Malattia del Motoneurone Malattia di Charcot Malattia di...

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Sclerosi Laterale A miotrofica Malattia del Motoneurone Malattia di Charcot Malattia di Lou Gehrig Dott.ssa Romana Rizzi Dott.ss Elena Canali ASMN Neurologia
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Sclerosi Laterale Amiotrofica

Malattia del MotoneuroneMalattia di Charcot

Malattia di Lou Gehrig

Dott.ssa Romana RizziDott.ss Elena CanaliASMN Neurologia

Malattie del Motoneurone

Sono una serie di malattie che hanno in comune la degenerazione e la morte

cellulare dei neuroni motori:

SLASclerosi Laterale PrimariaAtrofia Muscolare Spinale

Malattia di KennedySdr. Di Vialetto

SLA

patolgia dellet adulta a decorso ingravescente

determinata da: degenerazione del motoneurone corticale (Imn) e degenerazione del motoneurone spinale/bulbare (IImn)

Imn IImn

SLAepidemiologia

Prevalenza : circa 4 per 100000/anno.

Incidenza: 1-2 per 100000/anno.

Rapporto Maschi/Femmine: 1.5-2.5:1.0.

Picco det allesordio: 55-75 anni.

Incidenza uniforme nei paesi ocidentali.

SLA: eziopatogenesi

La scoperta della mutazione nel gene SOD1, sito sul cromosoma 21q22.11, ha dato il maggior contributo ad uniniziale comprensione dei meccanismi patogenetici della SLA.

La perdita di funzione di SOD1 determina un effetto tossico neuronale, sia a livello cellulare che nucleare venendo a meno la protezione del DNA dalleffetto dei radicali liberi (ipotesi del danno ossidativo ).

Dalla scoperta di SOD1, altri geni sono stati identificati nella patogenesi della SLA:FOS, TDP-43 e molto recentemente VPC (gruppo italo-americano 2010).

AnnNeurol2013, vol 74,309-316

Sporadic ALS

Familiar ALS(5%)

SOD1 (20%)TARDPBC9ORFALXINFUS

Discovered genes account

for 25%of all cases of FALS

Locus Gene N.mutations Phentype Other features

ALS1 SOD1 166 ALSPMA

Cognitive impairment rare

ALS2 ALS2 19 Juvenile ALS unknown

ALS3 Not identified unknown ALS unknown

ALS4 SETX 9 ALS Cerebellar ataxia

ALS5 SPG11 12 Juvenile ALS unknown

ALS6 FUS 42 ALS-FTD FTDPArkinsonism

ALS7 Not identified unknown ALS unknown

ALS8 VAPB 99 ALS,PMA unknown

ALS9 ANG 17 ALS,ALS-FTD

Parkinsonism

ALS10 TARDBP 44 ALS-FTD PSP,PD,FTD

ALS11 FIG4 10 ALS,PLS CMT4J, cognitive impairment

ALS12 OPTN 5

ALS13 ATXN2 6 ALS unknown

ALS and FrontoTemporal Dementia:the c9ORF era

espansione esanucleotidica GGGGCC responsabile di pi del 30% di SLA familiari scoperta del gene nel 2011 associazione ALS-Fronto Temporal Dementia

Fenotipo clinico FALS c9ORF et di esordio variabile (27-83) pi rapida evoluzione di malattia il 29,3% dei pazienti presenta sintomi di ALS + FTD 44,2% esordio bulbare (>rispetto alla media) associazione di parkinsonismo, psicosi

SLA: eziopatogenesi

Alla luce delle evidenze di cui si dispone,la SLA sembra rappresentare una patologia a genesi multifattoriale:

substrato genetico predisponente? fattori ambientali? (danno ossidativo da esposizione a tossici, stili di vita, lavoro..) altro?

Patogenesi del dannoIl danno nella forma pi classica

inizia con il coinvolgimento delle corna anteriori del midollo spinale : i neuroni vanni in apoptosi ovvero incontro alla degenerazione e alla morte.

Contemporaneamente o in un secondo momento, anche i motoneuroni corticali vanno incontro a patologia .

I motoneuroni dei nervi cranici vago, accessorio e ipoglosso sono frequente colpiti, anche se la distribuzione del danno irregolare.

IIMOTONEURONE

iposteniaatrofia muscolarefascicolazioni muscolari

ipofoniadisfagiadisartria

IMOTONEURONEIposteniaiperreflessia segno di Babinskispasticit (pi rara)

I fasci piaramidali di dx e di sx possono essere di fferentementeinteressati dalla perdita di fibre, le aree maggior mente colpitesono la zona dei peduncoli cerebrali e la zona dell a capsula interna. Le lesioni dei fasci piramidali sono visibili con l a RM apparendo come segnali iperlucenti in T2.

Quadro clinico

Degenerazione Imn (sdr.piramidale): ROT vivaci, segno di Babinski (50%dei casi), riflesso masseterino.

