Manuale Medicina Lavoro 2012 - shop.wki.it · Manuale Medicina del lavoro 2012 La sorveglianza...

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La sorveglianza sanitaria in tutte le unità produttive, di piccole come di grandi dimensioni, è un tema particolarmente delicato. La continua evoluzione normativa ha infatti notevolmente ampliato gli obblighi previsti in questo ambito sia per il medico sia per il datore di lavoro, aumentando il rischio di incorrere in errori talora pesantemente sanzionati. “Medicina del lavoro” è un manuale interdisciplinare che affrontando tanto gli aspetti operativi quanto quelli organizzativi della disciplina offre a tutte le figure di riferimento un testo di facile consultazione e una guida per la valutazione e risoluzione delle problematiche. ContenutiIl volume è diviso in tre parti.La prima è dedicata ad una analisi approfondita degli obblighi inerenti la sorveglianza sanitaria nelle unità produttive.Vengono proposte soluzioni operative e organizzative e offerti gli strumenti per impostare l’attività in ogni azienda. La seconda illustra il supporto della Medicina del lavoro in azienda, con particolare riguardo all’igiene del lavoro.La terza descrive i singoli rischi lavorativi: rischi chimici, cancerogeni, fisici, biologici, ecc. In particolare, per le diverse attività lavorative, vengono analizzati i principali disturbi o patologie correlati e le conseguenti indagini mediche consigliate.Questa nuova edizione si arricchisce di un capitolo dedicato ai Nanomateriali e al relativo rischio che, ancora poco conosciuto, riguarda ormai numerose lavorazioni in settori recenti o emergenti come l’informatica, l’elettronica,l’industria aerospaziale, le energie alternative, l’industria automobilistica, aeronautica, agro-alimentare, farmaceutica e cosmetica.Molti i capitoli aggiornati. Si segnalano in particolare, a seguito delle importanti novità introdotte dal D.M. 9 luglio 2012, le modifiche al Capitolo 2 (Figure e compiti della Medicina del lavoro), così come i “modelli” di Cartella Sanitaria e di Giudizio di Idoneità presenti nel Cd-Rom. Un’altra novità riguarda la trattazione della Probability of Causation per le malattie da radiazioni ionizzanti. Completano l’opera:• l’Appendice con le tabelle contenenti i TLV e gli IBE;• il Cd-Rom con la normativa e la modulistica di supporto integrato dalle nuove utility “Sintesi condizioni microclima”,“Esposizione al rumore”, “Valutazione stress lavoro correlato” e dalle recenti Linea Guida per il rischio rumore nel settoredella musica e delle attività ricreative.

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PROPRIETÀ LETTERARIA RISERVATA

© 2012 Wolters Kluwer Italia S.r.l Strada I, Palazzo F6 - 20090 Milanofiori Assago (MI)

ISBN: 9788821740077

Il presente file può essere usato esclusivamente per finalità di carattere personale. I diritti di commercializzazione, traduzione, di memorizzazione elettronica, di adattamento e di riprodu-zione totale o parziale con qualsiasi mezzo sono riservati per tutti i Paesi.La presente pubblicazione è protetta da sistemi di DRM. La manomissione dei DRM è vietata per legge e penalmente sanzionata.

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PRESENTAZIONE La recente evoluzione normativa in tema di medicina del lavoro ha reso particolarmente delicata la sorveglianza sanitaria nelle unità produttive, sia di piccole che di grandi dimensioni. Gli obblighi previsti in questo ambito, per il medico, ma anche per il datore di lavoro, si sono notevolmente ampliati e nel contempo è aumentato il rischio di incorrere in errori, talora pesantemente sanzionati. Oltre alle visite mediche, il medico deve eseguire tutta una serie di adempimenti in stretta collaborazione con le altre figure interessate alla tutela della sicurezza e della salute sul luogo di lavoro, quali il datore di lavoro, il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, il rappresentante per la sicurezza. Tutti questi obblighi, con l'emanazione del D.Lgs. n. 81/2008, sono notevolmente aumentati e ne sono stati introdotti nuovi; per tale motivo tutto il libro è stato completamente aggiornato e implementato per rispettare appunto il suddetto decreto. In questa edizione è stato inserito il nuovo Capitolo 21 – I NANOMATERIALI, in cui viene analizzata questo rischio emergente, spesso misconosciuto, che ormai riguarda moltissime lavorazioni in numerosi settori recenti o emergenti come l'informatica, l'elettronica, l'industria aerospaziale, le energie alternative, l’industria automobilistica, aeronautica, agro-alimentare, farmacia e cosmetica. I nanomateriali permettono delle innovazioni numerosi settori d'attività: vettorizzazione dei farmaci, calcestruzzi autopulenti, tessuti antibatterici, pitture antivegetative e molto altro. Molti capitoli sono stati aggiornati, si segnalano in particolare: Capitolo 1 (La Medicina e l'Igiene del lavoro), Capitolo 2 (Figure e compiti della Medicina del lavoro), Capitolo 7 (Agenti cancerogeni e mutageni, aggiunta della voce relativa alla classificazione IARC), Capitolo 12 (Radiazioni ionizzanti, aggiunta della voce “Probability of Causation - PC), Capitolo 16 (Lavoro femminile). A causa delle importanti modifiche introdotte dal D.M. 9 luglio 2012, il Capitolo 2 ha subito sostanziali e notevoli aggiornamenti, così come i “modelli” di Cartella Sanitaria e di Giudizio di Idoneità presenti nel CD rom allegato. "Medicina del lavoro" è un manuale "interdisciplinare", dedicato quindi non solo al medico del lavoro, ma anche a tutte le figure professionali suddette; affronta tutti gli aspetti operativi ed organizzativi della medicina e dell'igiene del lavoro, offrendo un testo di facile ed immediata consultazione ed una guida per la valutazione e la risoluzione di tutti i problemi. L'opera è divisa in parti consequenziali. La prima è dedicata ad un'analisi approfondita degli obblighi inerenti la sorveglianza sanitaria nelle unità produttive e propone soluzioni operative ed organizzative di semplice attuazione. Viene successivamente illustrato il ruolo della medicina del lavoro in azienda per quanto riguarda gli interventi nell'ambiente di lavoro ed il miglioramento delle condizioni generali di lavoro. Vengono anche analizzate, tramite tavole sinottiche, le principali attività lavorative ed elencate, per ognuna, le caratteristiche dell'ambiente di lavoro, i materiali utilizzati, le lavorazioni effettuate ed i rischi presenti. È possibile in tal modo impostare la sorveglianza sanitaria per ogni tipologia di azienda. La parte successiva illustra, suddivisi in capitoli, i singoli rischi lavorativi: rischi chimici, cancerogeni, da polveri, biologici, fisici, da radiazioni ionizzanti e non ionizzanti, movimentazione manuale dei carichi, movimenti ripetitivi e lavoro al videoterminale. L'ultima parte descrive alcune particolari attività lavorative ed analizza i principali disturbi o patologie correlate e le conseguenti indagini mediche consigliate. L'Appendice dell'opera riporta le tabelle contenenti i TLV e gli IBE aggiornati annualmente dall’ACGIH e tradotti dall'AIDII (Associazione Italiana degli Igienisti Industriali). Il CD Rom di corredo al volume contiene tutta la normativa di competenza e la modulistica di supporto; quest'ultima in particolare, è stata aggiornata al D.Lgs. n. 81/2008 e contiene, tra l'altro, un modello di Cartella Sanitaria e di Rischio redatta sulla base dell'Allegato 3A del decreto stesso, notevolmente implementata in quelle parti in cui il modello proposto dal

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legislatore risultava eccessivamente scarno. È stata inoltre completamente rinnovata la Scheda di Destinazione Lavorativa per proporre un valido aiuto al Datore di lavoro nell'obbligo di fornire informazioni in merito alla natura dei rischi. Nel CD Rom sono stati inoltre inseriti dei software applicativi per Rumore, Microclima e Stress lavoro-correlato. Il presente volume è aggiornato al 30 settembre 2012 ed ha periodicità annuale. È mio desiderio ringraziare tutti i validi collaboratori in redazione, attenti nel cogliere i miei errori e pazienti nel controllare le mie innumerevoli correzioni. Infine un pensiero a mia moglie Maria, soprattutto per aver continuato a sopportarmi con amore quando, alle ore più disparate, mi trova incollato al computer. Fabrica di Roma, 19 settembre 2012

Gabriele Campurra

"Studia prima la scienza, e poi seguita la pratica, nata da essa scienza. Quelli che s'innamoran di pratica senza scienza son come 'l nocchier ch'entra in navilio senza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada"

LEONARDO DA VINCI NOTA SULL'AUTORE GABRIELE CAMPURRA Medico specialista in medicina del lavoro e in radioprotezione medica, dal 1973, e fino al 30 giugno 2012 è stato medico competente e medico autorizzato presso il Centro di Frascati dell'ENEA di cui è stato responsabile dal 1977; è medico autorizzato della ASL Roma H. Svolge da anni attività di insegnamento in materia di radioprotezione e medicina del lavoro in Corsi o Master presso Università e strutture pubbliche o private. È membro del Consiglio Direttivo dell'Associazione Italiana di Radioprotezione Medica (AIRM) e del Coordinamento Nazionale Medici Competenti (Co.Na.Me.Co.). È autore di oltre 180 pubblicazioni in radioprotezione e medicina del lavoro e di otto volumi sullo stesso tema; collabora a riviste e periodici specializzati.

CAPITOLO 1 LA MEDICINA E L'IGIENE DEL LAVORO

SOMMARIO: 1.1. Cenni storici - 1.2. La medicina del lavoro attuale - 1.3. L'igiene del lavoro

1.1. CENNI STORICI

La medicina del lavoro, pur essendo una scienza antica, fino a pochi decenni or sono era considerata una branca della medicina di secondaria importanza, tanto che, per esercitare la professione di "medico di fabbrica", non era richiesto alcun titolo di specializzazione se non una generica e non meglio specificata "competenza". Nel mondo antico e praticamente per tutto il Medio Evo non si ritrova, nella pur cospicua produzione di trattati medici, alcun accenno alla medicina del lavoro. È presente talvolta, in alcune opere, l'osservazione circa le gravi infermità che più frequentemente compaiono negli addetti al lavoro manuale e, anzi, proprio tale rovina fisica viene vista come motivo di demerito per queste categorie di lavoratori. Le prime testimonianze della nocività dell’aria a causa delle attività lavorative sono ricordate dagli scrittori di lingua latina; a Roma, la più grande e popolosa città dell’antichità, i fumi provenienti da alcune attività lavorative (ad esempio, le tabernae casiariae e le fornaces plumbi) annerivano i marmi dei monumenti (Orazio, Carmina III, 6, 1-4) e costringevano gli abitanti a rifugiarsi nelle campagne (Seneca, Epistulae Morales ad Lucilium 104, 6). Nel XIV secolo cominciano a comparire, a Venezia e in Germania, i primi concetti di tutela igienica (locali per il bagno e il riposo), di assistenza e di mutualità per invalidi e malati a causa del lavoro. Alla fine del XV secolo, con l'incremento dell'industria estrattiva e manifatturiera, i medici iniziano a mostrare un certo interesse per le malattie che ritengono correlate al lavoro e, soprattutto, alle "emanazioni di vapori tossici e maligni" (Ulrich Ellenbog, 1473); vengono forniti alcuni consigli per privilegiare il lavoro all'aria aperta e suggerire di "riparare la bocca". Due grandi medici del XVI secolo, Georg Bauer, noto come Giorgio Agricola (1494 - 1555) e Aureolo Teofrasto Bombasto von Hohenheim, noto come Paracelso (1493 - 1541), trattarono in modo approfondito alcune malattie professionali. In particolare Agricola descrisse una "malattia del polmone", grave e progressiva, tipica dei minatori in cui possiamo facilmente riconoscere la silicosi con le sue tipiche complicanze quali tubercolosi e cancro. Iniziò a porre l'attenzione sui problemi della prevenzione proponendo vari sistemi di ventilazione e consigliando l'uso di maschere di velo per proteggere il viso dei minatori (i primi dispositivi di protezione individuale!). Anche Paracelso approfondì lo studio sulle malattie dei minatori e nelle fonderie descrivendo, oltre alla silicosi, gli avvelenamenti da piombo, mercurio e arsenico nel suo famoso "De morbis metallicis seu mineralibus", pubblicato postumo. È curioso trovare, già nel XVII secolo, alcune osservazioni di un medico, Ficin, in merito agli effetti negativi sulla salute del lavoro sedentario di letterati e studiosi; con grande anticipo veniva affrontato il problema dei rischi connessi al "lavoro d'ufficio" di grande, solo recente, attualità. In questo stesso periodo era comparsa anche la prima opera medica ad occuparsi specificatamente del problema dell’inquinamento dell’aria, il Fumifugium di John


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Evelyn (1620-1706). Membro della Royal Society, Evelyn sosteneva l’origine antropica dell’inquinamento di Londra, proponendo al re Carlo II, appena rientrato dall’esilio, di spostare tutte le attività lavorative inquinanti (“Brewers, Diers, Sope, Lime-burners, Salt-boylers”) ad una distanza di almeno 5-6 miglia da Londra e di piantare, all’interno della città, alberi e fiori per purificarne l’aria. Sempre in Inghilterra, ma un secolo più tardi, i danni derivati dal carbone e dai suoi derivati erano stati ben evidenziati da Percival Pott (1714-1788) nel suo noto studio sul tumore dello scroto degli spazzacamini. Il XVII secolo è caratterizzato dall'opera di un grande italiano, Bernardino Ramazzini (1633 - 1714), che può essere considerato il vero padre della medicina del lavoro. Il suo "De morbis artificum diatriba" (1700 e 1713) è il primo testo in cui vengono razionalmente inquadrati i rapporti tra le varie professioni e le malattie correlate e rappresenta la base anche dell'igiene industriale. È interessante osservare che, nella prefazione del suo libro, Ramazzini sostiene che il medico, per poter meglio conoscere le malattie professionali, deve innanzitutto conoscere la tecnica delle lavorazioni, anche quelle più dure e ripugnanti, andando ad esaminarle da vicino: con quasi tre secoli di anticipo esprime i moderni concetti della medicina del lavoro! Nella sua trattazione di oltre cinquanta diversi mestieri e professioni, oltre a descrivere le malattie osservate, cerca di individuarne le cause che, con un'ottica attuale, divide in due principali gruppi: quelle collegate alle materie lavorate e quelle derivanti da posizioni o movimenti anomali. Da tali osservazioni e dalla sua affermazione che "prevenire è meglio di guarire", Ramazzini precisa i criteri di igiene ambientale e personale e suggerisce i metodi (dispositivi di protezione individuale, limitazione dell'orario di lavoro) che possono evitare o ridurre l'insorgenza di malattie professionali.

Il "metodo" Ramazzini Il "metodo" Ramazzini, elaborato nel De morbis artificum diatriba oltre trecento anni or sono, presenta ancora oggi una visione estremamente moderna della Medicina del Lavoro e dell’Igiene industriale. Infatti, è tuttora utile la distinzione in due classi, effettuata dall’Autore, dei principali fattori di rischio dei lavoratori: una prima costituita dalla pessima qualità delle sostanze manipolate e da quanto da loro si libera durante le lavorazioni, la seconda classe, da individuare nei movimenti compiuti e nelle posizioni mantenute per un tempo troppo prolungato, nell'organizzazione del lavoro. L'Autore adotta inoltre, per tutti i mestieri considerati, un metodo d’indagine abbastanza standardizzato, in parte perfettamente sovrapponibile alle normative attuali: 1. descrizione del ciclo lavorativo e delle modalità con le quali i lavoratori svolgono la propria mansione; 2. approfondimento sulle tecniche e sulle materie prime utilizzate all'interno dell’organizzazione del lavoro osservata o descritta; 3. esame condotto con approccio clinico dei lavoratori oggetto dell’osservazione e di quelli che hanno praticato quel mestiere in passato; 4. rassegna della letteratura esistente e non solo di quella medica; 5. discussione degli atteggiamenti di autotutela adottati da singoli lavoratori; 6. suggerimento di dispositivi di protezione individuali; 7. approccio terapeutico essenziale, fondato su farmaci o rimedi generalmente "poveri" e alla portata dei lavoratori;

Capitolo 1 – La medicina e l'igiene del lavoro

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8. disamina delle possibili bonifiche ambientali, dei luoghi di lavoro e delle procedure da adottare; 9. proposta di norme di buona tecnica, organizzative e di comportamento personale e sociale con il significato di miglioramento o di sostituzione di quelle tradizionali e non adeguate; 10. individuazione dei vari soggetti e quindi di ruoli decisivi per tutti coloro che risultano interessati al lavoro ed ai suoi effetti benefici senza escludere principi e governanti. Le osservazioni di Ramazzini hanno una grande valenza epidemiologica; si tratta infatti di osservazioni orientate verso le popolazioni al lavoro. In questo modo vengono alla luce differenze nella salute che richiamano concetti come "eventi sentinella" oppure "rischi relativi", "rischi attribuibili", "mortalità differenziale" o, almeno, "prevalenze" o "clusters" di patologie tra coloro che, da un’attenta osservazione, risultano esercitare la stessa professione. Nessuno in precedenza aveva associato ad un singolo mestiere e, di conseguenza, a tutti o alla maggior parte dei lavoratori che lo avevano praticato, una o più patologie; ma, principalmente, nessuno aveva ricercato negli ambienti di lavoro le cause o le possibili cause di quelle malattie, e tantomeno si era preoccupato di discutere tecnicamente se quelle cause potessero essere rimosse o attenuate. Nessuno, infine, aveva teorizzato compiutamente sul fatto che rimuovere o mitigare quelle cause di malattia poteva essere un vantaggio e rappresentare anche, o soprattutto, un dovere sociale. Comunque l'insegnamento di Ramazzini, troppo precoce per quei tempi, non fu seguito per oltre un secolo e solo nella seconda metà del XIX secolo, soprattutto in Inghilterra ed in Germania, cominciò a svilupparsi il concetto moderno di medicina del lavoro e furono anche promulgate le prime leggi sull'igiene del lavoro e sull'impiego dei fanciulli e delle donne. Per l'Italia occorre aspettare l'inizio del 1900, e l'opera di Luigi Devoto, per vedere la medicina del lavoro diventare una vera branca della scienza medica e per assistere all'inaugurazione, nel 1910, della Clinica del lavoro di Milano. Per quanto riguarda la tutela sanitaria del lavoro, anche nei paesi più evoluti, occorre attendere la fine del 1800 per veder delineate le due linee principali: le leggi che stabiliscono gli organismi di controllo sulle condizioni di lavoro e le leggi sulle assicurazioni obbligatorie degli infortuni e delle malattie professionali. Nel 1881, durante l’Esposizione italiana di Milano, venne presentata l’iniziativa di una fabbrica di filatura e torcitura del cotone di Intra (la Sutermeister C.), che da oltre quattro anni assicurava i propri operai contro gli infortuni. Il sistema assicurativo adottato dalla fabbrica piemontese catturò l’attenzione del presidente della giuria dell’Esposizione, Luigi Luzzatti, allora segretario generale del Ministero dell’Agricoltura, Industria e Commercio, il quale propose al ministro Domenico Berti la fondazione di un istituto assicurativo senza fini di lucro che, praticando basse tariffe, ne invogliasse l’adesione. Nel gennaio 1883 Luzzatti concordò uno schema di convenzione con i principali istituiti di credito italiani che fu firmato il 18 febbraio a Roma da Berti e dai rappresentanti di dieci di tali istituti. Dopo l’approvazione del Parlamento (legge n. 1473, 8 luglio 1883), la “Cassa Nazionale di Assicurazione per gli Infortuni degli operai sul Lavoro” (CNAIL), nucleo originario dell’INAIL, aprì i propri uffici a Milano il 19 luglio 1884. In Italia nel 1898 viene emanata la prima legge sull'assicurazione degli infortuni sul lavoro (legge n. 80 del 17 marzo 1898), che riconosceva l’indennizzo anche quando la colpa veniva attribuita al lavoratore, presentava però alcuni limiti, primo tra tutti, il fatto


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che l’obbligatorietà della copertura era limitata solo ad alcune categorie di lavoratori. Era escluso, ad esempio, il mondo dell’agricoltura, in un periodo in cui era molto diffuso il pregiudizio che l’infortunio fosse il prodotto quasi esclusivo dell’industria e che il lavoro agricolo non presentasse pericoli. Un altro limite, presente non solamente nella legislazione italiana, era legato alla totale assenza di riconoscimento della malattie professionali. Tale legislazione fu modificata nel 1903 e rielaborata nel testo unico del 1904; nel 1912 fu stabilita per legge la creazione del corpo degli ispettori del lavoro. Il decreto legge n. 1450 del 23 agosto 1917 estese l’assicurazione obbligatoria anche ai lavoratori rurali, la cui tutela era stata fino a quel momento affidata principalmente ad enti privati, sorti su iniziativa dei lavoratori stessi o dei datori di lavoro. Il sistema assicurativo italiano, era ancora facoltativo, basato su polizze individuali e collettive che divenivano operanti solo dopo il pagamento di un premio che era commisurato al rischio dell’attività lavorativa esercitata. Era prevista una franchigia di trenta giorni (successivamente ridotta a cinque), con l’erogazione di indennizzi in capitale. La tenuta della Cassa Nazionale venne subito messa alla prova, nel 1886, dal crollo nella miniera siciliana Virdilio (Agrigento), in cui persero la vita 68 operai e 18 furono feriti. Di grande importanza furono le successive tappe legislative: il regolamento sull'igiene del lavoro (1927), l'assicurazione contro le malattie professionali (1929), le disposizioni concernenti la tutela delle lavoratrici madri (1934) e il nuovo regime dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e malattie professionali (1935).

