capacità professionali diqualità.

5. Organizzazione della professione (parteci-pare ai fidi per crediti ai professionisti).

6. Etica professionale intesa come capacità digestire i servizi essenziali ed indispensabiliautonomamente senza cercare protezioni.

7. Cultura professionale intesa come la capa-cità di attirare l’interesse del cittadino/uten-te. Non sono le strutture che forniscono laqualità delle prestazioni ma i professionistiche in quelle strutture lavorano.

L’adozione di stili di vita non corretti viene con-siderata un’emergenza sanitaria, comportandol’aumento di rischio di malattie cardiovascolari,tumori e diabete, che insieme rappresentano leprincipali cause di mortalità e morbosità nellapopolazione adulta.Il Piano sanitario Nazionale 2006-2008 include,fra gli obiettivi prioritari per la prevenzione sani-taria e la promozione della salute, l’avvio di unmonitoraggio continuo sia dei comportamenti arischio che interessano ampie fasce di popolazio-ne, sia dei risultati dei programmi di interventi diprevenzione. In quest’ottica Ministero della Salute, IstitutoSuperiore di Sanità e Regioni hanno deciso diavviare nei prossimi mesi, in tutte le Regioni, lasperimentazione del sistema di SorveglianzaPASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per laSalute in Italia).Gli argomenti oggetto dell’indagine del Sistemadi Sorveglianza PASSI sono: attività fisica, fumo,

“Sistema disorveglianza PASSI”Progetto Regionale diPrevenzione

alimentazione, consumo di alcool, sicurezza stra-dale, ipertensione ed ipercolesterolemia, scree-ning del tumore della mammella, del collo del-l’utero e del colon retto; saranno inoltre raccoltidati su alcune variabili demografiche e sulla per-cezione dello stato di salute.Per raccogliere le informazioni è stato elaboratoun questionario standardizzato che verrà propo-sto alle persone contattate mediante intervistatelefonica. Le persone intervistate sono sceltedalla lista dell’anagrafe dell’Azienda Sanitariacon campionamento casuale stratificato per sessoed età.Le interviste telefoniche, condotte da personalesanitario delle Aziende ULSS formato allo scopo,verranno svolte in modo continuativo durantel’arco dell’anno.

DIREZIONE PER LA PREVENZIONEIL DIRIGENTE REGIONALE

Dott. Alfonsino Ercole

8. Dare l’assalto ai mezzi di comunicazione dimassa. Perché i giornalisti ignorano ilmondo professionale? Perché siamo buonisolo per essere triturati?

Ricordiamolo: il medico professionista non sta-bilisce il suo status solo con la sua qualifica econ il suo camice bianco, fonte oggi purtroppopiù di guai che di soddisfazioni. Lo status dimedico oggi dipende dalla sua capacità di staresul mercato con prestazioni di qualità. Quantodetto vale anche per i medici dipendenti.Obbligo dell’Ordine è quello di rimuovere gliostacoli, anche quando questi sono rappresenta-ti da altri medici.

S. Ramuscello, C. Tomaselli,C. Boscolo, M. Breda, D. Dieci

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Il percorso di responsabilità riguardo alla temati-ca dell’esercizio professionale delle Medicine epratiche non convenzionali, già avviato a Ternidalla Federazione Nazionale nel 2002, vede oggila FNOMCeO esercitare nuovamente, a distanzadi cinque anni, un ruolo di riferimento per iColleghi medici e odontoiatri a garanzia delladignità della Professione ma soprattutto un com-pito di tutela della salute dei cittadini e di salva-guardia del livello qualitativo delle prestazioniprofessionali rese anche in ambito non conven-zionale.La presa di posizione di Terni rimane a tutt’oggil’espressione concreta della doverosa attenzioneche la FNOMCeO deve porre in essere in tutti icampi dell’esercizio professionale.Non è stato un percorso facile e ancora oggirivendichiamo la giustezza di quella scelta.Ritenere che l’esercizio professionale di noveMedicine e pratiche non convenzionali costitui-sce atto medico già all’epoca fu espressione dellavolontà di offrire al cittadino la più ampia libertàpossibile di scelta terapeutica. Libertà di sceltache secondo noi medici e odontoiatri non puòprescindere dalla piena informazione dei possibi-li e diversi approcci diagnostici e terapeutici.Sulla base, quindi, del consenso libero e informa-to si ritenne consapevolmente di trasferire nellasfera delle responsabilità etiche, civili e tecnico-professionali un sistema di conoscenze e di atti-vità quali le Medicine e le pratiche non conven-zionali, pur nella consapevolezza delle difficoltàesistenti sul piano della metodologia scientificache caratterizza e definisce la Medicina ufficiale.L’Ordine professionale riafferma anche in questocampo la propria competenza e responsabilità inambito deontologico con particolare riguardo aidoveri dei medici in tema di trattamento terapeu-tico, di informazione al cittadino e di acquisizio-ne del consenso.Oggi si ritiene opportuno ribadire la necessità didefinire a livello legislativo il sistema delle pre-stazioni mediche non convenzionali, in conside-razione della sempre più frequente richiesta pro-

