LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE

Azienda Ulss 12 Veneziana

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Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore

LINEE GUIDA PER

IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI

NELLA TERAPIA DEL DOLORE

GRUPPO DI LAVORO

Direzione Medica

Onofrio Lamanna, G. Sanese

Servizio di Farmacia Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo

Dipartimento di Anestesia-Rianimazione e Terapia Antalgica Fabiano Turetta, Marzio Bevilacqua, Pietro Fontana, Teresa Battistini, Massimo Tedesco

Dipartimento di Oncologia

Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro

U.O. di Psicologia Ospedaliera

Nicoletta Corba



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I N D I C E

RAZIONALE ……….……………………………………………………….… pg. 1

- Raccomandazioni generali ………………………………………..………. pg. 2

INTRODUZIONE ………………………………………………………..… pg. 3

LA MISURAZIONE DEL DOLORE ………………………………………… pg. 4

- La scala OMS …………………………………………………...… pg. 5

- Monitoraggio del paziente…………………………………………….... pg. 5

I FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO

- FANS e Paracetamolo ………………………………………………… pg. 6

- Oppiacei deboli ………………………………………………………… pg. 11

- Oppiacei forti ………………………………………………………… pg. 12

SCHEMI TERAPEUTICI

- Terapia del dolore acuto e post-chirurgico …………………………... pg.18

- Terapia del dolore persistente e nel paziente oncologico ……..……. pg.19

- Farmaci adiuvanti ………………………………………………………. pg.19

- Terapia del dolore in day surgery ……………………………………. pg.20

- Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ginecologica .………. pg.21

- Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ortopedica .………. . pg.22

ALLEGATI

- Allegato A: La rotazione degli oppioidi (switching)

- Allegato B: Tabelle di equianalgesia

- Allegato C: Classificazione degli interventi chirurgici per intensità dolorosa correlata

- Allegato D: Costo terapia dei principali farmaci in PTO

BIBLIOGRAFIA



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RAZIONALE

Nel corso degli anni l'attenzione al problema del dolore è stata sempre maggiore, si è registrata una maggiore

disponibilità di linee guida (OMS, ESMO, SIAARTI), nonché di farmaci per il controllo del dolore e di provvedimenti

normativi atti a promuovere l'impiego di analgesici oppiacei nella terapia del dolore. Nonostante queste iniziative, in

ospedale una frazione consistente della popolazione continua ad avere dolore: stime di prevalenza presenti in

letteratura mostrano che tra il 48 e il 63% dei pazienti ospedalizzati riferisce dolore, con picchi dell'80% nei pazienti

oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia. Una prevalenza così elevata è attribuibile a diversi fattori quali:

● la complessità del fenomeno: il dolore è legato a fattori di natura fisiopatologica, ma anche ad aspetti psicologici

e al contesto sociale.

● l'eterogeneità della popolazione: la popolazione con dolore è estremamente variabile sia dal punto di vista

epidemiologico che clinico (pazienti oncologici, con patologie cronico-degenerative, sottoposti ad intervento

chirurgico, ecc...).

● il sottoutilizzo delle terapie analgesiche: nonostante il consumo di morfina e più in generale di oppioidi sia

considerato un indicatore di qualità del controllo del dolore, alcuni studi europei, ed anche i dati dell'Osservatorio

Italiano (OsMed) degli ultimi anni, mostrano che in molti Paesi, tra cui l'Italia, il loro utilizzo sebbene aumentato, è

ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti.

Tutto questo può essere ricondotto ad una cultura che considera il dolore non come una condizione clinica su cui

concentrare un'attenzione prioritaria, ma come situazione sintomatica, secondaria rispetto alla patologia di base.

Diventa quindi necessario cambiare l‟approccio degli operatori sanitari e dei pazienti nei confronti del dolore,

promuovendo una stretta collaborazione-comunicazione tra medico – infermiere – paziente, e sviluppando una

relazione in cui l‟operatore sanitario mostri empatia nei confronti del paziente. La misurazione del dolore dovrebbe

diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la

diuresi, da monitorare regolarmente durante le 24 ore.

In seguito alla rilevazione del dolore è importante impostare prontamente la terapia che il medico ritiene adeguata. E‟

opportuno impiegare misure per impedire che il dolore insorga definendo terapie ad intervalli definiti evitando, per

quanto possibile, la terapia analgesica al bisogno che agisce solamente limitando il dolore quando ha già raggiunto

una certa intensità e il paziente non è più in grado di sopportarlo. In un'ottica di implementazione della buona pratica

assistenziale la corretta gestione del dolore deve prevedere rilevazioni standardizzate sia per verificare l'efficacia della

terapia, monitorare eventuali effetti collaterali e permettere al medico di effettuare un'ulteriore valutazione e/o modifica

della terapia, sia per individuare e correggere eventuali criticità del percorso terapeutico.

Vi sono spesso errori dovuti a sottodosaggio che causano una "tolleranza precoce" e danno la falsa impressione di

dover continuamente e inutilmente aumentare le dosi. Un "effetto tetto", cioè la comparsa di una soglia oltre la quale

l‟effetto analgesico di un farmaco non aumenta più al crescere della dose, mentre crescono gli effetti collaterali

indesiderati, esiste per alcune sostanze, ma non per tutte. Quanto agli effetti negativi dovuti a sovradosaggio di

oppioidi, essi sono farmacologicamente ben contrastabili ma vi sono ancora adesso preoccupazioni infondate, relative

alla dipendenza, all'eccessiva sedazione e alla depressione respiratoria che determinano un rifiuto del farmaco o un

suo utilizzo a dosaggi troppo bassi.

In realtà l'esperienza clinica ha dimostrato che queste paure sono infondate. Dosi regolari di morfina possono essere

prescritte e somministrate in tutta sicurezza a stadi precoci della malattia e continuate per molti mesi. I soggetti trattati


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con il farmaco che manifestano un miglioramento del dolore possono ridurre il dosaggio e sospendere la morfina

senza alcuna difficoltà purché ciò avvenga gradualmente.

La dipendenza infine è un fenomeno molto raro, reversibile e ben distinguibile dalla dipendenza psicologica

compulsiva, tipica della tossicodipendenza vera e propria. Pertanto una buona conoscenza dei farmaci, della loro

azione e delle loro interazioni può evitare interventi inefficaci, periodi troppo lunghi di non copertura, crisi di astinenza.

Il corretto utilizzo dei farmaci oltre a permettere il controllo del dolore limita l'insorgenza degli effetti collaterali e

promuove il contenimento dei costi.

RACCOMANDAZIONI GENERALI

Si ritiene opportuno:

l‟individuazione di un referente per reparto che attraverso una collaborazione multidisciplinare si occupi del

controllo della qualità dei trattamenti e del loro continuo aggiornamento;

● la formazione continua del personale per modificare abitudini verso trattamenti inefficaci o superati;

● la rilevazione sistematica dell'entità del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale con le scale di

valutazione (VAS/VNS);

● l‟implementazione dell'appropriatezza prescrittiva con un‟ attenta scelta del farmaco, del dosaggio e della via

di somministrazione più adeguati;

● l‟utilizzo di farmaci adiuvanti;

● la comunicazione “attiva” con il paziente per una migliore scelta e accettazione della terapia;

● la somministrazione della terapia a intervalli fissi e NON al bisogno;

● il monitoraggio dell'efficacia e degli eventuali effetti collaterali;

● il trattamento sistematico e preventivo degli effetti collaterali.


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INTRODUZIONE Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain - 1986): e secondo l'associazione dell'O.M.S. il dolore è “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”. Esso non può essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la composizione:

di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalita‟ sensoriale che permette la ricezione ed il

trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l‟organismo, e

di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato

psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

L'esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali.

Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno;

diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una

malattia (sindrome dolorosa cronica)

Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificabile come:

1. Transitorio: vi è attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo.

2. Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è evidente: nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. Si ha, in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno.

3. Recidivo: come spesso si ha in pazienti con cefalea. 4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente". 5. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che

costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori.

Il dolore può avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un campanello d'allarme e ci fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema più o meno grave. Tutti i dolori che non fanno le veci di un campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi; tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore cronici, di qualunque natura essi siano, sia benigni che maligni. Dal punto di vista eziologico il dolore si può distinguere in:

dolore nocicettivo basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e trasmissione degli impulsi (trasmissione di dolore) al sistema nervoso centrale;

dolore neuropatico in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (es. dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica);

dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali come: o mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali. o Meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come:

Attivazione del sistema nervoso simpatico in stati di ansia Attivazione del sistema nervoso parasimpatico in stati di depressione Aumento di tono muscolare in situazioni di stress emotivo

dolore misto : associazione di dolore nocicettivo e neuropatico.

