ATTENZIONE

“L’attenzione può essere definita come il sistema funzionale che consente di dirigere e focalizzare l’attività mentale secondo gli scopi prefissi”

“Il prender possesso da parte della mente, in chiara e vivida forma, di uno tra tanti oggetti o treni di pensiero possibili” William James 1890

L’attenzione è una FUNZIONE DI BASE necessaria per l’esecuzione delle diverse attività, è una funzione che non opera singolarmente ma viene attivata contemporaneamente ad altre funzioni cognitive (es. linguaggio, memoria, percezione).

FUNZIONE TRASVERSALE

“Uno dei più importanti requisiti per la sopravvivenza è la capacità di localizzare gli stimoli presenti nell’ambiente e di organizzare azioni appropriate in risposta ad essi”Rizzolatti e Gallese, 1988

La LOCALIZZAZIONE degli stimoli ambientali e l’organizzazione di azioni appropriate in risposta ad essi sono strettamente legate al funzionamento dei sistemi attenzionali.

L’ORIENTAMENTO dell’attenzione può essere elicitato passivamente da stimoli periferici, orientamento ESOGENO = ad opera degli stimoli esterni

o

essere diretto volontariamente dall’individuo nelle diverse localizzazioni spaziali, orientamento ENDOGENO = controllato dal soggetto

Inoltre l’orientamento dell’attenzione può essere IMPLICITO o ESPLICITO

L’orientamento ESPLICITO è caratterizzato dal movimento di occhi e capo e viene attivato in corrispondenza della rilevazione di un oggetto di interesse nella periferia del campo visivo.

Viene effettuato per ottenere migliori informazioni allineando la fovea con l’oggetto da esplorare.

L’orientamento IMPLICITO è caratterizzato da spostamenti dell’attenzione in assenza di movimenti corporei finalizzati all'allineamento dei recettori

Durante le attività della vita quotidiana tali

comportamenti (orientamento esplicito ed

implicito) sono altamente integrati e

coordinati e consentono il CONTROLLO

DELL’AMBIENTE CIRCOSTANTE

 

Presupposto: mente come elaboratore di informazioni; sistema con limiti di tempo e capacità

Attenzione come REGOLATRICE, SELETTRICE: FILTRO delle informazioni da analizzare

E’ una funzione multicomponenziale che svolge un ruolo di regolatore dei processi mentali, filtrando ed organizzando le informazioni provenienti dall’ambiente per permettere di emettere un comportamento adeguato

ATTENZIONE SELETTIVA

Capacità di selezionare una o più fonti di stimolazione esterna in presenza di informazioni in competizione.

Abilità ad elaborare in modo privilegiato le informazioni rilevanti

Abilità ad inibire le informazioni irrilevanti per il compito

contemporaneamente

ATTENZIONE DIVISA

Capacità di prestare attenzione a più informazioni (anche di tipo diverso) contemporaneamente

ATTENZIONE SOSTENUTA e livelli di attivazione

Attenzione protratta nel tempoProntezza fisiologica a rispondere a stimoli esterni o interni

Attenzione selettiva

Seleziona l’informazione che origina da una certa parte dello spazio (attenzione spaziale) o da una particolare modalità (visiva, acustica ecc.), o una particolare caratteristica dello stimolo (es. forma, colore ecc.) e contemporaneamente inibisce informazioni distraenti o in competizione.

Es. compito di stroop

ROSSO

VERDE

GIALLO

BLU

ROSSO

VIOLA

VERDE

BLU

VERDE

VIOLAnero

NERO

VERDE

GIALLO

BLU

ROSSO

NERO

VERDE

BLU

GIALLO

ROSSOcongruente

ROSSO

VERDE

GIALLO

VERDE

BLU

ROSSO

GIALLO

BLU

NERO

ROSSOstroop

TRENO

CUOCO

FOGLIA

MARE

PESCE

MELA

TETTO

BICI

TORRE

SEDIAneutro

L’effetto stroop è l’effetto per cui vi è un rallentamento dei tempi di denominazione dell’inchiostro quando la condizione è incongruente

quando all’azione di selezione bisogna associare un’azione di inibizione su un processo automatico molto forte (lettura)

L’effetto stroop è particolarmente evidente nei pazienti con lesioni frontali(molti errori di interferenza e aumento dei tempi di lettura)

Significato parola (lettura) informazione da inibire

ATTENZIONE AUTOMATICA

informazione da selezionare

ATTENZIONE VOLONTARIA

Colore inchiostro

ATTENZIONE VOLONTARIA

Impiego volontario di risorse di elaborazione; meccanismo utilizzato quando bisogna affrontare situazioni nuove e richiede l’impiego volontario di risorse di processamento.

