1. Malattie endocrinologiche pediatriche R. Lala Pediatria Endocrinologica Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino Torno, 18/1/2008 Master Malattie Rare

2. Esempi di gestione clinica Ipopituitarismo congenitoDisordini della differenziazione sessualePubert precoce 3. IPOPITUITARISMMO Casistica 1996-2006 Deficit isolato diGHIpopituitarismo84 202 Congenito Acquisito69 133 4. Deficit isolato diGHIpopituitarismo84 202 Congenito Acquisito69 133 34 IPOPITUITARISMO CONGENITO15 192 4 2 2 OloprosencefaliaDisplasia setto ottica DI familiariDIDMOAD IdrocefaloEncefalocele sfenoidale PWS Malformazioni ipotalamo-ipofisi 5. Ipopituitarismo in Piemonte nel 2004-2006 Incidenza 40 casi/anno pari a 1/12.5000 abitanti di et 0-18 anni 1,25/1000 nati Prevalenza stimata 720 casi/5.000.000 di abitanti Pari a 1,44 /10.000 abitanti Patologia rara in base alla definizione UE < 5/10.0000 6. OLOPROSENCEFALIA 7. FORME DI OLOPROSENCEFALIAAlobare Semilobare Lobare III ventricolo assenteIII ventricolo piccolo Talami separatioloventricolo Oloventricolo anterioreOloventricolo anterioreAssenza di fissuraFissura interemisfericaFissura interemisferica interemisfericaposteriore ipoplasica Cisti occipitale Cisti occipitaleCisti dorsale(90% dei casi)(30% dei casi) (10% dei casi)Corpo calloso Presente solo lo splenio Presente met delassenteDel corpo calloso corpo calloso Anomalie linea Anomalie linea Anomalie linea mediana mediana mediana +/++ Nessuna/+ +++ Diabete insipido +++Diabete insipido +++ Diabete insipido +++ Panpopituitarismo + Panpopituitarismo +Panpopituitarismo + 8. Cause Aberrazioni SindromiFattori Fattori ambientali cromosomichemalformativeGenetici?30-40% 25% 15%SHHDiabete mellito PTCH Diabete gestazionalePallister HallGlI2AlcolTrisomia 13Rubinstein TaybiZIC2 Acido retinoicoTiromia 18Smith Lemli Opitz TGIFAntiepilettici TriploidieSinrome SIX3 Fumo 7qvelocardiofacciale TDGF1 StatineCitomegalovorus 9. Oloprosencefalialobare Ipernatremia (diabete insipido) Epilessia Grave ritardo mentale 10. DISPLASIASETTO-OTTICA 11. Mutazione RMN DEFICITAgenesia Corpo Calloso+ ipoplasia R160C (F) panipo MUTAZIONInervo otticoHESX1 N125S (S) Ipoplasia Ipofisi GHFAMILIARI (F) E S170L(F) S170L(F) Ipoplasia nervo ottico GH SPORADICHE (S) T181A (S) Ipoplasia Ipofisi GH FENOTIPI Q6H( S ) Q6H(Ipoplasia ipofisiGH,LH,TSH,FSH I26T (F) Ipoplasia Ipofisi TSH Agenesia Corpo Calloso+ ipoplasia otticoGH, TSH, LH, Fs175 (S)FSH, ACTH Ipoplasia Ipofisi + GH, TSH, FSH, Fs104 (S) Ipoplasia otticoACTH, PRLGH, TSH, FSH, Ipoplasia Ipofisi Int 2+2T>C (F)ACTH, PRL GH, TSH, FSH, Ipoplasia Ipofisi Fs150 (F) ACTH, PRL Ipoplasia Ipofisi + E149K (S) GHIpoplasia Infundibolo 12. VARIETA FENOTIPICA IN PAZIENTI CONIPOPLASIA O APLASIAOTTICA 13. ECTOPIA DELLA POSTIPOFISI 14. IPOPLASIA DELLANTEIPOFISI 15. PRINCIPALI MUTAZIONIRESPONSABILI DI IPOPITUITARISMO 16. MUTAZIONE PROP 1: IPOPLASIA ED IPERPLASIA IPOFISARIA 17. MUTAZIONE PROP 1: IPOPLASIA ED IPERPLASIA IPOFISARIA 18. DIABETE INSIPIDO EREDITARIO 19. DIABETE INSIPIDO EREDITARIO 20. SINDROME DI WOLFRAM 21. SINDROME DI KALLMANN 22. IPOGONADISMO SECONDARIO CONGENITO 23. IPOGONADISMO SECONDARIOCONGENITO 24. SINDROMI CHE POSSONO ASSOCIARSI AD IPOPITUITARISMO 25. Pi raramente: AcondroplasiaAarskog AnoftalmiaApertArtrogriposi