1.2. LA MEDICINA DEL LAVORO ATTUALE

Nel secondo dopoguerra la medicina del lavoro ha fatto dei progressi notevoli, sia per quanto riguarda la protezione assicurativa delle malattie professionali, sia in ordine al concetto di tutela della salute del lavoratore, sia in merito alle figure professionali cui affidare questa tutela. Sul versante legislativo ed assicurativo, a partire dagli anni Cinquanta, vennero approvate alcune modifiche normative in materia di tutela della salute dei lavoratori, tra cui l’aumento a quaranta del numero delle malattie professionali dell’industria (legge 15 novembre 1952, n. 1967); nelle tabelle delle malattie professionali dell'industria, l'adozione dell'espressione malattie causate da ...., in luogo della precedente intossicazione causata da ...., ha permesso, grazie alla maggiore ampiezza della formula utilizzata, un'interpretazione comprensiva delle malattie professionali (non per tutte si può infatti risalire al concetto di intossicazione, ma a quello più giusto di esposizione, in molti casi - si pensi agli agenti fisici - è errato parlare di intossicazione). Anche l'elencazione delle manifestazioni protette è stata sostituita con l'indicazione lavorazioni che espongono all'azione di ......., comprendendo così tutte quelle attività lavorative che potevano sfuggire al legislatore. Infine nelle più recenti revisioni della tabella delle malattie professionali (1), per quanto riguarda il periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione del lavoro, è stato introdotto il concetto di illimitato per quanto riguarda le manifestazioni neoplastiche, grazie anche alle maggiori conoscenze nel campo della cancerogenesi in merito ai lunghi tempi di latenza tra esposizione e manifestazione tumorale. Successivamente è stata introdotta l’obbligatorietà dell’assicurazione dei medici contro le malattie causate dall’azione dei raggi X e delle sostanze radioattive (legge 20 febbraio 1958, n. 93) e l’estensione della tutela assicurativa anche a sette malattie


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professionali dell’agricoltura (D.P.R. 28 aprile 1959, n. 471). Trascorso circa un trentennio dall’istituzione dell’INAIL, si iniziò a sentire la necessità di una norma unica per la tutela assicurativa dei lavoratori, che comprendesse anche le regole di disciplina dell’infortunio in itinere. In realtà, il Testo Unico, approvato con D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965, deluse le aspettative, senza determinare modifiche sostanziali al sistema assicurativo italiano. Nel 1956, anno in cui fu emanato il D.P.R. n. 303, la medicina del lavoro era ancora orientata più verso una ricerca e diagnosi precoce di possibili tecnopatie (2), che non verso una vera prevenzione delle stesse. In effetti, già nel 1964, grazie al D.P.R. n. 185, la sorveglianza medica, per i lavoratori professionalmente esposti alle radiazioni ionizzanti, cominciò ad orientarsi più verso la valutazione di una idoneità a sopportare il rischio che non verso l'accertamento di eventuali danni, anche se comunque tale seconda evenienza non deve mai essere dimenticata. Altre disposizioni di legge negli anni successivi hanno sempre più rafforzato questa visione di tipo preventivo fino a che, con il D.Lgs. n. 626/1994, questo concetto è stato esteso a tutta la medicina del lavoro (3) e, anzi, verso attività lavorative in precedenza non tutelate. Fino al 1991, anche la figura professionale che doveva svolgere i compiti inerenti la medicina del lavoro non era ben delineata: talora si parlava di medico di fabbrica, il più delle volte di medico "competente", dove tale aggettivo indicava solo una non meglio definita, ma certamente non accertata, conoscenza della materia; la specializzazione in medicina del lavoro rappresentava solo un titolo di merito, ma non era richiesta e tantomeno obbligatoria. L'unica eccezione era rappresentata dalla sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti alle radiazioni ionizzanti che, sin dal 1964, poteva essere effettuata solo da un medico iscritto in un elenco nazionale ed in possesso di precisi requisiti professionali. Il D.Lgs. n. 626/1994 ha definitivamente indicato i titoli professionali indispensabili ed obbligatori per svolgere le funzioni di medico competente, eliminando anche alcune precedenti incertezze. Grazie all'obbligo di recepimento di numerose direttive CEE, emanate anche a causa della continua evoluzione delle tecnologie industriali, l'attuale legislazione di medicina del lavoro è soggetta a frequenti aggiornamenti. Dal 1994, anno di emanazione del decreto n. 626, numerosi altri decreti sono stati emanati a correzione o integrazione dei precedenti (agenti biologici, agenti mutageni, lavoro al VDT, agenti chimici, ecc.), fino al recentissimo D.Lgs. n. 81/2008, si è concluso l'iter legislativo che ha portato al recepimento della direttiva 2004/40/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, sulle prescrizioni minime di sicurezza e salute relative all'esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (campi elettromagnetici). Tale decreto ha subito numerose correzioni in seguito all'emanazione del D.Lgs. n. 106/2009 (Disposizioni integrative e correttive del D.Lgs. n. 81/2008, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro). In considerazione quindi dell'evoluzione legislativa, del progresso degli ausili diagnostici e, soprattutto, del costante incremento delle possibili noxae (fisiche, chimiche e biologiche) cui possono essere esposti i lavoratori, la medicina del lavoro non può più essere affidata all'iniziativa del singolo professionista, ma deve essere strutturata in modo preciso - sia nella grande azienda, sia presso il piccolo laboratorio artigianale - al fine di essere certi di aver adempiuto al compito primario che è quello di mantenere nel lavoratore quello stato di benessere, così come è definito nell'atto costitutivo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 1945: "La salute è uno


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stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente assenza di malattia e infermità". Note (1) D.P.R. n. 1124/1965, Allegato 4 (modificato dal D.M. 9 aprile 2008). (2) "I lavoratori devono essere visitati da un medico competente .... nei periodi indicati nella tabella, per constatare il loro stato di salute" (D.P.R. n. 303/1956, art. 33). (3) "La sorveglianza è effettuata dal medico competente e comprende ..... accertamenti periodici per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica" (D.Lgs. n. 626/1994, art. 16, c. 2, lett. b).

1.3. L'IGIENE DEL LAVORO

L'igiene del lavoro si prefigge l'obiettivo di prevenire nei lavoratori l'insorgenza di patologie generate, direttamente o indirettamente, dall'ambiente lavorativo, inteso sia come ambiente nel suo complesso, sia in relazione a specifici strumenti, sostanze o prodotti impiegati nelle attività produttive. Tale disciplina nasce storicamente come igiene industriale, collegata cioè ad attività dove l'evoluzione tecnologica ha determinato l'instaurarsi di cicli lavorativi ben determinati e ripetibili, che coinvolgono un alto numero di lavoratori, nei quali prevalgono le operazioni manuali, mentre l'iniziativa individuale si colloca in genere in secondo piano; nel secolo passato era relativamente più facile attribuire patologie a cause lavorative già allora ben individuabili per alcune lavorazioni effettuate con carattere di continuità nelle fabbriche. Il successivo sviluppo del terziario, e comunque di altre tipologie di attività, ha ampliato il concetto di igiene del lavoro come branca della medicina del lavoro, materia che nel corso della sua evoluzione ha assunto caratteristiche sempre più interdisciplinari, modificando profondamente i tradizionali schemi operativi. È comunque da puntualizzare come la prevenzione propriamente detta si realizzi appunto nell'ambito dell'igiene del lavoro, la quale studia e caratterizza i fattori dì rischio occupazionali, fornendo così la possibilità di intervento prima della comparsa di qualsivoglia danno o modificazione indotta a carico degli esposti a rischi professionali; risulta quindi evidente la differenza con le branche parallele (medicina occupazionale, tossicologia industriale e monitoraggio biologico, ecc.), le quali evidenziano, magari precocemente ed in uno stadio reversibile, alterazioni dell'organismo già in essere. L'igiene del lavoro è, invece, la disciplina che permette l'attuazione della cosiddetta "prevenzione primaria", cioè quel complesso di interventi tecnici ed organizzativi che, messi in opera tempestivamente (meglio ancora, in fase di progettazione di impianti, macchinari, procedure di manutenzione e sicurezza, addestramento preassuntivo del personale, ecc.) sono effettivamente in grado di evitare o contenere l'insorgenza delle patologie connesse ad una determinata attività produttiva In particolare, secondo l'organizzazione mondiale della sanità (OMS) e l'organizzazione internazionale del lavoro (OIL), le finalità dell'igiene del lavoro possono essere così riassunte: I. promozione e mantenimento nel modo più efficace possibile dello stato di salute fisica e mentale del lavoratore; II. mantenimento delle condizioni ambientali del lavoratore ad un alto livello di salubrità fisiologica; III. prevenzione dell'insorgenza delle malattie professionali e degli infortuni sul lavoro;


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IV. adattamento dell'ambiente di lavoro all'uomo, in modo che ciascuno esplichi il lavoro più adatto alle sue capacità ed aspirazioni. Il concetto che risulta da queste affermazioni, più volte ribadito in sede CE ed ampiamente accolto nella normativa e nella giurisprudenza nazionale, è che la salute del lavoratore non è semplicemente l'assenza di malattia, bensì il tendere verso un grado sempre più elevato di benessere psicofisico. Una definizione dell'igiene industriale, estensibile all'igiene del lavoro nel suo complesso, è quella contenuta nello statuto dell'Associazione Italiana degli Igienisti Industriali: "L'igiene industriale è la disciplina che si occupa della individuazione, della valutazione, del controllo, anche ai fini della prevenzione e della eventuale bonifica, dei fattori ambientali di natura chimica e fisica derivanti dall'attività industriale, presenti all'interno e all'esterno degli ambienti di lavoro, che possono alterare lo stato di salute e di benessere dei lavoratori e della popolazione". Nelle pagine che seguono ci occuperemo della definizione dei fattori ambientali di natura chimica, fisica e biologica (non previsti dalla definizione precedente), della loro nocività nei confronti dei professionalmente esposti, dei principi e delle modalità di valutazione dei rischi connessi all'esposizione ai più comuni agenti inquinanti chimici, fisici e biologici; inoltre, verranno forniti i riferimenti agli specifici provvedimenti normativi attualmente in vigore. Gli agenti chimici sono costituiti da tutte le sostanze utilizzate nell'attività lavorativa, con le quali si viene a contatto, in special modo se immesse nell'atmosfera dell'ambiente, indipendentemente dal loro stato fisico (solido, liquido o gassoso). Gli agenti fisici che possono inquinare l'ambiente lavorativo sono, ad esempio, il rumore, le vibrazioni, i parametri microclimatici, le radiazioni elettromagnetiche, ionizzanti e non ionizzanti, l'illuminazione, ecc. Gli agenti biologici sono definiti come qualsiasi microrganismo che possa provocare infezioni, allergie o intossicazioni ed al quale si è esposti in ambito lavorativo.

CAPITOLO 2 FIGURE E COMPITI DELLA MEDICINA DEL LAVORO

SOMMARIO: 2.1. Il medico competente - 2.1.1. Definizione e requisiti - 2.1.2. Caratteristiche del rapporto con il datore di lavoro - 2.1.3. Compiti del medico competente - 2.1.4. D.M. 9 luglio 2012 - 2.2. Il medico addetto alla sorveglianza medica e il medico autorizzato - 2.2.1. Definizione - 2.2.2. Requisiti del medico autorizzato - 2.2.3. Caratteristiche del rapporto con il datore di lavoro - 2.2.4. Compiti del medico addetto alla sorveglianza medica - 2.2.5. Compiti del medico autorizzato - 2.3. La scheda di destinazione lavorativa - 2.3.1. Premessa - 2.3.2. Modalità di compilazione della scheda - 2.3.3. Descrizione e compilazione dei singoli quadri - 2.4. La cartella sanitaria e di rischio - 2.4.1. Definizione e caratteristiche del documento - 2.4.2. Visita medica preventiva - 2.4.3. Visita medica periodica - 2.5. Il documento sanitario personale - 2.5.1. Definizione e caratteristiche del documento - 2.5.2. Visita medica preventiva - 2.5.3. Visita medica periodica - 2.6. La visita medica preventiva e le visite mediche periodiche - 2.6.1. Definizione - 2.6.2. Obbligo di effettuazione delle visite mediche - 2.6.3. Le visite mediche - 2.6.4. Informazioni ai soggetti interessati - 2.6.5. Principali sanzioni - 2.7. Il giudizio d'idoneità al lavoro specifico - 2.7.1. Introduzione - 2.7.2 Caratteristiche del giudizio d'idoneità - 2.7.3. Modalità di formulazione e trasmissione del giudizio di idoneità - 2.7.4. Provvedimenti in caso di inidoneità alla mansione specifica - 2.7.5. Caratteristiche dei modelli di giudizio d'idoneità proposti

2.1. IL MEDICO COMPETENTE

2.1.1. Definizione e requisiti Il termine "medico competente" è riportato in numerose leggi in tema di medicina del lavoro in cui con l'aggettivo competente, prima del 1982, veniva pretesa da parte del medico solo una certa conoscenza della materia, senza peraltro richiedere alcuna attestazione circa specifiche capacità professionali. L'eventuale possesso di una specializzazione in medicina del lavoro veniva considerato solo come titolo di merito o preferenziale, ma non rappresentava una condizione essenziale per svolgere le funzioni di "medico di fabbrica". Il D.P.R. n. 962/1982, per la sola sorveglianza medica sui lavoratori esposti al cloruro di vinile monomero, stabilisce per la prima volta che le visite mediche devono essere effettuate da un medico competente in possesso di precisi titoli professionali (D.P.R. n. 962/1982, art. 2); trattandosi di una legge rivolta alla tutela di un rischio specifico, per tutte le altre lavorazioni si continuò a poter svolgere le funzioni di medico del lavoro senza necessità di alcuna particolare specializzazione. Con il D.Lgs. n. 277/1991, relativo alla protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione al piombo, asbesto e rumore, si stabilì definitivamente la figura del professionista legittimato a svolgere la sorveglianza medica, e l'accezione "medico competente" divenne un preciso riferimento legale. In effetti il decreto determinò alcune difficoltà interpretative circa l'estensione del proprio campo di applicazione: se cioè fosse richiesto di far eseguire dal medico competente la sorveglianza medica per qualsivoglia rischio lavorativo (1). Un ulteriore problema fu quello determinato, nel contesto della definizione di medico competente (D.Lgs. n. 277/1991, art. 3), dalla frase "un medico ove possibile dipendente del Servizio sanitario nazionale" (2). La controversia interpretativa, protrattasi per tre anni, è stata definitivamente risolta dal D.Lgs. n. 626/1994: pertanto, anche nel campo della sorveglianza medica effettuata ai sensi del D.Lgs. n. 277/1991, il medico è quello definito da quest'ultimo decreto. Un ulteriore aggiornamento,


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relativamente ai titoli necessari per svolgere le funzioni di medico competente, è stato effettuato con il D.Lgs. n. 81/2008 e, successivamente, con il D.Lgs. n. 106/2009.

2.1.1.1. Requisiti Ai sensi dell'art. 38, c. 1, D.Lgs. n. 81/2008, il medico competente deve possedere uno dei seguenti titoli:

1) specializzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica;

2) docenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia e igiene del lavoro o in clinica del lavoro;

3) autorizzazione di cui all'art. 55 del D.Lgs. n. 277/1991; trattasi di laureati in medicina e chirurgia che, pur non possedendo i precedenti requisiti, hanno svolto alla data di entrata in vigore dello stesso D.Lgs. n. 277/1991 l'attività di medico competente per almeno quattro anni e che hanno ottenuto dall'assessorato regionale alla sanità l'autorizzazione ad esercitare la funzione di medico competente;

4) specializzazione in igiene e medicina preventiva o in medicina legale. Relativamente a questi ultimi due titoli, i medici che dimostrino, alla data di entrata in vigore del D.Lgs. n. 81/2008 (15 maggio 2008), di avere svolto tali attività per almeno un anno nell'arco dei tre anni anteriori sono abilitati a svolgere le medesime funzioni. A tal fine sono tenuti a produrre alla Regione attestazione del datore di lavoro comprovante l'espletamento di tale attività. Peraltro, trattandosi di specializzazioni nel cui "cursus studiorum" non sono previsti tutti gli insegnamenti inerenti la medicina del lavoro, lo stesso art. 38, al c. 2, precisa che i medici non in possesso dei requisiti suddetti, sono tenuti a frequentare appositi percorsi formativi universitari che sono stati definiti con il Decreto MIUR 15 novembre 2010 (Master abilitante per le funzioni del medico competente). Il percorso formativo universitario è articolato in attività di tipo professionalizzante e in attività didattica formale, frontale e a piccoli gruppi, strutturate in un corso di studio della durata di almeno un anno e costituito da un numero di Crediti Formativi Universitari (CFU) pari a 60, al termine del quale verrà rilasciato un diploma di master di II livello abilitante per lo svolgimento delle funzioni di Medico Competente, ai sensi dell'articolo 38, c. 2 del D.Lgs. n. 81 del 2008. Le competenti autorità accademiche, di cui all'articolo 4, con parere motivato, potranno valutare il “curriculum studiorum” dei singoli specialisti ed il possesso di esperienze professionalizzanti nel settore, al fine dell'abbreviazione del suddetto percorso formativo, che non potrà comunque essere inferiore ai 30 CFU.

Le università predispongono l'ordinamento didattico del suddetto corso di studio con l'indicazione dei settori scientifico-disciplinari necessari e del numero di CFU assegnati a ciascuno di essi, al fine di perseguire i seguenti obiettivi formativi:

a) la sorveglianza sanitaria dei lavoratori; b) l'individuazione, la misura e la valutazione dell'entità dei rischi da lavoro (processi

produttivi, organizzazione del lavoro, ambiente, tossicologia occupazionale, ergonomia del posto di lavoro e attrezzature, misure organizzative e stress);

c) la protezione e prevenzione ambientale e individuale; d) l'informazione e la formazione dei lavoratori; e) le relazioni e i rapporti con i lavoratori, il datore di lavoro, il servizio di prevenzione e

protezione, gli organi di vigilanza, gli altri enti istituzionali. Il corso di studio deve avere i seguenti contenuti: La normativa per la sicurezza sul lavoro e l'individuazione e valutazione dei rischi. I rapporti con gli enti istituzionali deputati La sorveglianza sanitaria: clinica, fisiopatologia e diagnostica di malattie professionali e

lavoro correlate, monitoraggio individuale e di gruppo di esposti a fattori di rischio occupazionale, raccolta e lettura di dati epidemiologici

Capitolo 2 – Figure e compiti della medicina del lavoro

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La documentazione sanitaria: obiettivo gestione della cartella sanitaria e di rischio Promozione della salute Monitoraggio biologico. 5) con esclusivo riferimento al ruolo dei sanitari delle Forze Armate, compresa l'Arma dei

Carabinieri, della Polizia di Stato e della Guardia di Finanza, svolgimento di attività di medico nel settore del lavoro per almeno quattro anni. Si tratta quindi di una "sanatoria" analoga a quella che fu prevista dall'art. 55 del D.Lgs. n. 277/1991, riservata ai medici militari (compresi quelli della Polizia di Stato) che abbiano svolto l'attività di medico competente per almeno quattro anni.