ATTENZIONE AUTOMATICA

Tipo di elaborazione guidata dall’ambiente e non dalle intenzioni dell’individuo. Richiede meno sforzo attentivo perchè viene orientata senza che il soggetto prenda una decisione; é più difficile da inibire

I pazienti con lesioni frontali sinistra hanno una attenzione volontaria deficitaria e una attenzione automatica intensificata

ATTENZIONE SELETTIVA SPAZIALE

Meccanismo che ci permette di dirigere l’attenzione verso certe parti dello spazio ed é indipendente dall’attenzione selettiva in genere: esistono sistemi attenzionali che focalizzano l’analisi su aspetti differenti dello stimolo e hanno un diverso correlato neuroanatomico (dissociazione anatomica - studi PET e funzionale).

Corteccia parietale posteriore laterale e nuclei talamici connessi, collicolo superiore superiore. Input dalla via dorsale (occipito parietale) via del where• orientamento spaziale dell’ATZ

Corteccia prefrontale mediale inclusa la corteccia cingolata anteriore e l’area supplementare motoria. Input dalla via ventrale (occipito temporale) via del what

Sistema attentivo posteriore (PAS)Seleziona la posizione spaziale

Sistema attentivo anteriore (AAS)Seleziona gli attributi quali colore, forma, dimensioni, ecc.

Il PAS è responsabile dello spostamento del fuoco dell’attenzione:ANCORAGGIO, SPOSTAMENTO, DISANCORAGGIO (paradigma di Posner) ed ha una funzione di controllo sul AAS facendo in modo che la via ventrale si attivi solo sugli oggetti di interesse

+

Situazione neutra

+

Situazione guadagno nei TR BENEFICI

Spostamento automatico vs DX quando compare Quindi sono pronto a rispondere se compare sempre a DX

+

Situazione perdita nei TRCOSTI

Spostamento automatico vs DX quando compare Ma quando compareDISANCORAGGIO,

SPOSTAMENTO,ANCORAGGIO e RISPOSTA

Attenzione divisa

Speculare all’attenzione selettiva

Implica l’elaborazione simultanea di informazioni anche proveniente da sorgenti non rilevantiCompromessa in pazienti con danno diffuso, es traumi cranici.

Una possibile spiegazione è quella della risorse attentive:Esiste una sorgente comune e limitata di capacità elaborativa che un soggetto può intenzionalmente distribuire tra vari compiti, oppure concentrare su uno solo.

Lesione cerebrale riduzione risorse globali

danno in tutti i compiti non automatici e cioè tutti quei compiti che richiedono attenzione volontaria

Attenzione sostenuta

Attenzione sostenuta = protratta nel tempo

Attivazione = prontezza fisiologica a rispondere agli stimoli esterni e interni

L’emisfero DX sembra più abile del sinistro a mantenere protratta una buona attenzione mentre il sinistro è più abile nella rilevazione del segnale.

I lobi frontali sono coinvolti nella prontezza fisiologica, infatti, spesso pazienti con lesioni frontali presentano inerzia e abulia.

Tests per valutare l’attenzione

• Matrici attentive (1° presentazione)

• Matrici attentive (2° presentazione)

• Trail making test A e B

• Stroop test

Matrici attentive (Pattern n. I)

Matrici attentive (Pattern n. 2)

Matrici attentive (Pattern n. 3)

TRAIL MAKING TEST (parte A)

TRAIL MAKING TEST (parte B)

Negli ultimi anni vi è stato un crescente interesse ad esaminare la possibile presenza di deficit attentivi in varie patologie cerebrali (traumi cranici, M.Parkinson, M.Alzheimer, Sclerosi Multipla, lesioni cerebrovascolari).

Attention Process Training (APT) E’ il trattamento che si è rivelato più

efficace nella riabilitazione dei disturbi attentivi.

