libretto giallo 2010 -...

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Regione Marche – Emergenza Preospedaliera

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Linee Guida

2010 Con la collaborazione di: Edizione 2005 Revisione 2010 C Affuso P. Antolini G. Ariani N. Baiocchi M. Baldassarri B. Belardinelli A. Bernardi R. Breccia G. Brizzi C. Civitella E. D’Angelo S. Di Tizio C. Fabrini G. Forlini E. Frati R. Freddara M. Giusti G. Girelli M. Loria D. Maddaloni F. Marcellini B. Marchetti F. Martinelli P. Marini S. Moretti M. Narcisi L.F. Nardi O. Paielli B. Pallotta U. Patassini M. Pedrazzoli S. Polonara S. Punzo S. Rocchi A. Salvi C. Sebastianelli R. Sestili E. Zamponi

A. Bernardi G. Cardoni M. Caroli D. Conti E. Frati M. Giusti S. Loffreda D. Maddaloni B. Marchetti M. Massari S. Moretti A. Pierucci M. Pedrazzoli S. Polonara S. Punzo E. Ricotta G. Rocchi A. Salvi C. Sebastianelli R. Sestili M. Sestili L..M. Tomarelli E. Zamponi


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Linee Guida

2010

INTRODUZIONE Nell’organizzare il corso dei medici dell’emergenza territoriale marchigiani del 1994, la Dottoressa Sofia di Tizio propose di raccogliere in schede diagnostico- terapeutiche la sintesi di ciò che doveva essere insegnato ai medici del 118. E’ nato così il primo “libretto giallo” del soccors o preospedaliero nella Regione Marche. Il suo contenuto doveva essere:

- schematico ed essenziale - basato sull’evidenza scientifica - rapportato alla realtà extraospedaliera - attuabile su tutto il territorio regionale, a garan zia di uniformità di trattamento

Questa edizione 2010 del “libretto giallo” cerca di mantenersi nelle linea tracciata originariamente. Rispetto all’edizione del 2005, sono state revision ate gran parte delle indicazioni diagnostico-terapeutiche in base alle evidenze scientifiche più recenti, filtrate e selezionate da un gruppo interdisciplinare di esperti per adeguarle alla rea ltà del la soccorso territoriale regionale. E’ stato inoltre aggiunto il riferimento bibliografico per l e schede aggiornate. Contestualmente è stata ampliata la parte relativa alle procedure organizzative, integrando le più recenti indicazioni normative (ad esempio il de creto ministeriale 17/12/2008 o il documento della Conferenza Stato Regioni del 29/04/2009) ed a pplicando i progressi dei percorsi assistenziali regionali. Tale sviluppo ha avuto riflessi anche nel titolo ch e non cita più solo le “linee guida terapeutiche” ma anche le “procedure organizzative” dell’emergenza preospedaliera. La normativa vigente, che prevede un coordinamento regionale fra le Centrali per quanto riguarda le procedure di dispatch, non è altrettant o esplicita nel prevedere un regolamento regionale delle attività del soccorso territoriale. Eppure, anno dopo anno, il libretto giallo sta dive ntando sempre più il riferimento regionale dell’attività del soccorso sanitario. In tal senso, benché lo scopo originale di questa r evisione sia fo rnire il materiale didattico per il corso medici del 2010, il testo servirà da compendi o delle indicazioni più aggiornate sull’attività da svolgere anche per il personale già in servizio nelle Potes della Regione. Produrre uno strumento adeguato a tale compito non è semplice: - le conoscenze mediche si sviluppano di continuo e, ovviamente, nel momento in cui nuovi dati smentissero quanto indicato in questo testo, i prof essionisti dovranno attenersi alle evidenze scientifiche più aggiornate - il lavoro svolto dal gruppo di esperti può conten ere imprecisioni o omissioni; invitiamo fin da ora a segnalarcele allo scopo di migliorare lo stru mento - le procedure possono cambiare in relazione ai cam biamenti nelle richieste dell’utenza o nelle risorse; in caso di dubbio fare riferimento ai prot ocolli della propria Centrale. D’altra parte uno strumento che supporti aderenza a lle evidenze, uniformità di comportamenti e continuità nell’assistenza è necessario nel nostro lavoro. Potrà essere migliorato solo se verrà esaminato att entamente, messo in pratica, discusso nell’ambito della Potes e verificato nell’attività quotidiana. Contiamo di avere il vostro riscontro sui suoi cont enuti. I Direttori delle Centrali Operative 118 delle Marche Dicembre 2010


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Linee Guida

2010

UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA E DELLE PROCEDURE

Tutto il personale che opera nel sistema di soccorso territoriale deve CONOSCERE ed APPLICARE, quando indicato, le linee guida terapeutiche e le procedure organizzative Razionale L’applicazione tempestiva di provvedimenti terapeutici basati sull’evidenza scientifica può ridurre la mortalità preospedaliera e contribuire a limitare la mortalità complessiva ed i danni permanenti. L’adesione a percorsi clinici ed organizzativi concordati consente inoltre la continuità terapeutica fra le varie fasi dell’assistenza territoriale ed ospedaliera. Considerazioni sulle linee guida terapeutiche

- sono una sintesi e costituiscono un aiuto mnemonico - tendono a semplificare - devono essere utilizzate con giudizio e non ciecamente - alcune situazioni possono non essere comprese al loro interno - non devono rimpiazzare il giudizio clinico - non sono standards in senso legale: sono raccomandazioni per un’assistenza

uniforme, tempestiva e fondata sulle conoscenze scientifiche più aggiornate al momento della loro stesura di questa pubblicazione

Considerazioni sulle procedure organizzative Le procedure organizzative definiscono alcuni degli aspetti non strettamente terapeutici del soccorso territoriale nella Regione: codifiche, ospedali di destinazione, comunicazioni, strumenti di registrazione dell’attività …. Originano dalla normativa vigente e dai protocolli operativi di gestione del sistema elaborati, in base alla normativa, dai responsabili delle Centrali 118. A differenza delle linee guida terapeutiche non si tratta di semplici raccomandazioni: il corretto e tempestivo coordinamento delle diverse componenti coinvolte nel soccorso richiede l’applicazione più corretta e completa possibile delle procedure organizzative. Anche nel caso delle procedure organizzative il presente testo opera una semplificazione: per quanto non riportato in questa pubblicazione fare riferimento ai protocolli operativi della propria Centrale e, in caso di dubbio chiedere chiarimenti e seguire le indicazioni della Centrale.


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Linee Guida

2010 Il medico: - sale in ambulanza a fianco dell’autista e raccoglie le informazioni della Centrale Operativa e durante il percorso formula un piano d’azione, assegnando i compiti, sulla base dei dati ricevuti - collabora ad identificare il target utilizzando gli strumenti cartografici disponibili a bordo - mantiene le comunicazioni con la Centrale Operativa e segnala l’arrivo sul posto - collabora al trasporto delle attrezzature necessarie, in base ai compiti assegnati - giunto sul luogo dell’evento guida l’autoprotezione ed effettua una valutazione ambientale:

sicurezza (fa richiedere supporto specifico in caso di rischi non gestibili dall’equipaggio) scenario (se le risorse inviate non fossero adeguate, fa informare la Centrale) situazione (cosa è avvenuto e quali problemi sanitari posso attendermi?);

- in caso di situazioni con vittime multiple esegue triage per determinare priorità di intervento - si approccia al paziente, determina se si tratta o meno di un traumatizzato, e valuta:

A: presenza di coscienza, pervietà vie aeree ( e allineamento del rachide in caso di trauma) B: presenza ed adeguatezza del respiro, atteggiamento generale

C: presenza, frequenza e ritmicità del polso, aspetto della cute, emorragie evidenti D: livello di coscienza, motilità generale

- tratta le condizioni ad alto rischio per la sopravvivenza man mano che vengono individuate (sostegno avanzato alle funzioni vitali) - fa rilevare i segni vitali - raccoglie un’anamnesi ed esegue un esame obiettivo focalizzati sul disturbo principale - definisce gli accertamenti necessari (ECG, glicemia capillare….) e collabora, se occorre, alla loro esecuzione - informa l’assistito (o, se non è in grado di comprendere, i suoi familiari) sulla situazione, cercando di essere, per quanto possibile, chiaro e rassicurante; ottiene un consenso verbale ai trattamenti che verranno effettuati - stabilisce il trattamento e collabora alla sua somministrazione - definisce i tempi e le modalità di trasporto - controlla che la documentazione clinica precedente e la tessera sanitaria vengano trasportate con il paziente; informa i familiari presenti della destinazione dell’assistito - collabora alle operazioni di immobilizzazione (ove necessaria), caricamento e trasporto fino all’ambulanza; sale nel vano sanitario dell’ambulanza con il paziente - definisce i codici di rientro e le altre informazioni da far trasmettere alla Centrale - prosegue la sorveglianza dell’assistito durante il trasporto e, ove indicato il trattamento - registra i dati sulla scheda intervento - sovrintende e collabora allo sbarellamento in ospedale, cercando di coniugare il confort dell’assistito con l’esigenza di tornare operativi al più presto - affida l’assistito al personale del Pronto Soccorso fornendo informazioni adeguate alla situazione, sia verbali che scritte; tali informazioni vanno fornite telefonicamente, attraverso la Centrale Operativa nel caso il medico debba immediatamente ripartire per un intervento urgente successivo - in assenza di successivi interventi territoriali può fornire la propria collaborazione al personale ospedaliero per il trattamento del soggetto che ha trasportato - compila e trasmette le denunce obbligatorie all’Autorità competente - assicura la trasmissione alla Centrale dei dati sull’intervento secondo i protocolli locali (trasmissione di copia della scheda, compilazione della scheda informatizzata, popolazione di registri per specifici percorsi di assistenza.…) - in seguito ad interventi significativi rivede le linee guida specifiche con il resto dell’equipaggio e, se ritenuto opportuno, promuove debriefing o audit; - segnala al responsabile della Centrale eventuali non conformità o eventi avversi