Spesso in Ospedale i pazienti percepiscono il dolore come l‟esperienza più spiacevole e negativa del loro ricovero ospedaliero. In particolare nel dolore cronico spesso presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, in quanto assume caratteristiche di dolore globale, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Fig.1). Il dolore nel paziente oncologico è un sintomo importante che coinvolge il 30% dei pazienti sottoposti ad un trattamento oncologico per malattia metastatica e più del 70% dei pazienti con malattia neoplastica in stadio avanzato, l‟obiettivo in questi malati è il massimo miglioramento della qualità di vita attraverso il controllo del dolore e degli altri sintomi.

http://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Sindrome_dolorosa&action=edit&redlink=1

http://it.wikipedia.org/wiki/Nocicettori

http://it.wikipedia.org/wiki/Dolore_nocicettivo

http://it.wikipedia.org/wiki/Dolore_nocicettivo

http://it.wikipedia.org/wiki/Nocicettore

http://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Trasmissione_di_dolore&action=edit&redlink=1

http://it.wikipedia.org/wiki/Dolore_neuropatico

http://it.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervoso_periferico

http://it.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervoso_centrale

http://it.wikipedia.org/wiki/Amputazione

http://it.wikipedia.org/wiki/Paraplegia

http://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Infezione_da_herpes&action=edit&redlink=1

http://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Polineuropatia_diabetica&action=edit&redlink=1

http://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Dolore_funzionale&action=edit&redlink=1

http://it.wikipedia.org/wiki/Mal_di_schiena

http://it.wikipedia.org/wiki/Psicosomatica

http://it.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervoso_simpatico

http://it.wikipedia.org/wiki/Ansia

http://it.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervoso_parasimpatico

http://it.wikipedia.org/wiki/Depressione

http://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Tono_muscolare&action=edit&redlink=1

http://it.wikipedia.org/wiki/Stress_(medicina)


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Fig. 1 Aspetti del dolore cronico: il “dolore globale”

LA MISURAZIONE DEL DOLORE Il dolore è una complessa risposta soggettiva quindi il più affidabile indicatore dell‟esistenza e dell‟intensità del dolore è l’autovalutazione del paziente. I sistemi di valutazione che si sono dimostrati semplici ed efficaci sono:

Scala Verbale per pazienti adulti: prevede di chiedere al paziente di descrivere l‟intensità del dolore percepito scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte.

Scala Numerica per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VAS) o Scala Numerica Verbale (VNS / NRS Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente di chiedere al paziente di quantificare l‟intensità del dolore percepito posizionando su apposito strumento l‟indicatore di intensità del dolore oppure esprimendo un punteggio da 0 a 10, dove 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile.

Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per i bambini: prevede di invitare il bambino ad individuare

l‟espressione più corrispondente al suo dolore.

Figura 3. Scala dell'intensità del dolore (Wong-Baker Faces Scale)


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Le metodiche sopra descritte fondano la loro validità sull‟autovalutazione del paziente pertanto nei pazienti con compromissione cognitiva o non collaboranti si procederà alla valutazione clinica integrandola con i segni indiretti neurovegetativi quali la pressione arteriosa, il polso, la frequenza respiratoria, la postura, la temperatura. E‟ importante che il personale sanitario effettui la rilevazione del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale ed educhi il paziente a comunicare il dolore percepito o non alleviato per promuovere il trattamento immediato ed efficace.

LA SCALA OMS L‟Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione del dolore in prima istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore muscoloscheletrico. Questa scala consta di tre livelli:

Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): è suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ± FANS o

paracetamolo ± adiuvanti;

Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi forti ± FANS o

paracetamolo ± adiuvanti

La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore mediante l‟utilizzo di farmaci con crescente potenza analgesica in base all‟intensità del dolore riferita dal paziente, ad essi si possono aggiungere i farmaci adiuvanti che comprendono sostanze che possono migliorare l„analgesia o controllare gli effetti collaterali; possono essere utilizzati ad ogni step per migliorare la sintomatologia complessiva. La corretta valutazione del dolore è fondamentale per un trattamento efficace. Innanzitutto vanno identificate le cause del dolore attraverso la storia dettagliata dell‟insorgenza, del tipo, della sede, dell‟irradiazione, della durata, dell‟intensità e degli schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano, e inquadrare la tipologia della sensazione dolorosa.

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE Nel corso della terapia del dolore è necessario un appropriato monitoraggio dell‟efficacia dei farmaci somministrati e dei possibili loro effetti collaterali attesi e non, anche quando sono impiegate metodiche di competenza specialistica anestesiologica. Pertanto si raccomanda di monitorare:

Pressione arteriosa sistolica/diastolica;

Frequenza cardiaca

Frequenza respiratoria (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi)

Stato di coscienza (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi)


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Diuresi

Scala analogica del dolore: visiva o verbale

Se in trattamento con FANS monitorare i pazienti con gastropatia, insufficienza renale e cardiaca, coagulopatia;

FARMACI ANALGESICI PRESENTI

NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE

1° Step 2° Step 3° Step

PARACETAMOLO PARACETAMOLO + CODEINA MORFINA

AC.ACETILSALICILICO TRAMADOLO OSSICODONE

ACETILSALICILATO DI LISINA FENTANILE

IBUPROFENE BUPRENORFINA

DICLOFENAC METADONE

INDOMETACINA IDROMORFONE

METAMIZOLO

NIMESULIDE

KETOROLAC

FARMACI ADIUVANTI anticonvulsivanti, ansiolitici,ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi, bifosfonati, corticosteroidi, farmaci correlati alla secrezione acida, farmaci per i disturbi gastrointestinali, antiemetici ecc…

1° S T E P

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e Paracetamolo

L‟attività analgesica dei FANS è correlata all‟inibizione dell‟enzima ciclossigenasi; le differenze tra i FANS sono modeste, ma vi possono essere diversità nella tolleranza e nella risposta individuale del paziente. Non utilizzare più di un FANS alla volta

I FANS sono controindicati in soggetti con ulcera peptica e nello scompenso cardiaco grave

FANS e Paracetamolo raggiungono tutti un tetto nel loro effetto analgesico all’aumentare della dose I FANS e il paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli oppioidi per ottenere

un effetto analgesico additivo che permette anche l’uso di dosi inferiori di oppioidi.

Effetti collaterali Gli effetti collaterali di tutti i FANS sono simili qualitativamente a quelli dell‟ASA, ad eccezione del rischio di precipitare asma e reazioni anafilattoidi nei pazienti con ipersensibilità all‟ASA; una singola dose o poche dosi di FANS orali causano pochi effetti collaterali. Diversamente dall‟ASA che ha un effetto irreversibile, i FANS determinano


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un‟inibizione reversibile dell‟aggregazione piastrinica per cui la funzione piastrinica riprende quando la maggior parte del farmaco è stata eliminata. Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave, anche se il rischio maggiore è per gli anziani, si consiglia pertanto di iniziare con la dose più bassa efficace e di non utilizzare più di un FANS alla volta, ricordando che tutti i FANS sono controindicati nei soggetti con ulcera peptica. L‟utilizzo cronico può portare a sanguinamento, ulcerazione e perforazioni fatali con ciascuno di questi farmaci. I FANS riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici, riducono il flusso plasmatici renale, causano ritenzione idrica e possono provocare insufficienza renale in alcuni pazienti. I FANS vanno utilizzati con cautela negli anziani, in pazienti con patologie allergiche, durante la gravidanza, l‟allattamento e nei difetti della coagulazione, nei soggetti con insufficienza renale, cardiaca o epatica è anche opportuno somministrare la dose minima possibile controllando la funzionalità renale. Si ricorda che annualmente negli USA i decessi per FANS sono intorno ai 15.000!

RACCOMANDAZIONI NIMESULIDE: In seguito a numerosi casi di epatotossicità rilevati, alcuni particolarmente gravi, alcune Agenzie

del farmaco, ad esempio quella Irlandese, hanno sospeso immediatamente la commercializzazione dei farmaci contenenti Nimesulide nel proprio territorio. Alla luce di ciò si chiede una particolare attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide , valutando anche la possibilità di ricorrere a farmaci alternativi.

KETOROLAC: Le evidenze epidemiologiche associano il farmaco ad un aumentato rischio di tossicità gastrointestinale, rispetto agli altri FANS, e che la maggior parte di queste evidenze sono emerse soprattutto nei Paesi dove c‟è un forte uso off - label. Visto il “ristretto margine terapeutico” l’utilizzo è appropriato solo per l’uso a breve termine/acuto nelle indicazioni terapeutiche autorizzate (dolore post-operatorio e colica renale) .

PARACETAMOLO: la somministrazione per via endovenosa è giustificata dal punto di vista clinico solo quando altre vie di somministrazione siano impossibili e/o dall‟urgente necessità di trattare il dolore o l‟ipertermia da praticare.

