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LO SCOMPENSO CARDIACOLO SCOMPENSO CARDIACO

Le informazioni ecocardiografiche di importanza Le informazioni ecocardiografiche di importanza clinicaclinica

Donato SovieroDonato SovieroDPT di Cardiologia - U.O. Cardiologia e Card. RiabilitativaDPT di Cardiologia - U.O. Cardiologia e Card. Riabilitativa

Azienda Ospedaliera San Sebastiano - CASERTAAzienda Ospedaliera San Sebastiano - CASERTA

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Cause di scompenso cardiaco

• Miocardiche -Sistoliche

-Diastoliche

• Valvolare

• Pericardiche

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Cause di Disfunzione Miocardica Sistolica

CADVHDIpertensione ed etàDiabeteCMD

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Eco e funzione sistolica

Funzione globaleFunzione regionaleRimodellamento ventricolareRiserva contrattile / ischemiaFunzione valvolare (MV)

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PARAMETRI ECO E DOPPLER: PARAMETRI ECO E DOPPLER: POTERE PROGNOSTICOPOTERE PROGNOSTICO

SISTOLESISTOLE• Frazione di eiezioneFrazione di eiezione

• Diametro telediastolicoDiametro telediastolico

DIASTOLEDIASTOLE• Curva di flusso transmitralicoCurva di flusso transmitralico

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Echocardiographic an Doppler Predictors of Adverse Prognosis

• LV end-diastolic volume > 75mL/m2• LV end-systolic volume > 55ml/m2• LV ejection fraction < 0,4• Sphericity index < 1.5• LV dP/dt < 600 mm Hg/sec• Restrictive mitral inflow pattern• Pseudonormal mitral inflow pattern

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Classificazione Morfologica Ecografica Disfunzione Sistolica Basale

Disfunzione regionale Scarring focali e/o discinesie sono spesso associate ad una

origine ischemica ma asimmetrie significative regionali (anche senza BBS) possono essere associate a CMD

Disfunzione globale

Può essere associata a qualsiasi causa di disfunzione sistolica Esclude la CAD

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Valutazione EF con ECOValutazione EF con ECO

VTD VSx - VTS VSx

X 100

VTD VSx

valore normale EF: 60-70%

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Funzione ventricolare sinistra

•Quando EF < 45% la mortalità è influenzata anche dal Volume Telesistolico Ventricolare Sinistro .

•Vts VSx > 130 ml aumenta il rischio a lungo termine ( a parità di EF > con VTS maggiore)

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FRAZIONE DI EIEZIONEFRAZIONE DI EIEZIONE

• BASALEBASALE• Cohn JN, Cohn JN, Circulation Circulation

1993;87:VI 5-161993;87:VI 5-16

• Likoff MJ, Likoff MJ, Am J Cardiol Am J Cardiol 1987;59:634-381987;59:634-38

• FOLLOW-UPFOLLOW-UP• Francis GS, Francis GS, Am J Med Am J Med

1990;89:303-71990;89:303-7

• Cintron G, Cintron G, Circulation Circulation 1993;87:VI 5-161993;87:VI 5-16

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Cintron G, Cintron G, Circulation 1993;87:VI 17-23Circulation 1993;87:VI 17-23

FRAZIONE DI EIEZIONEFRAZIONE DI EIEZIONESIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLE MODIFICHE AL SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLE MODIFICHE AL

FOLLOW-UP DELLA FE IN PAZ CON SCCFOLLOW-UP DELLA FE IN PAZ CON SCC

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DIMENSIONI VENTRICOLARI SXDIMENSIONI VENTRICOLARI SX• 382 pazienti con SCC 382 pazienti con SCC

• FE: 20FE: 20++8% 8%

• 4 cm/m2 < LVEDDI 4 cm/m2 < LVEDDI << 4 cm/m2 4 cm/m2

• ANALISI MULTIVARIATAANALISI MULTIVARIATA

• LVEDDI LVEDDI (PCP,IC)*(PCP,IC)*

• morte cardiaca a 24 mesi:morte cardiaca a 24 mesi:

• > 4 cm/m2> 4 cm/m2: 48%: 48%

• << 4 cm/m2 4 cm/m2 : 79% : 79%

• Tipo di Morte( 1 anno)Tipo di Morte( 1 anno)• > 4 cm/m2:> 4 cm/m2: SD( 27%) - CHFSD( 27%) - CHF

( 17%) ( 17%)

• << 4 cm/m2: 4 cm/m2: SD( 14%) - CHFSD( 14%) - CHF

( 8%) ( 8%)

• * Modello predittore della SDLee HT, Lee HT, Am J Cardiol 1993;72:672-76Am J Cardiol 1993;72:672-76

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Wall Motion Score Index

• Normocinesia• Ipocinesia• Acinesia• Discinesia

• 16 segmenti

• 16/16 = 1

• punteggio 1

• punteggio 2

• punteggio 3

• punteggio 4

• score dei segmenti /

• segm. studiati =WMSI

• valore normale = 1

> WMSI > Disfunzione ventricolare sinistra

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CALCOLO DEI VOLUMI VENTRICOLO SINISTRO

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Pazienti con estrema disfunzione ventricolare sinistra e grave compromissione funzionale, candidati al trapianto cardiaco, possono recuperare una discreta autonomia funzionale e godere di una discreta aspettativa di vita se trattati aggressivamente con il programma di ridurre la PCP a valori < 16 mmHg.

