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G L O B A L I N I T I A T I V E F O R A S T H M A ® A S T H M A ® G L O B A L I N I T I A T I V E F O R LINEE GUIDA TASCABILI PER IL TRATTAMENTO, LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELL’ASMA NELL’ADULTO UNA GUIDA TASCABILE PER MEDICI E PERSONALE SANITARIO Basata sul Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma (Versione aggiornata 2006) Adattamento Italiano delle Linee Guida internazionali Global Initiative for Asthma (GINA) reso possibile grazie al supporto educazionale di: Copia gratuita - Omaggio per i Sigg. Medici LINEE GUIDA TASCABILI PER IL TRATTAMENTO, LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELL’ASMA NELL’ADULTO Aggiornamento 2006 Dep. AIFA in data 23/03/2007

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LINEE GUIDA TASCABILI PER IL TRATTAMENTO,

LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELL’ASMA NELL’ADULTO

UNA GUIDA TASCABILE PER MEDICIE PERSONALE SANITARIO

Basata sul Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma

(Versione aggiornata 2006)

Adattamento Italiano delle Linee Guida internazionaliGlobal Initiative for Asthma (GINA) reso possibile grazie

al supporto educazionale di:

Copia gratuita - Omaggio per i Sigg. Medici

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LINEE GUIDA TASCABILI PER IL TRATTAMENTO,

LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELL’ASMA NELL’ADULTO

UNA GUIDA TASCABILE PER MEDICIE PERSONALE SANITARIO

Basata sul Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma

(Versione aggiornata 2006)

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Copyright © 2007 Edizione Italiana Pubblicata a cura di Momento Medico s.r.l.Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 SalernoTel. 089/3055511 (r.a.) - Fax 089/302450 E-mail: [email protected]

06T2026 - 04/07

Copia gratuita - Omaggio per i Sigg. Medici

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GINA EXECUTIVE COMMITTEE*

Paul O'Byrne, MD, ChairMcMaster UniversityHamilton, Ontario, Canada

Eric D. Bateman, MDUniversity of Cape Town Cape Town, South Africa.

Jean Bousquet, MD, PhDMontpellier University and INSERMMontpellier, France

Tim Clark, MDNational Heart and Lung InstituteLondon United Kingdom

Ken Ohta. MD, PhDTeikyo University School of Medicine Tokyo, Japan

Pierluigi Paggiaro, MDUniversity of Pisa Pisa, Italy

Soren Erik Pedersen, MDKolding HospitalKolding, Denmark

Manuel Soto-Quiroz, MDHospital Nacional de NiñosSan José, Costa Rica

Raj B Singh MDApollo HospitalChennai, India

Wan-Cheng Tan, MDSt Paul's Hospital,Vancouver, BC, Canada

GINA SCIENCE COMMITTEE*

Eric D. Bateman, MD, ChairUniversity of Cape Town Cape Town, South Africa

Peter J. Barnes, MDNational Heart and Lung InstituteLondon, UK

Jean Bousquet, MD, PhDMontpellier University and INSERMMontpellier, France

Jeffrey M. Drazen, MDHarvard Medical School Boston, Massachusetts, USA

Mark FitzGerald, MDUniversity of British Columbia Vancouver, BC, Canada

Peter Gibson, MDJohn Hunter HospitalNSW, New Castle, Australia

Paul O'Byrne, MDMcMaster UniversityHamilton, Ontario, Canada

Ken Ohta. MD, PhDTeikyo University School of Medicine Tokyo, Japan

Soren Erik Pedersen, MDKolding HospitalKolding, Denmark

Emilio Pizzichini. MDUniversidade Federal de Santa CatarinaFlorianópolis, SC, Brazil

Sean D. Sullivan, PhDUniversity of WashingtonSeattle, Washington, USA

Sally E. Wenzel, MDNational Jewish Medical/Research Center Denver, Colorado, USA

Heather J. Zar, MDUniversity of Cape TownCape Town, South Africa

REVIEWERS

Louis P. Boulet, MDHopital LavalQuebec, QC, Canada

William W. Busse, MDUniversity of WisconsinMadison, Wisconsin USA

Neil Barnes, MDThe London Chest Hospital, Barts and theLondon NHS TrustLondon, United Kingdom

Yoshinosuke Fukuchi, MD, PhDPresident, Asian Pacific Society of RespirologyTokyo, Japan

John E. Heffner, MDPresident, American Thoracic SocietyProvidence Portland Medical Center Portland, Oregon USA

Dr. Mark LevyKenton Bridge Medical CentreKenton, United Kingdom

Carlos M. Luna, MDPresident, ALATUniversity of Buenos AiresBuenos Aires, Argentina

Dr. Helen K. ReddelWoolcock Institute of Medical ResearchCamperdown, New South Wales, Australia

Stanley Szefler, MDNational Jewish Medical & Research CenterDenver, Colorado USA

GINA Assembly Members Who SubmittedComments

Professor Nguygen Nang An Bachmai University Hospital Hanoi, Vietnam

Professor Richard BeasleyMedical Research Institute New ZealandWellington, New Zealand

Yu-Zi Chen, MD Children's Hospital of The Capital Institute ofPediatricsBeijing, China

Ladislav Chovan, MD, PhDPresident, Slovak Pneumological andPhthisiological SocietyBratislava, Slovak Republic

Motohiro Ebisawa, MD, PhD National Sagamihara Hospital/Clinical Research Center for AllergologyKanagawa, Japan

Professor Amiran Gamkrelidze Tbilisi, Georgia

Dr. Michiko HaidaHanzomon Hospital,Chiyoda-ku, Tokyo, Japan

Dr. Carlos Adrian JiménezSan Luis Potosí, México

Sow-Hsong Kuo, MD National Taiwan University HospitalTaipei, Taiwan

Eva Mantzouranis, MDUniversity Hospital Heraklion, Crete, Greece

Dr. Yousser MohammadTishreen University School of MedicineLattakia, Syria

Hugo E. Neffen, MDChildren HospitalSanta Fe, Argentina

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MDUniversity School of MedicineKrakow, Poland

Afshin Parsikia, MD, MPHAsthma and Allergy ProgramIran

Jose Eduardo Rosado Pinto, MDHospital Dona EstefaniaLisboa, Portugal

Joaquín Sastre, MDUniversidad Autonoma de MadridMadrid, Spain

Dr. Jeana Rodica Radu N. Malaxa Hospital Bucharest, Romania

Mostafizur Rahman, MDDirector and Head, NIDCHDhaka, Bangladesh

Vaclav Spicak, MDCzech Initiative for AsthmaPrague, Czech Republic

G.W. Wong, MDChinese University of Hong KongHong Kong, China

GINA Program

Suzanne S. Hurd, PhDScientific Director

Sarah DeWeerdtMedical Editor

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006

*Disclosures for members of GINA Executive and Science Committees can be found at:http://www.ginasthma.com/Committees.asp?l1=7&l2=2

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INDICE

INTRODUZIONE .................................................................................. 7PREFAZIONE ........................................................................................ 9

COSA SAPPIAMO DELL’ASMA? ................................................... 15

DIAGNOSI DI ASMA ......................................................................... 21 Figura 1. È asma? ......................................................................... 23

CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO ............................................ 29

Figura 2. Livelli di controllo dell’asma ....................................... 32

PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI ................................................................ 35Parte 1. Sensibilizzare il paziente a sviluppare uno strettorapporto di collaborazione con il medico ........................................... 38 Figura 3. Esempio di questionario di autovalutazione

per il controllo dell’asma ............................................................. 40Parte 2. Identifi care e ridurre l’esposizione ai fattori

di rischio ...................................................................................... 41 Figura 4. Strategie per ridurre l’esposizione ai fattori di rischio per asma ......................................................... 43Parte 3. Valutare, trattare e monitorare l’asma ................................ 44 Figura 5. Gestione dell’asma basata sul controllo di malattia ..... 46

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Figura 5A. Gestione dell’asma basata sul controllo di malattia: bambini più piccoli di 5 anni ........................................................ 47

Figura 6. Dosi quotidiane (in mcg) comparative di corticosteroidi per via inalatoria ............................................... 48

Figura 7. Questionario da somministrare al paziente per monitorare il trattamento antiasmatico ................................... 53

Parte 4. Gestire una riacutizzazione di asma .................................... 55 Figura 8. Classifi cazione delle riacutizzazione asmatiche

in base alla gravità ........................................................................ 58Speciali considerazioni nella gestione dell’asma ............................... 64 Appendice A: Classifi cazione dei farmaci antiasmatici

di fondo ......................................................................................... 68 Appendice B: Classifi cazione dei farmaci antiasmatici

sintomatici..................................................................................... 77

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7 INTRODUZIONE

LIBRA è il progetto italiano di divulgazione con-giunta delle Linee Guida per BPCO, Rinite e Asma, che integra in una struttura unica i progetti italiani GINA, ARIA e GOLD-ERS/ATS. Gli obiettivi del progetto sono:

• Sensibilizzare le istituzioni pubbliche, gli operatori sanitari e la popolazione generale sull’importanza delle malattie ostruttive croniche che dovrebbero essere considerate e affrontate come uno dei maggiori problemi di salute pubblica.