Borjerson-Forssman-Lehrmann Cornelia de Lange Cat eye Displasia cerebro-facio-toracicaCHARGE Delezione 18q Cohen Cataratta congenitaCostello Displasia Cranio-fronto-nasale 26. Crouzon Dandy Walker Ectrodattilia-displasia ectodermicaFanconiFloating Harbor GoldenharHallerman Streiff KabukiLanger Giedion Di GeorgeMoebiusPallister hallPeters PlusRHYNS RiegerRobinow 27. Rothmund Thomson Smith Magenis Fanconi Incisivo centrale isolatoTreacher Collins Trisomia 13 (Patau) Trisomia 18Wolf Hirschhorn 28. ALTERAZIONI GENETICHEINFLUENZE AMBIENTALI FENOTIPOQUADRO ANATOMICOMALFOMAZIONICEREBRALECRANIOFACCIALI DEFICIT ORMONALIDISABILITA 29. MANIFESTAZIONI ENDOCRINE DI IPOPITUITARISMO Ritardo di crescitaDeficit dellasse GH-SomatomedineIpercortisolismo/Ritardo puberale/Diabete insipidoPubert tarda Ipogonadismo ipogonadotropo Ipercortisolismo/IperprolattinemiaAstenia,affaticabilit, ipotensione Ipocortisolismo secondario/terziarioSecchezza della cute e degli annessi, astenia, bradicardia Ipotiroidismo secondario/terziarioDiabete insipido (disidratazione ipernatremica, poliuria insipida) Deficit di ormone antidiureticoCachessia ipofisaria (s. di Russel) 30. Gestione cronica Iposurrenalismo Quando trattare? Cortisolo ed ACTH inapropriatamente ridotti per la situazione clinica Trattamento sostitutivo cronico Trattamento sostitutivo in caso di stress psico-fisici Come trattare? Cortone acetato/Hydrocortison per os: 15-75 mg/m2 in 2-3 somministrazioni quotidianeIdrocortisone e.v (25-75 mg/ m2) 31. Gestione cronicaIpotiroidismo Quando presente? FT4 ridotto con FT3 normale e TSH normale/ridotto Quando trattare? Se dimostrata la riduzione degli ormoni periferici Come trattare? 1-3 microg/kg/die di L-tiroxina 32. Gestione cronica Ipogonadismo Quando presente? se Testosterone/estradiolo sono ridotti per let ossea dopo in 13 anni in presenza di gonadotropine ridotte per let ossea Quando trattare? Dopo i 13 anni Come trattare? testosterone nel maschio estro-progestinici nella femmina 33. Gestione cronica Interazioni farmacologiche tra i vari deficit e trattamenti - la terapia cortisonica accentua il deficitclinico di ADH- la terapia con L-tiroxina accentualespressione clinica dellipocortisolismo- la terapia con GH pu accentuare gli effetti clinici dellipotiroidismo- lipotiroidismo pu simulare il deficit di GH- lipogonadismo pu simulare il deficit di GH 34. Gestione cronica Modalit di trattamento Effettuare in ordine: - Per prime terapia cortisonica e con L- tiroxina - Successivamente terapia con ADH - Successivamente terapia con GH e gonadotropine 35. GESTIONE ACUTA del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICOQuando? Periodo peri-operatorio di interventi neurochirurgici, sia negli ipopituitarici gi noti sia nei possibili ipopituitariciStress psico-fisici intercorrenti: febbre, infezioni, interventi chirurgici in generale, perdita di coscienza; gare sportive, esami scolastici, viaggi di lunga durata e con cambio di fuso orario.. 36. GESTIONE ACUTA del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICOCome? Trattamento dellinsufficienza dellasse ipotalamo- ipofisi-surrene Trattamento dellinsufficienza dellormone antidiureticoe/o degli squilibri idroelettrolitici Trattamento dellinsufficienza dellasse ipotalamo-ipofisi-tiroide 37. INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTATriplicare la dose orale giornaliera di Idrocortisone/ Cortone AcetatoSostituire l Idrocortisone/ Cortone Acetato per os con Idrocortisone i.m. o e.v. . 