PARACETAMOLO (Efferalgan®, Acetamol®, Tachipirina®, Perfalgan® ecc.) Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Paracetamolo ENDOVENA, valutare la

possibilità di ricorrere alla forma ORALE. POSOLOGIA

Via orale

Adulti 500-1000 mg ogni 4-6 ore max 4 g/die Bambini sotto i 3 mesi 10 mg/Kg ogni 4-6 ore (max 4 dosi in 24 ore) 3 mesi – 1 anno 60 - 120 mg 1 - 5 anni 120 - 250 mg 6 - 12 anni 250 – 500 mg [Per pazienti intolleranti al paracetamolo disponibile ibuprofene sospensione orale]

Via endovenosa Peso > 50Kg 1g ogni 4-6 ore max 4 g/die 10-50 Kg 15 mg/Kg ogni 4-6 ore max 60 mg/Kg <10 Kg 7,5 mg/Kg ogni 4-6 ore max 30 mg/Kg


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Modo di somministrazione

Il paracetamolo in soluzione si somministra come infusione endovenosa in SOLI 15 minuti altrimenti diventa inefficace.

Il flaconcino da 50 mL può anche essere diluito con una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio o con una soluzione al 5% di glucosio, fino a un decimo della concentrazione. In questo caso, la soluzione diluita deve essere utilizzata entro l‟ora successiva alla sua preparazione (incluso il tempo necessario per l‟infusione).

Via rettale

Età >12 anni 0,5 - 1g fino a 4 volte al giorno 6 – 12 anni 250 - 500 mg 1 – 5 anni 125 - 250 mg

NOTE Con l’utilizzo di dosi elevate ( > di 5-7 g) la tossicità indotta da paracetamolo è a carico del fegato fino ad arrivare alla necrosi acuta (unico trattamento è il trapianto di fegato). Il Paracetamolo NON va somministrato ai neonati.

ACIDO ACETILSALICILICO (Ascriptin®, Aspirina®) POSOLOGIA

Via orale Adulti 300-600 mg ogni 8-12 ore max 4g/die Bambini sotto i 16 anni USO SCONSIGLIATO

ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol®)

POSOLOGIA

Via endovenosa o intramuscolare 1 -4 flaconi al giorno (o secondo il giudizio del medico; eventuale riduzione dei dosaggi nell‟anziano)

Bambini sotto i 16 anni: USO SCONSIGLIATO

Il prodotto può essere diluito in soluzione fisiologica, glucosata, isoelettrica, destrano, soluzioni di Ringer e Darrow e somministrato per fleboclisi.

Nella preanestesia e nelle premedicazioni nel corso di esami endoscopici ed arteriografici il prodotto può essere associato ad atropina (due flaconi di FLECTADOL

® 500 mg/2,5 mL polvere e solvente per soluzione iniettabile e ¼ di

mg di atropina iniettati contemporaneamente per via endovenosa).

KETOPROFENE (Orudis®, Ibifen®, Ketoprofene® , Oki®) POSOLOGIA

Via orale 50 mg 2 – 4 volte al giorno ripartite ai pasti


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200 mg cpr a ril.prol. 1 volta al giorno subito dopo i pasti

Via IM/EV 100 mg 1-2 volte al dì NOTE Nel trattamento di pazienti anziani e di pazienti con insufficienza renale la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.

INDOMETACINA (Indoxen®, Liometacen®) POSOLOGIA La posologia deve essere adattata ad ogni singolo paziente, in base alla risposta terapeutica ed alla tolleranza al farmaco. Iniziando con basse se la risposta terapeutica iniziale è inadeguata la posologia va gradualmente aumentata. Una posologia di 100-150 mg al giorno di solito assicura una risposta terapeutica adeguata, raramente si deve ricorrere a dosi superiori ai 200 mg al giorno.

Via orale 50 mg x 2-4 volte al giorno (ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco pieno)

Via IM/EV 50-100 mg al dì NOTE E’ tra i FANS più potenti e gastrolesivi con spiccata attività antiinfiammatoria

DICLOFENAC (Dicloreum®, Voltaren®) POSOLOGIA

Via orale 100-150 mg suddivisi in 2-3 somministrazioni

Via intramuscolare 75 mg una volta al dì (o 2 in caso di sintomatologia grave) max 2 giorni

METAMIZOLO (Novalgina®) POSOLOGIA

Via orale Età >15 anni 20 - 40 gtt fino a 4 volte al giorno 5 – 14 anni 10 - 15 gtt fino a 4 volte al giorno 4 mesi – 4 anni 2 - 6 gtt fino a 4 volte al giorno

Via IM/EV 1 fiala fino a 3 volte al dì

La via parenterale deve essere utilizzata solo quando non sia possibile l‟impiego della forma orale L‟iniezione deve essere praticata lentamente (non più di 1 mL/min) con il paziente in posizione sdraiata e con controllo

cuore-circolo.

NOTE Controindicato negli stati di grave compromissione cardio-circolatoria NIMESULIDE (Nimesulide®, Aulin®, Mesulid®, Mesulid fast® ecc.)


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Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide, valutare la possibilità di ricorrere

a farmaci alternativi. POSOLOGIA

Via orale 100 mg due volte al giorno dopo i pasti max 15 giorni

NOTE Controindicata in pazienti con insufficienza epatica

KETOROLAC (Toradol®, Lixidol®) Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Ketorolac, valutare la possibilità di ricorrere a

farmaci alternativi.

Il ketorolac ha un ristretto margine terapeutico e il suo impiego si associa a un aumento del rischio di tossicità e reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS. Pertanto si sottolinea che:

INDICAZIONI

UTILIZZARE SOLO nel: NON UTILIZZARE nel:

DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO MODERATO-GRAVE

COLICHE RENALI

DOLORE ONCOLOGICO

DOLORE CRONICO

DOLORE LIEVE

DURATA TERAPIA

INFUSIONE CONTINUA 1 GIORNO

VIA PARENTERALE MAX 2 GIORNI

VIA ORALE MAX 5 GIORNI

VIA EPIDURALE O INTRATECALE NON UTILIZZARE

contiene etanolo

POSOLOGIA DOLORE POST OPERATORIO

Via orale 10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore) max 40 mg/die

Via IM/EV 10 mg in non meno di 15 secondi poi 10-30 mg ogni 4-6 ore max 90 mg/die (se anziani max 60 mg/die )

Bambini sotto i 16 anni USO SCONSIGLIATO COLICHE RENALI: una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa


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2° S T E P

Oppiacei deboli

PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol® ,CO-Efferalgan®) L'associazione paracetamolo-codeina possiede una attività antalgica superiore a quella dei suoi componenti presi singolarmente, con un effetto nettamente più prolungato nel tempo. La loro azione è sinergica in quanto il paracetamolo agisce sui meccanismi biochimici centrali e periferici del dolore, mentre la codeina agisce come agonista dei recettori µ degli oppioidi (oppioide debole). POSOLOGIA

Via orale 1-2 bustine (500mg+30mg) ogni 4 ore max 3 volte/die (6 bustine/die)

TRAMADOLO (Fortradol®,Contramal®) Analgesico oppioide, agonista dei recettori µ; inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, pertanto produce analgesia con due meccanismi: un effetto oppioidi e un potenziamento delle vie serotoninergiche e adrenergiche.

Il tramadolo possiede pochi effetti indesiderati, in particolare dà minore depressione respiratoria, stitichezza e assuefazione; sono state segnalate crisi epilettiche e disturbi psichiatrici. I pazienti con storia di epilessia o con episodi convulsivi all‟anamnesi o con esiti di trauma cranico o pazienti con grave insufficienza epatica e renale o quelli che stanno assumendo contemporaneamente un antidepressivo, un inibitore MAO o un antipsicotico possono essere a più alto rischio. Poiché l‟insorgenza di convulsioni può verificarsi a dosi di poco superiori a quelle normalmente impiegate in terapia, la possibilità di aggiustare i dosaggi è molto limitata. Nel caso di risposta analgesica inadeguata, anziché aumentare le dosi è opportuno scegliere un altro farmaco del gradino superiore. Il tramadolo non è classificato come sostanza controllata, ma può verificarsi una dipendenza simil-oppioide e in caso di sovradosaggio il Naloxone deve essere considerato il trattamento di scelta. Negli anziani può produrre confusione mentale, allucinazioni. Nei pazienti con storia di abuso di stupefacenti questo prodotto va somministrato con molta cautela.

POSOLOGIA

Via orale 50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4 ore max 400 mg/die

(Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con 15-20 gtt ogni 6 ore)

Via IM/EV (in 2-3 minuti) 100 mg ogni 4-6 ore

DOLORE POST OPERATORIO

Infusione EV bolo lento: 100 mg in 30 minuti


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Infusione continua 300 mg/24 ore

3° S T E P Oppiacei forti

Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e per il dolore cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il più ampio spettro di vie di somministrazione (transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a breve anche per via nasale). La morfina e gli altri agonisti puri, a differenza dei FANS, non hanno generalmente un tetto massimo nella loro efficacia analgesica, fatta eccezione per quello imposto dagli effetti collaterali. Quindi all‟aumentare della dose, aumenta anche l‟effetto analgesico.Quello che si può sviluppare è una tolleranza ed una dipendenza farmacologica; per quest‟ultimo aspetto è importante ricordare che qualsiasi paziente che utilizza oppioidi può essere svezzato dall‟uso di queste sostanze riducendo gradualmente nel tempo e a scalare l‟oppioide che egli utilizza. Si possono associare in questa disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose iniziale.E‟ altresì importante ricordare che l‟uso cronico degli oppioidi (per es. in pazientio portatori di pompe ad infusione sub aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta “rotazione degli oppioidi” cioè alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere l‟efficacia terapeutica. Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici all‟impiego terapeutico a motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto analgesico massimo ed impediscono l‟immediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta affinità di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia nel dolore cronico possono rivelarsi utili.