• Diffondere la conoscenza delle linee guida e modi-fi care le attitudini diagnostico-terapeutiche promuo-vendo iniziative educazionali e formative per gli operatori sanitari.

• Ridurre il numero di casi misconosciuti e migliorarne il trattamento e ottimizzare i costi per il Servizio Sani-

INTRODUZIONE

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8 INTRODUZIONE

tario Nazionale migliorando la qualità dell’intervento

diagnostico e terapeutico.

Il Comitato Esecutivo è formato dai referenti

nazionali dei Progetti Internazionali: S. Bonini (Roma),

G.W. Canonica (Genova), L.M. Fabbri (Modena), L.

Corbetta (Firenze), P.L. Paggiaro (Pisa), G. Passalacqua

(Genova).

Il materiale educazionale e divulgativo realizzato da

Libra è disponibile nel portale www.progettolibra.it e nei

siti specifi ci:

www.goldcopd.it per la BPCO,

www.ginasma.it per l’asma e

www.progetto-aria.it per la rinite allergica ed impatto

sull’asma.

LIBRA è affi liato al Progetto Internazionale GARD

(Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases

(GARD) - Chronic Diseases Prevention and Management

- World Health Organization.

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Prefazione

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11 PREFAZIONE

PREFAZIONE

L’asma è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nel mondo, e c’è evidenza che la sua pre-valenza sia sensibilmente aumentata negli ultimi 20 anni, specialmente nei bambini. L’iniziativa mondiale GINA (Global Initiative for Asthma) è stata creata per aumentare la consapevolezza del problema asma tra gli operatori sanitari, le autorità pubbliche che si occupano di sanità, e tra l’opinione pubblica, e di migliorare la prevenzione e la gestione della malattia, attraverso un sforzo concertato a livello mondiale. Questo programma produce relazioni scientifi che sull’asma, favorisce la disseminazione e l’implementazione delle raccoman-dazioni, e promuove le collaborazioni internazionali per la ricerca sull’asma.

Il programma GINA offre quindi una base utile per raggiungere e mantenere il controllo dell’asma nella maggior parte dei pazienti. Strumenti educazionali,

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12 PREFAZIONE

come cartoline o programmi di educazione attraverso computer, e adattati a questi sistemi o risorse, possono essere preparati.

Il gruppo di lavoro del Progetto Mondiale Asma ha pubblicato:• Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione

dell’Asma (2006). Informazioni scientifi che e racco-mandazioni relative ai programmi per il trattamento e la prevenzione dell’asma.

• Guida tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma. Una guida per medici e personale sanitario (2006).

• Guida tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma nel bambino. Una guida per medici pediatri e personale sanitario (2006).

• Asma: ruolo del paziente e della famiglia. Un opu-scolo informativo per i pazienti asmatici e le loro famiglie.

Tutti questi documenti internazionali sono aggiornati periodicamente (l’ultimo aggiornamento risale al novembre 2006) e sono scaricabili nella versione originale nel sito www.ginasthma.org

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13 PREFAZIONE

Questa edizione tascabile è stata desunta dal Rapporto Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma (2006). I contenuti di tale edizione, i livelli di evidenza e le citazioni tratte dalla letteratura sono dispo-nibili nel documento in extenso.

Ringraziamenti: È con gratitudine che intendiamo ringraziare per i

fi nanziamenti del Progetto Internazionale le seguenti industrie: Altana, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Glaxo SmithKline, Meda Pharma, Merck Sharp & Dohme, Mitsubishi Pharma, Novartis e PharmAxis. I generosi contributi di queste industrie hanno permesso che i partecipanti alla stesura di questo documento si potessero incontrare e che le pubblicazioni potessero avere un’ampia diffusione. Inoltre, i partecipanti alla stesura di questo documento, sono gli unici responsabili delle dichiarazioni e delle conclusioni delle pubblicazioni.

Il materiale qui riportato è la traduzione fedele del docu-mento originale internazionale, e quindi si adatta a tutte le realtà internazionali a cui il documento si rivolge.

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14 PREFAZIONE

Come è noto, sono state approntate nei vari paesi delle versioni locali delle Linee Guida GINA, che costi-tuiscono non solo la traduzione in linguaggio locale del documento internazionale, ma che rappresentano anche un adattamento delle Linee Guida Internazionali ad ogni singola specifi ca realtà. In Italia, una versione locale è stata prodotta già da alcuni anni, e riassunta in un set di diapositive, aggiornato periodicamente (l’ultimo aggiornamento risale al marzo 2006) e scaricabile dal sito www.ginasma.it.

Da un anno le Linee Guida GINA afferiscono al progetto italiano LIBRA che gestisce, coordina ed implementa le Linee Guida Italiane per l’Asma, la Rinite Allergica e la BPCO.

Questa Guida Tascabile per la gestione dell’asma nell’adulto riflette quindi l’impostazione generale del documento internazionale, ma presto verrà completata dal-l’adattamento italiano, in programma nei prossimi mesi.

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Cosa sappiamo dell’asma

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17 COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?

COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?

Sfortunatamente... L’asma è una delle malattie croniche

più diffuse nel mondo con un valore stimato di 300 milioni

di soggetti colpiti, con una prevalenza sempre maggiore

specialmente nei bambini.

Per fortuna... L’asma può essere trattato e mantenuto

sotto controllo nel tempo. Quando l’asma è sotto controllo

e il paziente può:

- prevenire lo sviluppo di sintomi di asma sia di giorno

che di notte

- non utilizzare o avere la minima necessità di farmaci

sintomatici

- consentire uno stile di vita attivo

- normalizzare o comunque portare al meglio la fun-

zione respiratoria

- prevenire gli attacchi asmatici gravi.

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18 COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?

• L’asma causa ricorrenti episodi di dispnea, respiro sibilante, senso di costrizione toracica, e tosse spe-cialmente di notte o al mattino presto.

• L’asma è una malattia infi ammatoria cronica delle vie aeree. L’infi ammazione cronica delle vie aeree determina un aumento della reattività bronchiale; in queste condizioni, quando esposte a vari fattori di rischio, le vie aeree diventano ostruite e il fl usso aereo è limitato (attraverso l’ostruzione bronchiale, la forma-zione di tappi di muco, e di processi infi ammatori).

• I più comuni fattori di rischio per asma com-prendono l’esposizione ad allergeni degli ambienti interni come gli acari (presenti nei materassi, coperte e mobili imbottiti), pelo di animali, scarafaggi, pollini, muffe, allergeni di origine professionale, fumo di tabacco, infezioni virali a carico delle vie respiratorie, l’esercizio fisico, intense emozioni, irritanti chimici e farmaci (aspirina e beta-bloccanti).È dimostrato che l’asma è una malattia ereditaria.

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19 COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?

• Un approccio graduale (a “step”) al trattamento

farmacologico per raggiungere e mantenere il con-

trollo dell’asma, dovrebbe tener conto della sicurezza

del trattamento, dei potenziali effetti collaterali e dei

costi del trattamento richiesto per raggiungere il

controllo.