2 mg/kg a bolo seguiti da 5 mg/kg in 3 ore, seguiti da 5-10 mg/kg in 24 ore Infusione e.v. di soluzioni idroelettrolitiche (bilanciata pediatrica) 120-150 ml/kg/24 ore, correggibili con apporto di sodio se necessario 38. ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE PERIOPERATORIE Ipernatremia: 1 caso ogni 3000 interventichirurgici; morbilit e mortalit comprese tra il14 e il 70% nei bambini; 10-15% di probabilit didanno neurologico permanente Iponatremia: 1 caso ogni 1000 interventichirurgici; morbilit e mortalit del 18%; 5% didanni neurologici permanenti 39. IPONATREMIA Nella popolazione ospedalizzata: incidenza 1% prevalenza 2.5% Principale organo bersaglio dei danni da iponatremia: tessuto cerebrale 95% delle sequele neurologiche sono dovute al danno diretto dellipo-Na, negli altri casi alla rapida correzione dellipo-Na Il periodo postoperatorio una delle situazioni predisponenti il danno da ipo-Na Meccanismo patogenetico del danno cerebrale: edema, aumento pressione intracranica, ipossia cerebrale 40. IPERNATREMIA Nei bambini: morbilit e mortalit 14-70%Principale organo bersaglio dei danni daipernatremia: tessuto cerebraleIl danno neurologico dovuto alla rapidacorrezione delliper-Na che interferisce con imeccanismi di compenso cerebralePeriodo postoperatorio una delle situazionipredisponenti il danno da iper-Na 41. ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE INTRAOPERATORIE POSTOPERATORIECASI 19CASI19 1818 17 17 16 16 15 15 14 14 13 13 12 12 11 11 10 10 9 9 8 87 76 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 48 12 16 20 2412 3 4 56 78ORE OREBILANCIOIPOSODIEMIA ISOLATACONTRAZIONE DELLA DIURESI DIABETE INSIPIDOIPERSODIEMIA ISOLATAPOLIURIA ISOLATA SIADHPOLIURIA CON IPOSODIEMIA 42. Trattamento integrato del panipopituitarismo Endocrinologo Neurochirurgo Oncologo Oculista Fisioterapista Psicologo 43. Disturbi della differenziazione sessualeTemi emergenti: Fisiopatologia:geni implicati nella differenziazione sessuale imprintig androgenico ed identit di genereGestione clinica: nuova classificazione clinica degli stati di intersessualit aspetti etici dellattribuzione del sesso 44. Trentanni di ricerca del principale gene implicato nella differenziazione sessuale: SRY localizzato nel braccio corto del cromosoma y 45. Principali geni regolatori della differenziazione sessuale (MPG male pathway promoting genes) 46. Principali tappe della differenziazione sessuale 47. Ontogenesi dello sviluppo gonadico 48. Timing dello sviluppo delle gonadi, dei genitali interni e dei genitali esterni 49. Processo di migrazione delle cellule germinali primordiali dallallantoide, attraverso il mesentere dorsale, fino alle creste genitali 50. Differenzia zione dei genitali interni : in rosa i dotti di Mueller (femmina), in nero i dotti di Wolff (maschio) 51. Tappe della steroidogenesi gonadica 52. Meccanismo di azione cellulare degli androgeni 53. Principali cause di difettosa azione cellulare degli androgeni 54. ATTRIBUZIONE DI SESSO IN UN NEONATOASPETTIASPETTI ASPETTI PSICOLOGICILEGALIMEDICIASPETTI CHIRURGICIE UN