fessionale non convenzionale, nell’intento dellamassima tutela della salute e a garanzia del livel-lo qualitativo delle prestazioni dei medici e degliodontoiatri.Riteniamo che i pilastri di tale normazionedovranno fondarsi su una puntuale definizionedei criteri e delle procedure di accreditamento deisoggetti formativi nonché dei curricula formativi,ovvero delle regole e norme di regolamentazionedell’esercizio professionale e dell’autorizzazionedi farmaci, rimedi e presidi non convenzionali.In tal senso la Federazione Nazionale degliOrdini dei medici chirurghi e degli odontoiatrichiede con forza un intervento legislativo delParlamento che porti all’approvazione di unanormativa specifica sulle Medicine e pratichenon convenzionali che consenta anche in taliambiti il rispetto del diritto sancito dallaCostituzione alla tutela della salute dei cittadini,possibile solo attraverso una piena realizzazionee valutazione della competenza professionale,decide nelle more di tale normazione legislativadi esercitare fino in fondo il proprio ruolo digaranzia e di tutela dei cittadini indicando, qualeatto di indirizzo e di coordinamento, norme diprima applicazione (all.to 1) per gli Ordini pro-vinciali finalizzate esclusivamente a consentireloro di svolgere in modo omogeneo e coerente ilruolo di verifica della trasparenza e veridicità deimessaggi pubblicitari informativi relativamenteall’esercizio delle Medicine e pratiche non con-venzionali così come previsto dall’art. 2, comma1, lett.b) della legge 4 agosto 2006 n. 248.

All.to 1)

Requisiti indispensabili per la pubblicità del-l’informazione sanitaria relativa all’esercizioprofessionale non convenzionale: PRIMAAPPLICAZIONE

a) Certificazione di una scuola almeno biennale,ad orientamento clinico, frequentata per unminimo di 200 ore di monte orario che attesti

Medicine e pratichenon convenzionali(Consiglio NazionaleFNOMCeO - 23 febbraio 2007)

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la formazione teorica e il superamento di unesame finale nonché autocertificazione atte-stante l’esercizio professionale non conven-zionale da almeno 3 anni. Le scuole devono garantire i seguenti requisi-ti:1) il responsabile didattico della scuola deve

essere medico,2) i docenti titolari/ordinari della formazio-

ne devono essere medici salvo casi parti-colari di apporto di ulteriori competenzein riferimento alla didattica (giurispru-denza, farmacia…)

3) la scuola deve avere un minimo di tredocenti titolari e comunque la componen-te medica deve essere almeno di 2/3 delcorpo docente,

oppureb) Certificazione di pratica clinica nella materia,

effettuata in struttura pubblica e/o privata, daalmeno due anni, rilasciata dal direttore sani-tario o comunque dal responsabile sanitariodella struttura. Tale fase di prima applicazio-ne ha la durata di 6 mesi dalla data di appro-vazione della deliberazione cui il presentetesto è allegato.

Nei casi in cui gli Ordini ritengano sussistereuna acclarata competenza e professionalitàclinica del richiedente potranno valutare inalternativa ai requisiti di cui ai punti a) e b),e limitatamente alla fase di prima applicazio-ne, il possesso di almeno 3 dei titoli cheseguono, ai fini della verifica del messaggioda pubblicizzare.