• Gli attacchi asmatici (o riacutizzazioni) sono episo-

dici, ma l’infi ammazione delle vie aeree è cronica-

mente presente.

• Per molti pazienti, i farmaci di fondo devono essere

presi giornalmente per prevenire i sintomi, migliorare

la funzione polmonare e prevenire le riacutizzazioni. I

farmaci sintomatici possono occasionalmente essere

richiesti per trattare sintomi acuti come il respiro sibi-

lante, il senso di costrizione toracica e la tosse.

• È importante instaurare uno stretto rapporto di colla-

borazione medico-paziente allo scopo di ottenere il

controllo della malattia del paziente e di modifi care

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20 COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?

la terapia secondo lo schema terapeutico proposto per ottenere una soddisfacente qualità di vita.

• L’asma non è una malattia di cui vergognarsi. Tra gli asmatici ci sono campioni sportivi, Capi di Stato, alte personalità e molte persone ordinarie che conducono una vita piena di successi anche se affette da asma.

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Diagnosi di asma

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23 DIAGNOSI DI ASMA

DIAGNOSI DI ASMA

L’asma può spesso essere diagnosticato sulla base dei sintomi e della storia medica (Figura 1).

Figura 1. È asma?

La presenza di uno di questi segni e sintomi dovrebbe indurre il sospetto di asma:

• Respiro sibilante o fi schi respiratori, specialmente nei bambini (un esame obiettivo del torace negativo non esclude l’asma)

• Presenza nella storia di uno dei seguenti sintomi:- tosse, che peggiora specialmente di notte- ripetuti episodi di respiro sibilante- ripetuti episodi di diffi coltà di respiro- ripetuti episodi di senso di costrizione toracica

• Sintomi che presentano o peggiorano di notte, risvegliando il paziente

• Sintomi che si presentano o peggiorano in alcune stagioni

• Il paziente presenta anche eczema, febbre da fi eno, o una storia familiare di asma o di altre malattie allergiche

(Continua)

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24 DIAGNOSI DI ASMA

Figura 1. È asma? (continuazione)

• I sintomi si presentano o peggiorano in presenza di:- animali con pelo- inquinanti chimici - cambiamenti di temperatura- acari della polvere domestica- farmaci (aspirina, beta-bloccanti)- esercizio fi sico- pollini- infezioni respiratorie virali- fumo- emozioni intense

• Sintomi che rispondono al trattamento con farmaci antiasmatici• Raffreddori che “scendono sui bronchi” o che impiegano più di 10

giorni per risolversi

La misurazione della funzione respiratoria permette di valutare la gravità, la reversibilità e le variabilità del-l’ostruzione bronchiale e può aiutare a confermare la diagnosi di asma.

La spirometria è il modo preferibile per valutare la limitazione del fl usso aereo e la sua reversibilità per stabilire la diagnosi di asma.

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25 DIAGNOSI DI ASMA

- un incremento o del FEV1 >12% (o ≥200 ml) dopo

somministrazione di un broncodilatatore indica una limitazione al fl usso reversibile compatibile con asma (comunque la maggior parte dei pazienti non mostra sempre reversibilità e spesso è necessario ripetere il test con broncodilatatore più di una volta).

La misurazione del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) può essere un importante contributo sia per la diagnosi che per il monitoraggio dell’asma.

- le misure del picco di fl usso sono idealmente con-frontate con i valori migliori ottenuti dal paziente precedentemente

- un incremento di 60 L/min (o ≥ al 20% del valore PEF pre-broncodilatatore) dopo l’inalazione di un broncodilatatore, o la variazione giornaliera del PEF superiore al 20%, suggerisce la diagnosi di asma.

Test diagnostici addizionali- Per pazienti con sintomi compatibili con asma, ma

con normale funzione respiratoria, può essere utile

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26 DIAGNOSI DI ASMA

misurare la reattività delle vie aeree alla metacolina, all’istamina, al mannitolo o all’esercizio fi sico per sta-bilire la diagnosi di asma.

- Prove allergiche cutanee con estratti allergenici o la misurazione IgE specifi che nel siero: la presenza di allergie aumenta la probabilità della diagnosi di asma e può aiutare ad identifi care fattori di rischio che causano i sintomi di asma dei singoli soggetti.

Problemi diagnostici

- Tosse come variante di asma. Alcuni pazienti con asma hanno tosse cronica (frequentemente di notte) come sintomo principale se non l’unico. Per questi pazienti, è particolarmente importante documentare la variabilità della funzione respiratoria e l’iperreattività bronchiale.

- Asma indotta da esercizio fi sico. L’attività fi sica è un’importante causa di sintomi asmatici per la mag-gior parte dei pazienti asmatici, e per alcuni (compresi

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27 DIAGNOSI DI ASMA

molti bambini) è la sola causa. La positività al test di stimolazione bronchiale con l’esercizio fi sico (proto-collo di corsa per 8 min) può stabilire una diagnosi sicura di asma.

- Asma in bambini di età inferiore ai cinque anni. Non tutti i bambini con respiro sibilante hanno l’asma. In questo gruppo di età, la diagnosi di asma deve essere basata principalmente sul giudizio clinico e dovrebbe essere periodicamente rivista in relazione alla crescita del bambino (vedi il GINA Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children, per ulteriori dettagli).

- Asma nell’anziano. La diagnosi e il trattamento dell’asma nel paziente anziano è complicata da alcuni fattori comprendenti la scarsa percezione dei sintomi, la convinzione che la dispnea è una situazione “normale” per l’età avanzata e le scarse aspettative di mobilità e attività fi sica. Distinguere l’asma dalla BPCO è particolarmente diffi cile, e può richiedere ulteriori accertamenti.

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28 DIAGNOSI DI ASMA

- Asma professionale. L’asma acquisito nel luogo di lavoro spesso non viene diagnosticato. La diagnosi richiede una storia precisa dell’esposizione professio-nale ad agenti sensibilizzanti, l’assenza di sintomi di asma prima dell’inizio dell’impiego e una documen-tata relazione tra la comparsa di sintomi e il luogo di lavoro (miglioramento dei sintomi lontano dal lavoro e peggioramento dei sintomi al ritorno al lavoro).

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Classificazione dell’asma in base al livello

di controllo

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31 CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO

CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO

Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione del fl usso aereo e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classifi cazione dell’asma per gravità (ad esempio come Intermittente, Lieve persistente, Mode-rata persistente, o Grave persistente).

Comunque, è importante riconoscere che la gravità dell’asma coinvolge sia la gravità della malattia sottostante e la sua risposta al trattamento. Inoltre la gravità non è un aspetto invariabile nell’asma di ogni soggetto, ma può cambiare nel corso di mesi o anni.

Da ciò, per la gestione dell’asma è più importante e più utile classifi care l’asma attraverso livelli di controllo (Figura 2).

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32 CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO

Figura 2. Livelli di controllo dell’asma.

Caratteristiche Controllato(Tutti i seguenti)

Parzialmente controllato(Qualsiasi misura presente in qualsiasi settimana)

Non controllato

Sintomi giornalieri

Nessuno (<2/settimana)

> 2 volte/settimana

3 o più aspettidi asma parzialmente controllato presenti in qualsiasi settimana

Limitazione delle attività

Nessuna Qualche

Sintomi notturni/risvegli

Nessuna Qualche

Necessità di farmaco al bisogno

Nessuna(<2/settimana)

> 2 volte/settimana

Funzione polmonare (PEF o FEV1)§

Normale <80% del predetto o del personal best (se noto)

Riacutizzazioni Nessuna 1 o più/anno* 1 in qualsiasi settimana†

* Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato.† Per defi nizione, 1 esacerbazione in qualsiasi settimana fa diventare questa una settimana di asma non controllata.§ Non è possibile ottenere la funzione polmonare in bambini di età uguale o inferiore a 5 anni.

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33 CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO

Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web:

• Test di controllo dell’asma (ACT): http//www.asthmacontrol.com

• Questionario di controllo dell’asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm

• Questionario di valutazione della terapia dell’asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument.com

• Sistema di controllo dell’asma a gradini.