EMERGENZA PSICOSOCIALE , PUO RAPPRESENTARE UNEMERGENZA MEDICAINDAGINI COMPLETESOSPENSIONE TEMPORANEA TEAM DELLATTRIBUZIONE DI SESSO MULTISPECIALISTICOCOUNSELING 55. Disordini associati a genitali ambigui Alterazioni cromosomicheDisgenesia gonadica ( XX ; XY, 45,X) RNG090 Maschio XX ( SRY+/SRY-) RNG090 Femmina XY ( SRY+) RNG090 Ermafrodita vero RN0240 Monosomia distale 9p RNG090 Delezione Xq28 RNG090 In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare 56. Disordini associati a genitali ambiguiAlterazioni geniche Nanismo campomelico(SOX9) NG010 Sex reversal ( duplicazione DAX1) NG010 Mutazioni SF-1 NG010 Mutazione recettore LH NG010 Smith-Lemly-Optiz NG010 Denys Drash NG010 Frasier NG010In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare 57. Disordini associati a genitali ambigui Alterazioni geniche Insensibilit agli andogeni RNG010, RC0030 Defici di 5-alfa-reduttasi RNG010 Ipogonadismo ipogonadotropo Sindrome di Kallmann RC0020 Mutazione recettore GnRH R NG010 In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare 58. Disordini associati a genitali ambiguiDisordini della steroidogenesi21 idrossilasi RCG0203 betaolodeidrogenasi RCG02011 betaidrossilasi RCG02017 alfa idrossilasi RCG020iperplasia surrenalica lipoidea RCG02017 beta 5alfa reduttasi RCG020In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare 59. Disordini associati a genitali ambigui Anomalie congeniteMURCS Pallister-Hall RN0610 Robinov RN1070 McKusick-KaufmannIn verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare 60. Disordini associati a genitali ambiguiMiscellanea Iperandrogenismo materno RNG010Inquinanti ambientali RNG010 Vanishing testes RNG010 In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare 61. Disgenesia testicolare - XY DSD ( Sex reverse DAX1, Denys-Drash, Frasier, mutazioni SOX9 , SF-1, LHRH recettore, monosomia 9p, delezione Xq28, Smith-Lemli-Opitz, vanishing testis) Genitali esterni Genitali interni Orientamento psicosessuale FM 62. Ovotestis DSD- Ermafroditismo vero (presenza di tessuto testicolare ed ovarico) Genitali esterni Genitali interni : ASIMMETRICI Orientamento psicosessuale FM 63. Disgenesia gonadica mista (XO/XY DSD)Genitali esterni Genitali interni : ASIMMETRICI Orientamento psicosessuale FM 64. Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale lipodea, deficit di 3idrossisteroide deidrogenasi, deficit di 17irossisteroide deidrogenasi) XX ed XY DSDGenitali esterni Genitali interni Orientamento psicosessuale F M 65. Deficit di 5 lfa reduttasi (XY DSD)Genitali esterni Genitali interni Orientamento psicosessuale F M 66. Insensibilit agli androgeni (sindrome di Morris) XY DSDGenitali esterni completa incompletaGenitali interni Orientamento psicosessuale F M 67. In discussione Quale scelta del sesso (medicinapredittiva) Tempistica degli interventi chirurgici(consenso informato ) Obiettivi e limiti degli interventicorrettivi sui genitali esterni(normalizzazione e integrit fisica) 68. PRINCIPALI FATTORI CONSIDERATI NELLATTRIBUZIONE DI SESSO IMPRINTING DEGLI ORMONI SESSUALIMASCOLINIZZAZIONE DEI GENITALI ESTERNIFERTILITANECESSITA DI TERAPIA SOSTITUTIVA ORMONALEPOTENZIALE MALIGNITA GONADI DISGENETICHEETA ALLA DIAGNOSI(American Academy of Pediatrics, 2000) 69. PUBERTA PRECOCE 70. TIMING DELLA PUBERTA , INFLUENZE AMBIENTALI E CONSEGUENZE PSICOSOCIALI P.A Michaud 2006 Genetica: genere/ Ambiente: nutrizione/costituzioneinquinamentoStrutture/funzioni cerebraliPubert: Conseguenze psicosocialiprecoce o ritardata Percezione della saluteImmagine corporea/salute mentaleComportamento Struttura familiare Educazione AMBIENTE FISICO, ECOLOGICO, SOCIALE 71. STORIA NATURALE DELLAPUBERTA PRECOCE AUMENTATA SECREZIONE DI GONADOTROPINE AUMENTATA SECREZIONE DI STEROIDI SESSUALI CRESCITA E MATURAZIONE OSSEA ACCELLERATEPROGRESSIONE MATURAZIONE CARATTERI ETA OSSEA GAMETI E SESSUALI CAPACITARIPRODUTTIVA STATURARIDOTTO GUADAGNO INFANTILESTATURALE PER ETA OSSEA >COETANEISTATURA ADULTA COMPROMESSA 72. SVILUPPO PUBERALE PRECOCEEntit cliniche : Pubert precoce centrale - gonadotropino dipendente Pubert precoce periferica - gonadotropino indipendente Telarca prematuro Thelarche variant Pubarca prematuro 73. SEGNI DI SVILUPPO PUBERALE ED ETA AL DI SOTTO DELLA QUALE IL SEGNO E DA CONSIDERARE PRECOCE MASCHIO Volume testicolare 4 ml (2.5 cm) 2 anni Et cronologica < 6 anni Rapida evolutivit clinica Forte disagio psicologico 80. ANALOGHI DEL GnRH USATI NEL TRATTAMENTO DELLA PUBERTA PRECOCE VERAANALOGOSOMMINISTRAZIONE DOSE Leuprolideintramuscolare depot 100-200 g/kgogni 21-28 gg Triptorelinaintramuscolare depot 60-120 g/kg ogni 28 gg 81. EFFETTI DEL TRATTAMENTO CON ANALOGHI DEL GnRH IN SOGGETTI CON PUBERT PRECOCE CENTRALE Controllo delle manifestazioni puberali Altezza finale superiore a quella prevista allinizio delleterapia e compresa nel range genetico Tempo medio di comparsa del menarca dalla sospensionedella terapia : 1 anno Il 75% circa delle ragazze, dopo circa 3 anni dal menarca,presenta ciclicit mestruale regolare, mentre il 25% circaoligo-polimenorrea Scarsi effetti collaterali: irritabilit, riduzione dellaprogressione della densit ossea, aumento ponderale 82. Gonadotropine CAUSEFSH, LHPUBERTAPRECOCE PERIFERICA GONADISURRENESTEROIDI SESSUALISviluppo puberale precoce isosessuale 83. CAUSE DI PUBERTA PRECOCE PERIFERICA Forme genetiche (mutazioni attivanti il recettore LH, sindrome di McCune-Albright , mutazione DAX1) Tumori (surrenalici, ovarici, testicolari, HCG secernenti) Forme limitate o reversibili (sindrome adrenogenitale congenita nel maschio, steroidi o gonadotropine esogene, cisti ovariche) 84. PUBERTA PRECOCI PERIFERICHEPrincipali cause nelle femmine Principali cause nei maschiTumori dellovaioTumori della cellula di LeydigCisti follicolari dellovaio TestotossicosiS. di McCune AlbrightS. di McCune Albright Tumori HCG secernenti Mutazioni DAX1 85. PUBERTA PRECOCE PERIFERICACaratteristiche: sviluppo puberale: precoce, irregolare, progressivo e altalenante velocit di crescita aumentata et ossea avanzata segni inerenti la patologia di base 86. PUBERTA PRECOCE FAMILIARE O TESTOTOSSICOSI Implicazioni genetiche mutazioni del gene del recettore della gonadotropina LHImplicazioni ereditarie casi familiari di pubert precoce isosessuale a trasmissione autosomica dominante casi sporadici di pubert precoce isosessualeImplicazioni cliniche sviluppo puberale: precoce, irregolare, progressivo e altalenante velocit di crescita aumentata et ossea avanzataImplicazioni ormonali Testosterone LH basale e dopo stimolo con LHRH 87. An Update on the Treatment