Effetti collaterali Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi sono sedazione, tossicità cognitiva, allucinazioni, vertigini, nausea, vomito e stipsi; il più grave è la depressione respiratoria. La sedazione indotta dagli oppioidi può essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza di somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti sedativi ed emetici di questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci dovrebbe essere somministrato precocemente all‟inizio del trattamento. Tra gli effetti collaterali per l‟uso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e l‟iperprolattinemia con diminuzione del testosterone e della fertilità procreativa. Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono causare apnea in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva respiratoria o preesistente depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da malattie polmonari che assumono oppioidi cronicamente sono spesso tolleranti verso l‟effetto di depressione respiratoria, tuttavia l‟aggiunta di anestetici generali, fenotiazine, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti collaterali determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di insuccesso si dovrà passare ad un altro oppiode dello stesso scalino.

Dosaggio Il fabbisogno di oppiodi può variare da un paziente all‟altro: la dose abituale deve frequentemente essere aumentata per ottenere un‟analgesia adeguata, ma talvolta deve essere ridotta per evitare gli effetti collaterali. Per la maggior parte degli oppioidi forti, prima di passare ad un altro oppioide, la dose dovrebbe essere aumentata fino a quando non compaiono gli effetti collaterali. Somministrare gli analgesici a orari fissi è molto più efficace che attendere il ritorno di un forte dolore prima di somministrare la dose successiva, e può ridurre il dosaggio totale. Nel caso di comparsa di dolori intercorrenti tra una dose e l‟altra deve essere prevista la possibilità di somministrare tra le dosi regolari una dose aggiuntiva di oppioidi (rescue dose: in genere il 30% della dose totale giornaliera). N.B. le compresse NON vanno mai tagliate o pestate.


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Sovradosaggio Gli oppioidi possono causare coma, depressione respiratoria e pupille puntiformi; l‟antidoto specifico è il NALOXONE. Il naloxone ha una durata d‟azione più breve di molti oppioidi, perciò sono necessari uno stretto controllo e somministrazioni ripetute secondo la frequenza respiratoria e la profondità del coma. Quando è necessario somministrare dosi ripetute si può ricorrere all‟infusione endovenosa continua aggiustando la velocità sulla base dei segni vitali. Gli effetti di alcuni oppioidi, come la buprenorfina, sono contrastati solo in modo parziale dal naloxone. Il metadone ha una durata d‟azione molto lunga pertanto in caso di sovradosaggio la sorveglianza (monitoraggio FC, FR, FiO2) dovrà essere prolungata per evitare che il breve effetto dell‟antagonista sia sovrastato dall‟oppioide. Posologia Naloxone (Narcan

®):

Via endovenosa 0,4 - 2 mg ripetuti ad intervalli di 2-3 minuti max 10 mg

RACCOMANDAZIONI

Il farmaco oppioide di prima scelta per il dolore moderato-forte è la morfina

E‟ consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni a rilascio immediato per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale perché con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata analgesia.

L‟interruzione di una analgesia con oppioidi dovrebbe essere graduale, al fine di prevenire l‟instaurarsi della sindrome da astinenza da oppiacei.

Il fentanil transdermico è un‟efficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze di oppioidi stabili e/o pazienti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea.

La FDA ha ricevuto segnalazioni di eventi avversi potenzialmente letali legati a sovradosaggio di fentanil verificatosi nei casi in cui fentanil TTS è stato utilizzato come antidolorifico in pazienti naive agli oppioidi o in pazienti tolleranti agli oppioidi quando i dosaggi o i cambi di dose sono stati superiori a quanto raccomandato o quando il cerotto è stato esposto a fonti di calore o al sole.

I cerotti non devono essere tagliati

MORFINA (Oramorph®, Twice®, MsContin®) La morfina è il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel controllo del dolore oncologico di intensità moderata-grave perché:

permette un efficace controllo del dolore; non presenta “effetto tetto”; presenta un basso profilo di tossicità (l‟incidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti)

La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi ed è disponibile in molte formulazioni e dosaggi con costi relativamente contenuti. Somministrata per via orale è ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non genera maggior dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi impiegate. MECCANISMO D’AZIONE La morfina è un oppioide agonista puro selettivo per i recettori µ. Gli effetti derivano dalla capacità di mimare l‟azione

di ligandi endogeni quali encefaline, dinorfine e beta-endorfine.


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POSOLOGIA Via orale La gestione ottimale della morfina orale prevede l‟utilizzo delle due forme farmaceutiche orali disponibili:

a rilascio immediato (da somministrare ogni 4 ore)

a rilascio prolungato (da somministrare ogni 12 ore)

CALCOLO DOSAGGIO OTTIMALE La morfina a rilascio immediato (Oramorph

®) deve essere impiegata per individuare la dose efficace, dal momento che

il farmaco ha una biodisponibilità che varia da paziente a paziente e come dose di soccorso nel dolore acuto improvviso (brekthrough pain: BTP). Non esistono dosi standard predefinite di morfina a rilascio immediato per cui la posologia dovrebbe essere basata sull‟anamnesi farmacologia di ogni singolo paziente e sulle sue condizioni clin iche. Come approccio indicativo si può procedere come segue: 1. 10 mg (8 gtt) ogni 4 nei pazienti già trattati regolarmente con un oppioide minore; 2. 4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza renale cronica; 3. nei pazienti già in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle di equivalenza

analgesica; è prudente ridurre la prima dose del 50%.

E‟ opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente. Una volta raggiunto il controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide giornaliera efficace, si può passare alla formulazione a rilascio prolungato. Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg x 4 volte al giorno (= 60mg) di morfina a rilascio immediato la terapia verrà convertita a 30 mg x 2 volte al giorno di morfina rilascio prolungato. In caso di impossibilità alla somministrazione per via orale si può utilizzare la via sottocutanea, questa è preferibile alla somministrazione intramuscolare perché meno dolorosa e con un assorbimento più regolare. Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità aumenta fino all‟80% perché si evita il metabolismo epatico di 1° passaggio: 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea.

DOLORE ACUTO

via sottocutanea 10 mg ogni 4-6-8 ore poi in infusione continua 10-30mg/24 ore

iniezione epidurale 2-4 mg.

La somministrazione endovenosa di morfina è, invece, opportuno riservarla ai seguenti casi:

a) Pazienti con sistemi endovenosi a permanenza;

b) Soggetti con edema generalizzato;

c) Pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea;

d) Soggetti con disturbi della coagulazione;

e) Pazienti con circolazione periferica compromessa

f) Pazienti monitorati


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MORFINA IN SOLUZIONE: LE ASSOCIAZIONI STABILI La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e diluenti) e numero di farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione. Per minimizzare i rischi di incompatibilità e stabilità delle soluzioni bisognerebbe limitare a 2 o 3 il numero massimo dei componenti in soluzione. Le seguenti associazioni in soluzione acquosa si sono dimostrate stabili a temperatura ambiente per 24 ore:

ASSOCIAZIONI* STABILI DI

MORFINA CLORIDRATO + MASSIME CONCENTRAZIONI TESTATE

aloperidolo morfina: 30 mg/mL aloperidolo: 5 mg/mL

metoclopramide morfina: 30 mg/mL metoclopramide: 5 mg/mL

midazolam morfina: 10 mg/mL midazolam: 5 mg/mL

desametasone morfina: 10 mg/mL desametasone: 1,33 mg/mL

aloperidolo + metoclopramide morfina: 5 mg/mL aloperidolo: 0,62 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL

desametasone + metoclopramide morfina: 5 mg/mL desametasone: 1,33 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL

* sono stati testati i seguenti sali: morfina cloridrato, metoclopramide cloridrato, desametasone sodio fosfato, midazolam cloridrato

OSSICODONE (Oxycontin®)

E‟ circa 2 volte più potente della morfina ed è indicato nel trattamento del dolore severo con componente neuropatica MECCANISMO D’AZIONE

L‟ossicodone è un agonista oppiaceo senza proprietà antagoniste e ha un‟affinità per i recettori oppiacei , , del cervello e del midollo spinale. L‟effetto terapeutico è principalmente analgesico, ansiolitico e sedativo. Non è stato ancora pienamente caratterizzato l‟esatto meccanismo d‟azione. POSOLOGIA Via orale 1 c ogni 12 ore La dose iniziale usuale per i pazienti anziani debilitati, per i pazienti non dipendenti da oppiacei o per i pazienti che presentano dolore intenso non controllabile con oppiacei più deboli è di 10 mg ogni 12 ore. Quando per ottenere il sollievo dal dolore si manifesta la necessità di una somministrazione del medicinale con una frequenza superiore a due volte al giorno significa che il dosaggio deve essere aumentato.