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Programma di trattamento dell’asma

in quattro parti

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37 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

L’obiettivo del trattamento dell’asma è quello di raggiungere e mantenere il controllo delle manife-stazioni cliniche della malattia per periodi prolungati. Quando l’asma è controllato, i pazienti possono evitare la maggior parte degli attacchi, evitare sintomi perico-losi sia diurni e notturni, e mantenere un’attività fi sica normale.

Per raggiungere questi obiettivi sono richieste quattro componenti del trattamento tra loro correlate:

Parte 1. Sensibilizzare il paziente a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico.

Parte 2. Identifi care e ridurre l’esposizione ai fattori di rischio.

Parte 3. Valutare, trattare e monitorare l’asma.

Parte 4. Gestire una riacutizzazione di asma.

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38 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Parte 1. Sensibilizzare il paziente a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico

La gestione dell’asma richiede lo sviluppo di una stretta relazione tra i pazienti con asma ed il medico.

Con l’aiuto del medico e del personale sanitario, i pazienti possono imparare a:

• Evitare l’esposizione ai fattori di rischio

• Assumere correttamente i farmaci

• Capire la differenza che c’è tra i farmaci antiasmatici “di fondo” da assumere continuamente e i farmaci “al bisogno”, da prendere solo al bisogno.

• Monitorare lo stato di salute interpretando i sintomi e, se possibile, misurare il picco di fl usso espiratorio (PEF).

• Riconoscere i segni premonitori delle crisi asmatiche e prendere i dovuti provvedimenti.

• Ricorrere prontamente al medico in caso di necessità.

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39 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

L’educazione del paziente dovrebbe essere parte integrante della relazione medico-paziente. Utilizzare una serie di metodi come ad esempio i colloqui (con il medico, gli infermieri, gli educatori), le dimostrazioni, materiale scritto, gruppi di lavoro, materiale video o audio, rappresentazioni teatrali o gruppi di supporto al paziente, aiuta a rinforzare i messaggi educazionali.

Il personale sanitario deve preparare per iscritto, con il paziente, un programma individuale di trat-tamento, corretto e comprensibile, che il paziente può effettivamente eseguire.

Alcuni esempi di piano di autogestione raccomandati sono disponibili in vari siti Web:

http://www.asthma.org.ukn

http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html

http://asthmanz.co.nz

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40 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Figura 3. Esempio di questionario di autovalutazione per il controllo dell’asma.

Il tuo regolare trattamento:

1. Ogni giorno assumo __________________________2. Prima dell’esercizio fi sico, assumo _______________

Quando è necessario aumentare il trattamentoVerifi ca il tuo livello di controllo dell’asmaNell’ultima settimana hai avuto:• Sintomi giornalieri di asma ≥2? No Sì• Le attività o l’esercizio fi sico sono stati limitati dell’asma? No Sì• Risvegli notturni a causa dell’asma? No Sì• Necessità di farmaco al bisogno >2 volte? No Sì• Se stai monitorando il PEF, il picco di fl usso è stato meno di___ No Sì

Se hai risposto Sì a 3 di queste domande, l’asma è poco controllato, è necessario aumentare il trattamento antiasmatico

Come aumentare il trattamentoAumenta il tuo trattamento come segue e valuta i miglioramenti ogni giorno:

• ______________________ (annota le variazioni di trattamento)

• Mantieni questo trattamento per____ giorni (specifi ca il numero)

Quando chiamare il medicoChiama il tuo medico/ospedale : ___________(inserisci numero telefonico)

(Continua)

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41 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Parte 2. Identifi care e ridurre l’esposizione ai fattori di rischio

Per migliorare il controllo dell’asma e ridurre la neces-sità di farmaci al bisogno, i pazienti dovrebbero evitare l’esposizione ai fattori di rischio che causano i loro sintomi

Se non ottieni un miglioramento in __________ giorni (specifi ca il numero)___________________________________________ (spazio aggiuntivo per ulteriori istruzioni)

Emergenza/grave perdita di controllo• Se hai grave diffi coltà di respiro, e puoi parlare soltanto con frasi

spezzate• Se sta sopraggiungendo un grave attacco di asma e tu sei spaventato• Se hai bisogno del tuo farmaco d’emergenza più spesso di ogni 4 ore

senza benefi cio1. Prendi 2-4 spruzzi di _________________ (farmaco al bisogno)2. Prendi_______mg di_______________ (glucocorticosteroidi orali)3. Chiedi aiuto medico: vai a________________;

indirizzo___________________________telefono:______________4. Continua ad usare il tuo______________ (farmaco al bisogno) fi no a

che non sei riuscito ad ottenere aiuto medico

Figura 3. Esempio di questionario di autovalutazione per il controllo dell’asma (continuazione).

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42 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

di asma (Figura 4). Tuttavia molti pazienti asmatici reagi-

scono a numerosi fattori che sono ubiquitari nell’ambiente,

ed evitare alcuni di questi fattori in maniera assoluta è

impossibile. Per questo motivo, i farmaci per mantenere

il controllo dell’asma hanno un importante ruolo poiché

i pazienti sono spesso meno sensibili a questi fattori di

rischio quando l’asma è ben controllato.

L’attività fi sica è uno stimolo in grado di scatenare

sintomi di asma, ma i pazienti non dovrebbero evitare l’esercizio fi sico. I sintomi possono essere prevenuti pren-

dendo un farmaco al bisogno a rapida insorgenza prima di

iniziare un’intensa attività fi sica (alternative sono rappre-

sentati dagli antileucotrienici o dai cromoni).

I pazienti con asma di gravità moderata dovrebbero

sottoporsi a vaccinazione antinfl uenzale ogni anno, o

almeno fi no a quando la vaccinazione nella popolazione

generale è raccomandata. I vaccini antinfl uenzali con

virus inattivati sono sicuri per gli adulti e bambini al di

sopra di 3 anni.

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43 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Figura 4. Strategie per ridurre l’esposizione ai fattori di rischio per asma.

Misure di allontanamento che migliorano il controllo dell’asma e riducono il bisogno di farmaci:

- fumo di tabacco: evitare il fumo di tabacco. I pazienti e i conviventi non dovrebbero fumare.

- farmaci, cibi, e additivi: non assumere queste sostanze se causa di sintomi asmatici

- sensibilizzanti professionali: ridurre o, preferibilmente evitare l’esposizione a questi agenti.

Ragionevoli misure di allontanamento che possono essere raccomandate ma per le quali non esiste dimostrazione di effi cacia:

- acari della polvere: lavare la biancheria del letto una volta alla settimana in acqua calda ed asciugare in asciugatore caldo o al sole. Ricoprire il cuscino e il materasso con federe antiallergiche. Eliminare tappeti e moquette in particolare nella camera da letto (se possibile utilizzare aspirapolveri provvisti di fi ltro). Usare mobili di vinile, pelle o legno invece di quelli imbottiti

- animali con pelliccia: allontanare cani e gatti e altri eventuali animali da casa, e in particolare dalla camera da letto. Lavare gli animali

- scarafaggi: pulire accuratamente spesso la casa, utilizzare anche insetticidi spray assicurandosi che paziente non ne venga esposto.

- pollini e muffe degli ambienti esterni: chiudere porte e fi nestre e rimanere al chiuso fi no a quando il livello di muffe e pollini nell’aria rimane alto

- muffe degli ambienti chiusi: ridurre l’umidità della casa; pulire spesso le zone umide

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44 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

L’obiettivo del trattamento dell’asma per ottenere e mantenere il controllo clinico può essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti attraverso un continuo ciclo che comprende:

• valutare il controllo dell’asma

• trattare per raggiungere il controllo

• monitorare per mantenere il controllo.

Valutare il controllo dell’asma

Ogni paziente dovrebbe essere valutato per stabilire il corrente regime terapeutico, l’aderenza al trattamento prescritto e i livelli di controllo dell’asma.

Uno schema semplifi cato per valutare se l’asma è controllato, parzialmente controllato o non controllato è schematizzato nella fi gura 2.

