Maria Alice Donati- Convegno Mitocon 2014
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Maria Alice Donati UO Malattie Metaboliche e Muscolari Ereditarie Dipartimento di Neuroscienze AOU Meyer Firenze Tivoli Terme 23-25 maggio 2014 4° Convegno Nazionale Malattie Mitocondriali L’uso di antibiotici,anestesie e… in pazienti mitocondriali pediatrici
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Maria Alice Donati
UO Malattie Metaboliche e Muscolari Ereditarie Dipartimento di Neuroscienze
AOU Meyer Firenze
Tivoli Terme 23-25 maggio 2014 4° Convegno Nazionale Malattie Mitocondriali
L’uso di antibiotici,anestesie e… in pazienti mitocondriali pediatrici
ANESTESIA GENERALE NEL BAMBINO - NON COLLABORANTE AG NECESSARIA PER: - ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO/follow- up: BIOPSIA MUSCOLARE, RM encefalo - PEG - accesso venoso centrale (URGENZA)
IMPORTANTE VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE PREANESTESIA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
MALATTIA MITOCONDRIALE E ANESTESIA GENERALE
38 PAZIENTI PEDIATRICI con MALATTIA MITOCONDRIALE 58 ANESTESIE PERIODO 1989-2005 INDUZIONE: PROPOFOL (28), SEVOFLURANO (21) MANTENIENTO: SEVOFLURANO (21), ISOFLURANO (30) MIORILASSANTI: ATRACURIUM (26) OPPIACEI: FENTANYL (24) NO IPERTERMIA MALIGNA NO RABDOMIOLISI 3 AVVENTI AVVERSI: -IPOTENSIONE-IPOVOLEMIA -INS. RENALE ACUTA IN PZ CON IRC -SCOMPENSO METABOLICO 24 h post AG – exitus
Footitt EJ, British J Anaesth, 100 (4),436(2008)
IMPORTANTE INFUSIONE GLUCOELETTROLITICA
ANESTESIA GENERALE NON DIFFERISCE DA NORMALE POPOLAZIONE PEDIATRICA INDUZIONE (30-60’): PROPOFOL o SEVEFLURANO MANTENIMENTO con ALOGENATI: SEVOFLURANO, ISOFLURANO NO USO PROLUNGATO DI PROPOFOL sindrome da propofol:cardiomiopatia,rabdomiolisi, acidosi lattica PROPOFOL(contiene ACIDI GRASSI 0,1g /1ml) VLCADD RABDOMIOLISI CONTROINDICATO IN DIFETTI BETAOSSIDAZIONE Vellekoop P. Mol Genet Metab. 2011; 103 (1)96-7
IL BAMBINO HA UN MAGGIORE CONTENUTO IN ACQUA E MAGGIORE RICHIESTA METABOLICA/IDRICA -AG RICHIEDE ALMENO 5 ORE DIGIUNO precedenti + IL TEMPO INTERVENTO e POST OPERATORIO RIALIMENTAZIONE
-EVITARE DIGIUNO PROLUNGATO: INIZIO INFUSIONE dal digiuno preoperatorio -MONITORAGGIO GLICEMICO -BILANCIO IDRICO -ELETTROLITI -CREATINKINASI -EGA/LATTATO
DISIDRATAZIONE/SCOMPENSO METABOLICO
IMPORTANTE INFUSIONE GLUCOELETTROLITICA: Es Fisiologica NaCl 0,9% con Glucosio 5% o SEP NO INFUSIONE SOLUZIONI con LATTATO (es.Ringer Lattato) APPORTO LIQUIDI E GLUCOSIO IN RELAZIONE A ETA’-PESO - CONDIZIONI CLINICHE ES LIQUIDI: PESO<10 Kg 100 ml/kg/die 10-20 kg 50 ml/kg/die > 20 Kg 20 ml/kg/die Es bambino di 25 Kg liquidi da infondere 1600 ml/24 h
PROBLEMI RESPIRATORI Debolezza dei muscoli respiratori
Riflesso della tosse debole Accumulo di secrezioni/Alterata deglutizione/Aspirazione
Infezioni frequenti e durature
No controindicazioni a antibiotici di uso comune Amoxicillina+clavulanico CEFIXIMA (8mg/kg/1 volta al dì) os Ceftazidime im
TERAPIA ANTIBIOTICA Nei bambini con malattie mitocondriali i problemi
respiratori e cardiaci sono causa frequente di emergenze
CLORANFENICOLO, ERITROMICINA, STREPTOMICINA, TETRACICLINE, AMINOGLICOSIDI, LINEZOLID CEFTRIAXONE im ELEVATA CREATINKINASI
Il BAMBINO CON MALATTIA MITOCONDRIALE E LE VACCINAZIONI?
INDICAZIONI?
CONTROINDICAZIONI?
PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014
Quanti antigeni ci sono in un vaccino?
