1 - Linfoma Non Hodgkin

Regione Siciliana AZIENDA OSPEDALIERA

di rilievo nazionale e di alta specializzazione

ARNAS – GARIBALDI di Catania

U.O.C di Ematologia (Unità Accreditata ISO 9001:2008 per la gestione della terapia antitumorale)

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”Una guida per i malati e per i loro familiari

Cara lettrice,

Caro lettore,

se ha preso tra le mani questo opuscolo e ne

sta iniziando la lettura è probabilmente

perché lei, un suo parente, o un conoscente è

affetto da questa malattia.

L’obiettivo di questo opuscolo, che ha

carattere puramente informativo, è di aiutare

i malati, i loro familiari e i loro amici, a

saperne di più sul Linfoma non Hodgkin, in

modo da facilitare il loro percorso

terapeutico.

2 - Linfoma Non Hodgkin

Introduzione

I Linfomi sono tumori maligni del sistema linfatico. Si suddividono in due grandi categorie: Linfoma di Hodgkin e Linfoma non Hodgkin.

L’elemento distintivo del Linfoma di Hodgkin è la cellula di Reed- Sternberg: una cellula gigante caratterizzata da due nuclei distinti.

I linfomi che ne sono privi si definiscono “non Hodgkin”.

La diagnosi differenziale tra i due tipi di linfoma si pone con l’esame istologico, ossia lo studio delle cellule e dei tessuti al microscopio, oppure con l’analisi molecolare, che consiste nello studio delle modifizicaoni genetiche nel DNA delle cellule malate.

La differenza tra i due tipi di linfoma è sostanziale, e classificare correttamente la malattia è molto importante ai fini della definizione del piano terapeutico.

Il Linfoma non Hodgkin è una patologia in cui cellule tumorali sono presenti nel sistema linfatico. Quest’ultimo è composto da tubi sottili che si estendono, come i vasi sanguigni, in tutte le parti del corpo. Nei vasi linfatici scorre la linfa, un fluido incolore che contiene i globuli bianchi, chiamati linfociti. Lungo la rete dei vasi si trovano gruppi di piccoli organi a forma di fagiolo detti linfonodi.

Gruppi di linfonodi si trovano nelle ascelle, nel bacino, nel collo e nell’addome.

I linfonodi creano e forniscono le cellule che combattono le infezioni. Anche la milza (un organo che si trova nell’addome e che produce linfociti e filtra le vecchie cellule dal sangue), il timo (un piccolo organo situato al di sotto dello sterno) e le tonsille (un organo che si trova nella gola) fanno parte del sistema linfatico.

Il Sistema Linfatico

Il sistema linfatico è parte essenziale del sistema immunitario che ci difende dagli agenti patogeni. I vasi linfatici sono ramificati in tutto l’organismo e drenano i tessuti.

La linfa che scorre nei vasi trasporta sostanze nutritive, prodotti del metabolismo, cellule morte, linfociti (globuli bianchi del sangue), ma anche corpi estranei, particelle residue, agenti patogeni (batteri, virus).

L’organismo produce almeno due litri di linfa al giorno.

I linfonodi servono da postazioni di filtraggio, dove la linfa è depurata dagli agenti patogeni e dai residui.

3 - Linfoma Non Hodgkin

Nell’ uomo, i linfonodi sono circa 500-600. Fanno parte del sistema linfatico anche gli organi linfatici come il midollo osseo, il timo (situato dietro lo sterno), la milza, le tonsille e il tessuto linfatico delle mucose.

I linfociti sono le cellule più importanti del sistema linfatico. Sono prodotte nel midollo osseo e servono all’autodifesa dell’organismo.

Vi sono due tipi di linfociti:

I linfociti B nascono nel midollo osseo e maturano nei linfonodi, diventando plasmacellule (o cellule della memoria) che producono anticorpi. Gli anticorpi sono prodotti dai linfociti B in modo mirato per combattere gli agenti patogeni e le cellule estranee al corpo umano.