of Precocious Puberty in Testotoxicosis. Nadine Haddad and Erica Eugster Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 20,653-661(2007) 88. CLINICAL SIGNS OF McCUNE ALBRIGHT SYNDROME (MAS)CUTANEOUS DYSPLASIA GNAS1 GENE (Gs protein, on 20q13.1)caf au lait spots lait 1 23 45 6 7 8 9 10 1112 13R201H R201CPERSISTENT Gs alpha-subunit ACTIVATIONPERIPHERAL PRECOCIOUS PUBERTY breast enlargement with nipple hyperpigmentation BONE ovarian cysts FIBROUSDYSPLASIAcystic areas cranio-facial cranio-sclerosys 89. SINDROME DI McCUNE ALBRIGHT Microlitiasi testicolareImmagini ultrasonografiche II grado: 10-20 microliti III grado: > 20 microliti Wasniewska M. et Al. J Pediatr. 2004 90. MUTAZIONE R201 postzigotica, sporadica, non ereditariamosaicismo cellularedifferenti proporzionidi cellule mutate in ciascun tessuto 91. SINDROME DI McCUNE ALBRIGHT: meccanismi fisiopatologiciLH/FSH, TSH, GHRH,CRF, ACTH, ect. EXTRACELLULARE recettore *P1GDP Gs : inattivaMEMBRANAGTPCELLULARE idrolisi (attivitGDPGTPasica) GTP+ Gs : attivaINTRACELLULARE attivazione adenilciclasiAMPCIperattivit ormonale autonoma Proliferazione cellulare 92. Paziente di 4 anni e mezzo affetto da sindrome di McCune Albright (chiazze cutanee caffe latte, displasia ossea poliostotica, ipertiroidismo periferico e pubert precoce periferica In trattamento con Bicalutamide ( Casodex) : 25 mg/die per os ed Anastrozolo ( Arimidex) 1 mg/die per os 93. An Update on the Treatment of Female Precocious Puberty in McCune -Albright Syndrome. Nadine Haddad and Erica Eugster Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 20,653-661(2007) 94. PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RAGAZZE (Deardorff J 2005) MATURAZIONE PRECOCE ABUSO PRECOCE DI ALCOL INIZIO PRECOCE DI ATTIVITA SESSUALERISCHIO DI GRAVIDANZA IN ETA ADOLESCENZIALEABBANDONO SCOLASTICO, PROBLEMI ECONOMICI E SOCIALI 95. Abuso di alcol e sostanze in relazione a pubert precoceGrant (1997) Indagine su 27.616 americani adulti bevitori abituali: pi del 40% di ragazze con pubert precoce ha iniziato a bere o fumare entro i 13 anni di etProkopcakova (1998) Indagine su 947 ragazze slovacche di 15 anni:le ragazze con pubert precoce bevevano, fumavano, assumevano pi spesso cannabis ed altre droghe, uscivano pi spesso con ragazzi ed erano pi popolari tra le ragazze ed i ragazzi 96. Comportamenti aggressivi e psicopatologia in relazione a pubert precoceGraber (1997) Indagine su 1709 studenti liceali americani:leragazze con pubert precoce presentano per tutta la vitaproblemi di adattamento. Le ragazze con pubert precoce ed iragazzi con pubert tarda hanno pi evidenze dipsicopatologia rispetto ai coetanei Aro (1987) Indagine su 935 liceali finlandesi di et media 14,5anni:nelle ragazze esistevano differenze sullabuso di alcol,tabacco e sintomi psicosomatici in relazione allet delmenarca 97. Confronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e comportamentali in un gruppo di femmine adolescenti svizzere Michaud 2006 pubert Precoce Normale Tarda precoce vstarda vs n 1054N 1717 N 597normalenormale % %% (p)(p)Malattie organiche7,6 5,65,1 nsnsInsoddisfazione18,916,6 13,10,020nsdellimmagine corporea Sintomi funzionali36,3 2922,9 0,01ns Bullismo 8,7 5,35,0 0,01nsBulimia34,534,2 34,0 nsns Attivit sessuale 71,956,2 47,2 < 0,001 < 0,001Fumo abituale37,028.5 22,40,003nsSbronze recenti20.118,5 17,8 nsnsUso recente di cannabis16,814,4 14,4 nsns Altre droghe 7,3 5,23,7 nsnsSintomi depressivi 26,821.1 23,2 nsns Tentativi suicidali 11,6 7,44,6 nsns 98. Confronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e comportamentali in un gruppo di maschi adolescenti svizzeriMichaud 2006pubert Precoce Normale Tarda prec vs n (p) tarda vs nn=986n=2373n=645 (p)% %%Malattie 8,5 4,76,1 0,039 ns Insoddisfazione 10.57,2 10,6ns 0,008 immagine corporea Sintomi funzionali14.58,67,3 0,000 nsBullismo 16,2 10,9 13,7 0,002 nsBulimia24,1 16,6 22,7 0,001 0,047Attivit sessuale74,6 61,7 46,8 0,000 0,000 Fumo abituale 45,3 31,5 26,2 0,000 nsSbronze recenti47,8 39,4 38,7 0,002 nsUso di cannabis20,2 17,4 14,8 0,000 nsAltre droghe 16,18,59,1 0,000 ns Sintomi depressivi35,7 26,3 29,2 0,000 ns Tentativi suicidali 7,6 1,72,7 0,000 ns 99. La malattia La malattia DISEASE come viene rapresentata nella biomedicina localizzata nel corpo e rappresentata da una serie di dati rilevabili obiettivamente. La malattia ILNESS viene rappresentata come radicata nella vita, fondata nella storicit umana, nella temporalit dei singoli, delle famiglie e delle comunit . La malattia SICKNESS il significato sociale, la collocazione del malato rispetto alla normalit sociale 100. Relazione medico-pazienteMedici e pazienti categorizzano segni e sintomi in maniera diversa attribuendo loro significati secondo la logica della propria comunit linguistica e secondo i propri interessi esistenziali (Benjamin Whorf).Poich le categorie ed i mondi della vita sono diversi tra medico e paziente, le conversazioni mediche sono piene di interruzioni, fraintendimenti e vuoti di comprensione 101. Il dialogo medico paziente: lincontro con laltro Nellincontro avviene la mediazione tra due realt culturali e due motivazioni La narrazione del paziente attiva la comprensione e la restituzione da parte del medico (feedback) La narrazione del medico attiva la comprensione e la restituzione da parte del paziente 102. La co-costruzione narrativa Se la relazione medico-paziente ben strutturata la storia clinica viene costruita da entrambi, con lapporto di significato e di senso al quale ognuno contribuisce Una narrazione co-costruita e condivisa nel tempo in tutti i suoi sviluppi la condizione necessaria per lalleanza diagnostica e lalleanza terapeutica, per laderenza del paziente alle cure e la motivazione del medico I migliori risultati clinici sono ottenuti quando il livello di condivisione sul significato delle cure e del trattamento alto 103. Lettura dei fatti (segni e sintomi)empiristaermeneuticasignificatosenso MEDICO PAZIENTE 104. SIGNIFICATO E SENSO DELLA PUBERTA PRECOCE Paziente MedicoIllness Disease Sofferenza disagio Alterazione disturboPaziente/medico/societ SicknessAnomalia deviazione 105. Superamento del dualismo tra medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulla narrazione (NBM) Lintegrazione tra medicina basata sui fatti esulle prove di efficacia e la medicina basatasullincontro culturale tra medico e paziente in grado:Di aumentare le possibilit diagnostiche eterapeuticheRidurre i conflitti e gli erroriAvvicinare medico e paziente allacomprensione di se stessi e del senso delproprio agire