Degenerazione del mn bulbare :disartria, disfagia, labilitemotiva (sdr.pseudobulbare). In alcuni pz la compromissione bulbare nettamente dominante e il distretto cranico rimane a lungo lunico interessato.

Degenerazione IImn : scomparsa dei ROT (nella 2fase di malattia), fascicolazioni (a volte precoci), atrofia muscolare.

Quadro clinico

Assenza di sintomi sensitivi (dolore).

Non deficit della muscolatura oculare estrinseca.

Non disfunzioni sfinteriali.

Generalmente non lesioni da decubito.

Quadro clinico

La degenerzione dei motoneuroni progressiva e determina ipostenia e ipotrofia che si estende a tutta la muscolatura corporea.

Lexitus del paziente avviene in media entro 36 mesi dallesordio dei sintomi, generalmente per insufficienza respiratoria , polmonite ab ingestis o malattie infettive ricorrenti .

Il trattamento invasivo dellinsufficienza respiratoria tramite ventilazione meccanica , previa tracheotomia, prolunga nettamente la sopravvivenza, che pu superare in molti soggetti i 10 anni di vita.

la maggior parte dei casi sono SPORADICI

10% dei casi FAMILIARITA : un gene identificato nella forma tipica di SLA quello

che codifica per lenzima superossido dismutasi Cu/Zn (SOD-1), sito sul cromosoma 21, la cui mutazione associata a circa il 15-

20% dei casi di SLA familiare.

SLAepidemiologia

Altri geni identificati: FOS, TDP-43, VPC

Quadro clinico

Una variante clinica, pi rara, quella associata a decadimento cognitivo, con un quadro clinico tipo demenza frontotemporale (FTD) .

La frequenza di FTD associata a SLA varia dal 5 al 15% e sono state identificate alcune forme di SLA ereditarie caratterizzate da questa associazione.

Variabilit del quadro clinico

Molti pazienti presentano soltanto segni di II motoneurone (amiotrofia) o solo di I motoneurone (spasticit) allinizio della malattia.

Negli arti la malattia pu iniziare in maniera asimmetricasuccessivamente la malattia si estende a tutti i muscoli.

La velocit di progressione della malattia lineareanche se variabile da soggetto a soggetto (da forme letali in un anno a forme che evolvono lentamente).

Diagnosi

1. Anamnesi2. Esame obiettivo

3. Elettromiografia (EMG)

Non esiste un marker biologico di malattia !

Diagnosi

Anamnesi, esame obiettivo ed EMG

mirano alla ricerca di segni neurologici di sofferenza sia del Isia del IImotoneurone in 4 regioni :

Distretto cranico (mandibola, palato, lingua, laringe)Distretto cervicale (nuca, AASS, mani, diaframma)

Distretto toracico (tratto dorsale e addome)Distretto lombosacrale (tratto L-S, addome,AAII e piedi)

I criteri diagnostici di El Escorial

SLA clinicamente definita: presenza di segni sia di I sia di II mnnella regione bulbare e in almeno due regioni midollari oppure in almeno tre regioni midollari (cervicale, toracico, lombosacrale).

SLA probabile : presenza di segni di I e di II motoneurone in almeno due regioni (con alcuni segni di I rostrali a quelli di II)

SLA possibile: presenza di segni di I e di II motoneurone insieme in solo una regione o segni di I da soli in due o pi regioni, o segni di II rostrali a segni di I.

SLA sospetta: una sdr del II mn pura. Questa categoria stata esclusa dalla revisione dei criteri di El Escorial.

1990 El Escorial Diagnostic Criteria

2000 Revised El Escorial Diagnostic Criteria (Airlie House Criteria)

2006 Awaji Shima Consensus Conference

Diagnosi Neurofisiologica: cosa cambiato?

Clinical diagnostic certainty :The Airlie House Criteria (2000)

Revised El-Escorial (2000)Revised El-Escorial (2000)

Clinicamente possibile

Clinicamente probabile

con supporto di laboratorio

Clinicamente probabile

Clinicamente definita

UMN + LMN in 1 regione

oUMN in 2 regioni

oLMN rostrali a

UMN

UMN + LMN in 1 regione / UMN in >1 regione

+EMG denervation

> 2 limbs

UMN +

LMN in 2 regioni

UMN +

LMN In 3 regioni

Latrofia muscolare pu esordire in sedi molto div erse, per poi diffondersi a tutta la muscolatura.

Ipostenia della muscolatura cervicale nucale .

Ipotrofia dei piccoli muscoli delle mani.

atrofia del m. Iinterosseo dorsale.

SLA: diagnosi differenziale

esclusione di altri segni elettrofisiologici o processi patologici che possano spiegare la degenerazione del I e del II MN (El Escorial criteria)

neuropatia motoria multifocale, ipertiroidismo, ipercalcemia.

mielopatia spondilosica, radicolopatie, post-polio sdr.

Diagnosi differenziale:SMA

Le atrofie muscolari spinali (SMA) includono un gruppo di patologie ereditarie caratterizzate da degenerazione delle cellule delle corna anteriori e clinicamente da ipostenia e atrofia muscolare.Let di esordio variabile, in genere nellinfanzia per la SMA tipo I e tipo II e nelladolescenza per la SMA tipo III e tipo IV.