Il decreto precisa altresì che, per lo svolgimento delle funzioni di medico competente, è necessario partecipare al programma di educazione continua in medicina ai sensi del D.Lgs. n. 229/1999 e s.m.i., a partire dal programma triennale successivo all'entrata in vigore del D.Lgs. n. 81/2008 e quindi a partire dal triennio 2011-2014. I crediti previsti dal programma triennale dovranno essere conseguiti nella misura non inferiore al 70 per cento del totale nella disciplina "medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro". Come recentemente precisato dal Decreto del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali del 4 marzo 2009 (Istituzione dell'elenco nazionale dei medici competenti in materia di tutela e sicurezza sui luoghi di lavoro - Gazzetta Ufficiale n. 146 del 26 giugno 2009), all'art. 2, c. 2, il conseguimento dei crediti formativi del programma triennale di educazione continua in medicina, ovvero il completo recupero dei crediti mancanti entro l'anno successivo alla scadenza del medesimo programma triennale di educazione continua in medicina, previsto dall'art. 38, c. 3, del D.Lgs. n. 81/2008, quale requisito necessario per poter svolgere le funzioni di medico competente, comporta, per l'interessato, l'obbligo della comunicazione del possesso del necessario requisito formativo mediante l'invio all'Ufficio indicato all'art. 1, c. 1, della certificazione dell'Ordine di appartenenza o di apposita autocertificazione. Inoltre, il medesimo decreto, all'articolo 3 precisa che il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali effettua con cadenza annuale verifiche, anche a campione, dei requisiti e dei titoli autocertificati e che l'esito negativo della verifica di cui al c. 1, comporta la cancellazione d'ufficio dall'elenco dei medici competenti. I medici in possesso dei titoli e dei requisiti di medico competente sono iscritti nell'elenco dei medici competenti che è stato istituito presso il Ministero della salute ed è consultabile on line (http://www.salute.gov.it/sicurezzaLavoro/paginaInterna MenuSicurezzaLavoro.jsp?id=1371&menu=strumentieservizi). Al momento attuale, presso molti assessorati regionali alla sanità esistono elenchi di medici competenti, che peraltro spesso comprendono solo i medici di cui all'art. 55 del D.Lgs. n. 277/1991; in caso di necessità di reperire un medico cui affidare la sorveglianza sanitaria è opportuno rivolgersi all'Ordine dei medici ove è possibile trovare liste comprendenti anche i docenti e gli specialisti nelle discipline sopra indicate che hanno la qualifica di medico competente pur non avendo alcun certificato rilasciato dalla regione di appartenenza. Degno di rilievo è il c. 1 dell'art. 39 che precisa che l'attività di medico competente è svolta secondo i principi della medicina del lavoro e del codice etico della Commissione internazionale di salute occupazionale (ICOH). La International Commission on Occupational Health (ICOH) è una società internazionale, professionale, non governativa i cui obiettivi sono promuovere il progresso scientifico, la conoscenza e lo sviluppo in tema di salute e sicurezza sul lavoro in tutti i suoi aspetti. È stata fondata nel 1906 a Milano come Commissione permanente per la salute occupazionale. La realizzazione di un Codice Internazionale di Etica fu discussa dal Direttivo dell'ICOH a


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Sidney nel 1987. Una bozza fu distribuita ai membri del direttivo a Montreal e sottoposta ad esame tra la fine del 1990 e l'inizio del 1991. Il Codice fu approvato dal Direttivo dell'ICOH il 29 novembre 1991 e pubblicato in inglese e francese nel 1992, ristampato nel 1994 e nel 1996 e tradotto in otto lingue.

Alcuni articoli essenziali del Codice ICOH 1. Obiettivo della Medicina del Lavoro è quello di proteggere e promuovere la salute dei

lavoratori, sostenere ed incrementare le loro capacità lavorative, contribuendo ad istituire e a mantenere un ambiente di lavoro salubre e sicuro per tutti, promuovendo altresì l'adattamento del lavoro alle capacità dei lavoratori, tenendo in dovuto conto il loro stato di salute.

2. L'area della Medicina del Lavoro è assai ampia e va dalla prevenzione di tutte le alterazioni dovute all'attività lavorativa, agli infortuni sul lavoro ed alle patologie correlate al lavoro, quali le malattie professionali e tutti gli aspetti relativi alle interazioni tra salute e lavoro. Gli operatori del settore devono essere consultati, ove possibile, all'atto della messa a punto e della scelta degli strumenti idonei per la salute e la sicurezza, dei metodi e delle procedure più efficaci e delle attività per garantire la sicurezza sul luogo di lavoro. Essi dovranno anche incoraggiare la partecipazione dei lavoratori che forniranno le loro valutazioni sulla base della loro esperienza pratica.

........... 8. ........ Uno dei requisiti base per svolgere una valida pratica di Medicina del Lavoro è la

piena indipendenza professionale, il che significa che gli operatori devono essere completamente autonomi nell'esercizio delle loro funzioni, in modo da poter effettuare valutazioni e dare suggerimenti per la protezione della salute e della sicurezza dei lavoratori nello svolgimento delle loro mansioni secondo scienza e coscienza. ......

9. Ulteriori requisiti di base per una buona pratica di Medicina del Lavoro, spesso regolamentati da norme nazionali, includono il libero accesso al luogo di lavoro, la possibilità di raccogliere campioni e di valutare l'ambiente di lavoro, di analizzare le mansioni, di partecipare agli accertamenti e di consultare l'autorità competente circa l'attuazione di specifici provvedimenti per la salute e la sicurezza sul lavoro. Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta ai problemi etici che dovessero sorgere nel perseguire obiettivi contemporanei ed in competizione tra di loro, come ad esempio la tutela del posto di lavoro e la protezione della salute, il diritto all'informazione ed alla privacy, il conflitto tra interessi individuali e collettivi.

10. La Medicina del Lavoro deve conseguire gli obiettivi di salute occupazionale che sono stati definiti dall'ILO e dalla WHO nel 1950 ed aggiornati come riportato qui di seguito dalla Commissione congiunta ILO/WHO sulla salute nei luoghi di lavoro nel 1995: "Scopi primari della Medicina del Lavoro sono la promozione ed il mantenimento del più elevato grado di benessere fisico, mentale e sociale dei lavoratori in tutte le attività: la prevenzione delle alterazioni della salute provocate dalle condizioni di lavoro; la tutela dei lavoratori sul luogo di lavoro da pericoli per la salute; la collocazione ed il mantenimento dei lavoratori in un ambiente di lavoro idoneo alle loro capacità fisiologiche e psicologiche ed in definitiva l'adattamento del lavoro all'uomo e dell'uomo alla sua mansione. Tre sono gli obiettivi principali della Medicina del Lavoro: (i) il mantenimento e la promozione della salute e della capacità lavorativa; (ii) il miglioramento dell'ambiente di lavoro e del lavoro stesso per renderli compatibili ad esigenze di sicurezza e di salute e (iii) lo sviluppo di una organizzazione e di una cultura del lavoro che vada nella direzione della salute e della sicurezza, creando nello stesso tempo un clima sociale positivo e non conflittuale e tale da poter migliorare la produttività delle imprese. Il concetto di cultura del lavoro va inteso in questo contesto come una riflessione sui sistemi di valori essenziali adottati dalle imprese in causa. Tale cultura si traduce nella pratica nei sistemi di gestione, nella politica del personale, in una maggiore partecipazione dei lavoratori, nelle politiche di formazione e nella gestione di qualità delle imprese."

11. Giova ripetere che l'obiettivo centrale della Medicina del Lavoro è la prevenzione primaria delle malattie e degli infortuni occupazionali o correlati al lavoro. La sua pratica dovrà svolgersi in condizioni controllate e nel quadro di un sistema organizzato - preferibilmente con il


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coinvolgimento di servizi di Medicina del Lavoro di elevata professionalità - in modo da dimostrarsi efficace, basata su conoscenze, valida dal punto di vista scientifico, etico e tecnico ed in grado di far fronte ai rischi occupazionali nell'azienda ed alle esigenze sanitarie dei lavoratori interessati.

12. È sempre più un dato di fatto che scopo primario di una corretta pratica di Medicina del Lavoro non è semplicemente effettuare accertamenti sulla salute e svolgere un'attività di servizio, ma vuol dire anche preoccuparsi della salute dei lavoratori e della loro capacità lavorativa, con l'obiettivo di tutelarle, mantenerle e promuoverle. Questo approccio diretto alla cura e alla promozione della salute sul luogo di lavoro si rivolge alla salute dei lavoratori ed alle loro necessità umane e sociali in un'ottica comprensiva e coerente, che va dall'assistenza sanitaria preventiva, alla promozione della salute, all'assistenza sanitaria vera e propria, al pronto soccorso, alla riabilitazione ed all'indennizzo ove necessario, alle strategie per il recupero ed il reinserimento nell'ambiente lavorativo. Nello stesso modo, assumono un'importanza sempre maggiore le relazioni esistenti tra salute occupazionale, salute ambientale, gestione di qualità, sicurezza e gestione del prodotto, salute e sicurezza pubblica e di comunità. Questa strategia è diretta allo sviluppo di sistemi gestionali di sicurezza e di salute sul luogo di lavoro, con un'attenzione particolare alla scelta di tecnologie pulite e in vista di alleanze con coloro che producono e con coloro che proteggono, al fine di consentire uno sviluppo sostenibile, equo, socialmente utile e rispondente ai bisogni dell'uomo.

Note (1) In ordine, poi, al campo di applicazione delle disposizioni generali del D.Lgs. n. 277 del 1991 sul "medico competente", il Ministero del lavoro ha ritenuto che tale figura, così come disciplinata dal suddetto decreto, vada riferita alla sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a tutti gli agenti nocivi presenti durante il lavoro (chimici, fisici e biologici) con esclusione delle radiazioni ionizzanti (circ. Min. lavoro 8 febbraio 1992, n. 33). (2) L'espressione "un medico, ove possibile dipendente dal Servizio sanitario nazionale", deve essere intesa nel senso che la funzione di "medico competente" è assicurata dal datore di lavoro tramite, ove possibile, i servizi di medicina del lavoro della USL. Qualora la USL territorialmente competente, non sia in grado di provvedervi con un medico dei propri servizi, il datore di lavoro assicura la funzione con altro medico in possesso dei titoli e dei requisiti previsti (circ. Min. lavoro 8 febbraio 1992, n. 33).

2.1.2. Caratteristiche del rapporto con il datore di lavoro Il medico competente svolge la propria opera in qualità di (D.Lgs. n. 81/2008, art. 39, c. 2):

a) dipendente o collaboratore di una struttura esterna pubblica o privata, ivi comprese quelle costituite su iniziativa delle organizzazioni datoriali, convenzionata con l'imprenditore;

b) libero professionista; c) dipendente del datore di lavoro.

Il datore di lavoro ha quindi piena libertà di scelta del proprio medico competente, ricordando però che se decide di rivolgersi ad un dipendente da una struttura pubblica, quest'ultimo non può prestare, ad alcun titolo e in alcuna parte del territorio nazionale, l'attività di medico competente qualora esplichi attività di vigilanza (D.Lgs. n. 81/2008, art. 39, c. 3). Il datore di lavoro assicura al medico competente le condizioni necessarie per lo svolgimento di tutti i suoi compiti garantendone l'autonomia. Questo obbligo per il datore di lavoro vale quale che sia il rapporto in essere con il medico competente. Inoltre il medico competente può avvalersi, per accertamenti diagnostici, della collaborazione di medici specialisti scelti in accordo con il datore di lavoro che ne sopporta gli oneri (D.Lgs. n. 81/2008, art. 39, c. 5). Viene così risolto il problema riguardante la sorveglianza sanitaria delle piccole e medie


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unità produttive; infatti per piccole attività artigianali o industriali è possibile per il medico competente gestire tutti gli adempimenti che gli sono affidati dal D.Lgs. n. 81/2008, mentre nelle grandi aziende è di fatto indispensabile la presenza di un servizio di medicina del lavoro che garantisca l'organizzazione anche per l'attività di un medico che non sia dipendente. Anzi, lo stesso art. 39, al c. 6, precisa che nei casi di aziende con più unità produttive, nei casi di gruppi di imprese nonché qualora la valutazione dei rischi ne evidenzi la necessità, il datore di lavoro può nominare più medici competenti individuando tra essi un medico con funzioni di coordinamento. Nelle situazioni intermedie, per le quali sarebbe troppo oneroso istituire un vero servizio medico, è bene che venga fornito un minimo supporto logistico e organizzativo e che, nella lettera d'incarico al professionista, vengano esplicitati quali mezzi e condizioni gli saranno assicurati e quali compiti, oltre quelli tipicamente professionali, dovrà esplicare. In ogni caso, per alcuni adempimenti il datore di lavoro deve mettere a disposizione la propria struttura organizzativa al medico, quale che sia il tipo di rapporto in essere; si ricordano in particolare alcuni obblighi che possono configurare la necessità di fornire un supporto:

Il datore di lavoro fornisce al medico competente informazioni in merito a (D.Lgs. n. 81/ 2008, art. 18, c. 2):

a) la natura dei rischi; b) l'organizzazione del lavoro, la programmazione e l'attuazione delle misure preventive e

protettive; c) la descrizione degli impianti e dei processi produttivi; d) i dati relativi ai provvedimenti presi per evitare che le misure tecniche adottate possano

causare rischi per la salute della popolazione o deteriorare l'ambiente esterno; e) i dati relativi alle malattie professionali comunque i dati previsti dallo stesso art. 18, c. 1,

lett. 2) e c. 1-bis, D.Lgs. n. 81/2008; f) i provvedimenti adottati dagli organi di vigilanza; g) deve inoltre, insieme ai dirigenti, vigilare in ordine all'adempimento degli obblighi

previsti per il medico competente dall'art. 25 del D.Lgs. n. 81/2008, ferma restando l'esclusiva responsabilità del medico stesso, ai sensi del medesimo articolo, qualora la mancata attuazione dei predetti obblighi sia addebitabile unicamente allo stesso e non sia riscontrabile un difetto di vigilanza del datore di lavoro e dei dirigenti (D.Lgs. n. 81/2008, art. 18, c. 3-bis, come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009).

Il datore di lavoro deve inoltre inviare i lavoratori alla visita medica entro le scadenze previste dal programma di sorveglianza sanitaria e richiedere al medico competente l'osservanza degli obblighi previsti a suo carico nel presente decreto (art. 18, c. 1, lett. g) del D.Lgs. n. 81/2008 come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009); viene quindi finalmente ribadita l'esclusiva responsabilità del datore di lavoro nella convocazione dei lavoratori alle visite mediche.

Considerando infine l'obbligo di effettuare una visita medica conclusiva, alla cessazione del rapporto di lavoro, viene sottolineato l'obbligo di comunicare tempestivamente al medico competente la cessazione del rapporto di lavoro, (art. 18, c. 1, lett. g-bis) del D.Lgs. n. 81/2008 come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009) onde rendere possibile l'effettuazione di tale visita prima che il lavoratore cessi la sua attività.

Il datore di lavoro concorda con il medico competente il luogo di custodia delle cartelle sanitarie di rischio (D.Lgs. n. 81/2008, art. 25, c. 1, lett. c).

Il datore di lavoro, tenendo conto della natura dell'attività e delle dimensioni dell'azienda dell'unità produttiva, sentito il medico competente ove nominato, prende i provvedimenti necessari in materia di primo soccorso e di assistenza medica di emergenza, tenendo conto delle altre eventuali persone presenti sui luoghi di lavoro e stabilendo i necessari


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rapporti con i servizi esterni, anche per il trasporto dei lavoratori infortunati (D.Lgs. n. 81/2008, art. 45, c. 1).

Nell'apposita sezione si riportano i modelli di lettera di conferimento di incarico di medico competente.

2.1.3. Compiti del medico competente Vengono di seguito esaminati i compiti generali del medico competente così come sono definiti dall'art. 25 del D.Lgs. n. 81/2008, facendo ovviamente riferimento anche alle modifiche introdotte dal D.Lgs. n. 106/2009 e rimandando, per alcune attività lavorative, ai capitoli che riguardano rischi regolamentati da norme specifiche. Questi obblighi di ordine generale sono validi infatti per tutte le possibili esposizioni lavorative, in quanto lo stesso decreto precisa che la sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti dalla normativa vigente e dalle indicazioni fornite dalla Commissione consultiva permanente per la salute e sicurezza sul lavoro, ovvero qualora il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi lavorativi (D.Lgs. n. 81/2008, c. 1). È noto che tale sorveglianza non può considerarsi come limitata all'esecuzione delle sole visite mediche, in quanto queste rappresentano solo una parte degli interventi che il medico competente deve compiere a tutela della salute dei lavoratori. Pertanto, a meno che altre normative non prevedano obblighi per il medico più estesi, i compiti delineati dal citato art. 25 rappresentano la configurazione legale minima di attività richieste per una corretta sorveglianza sanitaria. È utile quindi esaminare le singole voci del c. 1 dell'art. 25 del D.Lgs. n. 81/2008, evidenziando tra l'altro, le novità introdotte dal D.Lgs. n. 106/2009:

a) Il medico competente collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all'attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative del lavoro. Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di "promozione della salute", secondo i principi della responsabilità sociale. È evidente che il medico competente non può, come avveniva un tempo in molti casi, limitarsi ad effettuare solo visite mediche su lavoratori inviati dal datore di lavoro, talora al suo studio professionale e quindi senza la sua presenza in fabbrica, sulla base di generiche descrizioni di attività lavorative, senza conoscere a fondo le caratteristiche dell'azienda. Viene qui delineata quella che potrebbe essere considerata la filosofia della nuova medicina del lavoro e vengono specificati gli attributi di base del medico competente:

è inserito nel contesto aziendale ("top management" e scelte decisionali); conosce in dettaglio i rischi specifici (chimici, fisici, biologici, organizzativi, ecc.); conosce la comunità dei lavoratori (problematiche individuali, patologie, ecc.).

La nuova formulazione del primo degli obblighi del medico competente amplia i compiti a lui assegnati nell'ambito della "predisposizione della attuazione delle misure


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per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori", con particolare riguardo a: programmazione della sorveglianza sanitaria: non è più quindi un "semplice

esecutore" di visite mediche, deve invece farsi parte attiva nella valutazione dei protocolli di sorveglianza sanitaria, come meglio definito nella successiva lettera b); attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori: deve quindi farsi parte

attiva nell'organizzazione dei numerosi corsi di informazione e formazione previsti dal D.Lgs. n. 81/2008; si segnala che il Ministero del Lavoro ha pubblicato la Circolare n. 20 del 29 luglio 2011 sull'obbligo di obbligo di collaborazione con Enti bilaterali e Organismi paritetici per la formazione di lavoratori e RLS. Devono essere Organismi costituiti da Associazioni firmatarie dei singoli contratti nazionali applicati all'azienda e che operino in quel determinato settore e territorio di riferimento. Non lo sono se operano in un altro settore o territorio o se non sono firmatarie del singolo CCNL. organizzazione del servizio di primo soccorso: è quindi il medico che, conoscendo i

particolari tipi di lavorazione ed esposizione e quindi i rischi sanitari correlati, può meglio indicare le caratteristiche del primo soccorso da attuare in azienda; attuazione e valorizzazione di programmi volontari di "promozione della salute": il

medico competente, stante la sua conoscenza nel campo della medicina preventiva, deve estendere la sua opera anche verso quegli obiettivi di miglioramento della salute che bene possono inserirsi in un contesto aziendale.

Un particolare commento merita la “collaborazione” prevista per il medico competente in ordine alla Valutazione dei Rischi: si tratta di una collaborazione non meglio specificata e, tra l’altro, pesantemente sanzionata. Appare utile riportare la parole del Dr. Beniamino Deidda, Procuratore generale presso la Corte di Appello di Firenze.: “Il medico competente, già dalla definizione di cui all’art. 2, lett. h), subisce una notevole torsione rispetto alla figura disegnata nel decreto 626, giacché viene individuato come il medico che “collabora, secondo quanto previsto dall’art. 29, c. 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria”. Sembra dunque che venga valorizzata la funzione di consulente del datore di lavoro soprattutto per ciò che riguarda il processo di valutazione dei rischi, piuttosto che la sua funzione tecnica di medico che provvede al rilascio dei giudizi di idoneità. Ci si sarebbe aspettati, coerentemente con la tradizionale costruzione del collaboratore consulente del datore di lavoro che, per questa sua funzione, il medico competente non subisse alcuna sanzione. E invece all’art. 58 il medico competente è punito con l’arresto fino a tre mesi o con l’ammenda da 400 a 1.600 euro per la violazione dell’art. 25, c. 1, lett. a) con riferimento esplicito alla mancata collaborazione nella valutazione dei rischi.

È difficile capire a quale esigenza risponda questa scelta del legislatore. I più superficiali potrebbero pensare che la sanzione possa servire a responsabilizzare maggiormente il medico nella fase della valutazione dei rischi. In realtà si colpisce il medico per una responsabilità che non può essergli attribuita. Infatti la gestione dell’intero processo di valutazione del rischio sfugge al medico competente il quale non può prendere l’iniziativa, né può obbligare il datore di lavoro a consultarlo. E’ vero il contrario: che il datore di lavoro può “obbligare” il medico competente a partecipare alla valutazione dei rischi dal momento che egli ha in mano l’arma formidabile della sua sostituzione. Poiché nel nostro ordinamento vige il principio della responsabilità personale nel diritto penale ci si chiede quale obbligo il medico competente abbia in materia di valutazione dei rischi che non è, come è noto, obbligo principale del medico competente, ma del datore di lavoro. Con la stessa logica distorta, ed a maggior ragione, si sarebbe dovuto sanzionare il responsabile del servizio di prevenzione e protezione aziendale in caso di omessa o malfatta valutazione dei rischi.”