APPROCCIO AL PAZIENTE CRITICO


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Linee Guida

2010 Si tratta di indicatori espressi in numeri delle tre funzioni vitali: neurologica, respiratoria e cardiocircolatoria. Essendo espressi in valori misurabili,, sono detti anche “parametri vitali” I segni vitali vanno rilevati a tutti i pazienti; vanno registrati nell’apposita tabella presente su ogni scheda intervento, con l’indicazione dell’ora di rilevazione; vanno ricontrollati periodicamente. I segni (o parametri) vitali costituiscono uno dei fondamenti per determinare la valutazione sanitaria dell’assistito al momento dell’arrivo sul posto. Ricordiamo che: - la prima saturazione di ossigeno andrebbe valutata PRIMA di somministrare ossigeno - in caso di fibrillazione atriale la frequenza cardiaca da considerare è quella media di un periodo di almeno 30 secondi (la frequenza istantanea segnalata dal saturimetro in questo caso può non essere accurata) - la pressione arteriosa va valutata su entrambi gli arti nei casi di patologie di possibile origine vascolare (dolore toracico, deficit neurologici focali, shock, perdita di coscienza transitoria…). Se vi è differenza nei valori riscontrati fra i due arti deve essere registrata sulla scheda intervento apposita annotazione. La valutazione sanitaria viene assegnata in base al valore più elevato fra i due. Rimane inteso che i parametri vitali non sono il solo criterio per assegnare la valutazione sanitaria. La presenza di segni non parametrabili di compromissione delle funzioni vitali (pallore con sudorazione fredda, cianosi, stridore da ostruzione parziale delle vie aeree ….) comporta l’assegnazione di una valutazione sanitaria = 3, anche ove i parametri vitali fossero nei limiti della norma. In questo caso occorre precisare esplicitamente sulla scheda intervento il segno clinico che indica compromissione delle funzioni vitali. D’altra parte l’alterazione di un parametro vitale che non sia acuta, da sola, non è sufficiente a giustificare una valutazione sanitaria = 3. E’ il caso di soggetti che erano già in coma o di bronchitici cronici che hanno abitualmente saturazione di ossigeno < 90% in aria ambiente.

SEGNI VITALI

► STATO DI COSCIENZA (Glasgow Coma Scale) ► FREQUENZA RESPIRATORIA ► SATURAZIONE DI OSSIGENO ► FREQUENZA CARDIACA ► PRESSIONE ARTERIOSA SISTO-DIASTOLICA


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Linee Guida

2010

Per valutare lo stato di coscienza dell’assistito, il personale sanitario di norma utilizza il

punteggio Glasgow Coma Scale (GCS). Il dettaglio dei valori è il seguente:

Componente Risposta PUNTEGGIO spontanea 4 alla chiamata 3 al dolore 2

Apertura degli occhi (E)

nessuna 1

orientata 5 frasi confuse 4 parole inappropriate 3 suoni incomprensibili

2 Risposta verbale (V)

nessuna 1

esegue a comando 6 localizza il dolore 5 retrazione dal dolore

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flessione al dolore 3 estensione al dolore 2

Risposta motoria (M)

nessuna 1 Il personale non sanitario può utilizzare anche un sistema semplificato di valutazione dello stato di coscienza, conosciuto come AVPU

livello Definizione Significato A Alert Vigile, sveglio V Verbal Non vigile, ma risponde a stimolo verbale P Pain Risponde a stimolo doloroso, ma non a quello verbale U Unresponsive Non risponde ad alcun stimolo

Il sistema AVPU è tuttora utilizzato in alcuni sistemi di triage in caso di catastrofe (esempio: il triage FAST dell’Associazione Italiana Medicina delle Catastrofi)

Quando il valore del GCS non è 15, andrebbe indicato in dettaglio il valore delle singole componenti. Ad esempio: GCS = 13 (E3 V4 M6) Il GCS valuta lo stato di coscienza e non la capacità di articolare il linguaggio o muovere le estremità, pertanto: - in caso di differenze nella risposta fra un arto e l’altro va indicata la prestazione migliore - se la funzione verbale non è esplorabile (paziente intubato, afasico….) si aggiunge al

punteggio 1 la lettera T. Il GCS = 11T (E4 V1 M6) è un punteggio normale nel soggetto afasico.

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA


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Linee Guida

2010

SEQUENZA BLSD MODALITA’ SEMIAUTOMATICA

Se non risponde chiama aiuto, fai portare il DAE e:

Se entrambi assenti conferma alla C.O. che la vittima è in arresto cardiaco. Richiedi eventuali altre risorse occorrenti, secondo situazione

Appena il DAE è disponibile:

Continua con 2 minuti di RCP 30/2 Dopo 2 minuti il dispositivo ripete l’analisi del ritmo

Ripeti la sequenza (eventuale) scarica/ RCP/ analisi fino a comparsa dei

segni di circolo o fino a giudizio di decesso

VALUTA ASSENZA DI COSCIENZA Chiama ad alta voce e scuoti la vittima.

APRI LE VIE AEREE CERCA SEGNI DI RESPIRO E DI CIRCOLO

ESEGUI 30 COMPRESSIONI TORACICHE ALTERNATE A 2 INSUFFLAZIONI

ACCENDI IL DISPOSITIVO E SEGUI LE INDICAZIONI VOCALI: • Collega le piastre adesive al paziente • Attiva l’analisi del ritmo • Verifica le condizioni di sicurezza • Eroga la scarica se indicato

VALUTA SICUREZZA

Se polso presente

Ventila ogni 5-6 secondi Ricontrolla polso ogni 2 minuti


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Linee Guida

2010

ARRESTO CARDIACO SEQUENZA ALS

VALUTA ASSENZA DI COSCIENZA

APRI LE VIE AEREE CERCA SEGNI DI CIRCOLO

RCP 30:2 FINO A COLLEGAMENTO DEL DEFIBRILLATORE

VALUTA IL RITMO

DEFIBRILLABILE FV – TV senza polso

NON DEFIBRILLABILE PEA - ASISTOLIA

RICOMINCIA IMMEDIATAMENTE LA

RCP 30:2 per 2 minuti

1 SHOCK 120 – 200 J bifasico O 360 J monofasico



Durante la RCP:

• Correggi le cause reversibili *

• Controlla la posizione degli elettrodi

• Effettua/verifica incannulazione venosa/i. ossea – intubazione

• Somministra ossigeno

• Somministra adrenalina ev./io. ogni 3-5 minuti

• Considera: Amiodarone, magnesio solfato



* CAUSE REVERSIBILI

• Ipossia - Tromboembolia polmonare o trombosi coronarica • Ipovolemia - Tamponamento cardiaco • Ipo- Iperkaliemia e disturbi metabolici - Tossici • Ipotermia - pneumoTorace iperteso

VALUTA SICUREZZA


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Linee Guida

2010

SHOCK ANAFILATTICO

Note sul trattamento dei ritmi defibrillabili:

• L’energia dello shock elettrico raccomandata è sempre di 120-200 J bifasica o di 360 J monofasica durante tutta la sequenza ALS

• Subito dopo l’erogazione di ogni shock la RCP (compressioni / ventilazioni = 30/2) deve essere subito ripresa e protratta per 2 minuti, senza controllare il polso ed indipendentemente dal ritmo presente.

• Al termine dei 2 minuti di RCP controllare rapidamente il ritmo al monitor e controllare la presenza di polso solo in caso di comparsa di ritmo organizzato. Se la FV/TV persiste erogare un nuovo shock e riprendere la RCP per 2 minuti.

• Se persiste FV/TV dopo il secondo ciclo di RCP somministrare adrenalina 1 mg e.v./i.o. e ripetere la somministrazione ogni 2 cicli di RCP cioè ogni 3-5 minuti.

• Se persiste FV/TV dopo il terzo ciclo di RCP somministrare amiodarone 300 mg e.v./i.o. • Durante la RCP la ventilazione deve essere effettuata con OSSIGENO 100%

(AMBU+reservoir+flusso di O2 10 lt/min) • Durante la RCP la IOT deve essere praticata appena possibile dopo il secondo shock

interrompendo le compressioni toraciche per non più di 30 secondi. Una volta effettuata la IOT, e compressioni si eseguono senza interruzioni e le insufflazioni hanno una frequenza di 10/minuto. Se la IOT è difficoltosa continuare a ventilare con pallone/maschera.

• Se compare il polso iniziare il trattamento post rianimatorio. • Se compare un ritmo organizzato senza polso o una asistolia, continuare la RCP e seguire le

indicazioni per i ritmi non defibrillabili. • La qualità delle compressioni toraciche (frequenza 100/min, compressione e rilasciamento

adeguati, continuità senza interruzioni) è determinante per la prognosi. • Il pugno precordiale è indicato SOLO in caso di TV testimoniata e monitorizzata in assenza

di un defibrillatore disponibile.

Note sul trattamento dei ritmi non defibrillabili e dell’asistolia :

• Solo l’identificazione e la correzione della causa rende possibile un trattamento efficace • Durante la RCP (compressioni / ventilazioni = 30/2) somministrare adrenalina 1 mg e.v./i.o.

appena disponibile un accesso venoso e ripetere la somministrazione ogni due cicli di RCP cioè ogni 3-5 minuti

• Durante la RCP la ventilazione deve essere effettuata con OSSIGENO 100% (AMBU+reservoir+flusso di O2 10 lt/min)

• Durante la RCP la IOT deve essere praticata appena possibile interrompendo le compressioni toraciche per non più di 30 secondi. Una volta effettuata la IOT, e compressioni si eseguono senza interruzioni e le insufflazioni hanno una frequenza di 10/minuto.

• La qualità delle compressioni toraciche (frequenza 100/min, compressione e rilasciamento adeguati, continuità senza interruzioni) è determinante per la prognosi.


