LO SCOMPENSO CARDIACO Le informazioni ecocardiografiche di importanza clinica Donato Soviero DPT di...
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LO SCOMPENSO CARDIACOLO SCOMPENSO CARDIACO
Le informazioni ecocardiografiche di importanza Le informazioni ecocardiografiche di importanza clinicaclinica
Donato SovieroDonato SovieroDPT di Cardiologia - U.O. Cardiologia e Card. RiabilitativaDPT di Cardiologia - U.O. Cardiologia e Card. Riabilitativa
Azienda Ospedaliera San Sebastiano - CASERTAAzienda Ospedaliera San Sebastiano - CASERTA
Cause di scompenso cardiaco
• Miocardiche -Sistoliche
-Diastoliche
• Valvolare
• Pericardiche
Cause di Disfunzione Miocardica Sistolica
CADVHDIpertensione ed etàDiabeteCMD
Eco e funzione sistolica
Funzione globaleFunzione regionaleRimodellamento ventricolareRiserva contrattile / ischemiaFunzione valvolare (MV)
PARAMETRI ECO E DOPPLER: PARAMETRI ECO E DOPPLER: POTERE PROGNOSTICOPOTERE PROGNOSTICO
SISTOLESISTOLE• Frazione di eiezioneFrazione di eiezione
• Diametro telediastolicoDiametro telediastolico
DIASTOLEDIASTOLE• Curva di flusso transmitralicoCurva di flusso transmitralico
Echocardiographic an Doppler Predictors of Adverse Prognosis
• LV end-diastolic volume > 75mL/m2• LV end-systolic volume > 55ml/m2• LV ejection fraction < 0,4• Sphericity index < 1.5• LV dP/dt < 600 mm Hg/sec• Restrictive mitral inflow pattern• Pseudonormal mitral inflow pattern
Classificazione Morfologica Ecografica Disfunzione Sistolica Basale
Disfunzione regionale Scarring focali e/o discinesie sono spesso associate ad una
origine ischemica ma asimmetrie significative regionali (anche senza BBS) possono essere associate a CMD
Disfunzione globale
Può essere associata a qualsiasi causa di disfunzione sistolica Esclude la CAD
Valutazione EF con ECOValutazione EF con ECO
VTD VSx - VTS VSx
X 100
VTD VSx
valore normale EF: 60-70%
Funzione ventricolare sinistra
•Quando EF < 45% la mortalità è influenzata anche dal Volume Telesistolico Ventricolare Sinistro .
•Vts VSx > 130 ml aumenta il rischio a lungo termine ( a parità di EF > con VTS maggiore)
FRAZIONE DI EIEZIONEFRAZIONE DI EIEZIONE
• BASALEBASALE• Cohn JN, Cohn JN, Circulation Circulation
1993;87:VI 5-161993;87:VI 5-16
• Likoff MJ, Likoff MJ, Am J Cardiol Am J Cardiol 1987;59:634-381987;59:634-38
• FOLLOW-UPFOLLOW-UP• Francis GS, Francis GS, Am J Med Am J Med
1990;89:303-71990;89:303-7
• Cintron G, Cintron G, Circulation Circulation 1993;87:VI 5-161993;87:VI 5-16
Cintron G, Cintron G, Circulation 1993;87:VI 17-23Circulation 1993;87:VI 17-23
FRAZIONE DI EIEZIONEFRAZIONE DI EIEZIONESIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLE MODIFICHE AL SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLE MODIFICHE AL
FOLLOW-UP DELLA FE IN PAZ CON SCCFOLLOW-UP DELLA FE IN PAZ CON SCC
DIMENSIONI VENTRICOLARI SXDIMENSIONI VENTRICOLARI SX• 382 pazienti con SCC 382 pazienti con SCC
• FE: 20FE: 20++8% 8%
• 4 cm/m2 < LVEDDI 4 cm/m2 < LVEDDI << 4 cm/m2 4 cm/m2
• ANALISI MULTIVARIATAANALISI MULTIVARIATA
• LVEDDI LVEDDI (PCP,IC)*(PCP,IC)*
• morte cardiaca a 24 mesi:morte cardiaca a 24 mesi:
• > 4 cm/m2> 4 cm/m2: 48%: 48%
• << 4 cm/m2 4 cm/m2 : 79% : 79%
• Tipo di Morte( 1 anno)Tipo di Morte( 1 anno)• > 4 cm/m2:> 4 cm/m2: SD( 27%) - CHFSD( 27%) - CHF
( 17%) ( 17%)
• << 4 cm/m2: 4 cm/m2: SD( 14%) - CHFSD( 14%) - CHF
( 8%) ( 8%)
• * Modello predittore della SDLee HT, Lee HT, Am J Cardiol 1993;72:672-76Am J Cardiol 1993;72:672-76
Wall Motion Score Index
• Normocinesia• Ipocinesia• Acinesia• Discinesia
• 16 segmenti
• 16/16 = 1
• punteggio 1
• punteggio 2
• punteggio 3
• punteggio 4
• score dei segmenti /
• segm. studiati =WMSI
• valore normale = 1
> WMSI > Disfunzione ventricolare sinistra
CALCOLO DEI VOLUMI VENTRICOLO SINISTRO
Pazienti con estrema disfunzione ventricolare sinistra e grave compromissione funzionale, candidati al trapianto cardiaco, possono recuperare una discreta autonomia funzionale e godere di una discreta aspettativa di vita se trattati aggressivamente con il programma di ridurre la PCP a valori < 16 mmHg.
