Considerazioni finali sull’impatto del sistema di remunerazione

per DRG sull’assistenza ospedaliera

Mario Braga

E’ IMPORTANTE DISTINGUERE FRA:

• Le Fonti Informative (Cartella Clinica, SDO, …)

• I Sistemi di Classificazione (ICD9-CM, DRG, Disease Staging, …)

• I Sistemi di Pagamento/Finanziamento delle prestazioni (per singola prestazione, per caso trattato, per quota capitaria, …)

Possibili valutazioni basate sui dati della SDO

Caratteristiche fondamentali dell’attività di ricovero

Comportamenti opportunistici

Appropriatezza generica

Appropriatezza clinica

Efficacia

Efficienza operativa

Caratteristiche dell’utenza (anche in termini di gravità clinica)

ADOZIONE DEI DRG PER LA SDO: ADOZIONE DEI DRG PER LA SDO: IMPORTANZA E LIMITIIMPORTANZA E LIMITI

• SENZA DUBBIO I DRG SONO STATI IL MAGGIORE INCENTIVO ALL’USO DELLA CODIFICA NELLA PARTE SANITARIA DELLA SDO

• MA FINALIZZARE LA SDO ALLA SOLA CORRETTA ATTRIBUZIONE AL DRG E’ UN CLAMOROSO ERRORE PERCHE’ LIMITA L’USO DI QUESTA FONTE INFORMATIVA.

Elementi di un Sistema di Classificazione

• Finalità

• Qualità

• Sistema di manutenzione

Sistemi di classificazione

• Il sistema di classificazione è un “descrittore” della realtà per finalità:– Cliniche;– Epidemiologiche;– Gestionali;– Economico-finanziarie;– …

Principali categorie di sistemi di classificazione dei ricoveri in ospedali per acuti

Da: F. Taroni, 1996, mod.

Diagnosis

Related

Groups

(DRG)*

Complessità

della assistenza

prestata

Patient

Management

Categories

(PMC)*

Complessità

della assistenza

necessaria

Sistemi iso-risorse

Disease

Staging

(DS)*

Gravità

della malattia

Computerized

Severity

Index

(CSI)**

Gravità

del paziente

Sistemi iso-gravità

Sistemi di classificazione dei pazienti

Bisogni assistenziali dei pazienti

Risposta assistenziale della struttura sanitaria

* Scheda di dimissione ospedaliera** Cartella clinica

Sistemi di misurazione del case mix in Europa

Famiglia dei DRG

HCFA DRG (10-19) HCFA DRG (10-19) All Patient - DRGAll Patient - DRG Nord DRG - GHM Nord DRG - GHM

adattamentoadattamento German DRGGerman DRG International …International …

Altri Sistemi Utilizzati

DBC -DBC -Diagnose Behandeling Combinaties Diagnose Behandeling Combinaties (Olanda)(Olanda) LDF - (LDF - (Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen (Austria)(Austria) PMC (Patient Management Categories) (Spagna, Svizzera)PMC (Patient Management Categories) (Spagna, Svizzera) DS (Disease Staging) (Italia, Olanda)DS (Disease Staging) (Italia, Olanda) HRG (Health Resource Groups) - HBC (Health Benefit Groups) (UK)HRG (Health Resource Groups) - HBC (Health Benefit Groups) (UK)

Sistemi di codifica

ICD 9 - CM, ICD 10, ICF, NOMESCO, altri sistemi adattati alle realtà ICD 9 - CM, ICD 10, ICF, NOMESCO, altri sistemi adattati alle realtà nazionalinazionali

Problematiche ed opportunità dei sistemi di misurazione del case mix

•Possibilità di classificare e misurare l’attività ospedaliera•Utilizzazione di raggruppamenti omogenei per il finanziamento•Sistema di orientamento per il cambiamento