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Linee Guida

2010

OSTRUZIONE RESPIRATORIA DA CORPO ESTRANEO

OSTRUZIONE GRAVE (TOSSE INEFFICACE)

OSTRUZIONE MODERATA (TOSSE EFFICACE)

VALUTA LA GRAVITA’

VITTIMA COSCIENTE

VITTIMA non

COSCIENTE

INIZIA LA RCP Se le insufflazioni sono

inefficaci controlla il cavo orale

5 COLPI TRA LE SCAPOLE

SE INEFFICACI

5 COMPRESSIONI ADDOMINALI

(POSIZIONE IN PIEDI

INCORAGGIA LA VITTIMA A TOSSIRE

NON ESEGUIRE MANOVRE DI DISOSTUZIONE EVENTUALMENTE

SOMMINISTRA OSSIGENO E

ACCOMPAGNA IN OSPEDALE

Note sull’ostruzione delle vie aeree da corpo estra neo:

• Se un soggetto viene rinvenuto non cosciente, iniziare la RCP anche nel sospetto di ostruzione da corpo estraneo. Le compressioni toraciche sono efficaci quanto la manovra di Heimlich per dislocare il corpo estraneo.

• Se il soggetto perde coscienza durante le manovre di disostruzione in piedi (colpi interscapolari e compressioni addominali) deve essere posto in posizione supina allineata e viene iniziata la RCP.

• Il cavo orale deve essere controllato solo nel sospetto fondato della presenza di un corpo estraneo che può essere espulso durante la RCP. Non sono indicati controlli del cavo orale durante una RCP normale.

• Se il soggetto è in grado di tossire nono devono essere eseguite manovre di disostruzione, poiché sono traumatiche. La vittima deve essere incoraggiata a tossire e mantenuta nella posizione nella quale respira meglio. Se il corpo estraneo non si disloca in breve tempo, la vittima deve essere trasportata in ospedale, continuando ad incoraggiarla a tossire e somministrando ossigeno.


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Linee Guida

2010 SOCCORSO IN ACQUA SOCCORSO

• RECUPERO da parte di personale addestrato SOCCORSO ALL’ASCIUTTO Intervento in sicurezza

• Valuta coscienza; se assente:

1. A. Pervietà vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione bocca e faringe.

CONSIDERA la possibilità di trauma cerv icale. EVITA l’iperestensione.

2. B.C. Valuta attività RESPIRATORIA E CIRCOLATORIA (10”): se presente posizione di recupero- testa bassa. Se assente inizia RCP e VENTILA con ossigeno – pal lone – maschera (30:2) per 2’ �� Collega monitor/defibrillatore �� Algoritmo ARRESTO CARDIACO

Note:

• Non perdere tempo in tentativi di drenaggio di acqu a dai polmoni • IOT appena possibile e aspirazione • Tratta l’ipotermia (togliere abiti bagnati, utilizz are coperte, asciugamani, metalline) • Linea venosa • Continuare RCP fino a che la persona sia ben riscal data • ECG • Trasporta in Ospedale rapidamente anche nei casi di preannegamento

ANNEGAMENTO


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Linee Guida

2010

ATTACCO DI ASMA NELL’ADULTO

• VALUTA PRESENZA DI COSCIENZA, RESPIRO E POLSO

• ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE SUPERIORI • CONTROLLA SEGNI VITALI • RASSICURA ED AGISCI CON CALMA • OSSIGENO ALTI FLUSSI, UMIDIFICATO SE SaO2 < 92% (*) • POSIZIONE SEMISEDUTA • ASCOLTA IL TORACE • ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA • LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc • MONITORAGGIO CARDIACO • IDENTIFICA SEGNI DI GRAVITA’:torace silente o esaurimento attività respiro

cianosi bradicardia e/o aritmie ipotensione alterazioni stato della coscienza SaO2 < 92%

Almeno un segno di gravità presente?

si no

SALBUTAMOLO 2 - 4 puff METILPREDNISOLONE 1 – 1,5 mg/kg e.v. (**) oppure BUDESONIDE spray 2 –4 puff

ATTENZIONE: tutti i farmaci spray vanno erogati tramite apposito spaziatore

Nota * : ossigeno alti flussi se SaO2 < 95% in gravide e cardiopatici Nota ** : Cortisonico endovena alternativo: BETAMETASONE 0,1 mg/kg (contiene sodio metabisolfito come eccipiente: cautela nei soggetti ipersensibili ai solfiti) Nota ***: Anticolinergico spray alternativo: TIATROPIO BROMURO

migliora?

Trasporta semiseduto, sorvegliando segni vitali

si

SALBUTAMOLO 2 - 4 puff

METILPREDNISOLONE 1 – 1,5 mg/kg e.v. (**)

OSSIGENO ad alti flussi

considera assistenza respiro con maschera e pallone

IPRATROPIO BROMURO 2 – 3 puff (***)

Considera SOLFATO DI MAGNESIO 1 - 2 g in fisiologica in 30’


Riferimento: Linee guida italiane GINA 2010 http://www.progettolibra.it/sk2010/GINA_finale.pdf

no

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Linee Guida

2010

RIACUTIZZAZIONE DI BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA


• ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE SUPERIORI • CONTROLLA SEGNI VITALI • RASSICURA ED AGISCI CON CALMA • OSSIGENO A BASSI FLUSSI, UMIDIFICATO se SaO2 < 90% • POSIZIONE SEMISEDUTA • ASCOLTA IL TORACE • ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA • LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc • MONITORAGGIO CARDIACO

SALBUTAMOLO 2 - 4 puff con spaziatore METILPREDNISOLONE 1 – 1,5 mg/kg e.v. (*)

Aumenta gradualmente flusso O2 se saturazione permane < 90% e frequenza respiro rimane alta

Evita di aumentare flusso O2 e considera assistenza con maschera e pallone se si manifesta bradipnea

IPRATROPIO BROMURO 2 – 3 puff, . (**) con spaziatore, se non già assunto in cronico Considera: AMINOFILLINA 6 mg/kg e.v. in 20’ (***), se non già assunta in trattamento cronico


Riferimenti: Linee guida GOLD, versione italiana 2010 http://www.progettolibra.it/sk2010/GOLD_finale.ppt.

ERS/ATS COPD guidelines http://www.ersnet.org/lrPresentations/copd/files/main/index.html

Considerazioni su ventilazione meccanica non invasiva Secondo le linee guida ERS/ATS la NIV “può esser presa in considerazione quando, nonostante una ottimale terapia farmacologica e un’adeguata somministrazione di ossigeno, permangono pH < 7,36, paCO2 fra 45 e 60 mmHg e FR > 24/min”. In considerazione della necessità di emogasanalisi (e dei tempi di trasporto relativamente brevi), la NIV nella nostra realtà va presa in considerazione solo dopo l’arrivo in ospedale

Nota (*): Cortisonico endovena alternativo: BETAMETASONE 0,1 mg/kg Nota(**): Anticolinergico spray alternativo TIATROPIO BROMURO Nota (***): dimezzare la dose di aminofillina in portatori di insufficienza cardiaca o epatica grave e nei soggetti di età > 60 anni

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Linee Guida

2010 • Coscienza, Respiro, Polso

• Mantieni pervietà delle vie aeree - posizione

• Ossigeno ad alti flussi • Linea venosa • Collega: • ECG • Saturimetro • Sfigmomanometro

Trasporta rapidamente in

Ospedale

• Anamnesi dell’episodio • Esame obiettivo:

o Ascolta il polmone o Ricerca il turgore giugulare o Ricerca i polsi arteriosi

• ECG 12 derivazioni

• DOPAMINA 5-20 mcg/kg/min. ± DOBUTAMINA 5-20 MCG/KG/MIN. ± ADRENALINA 2-10 mcg/min.

• Considera volume: 250-500 ml di cristalloidi o colloidi ev. (in assenza di congestione venosa polmonare)

• Considera l’opportunità di assistere il respiro (maschera – pallone – ossigeno) • Considera FUROSEMIDE 20-60 mg ev, ripetibili (se edema polmonare)

• Ricerca e tratta le possibili cause1: • Infarto Miocardico Acuto • Cardiomiopatie • Miocarditi • Valvulopatie, mixoma, malfunzionamento di

protesi valvolari • Tamponamento cardiaco • Embolia polmonare • Sindrome della vena cava superiore • Overdose di farmaci • Tachicardia o bradicardia

Nota 1: ricorda che lo Shock è uno stato di ipotensione persistente (PAS < 90 mmHg) con segni di ipoperfusione periferica (sudorazione algida, estremità fredde e pallide o sub cianotiche, oliguria. Il medico d’emergenza deve essere in grado di riconoscere la causa sottostante dello shock, e l’ECG aiuta ad orientarsi. In tal senso, considera che la causa più frequente di shock cariogeno è un IMA, pertanto se l’ECG è normale, lo shock verosimilmente è da altre cause, a meno che non ci sia una storia documentata di cardiopatia.

Riferimento: Cardiogenic shock: basics and clinical considerations Int J Cardiol 2008; 123: 221-228

SHOCK CARDIOGENO


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Linee Guida

2010

SHOCK ANAFILATTICO NELL’ADULTO


• ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE • CONTROLLA SEGNI VITALI

• OSSIGENO ALTI FLUSSI, UMIDIFICATO • LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc • ANAMNESI CON RICERCA POSSIBILE ALLERGENE • ESAME OBIETTIVO CON RICERCA MANIFESTAZIONI

ALLERGICHE

Arresto cardiaco in atto o imminente?

si

no

Adrenalina 0,2 –0,5 mg i.m. ripetibile ogni 5 minuti ALS se occorre

Rimuovere o rallentare l’assorbimento dell’allergene, ove possibile (1)

IPOTENSIONE PERSISTENTE

DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE

(stridore, dispnea broncospasmo, edema del viso o della glottide)

Adrenalina boli ripetuti di 0,1 mg e.v. (oppure infusione continua di 0,05 mg/min) Soluzione fisiologica , infusione rapida fino a 20cc/kg (o fino a PA > 90 mmHg) Idrocortisone 150 – 500 mg e.v. Clorfeniramina 10 – 20 mg e.v.