Lipostenia e latrofia sono simmetriche e interessano prevalentemente la musolatura prossimale. La SMA I e II hanno un decorso rapidamente progressivo che porta a morte nei primi anni di vita. La SMA III e IV hanno unevoluzione molto pi lenta e prognosi favorevole qoad vitam.

Diagnosi differenziale:neuronopatia bulbospinale

(M.di Kennedy)

Malattia ereditaria legata al cromosoma X, causata dallespansione della tripletta CAG nel gene per il recettore degli androgeni.

esordio nellet adulta, ginecomastia, tremore posturale, faticabilit.

successiva comparsa di atrofia simmetrica prossimale, segni bulbari (disfagia), ipostenia facciale.

non segni di Imn.

alterazioni ormonali, CPK elevato.

alterazione dei SAP allEMG.

progressione molto lenta.

Principi generali di trattamento

Il cardine del trattamento nei pazienti affetti da SLA rimane iltrattamento sintomatico.

importanza di affiancare al malato un team multidisciplinare di specialisti (neurologo, pneumologo, dietologo, psicologo, fisioterapista,terapista occupazionale, foniatra, infermiere etc)

impostare un corretto rapporto medico-paziente-famiglia (il paziente deve essere informato sulla diagnosi e sullevoluzione per scegliere in modo consapevole circa la propria assistenza)

Principi generali di trattamento

Patients with ALS receiving multidisciplinary team care live significantly longer compared

to patients in neurology clinics.

Bedlack CurrOpin Neurol 2010

Principi generali di trattamento

Terapia farmacologica specifica

Il Riluzolo lunico farmaco attualmente approvato in Europa e USA per il trattamento della SLA.Effetto antiglutammatergico, riduzione delleccitotossicit.Uno studio condotto in doppio cieco verso placebo su 959 pz ha dimostrato unaumento della sopravvivenza di circa 3 mesi nei pz trattati.

Posologia: 50mg 2v/die.

Effetti coll: nausea, vertigini, disturbi gastrointestinali (5% dei pz), rialzo transaminasi.

Una review recente non ha dimostrato lefficacia della vitamina E come supporto alla terapia farmacologica. (Miller et al. Neurology 2009)

Principi generali di trattamento

Terapia farmacologica sintomatica

crampi e fascicolazioni : chinino solfato, magnesio, baclofen, fenitoina.

spasticit: baclofen, diazepam.

scialorrea : amitriptilina, scopolamina.

depressione : amitriptilina, venlafaxina, mirtazapina

ansia : lorazepam, diazepam, alprazolam..

minzione imperiosa : ossibutinina, amitriptilina.

insonnia : zolpidem..

stipsi : lattulosio, senna..

I BISOGNI DEL PAZIENTE

MOTRICITAMOTRICITA

COMUNICAZIONECOMUNICAZIONE

RESPIRAZIONERESPIRAZIONE

NUTRIZIONENUTRIZIONE

FISIOTERAPIA

AUSILI

LOGOTERAPIA

COMUNICATORI

NUTRIZIONISTA

PEGSUPPLEMENTI DIETETEICI

PNEUMOLOGO

NIV

TRACHEOTOMIA

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

TERAPIA OCCUPAZIONALE

RIG (radiologically inserted gastrstomy)

Disartria : il logopedista pu aiutare il paziente insegnando tecniche per articolare la parola, fino a quando il peggioramento del quadro clinico porta il paziente allanartria e diventa necessario fornire e insegnare luso del PC o di un comunicatore al paziente.

COMUNICAZIONECOMUNICAZIONE

Disfagia : le difficolt della deglutizione intevengono al momento del coinvolgimento dei neuroni bulbari dei nervi cranici V (Trigemino motore), X (vago)-XI(accessorio) e XII (ipoglosso): inizialmente il paziente rallenta la masticazione e presenta episodi di disfagia (anche con la sola saliva) ma aggravandosi i sintomi di ab ingestiis la nutrizione per os diviene molto pericolosa per cui necessario limpianto della PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) che pu migliorare la qualit e prolungare la vita di qualche mese.

NUTRIZIONENUTRIZIONE

la PEG e la NUTRIZIONE

1. La PEG aumenta la sopravvivenza dei pazienti con SLA. Il problema decidere quando posizionarla: il rischio legato alla procedura aumenta quando lFVC scende sotto al 50%.

2. Dieta lipidica : alcuni studi recenti hanno dimostrato lefficacia dei lipidi sulla sopravvivenza dei pz con pi alti livelli di Colesterolo LDL.

la PEG e la NUTRIZIONE

Unalternativa alla PEG, considerata una manovra pi sicura nel paziente con iniziale deficit respiratorio, la RIG: Radiologically Inserted Gastrostomy (il device viene inserito dal radiologo rx guidato, senza necessit di gastroscopia).