Misurazione del singolo episodio o dell’intero continuum ?Quali dimensioni misurare: aspetti clinici, costo … e gli esiti?Come aggiornare i sistemi di classificazione?Come aggiornare i pesi e gli algoritmi di grouping? Come considerare le funzioni speciali: ricerca, formazione…Quale importanza dare all’allestimento di curaQuali sono le sedi di benchmark

Misurare per analizzare i risultati e per il miglioramento continuo dell’attività in funzione degli obiettivi che si intende perseguire

Il sistema DRG

Nasce dall’esigenza di:

definire una misura del prodotto ospedaliero;

valutare l’efficienza operativa all’interno dell’ospedale;

combinare le istanze ed i punti di vista dei clinici e degli amministratori.

Obiettivi del sistema DRG

Descrivere la complessità delle prestazioni assistenziali dell’ospedale in relazione all’ampia casistica dei pazienti trattati

Correlare le attività svolte con i costi sostenuti per produrle

Confrontare i diversi percorsi assistenziali adottati

Impostare una adeguata programmazione delle attività assistenziali ed un opportuno controllo delle stesse

Finanziare le prestazioni ospedaliere

Valutazioni sintetiche

Componente Giudizio

Fonte informativa (SDO)

Sistema di Classificazione (DRG)

+

Pagamento Prospettico -

SDO E DRG: SDO E DRG:

APPLICAZIONI GESTIONALIAPPLICAZIONI GESTIONALI

• scopi di finanziamento

• valutazione sull’organizzazione e gestione ospedaliera

• individuare situazioni più rilevanti a cui dare priorità di miglioramento

•individuare aree di forza e di debolezza per rafforzare l’integrazione e il coordinamento tra reparti e servizi di diagnosi e cura

•costruire il budget

•affinare valutazioni di qualità su:

-tasso di mortalità

-infezioni nosocomiali

-utilizzo appropriato delle risorse

Esempi di indicatori per la valutazione generale dell’attività di ricovero

Ricoveri totali distinti per MDC/DRG Tasso di ospedalizzazione (grezzo, standardizzato) Ricoveri di 0-1 giorni Ricoveri oltre soglia Ricoveri per regime (ordinario, DH) Ricoveri per tipologia (programmato, urgente, con preospedalizzazione) Peso medio del DRG Punti DRG Indice di case-mix Giorni di degenza (ordinario, DH) Ricavo/spesa totali e medi per dimesso

Livelli di analisi: unità di ricovero, gruppi di unità, erogatori, tipologie di erogatori, ASL, Regioni, modalità di assistenza (acuti, riabilitazione, lungodegenza)

Esempi di indicatori per l’identificazione di possibili

comportamenti opportunistici

Dimessi con DRG con CC/Dimessi con DRG omologhi

Neonati sani (DRG 391)/Neonati totali

Ricoveri in DH seguiti entro 30 gg da ricovero ordinario con DRG chirurgico

Ricoveri ordinari ripetuti a vari intervalli (0-1, 2-7, 30, 365 giorni)

Trasferiti entro il 2° giorno

Ricoveri in DH con 1 accesso

Esempi di indicatori per la valutazione di appropriatezza generica

Ricoveri attribuiti a DRG potenzialmente inappropriati in degenza ordinaria (liste di DRG, eventualmente integrate da sistemi per la valutazione di severità: APR-DRG, Disease Staging)

Indice di Day Surgery (DS): Ricoveri in DS o ordinari di 0-1 giorni/Ricoveri totali per specifici DRG (es. DRG 39, 119)

Ricoveri ordinari o in DH con segnalazione di procedure eseguibili in regime ambulatoriale (es. asportazione di nei o verruche, endoscopie digestive)

Proporzione di ricoveri in reparto chirurgico con DRG medico

Esempi di indicatori per la valutazione di appropriatezza clinica

Parti cesarei/Parti totali

Tasso di ricoveri per prostatectomia transuretrale (TURP)