Considera INTUBAZIONE PRECOCE o CRICOTIROTOMIA

Adrenalina nebulizzata, 0,5 mg (oppure boli ripetuti di 0,1 mg e.v.) Idrocortisone 150 – 500 mg e.v. Salbutamolo 5 mg in 5 ml aereosol (oppure 4 – 6 puff con spaziatore)

Trasporta al DEA sorvegliando i segni vitali

Riferimenti: American Heart Association 2010: Cardiac Arrest in Special Situations: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S829

Nota 1: rimuovere il pungiglione in caso di puntura di insetti; posizionare un laccio in caso di puntura ad un arto….. Attenzione: la dose di adrenalina i.m in bambini fra 6 e 12 anni è 0,3 mg Fra 0 e 6 anni è 0,15 mg


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Linee Guida

2010

Nota (*) Dosaggio inotropi se PA sistolica 70 – 100 mmHg senza segni/sintomi di shock: Dobutamina 2-20 γ/kg/min se PA sistolica < 70 mmHg o segni/sintomi di shock: Dopamina 5-20 γ/kg/min

DISPNEA ACUTA CARDIOGENA

• VALUTA COSCIENZA, RESPIRO E POLSO

• ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE • CONTROLLA SEGNI VITALI • ASCOLTA IL TORACE • RASSICURA ED AGISCI CON CALMA • POSIZIONE SEMISEDUTA • OSSIGENO ALTI FLUSSI FLUSSI, UMIDIFICATO • ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA • LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc, lenta • ECG 12 derivazioni

Dispnea grave? si

Assisti con maschera Considera intubazione

Livello di coscienza alterato? Vie aeree superiori compromesse? Shock o bradipnea? Infarto miocardico o PNX? si no

CPAP 10 cmH2O se non coesiste BPCO 5 cmH2O se coesiste BPCO

no

Nitrati: sublinguali in attesa di accesso venoso o se sintomi moderati endovena se sintomi gravi 0,3 – 0,5 mcg/Kg/min Furosemide : 40 - 80 mg e.v. ripetibili Considera Morfina , 2 - 3 mg bolo Considera ACE inibitori (Captopril 12,5 - 25 mg) Aggiungere inotropi (*) se non migliora

Individua e tratta le possibili cause scatenanti

IMA o ischemia

Vedi linee guida sindrome coronarica

tachicardia instabile

Cardioversione sincronizzata. Terapia antiaritmica

BAV con instabilità

Pacing transcutaneo Inotropi Allerta sala pacemaker

Insufficienza renale anurica

Nitrati. Allerta per emodialisi

stenosi aortica

Bassi dosaggi furosemide Evita nitrati

emergenza ipertensiva

Vedi linea guida specifica


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Linee Guida

2010

Ventilazione non invasiva a pressione positiva nell a dispnea acuta cardiogena

La respirazione a supporto di pressione continua (CPAP) è una metodica di ossigenoterapia e di supporto alla ventilazione spontanea del paziente. La tecnica migliora gli scambi respiratori incrementando: - la pressione alveolare di ossigeno e, quindi, l’ossigenazione tessutale, - la pressione all’interno delle vie aeree nella fase di fine espirazione e, quindi, la ventilazione del

paziente. L’applicazione di una pressione positiva continua, nella Dispnea acuta cardiogena, comporta anche un miglioramento emodinamico soprattutto riducendo il ritorno venoso alle sezione destre del cuore. Attualmente la CPAP è considerata “il first line treatment” dei pazienti affetti da Dispnea acuta cardiogena, in associazione alla terapia farmacologica, secondo le linee guida ACLS. L’implementazione del flusso di ossigeno va regolata con l’obiettivo di raggiungere valori di saturimetria >90% anche mediante un’applicazione incrementale di livelli pressori sul circuito di ventilazione da 5 a 10 cm H2O. L’applicazione della metodica prevede: - Accurata diagnosi di Dispnea acuta cardiogena. - Valutazione del pattern respiratorio. Respiro superficiale, elevata FR, reclutamento della

muscolatura accessoria della respirazione, sono indicatori di una marcata ipoventilazione alveolare che può necessitare di una assistenza ventilatoria.

- Monitoraggio, durante il trattamento ventilatorio, dei seguenti parametri: SpO2, PA, FR, FC, ECG. - Valutazione e monitoraggio continuo del Paziente che deve essere costantemente in grado di

collaborare. In caso di compromissione del sensorio (paziente soporoso, risvegliabile solo allo stimolo doloroso) il paziente non è candidabile a trattamento con CPAP.

- All’inizio del trattamento tranquillizzare il paziente e spiegare quello che facciamo, posizionare il tronco del paziente a 45°, adattare la maschera evi tando di stringerla eccessivamente.

Costituiscono controindicazioni alla metodica: - FR < 12/min, - incapacità di mantenere la protezione delle vie aeree (coma, vomito protratto, assenza dei riflessi

della deglutizione), - grave alterazione dello stato di coscienza, - eccesso di secrezioni, - instabilità emodinamica, - aritmie gravi, - eccessiva agitazione, - impossibilità di adattare l’interfaccia (deformità, claustrofobia), - pneumotorace, - recente chirurgia sulle vie aeree o digestive, - fratture delle ossa del massiccio facciale e della base cranica. Costituiscono criteri per l’immediata sospensione del trattamento: - Compromissione dello stato di coscienza, - necessità immediata di proteggere le vie aeree, - instabilità emodinamica (PAS < 90 mmHg), - aritmie severe, - pneumotorace, - impossibilità ad adattare la maschera, - incapacità del paziente a collaborare, - bradipnea (< 12 atti/min), - arresto respiratorio, - coma.


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Linee Guida

2010


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Linee Guida

2010

Score di Wells e coll (2000) Criterio Score Sospetta TVP (Sintomi e segni) 3,0 Diagnosi alternativa meno probabile di embolia polmonare

3,0

Frequenza carduaca > 100 1,5 Immobilizzazione o chirurgia precedenti 4 settimane

1,5

Precedente malattia trombo embolica venosa

1,5

Emottisi 1,0 Neoplasia trattata negli ultimi 6 mesi o in trattamento palliativo

1,0

Totale Tre classi di rischio Score < 2 basso rischio; probabilità di EP 3,6% Score 2-6 rischio intermedio; probabilità di EP 20,5% Score >6 alto rischio; probabilità di EP 66,7%. Due classi di rischio Score < 4 EP improbabile Score > 4 EP probabile Metalyse (posologia in funzione del peso)

Peso Kg Dose (mg) Dose (ml)

<60 30 6

> 60 <70 35 7

> 70 <80 40 8

> 80 <90 45 9

> 90 50 10

C Kearon et al, Chest, June 1, 2008; 133(6_suppl): 454S - 545S

Vanni S et al. Prognostic value of ECG among patients with acute pulmonary embolism and normal blood pressure. Am J Med . 2009 Mar;122(3):257-64


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Linee Guida

2010

DOLORE TORACICO ACUTO

o Coscienza, Respiro, Polso; o Ossigeno 2-4 lt/min. o Assicura accesso venoso (prelievo ematico); o Collega ECG, pulse ossimetro, sfigmo o Anamnesi dell’episodio (focalizzati sul dolore toracico)2

• Determina l’esordio (graduale o improvviso), se prima volta o altri precedenti • Cosa peggiora o allevia il dolore • Qualità del sintomo (fai descrivere la sensazione percepita) • Irradiazione e localizzazione del dolore • Intensità su scala 1:10 (ricerca altri indicatori come sospiri, lamenti o altro) • Tempo, durata, se costante o intermittente • Eventi correlati (cosa stava facendo quando ha accusato il sintomo) • Disturbi associati (dispnea, nausea, sudorazione, palpitazioni, ecc…)

o Fattori di rischio coronarico, stratificazione diagnostica del rischio, precedenti di CAD o Allergie note o Terapia farmacologica in atto o Ricerca o chiedi un eventuale ECG recente o Esame obiettivo, valuta2:

• Condizioni generali, decubito (ortopnea) • Sensorio, segni di pregresso Ictus • COLLO: turgore giugulare • TORACE: toni cardiaci aggiunti (III-IV tono), soffi cardiaci (insufficienzaaortica o

mitralica), sfregamenti pericarditi o pleurici, segni di PNX, lesionicutanee (Herpes Zoster), punti dolenti alla digitopressione.

• ADDOME: congestione epatica, soffi vascolari. • ARTI: polsi arteriosi (asimmetria), flebotrombosi arti inferiori

ECG 12 DERIVAZIONI entro 10 min. dal primo contatto medico

ECG PATOLOGICO - NSTEMI (ECG ST sottoslivellato

o inversione onda T) - STEMI (ECG ST sovraslivellato

o BBSin)

ECG NORMALE 1 o non diagnostico

+ Dolore suggestivo per SCA e/o fattori di rischio:

- ASA 160-325 mg x os - ± isosorbide dinitrato 5 mg

sl se non controindicato -

ECG NORMALE +

Compromissione emodinamica o intenso dolore viscerale

ECG NORMALE +

Dolore di tipo muscolo scheletrico

+ Anamnesi negativa per CAD e fattori di rischio cardiovascolare

+ Dolore di incerta origine

Vedi algoritmo SCA

Monitoraggio3

OSPEDALIZZA Seda il dolore se necessario Intervieni opportunamente

Terapia appropriata

Valuta se ospedalizzare o lasciare il paziente a domicilio

(invitalo ad osservazione in PS in caso di recidiva del

dolore)


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Linee Guida

2010

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica Documento di consenso Federazione Italiana di Cardiologia, Società Italiana di Cardiologia Invasiva, Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza, Società Italiana Sistema 118


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Linee Guida

2010

ECG 12 der + derivazioni dx se indicato

ST sopraslivellato o BBSin nuovo

(SCA-STEMI11)

TERAPIA RIPERFUSIVA URGENTE8

Invio in: - UTIC - Cardiologia - PS

secondo profilo zonale

- Valuta segni vitali (coscienza, respiro, polso) - Ossigeno 2-4 lt/min2

- Linea venosa (prelievo esami di laboratorio) - Monitorizza segni vitali (ECG, saturimetria, PASD) - Anamnesi mirata [inizio e caratteristiche del dolore toracico, fattori di rischio coronario (IAS,

DM, dislipidemia, fumo, familiarità), precedenti di CAD (infarto, PCI, CABG), comorbilità gravi (BPCO, IRC), allergie note, terapia farmacologia in atto]