Titoli aggiuntivi al fine della definizione delcurriculum

a) pubblicazioni nella specifica disciplina sulibri, riviste mediche dotate di comitatoscientifico o comunicazioni a convegni;

b) partecipazione a convegni in qualità di orga-nizzatore scientifico;

c) effettuazione di attività didattiche non conti-nuative sulla materia;

d) partecipazione a corsi formativi quali masteruniversitari, seminari, corsi intensivi nellamateria;

e) partecipazione a convegni sulla materia neicinque anni precedenti la richiesta dell’atte-stazione.

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Con la deliberazione n° 51/07 dellaFNOMCeO, i colleghi che intendono pubbli-cizzare pratiche di medicina non convenziona-le, possono nel rispetto delle linee guida pub-blicate, presentare domanda al nostro Ordineutilizzando la modulistica presente sul sitoWEB o reperibile in segreteria.

Informazionesanitaria in tema dimedicine nonconvenzionali

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La Giunta Regionale del Veneto ha prorogatol’attività del Centro Regionale di Riferimento perla Medicina Convenzionata di AssistenzaPrimaria sino al 31 dicembre 2007, con coordina-tore il collega padovano Enrico Massa.Tra le attività del Centro, la pubblicazione di unBollettino che verrà inviato a tutti i 6000 medici

della medicina convenzionata, con l’obiettivo dicreare uno strumento in grado di veicolare cono-scenze, innovazioni, nuove esperienze nell’am-bito dell’assistenza territoriale ed essere elemen-to di stimolo per contributi di idee per il miglio-ramento della formazione e della assistenza stes-sa.

Centro Regionale perla MedicinaConvenzionata

L’Enpam ha istituito un nuovo servizio telefonico (S.A.T.) attivo, seppur in via speri-mentale, dal 1° febbraio 2007. Il nuovo servizio è nato per migliorare la comunica-zione telefonica con gli iscritti che quotidianamente si rivolgono all’Enpam. Un grup-po di impiegati, opportunamente formato, costituirà il primo livello di informazione,con possibilità di far rapidamente intervenire un secondo livello specializzato nelcaso di problematiche più complesse. Il S.A.T. potrà essere contattato telefonicamente allo 06.4829.4829 (multilinea) o viafax allo 06.4829.4444 o via e-mail all’indirizzo: sat@enpam.it.Il numero di telefono del centralino (06.482941) resterà attivo per le chiamate indi-rizzate a persone o uffici determinati.

Istituita una lineadiretta con l’ENPAM

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Con la circolare n.13 del 15.3.2007, l’Agenziadelle Entrate ha fornito alcuni chiarimenti relati-vamente alle modalità di riscossione dei compen-si per i servizi resi dai Medici e dai Paramedici(lavoratori autonomi) nell’ambito di una “strut-tura sanitaria privata” (Finanziaria 2007). Le disposizioni dettate dalla Finanziaria 2007 pre-vedono che la riscossione dei compensi dovuti alprofessionista per l’attività resa nell’ambito di unastruttura sanitaria debba essere effettuata, in modounitario, dalle strutture sanitarie le quali hannol’obbligo di incassare il compenso “in nome e perconto del prestatore di lavoro autonomo (medicoo paramedico) e riversarlo al medesimo”.Tali disposizioni interessano le strutture che met-tono a disposizione dei professionisti ovvero con-cedono loro in affitto i locali della struttura azien-dale per l’esercizio di attività di lavoro autonomomediche o paramediche.Nella Circolare vengono ritenute “strutture sani-tarie private le società, gli istituti, le associazioni,i centri medici e diagnostici e ogni altro ente osoggetto privato, in qualsiasi forma organizzati,che operano nel settore dei servizi sanitari e vete-rinari”. Pertanto, con la frase “ogni altro ente osoggetto privato” sembrerebbero compresi anchegli studi medici, di conseguenza, se un Medicodovesse concedere l’utilizzo dei locali del propriostudio sarebbe assoggettato a tali disposizioni.La circolare sottolinea che tali disposizioni siapplicano ai compensi correlati alle prestazioni dinatura sanitaria rese dal professionista in esecu-zione di un rapporto intrattenuto direttamente conil paziente, mentre, non si applicano ai compensidovuti a fronte delle prestazioni rese direttamenteal paziente, per il tramite del professionista, dallastruttura sanitaria privata. In questo caso la strut-tura sanitaria si vede impegnata nell’organizza-zione dei servizi medici e paramedici, nella quali-