Vaccini
Proteine
1
200
5
3217
7
3041
1
124
Vaiolo Vaiolo DTP
Polio
DTaP Polio MPR
DTaP-Polio- Hib-HBV
MPRV Pneumo
Meningo
1900 1960 1980 2013 anno
A quanti antigeni può rispondere un lattante?
Calcolando il numero di linfociti B presenti, un bambino potrebbe teoricamente rispondere a 10.000 vaccini contemporaneamente
Il fattore limitante sono i linfociti B (produttrici di anticorpi)
I vaccini che somministriamo nel I anno rappresentano 0,1% del carico che il sistema può gestire
Approximately half of infants less than 1 year of age who get pertussis are hospitalized.
Centers for Disease Control and Prevention
Vaccination of pregnant women with Tdap is especially important to help protect infants.
Worldwide, there are an estimated 30-50 million cases of pertussis and about 300,000 deaths per year.
Coughing fits due to pertussis infection can last for up to 10 weeks or more; sometimes known as the "100 day cough."
http://www.cdc.gov/pertussis/fast-facts.html
In 2012, 48,277 cases of pertussis (whooping cough) were reported in the U.S., but many more go undiagnosed and unreported. This is the most number of cases reported in the U.S. since 1955 when 62,786 cases were reported.
Cosa dice l’American Academy of Pediatrics? (AAP)
Tutti gli adolescenti tra 11 e 18 anni dovrebbero ricevere una dose di
TdaP anziché Td (età preferita: 11-12 anni)
AAP, Pediatrics, 2006; 117:965-978
1
Se hanno fatto già un richiamo Td, fare 1 dose di TdaP. L’intervallo consigliato è 5 anni, (anche 2 anni è accettabile, soprattutto per categorie a rischio per pertosse)
2
Il TdaP può essere somministrato insieme al menigococcico tetravalente coniugato (se non si somministra insieme, qualunque intervallo è accettabile)
3
La strategia di vaccinazione universale con TdaP ha un buon rapporto costo-beneficio 4
PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 ELENCO DELLE CATEGORIE PER LE QUALI LA VACCINAZIONE STAGIONALE E’ RACCOMANDATA BAMBINI ETA’ > 6 MESI
PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 ELENCO DELLE CATEGORIE PER LE QUALI LA VACCINAZIONE ANTIINFLUENZALE E’ RACCOMANDATA BAMBINI ETA’ > 6 MESI
IPOTONIA RITARDO PSICOMOTORIO/ALTERAZIONI POSTURALI ALTERAZIONE RESPIRATORIA/TOSSE INEFFICACE SCOLIOSI CARDIOMIOPATIA MIOPATIA INS. RENALE EPATOPATIA CONDIZIONI GENERALI SCADENTI
PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA Pneumovax (3-5 anni)
PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 14-01-2013 EMA, 27-05-2013 AIFA: MENINGOCOCCO B: Inizio età 2-5 mesi 3 dosi intervallo1-2 mesi 4 dose 12-23 mesi
MenB
Consensus Conference, 1996
• Malattia acuta lieve delle vie aeree superiori con temperatura < 38.5°C •Convalescenza, terapia antibiotica •Infezioni cutanee localizzate, dermatosi •Reazione locale a una dose precedente di DTP o temperatura > 40°C •Recente esposizione a malattia infettiva
FALSE CONTROINDICAZIONI ALLE VACCINAZIONI
•Convulsioni febbrili •Allattamento al seno •Malattie allergiche (escluso anafilassi) •Storia familiare di SIDS •Storia familiare di reazioni avverse a vaccini •Malnutrizione •Sindrome di Down •Figlio di madre HCV positiva •Prematurità
Consensus Conference, 1996
FALSE CONTROINDICAZIONI ALLE VACCINAZIONI
La maggior parte delle malattie infettive può
aggravare o complicare il quadro di molte malattie
croniche (cardiopatie, asma bronchiale grave persistente,
malattie metaboliche, polmonari, renali).
Sono pertanto indicate le vaccinazioni anti-Hib, influenza, pneumococco,
pertosse…..varicella
Il vaccino anti-varicella è un vaccino vivo e
quindi non deve essere
somministrato ai pazienti con
immunodeficit….
Un’immunodeficienza di uno di questi due settori può facilitare eventi avversi da vaccino
soppesare rischio/beneficio (chiediamo consiglio….)
Come ci difendiamo dalla varicella (e dai virus in generale)?
linfociti B (produzione di anticorpi) linfociti T (citotossici)
La protezione contro i virus è essenzialmente a carico di
La NEUTROPENIA e’ una CONTROINDICAZIONE A VACCINAZIONI? LA RISPOSTA A VACCINAZIONE E’ LINFOCITA B DIPENDENTE NEUTROPENIA ELEVATO RISCHIO di INFEZIONI BATTERICHE
Am J Hum Genet. 1997,61:862-7
IV: 5
III:7
II:1 II:2 II:3 II:4 II:5 II:6
I:1 I:2
II:7
III:5 III:4 III:6
IV: 4
III:2 III:1 III:3
IV: 3 IV: 2 IV: 1 ANALISI gene TAZ (G 4.5) c.877G>A p.G197R M.A.Donati et al. J I M D. 2006;29:684.