I linfociti T maturano nel timo ed evolvono in cellule immunitarie di vario tipo. Essi possono rafforzare o anche attenuare l’azione dei linfociti B, ma anche partecipare direttamente alla difesa immunitaria.

Classificazione dei linfomi

Altri tipi di linfoma non-Hodgkin indolenti sono:

1)Linfoma linfoplasmocitoide; 2)Linfoma monomorfo a cellule B; 3) Linfoma del tessuto linfoide associato alla mucosa (MALT); 4) Linfoma linfoepiteliale; 5)Linfoma tricoleucemico; 6) Micosi fungoide/sindrome di Sezary/Linfoma cutaneo a cellule T

INDOLENTE

AGGRESSIVO

Linfoma maligno follicolare a piccole cellule indentate

Linfoma maligno diffuso misto nell’adulto

Linfoma maligno follicolare misto

Linfoma maligno diffuso a grandi cellule nell’adulto

Linfoma maligno follicolare a grandi cellule

Linfoma maligno immunoblastico a grandi cellule dell’adulto

Linfoma maligno diffuso a piccole cellule indentate

Linfoma maligno linfoblastico dell’adulto

Linfoma maligno a piccoli linfociti (zona mantellare)

Linfoma maligno a piccole cellule non indentate nell’adulto

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Altri tipi di linfomi non-Hodgkin aggressivi sono:

1) Linfoma anaplastico a cellule grandi; 2) Linfoma a cellule T/leucemia in adulti; 3) Linfoma a zona mantellare; 4) Linfoma angiocentrico; 5) Linfoma anaplastico a cellule grandi; 6) Linfoma a cellule T/leucemia in adulti; 7) Linfoma a zona mantellare; 8) Linfoma angioimmunoblastico a cellule T; 9) Linfoma angiocentrico; 10) Linfoma intestinale a cellule T; 11) Linfoma mediastinico primario a cellule B; 12) Linfoma periferico a cellule T; 13) Linfoma linfoblastico; 14) Disturbo linfoproliferativo post-transplantorio; 15) Linfoma istiocitico vero; 16) Linfoma primario del sistema nervoso centrale; 17) Linfoma ad effusione primaria.

I linfomi aggressivi inoltre sono più frequenti nei pazienti sieropositivi (linfomi associati all’AIDS).

E’ opportuno consultare il medico se dovessero persistere alcuni dei seguenti sintomi: gonfiore indolore dei linfonodi del collo, delle ascelle o dell’inguine; febbre senza motivi apparenti; abbondanti sudorazioni notturne; stanchezza; inspiegabile perdita di peso negli ultima sei mesi; e prurito cutaneo.

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Alla presenza di sintomi il medico controllerà attentamente se vi siano gonfiore o noduli nel collo, sotto le ascelle e all’inguine.

Se i linfonodi non sembrano normali al tatto, il medico preleverà una piccola parte di tessuto e la esaminerà al microscopio alla ricerca di eventuali cellule tumorali. Questa procedura è chiamata biopsia.

Le probabilità di guarigione (prognosi) e la scelta del trattamento dipendono dallo stadio della malattia (se è localizzata in un’area o se si è diffusa nell’organismo), nonché dall’età e dallo stato generale di salute del paziente.

Possibili sintomi

I sintomi che di seguito verranno elencati possono, ma non devono necessariamente, essere correlati a un linfoma:

Tumefazione di uno o più linfonodi: per esempio sul collo, sulla nuca, nella zona clavicolare, nelle ascelle, sull’avambraccio, nell’inguine. Non sempre i linfonodi ingrossati sono palpabili dall'esterno.

Sintomi vari a seconda della parte del corpo interessata: tosse frequente, respiro corto, difficoltà di deglutizione, mal di pancia, pesantezza di stomaco, eczemi o tumori cutanei.

Sintomi generali: febbre inspiegabile, sudori notturni, perdita di peso, mancanza di appetito, alto rischio di infezioni, stanchezza, rendimento ridotto, prurito diffuso in tutto il corpo.

Sintomo specifico del linfoma di Hodgkin: in singoli individui si manifesta una dolorisità dei linfonodi dopo il consumo di alcool.