tà di parte del rapporto contrattuale instaurato conil cliente. Nel primo caso il rapporto preminente è “Medico-Paziente”, nel secondo caso lo è “Struttura-Paziente”.Nel primo caso la fattura sarà emessa dal mediconei confronti del paziente ma l’incasso sarà effet-tuato dalla struttura che fungerà da “cassiere”; nelsecondo caso, la struttura, fornitrice della presta-zione, emetterà fattura (a proprio nome) al pazien-te, ed il medico fatturerà alla struttura le sue pre-stazioni applicando la ritenuta d’acconto. Nei rapporti in regime di intramoenia, considera-to che la prestazione eseguita rientra nei redditiassimilati a lavoro dipendente, sarà sempre lastruttura che incasserà il compenso e che figureràcome fornitrice della prestazione. Il medico rice-verà i suoi compensi all’interno della “BustaPaga”.

Funzionamento della riscossione accentrata La struttura sanitaria cura la riscossione fungendoda tramite tra il medico (o paramedico) e ilpaziente.• Il professionista che ha eseguito la prestazione

è tenuto a emettere fattura nei confronti delpaziente ma non incassa il compenso; La strut-tura riscuote il contante ovvero, per i pagamen-ti alternativi al contante, ne cura la riscossioneprovvedendo al rilascio o al ritiro del documen-to comprovante il pagamento (scontrino dellacarta di credito o bancomat, ricevuta di bonifi-co bancario, assegno di conto corrente, ecc.);

• La struttura riversa o consegna al professionistainteressato gli importi riscossi (in contanti) o idocumenti ritirati o emessi (per pagamentialternativi al contante);

• La struttura rilascia al paziente (garantendo ilrispetto della riservatezza dei dati trattati) appo-

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Riscossione deicompensi di medici eparamedici operantiin strutture sanitarieprivate

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sita quietanza attestante l’avvenuto pagamentodel compenso incassato (o gestito in nome e perconto del professionista), mediante un’annota-zione in calce alla fattura emessa dal professio-nista la quale specifichi le modalità di incassoe, per i pagamenti diversi dal contante, gli estre-mi identificativi del mezzo di pagamento.

• La struttura sanitaria opera da semplice inter-mediario, pertanto la riscossione dei compensideve tenere conto dei limiti relativi all’ incassotramite contante, che può avvenire solamenteper importi unitari inferiori a:- 1.000,00 euro, fino al 30.6.2008;- 500,00 euro, dall’1.7.2008 al 30.6.2009;- 100,00 euro, dall’1.7.2009.Per importi superiori, andranno invece utilizza-ti i seguenti strumenti: assegni non trasferibili,bonifici ovvero altre modalità di pagamentobancario o postale (es. carta di credito ), sistemidi pagamento elettronico.

Registrazione dei compensi riscossiLa struttura sanitaria deve registrare il compensoincassato per ciascuna prestazione di lavoro auto-nomo resa nell’ambito della struttura, in alternati-va:• mediante annotazione separata nelle scritture

contabili che essa è obbligata a tenere in rela-zione alla propria attività;

• mediante annotazione in un registro apposita-mente istituito.

Rimane l’obbligo del professionista di registrarenelle proprie scritture contabili il compenso per-cepito.

Adempimenti della strutturaLa struttura deve indicare nei propri registri,distintamente per ciascuna operazione di riscos-sione:• data del pagamento ed estremi della fattura

emessa dal professionista;• generalità e codice fiscale del professionista

destinatario del compenso;• ammontare del corrispettivo riscosso;• modalità di pagamento (contante; tipo ed estre-

mi del documento emesso/ricevuto per paga-menti alternativi al contante).

Comunicazione telematica dei compensi riscos-si all’Agenzia delle EntrateIn attesa dell’emanazione del previsto provvedi-mento attuativo dell’Agenzia delle Entrate, restanon operativo, in capo alle strutture sanitarie,l’obbligo di comunicazione telematicaall’Agenzia stessa dell’ammontare dei compensi

complessivamente riscossi per ciascun percipien-te.

