Malattia di Lyme e altre patologie da zecche potenzialmente interessanti per l’E-R

Giacomo Magnani

UOC Malattie InfettiveASMN di Reggio Emilia

Borreliosi di Lyme

• Stadi clinici– Stadio I − Fase precoce localizzata

Stadio II − Fase precoce disseminataStadio III − Fase cronica o tardiva

• Overlap possibile tra gli stadi ( progressione non sempre uniforme).

• Possibile espressione subclinica delle manifestazioni precoci.

Stadio I : infezione precoce localizzata (1-30 gg dopo morso di zecca )

• Eritema migrante

• Linfoadenopatia

• Sintomi costituzionali (astenia, artralgie, febbre)

• Sindrome simil-influenzale (50% dei casi).

Invasione della cute e spirochetemia

Eritema migrante

• Marker patognomonico della Borreliosi di Lyme

• Comparsa dopo 7-10 giorni dalla puntura di zecca.• Localizzato nella sede della puntura (sedi più

frequenti: ascella, inguine, area poplitea).

• Asintomatico (a volte, pruriginoso o urente).

• Nel 20% dei casi non viene rilevato (assente, espressione atipica, sede non visibile).

Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089; Steere AC, et al. N Eng J Med 2003; 348:24

Eritema migrante

• Caratteristiche: – macula o papula eritematosa, che diventa lesione

tondeggiante di diametro > 5 cm, che si risolve al centro, lasciando un margine periferico con espansione centrifuga (“occhio di bue”).

• Possibili varianti: – eritema diffuso– eritema con centro vescicolare o necrotico.

• Scompare spontaneamente in 3-4 settimane, ma può recidivare.

Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089; Steere AC, et al. N Eng J Med 2003; 348:24.

La lesione può espandersi per giorni e settimane (non ore!!) e si risolve spontaneamente in 3-4 settimane

EM al dorso, asintomatico

Soggetto a rischio, ma senza storia di morso di zecca.

Risoluzione entro 48 dall’inizio di terapia con doxiciclina.

EM al collo con aspetto vescicolare al centro

7 gg prima rimozione di zecca nella stessa sede.

EM con aspetto uniforme

EM alla caviglia, con sovrapposta cellulite

Altre manifestazioni della BL in stadio I

• Astenia 54%• Anoressia 26%• Cefalea 42%• Rigidità nucale 35%• Mialgia 44%• Atralgia 44%• Linfoadenopatia 26%• Febbre 16%

Nadelman RB, et al.. AM J Med 1996; 100:502

Stadio II : infezione precoce disseminata (settimane-mesi dopo puntura di zecca)

• Eritema migrante multiplo• Linfocitoma benigno della cute• Meningoencefalite linfocitaria • Sindrome di Bannwarth• Blocco atrioventricolare• Miocardite - Pericardite• Artriti pauciarticolari

Le spirochete iniziano a diffondersi dalla cute in altre sedi, quali articolazioni, sistema nervoso e cuore

Eritema migrante multiplo

• Interessa circa il 20% deisoggetti non trattati.

• Non è il risultato di multiplimorsi di zecca, ma dellaSPIROCHETEMIA!

• Le lesioni possonointeressare varie parti del corpo e sono generalmentepiù uniformi.

Eritema migrante multiplo

Linfocitoma benigno

• Interessa <1% dei pazienti (piùcomune nei bambini)

• Nodulo di 1-2 cm o placca rosso-bluastra, al lobo dell’ orecchio(bambini) o al capezzolo (adulti); più raramente allo scroto, al nasoed alle estremità.

• Spesso associato a EM( stadio I-II)

• Biopsia: infiltrato di linfociti B, con aspetto pseudo-linfomatoso.

Linfocitoma da Borrelia

Linfocitoma da Borrelia

Interessamento del sistema nervoso

• 11-15 % dei casi (USA) • Frequenza variabile a seconda dello stadio:

– 91% in stadio II (entro ≤ 6 mesi). – < 9% in stadio III (6 mesi - 9 anni).

• Manifestazioni più frequenti a carico del SN periferico. • Attenzione ai dati anamnestici!:

– ≈ 40% puntura di zecca– ≈ 50-80% ECM– ≈ 40% pregresse artralgie

Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089; Halperin JJ, et al. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:261.

Mygland A, et al. Europ J Neurolo. 2011; 17:8

BL stadio II: Interessamento del SNP

• ≈ 15% dei pazienti• Meningoradicolite

– Si accompagna a meningite linfocitaria cronica• Interessamento dei nervi cranici (50%)

– Paralisi facciale periferica, spesso bilaterale– Altri nervi cranici (oculomotori)

• Interessamento radicolare– Dolore importante e resistente– Nel dermatomero interessato dal morso– ipoestesia, deficit, areflessia della radice interessata.

Sindrome di Bannwarth

• Dolore radicolare (86%)– “mai sperimentato così in precedenza”– intensità e sede variabili da giorno a giorno– esacerbazioni “ tipiche ” notturne

• Paresi (61%)– nervi cranici (facciale, nn. oculomotori)– addome ed arti

• Cefalea (43%)

• Mielite ± encefalite (rare):– Stato confusionale– Atassia cerebellare– Mioclonie– Nistagmo– Aprassia– Emiparesi– Quadro simil-Parkinson

BL stadio II: Interessamento del SNC

• 0-8% (stima difficile)

• Comparsa 21 giorni (range 4-83) dopo l’EMC (Stadio II) • Turbe della conduzione (quadri prevalenti)

• Può essere isolato

• Eccezionale la comparsa in Stadio III.