La nutrizione enterale (PEG) efficace nello stabilizzare il BMI (2 studi di classe II) (Neurology 23, 2009)

PEG e NUTRIZIONE: AAN guidelines

Neurology 73, Oct. 2009

Gli studi che hanno usato controlli appropriati ed analisi multivariate hanno dimostrato che la PEG efficace nel prolungare la sopravvivenza dei pazienti affetti da SLA (2 studi di classe II).

Neurology 73, October 13, 2009

Salivazione: normalmente produciamo 500 ml di saliva nelle 24 ore. Con laggravarsi della difficolt di deglutizione il paziente presenta scolo di saliva per cui si rende necessario fornire alcuni farmaci anticolinergici come lamitriptilina (Laroxyl) da 10 a 100 mg. Altri farmaci possono essere la scopolamina anche in cerotto.

Spasticit: a causa della sindrome piramidale il paziente presenta crampi e rigidit : sintomi spesso dolorosi. Il baclofen e il diazepam sono i farmaci di prima scelta.

Costipazione : pu essere una conseguenza della debolezza dei muscoli pelvici e addominali, per la diminuita attivit fisica, per le medicazioni colinergiche e antispastiche e gli oppioidi.

Ginnastica respiratoria: importante per mantenere lelasticit polmonare, per ridurre il ristagno di secrezioni bronchiali e quindi il rischio di infezioni respiratorie.

Terapia fisica : lattivit fisica importante per il mantenimento dellarticolarit mediante esercizi fisici di stretching, passivi e attivi per prevenire le contratture.

RESPIRAZIONERESPIRAZIONE

Insufficienza respiratoria: AAN guidelines

Neurology 73, Oct. 2009

FVC50mmHgsecrezioni

1.

2.

3.

lossimetria notturna raccomandata per valutare lipoventilazione (AAN 2009) e iniziare la NIV (indicata se Pa02

Sintomi indicativi di ipoventilazione notturna

Insonnia (di addormentamento, di mantenimento, risvegli)Arousal prolungati

Sensazione di sonno non riposatoreIncubi

Scarsa energia diurnaSonnolenza diurna/scarsa concentrazioneDepressione

Cefalea mattutinaScarso appetito

Criteri per intraprendere NIV (Non Invasive Ventilation)

Tipologie di ventilatori (Non Invasive Ventilation)

nasal

facetotal face

helmet

Cough MachineLe secerzioni sono causate dallinsufficiente

riflesso della tosse secondario allipostenia dei muscoli respiratori.

I pazienti vengono istruiti con tecniche di tosse

assistita e sono disponibili apparecchi

che facilitano lespettorazione (in-

exsufflator).

NIV: compliance

abituarsi alluso del ventilatore per il paziente difficile e non tutti riescono.

la compliance del pz alla NIV migliora se viene iniziata precocemente.

i pazienti con SLA bulbare o con SLA + demenza FT presentano minor compliance.

una volta abituati, i pazienti sperimentano una miglior qualit del sonno e una maggior forza muscolare dovuta alla miglior ossigenazione tissutale.

Lossigenoterapia pura , finalizzata a correggere lipossiemia, va utilizzata con molta cautela per i l rischio di peggiorare drasticamente la PaC02 e causare coma ipercapnico .Trova il suo impiego soprattutto nel trattamento dellipossia nelle fasi terminali.

SLA: scelte di fine vitaQuando la NIV non pi efficace, necessario decidere se

proseguire con la ventilazione invasiva (tracheotomia) o solo con un approccio palliativo nelle fasi terminali.

La scelta della ventilazione invasiva deve essere preceduta da un approfondito dialogo medico-paziente-famiglia per le pesanti ripercussioni psicologiche, assistenziali e economiche per il paziente e la sua famiglia.

Gli studi sulla ventilazione invasiva mostrano una sopravvivenza a 5 anni del 25-35%.

La morte di solito avviene per infezioni respiratorie o improvvisa.

SLA: scelte di fine vita

In Italia al paziente in NIV consentito esprimere le direttive anticipate in cui esprimere proprie volont in caso di improvvisa insorgenza di insufficienza ventilatoria:

1) Soccorso rianimatorio con intubazione e successiva tracheotomia.

2) Rifiuto della tracheotomia. Terapia palliativa (oppioidi) per alleviare i sintomi dellinsufficienza ventilatoria fino allexitus.

Tali decisioni sono modificabili in qualsiasi momento.

E auspicabile che il paziente le esprima per iscritto.

SLA: scelte di fine vita

In molti paesi europei (NON in Italia) e negli USA la legislazione vigente permette al paziente di esprimere attraverso direttive anticipate la volontche vengano interrotte le misure di supporto vitale in qualunque momento nel corso della ventilazione meccanica.

considerazioni

importante una corretta informazione e formazione di tutti gli operatori sanitari sulla gestione del paziente con SLA per diffondere linformazione che si pu fare molto per alleviare le sofferenze dei pazienti.

considerazioni

importante chela diagnosi di malattia sia il pi precoce possibile per permettere ai pazienti di essere arruolati nei trial terapeutici.