Tasso di ricoveri per appendicectomia

Tasso di ricoveri per tonsillectomia

Tasso di ricoveri per isterectomia nelle donne di età pari o superiore a 45 anni

Esempi di indicatori per la valutazione di efficacia

Tassi di mortalità (intraospedaliera, post-dimissione) DRG/Diagnosi/Procedura specifici

Degenza prolungata per specifici DRG, diagnosi, procedure

Trasferimento in Terapia Intensiva

Codici di intervento con date differenti (ritorno in sala operatoria per complicanze

Presenza di specifiche diagnosi secondarie associate a particolari diagnosi principali o procedure (es. infezione ferita operatoria, sepsi in presenza di codici di intervento, emorragia post-operatoria)

Ricoveri ripetuti

Ricoveri relativi a patologie gestibili in ambito territoriale

Necessità di tenere conto di variabili di confondimento quali sesso, età, comorbosità (indice di Charlson), severità (punteggio Euroscore in cardiochirurgia, APR-DRG 15° versione )

La valutazione di efficacia dell’assistenza territoriale

DRG 69DRG

70DRG 243 DRG 183

DRG 294

DRG 295

DRG 321

DRG 322

ICD 493

Affezioni mediche del

dorso

Miscellanea gastro-esofagea

Asma

A 7,95 14,04 36,02 71,80 18,01 1,24 16,40 1,86 5,96 173,28B 6,16 13,85 61,04 110,29 24,62 2,05 15,39 3,59 6,16 243,15C 2,19 19,73 19,73 40,29 14,25 0,00 9,32 2,47 4,11 112,10D 2,79 13,57 25,94 39,51 15,56 1,60 5,59 1,20 6,38 112,14E 3,75 22,09 55,44 111,99 14,80 0,22 8,84 3,75 8,17 229,05F 3,66 8,79 24,92 38,11 7,70 0,00 9,16 1,83 2,20 96,38G 2,21 9,20 27,24 49,70 11,78 0,37 6,26 0,74 2,21 109,71H 5,90 15,22 32,31 92,26 18,64 0,62 16,15 4,97 4,66 190,74

Valore medio ASL

4,33 14,56 35,33 69,24 15,67 0,76 10,89 2,55 4,98 158,32

Tassi cumul

Distretto Diabete

Infezioni urinarie

Otite media

Tassi standardizzati per 10.000 residenti per alcuni DRG a rischio di inappropriatezza nel 2000

Esempi di indicatori per la valutazione di efficienza operativa

• Degenza media DRG/diagnosi/procedura specifica (grezza, trimmata)

• Degenza media preoperatoria DRG/procedura specifica

• Indice comparativo di performance

Esempi di indicatori per la valutazione delle caratteristiche dell’utenza

• Distribuzione dimessi per residenza

• Indice di attrazione:

Ricoveri di non residenti nel territorio di riferimentoRicoveri totali

• Indice di fuga:

Ricoveri di residenti nel territorio di riferimento in istituti situati fuori del territorio di riferimento

Ricoveri totali di residenti nel territorio di riferimento

Territorio di riferimento: Regione, ASL

N. Storti

Analisi comparative di efficienza

Utile è anche la comparazione tra strutture dell’efficienza misurabile attraverso in confronto di :• Consumo di antibiotici nelle S.O.D. chirurgiche• Consumo di esami di laboratorio (markers tumorali, epatite

e cardiaci, ecc.)• Consumo di emoderivati (albumina, plasma, ATIII, Ig vena)• Costi materiale in oculistica, chirurgia, ortopedia• Ticket in pronto soccorso• Spese per servizi• Esternalizzazioni • Ecc.