Regime sanzionatorio in caso di violazionedegli obblighi di incasso e di trasmissione tele-maticaPer la mancata osservanza delle disposizioni inesame, a carico delle strutture sanitarie private, èprevisto uno specifico regime sanzionatorio. Per la violazione degli obblighi di: • incasso del compenso in nome e per conto del

prestatore di lavoro autonomo • registrazione del medesimo compenso nelle

scritture obbligatorie ovvero in apposito regi-stro

la struttura sanitaria è assoggettata alla sanzioneamministrativa da 1.032,00 euro a 7.746,00 euro(prevista dall’art. 9 del DLgs. 471/97).Per la violazione degli obblighi di: • omessa trasmissione telematica dei compensi

incassati in nome e per conto dei professionisti;• ovvero di comunicazione di dati incompleti.la struttura sanitaria è assoggettata alla sanzioneamministrativa da 258,00 euro a 2.065,00 euro(prevista dall’art. 11 c. 1 lett. a) del DLgs. 471/97.

Decorrenza delle norme in oggettoLa circolare 13/2007/E afferma che le disposizio-ni esaminate devono considerarsi operative giàdall’1.3.2007, così come previsto dall’art. 1 c. 41della L. 296/2006, fatta eccezione per l’obbligo ditrasmissione telematica all’Agenzia delle Entratedell’ammontare dei compensi riscossi.Comunque, si ritiene di poter sostenere l’inappli-cabilità delle sanzioni previste, nel caso di viola-zione delle suddette norme, viste le condizioni diincertezza della norma nel periodo precedentel’emanazione della circolare.

Infine sembra opportuno riportare la rispostadell’Agenzia delle Entrate all’interrogazione par-lamentare del 04/04/2007 n. 5-00913 che fornisceulteriori chiarimenti in merito alla “RiscossioneAccentrata” entrando nello specifico caso delleprestazioni in Day-Hospital, ..”dove la strutturanoleggia la sala operatoria e la relativa strumen-tazione a medici esterni…”. L’Agenziadell’Entrate ritiene che la norma relativa allariscossione accentrata trovi applicabilità anchenel suddetto caso di noleggio, pertanto la struttu-ra riscuoterà i compensi in nome e per conto delprofessionista.

a cura dello studio associato Cagnin Cavallin Martignon Rovoletto

www.ccmassociati.it

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Cari colleghi, desidero comunicarVi che il Rettoredell’Università degli studi di Trieste, con la notache Vi allego in copia, ha riconosciuto la necessi-tà di prevedere, nei bandi di attivazione delleScuole di specializzazione mediche, l’iscrizioneall’Ordine professionale quale requisito necessa-rio ai fini della immatricolazione alle Scuole stes-se.Viene, in sostanza, riconosciuto quanto previstodalla legge istitutiva degli Ordini in base allaquale, per l’esercizio delle professioni sanitarie, ènecessaria l’iscrizione al rispettivo Albo.

Obbligatorietàd’iscrizione all’alboprofessionalespecializzandi

Si tratta di un importante risultato, per il conse-guimento del quale si è impegnato, in prima per-sona, il collega Presidente dell’Ordine di Trieste,Prof. Mauro Melato, supportato anche dallanostra Federazione.Questa vicenda, oltre a costituire un importanteprecedente per risolvere definitivamente la deli-cata questione, dimostra ancora una volta che,con l’impegno di tutti, i nostri obiettivi di tuteladella professione possono essere conseguiti.Cordiali saluti

IL PRESIDENTE Amedeo Bianco

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TRIESTE

Al Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Trieste

Illustre Presidente,in riferimento alla nota di pari oggetto, vostro prot. 721, dd 27.02.2007, con la quale la S.V. ribadi-va le proprie perplessità in merito alla mancata previsione dei Bandi di concorso per l’ammissionealle Scuole di Specializzazione del requisito dell’iscrizione all’Albo professionale si comunica che,alla luce dell’entrata in vigore, nel corrente anno accademico (nota M.U.R. dd. 31.10.2006 ), delD.L.vo 368/99, la questione è stata rivalutata ed è stato deciso di prevedere nel prossimo Bando diattivazione delle Scuole di specializzazione mediche l’iscrizione all’Ordine professionale, qualerequisito necessario ai fini dell’immatricolazione alle Scuole stesse.Tale decisione è maturata in relazione al nuovo status giuridico degli specializzandi che a partire daquest’anno, non saranno più studenti titolari di borsa di studio, ma saranno chiamati a stipulare unvero e proprio contratto finalizzato all’acquisizione di capacità professionali mediante la frequenzaprogrammata delle attività didattiche formali ed allo svolgimento di attività assistenziali.Ciò premesso, si ribadisce che, in applicazione di quanto previsto dall’art. 8 del DLCPS n° 233 dd13.09.1946, in base al quale “Per l’esercizio di ciascuna delle professioni sanitarie è necessarial’iscrizione al rispettivo Albo”, a partire dal corrente anno accademico l’immatricolazione alleScuole sarà vincolata all’iscrizione all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri.Con i migliori saluti