Parte 3. Valutare, trattare e monitorare l’asma

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45 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Trattare per raggiungere il controllo

Ad ogni paziente è assegnato uno dei cinque “step” di

trattamento. La fi gura 5 descrive trattamenti ad ogni step

per gli adulti e per i bambini al di sopra dei 5 anni.

Ad ogni step di trattamento, i farmaci al bisogno

dovrebbero essere forniti per risolvere rapidamente i sin-

tomi di asma quando necessario (è tuttavia importante

sapere quanto uso di farmaco al bisogno il paziente stia

facendo, in quanto un uso regolare o un aumento della

ben controllato).

Dallo step 2 allo step 5, i pazienti richiedono inoltre

uno o più farmaci di fondo che tengono sotto controllo

i sintomi ed evitano l’inizio degli attacchi. I glucocorti-

costeroidi inalatori (Figura 6) sono i più effi caci farmaci

di fondo attualmente disponibili.

quantità delle somministrazioni indica che l’asma non è

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46 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Livello di controllo Azione di trattamento

ControllatoStep più basso che garantisce

controlloParzialmente controllato Considerare step-up per migliorare il controllo

Non controllato Step-up fi no al controlloEsacerbazione Trattare la riacutizzazione

Figura 5. Gestione dell’asma basata sul controllo di malattia.

Step di trattamento

Ridurre

Aum

enta

re

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5Programma di Educazione/Controllo Ambientale

Farmaci “reliever” per il sollievo dei

sintomiBeta2-agonisti a breve durata d’azione al bisogno

Farmaci “controller”per la terapia

a lungo termine

Selezionare 1 Selezionare 1 Aggiungere 1 o più

Aggiungere 1 o entrambi

CSI* a basso dosaggio

CSI* a basso dosaggio + beta2-agonista a lunga durata d’azione

CSI* a medio dosaggio +

beta2-agonista a lunga durata

d’azione

Glucortico-steroidi orali

(la dose più bassa)

Antileucotrieni**Corticosteroidi

inalatori a dosaggio

medio-altoAntileucotrienici Trattamento

con anti IgE

CSI* a basso dosaggio +

AntileucotrieniciTeofi llina a rilascio

controllato

CSI* a basso dosaggio +

Teofi llina a rilascio controllato

Per bambini di età superiore a 5 anni, adolescenti ed adulti

Ridurre Aumentare

*CSI = glucorticosteroidi inalatori** = antagonisti dei recettori o inibitori di sintesi

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47 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Figura 5A. Gestione dell’asma basata sul controllo di malattia: bambini più piccoli di 5 anni.

I dati in letteratura sul trattamento di bambini più piccoli di cinque anni precludono dettagliate raccomandazioni sul trattamento. In questo gruppo di età il trattamento che permette il controllo dell’asma sono i corticosteroidi inalatori e allo Step 2 una bassa dose di glucocorticosteroidi è raccomandata come trattamento iniziale per ottenere il controllo dell’asma. Dosi equivalenti di corticosteroidi inalatori, alcuni dei quali possono essere dati come singole dosi giornaliere sono forniti nella fi gura 6.

La maggior parte dei pazienti con nuova diagnosi di

asma o non ancora sotto trattamento medico, dovrebbero

iniziare il trattamento partendo dallo Step 2 (oppure, se il

paziente è molto sintomatico, dallo Step 3). Se l’asma non

è ancora controllato con il regime terapeutico prescritto,

il trattamento dovrebbe essere aumentato fi no a che il

controllo non sia raggiunto.

Per bambini al di sotto di 5 anni, una bassa dose di

corticosteroidi inalatori è il trattamento di fondo iniziale

raccomandato (Figura 5A).

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48 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Se poi questo trattamento non comporta il controllo dei sintomi, la dose di corticosteroidi inalatori dovrebbe essere aumentata.

I pazienti che non raggiungono un’accettabile livello di controllo allo Step 4 possono essere considerati come soggetti affetti da asma di diffi cile controllo. In questi pazienti, un compromesso può essere quello di raggiun-

Farmaco Adulti† Bambini†

Dose bassa

Dose intermedia

Dose alta§

Dose bassa

Dose intermedia

Dose alta§

Beclometa-sone dipro-prionato

200-500 >500-1000 >1000-2000 100-200 >200-400 >400

Budesonide* 200-400 >400-800 >800-1600 100-200 >200-400 >400

Budesonide-Neb (sospensione inalatoria)

_____ _____ _____ 250-500 >500-1000 >1000

Figura 6. Dosi quotidiane (in mcg) comparative di cortico-steroidi per via inalatoria.

(Continua)

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49 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Ciclesonide* 80-160 >160-320 >320-1280 80-160 >160-320 >320

Flunisolide 500-1000 >1000-2000 >2000 500-750 >750-1250 >1250

Fluticasone 100-250 >250-500 >500-1000 100-200 >200-500 >500

Mometasone furoato* 200-400 >400-800 >800-1200 100-200 >200-400 >400

Triamcino-lone acetonide

400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200

Note†Confronto basato sui dati di effi cacia.§I pazienti candidati alle alte dosi dovrebbero far riferimento a uno specialista allo scopo di considerare combinazioni alternative di farmaci di fondo. Le dosi massime raccomandate sono arbitrarie ma con l’uso prolungato si associa un aumentato rischio di effetti collaterali sistemici.*Questi farmaci sono approvati per un’unica dose giornaliera nei pazienti con patologia di lieve gravità.Note addizionali:Il fattore principale dell’individuazione dell’appropriato dosaggio è rappresentato dal giudizio del medico

in base ad alcuni parametri clinici ed aggiustare conseguentemente il dosaggio del farmaco una volta che il controllo dell’asma è stato raggiunto; la dose di farmaco dovrebbe essere attentamente titolato per raggiungere la dose minima necessaria a mantenere tale controllo, così da ridurre i potenziali effetti collaterali.Poiché le preparazioni con CFC sono in via di ritiro dal commercio, è necessario consultare atten-tamente i foglietti illustrativi riguardo ai corretti dosaggi in relazione ai livelli di HFA impiegati per sostituire i CFC.

Figura 6. Dosi quotidiane (in mcg) comparative di cortico-steroidi per via inalatoria (continuazione).

gere il miglior livello di controllo possibile (con la minor limitazione dell’attività fi sica possibile e con il minor

riguardo alla risposta del paziente al trattamento. Il medico deve monitorare la risposta del paziente

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50 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

numero di sintomi giornalieri), minimizzando i potenziali effetti collaterali del trattamento. Può essere utile consul-tare un medico specialista.

Attualmente sono disponibili un numero variabile di farmaci di fondo (Appendice A) e sintomatici (Appendice B) per trattare l’asma. Queste raccomandazioni costitui-scono unicamente delle linee guida, che vanno quindi adattate alle risorse locali e al singolo paziente.

I farmaci per via inalatoria. L’uso della via inala-toria è da preferire perché consente di somministrare i farmaci direttamente nelle vie aeree dove sono necessari, ottenendo un potente effetto terapeutico minimizzando o evitando effetti collaterali sistemici. I farmaci inalatori per l’asma sono disponibili come aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI), aerosol predosati in bombolette pressurizzate azionate dal respiro, erogatori a polvere secca (DPI) e aerosol nebulizzati. L’uso di un distanziatore (o camera di espansione) migliora l’eroga-zione del farmaco, riduce l’assorbimento sistemico e gli

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51 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

effetti collaterali dei glucocorticosteroidi somministrati

per via inalatoria.

È importante insegnare al paziente (e ai genitori) come

usare i farmaci per via inalatoria, poiché le tecniche di ina-

lazione sono diverse a seconda dell’erogatore utilizzato.

- Vanno date dimostrazioni ed istruzioni scritte ed

illustrate.

- Ad ogni visita va chiesto al paziente di mostrare come

usa gli erogatori consigliati.

- Ulteriori informazioni sui dispositivi per l’inalazione

sono disponibili presso il sito www.ginasthma.org

Monitorare per mantenere il controllo

Il monitoraggio della malattia è essenziale per mante-

nere il controllo e stabilire lo Step e la dose di trattamento

più bassi, al fi ne di minimizzare i costi ed aumentare la

sicurezza.