- Vedi Score dolore toracico

- Esame obiettivo (valuta parametri vitali, turgore giugulare, polsi periferici, classe Killip3, stato neurologico)

ESEGUIRE ECG ≤ 10 minuti dal 1° contatto medico

ST sottoslivellato o onda T negativa profonda e simmetrica

(SCA-NSTE11)

ECG normale o aspecifico o non interpretabile

Vedi algoritmo dolore toracico

Considera ASA ± isosorbide dinitrato sl, se dolore toracico suggestivo di ischemia miocardica

Invio in PS

- ASA / Acetilsalicilato di lisina4

- Clopidogrel4

- Morfina ev 2-4 mg, ripetibile dopo 5 min se indicato5

- Eparina sodica6

- Nitroderivato se indicato7

Non indicata Indicata

SCA-NSTE SCA-STEMI

PCI10

Invio in UTIC

TROMBOLISI (door-to-needle < 30 min)9

- Trombolisi preospedaliera se esiste un protocollo standardizzato e concordato con la Cardiologia di riferimento

- Trombolisi ospedaliera

SINDROME CORONARICA ACUTA (Infarto miocardico ed angina instabile)


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Linee Guida

2010

NOTE SINDROME CORONARICA ACUTA NOTA 1 Definizione angina instabile:

1. angina insorta di recente (meno di 2 mesi) di notevole intensità e/o con episodi frequenti/gg 2. angina ingravescente (comparsa di episodi anginosi nettamente più frequenti, più gravi, di maggiore

durata o secondari a sforzi di minore entità che in passato) in pazienti con angina stabile cronica 3. angina a riposo di qualunque durata.

NOTA 2 In base alle linee guida ACC-AHA 2010 vi è indicazione all’ossigenoterapia “in soggetti con dispnea, segni di compenso di circolo, shock, saturazione di ossigeno < 94% (raccomandazione classe 1, LOE C). Non vi sono sufficienti evidenze per raccomandare l’utilizzo routinario di ossigeno in tutti i pazienti con infarto non complicato” ERC 2010 precisa che “dati limitati suggeriscono che l’ossigeno ad alti flussi può essere dannoso nell’infarto non complicato. L’obiettivo è raggiungere livelli di saturazione di 94 –98% ( o 88 – 92% se il paziente è a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica)” NOTA 3 Classi KILLIP:

I. IMA non complicato II. IMA con segni di scompenso lieve-moderato (rantoli polmonari nella metà inferiore dei campi polmonari, III

tono III. IMA con edema polmonare IV. IMA con shock cardiogeno

NOTA 4 TERAPIA ANTIAGGREGANTE: ASA: preferibilmente masticabile alla dose di 160-325 mg. Poiché in Italia l’aspirina masticabile è reperibile soltanto in compresse da 500 mg, può essere utilizzata mezza cpr o in alternativa l’infusione ev di Acetilsalicilato di lisina (Flectadol) 250/500 mg. CLOPIDOGREL:

- 300 – 600 mg per os, se programma di PCI - 300 mg per os se < 75 anni o 75 mg se > 75 anni, se programma di TROMBOLISI

NOTA 5 SEDAZIONE DEL DOLORE: MORFINA solfato 2-4 mg ev ripetibile dopo 5 minuti; è l’analgesico di scelta nel controllo del dolore associato ad IMA. Diluire 1 fl da 10 mg in 10 ml di sol. Fisiologica, somministrare 2 ml ev.

- L’ipotensione risponde solitamente al Trendelemburg o alla somministrazione di piccoli dosi di sol. Fisiologica - La bradicardia viene trattata con Atropina - La nausea, presente in circa il 20% dei pazienti, può essere controllata con metoclopramide (Plasil) - La bradipnea o l’arresto respiratorio rispondono al Naloxone

NOTA 6 EPARINA SODICA: ne è raccomandato l’utilizzo in associazione alla terapia antiaggregante. Il dosaggio dipende dalla terapia definitiva che verrà svolta e dalla eventuale associazione con altri farmaci. Attenersi pertanto ai profili assistenziali della cardiologia/emodinamica di riferimento. Come esempio si può dire che il trattamento di un soggetto con infarto STEMi che verrà inviato in Emodinamica prevede in genere un bolo di 60 U.I. per kilogrammo di peso, (fino ad un massimo di 4000 U.I.), seguito da infusione di 12 U.I./kg/ora (fino ad un massimo di 1000 U.I./ora). Nel caso però il laboratorio di Emodinamica utilizzi bivalirudina l’infusione andrebbe omessa. Le Linee Guida AHA ed ERC 2010 affermano che “ è ragionevole” somministrare un bolo di enoxiparina (30 mg, e.v) piuttosto che eparina sodica non frazionata, nei soggetti di età inferiore a 75 anni portatori di infarto che verrà trattato con fibrinolisi. Ricorda che l’eparina sodica va conservata a temperatura non superiore a 25°C. NOTA 7 NITRODERIVATI: somministrazione per os sublinguale di 5 mg di isosorbide dinitrato. Se paziente sintomatico preferibile la somministrazione ev al dosaggio iniziale di 5-10 gamma/min, seguito da incrementi progressivi fino ad ottenere una riduzione della PA sistolica del 10-30% e comunque non inferiore a 100 mmHg (cautela nel suo utilizzo nei pazienti con IMA inferiore e coinvolgimento del ventricolo dx). NOTA 8 TERAPIA RIPERFUSIVA URGENTE: in caso di STEMI è indicata se dolore toracico < 12 ore o > 12 ore ma persistenza del dolore ischemico o dell’onda di lesione senza evoluzione. In caso di NSTE è indicata se dolore toracico persistente o Killip ≥ 2 o TV/FV


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Linee Guida

2010

NOTA 9 TERAPIA TROMBOLITICA Controindicazioni assolute:

- ictus emorragico o ad eziologia ignota in qualsiasi momento - ictus ischemico nei 6 mesi precedenti - patologia o neoplasia del SNC - precedenti traumi maggiori o traumi cranici (nelle 3 settimane precedenti) - sanguinamenti gastrointestinali nell’ultimo mese - alterazioni note della coagulazione - dissezione aortica - punture in sedi non comprimibili (es. biopsia epatica, puntura lombare, succlavia, ecc…)

Controindicazioni relative:

- TIA nei 6 mesi precedenti - Terapia anticoagulante orale - Gravidanza o parto nell’ultima settimana - Ipertensione arteriosa refrattaria (PAS > 180 mmHg, PAD > 110 mmHg) - Patologia epatica avanzata - Endocardite infettiva - Ulcera peptica attiva - Rianimazione refrattaria

Posologia:

- Tenecteplase: bolo ev in 5-10 sec. 30 mg se < 60 kg; 35 mg se 60-70 kg; 40 mg se 70-80 kg; 45 mg se 80-90 kg; 50 mg se ≥ 90 kg.

NOTA 10 ANGIOPLASTICA PERCUTANEA (PCI):

- preferibile alla Trombolisi se eseguita nel più breve tempo possibile (minore di 90-120 min dal primo contatto medico) da team esperto H24

- in caso di controindicazioni alla terapia trombolitica NOTA 11 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

RISK Score per STEMI

- Età 65-74/>75 anni 2/3

- PAS < 100 mmHg 3 - FC > 100/min 2 - Classe Killip ≥ 2 2 - Infarto anteriore o BBS 1 - Diabete, ipertensione 1 - Peso < 67 kg 1 - Tempo del trattamento > 4 ore 1

BASSO RISCHIO ≤ 4

ALTO RISCHIO ≥ 5

RISK Score per NSTE

- Età ≥65 anni 1

- Fattori di rischio per CAD 1 - CAD nota (stenosi ≥ 50%) 1 - ASA nei 7 giorni precedenti 1 - Recente (< 24 ore) severa angina 1 - ST sottoslivellato ≥ 0,5 mm 1 - enzimi cardiaci 1 - Tempo del trattamento > 4 ore 1

BASSO RISCHIO ≤ 2

RISCHIO INTERMEDIO 3-4

ALTO RISCHIO ≥ 5

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention Am Coll Cardiol, 2009; 54:2205-2241

ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults With ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial InfarctionCirculation 2008;118;2596-2648

ESC guideline: Management of acute STEMIEuropean Heart Journal Advance Access Nov 12, 2008

Universal Definition of Myocardial InfarctionCirculation 2007;116;2634-2653

Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromesEuropean Heart Journal (2007) 2, 1598–1660

Società italiana di cardiologia invasiva “L'Infarto miocardio acuto alla luce delle nuove linee guida”http://www.emodinamica.gise.it/27/2704.htm


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Linee Guida

2010

PERICARDITE ACUTA VERSAMENTO PERICARDICO

Coscienza, respiro, polso Mantieni pervietà delle vie aeree Monitoraggio Segni Vitali Ossigeno Linea Venosa, soluz. fisiologica

Anamnesi dell’episodio Esame obiettivo: � ascolta il polmone � ricerca il turgore giugulare � ricerca i polsi arteriosi

ECG 12 derivazioni

SEDAZIONE DOLORE E AGITAZIONE-ANSIA: Acetilsalicilato di lisina 10 mg/kg ev Morfina 2-4 mg ev o per os ripetibile dopo 5-15 minuti Diazepam 2-5 mg per os/ev, ripetibile SE TAMPONAMENTO CARDIACO: ottimizza il riempimento ventricolare, se necessario, con cristalloidi e/o colloidi ev.