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b) programma ed effettua la sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41 attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati; (1) Nota (1) Ambiente e Lavoro nn. 1-2/2010

Viene qui ribadito l'obbligo per il medico competente, già citato nella lettera precedente, di farsi parte attiva nel programmare, oltre che ovviamente eseguire, la sorveglianza sanitaria obbligatoria per legge. Viene inoltre sancito l'ulteriore obbligo di predisporre dei protocolli sanitari (visite mediche, visite specialistiche, accertamenti strumentali e di laboratorio) calibrati sui rischi specifici, non dimenticando comunque lo "stato generale di salute" del lavoratore. Particolare importanza riveste l'inciso "tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati": viene infatti richiesto al medico competente un costante aggiornamento scientifico come peraltro previsto dall'articolo 38 del D.Lgs. n. 81/2008 in merito all'obbligo di partecipare al programma di educazione continua in medicina ai sensi del D.Lgs. n. 229/99 e s.m.i. L'articolo 41 citato precisa, in modo giustamente generico, che la sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti dalla normativa vigente, dalle indicazioni fornite dalla Commissione consultiva permanente, oltre che a richiesta del lavoratore. Rispetto alla rigidità prevista dal D.Lgs. n. 626/1994 che prevedeva le visite esclusivamente nei casi previsti dalla legislazione nazionale. Si ottiene così, grazie ad una minore rigidità di norme, una migliore tutela della salute dei lavoratori e la possibilità di adeguarsi con immediatezza alle indicazioni della Commissione consultiva i cui compiti sono, tra l'altro; "... a) esaminare i problemi applicativi della normativa di salute e sicurezza sul lavoro e formulare proposte per lo sviluppo e il perfezionamento della legislazione vigente; ... d) validare le buone prassi in materia di salute e sicurezza sul lavoro". Si ricorda che per quanto riguarda i lavori con rischio di esposizione alle radiazioni ionizzanti la sorveglianza sanitaria e le relative modalità sono regolamentate dal D.Lgs. n. 230/1995 che attribuisce al medico competente la facoltà di effettuare la sorveglianza medica esclusivamente nei confronti dei lavoratori esposti di categoria B (1). Con l'entrata in vigore del D.Lgs. n. 106/2009 è stato quindi soppresso l'obbligo di adeguarsi immediatamente, in assenza di recepimento nazionale, alle direttive europee. Nota (1) Classificazione dei lavoratori esposti, degli apprendisti e degli studenti (D.Lgs. n. 230/95, All. III) 3.1. Sono classificati in Categoria A i lavoratori esposti che, sulla base degli accertamenti compiuti dall'esperto qualificato ai sensi del paragrafo 5, sono suscettibili di un'esposizione superiore, in un anno solare, ad uno dei seguenti valori: a) 6 mSv di dose efficace; b) i tre decimi di uno qualsiasi dei limiti di dose equivalente fissati al paragrafo 2 dell'Allegato IV, per il cristallino, per la pelle nonché per mani , avambracci, piedi e caviglie, con le modalità di valutazione stabilite al predetto paragrafo. 3.2. I lavoratori esposti non classificati in Categoria A ai sensi del paragrafo 3.1 sono classificati in Categoria B. La sorveglianza medica dei lavoratori esposti che non sono classificati in categoria A è assicurata tramite medici competenti o medici autorizzati. La sorveglianza medica dei lavoratori di categoria A è assicurata tramite medici autorizzati (D.Lgs. n. 230/1995, art. 83, c. 2). La sorveglianza medica comprende (D.Lgs. n. 81/2008, art. 41, c. 2):

a) visita medica preventiva intesa a constatare l'assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica;


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b) visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica. La periodicità di tali accertamenti, qualora non prevista dalla relativa normativa, viene stabilita, di norma, in una volta l'anno. Tale periodicità può assumere cadenza diversa, stabilita dal medico competente in funzione della valutazione del rischio. L'organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza sanitaria differenti rispetto a quelli indicati dal medico competente;

c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa dell'attività lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica;

Questo obbligo può essere interpretato sia nel senso di soddisfare un'eventuale richiesta di visita medica con scadenza inferiore a quella prevista dalla legge, sia come estensione della sorveglianza sanitaria a lavoratori la cui attività non rientra tra quelle per cui è obbligatoria la visita medica; in quest'ultimo caso è necessario che il lavoratore presenti una richiesta scritta in cui indichi le motivazioni per cui ritiene necessaria l'esecuzione della visita medica, sia per giustificare l'onere aggiuntivo, sia, soprattutto, per tutelare il medico competente e il datore di lavoro, in considerazione dei divieti previsti dall'art. 5 della legge n. 300/1970. A tale proposito il lavoratore dovrà anche essere informato sul fatto che, in esito alla visita richiesta, il medico competente formulerà un giudizio di idoneità vincolante, oltre che per il datore di lavoro anche per il lavoratore stesso, fatta salva la possibilità di ricorso. Considerando tutte le ripercussioni correlate all'esecuzione o meno di tali visite è auspicabile che il medico competente, in caso di non accettazione della richiesta, motivi in modo esaustivo tale decisione dandone risposta scritta al lavoratore e, fatti salvi gli aspetti tutelati dal segreto professionale, comunicazione al datore di lavoro. Nel caso invece in cui la richiesta venga accolta, i motivi di tale accoglimento devono essere dettagliati nella cartella sanitaria e di rischio, eventualmente nella sezione destinata all'anamnesi. Il caso più comune è quello di un lavoratore che non utilizzi un videoterminale per almeno venti ore settimanali, e quindi non sia sottoposto a visita medica obbligatoria, qualora accusi disturbi della vista o legati alla postura; è questa una condizione tipica in cui è bene eseguire comunque la visita.

d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde verificare l'idoneità alla mansione specifica;

e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa vigente; f) (e-bis) visita medica preventiva in fase preassuntiva;

È utile, nel commentare questo ultimo obbligo, valutare quanto previsto dal c. 2-bis (introdotto dal D.Lgs. n. 106/2009) del medesimo articolo: "Le visite mediche preventive possono essere svolte in fase preassuntiva, su scelta del datore di lavoro, dal medico competente o dai dipartimenti di prevenzione delle ASL. La scelta dei dipartimenti di prevenzione non è incompatibile con le disposizioni dell'art. 39, c. 3, del presente decreto". La prima osservazione da fare, valutando questo obbligo riportato in due diverse parti del decreto, è che tutti e due i casi viene ribadito che si tratta di visita medica preventiva, sia pure in fase preassuntiva, e pertanto, come ben precisato in più parti del decreto, la visita stessa, gli accertamenti complementari ed ogni altra indagine devono essere eseguiti sulla base del programma di sorveglianza sanitaria stabilito dal medico competente e riportato nel documento di valutazione dei rischi. Appare quindi quanto meno discutibile, se non addirittura ineseguibile, che tale visita venga eseguita da un sanitario della ASL che non conosce i rischi presenti in azienda; infatti, come ben


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precisato dal c. 2-bis, si parla sempre di visite preventive e quindi non di semplici visite preassuntive destinate a valutare una idoneità generica al lavoro, senza tener conto dei rischi specifici cui sarà esposto il lavoratore.

g) (e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l'idoneità alla mansione.

Per quanto invece la precedente lettera e-ter), fermo restando l'assoluta correttezza ed utilità di una visita di medicina del lavoro dopo una lunga assenza per motivi di salute, appare discutibile, se non addirittura errata, l'indicazione di eseguire tali visite precedentemente "alla ripresa del lavoro". Infatti un lavoratore in malattia non può essere sottoposto a tale visita, se è ancora in malattia ed il medico competente effettua la sorveglianza sanitaria, si attua una chiara violazione dell'art. 5 della L. 300/70! Forse il legislatore voleva intendere "prima di una nuova esposizione al rischio", ma ubi lex voluit, dixit! In conclusione in tutto l'art. 41 viene evidenziato lo scopo principale degli accertamenti medici, in linea con tutta la "filosofia" di tipo preventivo della moderna medicina del lavoro, quello cioè di non orientarsi esclusivamente verso la diagnosi precoce di eventuali tecnopatie, bensì di valutare, tramite il giudizio di idoneità espresso anche a conclusione della visita periodica, anche la capacità del lavoratore di sopportare l'esposizione ai rischi specifici. Gli accertamenti sanitari comprendono esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente (D.Lgs. n. 81/2008, art. 41, c. 4).

Accertamenti inerenti la verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti È indispensabile, innanzi tutto, leggere integralmente e con attenzione il c. 4 dell'art. 41:

4. Le visite mediche di cui al c. 2, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente. Nei casi ed alle condizioni previste dall'ordinamento, le visite di cui al c. 2, lettere a), b), d), e-bis) e e-ter) sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti.

Conviene quindi ad analizzare quali siano questi casi e condizioni previste dall'ordinamento, ma prima di tutto esaminiamo cosa si intende per dipendenza:

"uno stato, psichico e talvolta anche fisico, derivante dall'interazione tra un organismo vivente e una droga, caratterizzato da risposte comportamentali e da altre risposte, che sempre comprendono una compulsione ad assumere tale droga in modo continuo o periodico (dipendenza psicologica) allo scopo di sperimentare i suoi effetti fisici e, talvolta, per evitare il malessere dovuto alla sua assenza (dipendenza fisica e sindrome da astinenza). La tolleranza può essere o non essere presente (per tolleranza si intende il modo in cui di solito l'organismo vivente si adatta alla presenza ripetuta di una droga, per cui dosi maggiori di quella droga sono richieste per riprodurre i suoi effetti originari o effetti simili). Una persona può essere dipendente da una o più droghe" (Organizzazione Mondiale della Sanità - 1969).

Nella nostra legislazione, l'assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti e l'alcol dipendenza risultano normativamente separate. Come noto, l'assunzione delle prime e la lotta alla stessa è regolamentata dal D.P.R. n. 309/1990, mentre la prevenzione e lotta


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all'alcol dipendenza, detta comunemente alcolismo, è regolamentata dalla L. n. 125/2001. C'è innanzi tutto da notare che mentre il commercio di sostanze psicotrope e stupefacenti è proibito al di fuori di sorveglianza medica (con la sola eccezione della nicotina), l'alcol è liberamente in commercio. Peraltro, sia il D.P.R. n. 309/1990 che la L. n. 125/2001 riconoscono la possibilità, effettiva e reale, che soggetti sotto l'effetto di sostanze che ne alterino la piena coscienza costituiscano potenziale fonte di pericolo per i terzi, ed il Legislatore vede nella prevenzione di tali accadimenti un precipuo compito sociale, attribuendo al Sistema Sanitario Nazionale il diritto/dovere già dell'accertamento delle condizioni sanitarie di dipendenza, e ciò nell'art. 125 del D.P.R. n. 309/1990:

D.P.R. n. 309/90, art. 125 - Accertamenti di assenza di tossicodipendenza 1. Gli appartenenti alle categorie di lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per

la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi, individuate con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro della sanità, sono sottoposti, a cura di strutture pubbliche nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e a spese del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di tossicodipendenza prima dell'assunzione in servizio e, successivamente, ad accertamenti periodici.

2. Il decreto di cui al c. 1 determina anche la periodicità degli accertamenti e le relative modalità.

3. In caso di accertamento dello stato di tossicodipendenza nel corso del rapporto di lavoro il datore di lavoro è tenuto a far cessare il lavoratore dall'espletamento della mansione che comporta rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi.

4. In caso di inosservanza delle prescrizioni di cui ai c. 1 e 3, il datore di lavoro è punito con l'arresto da due a quattro mesi o con l'ammenda da lire dieci milioni a lire cinquanta milioni.

Nonché nell'art. 15 della L. n. 125/2001:

Art. 15 - Disposizioni per la sicurezza sul lavoro 1. Nelle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero

per la sicurezza, l'incolumità o la salute dei terzi, individuate con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro della sanità, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, è fatto divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche.

2. Per le finalità previste dal presente articolo i controlli alcolimetrici nei luoghi di lavoro possono essere effettuati esclusivamente dal medico competente ai sensi dell'art. 2, c. 1, lettera d), del D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni, ovvero dai medici del lavoro dei servizi per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro con funzioni di vigilanza competenti per territorio delle aziende unità sanitarie locali.

3. Ai lavoratori affetti da patologie alcolcorrelate che intendano accedere ai programmi terapeutici e di riabilitazione presso i servizi di cui all'art. 9, c. 1, o presso altre strutture riabilitative, si applica l'art. 124 del testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, approvato con D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309.

4. Chiunque contravvenga alle disposizioni di cui al c. 1 è punito con la sanzione amministrativa consistente nel pagamento di una somma da lire 1 milione a lire 5 milioni.

Si nota già dalle sanzioni per il Datore di Lavoro, anche senza voler tenere conto della differenza del potere d'acquisto verificatasi tra il 1990 ed il 2001, che il Legislatore attribuisce all'alcool dipendenza un simbolico valore di 1/10 rispetto a quello delle tossicodipendenze da sostanze psicotrope. Ma ciò che lascia davvero perplessi è che nei primi commi di entrambi gli articoli sopra riportati si segnala l'opportunità di tutela


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della salute dei terzi per attività lavorative da non potersi disimpegnare sotto l'effetto di alcool e/o sostanze psicotrope stupefacenti, ma quando questo è stato (dopo "appena" 17 anni per le droghe e dopo soli 5 anni per l'alcool) preso finalmente in considerazione dalla Conferenza Stato-Regioni ebbene, le attività lavorative non solo le stesse, come si chiarisce nella tabella seguente:

ALLEGATO I PROVV. CU 16 MARZO 2006 (ALCOOL)

ALLEGATO I PROVV. CU 30 OTTOBRE 2007 (DROGHE)

1) Attività per le quali é richiesto un certificato di abilitazione per l'espletamento dei seguenti lavori pericolosi: a) impiego di gas tossici (art. 8 del R.D. 9 gennaio 1927); b) conduzione di generatori di vapore (D.M. 1º marzo 1974); c) attività di fochino (art. 27 del D.P.R. 9 marzo 1956, n. 302); d) fabbricazione e uso di fuochi artificiali (art. 101 del R.D. 6 maggio 1940, n. 635); e) vendita di fitosanitari, (art. 23 del D.P.R. 23 aprile 2001, n. 290); f) direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (D.P.R. 30 dicembre 1970, n. 1450); g) manutenzione degli ascensori (D.P.R. 30 aprile 1999, n. 162); 2) dirigenti e preposti al controllo dei processi produttivi e alla sorveglianza dei sistemi di sicurezza negli impianti a rischio di incidenti rilevanti (art. 1 del D.Lgs. 17 agosto 1999, n. 334); 3) sovrintendenza ai lavori previsti dagli artt. 236 e 237 del D.P.R. 27 aprile 1955, n. 547; 4) mansioni sanitarie svolte in strutture

pubbliche e private in qualità di: medico specialista in anestesia e

rianimazione; medico specialista in chirurgia; medico ed infermiere di bordo; medico comunque preposto ad attività

diagnostiche e terapeutiche; infermiere; operatore socio-sanitario; ostetrica caposala e ferrista;

5) vigilatrice di infanzia o infermiere pediatrico e puericultrice, addetto ai nidi materni e ai reparti per neonati e immaturi; mansioni sociali e socio-sanitarie svolte in strutture pubbliche e private; 6) attività di insegnamento nelle scuole pubbliche e private di ogni ordine e grado; 7) mansioni comportanti l'obbligo della dotazione del porto d'armi, ivi comprese le attività di guardia particolare e giurata; 8) mansioni inerenti le seguenti attività di trasporto: a) addetti alla guida di veicoli stradali per i quali è richiesto il possesso della patente di guida categoria B, C, D, E, e quelli per i quali

1) Attività per le quali è richiesto un certificato di abilitazione per l'espletamento dei seguenti lavori pericolosi: a) impiego di gas tossici (art. 8 del R.D. 9 gennaio 1927); b) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al R.D. 6 maggio 1940, n. 635) e posizionamento e brillamento mine (di cui al D.P.R. 19 marzo 1956, n. 302); c) direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cui al D.P.R. 30 dicembre 1970, n. 1450). 2) Mansioni inerenti le attività di trasporto: a) conducenti di veicoli stradali per i quali é richiesto il possesso della patente di guida categoria C, D, E, e quelli per i quali é richiesto il certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente, ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su strada; b) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni e alla sicurezza dell'esercizio ferroviario che esplichi attività di condotta, verifica materiale rotabile, manovra apparati di sicurezza, formazione treni, accompagnamento treni, gestione della circolazione, manutenzione infrastruttura e coordinamento e vigilanza di una o più attività di sicurezza; c) personale ferroviario navigante sulle navi del gestore dell'infrastruttura ferroviaria con esclusione del personale di camera e di mensa; d) personale navigante delle acque interne con qualifica di conduttore per le imbarcazioni da diporto adibite a noleggio; e) personale addetto alla circolazione e a sicurezza delle ferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane, tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impianti funicolari, aerei e terrestri; f) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi di altri veicoli con binario, rotaie o di apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e di monorotaie; g) personale marittimo di prima categoria delle sezioni di coperta e macchina,


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ALLEGATO I PROVV. CU 16 MARZO 2006 (ALCOOL)

ALLEGATO I PROVV. CU 30 OTTOBRE 2007 (DROGHE)

é richiesto il certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente, ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su strada;

limitatamente allo Stato maggiore e sottufficiali componenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché il personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi;

b) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni e alla sicurezza dell'esercizio ferroviario; c) personale ferroviario navigante sulle navi del gestore dell'infrastruttura ferroviaria con esclusione del personale di carriera e di mensa; d) personale navigante delle acque interne; e) personale addetto alla circolazione e alla sicurezza delle ferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane, tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impianti funicolari aerei e terrestri; f) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi di altri veicoli con binario, rotaie o di apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e di monorotaie; g) personale marittimo delle sezioni di coperta e macchina, nonché il personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi; h) responsabili dei fari; i) piloti d'aeromobile; l) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo; m) personale certificato dal registro aeronautico italiano; n) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre ed aerea; o) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settore dei trasporti; p) addetti alla guida dì macchine di movimentazione terra e merci; 9) addetto e responsabile della produzione, confezionamento, detenzione, trasporto e vendita di esplosivi; 10) lavoratori addetti ai comparti della edilizia e delle costruzioni e tutte le mansioni che prevedono attività in quota, oltre i due metri di altezza; 11) capiforno e conduttori addetti ai forni di fusione; 12) tecnici di manutenzione degli impianti nucleari; 13) operatori e addetti a sostanze potenzialmente esplosive e infiammabili, settore idrocarburi; 14) tutte le mansioni che si svolgono in cave e miniere.

h) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo; i) personale certificato dal registro aeronautico italiano; l) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre ed aerea; m) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settore dei trasporti; n) addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci. 3) Funzioni operative proprie degli addetti e dei responsabili della produzione, del confezionamento, della detenzione, del trasporto e della vendita di esplosivi.


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Innanzitutto, quanto riportato nel Documento sulle Procedure datato 17 settembre 2008 (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 236 l'8 ottobre 2008), che intende dare applicazione al Provvedimento n. 99 della Conferenza Stato-Regioni del 30 ottobre 2007, che a sua volta dà applicazione all'art. 125 del D.P.R. n. 309/1990, quando indica nel Medico Competente la figura che deve provvedere ad eseguire gli accertamenti (pag. 5, al punto 1), è in evidente contrasto con quanto riportato nel Provvedimento del 30 ottobre 2007, laddove all'art. 8, c. 3 si parla di "struttura sanitaria competente" per gli accertamenti, e ancora più chiaramente al c. 4:

"La struttura sanitaria competente dà immediata comunicazione dell'esito degli accertamenti al medico competente", laddove si evince che la "struttura sanitaria competente" non può logicamente essere il medico competente. Infatti all'art. 2 il Provvedimento 30 ottobre 2007 chiarisce che "per struttura sanitaria competente si intende il Servizio per le tossicodipendenze dell'Azienda sanitaria locale nel cui territorio ha sede l'Azienda nella quale è occupato il lavoratore interessato".