Lalleanza medico-paziente-infermiere decisiva nelle scelte del paziente e nellinfluenzare la sua qualit di vita.

Trial terapeutici

AcetylcysteineAmantadineArmiclomorB1 ricombinant interferonBaclofenBCAABDNFCelecoxibCoenzymeQ10CreatineCyclosporineDextrometorphanGabapentinGangliosidesGlatiramerGlutathioneGuanidineIGF1IndinavirInosiplex

IsoprinosineLamotrigineLevamisoleLithium carbonateL-threonineMethionineMethylcobalaminMinocyclineNimodipinePentoxiphyllinePhysostigmineRecombinant clilary nerve growth factorRiluzoleSelegilineTCH346ThalidomideThyrotropineTiloroneTopiramate

Transfer factorValproic acidVitamin EXaliprodenErithropoietin

Problems about trial: Rare disorder Correct doses for neuroprotection are difficult to identify

Outcomes are clinical (no biologic marker exist)

Progressive weakness can lead to missing data

Targets: Muscle proteins Ways to stabilize energy expenditure

Cell replacement therapies

Silecing abnormal genes

Trial terapeutici: dexpramipexolo

Stem cell therapy

Systemic

Local

Stem cell therapy

SystemicIt is uncertain wheteher the infused stem cells can successfully cross the blood brain barrier.

Requires a large number of grafted cells.

Requires immunosuppression.

Ability to decrease pro inflammatory cytokines in the brain and spinal cord, even in the absence of asignificant cell inflitration in the brain and spinal cord.

Stem cell therapy

Local Multiple injections of stem cells along the entire length of the spinal cord.

Precise migration of grafted cells to the desired destination.

Risk of spinal cord injury.

Immunosuppression not required.

Stem cell therapy

Local Stem cells can be injected into the subarachnoid space or the lateral ventricles

Bypass the blood braim barrier.

Reduces the risk of CNS injury.

Stem cell therapy clinical trials

.

Caso clinico 1 V.S.

Pz uomo di 38 anni.

Anamnesi patologica remota non significativa.

Non assume farmaci. Non fuma.

Non storia di esposizione professionale a tossici. Impiegato.

Grande sportivo (nuoto, sci alpinismo, corsa).

Caso clinico 1

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Nel mese di Ottobre 2012 inizia a lamentare movimenti muscolari involontari al cingolo scapolare sn.

I guizzimuscolari si diffondono ai 4 arti.Il paziente a Novembre 2012 esegue una RMN

encefalo e midollo su indicazione del MMG: negativa.

I sintomi persistono senza calo di forza.

Caso clinico 1 VISITA NEUROLOGICA (APRILE 2013)

Vigile, orientato, collaborante.

Settore cranico indenne: bene i MOE,MOI, non deficit di VII, nondisartria, non disfagia, non disfonia. Lingua normo mobile.

Non deficit in Barr e Mingazzini ed alle prove segmentarie.

Ipertrofia generale delle masse muscolari.

Fascicolazioni diffuse evidenti ai muscoli degli arti e del tronco.

Riflessi: vivaci (4+) ai 4 arti.

Non Babinski.

Non deficit di sensibilit.

Deambulazione con lievi note pareto-spastiche.

Non deficit sfinterici.

Caso clinico 1 VISITA NEUROLOGICA (APRILE 2013)

Vigile, orientato, collaborante.

Settore cranico indenne: bene i MOE,MOI, non deficit di VII, nondisartria, non disfagia, non disfonia. Lingua normo mobile.

Non deficit in Barr e Mingazzini ed alle prove segmentarie.

Ipertrofia generale delle masse muscolari.

Fascicolazioni diffuse evidenti ai muscoli degli arti e del tronco.

Riflessi: vivaci (4+) ai 4 arti.

Non Babinski.

Non deficit di sensibilit.

Deambulazione con lievi note pareto-spastiche.

Non deficit sfinterici.

II motoneurone

Caso clinico 1 VISITA NEUROLOGICA (APRILE 2013)

Vigile, orientato, collaborante.

Settore cranico indenne: bene i MOE,MOI, non deficit di VII, nondisartria, non disfagia, non disfonia. Lingua normo mobile.

Non deficit in Barr e Mingazzini ed alle prove segmentarie.

Ipertrofia generale delle masse muscolari.

Fascicolazioni diffuse evidenti ai muscoli degli arti e del tronco.

Riflessi: vivaci (4+) ai 4 arti.

Non Babinski.

Non deficit di sensibilit.

Deambulazione con lievi note pareto-spastiche.

Non deficit sfinterici.

I motoneurone

Caso clinico 1

QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE?

1 Sclerosi Laterale Amiotrofica (fascicolazioni)

2 Patologia del SNC (iperreflessia, lieve spasticit)

3 Patologia muscolare primitiva (ipertrofia masse muscolari)

Caso clinico 1

QUALI ALTRI ESAMI FARESTE?

COME PROCEDERE NELLE INDAGINI?