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52 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Di conseguenza, i pazienti dovrebbero essere rivisti tre mesi dopo la visita iniziale, e ogni tre mesi successi-vamente. Dopo una riacutizzazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due-quattro settimane.

Ad ogni visita, porre al paziente le domande schema-tizzate in fi gura 7.

Aggiustamento terapeutico:

• Se l’asma non è controllato con l’attuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. L’importante, prima di intensifi care il trattamento terapeutico, è valutare le modalità di esecuzione della terapia, l’abolizione di esposizione a fattori di rischio e l’aderenza del paziente al piano di trattamento.

• Se l’asma è parzialmente controllato, considerare l’aumento del trattamento, in relazione al fatto che ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di con-tenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica

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53 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Figura 7. Questionario da somministrare al paziente per monitorare il trattamento antiasmatico.

Il programma di trattamento dell’asma ha raggiunto gli scopi prefi ssati?

Domande da porre al paziente:- L’asma è controllato di notte?- Ha avuto bisogno di più farmaci del solito?- Ha avuto bisogno di visite urgenti?- Il suo PEF è al di sotto del miglior valore

personale?- Riesce a svolgere le normali attività

quotidiane?

Cosa fare:Cambiare la terapia farmacologica e il programma di trattamento a secondo della necessità (aumento o riduzione). Prima di tutto verifi care l’adesione alla terapia.

Il paziente sta usando correttamente gli inalatori, il distanziatore e il misuratore di picco di fl usso?

Domande da porre al paziente:- Per cortesia mi mostri come usa i farmaci

Cosa fare:Mostrare la corretta tecnicadi somministrazione dei farmaci.

Il paziente sta assumendo i farmaci e sta evitando i fattori di rischio come consiglia il programma di trattamento?

Domande da porre al paziente:- Per una terapia corretta è necessario sapere

quante volte prende in un giorno i farmaci. - Quali problemi ha nel seguire il programma

di trattamento o nell’assumere i suoi farmaci?

Cosa fare:Rendere più pratico il programma di trattamento.Eliminare le cause alla base del non corretto trattamento antiasmatico.

(Continua)

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54 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Figura 7. Questionario da somministrare al paziente per monitorare il trattamento antiasmatico (continuazione).

- Nell’ultimo mese ha mai smesso di assumere i farmaci perché si sentiva meglio?

Il paziente ha dubbi?

Domande da porre al paziente:- Quali dubbi ha sull’asma, sui farmaci

e sul programma di trattamento?

Cosa fare:Educare ulteriormente il paziente a superare i dubbi

e il paziente sia soddisfatto del livello di controllo

raggiunto.

• Se il controllo è mantenuto per almeno tre mesi,

ridurre gradualmente la terapia. L’obiettivo è

quello di ridurre il trattamento alla quantità minima

di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto

controllo.

Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo

che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una

malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato

periodicamente in risposta alla perdita di controllo, come

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55 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una riacutizzazione.

Parte 4. Gestire una riacutizzazione di asma

Le crisi asmatiche (attacchi asmatici) sono episodi caratterizzati da un progressivo aumento della sintoma-tologia con dispnea, tosse, respiro sibilante e senso di costrizione toracica, in vario modo associati.

Non bisogna sottovalutare la gravità di una riacutiz-zazione; una grave crisi di asma può essere pericolosa per la vita. Il trattamento richiede una stretta supervisione.

I pazienti ad alto rischio di morte per asma richiedono stretta attenzione e dovrebbero essere incoraggiati a richie-dere urgentemente le cure in corso di una riacutizzazione. Sono ad alto rischio di morte per asma:

• I pazienti che hanno avuto un pregresso episodio di rischio di morte per asma.

• I pazienti ricoverati in ospedale o al pronto soccorso per asma nel corso dell’ultimo anno o che abbiano

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56 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

richiesto l’intubazione endotracheale per una grave crisi di asma.

• I pazienti che sono in trattamento con glucocorticoste-

• I pazienti che sovrautilizzano i broncodilatatori β2-agonisti a breve durata d’azione.

• I pazienti con malattie mentali o problemi psico-sociali, inclusi quelli che utilizzano sedativi.

• I pazienti che non seguono il trattamento antiasmatico prescritto.

I pazienti dovrebbero ricorrere tempestivamente alle cure mediche in caso di:

• Grave riacutizzazione asmatica (Figura 8)

• Il paziente è senza respiro, incurvato in avanti, parla a fatica (i bambini smettono di mangiare), è agitato o confuso, è bradicardico con una frequenza respiratoria > 30 atti/min.

• Sibili assenti o lontani.

roidi per via sistemica in corso o sospeso di recente.

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57 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

• Tachicardia (> 120 battiti/min negli adulti; >160 bat-

titi /min nei bambini).

• PEF inferiore al 60% del teorico oppure al miglior

valore personale dopo il trattamento iniziale.

• Il paziente è esausto.

• Scarsa e lenta risposta al trattamento iniziale con broncodilatatore e questo non si mantiene per almeno

3 h.

• Scarsa risposta entro 2-6 h ai glucocorticosteroidi

per via sistemica.

• Progressivo peggioramento.

Le crisi asmatiche più lievi, defi nite da una riduzione

del picco di fl usso <20%, da risvegli notturni, e da un

aumentato uso di un broncodilatatore β2-agonisti a rapida

insorgenza d’azione, possono essere trattate a domicilio,

se il paziente è stato precedentemente istruito ed ha un

programma personale di gestione delle riacutizzazioni

attraverso i vari step.

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58 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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59 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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60 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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61 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Le riacutizzazioni asmatiche di moderata entità e quelle gravi generalmente richiedono cure in ambiente ospedaliero.

Trattamento urgente delle crisi asmatiche

• Sono essenziali dosi adeguate di un β2-agonista inalatorio a breve durata d’azione (iniziare con 2-4 spruzzi ogni 20 min nella prima ora; riacutizzazioni lievi richiederanno 2-4 spruzzi ogni 3-4 h, mentre per le riacutizzazioni moderate, 6-10 spruzzi ogni 1-2 h).

• I glucocorticosteroidi orali (0.5 -1 mg di prednisolone/Kg o dosi equivalenti durante un periodo di 24 ore), introdotti precocemente nel corso di una riacutizzazione di moderata o di grave entità, contribuiscono a rimuo-vere l’infi ammazione e ad accelerare la guarigione.

• Se il paziente è ipossiemico va somministrato ossigeno al pronto soccorso oppure in ospedale.

• L’associazione terapeutica comprendente β2-agonista/anticolinergico è associata ad un numero minore di

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62 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

ospedalizzazioni e con un maggior incremento del PEF e del FEV

1.

• Le metilxantine non sono consigliate in associazione ad alte dosi di β2-agonisti inalatori, non producono alcun ulteriore benefi cio e aumentano i rischi di effetti collaterali. Tuttavia, la teofi llina può essere utilizzata se i β2-agonisti inalatori non sono disponibili. Se il paziente è già in trattamento di mantenimento con teofi llina, prima di somministrare una ulteriore dose di teofi llina a breve durata d’azione è necessario misurarne la concentrazione ematica.

Terapie non raccomandate per il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche comprendono:

• Sedativi (da evitare assolutamente).

• Mucolitici (possono peggiorare la tosse).

• Fisioterapia toracica (può affaticare il paziente).

• Idratazione con grandi quantità di liquidi negli adulti e nei bambini più grandi (possono invece essere neces-sarie nei lattanti e nei bambini più piccoli).

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63 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

• Antibiotici (non servono per le riacutizzazioni asmatiche, ma sono indicati per i pazienti che hanno anche polmonite o infezioni batteriche in atto come, ad esempio, una sinusite).

• asmatica estrema o associata ad anafi lassi sistemica e/o angioedema.

Monitoraggio del trattamento

• Valutare i sintomi e per quanto possibile monitorare il picco di fl usso. In ospedale, è utile monitorare la saturazione dell’ossigeno, eventualmente l’emogas-analisi arteriosa, in particolare in pazienti con sospetta ipoventilazione, pazienti gravemente sofferenti, o con picco di fl usso> 30-50% del teorico.