Conversione dalla morfina orale: nei pazienti trattati in precedenza con morfina orale si consideri il rapporto che segue: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale

Si evidenzia che la variabilità fra pazienti esige che la dose esatta sia calcolata e adattata per ogni paziente.

FENTANIL TTS (Durogesic®, Matrifen®) Non va utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, in quanto non e‟ possibile la determinazione del

giusto dosaggio nella terapia a breve termine con conseguente rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la vita.


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Si raccomanda l’uso in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppiacei e che presentano un bisogno di oppioidi stabile. MECCANISMO D’AZIONE

Analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori . POSOLOGIA La posologia dovrebbe essere individualizzata in base alle condizioni del paziente e dovrebbe essere verificata ad intervalli regolari dopo l‟applicazione; per una prima valutazione dell‟effetto analgesico si dovrebbe lasciar passare almeno 24 ore dall‟applicazione del cerotto. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni. Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina (la precedente terapia analgesica va scalata gradualmente)

Il dosaggio potrà essere successivamente titolato con aumenti o diminuzioni, se richiesto con incrementi di 25 mcg/ora in modo da raggiungere la dose minima più appropriata sulla base della risposta e delle esigenze analgesiche supplementari.

Pazienti naive agli oppioidi: L’esperienza clinica con fentanile TTS è limitata nei pazienti naive agli oppioidi

Se nei pazienti naive agli oppioidi la terapia con FENTANIL è considerata appropriata, si raccomanda che tali pazienti siano titolati con oppioidi (via orale o e.v.) in modo da raggiungere la dose equianalgesica di 25 mcg/ora. A tali pazienti potrà essere poi somministrato fentanil TTS 25 mcg/ora.

BUPRENORFINA TTS (Transtec®) Non è indicato nel trattamento del dolore acuto

MECCANISMO D’AZIONE Analgesico oppioide; agonista parziale dei recettori µ POSOLOGIA

Pazienti naive agli oppioidi 35 µg/h

Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un analgesico di livello I secondo l'OMS (non oppioide) devono iniziare con 35 µg/h; secondo le raccomandazioni dell'OMS è possibile continuare a somministrare un analgesico non oppioide in funzione delle condizioni mediche generali del paziente. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni. Pazienti tolleranti agli oppioidi si faccia riferimento alla tabella riportata di seguito

Dose precedente terapia con oppioidi

Oppioidi deboli :Tramadolo per via parenterale 150 – 300 mg – 450 mg

Oppioidi forti :Morfina per via parenterale 30 – 60 mg – 90 mg – 120 mg

Dosaggio iniziale del cerotto di buprenorfina 35 µg/h 52,5 µg/h 2 x 35 µg/h

Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive alla rimozione del cerotto;


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Non utilizzare in pazienti dipendenti da oppioidi e nel trattamento dell‟astinenza da narcotici.

I suoi effetti sono antagonizzati SOLO parzialmente dal naloxone.

METADONE (Metadone®, Eptadone®) E‟ utile nel dolore neuropatico per l‟azione sui recettori NMDA.

MECCANISMO D’AZIONE Analgesico oppioide a lunga durata d‟azione (24-30 h), agonista selettivo dei recettori µ POSOLOGIA Per il sollievo del dolore la posologia deve essere regolata a seconda della gravità del dolore e della risposta del paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti che sono diventati tolleranti all‟effetto analgesico dei narcotici, può essere necessario superare la dose usuale raccomandata. CURE PALLIATIVE Via orale 5-20 mg ogni 6-8 ore da adattare secondo la risposta Si veda a pagina 28 la tabella “Fattore di conversione equianalgesica tra oppioidi” Nell’uso prolungato non dovrebbe essere somministrata più di 1 dose ogni 12 ore. Data la durata d’azione più lunga di quella della morfina gli effetti indesiderati possono essere cumulativi.

IDROMORFONE (Jurnista®- NO PTO) Quando si inizia la terapia con idromorfone devono essere sospesi tutti gli altri farmaci analgesici oppiacei assunti durante il giorno; può inoltre essere impiegato in modo sicuro con le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei e di adiuvanti analgesici. Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi: La dose iniziale è 8 mg 1 volta al giorno e non deve eccedere gli 8 mg. Alcuni pazienti potrebbero beneficiare di una dose iniziale di 4 mg 1 volta al giorno per aumentarne la

tollerabilità.

E‟ consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato (morfina), per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale di idromorfone perché con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata analgesia.

Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di conversione. La compressa di IDROMORFONE deve essere inghiottita intera, accompagnata da un bicchiere d’acqua, ogni giorno all’incirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o frantumarla. N.B. E‟ controindicato l‟uso nei pazienti con problemi al colon poiché la molecola è assorbita a tale livello.


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TERAPIA DEL DOLORE ACUTO E POST CHIRURGICO

Gli interventi chirurgici possono generare un dolore post chirurgico di intensità variabile: la terapia antalgica per il dolore post chirurgico di intensità lieve-moderata dovrà perpetuarsi per 48 ore mentre per gli interventi che generano un dolore moderato severo per 72 ore. In ciascun reparto è opportuno associare i vari tipi di intervento chirurgico al gradino di dolore corrispondente L‟eventuale prolungamento o variazione della terapia dovranno essere valutati caso per caso considerando l‟andamento della sintomatologia e la percezione del dolore da parte del paziente.

DOLORE LIEVE ± ADIUVANTI Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr) 500-1000mg / 8h oppure Ketoprofene (Orudis 50 mg cpr) 100mg / 8h

DOLORE MODERATO ± ADIUVANTI Codeina + Paracetamolo (Tachidol 30+500mg buste) 30+500mg / 6-8h oppure Tramadolo (Fortradol 50mg cpr o gocce) 50-100mg (=20-40gtt ) / 6-8h

Per i pazienti con dolore lieve – moderato che non sono in grado di assumere farmaci per bocca :

Ketoprofene (Ibifen 100 mg im o ev f.le) 100mg / 8h oppure Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) 100 mg im/ev / 8h, oppure 300mg in infus. continua oppure Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 30mg im/ev / 8h, oppure 90mg in infus. continua

DOLORE SEVERO ± ADIUVANTI

Ketoprofene (Ibifen 100 mg ev f.le) 200 mg [o Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 90mg]

+ in infus. continua e diluiti in fisiologica Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) 300 mg

oppure

Paracetamolo (Perfalgan 1g f.le) 1000mg diluire in 100ml di fisiol. ed infondere in 15 minuti

+ Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) 300 mg in infusione continua

Nel caso di insufficiente controllo del dolore: Morfina (Morfina 10mg f.le) 10-30mg

+ associati ed in infusione continua Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 90 mg

oppure

Morfina (Morfina 10mg f.le) 5-10mg / 4-6-8h bolo, oppure 10-30mg infusione continua


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TERAPIA DEL DOLORE PERSISTENTE E NEL PAZIENTE ONCOLOGICO

DOLORE LIEVE ± ADIUVANTI

Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr) 1000mg / 8h; se dolore incontrollato si può sommin. ogni 6h [non superare i 4g/die]

oppure Ketoprofene (Orudis 50mg cpr) 50-100mg / 8h, cicli di 15gg

DOLORE MODERATO ± ADIUVANTI Codeina + Paracetamolo (Tachidol 30+500mg buste) 30-60mg / 8h

oppure Tramadolo (Fortradol gtt o 50mg cpr) 50-100mg (=20-40gtt) / 6h

Per i pazienti non in grado di assumere farmaci per bocca :

Ketoprofene (Ibifen 100 mg im/ ev f.le) 100mg / 8-12h

oppure Tramadolo (Fortradol 100mg f.le) 100mg / 8-12h

DOLORE SEVERO ± ADIUVANTI Morfina per os (Oramorph 20mg/ml gocce) 8gtt (10mg) / 4-6h (Twice 10-30mg cp) 10-30mg / 12h

Rescue dose: Morfina 8gtt (10mg) Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca: Morfina (Morfina clor. fiale sc/ev) vedi comparazione equianalgesica (10mg di morfina sc/ev equivalgono a 20-30mg per os)

In caso di intolleranza alla morfina: Ossicodone (Oxicontin 10mg cp) vedi comparazione equianalgesica

Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca e con un controllo del dolore stabile:

Fentanil transdermico (Durogesic cerotti) vedi comparazione equianalgesica Calcolo dosaggio morfina: Ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 4 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente sommando anche il dosaggio dell‟eventuale Rescue dose. Una volta raggiunto il controllo del dolore passare al Twice cp (morfina a rilascio controllato) allo stesso dosaggio complessivo ripartito in 2 somministrazioni giornaliere. Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg di oramorph x 4 la terapia verrà convertita a 30 mg di Twice x 2 Nel caso di dolore non controllato anche aumentando la dose o nell‟impossibilità di aumentare la dose per gli effetti collaterali presenti convertire l‟oppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ).