Ricovero pres so DEA sorvegliando segni vitali


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Linee Guida

2010

DISSEZIONE AORTICA ACUTA

Coscienza, respiro, polso Mantieni pervietà delle vie aeree Monitoraggio Segni Vitali Ossigeno Linea Venosa, soluz. fisiologica

Anamnesi dell’episodio Esame obiettivo: � ascolta il polmone � ricerca il turgore giugulare � ricerca i polsi arteriosi

ECG 12 derivazioni

SEDAZIONE DOLORE E AGITAZIONE-ANSIA: Morfina 2-4 mg ev ripetibile dopo 5-15 minuti Diazepam 2-5 mg per os/ev, ripetibile SE PA SISTOLICA ELEVATA: Isosorbide dinitrato 5 mg sl., ripetibile dopo 5 minuti, o 5-10 mcg/min. infusione ev Labetalolo 20 – 80 mg bolo lento e.v. Urapidil 25 mg e.v. ripetibili 2 –3 volte SE SHOCK IPOVOLEMICO: vedi linea guida specifica

Ricovero presso DEA sorvegliando segni vitali


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Linee Guida

2010

ALTERAZIONI DEL RITMO E/O DELLA FREQUENZA CARDIACA

• COSCIENZA, RESPIRO E POLSO

• ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE • CONTROLLA SEGNI VITALI • RASSICURA ED AGISCI CON CALMA • ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA • OBIETTIVITA’ CARDIACA E POLMONARE • ECG 12 DERIVAZIONI; MANTIENI MONITORAGGIO CARDIACO • OSSIGENO UMIDIFICATO se SaO2 < 92 • LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc

frequenza cardiaca

troppo bassa

troppo alta

Ampiezza QRS > 0,12 sec

Vedi algoritmo TACHICARDIA A

COMPLESSI STRETTI

Vedi algoritmo TACHICARDIA A

COMPLESSI LARGHI

Vedi algoritmo BRADICARDIA

si no

In caso di aritmia sono Indicatori di una condizion e “pre -arresto” : segni di bassa gittata cardiaca:

- pallore con sudorazione fredda (diaforesi) - ipotensione - alterazione dello stato di coscienza - vasocostrizione periferica (marezzature cianotiche da rallentamento del circolo)

alterazioni rilevanti della frequenza

- complessi stretti > 200/min - complessi larghi > 150/min - frequenza < 40/min

segni di insufficienza cardiaca e/o coronarica

- dispnea cardiogena (edema polmonare acuto) - dolore di tipo stenocardico - turgore giugulare


29

Linee Guida

2010

BRADICARDIA (FC < 60 min)


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Linee Guida

2010

TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI 1

Valuta ABC

POLSO ? NO

Defibrillazione (algoritmo FV)

� Somministra O2 � Accesso venoso � Monitoraggio ECG, SaO2, PA � Anamnesi � Esame obiettivo

o Ascolta il polmone o Ricerca turgore giugulare o Ricerca polsi arteriosi

� ECG 12 derivazioni

SI

SINTOMI E SEGNI AVVERSI ?

- PA sistolica < 90 mmHg - Dolore toracico + ECG ischemico - Insufficienza cardiaca acuta - FC > 150 bpm

NO SI

- DC shock sincronizzato 2

inefficace

- Amiodarone 300 mg in sol gluc 5% in 10’ e.v.

- Ripetizione DC Shock

Inefficace

SI

Tratta la tachicardia come una TV fino a prova contraria :

Amiodarone 300 mg in sol gluc 5% in 10’ e.v. o Lidocaina 1-1,5 mg/kg bolo ev

TRASPORTO con monitoraggio ECG in DEA

Considera Solfato di magnesio

Advanced Life Support Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata. 2° edizione it. 2006

efficace


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Linee Guida

2010

NOTE TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI

NOTA 1 Le tachicardie a complessi larghi possono anche essere di origine sopraventricolare a conduzione aberrante frequenza dipendente o per preesistente blocco di branca o per presenza di via accessoria anomala (sindrome da preeccitazione). Numerosi criteri ECG sono stati adottati per una diagnosi differenziale tra le forme sopra e sottoventricolari, attualmente viene usato l’algoritmo di Brugada. In condizioni critiche le tachicardie a complessi Q RS larghi vanno trattate sempre come se fossero di origine ventricolare, anche se non bisog na mai supporre che un ritmo a complessi larghi debba essere di origine sopraventr icolare solo perché il paziente lo tollera bene. Per i parossismi da torsione di punta correggere eventuali squilibri elettrolitici, somministrare Solfato di Magnesio. NOTA 2 Lo shock iniziale è di 120-150 J bifasici o 200 J monofasici. Se lo shock iniziale non interrompe l’aritmia somministrarne altre due a potenza crescente, sino alla massima potenza del defibrillatore.


32

Linee Guida

2010


33

Linee Guida

2010


34

Linee Guida

2010

34 34


35

Linee Guida

2010

� Valuta ABC � Assicura vie aeree � Somministra O2 � Accesso venoso /prelievo � Monitoraggio ECG, SaO2, PA � Controlla parametri vitali � Anamnesi � Esame obiettivo � ECG 12 derivazioni

Presenza di grave compromissione

emodinamica configurante un

periarresto

Assenza di grave

compromissione

emodinamica

� DC shock sincronizzato

200-300-360 J (sedazione con

Midazolam 3,5-7,5 mg ev)

Amiodarone ev 2 (300 mg in sol gluc 5% in 10’ )

Persistenza aritmia

Trasporto in DEA

monitorando i segni vitali

NO

Advanced Life Support Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata. 2° edizione it. 2006

FIBRILLAZIONE ATRIALE (1)


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Linee Guida

2010

NOTE A FIBRILLAZIONE ATRIALE NOTA 1 E’ l’aritmia più frequente. Compare di solito (70% dei pazienti) in presenza di una cardiopatia organica; è particolarmente frequente in pazienti critici con disordini cardiovascolari, insufficienza respiratoria, sepsi. L’eziologia è multifattoriale e i principali fattori in causa sono:

ischemia miocardia (20% dei pazienti che si presentano con IMA), disturbi elettrolitici, ipossia, scompenso cardiaco,aumentato tono simpatico, distensione atriale (es. embolia polmonare, pazienti con insufficienza respiratoria --� ipertensione polmonare --� distensione atriale dx)

In alcuni casi non si associa ad alcuna patologia documentabile (Lone Atrial Fibrillation), in altri può esservi un ipertiroidismo o un’anamnesi di abuso alcolico. La FA nella sindrome di W.P.W. presenta aspetti diagnostici, terapeutici e prognostici particolari. Classificazione � Ricorrente: FA che si presenta in un paziente con un precedente episodio nel passato � Isolata : compare in in pz con meno di 60 a. senza evidenza clinica/ecocardiografica di

malattia cardiopolmonare � Valvolare o non valvolare (tutte le forme di FA vanno classificate in valv.o non valv) � Parossistica : dura meno di una settimana e si converte spontaneamente a ritmo sinusale � Persistente : dura più di 7 gg o richiede cardioversione (farmacologia/elettrica) � Permanente : refrattaria alla cardioversione o persistente per più di un anno La definizione di FA Parossistica, Persistente , Permanente non si applica agli episodi di FA che durano 30 sec o meno precipitati dalle seguenti situazioni patologiche reversibili :

� IMA � Interventi cardiochirurgici � Pericardite � Miocardite � Ipertiroidismo � Embolia polmonare � Malattie polmonari acute

NOTA 2 Se frequenza ventricolare media ≥ 150/min. con paziente sintomatico per scompenso cardiaco o ischemia acuta, considera eventuale rallentamento con Amiodarone 150 mgr ev diluiti in 20 ml di sol. glucosata in 15 ‘ o Digossina 0,25 mg bolo ev


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Linee Guida

2010

PERDITA DI COSCIENZA TRANSITORIA

• Posizione supina con gambe sollevate • Segni vitali • Soluzione Fisiologica rapida se PAS < 90 mmHg • O2 alti flussi se SaO2 < 92% • ECG 12 derivazioni • Glicemia capillare • Anamnesi dell’episodio:

- modalità esordio - tono muscolare e/o mioclonie durante la crisi - durata - modalità di ripresa - trauma secondario

• Esame obiettivo focalizzato: - ricontrolla PA e FC supino ed in piedi - motilità, linguaggio - obiettività cardiaca

• Soluzione fisiologica 30 ml/min se PA ≥ 90 mmHg • Informa e, per quanto possibile, rassicura

Valuta coscienza, respiro, circolo

non cosciente, ma respira

non respira, non ha circolo

cosciente Linee guida

ALS

Convulsioni in atto?

no Linee guida Coma

si

Diazepam 3 - 5 mg e.v ripetibili ogni 3 – 5 min In alternativa Midazolam 0,1 mg/kg e.v. ripetibili

Considera assistenza ventilatoria ed ossigeno

Individua e tratta secondo la rispettiva linea guida le eziologie specifiche: - ipoglicemia - ipertermia - eclampsia - intossicazione - trauma cranico - disturbo cerebrovascolare - problema psichiatrico

Trasporta sorvegliando parametri vitali,

di norma ad un DEA

Tachi o bradiaritmie;

IMA?

no

si Linee guida specifiche

PAS < 90 mmHg o ipotensione ortostatica?

no

si

Almeno uno dei segni di gravità? (1) no si

Ripristino volemia con cristalloidi

Trasporta ad un DEA sorvegliando parametri vitali

Trasporta ad ospedale con laboratorio, sorvegliando

parametri vitali

Nota 1: ai sensi della presente flow chart, ed in base alle linee guida ESC 2009, vanno considerati segni di gravità di una sincope:

- alterazioni strutturali cardiache (segni di insufficienza cardiaca, soffi valvolari ….) - alterazioni ECG - insorgenza durante lo sforzo - insorgenza in posizione supina - storia familiare di morte cardiaca improvvisa - palpitazioni al momento della sincope - PA < 90 mmHg e/o ipotensione ortostatica - conseguente trauma significativo

Sincope propriamente intesa? (*) no

(*) La sincope “propriamente intesa” è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad una ipoperfusione cerebrale globale transitoria, caratterizzata da insorgenza rapida, breve durata e recupero spontaneo completo

si


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Linee Guida

2010

SINCOPE: INDICAZIONI AL RICOVERO

La tavola 11 delle linee guida 2009 della European Society of Cardiology (ESC) elenca le condizioni in cui un soggetto con sincope necessita di ricovero e osservazione intensiva: 1) malattie strutturali cardiache gravi o malattie delle coronarie (scompenso cardiaco, riduzione frazione di eiezione ventricolare sinistra, precedente infarto miocardico)