N. Storti

Appropriatezza utilizzo antibioticinei reparti chirurgici (valori espressi in €)

spesa/n. DRGspesa/peso DRG

spesa/n. DRG > 1 gg

chirurgia generale

da 5,16 a 119,75

da 5,87 a 72,51

da 20,31 a 466,19

oculistica da 0,31 a 9,61da 0,40 a 12,51

da 5,98 a 18,07

ortopediada 5,08 a 110,04

da 6,93 a 63,08

da 27,37 a 129,65

ostetricia ginecologia

da 7,29 a 22,82

da 8,74 a 25,61

da 14,64 a 40,73

urologiada 21,78 a 103,15

da 14,54 a 90,58

da 27,93 a 124,17

N. Storti

Appropriatezza utilizzo albumina

grammi/gg degenza

grammi/peso DRG

grammi/n. DRG selezionati

chirurgia generale

da 0,01 a 3,60da 0,05 a 17,22

da 0,04 a 13,49

medicina generale

da 0,03 a 1,47da 0,33 a 11,80

da 0,33 a 19,24

nefrologia da 0,08 a 2,94da 0,42 a 18,70

da 0,43 a 306,83

ortopedia da 0,01 a 0,32da 0,03 a 1,76

da 1,35 a 2556,90

terapia intensiva

da 1,25 a 28,09

da 4,90 a 187,04

da 3,09 a 205,88

Obiettivi del sistema DRG

Descrivere la complessità delle prestazioni assistenziali dell’ospedale in relazione all’ampia casistica dei pazienti trattati

Correlare le attività svolte con i costi sostenuti per produrle

Confrontare i diversi percorsi assistenziali adottati

Impostare una adeguata programmazione delle attività assistenziali ed un opportuno controllo delle stesse

Finanziare le prestazioni ospedaliere

I determinanti del consumo di risorse in ospedale

Risorse assistenziali

Paziente(gravità clinica)

Ospedale(capacità tecnologica,efficienza operativa)

Personale(strategie assistenziali)

• a seguito del processo di regionalizzazione del sistema sanitario si è assistito nei fatti alla costituzione di ventuno sistemi di remunerazione molto diversi, ma ugualmente vigenti sul territorio italiano.

• In alcuni casi le tariffe regionali divergono tra loro in maniera rilevante.

Centro studi di economia sanitariaAssobiomedica

• tale estrema differenziazione dei sistemi di remunerazione regionali (e delle tariffe ad essi correlate) sembra molto spesso una conseguenza della mancata manutenzione del sistema nazionale

Centro studi di economia sanitariaAssobiomedica

• Il mancato aggiornamento delle tariffe e dei pesi relativi rende sempre più aleatorio il loro collegamento con i costi di produzione delle prestazioni ospedaliere, senza contare che questa situazione di immobilismo comporta rischi nella tempestività della introduzione di tecnologie sanitarie innovative.

• Manca un processo chiaro e trasparente e omogeneo su tutto il territorio nazionale di revisione dei meccanismi tariffari, in cui un qualsiasi soggetto pubblico o privato possa sottoporre l’istanza di un problema di rimborsabilità relativo ad una particolare prestazione, non classificabile con i meccanismi in vigore oppure remunerata in maniera non adeguata.

• Le componenti di costo considerate per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione ospedaliere sono le seguenti:

– il costo del personale direttamente impiegato;– il costo dei materiali consumati;– il costo di ammortamento e manutenzione delle

apparecchiature utilizzate;– i costi generali dell’unità produttiva della

prestazione.

Limiti del sistema DRG

Ridotta validità per sottogruppi di pazienti che costituiscono una proporzione significativa dei ricoveri in ospedali per acuti (es. pediatria, psichiatria)

Inadeguata considerazione della gravità clinica dei pazienti che può spiegare una quota della variabilità residua intra-DRG

Ruolo critico del sistema di classificazione come linguaggio

Necessità di manutenzione sistematica delle

classificazioni e del sistema di tariffe

Enfasi sull’utilizzo di nuove tecnologie

Necessità di coerenza di incentivi fra erogatori

e livelli assistenziali

EVIDENZEEVIDENZE

Il sistema di pagamento a prestazione non è lo strumento adeguato per definire l’ammontare del finanziamento per l’assistenza ospedaliera (budget).