FARMACI ADIUVANTI

AMITRIPTILINA: depressione, dolore neuropatico os 10-75 mg / alla sera CARBAMAZEPINA: dolore neuropatico os 100 mg/12 h fino a 800 mg/die GABAPENTIN: dolore neuropatico os 300 mg/8 h DESAMETASONE: edema peritumorale, compressione nervosa e midollare ev 4-24mg/die PAMIDRONATO: metastasi ossee ev 60-90 mg/30gg


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TERAPIA DEL DOLORE IN DAY SURGERY

DOLORE LIEVE (NRS 1-4)

Chirurgia generale (cisti cutanee, lipomi, neoformazioni sottocutanee, safenectomie), chirurgia oftalmologia (chir. palpebrale, patologia congiuntivale, correzione astigmatismo post-PK), chirurgia ORL, neurochirurgia (tunnel carpale, dito a scatto, M. di Dupuytren).

PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp) 1000mg os POST-OPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp) 1000mg os / 8h per 48h (a domicilio) Rescue dose: Ketoprofene (Ibifen 100mg fl) 100mg ev in 100ml di fisiologica Nei paz. allergici ai FANS:Tramadolo 15gtt os

● Chirurgia ginecologica (PICK-UP, embrio-transfer, isteroscopie diagnostiche, REV, RAB, IVG) PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev

PERI-OPERATORIO: Ketorolac (Toradol 30mg fl) 30mg ev

Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev

DOLORE MODERATO NRS 5-6) ● Chirurgia generale (cisti mammarie, ernioplastiche inguinali, erniplastiche ombelicali), chirurgia ginecologica

(isteroscopie operative, conizzazioni, cisti del Bartolino), chirurgia urologica (varicocele, idrocele, cisti dell'epididimo, circoncisione, frenulectomie), odontostomatologia, chirurgia ortopedica (tunnel carpale, rimozione mezzi di sintesi, dito a scatto, borsiti, puleggiotomie, artroscopie di ginocchio ( +cocktail intrarticolare))

PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev) 2000mg ev POST-OPERATORIO: Codeina + Paracet. (Tachidol 30+500mg bst) 30+500mg / 6h (anche a domicilio) Rescue dose: Ketoprofene (Ibifen 100mg fl) 100mg ev in 100ml di fisiologica Rescue dose a domicilio: Ketoprofene (Orudis 50mg cp) 50mg os (max 150mg/die)

Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS:

Rescue dose: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt) 100mg ev in 100ml di fisiologica Rescue dose a domicilio: Codeina + Paracetamolo (Tachidol bst) 30+500mg (max 6bst/di)

DOLORE SEVERO (NRS 7-10) ● Chirurgia proctologica (fistulectomie, ascessi anali, drenaggio e posizionamento setone, emorroidectomie,

prolassectomie, ragadectomie, sfinterectomie laterali, marischectomie), ortopedia (riduz. lussazioni, sintesi, ripar. cuffia rotatori, artroscopia di spalla, alluce valgo, rizartrosi), oculistica (enucleazione, vitrectomia), ginecologia (ascessi vagino-perineali, isterectomie con plastiche per prolasso)

PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev) 2000mg ev PERIOPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg fl) 100mg

+ in 100ml di fisiol. 30min prima della fine Ketoprofene (Ibifen 100 mg fl) 100mg dell'interv.

POST-OPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt) 20gtt (=50 mg) +

Paracetamolo (Tachipirina 500mg cp) 1000mg os Rescue dose: Ketoprofene (Orudis 200mg cp) 200mg a stomaco pieno

Nel caso di dolore non controllato:

Ossicodone (Oxicontin 10mg cp) 10mg, in questo caso serve la rivalutazione del paziente da parte del medio anestesista

Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Sostituire il Ketoprofene con Paracetamolo (Tachipirina, Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev


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TERAPIA DEL DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA GINECOLOGICA

Dolore lieve (protocollo A) Isteroscopie operative e diagnostiche, pick-up, revisione di cavità uterina

Dolore moderato (protocollo B1 – B2) Burch, sospensione al legamento sacro spinoso, laparoscopie diagnostiche e operative, taglio cesareo

Dolore Severo (protocollo B2, C1-C2) Meigs, K ovaio, vulvectomie, eviscerazioni, K endometrio, colpoisterectomie+plastiche per prolasso vescico-genitale,

laparoisteroannesiectomia bilaterale.

Protocollo A: Ketoprofene 100mg / 8h e/o Paracetamolo 1g ev / 8h

Protocollo B1: Ketoprofene 100mg

[o Ketorolac 30mg] + Tramadolo 50-100mg ev / 8h

Protocollo B2: Tramadolo 100mg x6 + ketorolac 30mg x5 in pompa elastomerica per 2gg. e.v.

oppure In alternativa al FANS Paracetamolo 1g x4 e.v.

Protocollo C1: Ropivacaina 1% 5 f.le [o Levobupivacaina 0,75% 4 f.le] + sufentanil 50mcg in 250 ml di sol.fisiologica in epidurale con elastomero o PCEA (Analgesia Epidurale Controllata dal Paziente) + Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h

Protocollo C2: Morfina 10mg 5 f.le in 100 ml di sol.fisiologica in pompa PCA (Analgesia Controllata dal Paziente) associata a Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h

Se negli interventi di chirurgia con dolore moderato e severo, nonostante la terapia, permane un dolore con VAS > 8 e VRS con dolore atroce, è opportuno somministrare morfina 5- 10 mg i.m. o ev ogni 8 h e continuando a monitorare l’analgesia del paziente attraverso le apposite scale.


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TERAPIA DEL DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA ORTOPEDICA

Dolore lieve - moderato (protocollo A)

Piccola chirurgia mano e dei tessuti molli (es. neurolisi-raffia tendini-rimozione mezzi di sintesi), artroscopia ginocchio-spalla diagnostica e terapeutica, chirurgia mano

Dolore moderato - severo (protocollo B)

Sintesi rotula, chiodo gamma, osteosintesi della mano, del braccio ed avambraccio, intervento ricostruzione leg. crociato del ginocchio o cuffia dei rotatori della spalla (artroscopica e non), intervento instabilità rotula (es. ET), osteotomia ginocchio (es. OAT), fissatori esterni degli arti, m. di Dupuytren, frattura e chirurgia piede (es. alluce valgo-frattura bimalleolare), osteosintesi femore-endoprotesi, osteosintesi tibia-perone e arti inferiori, ernia discale

Dolore Severo (protocollo C)

Artroprotesi di anca, artroprotesi del ginocchio, chirurgia della spalla (aperta), chir. vertebrale es.artrodesi, amputazione arto

Protocollo A

PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O) DOSE

(ad orario fisso per 1-2 giorni) DOSE AL BISOGNO se VAS o NAS > 4

1) Standard Tramadolo 100mg ev in 100ml SF oppure Ketoprofene 1,5mg/kg ev in 100 mL SF oppure Ketorolac 0,5 mg/kg ev in 100 mL SF + Desametasone 4mg ev

Paracetamolo 1g os oppure Paracetamolo + Codeina 1 bst / 6h

Tramadolo : 15 gtt (se insufficiente aumentare sino a un dosaggio di 1.5 mg/kg gtt) (1gtt = 2.5mg) per os (max 3 volte/die)

2) Pazienti con insuff. renale non grave o gastropatia: Tramadolo 100mg ev in 100ml SF

Paracetamolo + Codeina 1 bst / 8-12h

Come sopra

3) Con singolo blocco periferico Paracetamolo + Codeina 1 bst / 6h Come sopra

NOTE : Per artroscopia si consiglia, a fine intervento, iniezione intraarticolare di 20 mL di Ropivacaina o Levobupivacaina 0,375% + Clonidina 1mcg/kg + Morfina 3mg

Protocollo B

PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O) POMPA ELASTOMERICA O BOLO

ENDOVENOSO PER 48 ORE DOSE AL BISOGNO se VAS o NAS > 4

1) Assenza di blocco periferico o peridurale: Ketorolac 30mg + Tramadolo 100mg + Metoclopramide 10mg + Desametasone 4mg in 100 ml SF

Ketorolac 180mg + Tramadolo 600mg + Metoclopramide 20mg in 100ml SF (vel. 2 ml/h) Le stesse dosi, in caso di assenza di pompa elastomerica, possono essere somministrate a boli ad orari fissi

Paracetamolo + codeina 1 bst (max 4 bust/die)

2) Presenza di catetere peridurale: Levobupivacaina 0,75% 4 f.le + morfina 10mg o sufentanil 50mcg in 250ml SF

Paracetamolo + codeina 1 bst (max 4 bust/die)

3) In caso di blocco periferico singolo: iniziare analgesia 6-8 ore dopo blocco (non prima)

Paracetamolo + codeina 1bst / 6h oppure Paracetamolo 1g ev / 6h in caso di intolleranza/allergia: Ketorolac 30mg / 8h