2) criteri clinici o elettrocardiografici che sugge riscono una eziologia aritmica - sincope durante sforzo o in posizione supina - palpitazioni all’insorgenza della sincope - storia familiare di morte cardiaca improvvisa - tachicardia ventricolare non sostenuta - blocco di branca bifascicolare o altre anomalie della conduzione che comportano QRS > 120

msec - bradicardia < 50/min o blocco senoatriale in assenza di farmaci bradicardizzanti o allenamento

sportivo - preeccitazine ventricolare - intervallo Qt lungo o accorciato - aspetto tipo blocco di branca dx con sopraslivellamento del tratto ST in V1 – V3 (sindrome di

Brugada) - onde T negative nelle precordiali destre, onde epsilon e potenziali ventricolari tardivi suggestivi di

cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro

3) Importanti patologie coesistenti: - anemia severa - alterazioni idroelettrolitiche

Riferimenti: Linee guida Sincope 2009, European Society of Cardiology http://www.gimsi.it/attachments/guidelines-syncope-FT.pdf

Le stesse linee guida raccomandano inoltre che in fase di valutazione vengano effettuati una ricerca dell’ipotensione ortostatica tramite “misurazione della pressione dopo passaggio attivo alla posizione eretta” o tramite “tilt test”, e, nei soggetti di età superiore a 40 anni, un massaggio del seno carotideo

Ipotensione ortostatica La determinazione manuale intermittente con sfigmomanometro della pressione in posizione supina e per tre minuti dopo passaggio alla stazione eretta è indicata (raccomandazione classe I) come valutazione iniziale se si sospetta ipotensione ortostatica. Il test va considerato diagnostico se vi è: - riduzione della PA sistolica ≥ 20 mmHg oppure - riduzione PA diastolica ≥ 10 mmHg - riduzione PA sistolica < 90 mmHg

Il massaggio del seno carotideo è indicato in soggetti di età superiore a 40 anni con sincope di eziologia sconosciuta dopo la valutazione iniziale. Deve essere evitato in soggetti con TIA o ictus nei tre mesi precedenti e nei soggetti con soffi carotidei. Il massaggio del seno carotideo è diagnostico se la sincope si riproduce in associazione a asistolia di almeno 3 secondi e/o riduzione della pressione sistolica di almeno 50 mmHg

Ne consegue che le indicazioni per il soccorso territoriale nelle Marche, delineate nell’algoritmo della pagina precedente sono così riassumibili: - trasportare preferibilmente ad un DEA i soggetti con perdita di coscienza transitoria non dovuta ad ipoperfusione globale cerebrale - trasportare ad un DEA i soggetti con sincope (= perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione globale cerebrale) che presentano i segni di gravità elencati nella nota 1 - trasportare ad un ospedale provvisto di laboratorio i soggetti con sincope che non presentano i segni di gravità elencati nella nota 1, allo scopo di escludere anemia, disturbi elettrolitici e (ove indicato) ipersensibilità del seno carotideo; presso tale ospedale dovrebbero essere presenti accordi per fare svolgere gli accertamenti necessari dallo stesso personale Potes (se non impegnati in successivi interventi territoriali)


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Linee Guida

2010

ICTUS CEREBRALE

• Valuta e gestisci coscienza, respiro, circolo; assicura pervietà vie aeree • Segni vitali (PA rilevata in entrambe le braccia) • Cincinnati Prehospital Stroke Scale (nota 1) • O2 alti flussi se SaO2 < 92% • Glicemia capillare • Linea venosa su braccio plegico: Sol.Fisiologica 30 ml/h (flussi rapidi in shock) • Monitor cardiaco (ECG in caso di aritmia o dolore toracico) • Anamnesi dell’episodio:

- modalità esordio - tempo trascorso (annota l’ora di inizio dei sintomi) - precedenti neurologici - terapia in atto

• Esame obiettivo focalizzato (considera possibilità di trauma) • Controlla temperatura in caso di segni o storia di febbre • Individua indicazione a trombolisi (check list) • Informa e, per quanto possibile, rassicura

Rapido deterioramento dello stato di coscienza e/o segni di clinici di erniazione cerebrale

Protezione vie aeree Assistenza ventilatoria (modesta iperventilazione: 12 –14 ml/kg) Glicerolo 10%, 250 ml e.v in 30 – 60 min Furosemide 10- 25 mg se PAS > 160 mmHg

Pressione sistolica > 220 e/o pressione diastolica > 120 in due controlli a distanza di 20’

Labetalolo 10 mg e.v. in 1 –2 minuti (ripetibile o raddoppiabile ogni 10 –20 minuti fino ad un massimo di 300 mg) in caso di controindicazioni a betabloccanti: Urapidil 10 – 50 mg e.v.

Ipoglicemia Glucosata 33% fiale e.v. in relazione ai valori glicemici

Temperatura corporea > 38,5° Paracetamolo e.v. 10 mg/kg in 10 – 20 minuti

INDIVIDUA E GESTISCI LE CONDIZIONI TRATTABILI C OESISTENTI

Manifestazioni epilettiche Diazepam 5 mg e.v. ripetibile (in alternativa Midazolam e.v. 0,1 mg/kg)

Trasporta sorvegliando segni vitali

Indicazione a trombolisi?

no

Trasporta ad ospedale con laboratorio e TC attivi o

attivabili 24h

Trasporta in emergenza ad ospedale in grado di praticare trombolisi,

Attiva l’ospedale in base a profilo di assistenza locale

si

Carica proteggendo gli arti plegici e contrastando ipotermia


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Linee Guida

2010

NOTE ICTUS È indicato evitare i seguenti interventi terapeutici: � la somministrazione di ipotensivi, specie quelli ad azione rapida; in particolare evitare

la somministrazione di calcioantagonisti per via sublinguale � la somministrazione di soluzioni glucosate, a meno che vi sia ipoglicemia � la somministrazione di sedativi se non strettamente necessario � l’infusione di eccessive quantità di liquidi

Nota 1: CINCINNATI PREHOSPITAL COMA SCALE (CPPS ) Mimica facciale (fai mostrare i denti al paziente o fallo sorridere): - Normale: i due lati del volto si muovono bene allo stesso modo. - Anormale: un lato del volto non si muove bene come l’altro lato. Spostamento delle braccia (il paziente chiude gli occhi e distende le due braccia, con i palmi verso l’alto): - Normale: le due braccia si muovono allo stesso modo o entrambe non si muovono del tutto

(possono essere utili altri rilievi, come il riflesso pronatore) - Anormale: un braccio non si muove o cade giù in confronto all’altro. Linguaggio (fai dire al paziente una frase di difficile pronuncia ad es.,”trecentotrentetreesimo reggimento di cavalleria”) - Normale: il paziente usa le parole correttamente senza intoppi. - Anormale: il paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate, o non è in grado di

parlare. Se uno di questi 3 segni è alterato, la probabilità di ictus è pari al 75%. Nota 2: INDICAZIONE A TROMBOLISI Se la risposta è NO a tutte le seguenti domande vi è indicazione alla trombolisi

Riferimenti: SPREAD, linee guida italiane di prevenzione e trattamento ictus cerebrale, VI edizione (stesura 7 gennaio 2010)

http://www.spread.it/files/SPREAD_6_2010_sintesi.pdf

Tempo stimato di arrivo all’ospedale che pratica trombolisi SUPERIORE a 2 ore dall’ inizio dei sintomi ?

Età inferiore a 18 anni o superiore a 80 anni? Rapido miglioramento dei sintomi neurologici ? Crisi convulsiva all’insorgenza dell’attuale ictus? Precedente ictus negli ultimi 3 mesi oppure precedente ictus in soggetto diabetico? Storia di patologie del SNC: (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o midollare, precedenti emorragie cerebrali)?

Gravi malattie concomitanti: pancreatite acuta, endocardite batterica, pericardite; grave epatopatia; neoplasia con rischio di sanguinamento?

Anamnesi di sanguinamento grave recente o in atto ? Patologie a rischio emorragico: varici esofagee; ulcera gastroenterica documentata negli ultimi 3 mesi?

Intervento chirurgico importante o trauma grave negli ultimi 3 mesi ? Glicemia inferiore a 50 oppure superiore a 400 ? Ipertensione arteriosa grave non controllata (PAS>185mmHg o PAD>110mmHg dopo eventuale trattamento)?

Retinopatia emorragica? Recenti (<10gg) massaggio cardiaco esterno, parto, puntura di un vaso non comprimibile ?

SI NO

I criteri cambiano con l’evolversi degli studi clin ici; in alcuni paesi - ad esempio - lo stimato di arrivo in ospedale è passato da 2 a 3,5 ore. Sulle schede intervento saranno riportati gli eventuali

aggiornamenti, per cui compila sempre con cura la c heck list riportata sulla scheda intervento


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Linee Guida

2010

CRISI IPERTENSIVA

OBIETTIVO PA a 160/100 mm Hg entro alcune ore (max 24 ore)

OBIETTIVO PA a 160/100 mm Hg entro 1 ora

TERAPIA (orale) Pz iperteso in trattamento

• Aumentare la dose del farmaco antipertensivo • Aggiungere un secondo farmaco antipertensivo

Pz iperteso non in trattamento

• Captopril 25 mg per os (3) • Clonidina 0,1-0,2 mg per os: una dose di 0,1

mg ogni ora fino a raggiungere il livello di PA desiderato (max 0,7 mg)

• Labetololo 100 mg per os (4) Osservazione per diverse ore (> 6h e < 24h) Ricontrollare la PA Dimesso a domicilio con antipertensivo log-acting Follow-up in 24-72 ore presso MMG

Valuta coscienza, respiro, polso Mantieni pervietà vie aeree Monitorizza ritmo, pressione arteriosa, ossimetria O2 terapia su monitoraggio ossimetrico Linea venosa Controllo segni vitali + GCS ECG 12 derivazioni Anamnesi dell’episodio Esame obiettivo

URGENZA IPERTENSIVA (1) PAD > 120 mmHg + sintomi

EMERGENZAIPERTENSIVA (2) PAD > 120 mm Hg + sintomi + danno d’organo

TERAPIA (parenterale) Deficit neurologici focali (tratta se PA > 220/120 mantieni PA < 185/110) – ESA (mantieni PAS < 160):