Esami e diagnosi

In caso di linfoma sospetto il medico

procede a vari esami:

Anamnesi (raccolta di dati sulle malattie del paziente).

Visita medica (fra l’altro palpazione di organi e distretti linfonodali).

Analisi del sangue.

Biopsia: prelievo ed esame microscopico del tessuto di un linfonodo sospetto o di midollo osseo, per confermare la presenza di un linfoma e determinarne il tipo (linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin e sottogruppi).

Procedimenti diagnostici per immagini: tomografia assiale computerizzata (TAC), eventualmente anche la risonanza magnetica (IRM) o

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la tomografia a emissione di positroni (PET). Può essere inoltre effettuata anche un’ecografia dell’addome.

Informazioni sullo stadio della malattia

Gli Stadi del Linfoma Non Hodgkin nell’adulto.

Dopo che la malattia è stata diagnosticata vengono effettuati altri test per valutare se il tumore si sia diffuso dall’area d’origine ad altre parti dell’organismo, stadiazione. Il medico deve conoscere lo stadio della malattia per pianificare la terapia.

L’oncologo può determinare lo stadio visitando il paziente, tramite esami del sangue e del midollo osseo e con un tipo di radiografia chiamata TAC (tomografia assiale computerizzata) che realizza l’immagine dell’interno dell’organismo. Questo tipo di stadiazione è chiamato stadiazione clinica. In alcuni casi, per determinare lo stadio della malattia si può ricorrere ad un’operazione denominata laparotomia con cui il medico pratica un’incisione nell’addome e osserva attentamente gli organi interni per determinare se essi contengano delle cellule tumorali. Il medico poi preleverà piccole porzioni di tessuto (biopsia) e le analizzerà al microscopio. Questo tipo di stadiazione è denominato stadiazione patologica e solitamente viene effettuato solo quando diventa necessario per poter pianificare il trattamento.

A volte vengono utilizzati sistemi di stadiazione speciali. E’ importante che il medico sia ben consapevole del sistema applicato.

Vi sono anche altri fattori coinvolti nella stadiazione e nella definizione della prognosi, tra cui l’età del paziente e il grado di risposta alla terapia, la grandezza del tumore e il numero di aree colpite al di fuori dei linfonodi.

Il linfoma non Hodgkin viene suddiviso nei seguenti stadi:

Stadio I

Il tumore è limitato ad una sola area di un linfonodo, o ad una unica area o organo al di fuori dei linfonodi.

Stadio II

Si verifica uno dei seguenti casi:

1. Il tumore è presente in due o più aree linfonodali nella stessa parte del diaframma (il sottile muscolo situato sotto i polmoni che ci aiuta a respirare).

2. Il tumore è presente solo in un’area o in un organo esterno ai linfonodi e nei linfonodi circostanti. Possono esserci delle cellule tumorali anche nelle altre aree linfonodali che si trovano sullo stesso lato del diaframma.

Nel tumore contiguo dello stadio II le aree linfonodali positive si trovano vicine, nello stadio II non contiguo i linfonodi positivi non sono adiacenti, ma sono comunque situati sullo stesso lato del diaframma.

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Stadio III

Il tumore si trova nelle aree linfonodali su ambedue i lati del diaframma. Il tumore può essersi diffuso anche in un'area o a un organo vicino all'area linfonodale e / o nella milza.

Stadio VI

Si verifica uno dei seguenti casi:

Il tumore si è diffuso in più di un organo o in organi al di fuori del sistema linfatico. E’ possibile che si riscontrino cellule tumorali anche nei linfonodi vicini a questi organi.

Il tumore si è diffuso solo ad un organo esterno al sistema linfatico, ma sono implicati anche i linfonodi lontani da questo organo.

Recidiva

La recidiva della malattia significa che il tumore è ricomparso successivamente al trattamento. Esso può ripresentarsi nell’area di origine o in un’altra parte del corpo.