Caso clinico 1

Luglio 2013: il paziente viene sottoposto ad EMG.

Elettroneurografia:- Normali parametri di conduzione dei nervi

sensitivi.

- Generale riduzione di ampiezza di tutt i inervi motori esplorati (sofferenza assonale).

Caso clinico 1

Elettromiografia:Con agoelettrodo vengono esaminati i muscoli TA,

gastrocnemio, estensore comune delle dita, deltoide, Iinterosseo, linguale e mentoniero.

Riscontro di fascicolazioni sub continue, fibrillazione e PSW. Tracciato sub interferenziale-ridotto nello sforzo volontario massimale.

Caso clinico 1

Conclusioni:Segni di sofferenza neurogena acuta e cronica in

tutti idistretti muscolari esaminati (bulbare, cervicale e lombosacrale).

Il dato indicativo di patologia del II motoneurone.

Caso clinico 1

Il paziente viene sottoposto a studio dei POTENZIALI EVOCATI MOTORI.

Conclusioni : Lieve aumento del tempo di conduzione motorio centrale per i 4 arti.

Caso clinico 1

Il paziente in data 25.05.2013 viene nuovamente sottoposto a RMN cerebrale.

Caso clinico 1

Altri esami effettuati:

Studio liquorale: nella norma. Esami ematici: ndr. Autoimmunit e markers

neoplastici negativi. Incremento CPK (400U/I).

Caso clinico 1

Controllo clinico del 24.06.2013:

ROT vivaci (4+). Trofismo muscolare e forza elementare ben

conservata.

Persistono fascicolazioni diffuse a tutti i distretti muscolari esclusa la lingua.

Non Babinski.

Caso clinico 1

Controllo clinico del 31.12.2013:

ROT vivaci (4+). Trofismo muscolare e forza elementare ben

conservata ad eccezione di lieve atrofia del muscolo I interosseo di sinistra con ipostenia nellafferramento.

Persistono fascicolazioni diffuse a tutti i distretti muscolari esclusa la lingua.

Babinski +.

Riflesso masseterino vivace.

Revised El-Escorial (2000)Revised El-Escorial (2000)

Clinicamente possibile

Clinicamente probabile

con supporto di laboratorio

Clinicamente probabile

Clinicamente definita

UMN + LMN in 1 regione

oUMN in 2 regioni

oLMN rostrali a

UMN

UMN + LMN in 1 regione / UMN in >1 regione

+EMG denervation

> 2 limbs

UMN +

LMN in 2 regioni

UMN +

LMN In 3 regioni

Viene posta diagnosi di SLA clinicamente definita.

Tempo intercorso fra lesordio dei sintomi e la diagnosi: 12 mesi.

Caso clinico 2 L.R.

Pz donna di 45 anni.

Anamnesi patologica remota: ipotiroidismo subclinico.

Assume: Eutirox 50.

Non fuma. Non storia di esposizione professionale a tossici.

Caso clinico 2

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Novembre 2009: la paziente giunge a visita per disturbo della parola esordito a Luglio. Il disturbo descritto come impaccio ad articolare le parole, accentuato da fattori emotivi o se parla a lungo.

Inoltre lamenta saltuaria disfagia e faticabilitmasticatoria (non riesce pi a mangiare il chewing gum).

Caso clinico 2

EON: vigile,orientata,collaborante. Parola lievemente abburrattata. Non deficit di MOE, MOI, non deficit dei nervi cranici V,VII, XII. In Barr slivella senza pronare con larto superiore di destra, in Mingazzini slivellamento a dx. ROT vivaci.Non deficit alle prove I-N e C-G. Non deficit sensitivi. Non Babinski.

Caso clinico 2

QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE FARESTE?

patologia cerebrovascolare

SLA bulbare

miastenia gravis bulbare

Altre???

Caso clinico 2

Gennaio 2010: la paziente viene sottoposta a RMN encefalo.

Caso clinico 2

Gennaio 2010: viene eseguita una EMG. Lesame documenta fascicolazioni a carico dei muscoli bulbari (lingua, massetere, mentale), di alcuni muscoli del distretto cervicale e lombare.

Caso clinico 2

Febbraio 2010:

EON: vigile,orientata,collaborante. Parola abburrattata. Non deficit di MOE, MOI, non deficit dei nervi cranici V,VII. Fascicolazioni linguali e lingua lievemente improntata. Ipotrofia ed ipostenia dei muscoli I interosseo bilateralmente. Fascicolazioni evidenti ai muscoli tricipite bilaterale, deltoide e ai muscoli delle cosce.ROT vivaci ai 4 arti. Non deficit alle prove I-N e C-G. Non deficit sensitivi. Babinski +. Riflesso masseterino vivace.