La normalizzazione della PCP, realizzatasi nel 40% dei casi, comporta una probabilità di sopravvivenza a 1 anno senza trapianto cardiaco dell’ 83 vs 38% dei paz senza risposta al trattamento
Stevenson LW, Stevenson LW, Am J Cardiol 1990Am J Cardiol 1990
DISFUNZIONE DISFUNZIONE DIASTOLICA E SCCDIASTOLICA E SCC
la riduzione della tolleranza allo sforzo nei paz con SCC la riduzione della tolleranza allo sforzo nei paz con SCC è in stretto rapporto con le anomalie della funzione è in stretto rapporto con le anomalie della funzione
diastolicadiastolica• l’ incremento delle pressioni di riempimento a riposo o
durante sforzo si può realizzare in presenza o in assenza di una concomitante disfunzione sistolica (incremento del vol td e/o spostamento della relazione pressione-volume telediastolica)
• il meccanismo di azione dei farmaci vasodilatatori nel miglioramento della tolleranza allo sforzo consiste nella riduzione delle pressioni di riempimento attraverso la ottimizzazione della relazione pressione-volume
Packer M, Packer M, Circulation Circulation 19901990
DISFUNZIONE DISFUNZIONE DIASTOLICA E SCCDIASTOLICA E SCC
L’Ecocardiografia Doppler, attraverso l’analisi del flusso transmitralico, permette di caratterizzare in modo semplice e non invasivo la funzione diastolica del V Sin e di identificarne eventuali anomalie, in presenza o in assenza di una concomitante disfunzione sistolica.
Numerosi studi hanno indagato con successo le correlazioni tra il pattern di flusso transmitralico e le pressioni di riempimento del V Sin.
ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICAANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICARELAZIONE TRA LE PRESSIONI A SINISTRA E LE CURVE DI RELAZIONE TRA LE PRESSIONI A SINISTRA E LE CURVE DI
FLUSSO TRANSMITRALICO E DI FLUSSO VENOSO FLUSSO TRANSMITRALICO E DI FLUSSO VENOSO POLMONAREPOLMONARE
ANALISI DELLA FUNZIONE ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICADIASTOLICA
MODULAZIONE DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO MODULAZIONE DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO
SULLA CURVA DI FLUSSO TRANSMITRALICOSULLA CURVA DI FLUSSO TRANSMITRALICO
Normal transmitral flow
Delayed relaxation filling pattern
Restrictive filling pattern
Pulmunary venous flow
Myocardial velocity imaging
Slope < 45 cm\secSlope < 45 cm\sec
DOPPLER TISSUE IMAGING
ANALISI DELLA FUNZIONE ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICADIASTOLICA
MODELLI DI FLUSSO TRANSMITRALICOMODELLI DI FLUSSO TRANSMITRALICO
rilasciamento anomalo pseudonormale restrittivorilasciamento anomalo pseudonormale restrittivo
FLUSSO TRANSMITRALICOFLUSSO TRANSMITRALICOSTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARESTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARE
PWPPWP
r=.66r=.66
E/AE/A
r= -.90r= -.90
PWPPWP
DecT (ms)DecT (ms)
(mm Hg)(mm Hg) (mm Hg)(mm Hg)454540403535303025252020151510105500
00
11
22
33
44
55
45454040353530302525202015151010550000
5050
100100
150150
200200
250250
300300
350350
Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994
Temporelli et al. Am J Cardiol 1999Temporelli et al. Am J Cardiol 1999
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
6060 8080 100100 120120 140140 160160 180180
DT (ms)DT (ms)
r = -.95r = -.95PWP (mm Hg)
PWP in HF Patients with Atrial Fibrillation
ANALISI DELLA FUNZIONE ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICADIASTOLICA
VALORE “AGGIUNTO” DELLA CURVA DI FVP VALORE “AGGIUNTO” DELLA CURVA DI FVP NELLA IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO NELLA IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO
PSEUDONORMALE DI FTM PSEUDONORMALE DI FTM
FLUSSO VENOSO POLMONAREFLUSSO VENOSO POLMONARESTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARESTIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARE
Kuecherer,Kuecherer, Circulation 1990 Circulation 1990
FLUSSO VENOSO POLMONAREFLUSSO VENOSO POLMONAREINTEGRAZIONE CON IL FLUSSO INTEGRAZIONE CON IL FLUSSO
TRANSMITRALICO NELLA STIMA DELLA PCPTRANSMITRALICO NELLA STIMA DELLA PCP
Capomolla S, Capomolla S, GG Ital Cardiol 1996Ital Cardiol 1996
PARAMETRI ECO E DOPPLER: PARAMETRI ECO E DOPPLER: POTERE PROGNOSTICOPOTERE PROGNOSTICO
SISTOLESISTOLE• Frazione di eiezioneFrazione di eiezione
• Diametro telediastolicoDiametro telediastolico
DIASTOLEDIASTOLE• Curva di flusso transmitralicoCurva di flusso transmitralico
• BASALEBASALE
PATTERN DI FLUSSO PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICOTRANSMITRALICO
PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO:PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO:RELAZIONE CON IL PROFILO EMODINAMICORELAZIONE CON IL PROFILO EMODINAMICO
PWPPWP
r=.66r=.66
E/AE/A
r= -.90r= -.90
PWPPWP
DecT (ms)DecT (ms)
(mm Hg)(mm Hg) (mm Hg)(mm Hg)454540403535303025252020151510105500
00
11
22
33
44
55
45454040353530302525202015151010550000
5050
100100
150150
200200
250250
300300
350350
Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994
PATTERN DI FLUSSO PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO BASALE : TRANSMITRALICO BASALE :
PROGNOSI IN PAZIENTI CON SCCPROGNOSI IN PAZIENTI CON SCCAutori Studio N°
PzN° eventi var mortalità FU
Shen Am HJ 1992
62 27(43.5%) 2>E/A<2150>DT<150
10% vs 64%13% vs 50%
3013
Xie GY JACC1994
100 26(26%) NR(E/A<2;DT<140)
R(E/A>2;DT>140) 5% vs 51%168
Pinamonti JACC1993
79 36(46%) 115>DT< 115 0% vs 38% 2214
Pozzoli Circul1997
173 50(29%) 130>DT<130 16%Vs39% 179
Xie et al. J Am Coll Cardiol 1994
60
50
40
30
20
10
00 6 12 18 24 30 36
nonrestrictive
restrictive
(14)
(44)
(35) (13)
Follow-up (mos)
Cumulative Mortality %
Prognostic Value of Doppler Transmitral Flow Patterns
in Patients With Congestive Heart Failure
SURVIVAL WITHOUT EVENTS (CHF+death) IN 371
ASYMPTOMATIC PTS WITH <35% EF
SURVIVAL WITHOUT EVENTS (CHF+death) in 137
SYMPTOMATIC PTS WITH <35 EF AND OVERT CHF
484836362424121200 MonthsMonths0.00.0
20.020.0
40.040.0
60.060.0
80.080.0
100.0100.0
52%52%
5%5%Dec Time < 125 msDec Time < 125 ms
p < .0001p < .0001
Dec Time > 125 msDec Time > 125 ms
483624120 Months
Dec Time < 125 ms
p < .0001
Dec Time > 125 ms
82%
33%
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1996Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1996
CONCLUSIONI
• Il monitoraggio del pattern di flusso Il monitoraggio del pattern di flusso
transmitralicotransmitralico (in condizioni basali, dopo (in condizioni basali, dopo
variazioni acute del carico ventricolare variazioni acute del carico ventricolare
sinistro e dopo ottimizzazione terapeutica) sinistro e dopo ottimizzazione terapeutica)
permette di identificare in modo accurato i permette di identificare in modo accurato i
pazienti con SCC con aumentato rischio di pazienti con SCC con aumentato rischio di
eventi cardiovascolarieventi cardiovascolari
CONCLUSIONICONCLUSIONI La corretta implementazione del monitoraggio La corretta implementazione del monitoraggio
del FTM nel follow-up dei paz con SCC del FTM nel follow-up dei paz con SCC
consente:consente:
1)1) la accurata identificazione dei pazienti la accurata identificazione dei pazienti destinati ad un trattamento terapeutico ottimale destinati ad un trattamento terapeutico ottimale ed aggressivoed aggressivo
2) il corretto utilizzo degli esami invasivi 2) il corretto utilizzo degli esami invasivi
3)3) la razionalizzazione delle risorse dedicate al la razionalizzazione delle risorse dedicate al paziente inserito in lista per trapianto cardiacopaziente inserito in lista per trapianto cardiaco