Inoltre nel documento datato 17 settembre 2008 la raccolta fisica del campione (pag. 8 "Modalità del prelievo") e la sua custodia (pag. 9, secondo "spot" dall'alto) sono affidate al medico competente; anche questo è assolutamente in contrasto con quanto stabilito dall'Accordo Stato Regioni 30 ottobre 2007 all'art. 8, c. 3:

"La struttura sanitaria competente adotta le misure necessarie per accertare la sicura appartenenza dei campioni biologici al soggetto sottoposto ad accertamento e per assicurare la corretta conservazione dei campioni fino all'esecuzione delle analisi, nonché per custodirli idoneamente al fine di eventuale ripetizione di analisi".

"Le procedure diagnostiche e medico legali, comprese le modalità di prelievo, conservazione e catena di custodia dei campioni, sono individuate con accordo tra lo Stato, le regioni e le province autonome, da adottarsi entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente intesa. L'accordo individua altresì le tecniche analitiche più specifiche con le quali effettuare la ripetizione delle analisi, garantendo affidabilità e uniformità secondo metodiche di qualità condivise".

A tale proposito, è di tutta evidenza che condurre tali accertamenti a mezzo dei metodi "rapidi" con l'utilizzo di stick rappresenta metodica estemporanea e precaria, che non consente di garantire un grado sufficiente di "affidabilità e uniformità" degli accertamenti stessi, oltre a porre problemi organizzativi, gestionali e di tutela della dignità del lavoratore e del medico praticamente insuperabili. Infine, tutto ciò è in palese contrasto con la Norma principale, il D.P.R. n. 309/1990, "Testo Unico sugli Stupefacenti", che all'art. 125, c. 1 recita testualmente:

"Accertamenti di assenza di tossicodipendenza 1. Gli appartenenti alle categorie di lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per

la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi, individuate con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro della sanità, sono sottoposti, a cura di strutture pubbliche nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e a spese del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di tossicodipendenza prima dell'assunzione in servizio e, successivamente, ad accertamenti periodici."

Il D.P.R. n. 309/1990 è una norma legislativa, che, come tale e per pacifico consenso della giurisprudenza, prevale sicuramente su un Documento della Conferenza Unificata Stato-Regioni; tale documento è solo un testo che indica semplicemente un protocollo di


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prassi. Tale norma dispone chiaramente che gli accertamenti di assenza di tossicodipendenza devono essere eseguiti dal Ser.T. Ma nel Documento della Conferenza Unificata del 17 settembre 2008 si afferma che tali accertamenti li fa il medico competente, il quale, assumendo questo onere, probabilmente svolge un'attività probabilmente permessa, pur se con un profilo di legittimità obiettivamente almeno discutibile. Innanzi tutto, esaminando l'indice dell'Allegato A del Protocollo datato 18 settembre 2008, si legge ben chiaro che al Medico Competente spettano "procedure accertative di primo livello", così come altrettanto chiaramente si parla di "procedure di laboratorio per l'effettuazione di accertamenti tossico-analitici di primo livello": Procedure accertative di primo livello da parte del medico competente; Procedure di laboratorio per l'effettuazione di accertamenti tossicologico analitici di

primo livello; Procedure diagnostiche accertative di secondo livello a carico delle strutture sanitarie

competenti. Dunque, è palese che l'accertamento tossico analitico non è attribuibile al medico. Tuttavia, nel testo del dispositivo in parola, al punto n. 3 delle procedure accertative di primo livello si legge:

3. L'accertamento comprende la visita medica orientata all'identificazione di segni e sintomi suggestivi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope. Contestualmente a tale visita, dovrà essere effettuato un test tossicologico-analitico di primo livello. Questo potrà essere eseguito presso idonee strutture laboratoristiche autorizzate dalla regione o provincia autonoma o presso i laboratori delle strutture sanitarie competenti di cui agli artt. 2 (c. 2, 3 e 4) e 6 dell'Intesa del 30 ottobre 2007, a tale specifico scopo, comportando, pertanto, la sola raccolta del campione contestualmente alla visita. In alternativa, sono consentiti metodi analitici di screening eseguibili in sede di visita medica che si basano su tecniche immunochimiche rapide, pur che siano note e vengano rispettate le concentrazioni di cut-off stabilite nel presente accordo e sia fornita, comunque, una registrazione oggettiva a stampa dei risultati. In entrambi i casi gli accertamenti analitici dovranno comunque, se positivi, prevedere (come di seguito dettagliato) una conferma di risultati mediante cromatografia accoppiata a spettrometria di massa.

Come dovrebbe essere evidente, l'utilizzo dei c.d. "metodi analitici di screening basati su tecniche immunochimiche rapide" è da considerarsi di défault alternativo ad un test tossicologico-analitico: già questo dovrebbe bastare ad evitare di adottare questi screening, anche perché la ns. legislazione non ammette la medicina alternativa se non praticata comunque da un soggetto abilitato ad esercitare la professione di medico, non vi è motivo per cui possa ritenere valida un'analisi alternativa praticata da soggetto per di più non abilitato all'esecuzione di analisi. D'altronde, i motivi di indicare come alternativa questi Test Rapidi di Screening sono forse da ricercarsi nella consuetudine ospedaliera di farvi ricorso quando ci si trova con pazienti in stato di incoscienza e sintomi tali da far ipotizzare uno stato di intossicazione acuta: durante un soccorso di urgenza è indispensabile poter avere un'idea immediata della classe di sostanze che ha provocato il malore, al fine di dare immediatamente corso ad adeguata terapia farmacologica antidotica. In questi casi sono infatti privilegiati i test multirisposta. Ben diversa è invece la circostanza in cui si trova ad intervenire il MC: il paziente è vigile, cosciente, ed anche in linea di massima in buona salute, altrimenti non sarebbe in servizio, non bisogna attuare alcuna terapia farmacologica d'urgenza e la valenza del


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risultato non è un più o un meno di medicine, bensì un SI o un NO al mantenimento della propria situazione lavorativa. E se è del tutto condivisibile la lotta alle dipendenze da sostanze da abuso quanto all'alcool, non si può affidare una simile valenza a test (non analisi, test: che è cosa diversa) che hanno infinite possibilità di "falsi positivi". Per poter comprendere appieno la relativa inaffidabilità di questi test nell'accertamento dell'assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti, occorre conoscerne il principio scientifico. I Test Rapidi sono fondati sull'applicazione estemporanea del principio immunochimico di reazione tra un antigene, o meglio aptene nel nostro caso specifico, con un anticorpo "specifico". In realtà, tutti i test immunochimici presentano possibilità di reazioni crociate positive, in quanto il principio delle reazioni immunochimiche è del tipo "chiave-serratura" che in biologia è caratteristico di tutte le reazioni enzimatiche, oltre che di quelle immunitarie, e che fu ipotizzato da Hermann Emil Fischer sin dal 1894, secondo il quale un'affinità sterica abbinata ad un'affinità di tipo chimico del "sito attivo" rispetto al substrato porta alla formazione di un complesso biochimico diverso dalle due precedenti unità. Se nelle normali reazioni enzimatiche il substrato ad opera dell'enzima dà origine al prodotto di reazione più eventuale radicale residuo, le reazioni immunochimiche portano alla formazione di un complesso che funge a propria volta da substrato ad un principio attivo (reagente colorimetrico) con cui sviluppa una colorazione visibile. In conclusione, i Test Rapidi di Screening possono assai facilmente dare dei risultati falso-positivi, anche perché nel caso di reazioni crociate con prodotti farmaceutici (quando addirittura non alimentari) le stesse sono in realtà attribuibili più ai loro metaboliti che non alle sostanze in sé. Sarebbe dunque opportuno che prima di procedere all'eventuale esecuzione del test di screening il Medico procedesse ad un'accuratissima ricerca anamnestica prossima sull'assunzione di medicinali, soprattutto quelli da banco che non vengono percepiti dal grosso pubblico come "medicinali" ma più banalmente come gocce o pillole per il mal di testa o per il mal di pancia. Va comunque ricordato che il D.Lgs. n. 106/2009 ha introdotto il c. 4-bis che recita testualmente: "Entro il 31 dicembre 2009, con accordo in Conferenza Stato-Regioni, adottato previa consultazione delle parti sociali, vengono rivisitate le condizioni e le modalità per l'accertamento della tossicodipendenza e della alcol dipendenza". Si spera quindi che vengano adottati i necessari provvedimenti correttivi, dettati da una buona conoscenza dell'argomento in questione. Gli esiti della visita medica, in particolare degli accertamenti complementari, devono essere allegati alla cartella sanitaria e di rischio di cui all'art. 25, c. 1, lett. c), secondo i requisiti minimi contenuti nell'Allegato 3A del D.Lgs. n. 81/2008. È ovvio che una corretta sorveglianza sanitaria deve iniziare e concludersi con un'ottima visita medica che rispetti tutti i canoni classici della semeiotica, dalla raccolta approfondita dell'anamnesi, all'esecuzione di un attento e mirato esame obiettivo. Inoltre, per alcuni rischi lavorativi, regolamentati da apposite leggi, esistono precisi protocolli diagnostici minimi obbligatori, comunque implementabili a giudizio del medico competente. Per la maggioranza dei rischi invece, la scelta di accertamenti complementari è lasciata alla valutazione del medico cui spetta il compito di non trascurare l'esecuzione delle indagini utili per una diagnosi precoce, anche in periodo preclinico, di eventuali malattie professionali e, nel contempo, constatare il permanere delle condizioni di sopportabilità del rischio. Queste indagini devono essere eseguite ad intervalli di tempo idonei, secondo quanto suggerito dalla letteratura scientifica, ed evitando accertamenti inutili "a


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largo spettro" o non mirati al rischio specifico. Si ricorda che il medico competente può avvalersi, per motivate ragioni e quindi per queste indagini complementari, della collaborazione di medici specialisti scelti dal datore di lavoro che ne sopporta gli oneri (D.Lgs. n. 81/2008, art. 39, c. 5). Si può in sintesi ricordare che, ai fini di una corretta esecuzione della sorveglianza medica, il medico competente deve perseguire un costante aggiornamento scientifico in considerazione, soprattutto, del continuo evolversi delle tecnologie lavorative e dell'affinamento delle tecniche diagnostiche. Viene infine ribadito che le visite mediche non possono essere effettuate: a) per accertare stati di gravidanza; b) negli altri casi vietati dalla normativa vigente. Da ricordare che con il D.Lgs. n. 106/2009 è stato abolito il divieto di effettuare visite in fase preassuntiva.

c) istituisce, aggiorna e custodisce, sotto la propria responsabilità, una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria. Tale cartella è conservata con salvaguardia del segreto professionale e, salvo il tempo strettamente necessario per l'esecuzione della sorveglianza sanitaria e la trascrizione dei relativi risultati, presso il luogo di custodia concordato al momento della nomina del medico competente. Le notizie contenute nella cartella sanitaria sono in buona parte sottoposte al vincolo del segreto professionale; ne consegue che solo il medico può istituirla ed aggiornarla. In alcuni casi particolari le cartelle sanitarie devono essere conformi a modelli specifici. Per una migliore valutazione di tutti i dati anamnestici, è concesso al medico competente di accedere alle cartelle relative ad eventuali attività precedenti del lavoratore, che, nei casi previsti dalla legge, sono state inviate all'INAIL alla cessazione del precedente rapporto di lavoro. Nel D.Lgs. n. 626/1994 le cartelle sanitarie dovevano essere custodite presso il datore di lavoro; il D.Lgs. n. 81/2008, grazie alle modifiche introdotte dal D.Lgs. n. 106/2009, prevede invece che le cartelle siano conservate, con salvaguardia del segreto professionale, e salvo il tempo strettamente necessario per l’esecuzione della sorveglianza sanitaria e la trascrizione dei relativi risultati, presso il luogo di custodia concordato al momento della nomina del medico competente. Tale custodia deve essere effettuata in modo da garantire il rispetto del segreto professionale: in pratica in locale o armadio con chiusura di sicurezza e di cui una copia delle chiavi sia sempre disponibile, ma controllata, presso l'azienda. Le modalità di istituzione, aggiornamento e tenuta delle cartelle sanitarie e di rischio sono meglio delineate nella sede specifica dove sono riportate anche delle proposte di modulistica.

d) consegna al datore di lavoro, alla cessazione dell'incarico, la documentazione sanitaria in suo possesso, nel rispetto delle disposizioni di cui al decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196 e con salvaguardia del segreto professionale. Si tratta di un obbligo non contemplato dalla precedente legislazione; si semplificano così tutti quei casi in cui, per vari motivi, non era possibile un passaggio diretto tra il medico uscente e quello subentrante. Ovviamente la consegna deve avvenire con le stesse "attenzioni" previste dalla lettera precedente.


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e) consegna al lavoratore, alla cessazione del rapporto di lavoro, copia della cartella sanitaria e di rischio, e gli fornisce le informazioni necessarie relative alla conservazione della medesima. L'originale della cartella sanitaria e di rischio va conservata, nel rispetto di quanto disposto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, da parte del datore di lavoro, per almeno dieci anni, salvo il diverso termine previsto da altre disposizioni del presente decreto. Anche questo è un nuovo obbligo, già in vigore per il Documento Sanitario Personale previsto per i lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti (D.Lgs. n. 230/1995, art. 90, c. 2). Occorre prestare attenzione al fatto che con il D.Lgs. n. 106/2009 è stato modificato tale obbligo e, giustamente, al lavoratore viene consegnata una copia della cartella sanitaria, mentre l'originale rimane in consegna del datore di lavoro. Questo nuovo obbligo è strettamente correlato con l'eliminazione, sempre secondo quanto disposto dal suddetto decreto, della successiva lettera f) che ne prevedeva invece l'invio all'ISPESL.

f) soppressa dal D.Lgs. n. 106/2009:

g) fornisce informazioni ai lavoratori sul significato della sorveglianza sanitaria cui sono sottoposti e, nel caso di esposizione ad agenti con effetti a lungo termine, sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione della attività che comporta l'esposizione a tali agenti. Fornisce altresì, a richiesta, informazioni analoghe ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza. La previsione legale rende obbligatoria, e conseguentemente sanziona, quella che dovrebbe essere una generale norma di comportamento di tutti i medici. In occasione della visita medica, nell'ambito del colloquio anamnestico, il medico competente deve rendere edotto il lavoratore sui rischi collegati alla sua particolare attività lavorativa, sul significato di eventuali indici di esposizione e, nel caso di lavoratori esposti ad agenti nocivi misurati, sulle dosi ricevute, spiegando anche l'esistenza o meno di eventuali rischi correlati. Tale momento è estremamente indicato per instaurare un fattivo colloquio che aiuti il lavoratore a comprendere in modo completo i rischi cui è esposto; è così possibile focalizzare l'attenzione sulla prevenzione e, nel contempo, eliminare le false paure che, alterando comunque la percezione del rischio, sono esse stesse fonte di pericolo. Questo dialogo potrebbe inoltre rappresentare una parte importante, su base individuale, del programma di informazione e formazione (D.Lgs. n. 81/2008, Capo III, Sezione IV). Poiché l'obbligo di informazione è sanzionato, può essere opportuno far sottoscrivere al lavoratore una dichiarazione in cui affermi di aver ricevuto le informazioni previste. Tale dichiarazione può essere inserita nella cartella sanitaria e di rischio o nel giudizio d'idoneità: si rimanda alle sedi specifiche per una trattazione più accurata. Per quanto riguarda gli agenti nocivi con effetti a lungo termine, viene normalizzato il vecchio concetto della "visita medica conclusiva" più volte auspicata dagli organi di vigilanza. Poiché spesso la cessazione dell'esposizione coincide con la risoluzione del rapporto, il datore di lavoro deve darne tempestiva comunicazione in modo da permettere al medico di completare tutti gli accertamenti integrativi della visita prima della cessazione del rapporto di lavoro. In tale occasione, in caso di esposizione ad agenti che possono manifestare i loro effetti nocivi anche a distanza di tempo (tempo di latenza), verranno fornite al lavoratore tutte le indicazioni che, sulla base della storia lavorativa e delle conclusioni cliniche, debba eventualmente seguire sia come abitudini di vita che, soprattutto, come accertamenti


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sanitari. È bene che tali indicazioni vengano fornite in forma scritta, chiara e schematica ed è opportuno far sottoscrivere al lavoratore un'ulteriore dichiarazione in cui affermi di aver ricevuto le informazioni previste. Tutte queste informazioni - in forma anonima, collettiva e utilizzando ogni sistema che eviti la possibilità di risalire agli interessati - potranno essere fornite, a richiesta, ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza.

h) informa ogni lavoratore interessato dei risultati della sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41 e, a richiesta dello stesso, gli rilascia copia della documentazione sanitaria. L'informazione sugli esami medici (visita, accertamenti specialistici, esami strumentali e di laboratorio) è un complemento di quanto previsto alla lettera precedente, è l'ovvia conclusione della visita, è un obbligo per qualunque medico ed è il giusto preambolo alla comunicazione del giudizio d'idoneità. L'informazione non deve limitarsi ad una mera elencazione di dati, ma deve prevedere un ampio commento degli stessi in modo da far comprendere le reali condizioni di salute, fornendo validi consigli se necessari o, come sperabile, confermando uno stato di benessere. È buona norma consegnare comunque copia degli accertamenti complementari per fornire un'eventuale utile documentazione per il medico curante. Anche in questo caso può essere opportuno far sottoscrivere al lavoratore una dichiarazione in cui affermi di aver ricevuto le informazioni previste. Anche tale dichiarazione verrà eventualmente inserita nella cartella sanitaria e di rischio o nel giudizio d'idoneità. A questo proposito, giova ricordare che la trasformazione del mondo del lavoro e l’evoluzione della normativa circa il ruolo del medico competente in ambito di prevenzione e promozione della salute hanno reso necessaria la collaborazione tra il Medico di Medicina Generale (MMG) ed il Medico Competente (MC) al fine di migliorare le condizioni di salute del proprio paziente-lavoratore. Finora la salute dei lavoratori ha tradizionalmente fatto parte di un mondo separato, che coincideva con le mura dei luoghi di lavoro delineandosi così un vero e proprio doppio binario tra la gestione del paziente da un lato e del lavoratore dall’altro, che raramente si incontravano. Negli ultimi decenni il luogo di lavoro ha subito profondi cambiamenti: dalla tradizionale fabbrica si è passati nelle medie e piccole imprese, con tipologie di contratti ed orari di lavoro molto vari e inoltre la tutela della salute di lavoratori ha portato al miglioramento delle condizioni di lavoro provocando il passaggio dalle tradizionali tecnopatie per lo più monofattoriali a patologie di natura multifattoriale, in cui l’esposizione lavorativa è spesso soltanto una delle molteplici cause. Il MMG non può quindi ignorare le esposizioni lavorative del suo assistito e le conseguenti implicazioni sullo stato di salute; d’altro canto il MC, sebbene abbia a sua disposizione molti dati clinici, strumentali, anamnestici ed epidemiologici per poter conoscere ed inquadrare il lavoratore, è carente della conoscenza di aspetti inerenti l’anamnesi familiare, del quadro di salute generale del lavoratore e dei suoi aspetti sociali, economici, familiari. Si impone quindi la riflessione che una collaborazione e una vicendevole conoscenza tra le due figure professionali porterebbero ad entrambi il vantaggio di: 1. instaurare corrette terapie per le patologie del lavoratore, che consentano di assumere farmaci nel modo più ergonomico (in base ad esempio ai turni e non ad orari prefissati) e più sicuro (farmaci che possono creare sonnolenza prima di iniziare un turno


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lavorativo, interferenza tra farmaci e test per accertamento assenza tossicodipendenza); 2. gestire correttamente il lavoratore affidandogli mansioni che siano più compatibili con le eventuali patologie del soggetto; 3. stabilire prognosi adatte alla tipologia di lavoro del paziente; 4. emettere certificazioni che rispettino il ruolo di entrambi (esempio certificati di limitazione alla mansione, o di esonero dall’uso di DPI emessi dal MMG); 5. collaborare per prevenire (individuando eventuali sintomi premonitori) e/o far emergere (cooperando nell’individuazione delle cause) le patologie professionali. Appare dunque indispensabile una fattiva collaborazione tra le due figure professionali, con il MMG che apporterà la sua esperienza e competenza nella gestione delle cure e delle malattie acute e croniche ed il MC la sua conoscenza dei compiti e dei rischi del lavoratore al fine di potenziare il ruolo di entrambi nelle attività di prevenzione e nella promozione della salute del cittadino paziente-lavoratore. i) comunica per iscritto, in occasione delle riunioni di cui all'articolo 35, al datore di lavoro, al responsabile del servizio di prevenzione protezione dai rischi, ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori. In tale occasione (1) il medico competente presenterà una relazione annuale il cui scopo non è tanto quello di elencare le azioni svolte, quanto di valutare la validità e congruità delle stesse. Uno dei punti essenziali di tale relazione è l'analisi della sorveglianza sanitaria e la valutazione, in modo collettivo e variamente aggregato, a seconda dei risultati che si vogliono ricavare, degli accertamenti clinici, di laboratorio e strumentali eseguiti. Anche in questo caso i dati devono essere forniti in forma anonima e utilizzando ogni sistema per evitare che si possa risalire agli interessati. Le principali finalità di questa relazione annuale sono:

conoscenza dello stato di salute collettivo dei lavoratori, non solamente correlato ai rischi lavorativi, ma anche nei confronti di altre realtà sociali e ambientali;

valutazione dell'evoluzione dello stato di salute generale in relazione al lavoro; evidenziazione di eventuali dati anomali correlabili ad esposizioni lavorative; programmazione della futura sorveglianza sanitaria sia come conferma di quella finora

attuata, sia per decidere eventuali variazioni; complemento e supporto per indagini di igiene industriale per validare le indagini ed i

monitoraggi ambientali eseguiti. I contenuti essenziali sono i seguenti:

programma di sorveglianza sanitaria eseguita; valutazione della congruità con gli obiettivi della sorveglianza sanitaria; rapporto sui risultati di tutti gli accertamenti e relativa analisi statistica; controllo sulla confrontabilità dei dati e loro riproducibilità e validità nel tempo; confronto fra rischi evidenziati e soggetti esposti; rapporto epidemiologico delle patologie riscontrate; progetto di nuovo programma di sorveglianza sanitaria; suggerimenti con particolare riguardo agli aspetti ambientali; eventuali iniziative specifiche.