I motoneurone

Caso clinico 2

Febbraio 2010:

EON: vigile,orientata,collaborante. Parola abburrattata. Non deficit di MOE, MOI, non deficit dei nervi cranici V,VII. Fascicolazioni linguali e lingua lievemente improntata. Ipotrofia ed ipostenia dei muscoli I interosseo bilateralmente. Fascicolazioni evidenti ai muscoli tricipite bilaterale, deltoide e ai muscoli delle cosce.ROT vivaci ai 4 arti. Non deficit alle prove I-N e C-G. Non deficit sensitivi. Babinski +. Riflesso masseterino vivace. II motoneurone

Revised El-Escorial (2000)Revised El-Escorial (2000)

Clinicamente possibile

Clinicamente probabile

con supporto di laboratorio

Clinicamente probabile

Clinicamente definita

UMN + LMN in 1 regione

oUMN in 2 regioni

oLMN rostrali a

UMN

UMN + LMN in 1 regione / UMN in >1 regione

+EMG denervation

> 2 limbs

UMN +

LMN in 2 regioni

UMN +

LMN In 3 regioni

Viene posta diagnosi di SLA clinicamente definita.

Tempo intercorso fra lesordio dei sintomi e la diagnosi: 8 mesi.

A dicembre 2010 la paziente inizia la Ventilazione meccanica non invasiva per iniziale insufficienza respiratoria.

Nel corso del 2010-2011 sviluppa progressiva ipostenia ed ipotrofia ai 4 arti, non pi in grado di muovere nulla.

La parola non pi comprensibile.

24.10.2012: dopo un accesso al PS per insufficienza respiratoria acuta ed evidenza allrx torace di addensamento basale, PREVIO CONSENSO INFORMATO della paziente, viene sottoposta a tracheotomia in emergenza.

Dopo un breve ricovero in Rianimazione viene trasferita in Riabilitazione Pneumologica a Correggio dove resta un mese, qui viene sottoposta anche a PEG per impossibilit ad alimentarsi.

La famiglia viene addestrata allassistenza e preparata al rientro della paziente al domicilio.

2014: la paziente vive al domicilio. Assistenza del SID.

Caso clinico 3 G.P.

Pz uomo di 73 anni.

Cardiopatia ischemica (IMA 1993 e 2005).

Diabete tipo 2. Ateromasia TSA.

Fumatore. Attivit lavorativa: ex impiegato (pensionato).

Caso clinico 3

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Febbraio 2013: esordio di ipostenia alla mano sinistra (difficolt nellopposizione pollice-indice) cin sviluppo di ipotrofia del m. Iintersseo.

Caso clinico 3

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Nellarco di 2 mesi il paziente nota dimagrimento della massa muscolare con calo ponderale di circa 7 Kg, astenia generale, fascicolazioni ai muscoli di gambe e braccia, crampi ai polpacci.

Caso clinico 3

Ottobre 2013: Visita neurologica.

EON: ipotrofia dellemilingua senza fascicolazioni evidenti. Ipotrofia dei muscoli del cingolo scapolare, bicipite, tricipite brachiale, Iinterosseo, APB sn>dx. Ipotrofia anche del muscolo quadricipite femorale con fascicolazioni. ROT vivaci AASS. Risposta scorretta alla stimolazione cutanea plantare. Stazione eretta e marcia nei limiti.

Caso clinico 3

Il paziente viene ricoverato.

RMN cervicale: cervico atrosi di modesta entit.

Rachicentesi: lieve rialzo della quota di proteine. IEF n.n.

EMG: dati NF compatibili con segni di sofferenza del II motoneurone.

Potenziali Evocati Motori:ritardo di conduzione cordonale spinale bilaterale.

Caso clinico 3

RMN encefalo: segni di sofferenza vascolare cronica.

Trattografia: lo studio trattografico mostra ridotto valore medio dellanisoptropia frazionale a carico del fascio piramidale e della via cortico pontina del lato di destra rispetto al controlaterale.

Caso clinico 3

Sulla base dei segni di coinvolgimento del II m.n (lingua, arti superiori ed inferiori), visti i dati strumentali (EMG, PEM e RMN con trattografia)e quelli clinici (ROT vivaci e SCP scorretto come segni di I m.n, atrofia muscolare come segno di II m.n) viene posta diagnosi di SLA.

Revised El-Escorial (2000)Revised El-Escorial (2000)

Clinicamente possibile

Clinicamente probabile

con supporto di laboratorio

Clinicamente probabile

Clinicamente definita

UMN + LMN in 1 regione

oUMN in 2 regioni

oLMN rostrali a

UMN

UMN + LMN in 1 regione / UMN in >1 regione

+EMG denervation

> 2 limbs

UMN +

LMN in 2 regioni

UMN +

LMN In 3 regioni

Viene posta diagnosi di SLA clinicamente probabile.

Tempo intercorso fra lesordio dei sintomi e la diagnosi: 7 mesi.

Caso clinico 4 R.A.

Pz uomo di 73 aa.

Nel 2004 inizia a lamentare difficolt nella deambulazione per senso di cedimento dellAI dx. Astenia generalizzata.

LEON ad una prima visita neurologica negativo.

Caso clinico 4

Nel 2005 un EMG rileva segni di sofferenza neurogena cronica compatibili con malattia del motoneurone.