Opzioni Terapeutiche

Esistono terapie per tutti i pazienti adulti con il linfoma non Hodgkin. Vengono utilizzati tre tipi di trattamento:

La Radioterapia si avvale di raggi ad alta frequenza per uccidere le cellule maligne e ridurre la grandezza del tumore. Le radiazioni utilizzate per il linfoma non Hodgkin generalmente provengono da una macchina esterna all’organismo (radioterapia esterna).

La radioterapia somministrata al collo, al torace e ai linfonodi ascellari è detta radioterapia su campo mantellina.

La radioterapia somministrata su campo a mantellina, ai linfonodi dell’addome superiore, alla milza e ai linfonodi del bacino è detta irradiazione nodale totale Quando le radiazioni vengono somministrate al cervello al fine di inibire la crescita delle cellule maligne, si parla di irradiazione cranica. La radioterapia può venire applicata da sola o in combinazione con la chemioterapia.

La Chemioterapia si avvale di farmaci per annientare le cellule maligne e rimpicciolire il tumore, assunti in pillole o per via endovenosa o intramuscolare. La chemioterapia viene definita trattamento sistemico, perché i farmaci entrano nella circolazione sanguigna, si diffondono nell’organismo e possono annientare le cellule maligne presenti ovunque. Per trattare certi tipi di linfoma non-Hodgkin che si diffondono al cervello, la chemioterapia può

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essere immessa nel fluido che circonda il cervello tramite un ago inserito nel cervello o nella schiena (chemioterapia intratecale).

La Terapia biologica mira a favorire le difese naturali del corpo per combattere il tumore o le infezioni. Essa utilizza delle sostanze prodotte dall’organismo stesso o in laboratorio per stimolare, indirizzare o ripristinare le difese naturali contro le malattie. La terapia biologica a volte viene denominata terapia dei modificatori delle risposte biologiche (BRM) o immunoterapia.

Sono inoltre in atto studi clinici per valutare gli effetti su determinati pazienti del trapianto di midollo osseo e del trapianto periferico di cellule staminali del sangue.

Il trapianto di midollo osseo è un trattamento che si avvale di altissime dosi di chemioterapia per annientare le cellule del linfoma particolarmente resistenti. Queste elevate dosi di chemioterapia distruggono però anche la maggior parte del midollo osseo. Il midollo allora viene prelevato dal paziente prima della terapia e trattato con farmaci o altre sostanze che uccidono tutte le cellule maligne in esso contenute. Esso viene poi congelato e conservato mentre il paziente viene sottoposto ad alte dosi di chemioterapia, con o senza radioterapia, e successivamente scongelato e reintrodotto nell’organismo per endovena, sostituendo in tal modo il midollo distrutto. Questo tipo di trapianto è chiamato trapianto autologo. Se invece il midollo viene prelevato da un‘altra persona il trapianto è definito allogenetico.

Il trapianto periferico di cellule staminali del sangue consiste nel prelevare cellule staminali dal sangue del paziente prima della terapia per restituirle a trattamento ultimato. Per questo tipo di trapianto generalmente si utilizzano cellule provenienti dal paziente stesso.

Sono in corso anche studi clinici per verificare gli effetti di farmaci sperimentali e altre forme terapeutiche.

Infine, si stanno svolgendo anche esperimenti di radioimmunoterapia, l’iniezione nell’organismo di una sostanza radioattiva legata ad un anticorpo che si attacca al tumore.

Che cosa sono i farmaci biologici?

I farmaci biologici sono una particolare categoria di terapie mirate. Sono chiamati così perché mimano sostanze presenti nell'organismo, ma sono prodotti in laboratorio.