Questa resta di necessità una scelta di politica sanitaria, che deve considerare anche l’efficienza allocativa della ripartizione del finanziamento totale fra i diversi livelli di assistenza previsti nell’ambito del finanziamento per quota capitaria associato ai livelli uniformi di assistenza (FSN e PSN)

SIGNIFICATO DEL SIGNIFICATO DEL PAGAMENTO A PAGAMENTO A PRESTAZIONEPRESTAZIONE

SISTEMA DI FINANZIAMENTO SISTEMA DI FINANZIAMENTO DEGLI OSPEDALIDEGLI OSPEDALI

(funzione di degenza)(funzione di degenza)

DRG/RODFUNZIONI

STRATEGICHE

pagamento a

prestazione

programmi di finanziamento

RICAVI DELL’OSPEDALE

FUNZIONI STRATEGICHEFUNZIONI STRATEGICHERischi ed opportunitàRischi ed opportunità

- Atteggiamento frequente è stato di utilizzare a posteriori i costi delle funzioni strategiche quale finanziamento residuale per eludere i rischi finanziari del pagamento a prestazione , ottenendo una commistione perniciosa tra le diverse forme di ricavo per l’ospedale.

- Una migliore definizione e un’efficiente sistema di rimborso può invece concorrere a perequare e valorizzare funzioni indispensabili per una moderna ed efficace assistenza ospedaliera.

L’unità di finanziamento è l’ospedale nel suo complesso e non il reparto di dimissione o la singola fase del ricovero.

Il pareggio di bilancio è raggiunto da tutto l’ospedale ed al committente poco importa della distribuzione dei costi all’interno dell’ospedale.

Il controllo di gestione diviene una conseguenza più che un pre-requisito per la gestione del nuovo sistema di finanziamento.

UNITA’ DI FINANZIAMENTOUNITA’ DI FINANZIAMENTO

•valutazione dell’impatto sulla qualità dell’assistenza

•validazione del sistema ed eventuali correttivi

•uso e valutazione di sistemi “complementari” che tengano conto della variabile “gravità di malattia” (Disease Staging e APR-DRG)

•valutazione specifica di alcune aree “critiche” (esempio: psichiatria, pediatria e neonatologia, malattie infettive...)

Sviluppi e altri nodi criticiSviluppi e altri nodi critici

tariffa media complessiva (acuti, riabilitazione e lungodegenze),

ponderata con la casistica nazionale

Sul piano clinico è necessario approfondire le ragioni delle altre

differenze/variabilità regionali riscontrate:

• tassi di ospedalizzazione variabili nell’ordine del 300% (e anche più per il regime diurno e per riabilitazione e lungodegenza);

• livelli tariffari anch’essi variabili, con differenze medie massime del 60%;

• casistiche medie diverse, anche di 1,5 volte;• curve di assorbimento delle risorse per età

diverse con, in alcune classi, un fattore di variabilità regionale di valore 2,5.

La mappa strategica

Il paziente geriatrico

Considerazioni conclusive• L’associazione fra sistemi di classificazione e meccanismi di

finanziamento ha consentito il consolidamento di un sistema informativo sulle prestazioni ospedaliere, ma ha anche ridotto le capacità informative della SDO;

• La disponibilità di informazioni sul “prodotto” ospedaliero ha consentito lo sviluppo di sistemi di valutazione e monitoraggio delle attività e ha promosso meccanismi di programmazione sanitaria;

• La revisione dei sistemi di classificazione deve comprendere anche processi di “manutenzione” complessiva del sistema che stabilisca i meccanismi ed i tempi con cui le singole regioni adattano i sistemi di finanziamento ai cambiamenti nei profili di attività (e costo) dell’assistenza.

• L’assenza di politiche coerenti (anche tariffarie) riguardanti il complesso dei livelli assistenziali rischia di generare effetti distorsivi.