Follow-up

• Dopo la risoluzione della riacutizzazione, dovrebbero essere identifi cati i fattori di rischio che ne hanno pre-

L’epinefrina/adrenalina vanno riservate ai casi di crisi

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64 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

cipitato l’insorgenza e dovrebbero essere apportate

strategie per evitarne l’esposizione. Inoltre dovrebbe

essere rivisto il piano terapeutico del paziente.

Speciali considerazioni nella gestione dell’asma

Speciali considerazioni sono richieste nella gestione dell’asma in relazione a:

Gravidanza

Durante la gravidanza la gravità dell’asma spesso

cambia, le pazienti possono richiedere stretto follow-up ed

aggiustamento del trattamento farmacologico. Le pazienti

in gravidanza dovrebbero essere avvisate che il rischio più

grande per il loro bambino è rappresentato dallo scarso

controllo dell’asma, mentre dovrebbe essere enfatizzata la

sicurezza dei moderni trattamenti per l’asma. Le riacutiz-

zazioni di asma dovrebbero essere trattate effi cacemente

per evitare l’ipossia fetale.

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65 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Interventi chirurgici

L’iperreattività delle vie respiratorie, la limitazione del fl usso aereo e l’ipersecrezione di muco predispone i pazienti con asma a complicazioni respiratorie intra- e post-operatorie, particolarmente per gli interventi eseguiti a carico del torace e dell’addome superiore. La funzione polmonare dovrebbe essere valutata alcuni giorni prima dell’intervento, e dovrebbe essere prescritto un breve ciclo con corticosteroidi sistemici, se il FEV

1 <80% dei valori

migliori ottenuti dal paziente.

Rinite, sinusite e poliposi nasale

La rinite e l’asma spesso coesistono nello stesso paziente, e il trattamento della rinite può migliorare i sintomi di asma. Sia la sinusite acuta che cronica pos-sono peggiorare l’asma, e dovrebbero essere trattate. La poliposi nasale è spesso associata ad asma e rinite, e con ipersensibilità all’aspirina, specialmente nei pazienti adulti. Queste patologie sono generalmente responsive al trattamento topico con glucocorticosteroidi.

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66 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Asma professionale

Il trattamento farmacologico per l’asma professionale è identico ai farmaci che si utilizzano per le altre forme di asma, ma tale trattamento non può sostituire l’allonta-namento dalle sostanze sull’ambiente di lavoro alle quali il paziente è esposto.

Infezioni respiratorie

Le infezioni respiratorie provocano respiro sibilante e aumento dei sintomi asmatici in molti pazienti. Il trat-tamento delle riacutizzazioni scatenate dalle infezioni respiratorie segue gli stessi principi di trattamento delle altre riacutizzazioni.

Refl usso gastroesofageo

Il refl usso gastroesofageo è circa tre volte più fre-quente nei pazienti con asma rispetto alla popolazione generale. Un trattamento farmacologico dovrebbe essere prescritto per il sollievo dei sintomi da refl usso,

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67 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

sebbene questo non sia provato migliorare il controllo dell’asma.

Asma indotto da aspirina

Più del 28% degli adulti con asma, ma raramente i bambini, sviluppano riacutizzazione di asma in risposta all’assunzione di aspirina e di altri farmaci antinfi ammatori non steroidei. La diagnosi può essere confermata soltanto attraverso il challenge con aspirina, che dovrebbe essere condotto in un ambiente predisposto alla rianimazione cardiopolmonare. La gestione di questa patologia prevede il completo allontanamento da tali farmaci.

Anafi lassi

L’anafi lassi è una condizione pericolosa per la vita che può sia mimare che complicare l’asma grave. È necessario un immediato trattamento che comprenda somministra-zione di ossigeno, epinefrina intramuscolare, antistaminici per via iniettiva, idrocortisone endovenoso e idratazione endovenosa.

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68 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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69 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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70 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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71 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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72 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

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a a

lento

rilas

cio.

Non

sono

di

spon

ibili

dati

pe

r il s

uo

impi

ego

in ag

giun

ta ai

gluc

ocor

tico-

stero

idi i

nalat

ori.

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73 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

(con

tinu

azio

ne)

(Con

tinu

a)

Com

bina

zione

CS

I/LAB

AFl

utic

ason

e/sa

lmet

erol

o (F

/S)

Bude

soni

de/

form

oter

olo

(B/F

)

DPI

-F/S

100

, 250

,o

500

µg/5

0 µg

1 in

alaz

ione

bid

MD

I-F/S

50,

125

,o

250

µg /2

5 µg

2 pu

ff bi

d

DPI

-B/F

100

o20

0 µg

/6 µ

g1

inal

azio

ne b

id

MD

I-B/F

80

o16

0 µg

/ 4.5

µg

2 pu

ff bi

d

Sim

ili a

quel

li su

ddes

critt

i per

i sin

goli

com

pone

nti

della

com

bina

zion

e.

Nel

l’asm

a se

vero

pe

rsist

ente

, la

com

bina

zion

e è p

iù ef

fi cac

e ch

e il

radd

oppi

o de

lla d

ose d

ei

corti

coste

roid

i in

alat

ori.

L’as

soci

azio

ne

Form

oter

olo/

Bu

deso

nide

è sta

ta ap

prov

ata

in al

cuni

Pae

si co

me f

arm

aco

al b

isogn

o in

ag

giun

ta a

un

tratta

men

to

rego

lare

.

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74 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

App

endi

ce A

. Cla

ssifi

cazi

one

dei f

arm

aci a

ntia

smat

ici d

i fon

do (

cont

inua

zion

e)

Cla

sse d

i far

mac

iD

osag

gio

abitu

ale

Effe

tti co

llate

rali

Com

men

ti

Il do

sagg

io

dipe

nde d

al

livel

lo d

i co

ntro

llo.

Poch

i dat

i si

hann

o pe

r ba

mbi

ni tr

a 4-

11 an

ni d

i età

. N

essu

n da

to p

er

bam

bini

di e

< ai

4 an

ni.

Teofi

llin

a a

lent

o ri

lasc

ioA

min

ofi ll

ina

Met

ilxan

tine

Dos

e ini

zial

e:10

mg/

kg/d

ie co

n do

se

mas

sima d

i 800

mg

in 1

-2

som

min

istra

zion

e.

I più

freq

uent

i son

o na

usea

e vo

mito

. In

pres

enza

di e

levat

e te

ofi ll

inem

ie si

pos

sono

av

ere g

ravi

effe

tti

colla

tera

li co

mpr

ese

conv

ulsio

ni, t

achi

card

ia

e arit

mia

.

È ne

cess

ario

sp

esso

il

mon

itora

ggio

de

lla

teofi

llin

emia

. L’

asso

rbim

ento

e i

l met

a-bo

lism

o

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75 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

(con

tinu

azio

ne)

(Con

tinu

a)

poss

ono

esse

re

infl u

enza

ti da

va

ri fa

ttori,

in

clus

o lo

stat

o fe

bbril

e.

Ant

ileuc

otri

eni

Mod

ifi ca

tori

dei

leuc

otrie

ni

Mon

telu

kast

(M)

Pran

luka

st (P

)Za

fi rlu

kast

(Z)

Zile

uton

(Zi)

Adu

lti:

M: 1

0 m

g pr

ima d

i co

ricar

siP:

450

mg

bid

Z: 2

0 m

g bi

dZi

: 600

mg

qid

Bam

bini

M: 5

mg

prim

a di

coric

arsi

(6-1

4 an

ni)

M: 4

mg

(2-5

anni

)Z:

10

mg

bid

(7-1

1 an

ni)

Ad

oggi

è no

n si

cono

scon

o ef

fetti

in

desid

erat

i spe

cifi c

i alle

do

si ra

ccom

anda

te.

Aum

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deg

li en

zim

i epa

tici c

on

Z e Z

i; se

gnal

azio

ni

di ca

si lim

itati

di

epat

ite re

vers

ibile

e ip

erbi

lirub

inem

ia co

n Zi

e i

nsuf

fi cie

nza e

patic

a co

n Z.