Comprendono:

i fattori di crescita detti anche colony stimulating factors (CSF): sostanze che stimolano la produzione delle cellule del sangue da parte del

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midollo. Si usano spesso dopo la chemioterapia per ristabilire il numero adeguato di cellule nel sangue;

gli anticorpi monoclonali: sono molecole in grado di riconoscere un bersaglio presente sulle cellule tumorali, ma non su quelle sane. Il loro utilizzo permette quindi di indirizzare la cura soltanto contro il tumore, risparmiando il più possibile i tessuti sani;

le interleuchine e l'interferone: sono sostanze naturali che partecipano al processo di infiammazione. Comprendono numerosi varianti e alcune di queste sono in grado di contrastare diverse forme di cancro. Per esempio, l'interleuchina 2 agisce contro il tumore del rene mentre l'interferone è efficace in caso di tumore del rene, melanoma,mieloma multiplo e alcune forme di leucemia;

vaccini: Sono in fase avanzata di sperimentazione vaccini per curare il cancro. L'idea di base è stimolare il sistema immunitario a riconoscere il tumore come estraneo per poi distruggerlo. Due esempi riguardano la cura delmelanoma in fase avanzata e la terapia del cancro della prostata con metastasi.

Trattamento per stadio

La terapia dipende dallo stadio, dall’istologia e dal grado della malattia, nonché dall’età e dallo stato generale di salute del paziente. La radioterapia al bacino o alte dosi di chemioterapia possono aumentare il rischio di sterilità permanente.

Si potrà scegliere di sottoporsi a una terapia standard, la cui efficacia è già stata confermata dalle esperienze passate, o di partecipare a uno studio clinico. La terapia standard non funziona necessariamente per tutti i pazienti e a volte comporta eccessivi effetti collaterali. Nei vent’anni successivi al trattamento, alcuni pazienti sviluppano un’altra forma tumorale, ad esempio ai polmoni, al cervello, ai reni o alla vescica; a questo proposito è necessario farsi visitare regolarmente dal medico.

Per questo motivo si disegnano gli studi clinici, al fine di identificare migliori terapie basate sulle informazioni più recenti a disposizione. Per saperne di più sugli studi clinici attualmente effettuati potete rivolgervi al vostro medico.

Stadio I e stadio II contiguo indolenti

Le opzioni terapeutiche sono le stesse a prescindere dal fatto che il tumore si trovi sopra o sotto il diaframma.

Opzioni terapeutiche:

1. Radioterapia sull’area del tumore.

2. Radioterapia sull’area del tumore e ai linfonodi vicini.

3. Radioterapia su parte o su tutto il sistema linfatico.

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4. Studi clinici di chemioterapia più radioterapia.

5. Solo chemioterapia o attesa con osservazione costante nel caso non sia possibile effettuare la radioterapia.

Stadio I e stadio II contiguo e aggressivi

Il paziente sarà sottoposto a chemioterapia più radioterapia.

Stadio II/III/VI non contigui/indolenti

Si potrà scegliere tra le seguenti terapie:

1. Attesa con osservazione costante fino alla comparsa di sintomi.

2. Chemioterapia con un unico farmaco.

3. Chemioterapia con un unico farmaco, con o senza cortisone.

4. Chemioterapia combinata con più di un farmaco.

5. Studio clinico di radioimmunoterapia con o senza chemioterapia combinata.

6. Studio clinico di chemioterapia più radioterapia più trapianto di midollo osseo o trapianto periferico di cellule staminali.

7. Studio clinico di chemioterapia con o senza immunoterapia.

Effetti sulla fertilità e la capacità di procreare

Prima di sottoporsi a una radio-o chemioterapia, chieda in ogni caso al medico curante se la cura può compromettere la fertilità o la capacità di procreare.

Effetti sull’uomo

La chemioterapia o l’irradiazione della regione del bacino può provocare nell’uomo una temporanea o anche definitiva incapacità di procreare.

E’ possibile (e consigliabile) prelevare e congelare (crioconservazione) sperma prima dell’inizio della terapia, in modo da non escludere una futura paternità.

Effetti sulla donna

L’irradiazione del bacino o una chemioterapia può provocare nella donna la menopausa precoce e i malesseri ad essa connessi (curabili).

A seconda dell’età e della cura, le ovaie possono eventualmente riprendersi e rendere possibile una gravidanza.

Prima della radioterapia le ovaie possono essere dislocate con un intervento chirurgico affinché non siano irradiate- un metodo ancora poco praticato il cui scopo è soprattutto di preservare il livello ormonale della donna.

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Si ricorre inoltre anche a preparati ormonali per bloccare temporaneamente l’attività delle ovaie che saranno così risparmiate.