Il programma prevede un trattamento modulare delle principali funzioni in cui può essere suddivisa l’attenzione e cioè:

attenzione sostenuta

selettiva alternata divisa

Attenzione sostenuta: è la capacità di mantenere un comportamento di risposta consistente durante attività

continue e ripetitive. Gli esercizi utilizzano stimoli visivi

o acustici.

Nella modalità visiva si somministrano in maniera reiterata compiti di cancellazione, la cui difficoltà varia per complessità e dimensioni degli stimoli da cancellare (ad es. forme geometriche grandi e colorate vengono ripresentate in formato ridotto o colorate diversamente).

Nella modalità acustica viene chiesto al pz. di ascoltare nastri contenenti vari stimoli acustici simili e di discriminare gli stimoli target in base a criteri via via più complessi.

Attenzione selettiva: è la capacità di

rispondere in modo continuativo e

consistente in presenza di condizioni

distraenti.

Il training prevede quindi l’inserimento

di informazioni irrilevanti nei compiti

già svolti per l’attenzione sostenuta.

Per il trattamento della modalità visiva dell’attenzione selettiva, il programma prevede la somministrazione degli stessi esercizi di cancellazione di forme precedentemente adoperati per l’attenzione sostenuta; tuttavia, per creare un effetto di disturbo visivo, ai diversi fogli di esercizio vengono sovrapposte copertine plastificate via via più coprenti.

Per il trattamento della modalità

acustica dell’attenzione selettiva, il

programma prevede la

somministrazione degli stessi nastri

precedentemente adoperati per

l’attenzione sostenuta uditiva, questa

volta però sovraincisi su un

sottofondo di disturbo.

Attenzione alternata: è la capacità di

ridirezionare in modo flessibile l’attenzione

da un compito all’altro o da una modalità di

elaborazione all’altra. Ad es. si possono

utilizzare gli stessi esercizi di cancellazione

di forme usati precedentemente, con

l’aggiunta di un fattore di flessibilità (in

questo caso i pz. devono alternare le

risposte tra due possibili stimoli-target in

risposta al comando “cambia” del

riabilitatore).

Attenzione divisa: è la capacità individuale

di svolgere contemporaneamente due o più

attività. Il trattamento di questa componente

utilizza quindi compiti in cui si devono

elaborare informazioni di vario genere nello

stesso tempo oppure ricorre alla

somministrazione simultanea di due compiti.

Disturbo dell’organizzazione del movimento in cui il pz. è incapace di compiere intenzionalmente sequenze motorie in assenza di deficit della motilità, della coordinazione e del tono muscolare.

L’aprassia è una condizione in cui, in assenza di disordini neurologici elementari motori o sensitivi, si manifestano difficoltà o incapacità nell’eseguire in maniera corretta movimenti volontari aventi significato (gesti), o privi di specifico significato; è un disordine di pianificazione (strategia del movimento) e programmazione (organizzazione degli stadi successivi che devono essere svolti per compiere un movimento)dell’attività motoria complessa, non dovuta a: paresi, atassia (movimenti incoordinati), distonia (disturbo del tono muscolare), discinesia (movimenti patologici), perseverazione.

Caratteristica dell’aprassia è la “dissociazione automatico-volontaria” per cui uno stesso gesto, impossibile se dev’essere eseguito su comando o su imitazione, può essere eseguito automaticamente.

richiesta verbale di eseguire gesti significativi

richiesta di copiare gesti significativi e non significativi

richiesta di esecuzione di sequenze complesse con più oggetti

pantomime: dimostrazione dell’uso di oggetti

Test di valutazione

Analisi qualitativa degli erroriTest di imitazione: perseverazioni, omissioni e sostituzioni

Pantomima: perseverazioni, uso di un oggetto simile o diverso, uso di parti del corpo

tecniche sofisticate di rilevazione di detentori luminosi posizionati sulle parti del corpo interessate (es. arti) e misurazione di velocità, traiettorie ecc

Classificazione basata su:

Tipo di attività• uso di oggetti• produzione di sequenze motorie complesse• produzione di segni simbolici• imitazione di gesti

Livello di elaborazione deficitaria• aprassia ideomotoria• aprassia ideativa• aprassia motoria (?)