Gli

antil

euco

-tri

eni s

ono

parti

cola

rmen

te

effi c

aci i

n pa

zien

ti co

n as

ma l

ieve

pers

isten

te.

Que

sti fa

rmac

i fo

rnisc

ono

un u

lterio

re

bene

fi cio

qu

ando

so

mm

inist

rati

assie

me a

co

rtico

stero

idi

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76 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

App

endi

ce A

. Cla

ssifi

cazi

one

dei f

arm

aci a

ntia

smat

ici d

i fon

do (

cont

inua

zion

e)

Cla

sse d

i far

mac

iD

osag

gio

abitu

ale

Effe

tti co

llate

rali

Com

men

ti

inala

tori

sebb

ene

non

siano

così

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aci c

ome i

br

onco

dilat

atori

β2-a

goni

sti

a lun

ga d

urata

d’

azio

ne.

Imm

unom

odul

ator

iO

mal

izum

abA

nti-I

gE

Adu

lti:

Dos

e som

min

istra

ta p

er

via s

otto

cuta

nea o

gni 2

o

4 se

ttim

ane i

n ra

ppor

to al

pe

so e

alla

conc

entra

zion

e de

lle Ig

E sie

riche

.

Dol

ore e

bru

cior

e nel

sito

di

inie

zion

e (5-

20%

) e

mol

to ra

ram

ente

anafi

lass

i (0

,1%

).

Il fa

rmac

o de

ve es

sere

co

nser

vato

in

frig

orife

ro

a 2-8

°C e

può

esse

re

som

min

istra

ta

al m

assim

o un

a dos

e i 1

50 m

g pe

r sito

di

inie

zion

e.

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77 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

App

endi

ce B

: C

lass

ifi ca

zion

e de

i far

mac

i ant

iasm

atic

i sin

tom

atic

i

(Con

tinu

a)

Cla

sse d

i far

mac

iD

osag

gio

abitu

ale

Effe

tti co

llate

rali

Com

men

ti

β2-a

goni

sti a

brev

e dur

ata

d’az

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Adr

ener

gici

β2-s

timol

anti

Sim

patic

omim

etic

i

Alb

uter

olo/

Salb

utam

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Feno

tero

loLe

valb

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Met

apro

tere

nolo

Pirb

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utal

ina

Pur e

ssen

doci

diff

eren

ze

nel r

appo

rto d

ose-

effe

tto,

tutte

le m

olec

ole s

ono

conf

ront

abili

sulla

ba

se d

ell’e

ffetto

del

sin

golo

spru

zzo.

Per

l’u

so si

ntom

atico

e il

pretr

attam

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prim

a de

ll’att

ività

fi sic

a: ae

roso

l pr

edos

ato (M

DI)

2 sp

ruzz

i o 1

inala

zione

co

n in

alato

re a

polv

ere

secc

a (D

PI).

Per

riacu

tizza

zioni

asm

atich

e: 4-

8 sp

ruzz

i ogn

i 2-4

h fi

no

a un

mas

simo

ogni

20

min

x

3 vo

lte so

tto su

perv

ision

e m

edica

o l’

equi

valen

te di

5 m

g di

salb

utam

olo

med

iante

nebu

lizza

tore

.

Inal

ator

i: ta

chic

ardi

a, tre

mor

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cola

re,

cefa

lea,

irrita

bilit

à. A

dos

i mol

to el

evat

e ip

ergl

icem

ia,

ipop

otas

siem

ia.

La so

mm

inist

razi

one

siste

mic

a med

iant

e co

mpr

esse

o sc

iropp

o au

men

ta il

risc

hio

di

ques

ti ef

fetti

colla

tera

li.

Sono

i fa

rmac

i di

scel

ta p

er g

li ep

isodi

acut

i di

bron

cosp

asm

o.

L’as

sunz

ione

pe

r via

in

alat

oria

ha

una p

iù ra

pida

in

sorg

enza

d’

azio

ne e

una m

aggi

ore

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acia

risp

etto

al

le co

mpr

esse

o

allo

sciro

ppo.

U

n pr

ogre

ssiv

o in

crem

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di

impi

ego,

la

man

canz

a deg

li ef

fetti

atte

si o

l’util

izzo

di p

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78 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

App

endi

ce B

: C

lass

ifi ca

zion

e de

i far

mac

i ant

iasm

atic

i sin

tom

atic

i (c

onti

nuaz

ione

)

Cla

sse d

i far

mac

iD

osag

gio

abitu

ale

Effe

tti co

llate

rali

Com

men

ti

di 1

erog

atore

al

mes

e ind

icano

un

o sc

arso

co

ntro

llo

dell’

asm

a; di

co

nseg

uenz

a oc

corre

ag

gius

tare

la ter

apia

a lu

ngo

term

ine.

L’im

pieg

o di

> 2

er

ogato

ri al

mes

e è a

ssoc

iato

ad

aum

entat

o ris

chio

di

riac

utizz

azio

ne

asm

atica

seve

ra

peric

olos

a per

la

vita.

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79 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

(Con

tinu

a)

Ant

icol

iner

gici

Ipra

tropi

o Br

omur

o (IB

)O

ssitr

opio

bro

mur

o

IB: a

eros

ol p

redo

sato

(M

DI)

4-6

spru

zzi o

gni

6 h

o og

ni 2

0 m

in in

Pr

onto

Soc

cors

o.

Neb

uliz

zare

500

µg

ogni

20

min

per

3 v

olte

, qui

ndi

ogni

2-4

h n

ell’a

dulto

e 2

50 µ

g ne

l bam

bino

Liev

e sec

chez

za d

el ca

vo

oral

e o se

nsaz

ione

di

catti

vo sa

pore

in b

occa

Poss

ono

appo

rtare

un

effe

tto

aggi

untiv

o ai

be

ta-a

goni

sti m

a co

n in

sorg

enza

d’

azio

ne

più

lent

a. Ra

ppre

sent

ano

un’a

ltern

ativ

a pe

r paz

ient

i con

in

tolle

ranz

a ai

beta

-ago

nisti

.

Teofi

llin

a a

brev

e dur

ata

d’az

ione

Am

inofi

llin

a

Dos

e di c

aric

o di

7 m

g/kg

in

20

min

, seg

uita

da 0

,4

mg/

kg/o

ra p

er in

fusio

ne

cont

inua

Nau

sea,

vom

ito.

In p

rese

nza d

i elev

ate

teofi

llin

emie

si p

osso

no

aver

e con

vulsi

oni,

tach

icar

dia e

aritm

ia.

Nec

essa

rio il

m

onito

ragg

io

della

te

ofi ll

inem

ia.

Disp

orre

dei

(con

tinu

azio

ne)

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80 PROGRAMMA DI TRATTAMEN TO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI

Cla

sse d

i far

mac

iD

osag

gio

abitu

ale

Effe

tti co

llate

rali

Com

men

ti

livel

li sie

rici

12-2

4 h

dall’

iniz

io

dell’

infu

sione

. M

ante

nere

la

teofi

llin

emia

tra

10-1

5 µg

/mL.

Inie

zion

i di e

pine

frin

a/ad

rena

lina

Solu

zion

e 1:1

000

(1 m

g/m

L): d

a 0,0

1 m

g/kg

fi n

o a u

na d

ose m

assim

a di

0,3

-0,5

mg

ogni

20

min

x

3 vo

lte.

Effe

tti co

llate

rali

simili

, ma

più

grav

i di b

eta 2-a

goni

sti.

Inol

tre: i

perte

nsio

ne,

febb

re, v

omito

e al

luci

nazi

oni n

el b

ambi

no.

In g

ener

ale,

se

sono

disp

onib

ili

beta

2-ag

onist

i, no

n so

no

racc

oman

date

pe

r tra

ttare

le

crisi

asm

atic

he.

App

endi

ce B

: C

lass

ifi ca

zion

e de

i far

mac

i ant

iasm

atic

i sin

tom

atic

i (c

onti

nuaz

ione

)

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Dep. AIFA in data 23/03/2007

ALIF

-06-

53

Cod.

81H

050