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La relazione deve rispettare le seguenti caratteristiche formali: rispetto delle norme di legge; essenzialità, trasparenza, accessibilità e sinteticità; uniformità strutturale; rapidità di compilazione; facilità di lettura; compatibilità con il sistema informativo aziendale.

Nota (1) Nelle aziende, ovvero unità produttive, che occupano più di 15 dipendenti, il datore di lavoro, direttamente o tramite il servizio di prevenzione e protezione dai rischi, indice almeno una volta all'anno una riunione cui partecipano: a) il datore di lavoro o un suo rappresentante; b) il responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi; c) il medico competente ove nominato; d) il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (D.Lgs. n. 81/2008, art. 35).

l) visita gli ambienti di lavoro almeno una volta all'anno o a cadenza diversa che stabilisce in base alla valutazione dei rischi; la indicazione di una periodicità diversa dall'annuale deve essere comunicata al datore di lavoro ai fini della sua annotazione nel documento di valutazione dei rischi. Si è più volte ripetuto che il medico competente deve essere pienamente inserito nel contesto aziendale e che la sua conoscenza dei rischi lavorativi non può limitarsi ad una semplice lettura della scheda di destinazione lavorativa o di ancor meno dettagliate descrizioni. Considerando che la responsabilità delle attività a rischio in azienda ricade sul datore di lavoro, è opportuno che i sopralluoghi sugli ambienti di lavoro vengano effettuati anche in presenza del datore di lavoro, oltre che con il responsabile del Servizio di prevenzione e protezione dai rischi e che ne rimanga traccia scritta mediante verbali sottoscritti da tutti i partecipanti, anche se tale “verbalizzazione” non rappresenta un obbligo di legge e, pertanto, la sua mancanza non può essere oggetto di sanzioni. Le visite negli ambienti di lavoro devono essere eseguite con le lavorazioni in atto e, quando esista una certa variabilità delle attività, il medico competente deve poter osservare e analizzare le singole postazioni e le diverse fasi delle lavorazioni. È utile nell'occasione un colloquio diretto con i lavoratori addetti, possibilmente con la partecipazione di un preposto che conosca a fondo l'insieme dei possibili rischi presenti. Per quelle attività lavorative che comportano una valutazione dell'esposizione alle varie noxae chimiche o fisiche è di indubbia utilità la partecipazione del medico, sia pure saltuaria, all'esecuzione di monitoraggi ambientali; in tal modo gli sarà possibile comprendere meglio i risultati di tali valutazioni che gli devono essere inviati con tempestività. Si suggerisce che, in caso di esposizioni accidentali o di emergenza, la comunicazione delle valutazioni basate sui dati disponibili sia immediata (anche se soggetta a errore) e rapidamente aggiornata con dati definitivi. Si realizza in pratica, anche per i rischi convenzionali, una sorta di comunicazione delle dosi ricevute, in analogia a quanto previsto per l'esposizione alle radiazioni ionizzanti (1) la cui sorveglianza, per i lavoratori esposti di categoria B può essere eseguita anche dal medico competente. Questi sopralluoghi periodici rappresentano inoltre un momento essenziale per la compilazione e la revisione della scheda di destinazione lavorativa e sono indispensabili


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al medico per fornire al datore di lavoro la propria collaborazione in merito al miglioramento della tutela della salute dei lavoratori e nella stesura del documento per la valutazione dei rischi (D.Lgs. n. 81/2008, art. 28). Resta ferma l'obbligatorietà di visite ulteriori allorché si modifichino le situazioni di rischio. Nota (1) In caso di esposizione accidentale o di emergenza la comunicazione delle valutazioni basate sui dati disponibili deve essere immediata e, ove necessario, tempestivamente aggiornata (D.Lgs. n. 230/1995, art. 79, c. 6). m) partecipa alla programmazione del controllo dell'esposizione dei lavoratori i cui risultati gli sono forniti con tempestività ai fini della valutazione del rischio e della sorveglianza sanitaria. In tutti quei casi in cui il controllo dell'esposizione è possibile, spesso obbligatoria (agenti fisici, chimici, cancerogeni e/o mutageni, biologici), il medico competente, in considerazione anche delle sue conoscenze specifiche, deve partecipare attivamente alla programmazione dei controlli di esposizione, pretendendo nel contempo una regolare esecuzione e trasmissione dei risultati. Tali risultati, essenziali per la valutazione dei rischi cui il medico competente è tenuto a partecipare, sono anche indispensabili per una corretta sorveglianza sanitaria mirata al rischio specifico.

n) comunica, mediante autocertificazione, il possesso dei titoli e requisiti di cui all'articolo 38 al Ministero della salute entro il termine di sei mesi dall'entrata in vigore del presente decreto. Il c. 4 dell'art. 38 del D.Lgs. n. 81/2008 prevede che i medici in possesso dei titoli e dei requisiti idonei e previsti dal c. 1 dello stesso articolo, sono iscritti nell'elenco dei medici competenti istituito presso il Ministero della salute. Per tale motivo si rende necessaria la suddetta comunicazione. È da rilevare che l'obbligo previsto dalla presente lettera n) ha avuto una precisa scadenza temporale (15 novembre 2008). Comunque, il recente Decreto del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali del 4 marzo 2009 (Istituzione dell'elenco nazionale dei medici competenti in materia di tutela e sicurezza sui luoghi di lavoro - Gazzetta Ufficiale n. 146 del 26 giugno 2009), precisa all'art. 1 che il suddetto elenco, nel quale sono iscritti tutti i medici che svolgono l'attività di medico competente in possesso dei titoli e dei requisiti previsti dall'art. 38, del D.Lgs. n. 81/2008, è tenuto presso l'Ufficio II della Direzione generale della prevenzione sanitaria del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, che ne cura anche l'aggiornamento, ed è consultabile attraverso il portale del Ministero stesso. Nello stesso decreto, pur senza indicare una scadenza temporale, all'art. 2, c. 1, precisa che i sanitari che svolgono l'attività di medico competente, sono tenuti a comunicare, mediante autocertificazione, all'Ufficio indicato all'art. 1, c. 1, il possesso dei titoli e requisiti abilitanti per lo svolgimento di tale attività, previsti dall'art. 38 del sopra richiamato decreto legislativo; sono altresì tenuti a comunicare, con le stesse modalità, eventuali successive variazioni comportanti la perdita di requisiti precedentemente autocertificati e la cessazione dello svolgimento dell'attività. Va comunque ricordato, come specificato all'art. 4, c. 2 del decreto, che l'iscrizione all'elenco non costituisce di per sé titolo abilitante all'esercizio dell'attività di medico competente.


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Va infine ricordato l'obbligo sancito dall'articolo 40 del D.Lgs. n. 81/2008, c. 1, che prevede che il medico competente, entro il primo trimestre dell'anno successivo all'anno di riferimento il trasmetta, esclusivamente per via telematica, ai servizi competenti per territorio le informazioni, elaborate evidenziando le differenze di genere, relative ai dati collettivi sanitari e di rischio dei lavoratori, sottoposti a sorveglianza sanitaria secondo il modello in Allegato 3B del decreto stesso. La disposizione contenuta in questo articolo del Testo Unico di fatto opera la costituzione di un nuovo obbligo in capo al medico competente, consistente nella coercizione a segnalare, con modalità prevedibilmente anche alquanto complesse e indaginose, i risultati della propria attività professionale (la "sorveglianza sanitaria"), ad organismi dello Stato, per giunta obbligandolo a riferire anche dati di natura amministrativa del tutto estranei alla sua competenza ed al suo ruolo. Infine, tale disposizione penalizzante e negativamente innovativa, è assistita da una sanzione notevolissima, la più alta prevista. Non si vede inoltre quale utilità possa comportare per la salute pubblica tale indaginoso adempimento, che, ove messo in atto, produrrebbe solo la mera riproposizione di informazioni già detenute dallo Stato, costituendo quindi obiettivamente una inutile duplicazione, se non addirittura un elemento di autentica vessazione, assistito peraltro da una così eclatante sanzione amministrativa (fino a € 4.000); tale sanzione, anche se ridotta dal D.Lgs. n. 106/2009 rispetto agli originali € 10.500, appare comunque la più alta tra quelle previste per il medico competente, anche per violazioni ben più gravi del suddetto obbligo puramente formale. In ogni caso, sia la duplicazione che la vessazione, oltre a non contribuire affatto al miglioramento della pubblica salute, non rispondono neanche al fondamentale principio di "moralità" della Legge, che costituisce, fin dall'epoca dell'Antica Roma, un elemento costitutivo essenziale ed irrinunciabile del Diritto. Né d'altra parte si può tacere l'evidentissima circostanza che, se lo scopo della disposizione fosse stato quello di operare una verifica della sorveglianza sanitaria effettuata, tale controllo sarebbe stato assai più legittimo, logico ed anche efficace se effettuato imponendo al Datore di Lavoro, cui il medico competente è obbligato a consegnare i risultati del proprio lavoro (D.Lgs. n. 81/2008, artt. 25 e 41), di ritrasmettere a sua volta tali dati all'Organo di Controllo, magari anche associati agli altri dati di natura amministrativa; in tal modo si sarebbe seguito una linea logica, efficace e non vessatoria per il medico.

2.1.4. D.M. 9 luglio 2012 Il D.Lgs. n. 106/2009 ha introdotto il comma 2 bis che precisa che entro il 31 dicembre 2009 si sarebbe dovuto emanare un decreto in cui: «sono definiti secondo criteri di semplicità e certezza di contenuti degli allegati 3A e 3B del presente decreto e le modalità di trasmissione delle informazioni di cui al comma 1». Come spesso capita nel nostro Paese il decreto non è stato emanato nei termini suddetti e pertanto l'obbligo di cui all'art. 40 è stato vigente solo nel 2009 per i dati relativi al 2008. Il decreto atteso è stato emanato recentemente come Decreto interministeriale (Ministeri della Salute e del Lavoro) 9 luglio 2012 (G.U. 26 luglio 2012, n. 173), dal titolo: «Contenuti e modalità di trasmissione delle informazioni relative ai dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori, ai sensi dell'art. 40 del D.Lgs. n. 81/2008 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.». Una prima osservazione


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riguarda il titolo del decreto che fa riferimento esclusivamente a quanto previsto dall'art. 40, e cioè compilazione e trasmissione dei dati; invece come si vedrà di seguito il decreto riguarda anche i contenuti minimi della cartella sanitaria secondo quanto previsto dall'art. 41 ed all'allegato 3A, tant'è che all'art. 1 precisa che: «definisce i nuovi contenuti degli allegati 3A e 3B». L'art. 2, nel definire i contenuti della cartella sanitaria di rischio definiti secondo l'allegato 1 del decreto, precisa che gli stessi sono da considerarsi come informazioni minime. Precisa altresì che: «Per la mancata fornitura da parte del datore di lavoro delle informazioni di propria esclusiva pertinenza non può essere imputata alcuna responsabilità al medico competente che le abbia richieste». Può sembrare questa una precisazione eccessiva in quanto è ovvio che al medico competente non possa essere imputata una responsabilità per una omissione da lui non commessa; ma bisogna osservare con attenzione le parole «che le abbia richieste», indicanti l'obbligo per il medico di richiedere tali informazioni. Quindi ulteriore obbligo burocratico per il medico competente sarà quello di formulare una esplicita richiesta scritta al datore di lavoro (raccomandata A/R? PEC? altro?) e conservarne la prova. Non bisogna però dimenticare che il D.Lgs. 81/08 all'art. 18, comma 2, lettera a) obbliga il Datore di Lavoro a fornire al Medico Competente "informazioni in merito a: la natura dei rischi;"; ergo si dispone in capo al Datore di lavoro un obbligo di comunicazione al medico competente, senza peraltro che sia prevista a carico del medico competente alcuna particolare attività di richiesta di tali informazioni. Le caratteristiche della nuova Cartella sanitaria sono meglio precisate nel capitolo dedicato. Solo all'art. 3 si entra nel merito del titolo del decreto, e cioè sui contenuti e sulle modalità di trasmissione dei dati, precisando che tale trasmissione deve essere effettuata entro il primo trimestre dell'anno successivo all'anno di riferimento e che la stessa deve essere effettuata esclusivamente in via telematica. L'art. 4 precisa che dall'entrata in vigore del decreto, e cioè dal 26 agosto 2012, è previsto un periodo transitorio di 12 mesi per sperimentare le disposizioni previste. Precisa altresì che il primo termine per la trasmissione delle informazioni richieste scadrà il 30 giugno 2013. Infine per tutta la durata del periodo di sperimentazione e sospesa la sanzione di cui all'art. 58, comma 1, lettera e). Una certa preoccupazione, anche di tipo scientifico, desta l'incipit del comma 2 dell'art. 3: «La trasmissione dei dati utilizzabili a fini epidemiologici …». In primo luogo, si tratta di dati assolutamente inutilizzabili per fini epidemiologici. In secondo luogo, se tali dati non vengono utilizzati per fini epidemiologici, quale altro utilizzo avranno? Quello di consentire agli organi di controllo di fare vigilanza “a tavolino”? L'art. 3 del decreto, al comma 3, precisa che i dati devono essere trasmessi «unicamente in via telematica», senza precisare quali saranno le modalità di trasmissione e soprattutto le garanzie della stessa. Al momento attuale, valutando l'allegato 2 del decreto, si evince che si tratta di un foglio Excel (riportato sotto e presente, compilabile, nel CD allegato), tale scelta che muove a qualche prima critica poiché obbliga a servirsi di un preciso software commerciale. È inoltre esperienza recente (2009) il caos creatosi in occasione della precedente trasmissione in quanto molte ASL non avevano trasmesso l'indirizzo di posta elettronica, altre avevano previsto una consegna su CD-ROM, altre ancora non avevano dato indicazione alcuna. Anche il supporto con cui dati venivano trasmessi è stato


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oggetto di notevoli difficoltà: infatti molti medici competenti avevano preferito trasferire i dati richiesti, compilati sul foglio Excel, su un file in PDF protetto per essere garantiti sull’impossibilità di apportare modifiche; molte ASL si sono lamentate di questa modalità di trasmissione, anche se il decreto vigente all'epoca, come l'attuale, non precisava alcuna modalità né supporto. In effetti in precedenti riunioni presso il Ministero della salute era stata presentata una "piattaforma" residente su un server del ministero, ove il medico competente poteva accedere previa registrazione ed erano quindi garantite la riservatezza e la protezione dei dati trasmessi. Non si comprende perché l'attuale decreto non faccia cenno a tale supporto, né ad alcuna possibile modalità di trasmissione via e-mail (l'unica corretta sarebbe PEC verso PEC). Esaminando ora le voci previste nell'attuale allegato 3B, si osservano: la (giusta) scomparsa delle voci relative agli infortuni denunciati e ai giorni di assenza

per infortunio, malattia professionale, malattia e maternità; non è più richiesto il recapito telefonico del medico competente; non è più richiesto (stranamente, considerando che era l'unico dato "sanitario") il

protocollo sanitario adottato in relazione alle mansioni lavorative e relativi rischi; la giusta scomparsa anche della precedente voce numero 43, «esposti a radiazioni

ionizzanti», considerando che si tratta di un rischio non normato dal D.Lgs. n. 81/2008, bensì dal D.Lgs. n. 230/1995. Tutti i dati che vengono richiesti al medico competente sono in effetti già in possesso del datore di lavoro, anzi per quelli indicati dalla riga 1 alla riga 10, inerenti l'anagrafica aziendale e il numero dei lavoratori, è previsto che si tratta di «informazioni fornite dal datore di lavoro al medico competente»; perché quindi non chiederli direttamente a lui anziché chiedere al medico di fare da tramite? Anche i dati dalla riga 11 alla riga 23 (anagrafica del medico competente, numero e tipologia di malattie professionali segnalate, numero dei lavoratori soggetti o sottoposti a sorveglianza sanitaria e relativi giudizi di idoneità) sono tutti i dati già in possesso del datore di lavoro in quanto sussiste l'obbligo per il medico competente di comunicarli al datore di lavoro stesso. Inoltre i dati relativi alla segnalazione di malattie professionali sono già presenti in una banca dati istituita presso l'INAIL così come previsto dal comma 5 dell'art. 10 del D.Lgs. n. 38/2000 che recita: «Ai fini del presente articolo, è istituito, presso la banca dati INAIL, il registro nazionale delle malattie causate dal lavoro ovvero adesso correlate. Al registro possono accedere … le strutture del Servizio Sanitario Nazionale … cui sono attribuiti compiti in materia di protezione della salute e di sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro». Quello che viene richiesto appare quindi solo un duplicato, peraltro assai riduttivo, di quanto dovrebbe essere già esistente. A queste critiche si potrebbe obiettare che la banca dati dell'Inail contiene esclusivamente le malattie professionali “riconosciute”, ma è altrettanto criticabile, soprattutto per fini epidemiologici, la scelta di considerare le malattie “segnalate”, considerando soprattutto che le percentuale dei riconoscimenti è piuttosto bassa. Non bisogna inoltre dimenticare che la percentuale di malattie segnalate dai medici competenti è notevolmente più bassa di quelle segnalate dai medici curanti o ancor più dai patronati. Le righe da 24 a 43 prevedono l'indicazione per ogni diverso rischio lavorativo del numero dei lavoratori soggetti a sorveglianza sanitaria e del numero dei lavoratori visitati, suddivisi tra maschi e femmine. Appare quanto meno “stonata” la richiesta di fornire dati relativi al rapporto tra lavoratori “soggetti” e “visitati”; è ovvio che per


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alcune tipologie di rischi la visita non è annuale (esempio videoterminali), come è ovvio che è altrettanto possibile che la periodicità non sia rispettata per motivi “leciti” (maternità, malattia, eccetera), ma il dato fornito in modo bruto può dare adito ad interpretazioni non corrette da parte degli organi di vigilanza. Analizzando infine le singole voci, desta una certa meraviglia il fatto che si è stata inserita la voce n. 37 «Radiazioni Ultraviolette Naturali»; non vi è alcun dubbio che l'esposizione a tali radiazioni sia fonte di un notevole rischio, soprattutto oncologico, ma è altrettanto vero che tale rischio è stato volutamente escluso dalle direttive europee e, di conseguenza, anche dalla legislazione nazionale. Le voci 39 e 40 fanno riferimento a infrasuoni e ultrasuoni: si tratta di due rischi previsti dal D.Lgs. n. 81/2008, Titolo VIII, Capo I, art. 180: «Ai fini del presente decreto legislativo per agenti fisici si intendono il rumore, gli ultrasuoni, gli infrasuoni …». Il comma 2 dello stesso articolo precisa peraltro che: «Fermo restando quanto previsto dal presente capo, per le attività comportanti esposizione a rumore si applica il capo II, per quelle comportanti esposizione a vibrazioni si applica il capo III, per quelle comportanti esposizione ai campi elettromagnetici si applica il capo IV, per quelle comportanti esposizione a radiazioni ottiche artificiali si applica il capo V». Ne deriva quindi che per tali rischi devono essere applicate esclusivamente le disposizioni generali previste dal capo I. Orbene in tale capo, all'art. 185, è precisato che: «La sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti agli agenti fisici viene svolta secondo i principi generali di cui all'articolo 41, ed è effettuata dal medico competente nelle modalità e nei casi previsti dai rispettivi capi del presente titolo …». Come conseguenza di quanto sopra, non è prevista la sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti ai rischi radiazioni ultraviolette naturali, infrasuoni e ultrasuoni; anzi tale sorveglianza sanitaria potrebbe configurare una violazione dell'art. 5 della legge n. 300/1970 (Statuto dei lavoratori) e la compilazione delle voci n. 37, 39 e 40 sarebbe una sorta di autodenuncia. Infine le voci 44 e 45 riguardano l'indicazione del numero dei lavoratori, sempre divisi per genere, sottoposti ad accertamenti per tossicodipendenza ed alcol dipendenza, e i relativi risultati. Anche questi sono dati già in possesso del datore di lavoro, anzi in parte da lui forniti. Come considerazioni finali su tale obbligo, Innanzitutto è interessante rilevare che nella relazione di accompagnamento alle «disposizioni integrative e correttive» al D.Lgs. n. 81/2008 (D.Lgs. n. 106/2009) si legge quanto segue “Si propone, di seguito, l’abrogazione dell’articolo 40 in quanto disposizione che impone una problematica trasmissione di dati da parte dei medici competenti al Servizio Sanitario Nazionale, privi di reale rilevanza in termini epidemiologici e che, quindi, appare un inutile appesantimento dell’attività del medico competente….»; invece il legislatore, prima lascia detto adempimento, poi lo sospende per due anni, ora lo riesuma nei modi attuali. È stato più volte ripetuto che con l'allegato 3B si vogliono «… acquisire informazioni sullo stato di salute della popolazione lavorativa in relazione ai rischi professionali»; appare realmente impossibile che con tali dati si possa raggiungere un risultato concreto, che si possa ottenere una risposta valida conoscendo il numero totale degli idonei, dei parzialmente idonei, ecc., soprattutto in considerazione del fatto che il giudizio di idoneità non è al “rischio professionale” ma alla “mansione specifica”. Inoltre non conoscere, in caso di non idoneità assoluta o parziale, quale sia la patologia o disturbo o menomazione che ne sia causa, fa sì che il dato non sia assolutamente valido epidemiologicamente, ma costituisca solo un dato statistico-numerico che, anche