Categorie di attività• aprassia dell’abbigliamento• aprassia costruttiva

Sistemi effettivi colpiti• aprassia del tronco• aprassia degli arti• aprassia orale (o bucco-facciale)

APRASSIA IDEOMOTORIA (AIM)

Incapacità a tradurre il programma motorio nei corrispondenti movimenti del gesto o dell’uso di un oggetto o l’esecuzione di una azione. Non riesce cioè a tradurre il programma motorio negli schemi di innervazione adeguati.

Il paziente non sa COME fare ad eseguire il gesto, ma conosce quali sono i movimenti da fare.

Difficoltà nella implementazione del movimento:

non riesce a copiare i gesti senza senso

non riesce ad eseguire un gesto significativo su ordine verbale

uso di parti del corpo come fossero oggetti

discrimina ed identifica i gesti significativi e non

APRASSIA IDEOMOTORIA

Il paziente sa cosa fare ma non sa come farlo

I gesti transitivi, cioè legati alla manipolazione di oggetti (per es. usare le forbici…) sono conservati mentre sono alterati i gesti intransitivi cioè sia i gesti simbolici (fare il saluto militare, il segno della croce…) che i gesti non significativi.

L’aprassico ideomotorio ha spesso consapevolezza dei propri errori e si sforza di eseguire correttamente il gesto, anche se talvolta inutilmente.

APRASSIA IDEATIVA (AI)

Incapacità di rievocare mentalmente il gesto o la sequenza di movimenti da compiere

Il paziente non sa COSA fare su richiesta verbale, ma sa compiere i gesti su imitazione.

Incapacità ad usare singoli oggetti o oggetti multipli in una azione.

Il pz. ha di fronte a sé: candela, candeliere e fiammiferi. “ Il pz. mise la candela verticale sul tavolo, ignorando il candeliere, estrasse un fiammifero dalla scatola e lo portò vicino allo stoppino, senza averlo sfregato. Dopo un po’, si rese conto che il fiammifero andava accesso, ma lo sfregò sulla candela, vicino allo stoppino. Alla fine lo infilò sulla cima della candela” (De Renzi e Lucchelli, 1988).

Amnesia d’uso degli oggetti o deficit di rievocazione della memoria semantica degli attributi d’uso di un oggetto (De Renzi & Lucchelli, 1988)

APRASSIA IDEATORIA

Il paziente non sa cosa deve fare perché

non è in grado di descrivere né di programmare la corretta successione di atti motori.

Questo tipo di aprassia riguarda in maniera specifica i gesti transitivi (ad es. se si chiede al pz. di usare lo spazzolino da denti può succedere che il pz. si limiti a porre il dentifricio sullo spazzolino senza essere capace di usare quest’ultimo).

L’aprassia ideatoria è sempre bilaterale.

APRASSIA MOTORIA Disturbo di esecuzione pura caratterizzato

da un rallentamento motorio con impossibilità ad eseguire in successione rapida una serie di atti motori.

E’ una forma di aprassia molto discussa; infatti, essendo unilaterale, con prevalente coinvolgimento dell’attività manuale, in assenza di una dissociazione tra atti volontari e automatici, è difficilmente differenziabile da una paresi, alla quale viene spesso assimilata.

Differisce però da quest’ultima per la mancanza di ipostenia.

APRASSIA ORALE O BUCCO-FACCIALE

Disordine del movimento volontario dell’apparato faringo-bucco-facciale senza danni della corteccia primaria

Incapacità di eseguire su richiesta verbale o su imitazione azioni come fischiare, soffiare, schioccare la lingua, etc.

Dissociazione automatico-volontariaes. il p.te quando mangia deglutisce e muove la lingua, mentre quando lo richiede l’esaminatore, il p.te non riesce perché aprassico

APRASSIA BUCCO-LINGUO-FACIALE

Il paziente non è in grado di compiere su comando movimenti gestuali con la bocca, la lingua e la muscolatura faciale inferiore, mentre gli stessi movimenti possono essere eseguiti spontaneamente. Ad es. il pz. su comando non riesce a protrudere la lingua, leccarsi le labbra, sbuffare, masticare….mentre è in grado di protrudere la lingua per inumidire un francobollo. L’aprassia b-l-f si associa spesso ad una afasia, specialmente non fluente.