Tramadolo 100mg in 100ml SF in 30 min (max 3 volte/die) oppure Tramadolo 50mg os (max 3 volte/di) (20gtt=50mg)

NOTE :

Se dolore mal controllato (VAS > 4) con farmaci, come da protocollo, a dosaggio pieno: Morfina 10mg /8h im previa sospensione degli altri farmaci. Rivalutare il grado di analgesia dopo 4/6 hrs


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In caso di insufficienza renale (valori di Creatinina > 1.2) non utilizzare FANS, ma sostituire gli stessi con paracetamolo (cfr. dosi analgesiche)

Protocollo C

PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O)

POMPA ELASTOMERICA EPIDURALE CONTINUA (48 h)

POMPA ELASTOMERICA E.V. CONTINUA O A BOLI (48 h)

POMPA ELASTOMERICA PERINEURALE CON ANESTETICO LOCALE (48 h)

DOSE AL BISOGNO se VAS o NAS > 4

1) Assenza di catetere peridurale: Ketorolac 30mg + Tramadolo 100mg in 100ml SF + Desametasone 4mg ev

Ketorolac 180mg + Tramadolo 600mg + Metoclopramide 20mg in 100 ml di SF (vel. 2 ml/h)

Paracetamolo + codeina 1 bst (max 4 volte/die)

2) Presenza di catetere peridurale:

Levobupivacaina 0,75% 4 f.le + morfina 10mg o sufentanil 50 mcg in 250ml SF

Paracetamolo + codeina 1 bst / 8h

3) Presenza di catetere perineurale continuo: (0,1-0,15 ml/kg/h)

Levobupivacaina 0,75% 4 f.le 5-10ml/h in 250ml SF

Paracetamolo + codeina 1 bst / 8h

SE dolore non controllato (VAS > 4): Morfina 10mg / 8h im mantenendo attive le infusioni elastomeriche; rivalutare il grado di analgesia a distanza di 4/6 h. NOTE

Le terapie e.v. (utile orario fisso es. 6-12-18-24 oppure 8-16-24) vanno mantenute, salvo diverse indicazioni, per almeno 48 ore; dalla 48° ora e per ulteriori 24 ore, somministrare Paracetamolo 1g per os ogni 6h.

Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore, salvo diverse disposizioni.

La dose di morfina va ridotta del 40% nel paziente di età >70 anni o appartenente alle classi ASA III-IV

Modificare dose farmaci per pazienti con età > 70 anni o peso corporeo < 55 kg o funzione epatorenale ridotte o asmatico o coagulopatico


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ALLEGATO A .

LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI (SWITCHING)

La rotazione può avvenire quando gli effetti collaterali prevalgono sull‟analgesia o quando il dolore non è più controllato. Può avvenire:

Tra oppioidi della medesima potenza analgesica

Tra oppioidi deboli e forti

Tra forme farmaceutiche e vie di somministrazione diverse

AVVERTENZE - Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole - Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive la rimozione del cerotto di buprenorfina - Quando si passa dal cerotto di fentanile alla morfina assumere la prima dose orale 12-24 ore dopo la rimozione

del cerotto - Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno più potente, iniziare con un valore del 30-50% del valore

riportato dalla tavola di conversione

PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI DEBOLI (tramadolo, codeina)

1. Se DOLORE CONTROLLATO, ma con effetti collaterali insopportabili e non controllabili.

ridurre il dosaggio dell‟oppiaceo debole. oppure

convertire l‟oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell‟oppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta) 2. Se DOLORE NON CONTROLLATO, ma non è possibile aumentare la dose per gli effetti collaterali.

convertire l‟oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell‟oppiaceo forte (vedi FC ), riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)

3. Se DOLORE NON CONTROLLATO anche aumentando fino alla dose massima. Effetti collaterali assenti.

convertire l‟oppiaceo debole nell‟oppiaceo forte (vedi FC). Non applicare la tolleranza crociata incompleta.

PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI FORTI (morfina, ossicodone, fontanile, buprenorfina, metadone)

a) Paziente naive: vedi calcolo dosaggio ottimale di morfina

b) Paziente trattato precedentemente con oppioidi deboli per dolore moderato che diventa forte

1. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali presenti convertire l‟oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell‟oppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)

2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali assenti convertire l‟oppiaceo debole in oppiaceo forte (vedi FC ). Non applicare la tolleranza crociata incompleta.

c) Paziente in trattamento con oppiacei forti

1. Se DOLORE CONTROLLATO dagli oppiacei, con effetti collaterali insopportabili e non controllabili.

ridurre il dosaggio dell‟oppiaceo oppure

convertire l‟oppiaceo in un altro oppiaceo forte (vedi FC )

2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei ed impossibilità di aumentare la dose per gli effetti collaterali presenti. convertire l‟oppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta).


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ALLEGATO B .

TABELLE DI EQUIANALGESIA

Cambiare oppioide è considerata una delle possibili soluzioni per gestire un dolore non controllato nonostante l‟aumento del dosaggio fino al massimo tollerato, eccetto il caso in cui la dose efficace provochi effetti indesiderati non accettabili dal paziente. Le tabelle di conversione [7] consentono di individuare le dosi equivalenti tra i diversi oppioidi e tra le diverse vie di somministrazione. I valori di equivalenza analgesica riportati nella tabelle successive sono da considerare indicativi per iniziare la nuova terapia (le fonti consultate presentano risultati non sempre sovrapponibili).

LE DOSI INDICATE NON SI APPLICANO:

In adulti con peso < 50kg

In pazienti con insufficienza renale o epatica grave

In altre condizioni che possono alterare in modo differente il metabolismo e la cinetica dei farmaci

PRINCIPIO ATTIVO

INIZIO DI AZIONE (da scheda tecnica)

DURATA DI AZIONE

(ore)

10 mg di MORFINA SC EQUIVALGONO A:

morfina orale rilascio immediato 40 - 60 min 2 - 5 20 - 30 mg

morfina orale rilascio controllato 60 min 8 - 12 20 - 30 mg

tramadolo orale 50 - 60 min 4 - 6 120 - 150 mg

tramadolo IM-EV-SC 100 mg

codeina+ paracetamolo orale 30 - 60 min 2 - 5 200 - 300 mg

Ossicodone orale* 45 min 12 15 mg

*OSSICODONE: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale

PRINCIPIO ATTIVO INIZIO DI AZIONE (da scheda tecnica)

DURATA DI AZIONE

(ore)

60 mg/die di MORFINA ORALE EQUIVALGONO A:

buprenorfina transdermica 12 – 24 ore

secondo dose usata 72

35µg/ora

= 0,8mg/die

fentanil transdermico** 12 – 24 ore Fino a 72 25µg/ora

= 0,6mg/die

** le dosi equivalenti indicate per il fentanil sono in corso di validazione pertanto si suggerisce cautela nel loro utilizzo. Un altro metodo [8] per calcolare la dose equianalgesica fra morfina a rilascio prolungato e fentanil TTS è il seguente:

Dose giornaliera di morfina orale a rilascio prolungato

Dose giornaliera di morfina ev o sc

Fentanil TTS

60 mg 20 mg 25µg/ora




La tabella di conversione tra morfina e metadone mostra che l‟equivalenza analgesica è dipendente dalla dose di morfina assunta. Per semplicità si riepiloga che: - per dosaggi di MORFINA < 100 mg il METADONE è 4 volte più potente


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- per dosaggi di MORFINA tra 90 e 100 mg il METADONE è 8 volte più potente - per dosaggi di MORFINA > 300 mg il METADONE è 12 volte più potente In pazienti in trattamento con un oppiaceo forte ad alto dosaggio che si è rivelato inefficace (dolore non ben controllato con o senza effetti collaterali) la rotazione dell‟oppiaceo può essere eseguita per via peridurale o subaracnoidea. Convertire l’oppiaceo di partenza (os, TTS, sc ecc.) con l’oppiaceo di rotazione da somministrare per via peridurale o subaracnoidea. L’oppiaceo di partenza va ridotto il primo giorno di una dose pari al 20%. Successivamente viene ridotto giornalmente del 20% fino alla sua completa sostituzione. L’oppiaceo di rotazione somministrato per via peridurale o subaracnoidea va infuso il primo giorno ad una dose pari al 20% della dose di rotazione completa calcolata. Successivamente è aumentato giornalmente del 20% fino a raggiungere la dose di rotazione completa sostituendo totalmente l‟oppiaceo di partenza Se oltre alla via di somministrazione si cambia anche l‟oppiaceo, la dose di rotazione completa calcolata va ridotta o meno del 30-50% ( Si o No a tolleranza crociata incompleta) in relazione alla presenza o meno di effetti collaterali.