SINDROME DI BARTH
X-LINKED CARDIOMIOPATIA INFANTILE con mitocondri abnormi MIOPATIA NEUTROPENIA 3-METILGLUTACONICO ACIDURIA (Kelley, J Pediatr 1991, 119, 738) ANALISI MS/MS SPOT SANGUE MONOLISOCARDIOLIPINA/CARDIOLIPINA Kulik W. Clin Chem. 2008;54:371
IV: 6
X-LINKED ISOLATED NON COMPACTION OF LEFT VENTRICULAR MYOCARDIUM (INVM)
Bleyl Am J Med Genet 1999, 85,190)
Un deficit dei granulociti neutrofili non solo non è una controindicazione,
ma può essere considerato una
indicazione al vaccino anti-varicella
perché può predisporre a complicanze batteriche
I granulociti neutrofili sono un’arma essenziale
nella difesa contro le infezioni batteriche
Review della letteratura riguardante le vaccinazioni dei pazienti con malattie metaboliche al giugno 2006.
Evaluation of Immunization Rates and Safety among children with inborn errors of metabolism
Klein NP et al Pediatrics 2011
271 bambini affetti da IEM NON AUMENTATO RISCHIO per AVVENTI AVVERSI
Pink Book 2008 • Non parla di alcuna
malattia metabolica come controindicazione a nessuna vaccinazione…
• La problematica è per i casi con encefalopatia progressiva, se insorta entro 7 giorni dalla VACCINAZIONE e
finchè ancora non si è diagnosticata la causa..
I nostri dati…
• 86 pazienti (50 M 36 F) seguiti dal settembre 2007 al settembre 2013
• Tutti i pazienti sono stati vaccinati secondo il calendario vaccinale toscano
• Seguiti in follow-up a 1 e 6 mesi dopo ogni vaccinazione
Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
I nostri dati…
I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi:
• Pazienti con alterazione metabolica definita e alterazioni neurologiche
• Pazienti con alterazione metabolica definita senza alterazioni neurologiche
Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
I nostri dati…
In tutti i gruppi si è notato una sicurezza delle vaccinazioni, ed in nessun caso è stata osservata una progressione dell’encefalopatia in seguito alla vaccinazione o altre complicanze
Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
Concludendo..
La maggior parte dei pazienti seguiti ha eseguito anche la vaccinazione antivaricella e la vaccinazione antiinfluenzale, senza alcuna differenza di eventi avversi rispetto al gruppo di controllo rappresentato da bambini sani
Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
E’ necessaria l’esecuzione di ulteriori studi, soprattutto di tipo multicentrico, per poter valutare meglio patologie numericamente molto rare in modo statisticamente significativo….
Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
Ad oggi non vi sono motivi per controindicare le vaccinazioni in soggetti affetti da malattia metabolica, che anzi sono da ritenersi soggetti a rischio di “scompenso metabolico” o complicanze in corso di infezione…
Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
MALATTIE METABOLICHE
Indicazioni specifiche per vaccinazioni
facoltative Vaccinazione antiinfluenzale
Vaccinazione antivaricella
Vaccinazione antipneumo23
………………….
Se infatti è vero che sono necessari dati ulteriori sulle vaccinazioni in pazienti con
malattie metaboliche..
E’ certo che le infezioni rappresentano una delle
cause principali di scompenso metabolico e
exitus ..
Grazie per l’ attenzione!!!!
PICASSO La gioia di vivere
ANESTESIA GENERALE IPERTERMIA MALIGNA (MH):
•Difetto farmacogenetico dell’omeostasi del Calcio •TRIGGER:
•ANESTETICI INALATORI E SUCCINILCOLINA (ALOTANO>ISOFLURANO>ENFLURANO>METOXIFLURANO) CONTRATTURE,RABDOMIOLISI,IPERTERMIA EXITUS TERAPIA: DANTROLENE ev •NO TRIGGER XENON E NITROSSIDO
CENTRAL CORE DISEASE S. KING-DENBOROUG Gene RYR
ANESTESIA GENERALE IN:
-DISTROFIE MUSCOLARI •Età INFANTILE: RABDOMIOLISI •Età ADOLESCENZA-ADULTA: INS.CARDIACA e RESPIRATORIA NB: valutazione cardiologica •TRIGGER:
•ANESTETICI INALATORI E SUCCINILCOLINA
-MALATTIE MITOCONDRIALI
•ATTENZIONE PROPOFOL INIBISCE CI,CII(ALTE DOSI) •NO RINGER LATTATO; NB:valutazione cardiologica e MULTIDISCIPLINARE, GLUCOSIO E.V.
•NO PROPOFOL IN DIF BETAOSSIDAZIONE