La normalizzazione della PCP, realizzatasi nel 40% dei casi, comporta una probabilità di sopravvivenza a 1 anno senza trapianto cardiaco dell’ 83 vs 38% dei paz senza risposta al trattamento

Stevenson LW, Stevenson LW, Am J Cardiol 1990Am J Cardiol 1990

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DISFUNZIONE DISFUNZIONE DIASTOLICA E SCCDIASTOLICA E SCC

la riduzione della tolleranza allo sforzo nei paz con SCC la riduzione della tolleranza allo sforzo nei paz con SCC è in stretto rapporto con le anomalie della funzione è in stretto rapporto con le anomalie della funzione

diastolicadiastolica• l’ incremento delle pressioni di riempimento a riposo o

durante sforzo si può realizzare in presenza o in assenza di una concomitante disfunzione sistolica (incremento del vol td e/o spostamento della relazione pressione-volume telediastolica)

• il meccanismo di azione dei farmaci vasodilatatori nel miglioramento della tolleranza allo sforzo consiste nella riduzione delle pressioni di riempimento attraverso la ottimizzazione della relazione pressione-volume

Packer M, Packer M, Circulation Circulation 19901990

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DISFUNZIONE DISFUNZIONE DIASTOLICA E SCCDIASTOLICA E SCC

L’Ecocardiografia Doppler, attraverso l’analisi del flusso transmitralico, permette di caratterizzare in modo semplice e non invasivo la funzione diastolica del V Sin e di identificarne eventuali anomalie, in presenza o in assenza di una concomitante disfunzione sistolica.

Numerosi studi hanno indagato con successo le correlazioni tra il pattern di flusso transmitralico e le pressioni di riempimento del V Sin.

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ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICAANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICARELAZIONE TRA LE PRESSIONI A SINISTRA E LE CURVE DI RELAZIONE TRA LE PRESSIONI A SINISTRA E LE CURVE DI

FLUSSO TRANSMITRALICO E DI FLUSSO VENOSO FLUSSO TRANSMITRALICO E DI FLUSSO VENOSO POLMONAREPOLMONARE

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ANALISI DELLA FUNZIONE ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICADIASTOLICA

MODULAZIONE DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO MODULAZIONE DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO

SULLA CURVA DI FLUSSO TRANSMITRALICOSULLA CURVA DI FLUSSO TRANSMITRALICO

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Normal transmitral flow

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Delayed relaxation filling pattern

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Restrictive filling pattern

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Pulmunary venous flow

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Myocardial velocity imaging

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Slope < 45 cm\secSlope < 45 cm\sec

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DOPPLER TISSUE IMAGING

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ANALISI DELLA FUNZIONE ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICADIASTOLICA

MODELLI DI FLUSSO TRANSMITRALICOMODELLI DI FLUSSO TRANSMITRALICO

rilasciamento anomalo pseudonormale restrittivorilasciamento anomalo pseudonormale restrittivo

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FLUSSO TRANSMITRALICOFLUSSO TRANSMITRALICOSTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARESTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARE

PWPPWP

r=.66r=.66

E/AE/A

r= -.90r= -.90

PWPPWP

DecT (ms)DecT (ms)

(mm Hg)(mm Hg) (mm Hg)(mm Hg)454540403535303025252020151510105500

00

11

22

33

44

55

45454040353530302525202015151010550000

5050

100100

150150

200200

250250

300300

350350

Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994

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Temporelli et al. Am J Cardiol 1999Temporelli et al. Am J Cardiol 1999

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

6060 8080 100100 120120 140140 160160 180180

DT (ms)DT (ms)

r = -.95r = -.95PWP (mm Hg)

PWP in HF Patients with Atrial Fibrillation

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ANALISI DELLA FUNZIONE ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICADIASTOLICA

VALORE “AGGIUNTO” DELLA CURVA DI FVP VALORE “AGGIUNTO” DELLA CURVA DI FVP NELLA IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO NELLA IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO

PSEUDONORMALE DI FTM PSEUDONORMALE DI FTM

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FLUSSO VENOSO POLMONAREFLUSSO VENOSO POLMONARESTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARESTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARE

Kuecherer,Kuecherer, Circulation 1990 Circulation 1990

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FLUSSO VENOSO POLMONAREFLUSSO VENOSO POLMONAREINTEGRAZIONE CON IL FLUSSO INTEGRAZIONE CON IL FLUSSO

TRANSMITRALICO NELLA STIMA DELLA PCPTRANSMITRALICO NELLA STIMA DELLA PCP

Capomolla S, Capomolla S, GG Ital Cardiol 1996Ital Cardiol 1996

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PARAMETRI ECO E DOPPLER: PARAMETRI ECO E DOPPLER: POTERE PROGNOSTICOPOTERE PROGNOSTICO

SISTOLESISTOLE• Frazione di eiezioneFrazione di eiezione

• Diametro telediastolicoDiametro telediastolico

DIASTOLEDIASTOLE• Curva di flusso transmitralicoCurva di flusso transmitralico

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• BASALEBASALE

PATTERN DI FLUSSO PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICOTRANSMITRALICO

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PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO:PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO:RELAZIONE CON IL PROFILO EMODINAMICORELAZIONE CON IL PROFILO EMODINAMICO

PWPPWP

r=.66r=.66

E/AE/A

r= -.90r= -.90

PWPPWP

DecT (ms)DecT (ms)

(mm Hg)(mm Hg) (mm Hg)(mm Hg)454540403535303025252020151510105500

00

11

22

33

44

55

45454040353530302525202015151010550000

5050

100100

150150

200200

250250

300300

350350

Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994

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PATTERN DI FLUSSO PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO BASALE : TRANSMITRALICO BASALE :

PROGNOSI IN PAZIENTI CON SCCPROGNOSI IN PAZIENTI CON SCCAutori Studio N°

PzN° eventi var mortalità FU

Shen Am HJ 1992

62 27(43.5%) 2>E/A<2150>DT<150

10% vs 64%13% vs 50%

3013

Xie GY JACC1994

100 26(26%) NR(E/A<2;DT<140)

R(E/A>2;DT>140) 5% vs 51%168

Pinamonti JACC1993

79 36(46%) 115>DT< 115 0% vs 38% 2214

Pozzoli Circul1997

173 50(29%) 130>DT<130 16%Vs39% 179

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Xie et al. J Am Coll Cardiol 1994

60

50

40

30

20

10

00 6 12 18 24 30 36

nonrestrictive

restrictive

(14)

(44)

(35) (13)

Follow-up (mos)

Cumulative Mortality %

Prognostic Value of Doppler Transmitral Flow Patterns

in Patients With Congestive Heart Failure

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SURVIVAL WITHOUT EVENTS (CHF+death) IN 371

ASYMPTOMATIC PTS WITH <35% EF

SURVIVAL WITHOUT EVENTS (CHF+death) in 137

SYMPTOMATIC PTS WITH <35 EF AND OVERT CHF

484836362424121200 MonthsMonths0.00.0

20.020.0

40.040.0

60.060.0

80.080.0

100.0100.0

52%52%

5%5%Dec Time < 125 msDec Time < 125 ms

p < .0001p < .0001

Dec Time > 125 msDec Time > 125 ms

483624120 Months

Dec Time < 125 ms

p < .0001

Dec Time > 125 ms

82%

33%

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1996Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1996

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CONCLUSIONI

• Il monitoraggio del pattern di flusso Il monitoraggio del pattern di flusso

transmitralicotransmitralico (in condizioni basali, dopo (in condizioni basali, dopo

variazioni acute del carico ventricolare variazioni acute del carico ventricolare

sinistro e dopo ottimizzazione terapeutica) sinistro e dopo ottimizzazione terapeutica)

permette di identificare in modo accurato i permette di identificare in modo accurato i

pazienti con SCC con aumentato rischio di pazienti con SCC con aumentato rischio di

eventi cardiovascolarieventi cardiovascolari

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CONCLUSIONICONCLUSIONI La corretta implementazione del monitoraggio La corretta implementazione del monitoraggio

del FTM nel follow-up dei paz con SCC del FTM nel follow-up dei paz con SCC

consente:consente:

1)1) la accurata identificazione dei pazienti la accurata identificazione dei pazienti destinati ad un trattamento terapeutico ottimale destinati ad un trattamento terapeutico ottimale ed aggressivoed aggressivo

2) il corretto utilizzo degli esami invasivi 2) il corretto utilizzo degli esami invasivi

3)3) la razionalizzazione delle risorse dedicate al la razionalizzazione delle risorse dedicate al paziente inserito in lista per trapianto cardiacopaziente inserito in lista per trapianto cardiaco