Si riporta di seguito la tabella complessiva con i fattori di conversione analgesica tra oppioidi:

Fattore di Conversione (FC) equianalgesica tra oppioidi

FC = Fattore di Conversione (relativo a un oppiaceo e a

una via di somministrazione) è un numero per cui bisogna - (:) dividere la morfina os mg/24h-mg per ottenere

l‟oppiaceo mg/24h- g/24h- g/h- g dose equianalgesica

- (x) moltiplicare l‟oppiaceo mg/24h- g/24h- g/h- g per

ottenere la morfina os mg/24h-mg dose equianalgesica

2,4 (100)

[1,8 (75)]

Fentanyl TTS g/h

1000Buprenorfina peridurale mg/24h

30 (1000)

22,5 (750)

Sufentanil peridurale g/24h

3 (100)

2,25 (75)

Fentanyl peridurale g/24h

150Idromorfone peridurale mg/24h

1/10Codeina + Paracetamolo os mg/24h

1/5Tramadolo + Paracetamolo os mg/24h

1/10Tramadolo sc – im – ev mg/24h

1/5Tramadolo os mg/24h

0,37Meperidina sc - im – ev mg/24h

[75] - (100)Buprenorfina [sc o im] – (ev) mg/24h

75Buprenorfina sl mg/24h

1,7

(1,29)Buprenorfina TTS g/h

300 (1000)

225 (750)

Sufentanil subaracnoideo g/24h

30 (100)

22,5 (/75)

Fentanyl subaracnoideo g/24h

0,1-0-0,06-0,03 (100)Fentanyl OTFC g

1500Idromorfone subaracnoideo mg/24h

5Idromorfone os mg/24h

2Ossicodone os mg/24h

300Morfina subaracnoidea mg/24h

30Morfina peridurale mg/24h

[2] - (3)Morfina [sc o im] – (ev) mg/24h

1Morfina os mg/24h

FCOppiaceo

Buprenorfina 35 g/h =

Fentanil 25 g/h


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ALLEGATO C .

CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI PER INTENSITA’ DOLOROSA CORRELATA

Viene qui di seguito proposto un elenco incompleto ed esemplificativo del tipo di chirurgia e del dolore ad esso correlato con il protocollo di intervento antalgico da utilizzare nel post-operatorio. Per la Ginecologia e l‟Ortopedia si invia agli schemi dedicati nelle pagine precedenti.

TABELLA IN ORDINE ALFABETICO PER INTERVENTO

N. TIPO DI INTERVENTO INTENSITA' DEL

DOLORE

1 Addominoplastica Severo

2 Alluce valgo Moderato

3 Aneurisma aorta addominale Severo

4 Appendicectomia Lieve

5 Artroprotesi ginocchio e spalla Severo

6 Artroscopia diagnostica Lieve

7 Artroscopia operativa Moderato

8 Artroscopia operativa della spalla Severo

9 Asportazione cicatrici Lieve

10 Asportazione neoformazioni cutanee Lieve

11 Blefaroplastica Moderato

12 Burch Moderato

13 By-pass aorto-bisiliaco e bifemorale Severo

14 By-pass axillo-femorale Moderato

15 By-pass carotido-succlavio Moderato

16 By-pass periferici Moderato

17 Calazio Lieve

18 Cataratta Lieve

19 Cerchiaggio oculare Moderato

20 Cardiochirurgia Severo

21 Chirurgia complessa del piede Severo

22 Chirurgia del fegato e delle vie biliari Severo

23 Chirurgia del Pancreas Severo

24 Chirurgia dell'esofago Severo

25 Chirurgia dell'orecchio medio Moderato

26 Chirurgia K Ovaio Severo

27 Chirurgia Laser Moderato

28 Chirurgia maxillo-facciale Moderato

29 Chirurgia per K naso, faringe e laringe Severo

30 Chirurgia proctologica Moderato

31 Chirurgia videolaparoscopica Moderato

32 Chirurgia videotoracoscopica Moderato


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33 Circoncisione Lieve

34 Cistectomia Severo

35 Emicolectomia Dx Moderato

36 Endoprotesi ed artroprotesi anca Moderato

37 Enucleazione oculare Severo

38 Ernioplastica Lieve

39 Ernioplastica Bilaterale Moderato

40 Exenteratio Severo

41 Fewet Lieve

42 Fogarty Lieve

43 Ginecomastia Severo

44 Incisione ascesso Lieve

45 Ipospadia Moderato

46 Isterectomia Moderato

47 Isteroannessiectomia Severo

48 Isteroscopia Lieve

49 Laminectomia Moderato

50 Laparoscopia eplorativa/diagnostica Lieve

51 Laringectomia Severo

52 Litotrissia Lieve

53 Mastectomia Moderato

54 Mediastinoscopia Lieve

55 Meigs Severo

56 Miles Severo

57 Minitoracotomia Moderato

58 MLS Lieve

59 Nefrectomia Severo

60 Orchidopessi Moderato

61 Parotidectomia Moderato

62 Pleurectomia Severo

63 Prostatectomia Moderato

64 Prostatectomia radicale Severo

65 Pterigio Lieve

66 Quadrantectomia Lieve

67 Raffia tendinea Lieve

68 Resezione costale Severo

69 Resezione gastro-intestinale Severo

70 Revisione di cavità uterina (RCU) Lieve

71 Riduzione-sintesi arti Moderato

72 Rimozione m.d.s. Lieve

73 Rotazione dei lembi cutanei Lieve

74 Safenectomia Lieve

75 Scoliosi Severo

76 Settoplastica Moderato


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77 Stabilizzazione colonna vertebrale Severo

78 Strabismo Moderato

79 Surrenalectomia Severo


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ALLEGATO D .

COSTO TERAPIA DEI PRINCIPALI FARMACI IN PTO

Di seguito si riporta una tabella contenente i costi giornalieri per i principali farmaci in PTO. La posologia indicata è puramente indicativa e va adeguata all‟intensità del dolore da trattare e alle caratteristiche paziente.

SPECIALITA’ P.ATTIVO POSOLOGIA COSTO UP* COSTO DIE

Efferalgan 500mg cpr PARACETAMOLO 1 g x 3 0,03 0,17

Perfalgan 1g ev PARACETAMOLO 1 g x 3 2,64 7,93

Orudis 50 mg cps KETOPROFENE 50 mg *3 0,03 0,10

Orudis retard 200 mg KETOPROFENE 200 mg 0,10 0,10

Ibifen 100 mg fl KETOPROFENE 100 mg x 2 0,21 0,42

Indoxen 50 mg INDOMETACINA 50 mg x 3 0,05 0,14

Liometacen 50 mg fl INDOMETACINA 100 mg 0,41 0,81

Dicloreum 50mg cpr DICLOFENAC 50 mg x 3 0,03 0,09

Dicloreum 75mg fl DICLOFENAC 75mg x 2 0,08 0,16

Nimesulide NIMESULIDE 100 mg x 2 0,04 0,07

Toradol 10 mg cpr KETOROLAC 10 mg x 3 0,32 0,95

Toradol 30 mg fl KETOROLAC 30 mg x 2 0,27 0,54

Fortradol 100mg fl TRAMADOLO 100 mg x 3 0,20 0,60

Tachidol buste CODEINA+PARACETAMOLO 1 bustina x 3 0,01 0,04

Morfina 10mg fl MORFINA 30mg 0,23 0,69

Twice 10 mg cpr MORFINA 10mg x 2 0,15 0,31

Twice 30 mg cpr MORFINA 30 mg x 2 0,28 0,56

Durogesic 25mcg/h cer. FENTANILE 1 ogni 3 gg 0,59 0,20




Oxycontin 10 mg cpr OSSICODONE 10 mg x 2 0,39 0,78

Oxycontin 20 mg cpr OSSICODONE 20 mg x 2 0,77 1,55

Transtec 35mcg/h cer. BUPRENORFINA 1 ogni 3 gg 4,34 1,45

Transtec 52,5mcg/h cer. BUPRENORFINA 1 ogni 3 gg 6,58 2,19

* costo medio anno 2009


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BIBLIOGRAFIA [ 1] - Cancer Pain Relief, second edition – WHO, Geneva 1996 “With a guide to opioid availability “

[ 2] - Farmadati

[ 3] - AIFA Guida all‟uso dei farmaci n° 5 anno 2008

[ 4] - Hanks et al. “La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC”

allegato al n.1

[ 5] - 2005 La Rivista Italiana di Cure Palliative

[ 6] - Linee guida per il trattamento del dolore oncologico Regione Sardegna anno 2008

[ 7] - CeVEAS Pacchetto Informativo sui Farmaci n.3/2008 - Dicembre 2008

[ 8] - Burza M. et al.Clin Ter. 1998 ;14 :277-80) [9] - Minerva Anest v. 67 Supply 1 n° 9 Sep 2001

[10] - Minerva Anest v. 68 n° 10 Oct 2002

[11] - Reg Anesth Pain Med 2005 ; Jan-Feb ; 30(1):83-98 [12] - Anestesia Analgesia 1999 Sep;89(3):711 [13] - Boye SK. Withdrawal forces during removal of lumbar extradural catheters [14] - Br.J.Anaesth 1994:73:833-5 [15] - Br.J.Anaesth 1998 Feb;80(2):147-51 [16] Anesthesiology 2000 Jun;92(6).1624-30

LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE

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