IL RETTORE

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Dare e ricevere, dare con nobiltà e ricevere perbisogno, dare per il piacere del dono concreto ericevere con il piacere di un aiuto prezioso, sonoun momento di serenità e di gioia esaltante: soli-darietà, dunque, che insegna a comunicare nellabontà e nella comprensione.Soltanto quindici giorni dopo la segnalazionedocumentata, nel luglio 2006, del Presidentedella Sezione Provinciale di Venezia Federspev,dott. Italo Franzoso, con la sua solita sensibilità eil suo determinato zelo, è stato trasmesso dalFondo di Solidarietà Federspev, a realizzazioneimmediata, un aiuto concreto ad un nostroAssociato che, per il forte deprezzamento dellasua vecchia pensione, si trova in difficoltà finan-ziaria e disagio sociale, vissuti sempre con gran-de dignità e assoluta riservatezza.Il dott. Italo Franzoso definisce il Fondo una stu-penda iniziativa socio - umanitaria impegnata sulterreno della disponibilità e della solidarietàverso i più deboli e bisognosi e ha espresso, pub-

blicamente, al Presidente Nazionale Federspev,dott. Eumenio Miscetti, durante la Seduta delConsiglio Nazionale tenutosi a Roma il 18 feb-braio 2007, la sua gratitudine e i suoi complimen-ti per l’efficacia di questa iniziativa, voluta da unimpegno scrupoloso e da una dedizione appassio-nata alla nostra Federazione.Nel quotidiano, purtroppo, l’atto munifico, spes-so, sembra dimenticare la sofferenza più nasco-sta, che l’indifferenza ingigantisce.Le modeste risorse del Fondo di SolidarietàFederspev (26 cent. pro capite mensili, compren-sivi della quota associativa di 3 euro e di 2,5 europer i superstiti) possono fare il miracolo, senzaeccessi e dispersioni, ad onta di tanti sprechi edubbie gestioni.Niente è più umano dell’invecchiare con tutti isuoi problemi, le ansie e gli interrogativi; la gio-ventù è una malattia da cui si guarisce presto.

Giuliano Sassi

FEDER.S.P. E V.un giorno speciale

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FEDER.S.P. E V.FederazioneSanitariPensionati eVedove

Maurizio Scassola e Italo Franzoso

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Dal 1° febbraio 2007 è attivo l’Ambulatorio per smettere di fumare dell’AziendaULSS 12 Veneziana.

L’Ambulatorio, allocato in due Sedi, una a Venezia Centro Storico presso ilDistretto Socio Sanitario n° 1 - Ex G.B. Giustinian, e una a Mestre, presso ilDistretto Socio Sanitario n° 3, via Calabria 19, è nato dalla collaborazione tra iDistretti e il Dipartimento per le Dipendenze.

Vi operano Medici e Psicologi per la valutazione e il trattamento (di tipo indivi-duale o gruppale) dei fumatori motivati ad iniziare un percorso per smettere difumare.

Gli orari per le prime visite sono:• VENEZIA Centro Storico: mercoledì dalle ore 15.00 - alle ore 15.30• MESTRE: giovedì dalle ore 15.00 - alle ore 16.00

L’accesso avviene su prenotazione tramite CUP con prescrizione Medica (modula-rio regionale) con la dicitura “Visita specialistica per la disassuefazione dal fumo”(previo pagamento ticket di Euro 18,95).

Per informazioni è possibile telefonare a: - Ambulatorio di Mestre - Tel 041 2608250 - 8238 - Ambulatorio di Venezia Centro Storico - Tel. 041 5295862

SMETTERE DI FUMARE ... SI PUO!

AMBULATORIOANTIFUMO

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