Il congelamento di ovociti non fecondati è, per ora, un metodo sperimentale.

Contraccezione

E’ necessario ricorrere a metodi contraccettivi durante e oltre la fase dei trattamenti, anche se la fertilità e la capacità di procreare sono diminuite. Il medico le darà le necessarie informazioni al riguardo.

Effetti indesiderati

La comparsa e la gravità degli effetti indesiderati variano da individuo a individuo. Alcuni effetti indesiderati possono essere oggi attenuati con farmaci o un’adeguata assistenza infermieristica.

Deve però assolutamente informare l’èquipe curante dei suoi disturbi.

Alcuni effetti collaterali si manifestano durante la terapia e possono in seguito scomparire spontaneamente.

Altri effetti si manifestano invece solo in seguito, una volta conclusa la terapia. Gli effetti collaterali scompaiono in genere dopo alcuni giorni, talvolta dopo settimane o mesi.

Soprattutto in uno stadio avanzato della malattia è opportuno soppesare attentamente l’esito probabile del trattamento e gli effetti indesiderati ad esso connessi.

Importante:

Molti effetti collaterali sono previsti. Per attenuarli le saranno prescritti dei farmaci di accompagnamento, in parte già prima di cominciare la terapia; è importante assumerli come prescritto.

Prima di prendere dei farmaci di propria scelta è opportuno discuterne con il personale curante. Ciò vale anche per unguenti, lozioni e simili. Per quanto <<naturali>> e apparentemente innocui potrebbero essere controproducenti per la terapia antitumorale.

Per limitare al minimo gli effetti dovuti a un mutamento del quadro ematico, si effettueranno regolarmente analisi del sangue durante e dopo la terapia.

La terapia nell’ambito di uno studio clinico

La ricerca medica studia in continuazione nuovi approcci terapeutici e nuovi metodi di cura.

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Si tratta di vedere se le nuove terapie procurino dei vantaggi, per esempio l’allungamento della vita, il rallentamento della progressione del male, l’attenuazione dei dolori ecc. Alcuni pazienti intendono anche contribuire ai progressi della scienza e si augurano che i futuri malati di cancro possano giovarsi di questi studi.

Qualora Le venisse proposto di partecipare ad uno studio clinico, una parte della sua terapia si effettuerà allora nell’ambito di un tale studio.

Può però anche informarsi Lei direttamente se sono in corso studi sul suo genere di malattia.

La partecipazione a uno studio clinico è sempre volontaria; inoltre Lei può sempre cambiare idea e interrompere la terapia in qualsiasi momento.

Le terapie nel quadro di uno studio clinico comportano vantaggi e rischi: solo un colloquio personale col medico può chiarire se prevalgono i vantaggi.

Scambio con altri pazienti/forum internet

Numerose persone confrontate con una diagnosi di cancro vivono oggi meglio e più a lungo rispetto ad alcuni decenni fa.

E’ importante ascoltare se stessi: prenda tutto il tempo necessario per riorganizzare in modo consapevole la sua vita..

Proprio come le persone sane affrontano ognuna a modo suo le questioni esistenziali, così ogni individuo vive in modo diverso dagli altri la propria malattia.

Nei gruppi di auto-aiuto i pazienti si scambiano esperienze e informazioni.

Esiste la possibilità di discutere di ciò che le sta più a cuore in un forum/blog dedicato: http://ematologiagaribaldinesima.forumfree.it e su facebook: Ematologia Garibaldi Nesima.

Tenga presente però che l'esperienza vissuta da un’altra persona in relazione alla malattia è strettamente personale ed eventuali sintomi o effetti collaterali non è detto che si verifichino anche sulla sua persona.

Inoltre, qualora lo ritenga necessario, potrà rivolgersi all’èquipe curante, oppure se lo ritiene necessario richieda la consulenza di uno psico-oncologo, specialista nei problemi di natura psichica legati a una malattia tumorale.

Bibliografia

http://www.italiasalute.it/ http://www.aimac.it/ http://www.ail.it/ http://www.airc.it/