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variando nel tempo, non suggerisce alcun tipo di cambiamento dell'approccio clinico-preventivo e non indica certamente lo stato di salute della popolazione lavorativa. Ad esempio, in un ufficio con 10 soggetti paraplegici, correttamente giudicati idonei per lavoro al VDT, stante l'idoneità piena concessa al 100% dei lavoratori, si penserebbe ad uno stato di salute invidiabile nella popolazione lavorativa. Conoscere quindi solo il numero delle diverse idoneità, sganciato da ogni riferimento sanitario, non ha alcun senso. Come già detto, indicare il numero dei soggetti, divisi per genere, sottoposti a sorveglianza sanitaria raffrontati con quelli sottoposti a visita nell'anno di riferimento, può essere utile soltanto per verificare se vengono rispettati i protocolli stabiliti dallo stesso medico competente per la periodicità delle visite, ma nulla ci dice dal punto di vista epidemiologico sanitario. Da più parti è stata segnalata in questi anni l'inutilità dell'allegato 3B e, per contro, la validità della relazione annuale di cui all'art. 25, comma 1, lettera i) del D.Lgs. n. 81/2008, con cui tutti i medici competenti devono fornire dei reali dati sanitari; sarebbe stato più valido prevedere un formato condiviso per tale relazione, al fine di rendere fruibili da tutti quei preziosi dati sanitari senza oberare il medico competente di ulteriori inutili adempimenti privi di ogni efficacia. In conclusione ci si può solo augurare che vengano correttamente recepite le indicazioni dell'art. 4 del decreto: «Al fine di consentire una valutazione approfondita della rispondenza delle previsioni del presente decreto … è individuato un periodo transitorio … di sperimentazione … Al termine del periodo di sperimentazione … sentite le associazioni scientifiche del settore, potranno essere adottate con successivi decreti modifiche relative ai contenuti degli allegati 3A e 3B e alle modalità di trasmissione …». Si riporta lo "schema per la raccolta delle informazioni relative ai dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria" proposto dal gruppo di lavoro istituito dal Coordinamento Tecnico delle Regioni. Tale schema, in formato Excel compilabile, è riportato anche nel CD rom allegato. Si precisa infine che “sembra” che sia in corso di definizione una piattaforma informatizzata per la trasmissione dei dati indicati dall’art, 40, ma, a tutt’oggi, non risulta alcuna informazione in merito. Alcune società scientifiche e in particolare il sindacato dei medici competenti (Co.Na.Me.Co. - Coordinamento Nazionale Medici Competenti) hanno posto in atto richieste di abolizione dell'articolo 40 del D.Lgs. n. 81/2008 o totale riscrittura. Per lo "schema per la raccolta delle informazioni relative ai dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria", in formato Excel, si veda il cd-rom allegato, sezione Modelli. Per la lettera di nomina del medico competente si veda il cd-rom allegato, sezione Modelli.


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1 Anno di riferimento della Comunicazione INFORMAZIONI FORNITE DAL DATORE DI LAVORO AL MEDICO COMPETENTE

Dati idenficativi dell'azienda

2 Ragione Sociale o Codice Conto (nel caso di natanti)

3 Partita IVA della Ragione Sociale/codice fiscale

4 Codice Fiscale della Ragione Sociale

5 Indirizzo Sede Legale (via e numero civico)

6 Denominazione unità produttiva o codice certificato (nel caso di natanti)

7 Indirizzo Unità produttiva (via e numero civico)

8 Codice attività economica (ATECO)/Codice categorie naviglio nel caso di natanti

NUMERO LAVORATORI OCCUPATI Maschi Femmine

9 N. totale lavoratori occupati al 30/6 10 N. totale lavoratori occupati al 31/12

Media annuale lavoratori occupati (CALCOLATA IN AUTOMATICO DAL SISTEMA)

INFORMAZIONI FORNITE DAL MEDICO COMPETENTE Dati identificativi del medico competente

11 Cognome e nome del Medico Competente

12 Luogo e data di nascita del Medico Competente

13 Codice Fiscale Medico Competente

14 e-mail del Medico Competente

PROBABILI/POSSIBILI MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE EX ART. 139 DPR 1124/65 Maschi Femmine

15 N. MP segnalate

16 Tipologia MP segnalate (codifica DM 11/12/09) (scelta multipla)

DATI RELATIVI ALLA SORVEGLIANZA SANITARIA Maschi Femmine

17 n. totale lavoratori soggetti a sorveglianza sanitaria

18 n. totale lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria (visitati) nell'anno di riferimento

19 n. lavoratori idonei alla mansione specifica

20 n. lavoratori con idoneità parziali temporanee (con prescrizioni e/o limitazioni alla mansione specifica)

21 n. lavoratori con idoneità parziali permanenti (con prescrizioni e/o limitazioni alla mansione specifica)


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22 n. lavoratori temporaneamente inidonei alla mansione specifica

23 n. lavoratori permanentemente inidonei alla mansione specifica

ESPOSIZIONE A RISCHI LAVORATIVI DEI LAVORATORI

Lavoratori soggetti a sorveglianza sanitaria

Lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria

nell'anno di riferimento Lavoratori visitati

Rischi lavorativi Maschi Femmine Maschi Femmine

24 MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

25 SOVRACCARICO BIOMECCANICO ARTI SUP.

26 AGENTI CHIMICI

27 AGENTI CANCEROGENI E MUTAGENI

28 AMIANTO 29 SILICE CRISTALLINA 30 AGENTI BIOLOGICI 31 VIDEOTERMINALI 32 VIBRAZIONI CORPO INTERO 33 VIBRAZIONI MANO BRACCIO 34 RUMORE 35 CAMPI ELETTROMAGNETICI

36 RADIAZIONI OTTICHE ARTIFICIALI

37 RADIAZIONI ULTRAVIOLETTE NATURALI

38 MICROCLIMA SEVERO 39 INFRASUONI 40 ULTRASUONI 41 ATMOSFERE IPERBARICHE

42 LAVORO NOTTURNO (D.Lgs. N. 66/2003)

43 ALTRI RISCHI EVIDENZIATI DA V.R.

ADEMPIMENTI AI SENSI DELL'ART. 41, C. 4 DEL D.LGS. N. 81/2008 ESPOSIZIONE A RISCHI LAVORATIVI DEI LAVORATORI

N. Lavoratori Sottoposti alle verifiche ex art. 41,

c.4 del D.Lgs. n. 81/2008 nell'anno

Maschi Femmine

N. Lavoratori positivi al test di screening

N. Lavoratori positivi al test di conferma

Maschi Femmine Maschi Femmine 44 SOSTANZE PSICOTROPE E

STUPEFACENTI

N. Lavoratori sottoposti alle verifiche ex art. 41,

c.4 del D.Lgs. n. 81/2008 nell'anno

Lavoratori risultati inidonei alla mansione

Maschi Femmine Maschi Femmine

45 ALCOLDIPENDENZA


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2.2. IL MEDICO ADDETTO ALLA SORVEGLIANZA MEDICA E IL MEDICO AUTORIZZATO

2.2.1. Definizione In tutte le lavorazioni in cui sussiste un rischio da esposizione a radiazioni ionizzanti, la sorveglianza medica deve essere assicurata tramite un professionista che il D.Lgs. n. 230/1995 definisce "medico addetto alla sorveglianza medica" (D.Lgs. n. 230/1995, art. 84, c. 1). Tale sorveglianza, per i lavoratori esposti di categoria A (1) può essere assicurata esclusivamente dal medico autorizzato (D.Lgs. n. 230/1995, art. 4, c. 3, lett. a), mentre per i lavoratori esposti classificati in categoria B, oltre che dal medico autorizzato, può essere effettuata anche dal medico competente (D.Lgs. n. 230/1995, art. 83, c. 2), le cui caratteristiche e compiti sono descritti nel paragrafo precedente. Si ricorda che per sorveglianza medica si intende l'insieme delle visite mediche, delle indagini specialistiche e di laboratorio, dei provvedimenti sanitari adottati dal medico, al fine di garantire la protezione sanitaria dei lavoratori esposti (D.Lgs. n. 230/1995, art. 4, c. 2, lett. o) e che la stessa è basata sui principi che disciplinano la medicina del lavoro (2). In effetti i principi di tutela della salute e prevenzione attiva dei rischi lavorativi che, dal 1965, ispirano la radioprotezione medica, sono stati ripresi dalla moderna medicina del lavoro; per tale motivo il legislatore ha ritenuto che per quelle categorie di lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti i cui rischi, grazie alla minore possibilità di esposizione, siano inferiori, è possibile affidare la sorveglianza medica anche a un medico competente, lasciando invariato l'obbligo di rivolgersi ad un medico autorizzato, dotato di maggiori conoscenze specifiche, per le visite ai lavoratori esposti a rischi più elevati. Per maggiori dettagli sulla classificazione dei lavoratori esposti alle radiazioni ionizzanti, si rimanda alla sede specifica; si vuole solo ricordare che i lavoratori classificati esposti di categoria B, e che possono quindi essere visitati da un medico competente, sono quelli la cui attività lavorativa è tale da non renderli suscettibili di superare, in un anno solare, la seguente esposizione: 6 mSv di dose efficace; i tre decimi di uno qualsiasi dei limiti di dose fissati al punto 2.1 dell'Allegato IV, per

il cristallino, la pelle, nonché per le mani, avambracci, piedi e caviglie, con le modalità di valutazione stabilite al predetto punto (D.Lgs. n. 230/1995, Allegato III, punto 3.1). Si ricorda infine che è competenza esclusiva del medico autorizzato la sorveglianza medica eccezionale e i successivi controlli (D.Lgs. n. 230/1995, art. 91, c. 2) e la consulenza al datore di lavoro in caso di esposizioni accidentali o di emergenza (D.Lgs. n. 230/1995, art. 89, c. 1, lett. d). Considerando che comunque l'attività di radioprotezione medica è, con i limiti sopra enunciati, simile per tutte e due le citate figure professionali, verranno descritti di seguito i compiti attribuiti al medico addetto alla sorveglianza medica, evidenziando a parte gli obblighi specifici del solo medico autorizzato. È ovvio che tutti gli adempimenti vanno considerati come aggiuntivi o complementari di quelli specifici del medico competente. Si segnala altresì che, qualora la sorveglianza sanitaria sia effettuata da un medico competente (esposti di Cat. B), la stessa deve essere eseguita nel rispetto di tutte le norme del D.Lgs. n. 230/1995, essendo tale decreto specifico per i lavori con rischio di esposizione a radiazioni ionizzanti.


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Note (1) Sono lavoratori esposti di categoria A i lavoratori che, per il lavoro che svolgono, sono suscettibili di ricevere in un anno solare una dose superiore a uno dei pertinenti valori stabiliti con il decreto di cui all'art. 82; gli altri lavoratori esposti sono classificati in categoria B (D.Lgs. n. 230/1995, art. 4, c. 2, lett. o). (2) La sorveglianza medica dei lavoratori esposti che non sono classificati in categoria A è assicurata tramite medici competenti o medici autorizzati. La sorveglianza medica dei lavoratori di categoria A è assicurata tramite medici autorizzati (D.Lgs. n. 230/1995, art. 83, c. 2).

2.2.2. Requisiti del medico autorizzato Per svolgere l'attività di medico autorizzato occorre essere iscritti in un apposito elenco nazionale istituito presso l'Ispettorato medico centrale del lavoro (D.Lgs. n. 230/1995, art. 88). Il Ministero del lavoro, con comunicazione n. 778 del 14 maggio 1998, ha trasmesso alla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici l'elenco nominativo dei medici autorizzati; in conseguenza di ciò, presso ogni Ordine provinciale è stato istituito un apposito elenco e la suddetta qualifica è compresa nei certificati e negli attestati di iscrizione, con ogni validità di legge. Non risulta comunque che tale comunicazione sia stata reiterata; inoltre i suddetti elenchi non sono presenti in tutti gli Ordini Provinciali, né risulta consultabile l’Elenco nazionale. I requisiti richiesti per l'iscrizione sono costituiti da:

a) essere cittadini italiani o di Stati membri dell'Unione europea, ovvero cittadini di altri Stati nei cui confronti vige un regime di reciprocità;

b) godere dei diritti politici; c) essere in possesso dei titoli previsti; d) essere dichiarati abilitati dalle competenti Commissioni allo svolgimento dei compiti di

sorveglianza medica della radioprotezione; e) non essere stati cancellati dagli elenchi nominativi dei medici autorizzati negli ultimi

cinque anni, nei casi specificamente previsti (D.Lgs. n. 230/1995, All. V, punto 2).

L'istanza di iscrizione nell'elenco dei medici autorizzati deve essere indirizzata al Ministero del lavoro e il titolo di studio necessario per l'ammissione all'esame di abilitazione è la laurea in medicina e chirurgia, nonché il possesso del titolo di medico competente ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008 (D.Lgs. n. 230/1995, All. V, punto 13). La qualifica di medico autorizzato viene conferita dal Ministero del lavoro previo accertamento del possesso dei requisiti, di seguito indicati, attraverso una apposita commissione che valuta i titoli prodotti.

Particolare importanza riveste il fatto che le iscrizioni negli elenchi nominativi dei medici autorizzati istituiti dal D.P.R. n. 185/1964, conservano a tempo indeterminato la loro validità, numero progressivo e, se presenti, le loro limitazioni all'attività in campo sanitario e che le domande di ammissione all'esame di abilitazione presentate entro il 31 dicembre 1995 vengono esaminate e portate a termine secondo le modalità indicate dal D.P.R. 12 dicembre 1972, n. 1150 (D.Lgs. n. 230/1995, art. 150, c. 2 e 3). Per tale motivo molti medici autorizzati possono non essere in possesso del titolo di medico competente poiché all'epoca era possibile presentare la domanda di ammissione all'esame di abilitazione anche con il possesso della specializzazione o docenza in radiologia medica e in medicina nucleare. I certificati di iscrizione all'elenco nominativo, rilasciati o rinnovati in data anteriore a quelle di entrata in vigore del D.Lgs. n. 230/1995, riportano ancora un limite di validità in quanto, con il vecchio regime legislativo, andavano rinnovati ogni cinque anni. È ovvio che, in base al disposto del già citato c. 2 dell'art. 150, la loro validità deve comunque essere considerata a tempo indeterminato.

L'abilitazione per l'iscrizione nell'elenco dei medici autorizzati è conseguita con il superamento di un esame in cui il candidato deve dimostrare di possedere un'adeguata conoscenza


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dei problemi generali di prevenzione, di diagnostica precoce e di terapia, relativi alle malattie da lavoro, nonché dei problemi particolari riguardanti la patologia, la clinica, l'igiene del lavoro, la radiobiologia e la radiopatologia, la radiotossicologia e la medicina legale connesse con l'impiego delle radiazioni ionizzanti, sia di origine artificiale che naturale. La tassa d'esame è stabilita con D.M. 8 giugno 2001. È richiesta altresì un'adeguata conoscenza dei problemi particolari di igiene della popolazione nei confronti dei rischi da radiazioni ionizzanti e delle disposizioni legislative e regolamentari concernenti la relativa tutela. Il richiedente deve altresì dimostrare di conoscere gli elementi essenziali della sorveglianza fisica della protezione (D.Lgs. n. 230/1995, Allegato V, punto 14).

In caso di inosservanza dei compiti di legge, l'Ispettorato medico centrale del lavoro può disporre la sospensione, non superiore a sei mesi, dalle funzioni di medico autorizzato e, nei casi più gravi, il Ministero del lavoro può disporre la cancellazione dall'elenco (D.Lgs. n. 230/1995, art. 93). Tale cancellazione viene effettuata anche nel caso in cui il medico autorizzato svolga le sue funzioni durante il periodo di sospensione (D.Lgs. n. 230/1995, Allegato V, punto 15).

Per i soli medici autorizzati, il datore di lavoro deve comunicare alla Direzione provinciale del lavoro i nominativi dei medici prescelti, unitamente ad una dichiarazione di accettazione dell'incarico. Anche se non è previsto, talora è richiesta copia del certificato di iscrizione nell'elenco nominativo dei medici autorizzati (D.Lgs. n. 230/1995, art. 87, c. 2).

2.2.3. Caratteristiche del rapporto con il datore di lavoro Poiché le funzioni di medico addetto alla sorveglianza medica, per i lavoratori non classificati in Categoria A, possono essere svolte anche da un medico competente, le norme che regolano i rapporti con il datore di lavoro sono sovrapponibili a quelle stabilite dal D.Lgs. n. 81/2008. Quindi il medico può essere:

a) dipendente o collaboratore di una struttura esterna pubblica o privata convenzionata con l'imprenditore;

b) libero professionista; c) dipendente del datore di lavoro.

Il datore di lavoro ha quindi piena libertà di scelta del proprio collaboratore, ricordando però che l'incarico deve essere conferito singolarmente ed esplicitamente al professionista prescelto; quindi nel caso si rivolga ad una struttura esterna, non può attribuire l'incarico genericamente alla struttura stessa. Le funzioni di medico addetto alla sorveglianza medica non possono essere svolte dal datore di lavoro né da dirigenti della stessa attività disciplinata, né dai preposti che ad essa sovrintendono (D.Lgs. n. 230/1995, art. 83, c. 6): in pratica le funzioni suddette non possono essere svolte da chi pone in essere il rischio lavorativo. Infine, se il datore di lavoro decide di rivolgersi ad un dipendente da una struttura pubblica, quest'ultimo non può svolgere l'attività di medico addetto alla sorveglianza medica qualora esplichi attività di vigilanza (D.Lgs. n. 230/1995, art. 59, c. 2). Particolare attenzione va rivolta all'obbligo, per il datore di lavoro, di assicurare al medico addetto alla sorveglianza medica le condizioni necessarie per lo svolgimento dei suoi compiti (D.Lgs. n. 230/1995, art. 83, c. 4). È questo un adempimento analogo a quanto previsto dal D.Lgs. n. 81/2008; viene in tal modo sancito l'obbligo di fornire al medico tutto quel supporto logistico e organizzativo necessario ad una corretta e puntuale esecuzione della radioprotezione medica. Tale supporto potrà essere graduato


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sulla base delle dimensioni dell'azienda; nelle piccole attività sarà lo stesso medico a gestire tutti gli adempimenti che gli sono affidati dal D.Lgs. n. 230/1995, mentre nelle grandi aziende è di fatto indispensabile la presenza di un servizio di radioprotezione medica. Nelle situazioni intermedie, per le quali sarebbe troppo oneroso istituire un vero servizio medico, è bene che venga fornito un minimo supporto logistico e organizzativo e che, nella lettera d'incarico al professionista, vengano ben esplicitati quali mezzi e condizioni gli saranno assicurati e quali compiti, oltre quelli tipicamente professionali, dovrà esplicare. Esistono infine alcuni adempimenti per il datore di lavoro che possono configurare la necessità di fornire un supporto:

il datore di lavoro deve consentire ai medici addetti alla sorveglianza medica l'accesso a qualunque informazione o documentazione che questi ritengano necessaria per la valutazione dello stato di salute dei lavoratori esposti, e delle condizioni di lavoro incidenti, sotto il profilo medico, sul giudizio di idoneità dei lavoratori;

il datore di lavoro si assicura altresì che l'esperto qualificato trasmetta al medico autorizzato (D.Lgs. n. 230/1995, art. 80, c. 2), almeno ogni sei mesi, le valutazioni delle dosi ricevute o impegnate dai lavoratori di categoria A e con periodicità almeno annuale, al medico addetto alla sorveglianza medica, quelle relative agli altri lavoratori esposti. In caso di esposizioni accidentali o di emergenza la comunicazione delle valutazioni basate sui dati disponibili deve essere immediata e, ove necessario, tempestivamente aggiornata (D.Lgs. n. 230/1995, art. 79, c. 6);

il documento sanitario personale è conservato, a cura del medico autorizzato (e del medico addetto alla sorveglianza medica), di regola presso la sede di lavoro ovvero presso la sede legale del datore di lavoro o lo studio del medico autorizzato, in modo da garantire comunque la riservatezza (D.Lgs. n. 241/2000, allegato XI, punto 8.4);

il datore di lavoro appone la data e la propria sottoscrizione sulla prima pagina del documento sanitario personale, dichiarando altresì il numero di pagine di cui si compone il documento medesimo (D.Lgs. n. 241/2000, allegato XI, punto 11.3).