Una RMN cervicale descrive unernia discale C6-C7 su un quadro di artrosi.

In regime di DH esegue rachicentesi (n.n.) e ANA test, ANCA, markers neoplastici, IgM ed IgG anti Borrelia, Crioglobulinemia: n.n.

Caso clinico 4

Dal 2005 al 2006 il pz viene seguito con EMG periodiche che risultavano invariate.

Ex adiuvantibus stato trattato con Ig ev.

Caso clinico 4

Nel 2006 allipostenia riferita si aggiunge una lieve disfonia e e ristagno di saliva.

Il controllo EMG documenta fascicolazioni linguali.

Caso clinico 4

Dal 2007 al 2008 esegue altre EMG, invariate.

LEON negativo.

Test genetico per M.di Kennedy: negativo. Potenziali Evocati Motori: alterazione della via

motoria centrale ai 4 arti.

Caso clinico 4

Dal 2009 al 2012 il paziente non riferisce variazioni cliniche importanti eccetto lurgenza minzionale (inizialmente attribuito al quadro di ipertrofia prostatica).

Caso clinico 4

Dal 2012 vi un rapido peggioramento dellipostenia con frequenti cadute.

Ottobre 2013: il pz viene ricoverato per accertamenti.

EON: Nulla al settore cranico e al distretto degli arti superiori. Ipertono spastico dellAI dx. Deambulazione falciante a destra. ROT pivivaci agli arti di destra con clono achilleo a dx.

I motoneurone

Caso clinico 4

Il paziente viene sottoposto a trattografia che mostra segnale compatibile con possibile coinvolgimento primario della via cortico spinale (sebbene i dati non assumano un valore di specificit).

Caso clinico 4

COSA POSSIAMO CONCLUDERE?

QUALE DIAGNOSI?

QUALI DIAGNOSI DIFFERENZIALI?

Caso clinico 4

Alla luce del coinvolgimento della via piramidale, dimostrato a livello clinico e strumentale mediante RMN e PEM si conclude per Sclerosi Laterale Primaria (SLA primaria, a coinvolgimento esclusivo del Imn).

Arch Neurol vol 64, Feb2007

I FENOTIPI CLINICI NELLA SLA:I CONFINI SI AMPLIANO

PLSPrimary Lateral Sclerosis

Classical ALS Bulba r Flail Arm Flail LegPMAPrimary Muscular Atrophy

Flail Arm: brachial amyotrophic diplegia.Flail Leg : pseudopolyneuritic variant

Flail arm variant

Flail leg variant

Forma pseudopolinevritica

Debolezza distale AAII

Coinvolgimento asimmetrico AAI

ROT asseti

Lenta progressione

Lievi segni di coinvolgimento di Imn

Caso clinico : ALS mimiking syndrome

Pz uomo di 56 anni. Iperteso.

Anamnesi patologica remota per il resto non significativa.

Non assume farmaci. Non fuma. Non storia di esposizione professionale a

tossici.

Il paziente giunge alla nostra attenzione per progressivo sviluppo nellarco di un anno di ipostenia ed ipotrofia bilaterale della muscolatura degli AASS (spalle e braccia).

Non dolore. Negativo un precedente studio RMN

encefalo-cervicale effettuato un anno prima.

EON: vigile, collaborante. Non deficit dei nervi cranici. Non segni bulbari (disfonia, disartria, ipoestenia facciale o linguale). Non deficit di motilit oculare. In Barr slivella bilateralmente per ipostenia dei mm bicipite e deltoide, meglio conservata la forza distale (interossei). Atrofia dei mm bicipite, tricipite, deltoide. Visibili fascicolazioni ai mm tricipite. ROT vivaci AASS. Non deficit stenici agli AAII ma ROT rotulei vivaci. SCP: in flessione bilaterale. Non deficit sensitivi o di coordinazione.

Liquor: n.n.

EMG: normali parametri di conduzione dei nervi esaminati. Allesame ad ago rilievo di fascicolazioni ai muscoli bicipite e tricipite bilateralmente ma non fibrillazione n PSW.

Biopsia del m.bicipite: segni di atrofia muscolare.

TMS: prolungamento del tempo di conduzione centrale sia per gli AASS che per gli AAII.

Sulla base del quadro clinico e della negativitdella precedente RM viene formulata una diagnosi di SLA possibile secondo i criteri di El Escorial.

Revised El-Escorial (2000)Revised El-Escorial (2000)

Clinicamente possibile

Clinicamente probabile

con supporto di laboratorio

Clinicamente probabile

Clinicamente definita

UMN + LMN in 1 regione

oUMN in 2 regioni

oLMN rostrali a

UMN

UMN + LMN in 1 regione / UMN in >1 regione

+EMG denervation

> 2 limbs

UMN +

LMN in 2 regioni

UMN +

LMN In 3 regioni

Il paziente rifiut lintervento NCH. Il follow up neuroradiologico a 6 e 12 mesi

rivel stazionariet. Stazionariet clinica a 12 mesi con sintomi

controllati con gabapentin e FANS.