Interessamento cardiaco

Turbe della conduzione

• BAV (++), blocco di branca, emiblocco.

– BAV improvviso in un giovane => Lyme ?

• Andamento benigno (regredisce in genere in pochi giorni)

– Eccezionale la necessità di impianto di pace-maker (anche temporaneo) .

• Assenza di sintomi (rara la sincope)

• Sierologia spesso negativa (se precoce)

Miocardite-pericardite

• Miocardite:– riscontro ecografico o quadro d’insufficienza cardiaca,

talvolta quadro pseudo-infartuale (dolore, troponina , turbe della ripolarizzazione).

• Pericardite:– sovente fugace, ecografia generalmente normale– tamponamento eccezionale, forme recidivanti possibli

Manifestazioni rare (sottostimate?), in genere non severe)

Stadio III: infezione cronica o tardiva(mesi o anni dopo puntura di zecca)

• Dolori articolari e periarticolari• Artrite delle grandi articolazione• Sinovite cronica invalidante• Encefalopatia cronica• Leucoencefalopatia• Acrodermatite cronica atrofica

Persistenza delle borrelie e fenomeni autoimmuni; interessa il 60% dei pazienti non trattati

• Il solo quadro articolare caratteristico della BL• 60% dei pazienti non trattati (adulti e bambini) • Mono o oligoartrite• Grosse articolazioni (ginocchio++)• Comparsa da 2 sett. a 2 anni dalla puntura di zecca• Riattivazioni della durata media di 3 mesi, seguite da

lunghi periodi di remissione. − Necessaria conferma lab.: IgG specifiche ± PCR.

Artrite delle grandi articolazioni

• Es. obbiettivo: articolazione tumefatta, dolente, calda, con versamento (può riformarsi dopo aspirazione).

• Storia naturale: possibile persistenzaper 2-3 anni.

• Rischio di danno osteo-cartilagineo in < 10 % delle forme persistenti.

• Antibioticoterapia pietra miliare deltrattamento: regressione con 1 mesedi terapia IV o per os .

Artrite delle grandi articolazioni (cont)

• 5-36 % dei casi• Comparsa dopo 10 mesi.• Polineuropatia distale, simmetrica, assonale, poco

dolorosa.• Caratteristiche

– Dolori radicolari, – Meningite (rara). – Acrodermatite cronica atrofica (frequente) – Sindrome del canale carpale ( sino nel 25%)

BL stadio III: Interessamento del SNC

Acrodermatite cronica atrofica

• Donne > 40 anni• Superficii estensorie delle mani e dei piedi• Due fasi :

– fase iniziale caratterizzata da eritema, flogosi e lieve depigmentazione cutanea

– fase tardiva con cute atrofica, colore rosso-bluastroe aspetto a carta di sigaretta, simile a scleroderma.

• Si associa a polineuropatia sensitiva in 1/3 dei casi.

Riscontro quasi esclusivo in Europa (B. afzelii).

Acrodermatite cronica atrofica

Sindrome post-Lyme (SPL)

• Sintomi aspecifici (astenia, artralgie, difficoltà cognitive), disabilitanti, persistenza ≥ 6 mesi, dopo il trattamento.

• Interessati il 15% dei pazienti (studi europei) • La patogenesi non è nota:

– esclusa la persistenza dell’infezione• dati microbiologici negatici; • ripetuti cicli di terapia antibiotica inefficaci!!

– Implicati meccanismi immunitari (?) – fattori psicologici (?)

• frequente riscontro di depressione• quadri tipo fibromialgia o sindrome da stanchezza cronica

Cerar D, et al. Am J Med 2010; 123, 79-86 Wormser GP Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9(2) 245-60

SPL: manifestazioni cliniche

• Astenia profonda, invalidante

• Dolori diffusi, migranti

• Disturbi cognitivi variabili (ma test normalio poco alterati)

prevalenti negli adulti

SPL: problemi correlati

• Ripetuti cicli di antibioticoterapia (inutili)• Sierologia indicativa solo di avvenuto contatto.

Rickettsiosi

• Batteri intracellulari obbligati

• Genere Rickettsia• Possibile trasmissione

trans-stadiale e transovarica nel vettore

• Trasmessa all’uomo si replica nelle cellule endoteliali causando vasculite

R. conori trasmessa da Rhipicephalus sanguineusR. helvetica e R. slovaca da Ixodes ricinus

Rickettsiosi trasmesse da zecche in Europa

Febbre bottonosa

• Agente causale : R. conorii. • Vettore principale : zecche molli

( Ripicephalus)

• Incubazione 5-21 giorni• Quadro acuto con:

– febbre, – cefalea– rash maculopapulare– tache noire (70% dei casi)

Rash

• 97-99% dei casi (assente nei primi giorni) • Aspetto maculo-papulare (prevalentemente)

o petecchiale (10% dei casi). • Può essere raramente vescicolare (simil

varicelloso) .

Segni e sintomi della febbre borronosa in rapporto alle altre rickettsiosi in Europa

Evoluzione generalmente benigna

I pazienti con forme severe possono avere complicazionineurologiche, cardiache e renali.

Diagnosi

• Tecniche– Sierologia (ELISA, MIF)– PCR– Coltura

• Campioni– Sangue intero– Sangue eparinato– Biopsie cutanee

Terapia

• Doxiciclina 100 mg x 2 al per 5-7 giorni– non indicazioni ufficiali sulla durata .– trattamento anche ambulatoriale.

• Supporto cardiaco, renale, e polmonare nelleforme severe.