Si ricorda infine che l'obbligo di far eseguire le visite mediche preventive e periodiche ricade sul datore di lavoro che deve pertanto provvedere (D.Lgs. n. 230/ 1995, art. 84, c. 1 e art. 85, c. 1) a garantire l'esecuzione della sorveglianza sanitaria per i rischi da radiazioni ionizzanti, accollandosi gli oneri, economici ed organizzativi, di tale attività di tutela della salute del lavoratore. Nell'apposita sezione si riportano i modelli di lettere di conferimento incarico per il medico addetto alla sorveglianza medica, sia esso medico competente che medico autorizzato, e di segnalazione di quest'ultimo alla Direzione provinciale del lavoro.

2.2.4. Compiti del medico addetto alla sorveglianza medica L'art. 89 del D.Lgs. n. 230/1995 indica i principali adempimenti del medico addetto alla sorveglianza medica, rimandando comunque a tutti gli altri obblighi previsti nel Capo VIII. Verranno di seguito esaminati gli adempimenti elencati nel suddetto articolo, rimandando comunque, per alcuni, ad altri paragrafi più specifici.

a) Il medico addetto alla sorveglianza medica dei lavoratori esposti è tenuto in particolare ai seguenti adempimenti: analisi dei rischi individuali connessi alla destinazione lavorativa e alle mansioni ai fini della programmazione di indagini specialistiche e di laboratorio atte a valutare lo stato di salute del lavoratore, anche attraverso accessi diretti negli ambienti di lavoro (D.Lgs. n. 230/1995, art. 89, c. 1, lett. a).


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In analogia a quanto previsto per i rischi convenzionali dal D.Lgs. n. 81/2008, il medico addetto alla sorveglianza medica deve essere pienamente inserito nel contesto aziendale e non può, come avveniva un tempo in molti casi, limitarsi ad effettuare solo visite mediche su lavoratori inviati dal datore di lavoro, talora al suo studio professionale, senza aver mai avuto modo di conoscere e, soprattutto, vedere le modalità di esposizione al rischio da radiazioni ionizzanti. È quindi necessario che il medico partecipi attivamente all'analisi dei rischi individuali; il contesto migliore può essere rappresentato dall'elaborazione di una scheda di destinazione lavorativa per ogni lavoratore con le modalità indicate nella sede specifica; tale scheda rappresenterebbe inoltre prova dell'avvenuto adempimento di tale obbligo. Particolare attenzione va rivolta alla valutazione di ogni singola fase delle varie lavorazioni effettuando un'analisi congiunta con il datore di lavoro, o un preposto, e con l'esperto qualificato (D.Lgs. n. 230/1995, art. 4, c. 1, lett. u), in questa occasione il medico può meglio comprendere le modalità di possibile esposizione a radiazioni ionizzanti e di eventuali rischi di contaminazione lavorativa. Da tale analisi sarà più facile e, soprattutto, più mirata la programmazione degli accertamenti complementari indispensabili per valutare lo stato di salute degli organi ed apparati maggiormente suscettibili di essere danneggiati dal rischio specifico. Il confronto con l'esperto qualificato permetterà di organizzare al meglio lo scambio di informazioni in merito alla comunicazione delle dosi e di ogni altra informazione inerente la radioprotezione fisica (D.Lgs. n. 230/1995, art. 79, c. 6). Il datore di lavoro deve altresì rendere edotto il medico, all'atto della visita, della destinazione lavorativa del soggetto, nonché dei rischi, ancorché di natura diversa da quella radiologica, connessi a tale destinazione (D.Lgs. n. 230/1995, art. 84, c. 2). Un'analisi congiunta di tutta l'attività del singolo lavoratore, meglio se condensata in una scheda di destinazione lavorativa, permetterà al medico di valutare globalmente i rischi sia radiologici che convenzionali, individuando anche eventuali sinergismi delle diverse noxae, in modo da ottimizzare la sorveglianza medica. L'analisi dei rischi individuali non può che essere completata tramite periodici sopralluoghi negli ambienti di lavoro; considerando che la responsabilità delle attività a rischio in azienda ricade sul datore di lavoro, è opportuno che i sopralluoghi sugli ambienti di lavoro vengano effettuati congiuntamente con il datore di lavoro, o un suo delegato, oltre che con l'esperto qualificato e che ne rimanga traccia scritta mediante verbali sottoscritti da tutti i partecipanti. Le visite negli ambienti di lavoro devono essere eseguite con le lavorazioni in atto e, quando esista una certa variabilità delle attività, il medico deve poter osservare e analizzare le singole postazioni e tutte le diverse fasi delle lavorazioni. È utile nell'occasione un colloquio diretto con i lavoratori addetti, possibilmente con la partecipazione di un preposto che conosca a fondo l'insieme dei possibili rischi presenti. Questi sopralluoghi periodici rappresentano inoltre un momento essenziale per la compilazione e la revisione della scheda di destinazione lavorativa. La legge non precisa la frequenza di tali accessi negli ambienti di lavoro; un utile riferimento può derivare dal D.Lgs. n. 81/2008 che prevede tali sopralluoghi almeno una volta all'anno (D.Lgs. n. 81/2008, art. 25, c. 1, lett. l).

b) Il medico addetto alla sorveglianza medica dei lavoratori esposti è tenuto in particolare ai seguenti adempimenti: istituzione e aggiornamento dei documenti sanitari personali e loro consegna all'ISPESL (ora INAIL) con le modalità previste


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all'art. 90 del presente decreto (D.Lgs. n. 230/1995, art. 89, c. 1, lett. b). Nel rimandare al paragrafo dedicato al documento sanitario personale, si ricorda che, in attesa dell'emanazione del nuovo decreto ministeriale (D.Lgs. n. 230/1995, art. 90, c. 5), le modalità di istituzione e tenuta del documento sanitario sono quelle previste dall'allegato XI del D.Lgs. n. 241/2000 (art. 152 bis, D.Lgs. n. 230/1995). I termini di consegna del documento sanitario personale all'INAIL non sono più di centottanta giorni dal momento in cui il medico autorizzato è venuto a conoscenza della cessazione dell'impresa o del rapporto di lavoro, bensì di sei mesi dalla cessazione del rapporto di lavoro o dell'attività di impresa comportante esposizione alle radiazioni ionizzanti; a tale documento devono essere allegate le schede personali dosimetriche e le relazioni sulle circostanze ed i motivi inerenti alle esposizioni accidentali o di emergenza, da esposizioni soggette ad autorizzazione speciale, nonché alle altre modalità di esposizione (D.Lgs. n. 230/1995, art. 80, c. 1, lett. b), d), e), e-bis). L'INAIL può concedere una proroga su richiesta motivata del medico addetto alla sorveglianza medica (D.Lgs. n. 230/1995, art. 90, c. 4). Particolare attenzione su quest'obbligo deve essere prestata dal medico competente che svolga le funzioni di medico addetto alla sorveglianza medica, poiché per la prima volta si trova a dover ottemperare a tale adempimento che, invece, era noto da tempo al medico autorizzato, in quanto già previsto dall'art. 81 del D.P.R. n. 185/1964. Un ulteriore obbligo, peraltro ora previsto anche dal D.Lgs. n. 81/2008, è quello di consegnare copia del documento al lavoratore al momento della cessazione del rapporto di lavoro (D.Lgs. n. 230/1995, art. 90, c. 2). Non dimenticando infine l'importanza di tale documentazione in caso di eventuali contenziosi medico-legali, si potrebbe suggerire, da parte del medico competente, la conservazione di una copia della documentazione sanitaria, anche se da taluni tale atto viene visto come una violazione del D.Lgs. n. 196/2003 (c.d. legge sulla Privacy); probabilmente una dichiarazione di "consenso" da parte del lavoratore sarebbe sufficiente. Modelli di documento sanitario personale e di moduli per tutti gli adempimenti connessi vengono riportati nella sede specifica.

c) Il medico addetto alla sorveglianza medica dei lavoratori esposti è tenuto in particolare ai seguenti adempimenti: consegna al medico subentrante dei documenti sanitari personali di cui alla lett. b), nel caso di cessazione dall'incarico (D.Lgs. n. 230/1995, art. 89, c. 1, lett. c). Poiché in un'azienda in cui vengano svolte attività con esposizione al rischio da radiazioni ionizzanti deve essere sempre nominato un medico addetto alla sorveglianza medica, la cessazione dell'incarico di un medico deve essere contestuale alla nomina del nuovo. Per tale motivo la consegna dei documenti sanitari personali deve essere effettuata dal medico uscente, non come prevedeva il D.M. n. 449/1990 al datore di lavoro in plico chiuso e da questi successivamente al nuovo medico (D.M. n. 449/1990, art. 18), ma direttamente al medico subentrante. Questa consegna deve essere riportata nel documento sanitario personale; è utile che sia redatto un verbale in cui il medico subentrante, dichiarerà di aver constatato la completezza della documentazione ricevuta oppure formulerà eventuali osservazioni. In caso di possibili impedimenti alla consegna diretta, si suggerisce di effettuare la consegna stessa al datore di lavoro, con il massimo rispetto del segreto professionale (plico chiuso, ovvero chiavi dell'archivio in busta chiusa) e dietro ricevuta, effettuando nel


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contempo una comunicazione agli organi di vigilanza in cui siano evidenziate in modo circostanziato le cause del mancato adempimento (D.Lgs. n. 230/1995, art. 59, c. 2).

d) Il medico addetto alla sorveglianza medica dei lavoratori esposti è tenuto in particolare ai seguenti adempimenti: consulenza al datore di lavoro per la messa in atto di infrastrutture e procedure idonee a garantire la sorveglianza medica dei lavoratori esposti, sia in condizioni di lavoro normale che in caso di esposizioni accidentali o di emergenza. Il D.Lgs. n. 230/1995 ribadisce che la sorveglianza sanitaria deve essere basata sui principi che regolano la medicina del lavoro (D.Lgs. n. 230/1995, art. 83, c. 1) ed è ormai opinione comune, avvalorata dalla legislazione vigente, che il "medico del lavoro" deve essere inserito nel contesto aziendale, non solo come esecutore di adempimenti di legge o di disposizioni aziendali, ma come consulente del datore di lavoro. Nel campo specifico della radioprotezione medica, occorre innanzitutto mettere in atto le procedure che garantiscano, in condizioni di normalità, la corretta esecuzione della sorveglianza medica. Questa norma rappresenta un complemento, talora sottovalutato, di quelli che sono gli obblighi del medico addetto alla sorveglianza medica in tema di protezione sanitaria: il fatto che gli artt. 84 e 85 del D.Lgs. n. 230/1995 attribuiscano al datore di lavoro l'obbligo di provvedere all'esecuzione delle visite mediche, non esclude la responsabilità del medico, qualora quest'ultimo non abbia fornito il necessario supporto, in ordine alle sue conoscenze specifiche, per un puntuale assolvimento di tutti gli obblighi di sorveglianza sanitaria. Ancor più importante è la consulenza, in questo caso da parte del medico autorizzato, per far fronte ad eventuali esposizioni accidentali o di emergenza o soggette ad autorizzazione speciale (D.Lgs. n. 230/1995, art. 4, c. 1, lett. z, c. 2, lett. a), d). In effetti un parere preventivo può essere fornito anche dal medico competente soprattutto predisponendo gli interventi più urgenti in caso di incidenti; si ricorda però che, come riportato in seguito, alcune delle azioni successive in questi casi sono di esclusiva competenza del medico autorizzato e, di conseguenza, deve esserne anche prevista un'eventuale nomina urgente per questi casi particolari. Gli aspetti organizzativi della sorveglianza sanitaria e delle situazioni di emergenza sono trattati in modo dettagliato nei paragrafi inerenti l'organizzazione del Servizio di medicina del lavoro e il Pronto soccorso in azienda.

e) Il medico addetto alla sorveglianza medica deve effettuare le visite mediche preventive, periodiche e straordinarie sui lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti. f) Il medico addetto alla sorveglianza medica deve formulare e comunicare il giudizio d'idoneità. Questo obbligo deriva dagli artt. 83, 84 e 85 del D.Lgs. n. 230/1995 che fanno carico al datore di lavoro di assicurare la sorveglianza sanitaria mediante uno o più medici. In particolare, i titoli professionali del medico addetto alla sorveglianza medica, le modalità della nomina e quanto previsto dal c. 4 del citato art. 83, in merito all'obbligo per il datore di lavoro di assicurare ai medici le condizioni necessarie per lo svolgimento dei loro compiti, sintetizzano le caratteristiche cui deve sottostare una delega di obblighi e responsabilità:


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la delega deve essere conferita a persona idonea per capacità tecnica ed esperienza; la delega deve trasmettere al delegato non solo l'obbligo al rispetto delle norme di

sicurezza ma anche i mezzi tecnici e i poteri organizzativi necessari per adempiere quell'obbligo; il delegato deve avere manifestato il proprio consenso; la delega deve essere conferita espressamente, rigorosamente provata e deve essere

formulata per iscritto.

Quindi il medico è formalmente delegato a effettuare le visite mediche preventive, periodiche e straordinarie in ottemperanza a quanto previsto dal D.Lgs. n. 230/1995. Poiché la filosofia che ispira tutta la moderna medicina del lavoro risiede nel mantenimento dello stato di benessere fisico del lavoratore, l'ovvia conclusione della visita non può essere che la formulazione di un giudizio di idoneità a continuare ad essere esposto ad un rischio specifico senza pregiudizio per la salute. Le modalità di esecuzione delle visite mediche e di formulazione del giudizio d'idoneità, saranno più oltre oggetto di una trattazione dettagliata.

g) Il medico addetto alla sorveglianza medica deve permettere ai lavoratori di accedere ai risultati delle valutazioni di dose, delle introduzioni e degli esami medici e radiotossicologici, nonché ai risultati delle valutazioni di idoneità, che li riguardano, e di ricevere, dietro loro richiesta, copia della relativa documentazione (D.Lgs. n. 230/1995, art. 90, c. 2). Anche al di fuori della visita medica, in qualunque momento i lavoratori hanno diritto di consultare il proprio documento sanitario personale e, dietro richiesta, riceverne copia integrale o parziale. In considerazione della tutela del segreto professionale, si raccomanda che la visione o la consegna delle copie avvenga solo nei confronti dell'interessato e che lo stesso firmi un'attestazione di aver ricevuto quanto richiesto. Una copia del documento sanitario personale deve comunque essere consegnata dal medico all'interessato alla cessazione del rapporto di lavoro.

h) Segnalazione di malattia professionale e di neoplasia di sospetta origine radioindotta (D.Lgs. n. 230/1995, art. 92, c. 2 e 3). La segnalazione di una malattia professionale è un obbligo che riguarda tutti i medici e, a maggior ragione, il medico addetto alla sorveglianza medica in virtù delle sue maggiori conoscenze sull'eziopatologia delle tecnopatie. Si vuole puntualizzare l'attenzione sull'obbligo, valido per tutti i medici o strutture sanitarie, nei casi in cui vengano refertate neoplasie riconducibili all'esposizione lavorativa alle radiazioni ionizzanti, di trasmettere all'INAIL copia di tutta la documentazione clinica, anatomopatologica e quella inerente l'anamnesi lavorativa.

2.2.5. Compiti del medico autorizzato a) Il medico autorizzato deve effettuare le visite mediche preventive, periodiche e straordinarie sui lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti classificati in categoria A. Per i lavoratori esposti classificati in categoria A, il medico addetto alla sorveglianza medica non può essere che il medico autorizzato (D.Lgs. n. 230/1995, artt. 83, c. 2 e 87, c. 1); pertanto, quanto sopra riportato in merito alla delega al medico per l'esecuzione delle visite, vale anche per questa figura professionale, caratterizzata, tra l'altro, da una maggiore preparazione specifica.


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b) Il medico autorizzato deve sottoporre a visita medica eccezionale i lavoratori che abbiano subito una esposizione tale da comportare il superamento dei valori stabiliti ai sensi dell'art. 96. Deve altresì provvedere ad attuare la sorveglianza medica eccezionale, comprendente in particolare i trattamenti terapeutici, il controllo clinico e gli esami, che ritenga necessari a seguito dei risultati della visita medica. Le successive condizioni di esposizione devono essere subordinate all'assenso del medico autorizzato (D.Lgs. n. 230/1995, art. 91, c. 2). Anche in questo caso, come per i punti precedenti, si tratta di un obbligo delegato dal datore di lavoro al medico autorizzato. I limiti di esposizione stabiliti dall'art. 96 del D.Lgs. n. 230/1995, in attesa dell'emanazione dei decreti di cui ai c. 1 e 3 dello stesso articolo, sono quelli indicati nell'allegato IV del D.Lgs. n. 230/1995. Tali limiti sono identici per tutti i lavoratori esposti, in quanto la classificazione in categoria A o B dipende esclusivamente dalla possibilità o meno di superare 6 mSv per esposizione globale o tre decimi di uno qualsiasi degli altri limiti (D.Lgs. n. 230/1995, Allegato III, punto 3). Si ricorda quindi che i limiti di dose efficace per i lavoratori esposti è fissato in 20 mSv in un anno solare. Fermo restando il suddetto limite, in un anno solare non devono essere superati i seguenti ulteriori limiti di dose equivalente: 150 mSv per il cristallino, 500 mSv per la pelle e 500 mSv per mani, avambracci, piedi e caviglie (D.Lgs. n. 230/1995, Allegato IV, punti 1 e 2). Per maggiore completezza sui limiti di dose, si rimanda al citato Allegato IV. Pertanto, qualora si verifichi il superamento anche di uno solo dei limiti suddetti, il medico autorizzato, e lui solo, deve attuare la sorveglianza medica eccezionale i cui successivi protocolli strumentali e di laboratorio dipendono dal suo giudizio sulla base della valutazione clinica e delle modalità di esposizione a radiazioni ionizzanti del lavoratore interessato. Il medico autorizzato prescriverà, se necessari, gli eventuali interventi terapeutici e stabilirà tempi e modi dei successivi controlli. È particolarmente importante, soprattutto se l'attività lavorativa pone in essere rischi di possibili gravi incidenti, aver già predisposto accordi con le vicine strutture sanitarie e rendersi disponibile per fornire ai medici di tali strutture le proprie conoscenze specifiche. Come conclusione di tutte le valutazioni in merito alla sorveglianza medica eccezionale, il medico autorizzato deve formulare il proprio giudizio d'idoneità al lavoro specifico ed è bene che esprima anche un giudizio sulle successive modalità di esposizione che, ovviamente, possono essere più restrittive di quelle previste dalla legge. Si suggerisce infine di prestare particolare attenzione, soprattutto in questi casi, nel dialogo con il lavoratore per illustrargli nel modo dovuto il significato delle dosi ricevute o delle introduzioni di radionuclidi (D.Lgs. n. 230/1995, art. 84, c. 6) in modo da evitare inutili allarmismi, ovvero, nelle situazioni più serie, far comprendere la necessità di continuare anche per lungo tempo i controlli clinici consigliati. Per la lettera di nomina del medico addetto alla sorveglianza medica si veda il cd-rom allegato, sezione Modelli.

2.3. LA SCHEDA DI DESTINAZIONE LAVORATIVA

2.3.1. Premessa Lo scopo principale della medicina del lavoro è quello di diagnosticare precocemente eventuali malattie professionali e, soprattutto, prevenire l'insorgenza di qualunque

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