APRASSIA DELL’ABBIGLIAMENTO

Incapacità di eseguire correttamentegli atti appropriati per vestirsi.Il pz. manipola gli abiti in modoinadeguato e non riesce ad organizzare igesti necessari per adeguare i segmentidel corpo alla posizione dei vestiti.

Si trova nelle lesioni dell’emisfero destro.

APRASSIA COSTRUTTIVA Incapacità di combinare e organizzaresingole parti di un disegno in un insiemeordinato.Il pz. non è in grado di fare un puzzle o dieseguire compiti di costruzione con cubi dilegno.Frequente è il fenomeno del closing-in in cui siha la giustapposizione della copia al modello;ciò è dovuto verosimilmente ad un’alteratavalutazione delle relazioni spaziali esistenti tramodello e copia.

Esistono due forme di Aprassia Costruttiva

Da lesione emisferica destra (legata ad una difettosa analisi dei rapporti visuo-spaziali)

Da lesione emisferica sinistra (legata a difficoltà motorie o esecutive)

E’ più frequente l’aprassia costruttiva da lesioneemisferica sinistra.

MiniMental State Examination1. ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE

Che giorno è oggi? (giorno della settimana e del mese, mese, anno, stagione) 0 1 2 3 4 5Dove siamo qui? (luogo, piano, città, regione, stato o nazione) 0 1 2 3 4 5

2. MEMORIA - RIPETIZIONEL’esaminatore pronuncia tre parole e chiede di ripeterle 0 1 2 3 casa, pane, gattol’esaminatore ripete le parole finché l’esaminando non le ha apprese (X massimo di 6 volte)

3. ATTENZIONE E CALCOLOcontare all’indietro per 7 a partire da 100. Registrare le prime 5 risposte 0 1 2 3 4 5se il paziente ha difficoltà di calcolo far scandire la parola MONDO all’indietro

4. MEMORIARichiamo delle 3 parole imparate e ripetute prima 0 1 2 3

5. LINGUAGGIO

- il paziente deve riconoscere e denominare due oggetti:matita, orologio 0 1 2

- il paziente deve ripetere la frase: “tigre contro tigre” 0 1

- esecuzione di un compito su comando:“a) prenda il foglio con la mano destra, b) lo pieghi a metà, c) me lo restituisca 0 1 2 3- esecuzione di un comando scritto: deve eseguire ciò che è scritto sul foglio“CHIUDA GLI OCCHI” 0 1 - far scrivere una frase spontanea (con almeno un soggetto e un verbo) 0 1 6. APRASSIA COSTRUTTIVAcopiare la figura 0 1

……../30

APRASSIA UNILATERALE SINISTRA (da disconnessione tra emisfero destro e sinistro)

E’ dovuta ad una lesione a livello del corpo calloso e comporta un’ incapacità di eseguire ordini verbali con la mano sinistra, mentre gli stessi ordini sono eseguibili con la mano destra.

- con lesione dell’area temporo-parieto-occipitale sinistra (TPO), il paziente non è in grado di pianificare nessun movimento e procede per tentativi ed errori. Il paziente non ha nessuna idea di come deve essere svolta l’attività richiestagli (aprassia ideativa);

- con lesione al fascicolo arcuato (connessione tra TPO e PM), l’informazione è elaborata ma non può essere mandata all’area PM. Il paziente ha dunque in mente un piano e se ne rende conto, riesce a riconoscere un movimento corretto da uno errato, per compiere una determinata attività, ma non riesce a compierla;

- con lesione dell’area PM sinistra il paziente dimostra di sapere cosa deve fare, ma non sa come farlo, non riesce a programmarlo (aprassia ideomotoria);

- con lesione dell’area motoria (M) sinistra, si ha un normale funzionamento della mano sinistra, ma non della mano destra;

- con lesione del corpo calloso (CC) l’informazione non passa a destra; si ha aprassia sinistra o aprassia diagonistica;

- con la disconnessione tra PM e M sinistre, il paziente è plegico a destra e aprassico a sinistra (aprassia simpatica).

Aprassia diagonistica: non c'è “collaborazione” tra i due lati del corpo, probabilmente dovuta ad una lesione del corpo calloso. Può manifestarsi con il fenomeno della mano aliena: la mano fa qualcosa che il paziente non vuole (ad esempio, con una mano ci si abbottona la camicia, mentre l'altra la sbottona).