• Labetololo: 20-80 mg in bolo lento ev ripetibile ogni 10 min. (max 300 mg) (4)

Ischemia coronarica: • Nitroglicerina 5-100 gamma/min in

infusione continua ev Dissezione aortica:

• Isosorbide dinitrato 5 mg. sl ripetibile • Labetololo (come sopra) (4) • Urapidil 25 mg in bolo ev, ripetibili 2-3

volte Eclampsia:

• Labetololo (come sopra; mantieni PA 160/110)

• Magnesio solfato 2g in fis 100 Intossicazione cocaina o simpaticomimetici:

• Benzodiazepina 5-10 mg ev • Nitroglicerina (come sopra) • Fentolamina 1 mg ev ripetibile dopo 5

min. IRA/IRC (ridurre PA del 20%):

• Labetololo (come sopra) • Nitroglicerina ( come sopra)


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Linee Guida

2010

NOTE CRISI IPERTENSIVA Nota 1 Si definisce “urgenza ipertensiva ” un aumento della pressione arteriosa senza segni o sintomi di danno acuto d’organo. Può essere gestita tramite somministrazione di farmaci orali a rapida azione. Va comunque evitata una caduta troppo rapida della pressione per ilpericolodi insufficienza renale, coronarica o cerebrale. Per questa ragionela nifedipina sublinguale non è più raccomandata. Nota 2 L’emergenza ipertensiva è un aumento della pressione arteriosa associato a danno d’organo: - sindrome coronarica acuta - edema polmonare acuto - dissecazione aortica - ictus cerebrale o segni di encefalopatia - insufficienza renale acuta - eclampsia Nota 3 Il captopril non va usato in gravidanza e nella stenosi bilaterale delle arterie renali Nota 4 I betabloccanti sono controindicati nello scompenso cardiaco e nell’asma


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Linee Guida

2010

COMA

• Accerta sicurezza • Valuta e gestisci coscienza, respiro, circolo; assicura pervietà vie aeree • Se è possibile causa traumatica, immobilizza rachide e applica linee guida trauma • Segni vitali + glicemia capillare • Ossigeno in relazione a saturazione; valuta assistenza ventilatoria • Linea venosa: Sol.Fisiologica 30 ml/h (eccezioni: flussi rapidi in shock ed iperglicemia; soluzione glucosata in caso di ipoglicemia) • Anamnesi dell’episodio:

- modalità e tempi di insorgenza - precedenti neurologici, metabolici, psichiatrici - terapia in atto

• Esame obiettivo focalizzato (pupille, segni focali, segni di ipertensione endocranica, segni di trauma; segni di stato epilettico con convulsioni minime) • ECG • Controlla temperatura in caso di segni o storia di febbre

GESTISCI LE CAUSE/CONDIZIONI TRATTABILI

si

Orientamento su possibile causa?

no

Considera NALOXONE 0,01 mg/kg ev

Trauma : vedi linea guida specifica Infarto, Shock cardiogeno, Aritmie : vedi linee guida specifiche Intossicazioni : vedi linea guida specifica Ipovolemia: tamponamento emorragia, se possibile; infusione di liquidi Ipossia : ossigeno e ventilazione assistita Stato di male epilettico : vedi linee guida perdita di coscienza transitoria Segni di lato: vedi linee guida ictus Ipotermia: riscaldamento con mezzi fisici ed infusioni calde Ipertermia: PARACETAMOLO 10 mg/kg e.v.; fisiologica fredda Iperglicemia: fisiologica alti flussi, INSULINA rapida: 0,1 UI/kg e.v ripetibile Ipoglicemia: GLUCOSATA 33%, 2 fiale ripetibili in base a glicemia Neoplasia cerebrale: METILPREDNISOLONE 1 – 1,5 mg/kg e.v.

Trasporta sorvegliando segni vitali

Se vi sono segni di ipertensione endocranica: (bradicardia, rigidità nucale, storia di cefalea….) sistema con busto sollevato di 30° e collo allineato; considera moderata iperventilazione considera FUROSEMIDE se coesiste ipertensione (vedi linee guida ipertensione); considera GLICEROLO (vedi linee guida ictus)

Riferimento: Tintinalli - Emergency Medicine, sesta edizione American College of Emergency Physicians, McGraw Hill


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Linee Guida

2010

CEFALEA

Segni di danno neurologico focale? si Linee guida

ICTUS

Sintomo presente in più persone nello stesso ambiente si

Considera intossicazione (in particolare monossido di carbonio)

no

si

Considera emicrania, cefalea muscolotensiva sinusite, cefalea a grappolo

no

Segni di irritazione meningea? - rigidità nucale (*) - dolore accentuato da Valsalva

Precedenti episodi analoghi e caratteristiche del dolore usuali?

si

no

Dolore o segni di infiammazione a occhi, orecchie, denti, seni

paranasali, senza disturbi della vista

no

Considera meningite meningoencefalite emorragia subaracnoidea

Considera malattie infiammatorie delle strutture facciali

si

no

Altre possibili patologie: - glaucoma - post traumatica - sindrome virale - nevralgia atipica………

Trasporto a DEA per accertamenti e trattamento

Trattamento con FANS ed osservazione presso ospedale più vicino


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Linee Guida

2010


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Linee Guida

2010

EMATEMESI

Segni di compromissione emodinamica

• VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO • MANTIENI LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE • SOMMINISTRA OSSIGENO AD ALTI FLUSSI • ACCESSO VENOSO (agocannula 16 G) • CONTROLLA I SEGNI VITALI • MONITORIZZA RITMO CARDIACO, OSSIMETRIA E PRESSIONE • ANAMNESI DELL’EPISODIO

o Malattia peptica o Assunzione di FANS o Epatopatia cronica

• ESAME OBIETTIVO o Ricerca segni di cirrosi o P.A. e F.C. seduto e/o in piedi (se indicato)

Sospetto di sanguinamento di varici

esofagee

Rimpiazza volume:

Ringer Lattato 500-1000 cc

Nota 1: La Terlipressina è indicata nel trattamento dell’emorragia da varici esofagee Si presenta in fiale da 1 mg (dose abituale nell’adulto 2 fiale in bolo e.v. lento, ripetibili ogni 4-6 ore) E’ controindicata in gravidanza e allattamento; va utilizzata con cautela in caso di ipertensione grave, cardiopatia ischemica, aritmie. Effetti collaterali: ipertensione (trattare con clonidina), dolore addominale, nausea , cefalea, toracoalgia. Va conservata a temperatura inferiore a 25° C ed al riparo dalla luce Nota 2: Ospedale in grado di gestire le urgenze gastroenterologiche (provvisto di sala endoscopica, guardia attiva anestesiologica, disponibilità di sala operatoria per l’urgenza)

SI NO

Sorveglia i segni vitali

Trasporta in Ospedale (nota 2)

Sospetto di emorragia gastrica o intestinale

Terlipressina 2 mg ev bolo lento (nota 1)

Pantoprazolo 40 mg ev bolo

Continua infusione di cristalloidi Considera: Metoclopramide 10 mg ev

Sorveglia i segni vitali

Trasporta rapidamente in Ospedale (nota 2)

Considera: Pantoprazolo 40 mg ev bolo Metoclopramide 10 mg ev

Upper Gastrointestinal Bleeding : Emedicine.medscape.com Nov 20, 2009

American Society For Gastrointestinal Endoscopy guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy; 60, n.4, 2004


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Linee Guida

2010

TRIAGE PRE-OSPEDALIERO

DEFINIZIONE ED OBIETTIVI Il triage e’ una procedura di valutazione ed ordinamento dei pazienti in base alle loro necessità di cure e alle risorse disponibili per la somministrazione di tali cure, finalizzata a determinarne la priorità di trattamento,di trasporto e di destinazione. E’ importante che ogni paziente venga correttamente destinato alla struttura ospedaliera appropriata, che sia in grado di completare l’iter diagnostico-terapeutico iniziato nel territorio,secondo una strategia di centralizzazione che prevede il trasporto dei pazienti piu’ compromessi al DEA di II livello (v. criteri di centralizzazione),nell’ottica della riduzione del tempo globale di trattamento e conseguente riduzione della mortalita’ da trauma. In ambito pre-ospedaliero possono esistere due diverse situazioni di triage:

a. infortuni con numero limitato di feriti Il numero e la gravita’ delle lesioni dei pazienti non supera la capacita’ di trattamento da parte delle risorse disponibili ; in questo caso l’obiettivo degli operatori e’ quello di trattare per primi quei pazienti che versano in immediato pericolo di vita.

b. infortuni di massa(maxi-emergenze-catastrofi) Il numero di pazienti e la gravita’ delle loro lesioni eccede la possibilita’ di trattamento da parte delle risorse in campo; in questo caso l’obiettivo degli operatori e’ quello di trattare per primi quei pazienti che hanno le maggiori probabilita’ di sopravvivenza utilizzando il minimo delle risorse disponibili. METODI In caso di infortuni coinvolgenti un numero limitat o di feriti , comunque non superiore alle capacita’ di trattamento, l’approccio sara’ quello dello schema ABCD delle linee guida ATLS dell’American College of Surgeons ; tale metodo consiste in una rapida valutazione delle funzioni vitali del paziente,secondo un ordine ben definito: A: mantenimento pervieta’ delle vie aeree con protezione del rachide cervicale. B:respirazione e ventilazione C:circolo con controllo delle emorragie D: disabilita’,stato neurologico Durante tale procedura, l’identificazione di situazioni a rischio di vita ed il loro trattamento sono contemporanei ed il paziente che deve essere trattato per primo e’ quello che presenta problemi piu’ precocemente nel corso della valutazione ABCD. In caso di infortuni di massa ,il protocollo di triage dovra’ corrispondere in modo particolare anche a caratteristiche di rapidita’ di esecuzione, per poter esaminare il maggior numero di pazienti nel minor tempo possibile, e di semplicita’ di comprensione e di esecuzione, per poter essere fruibile anche da soccorritori non sanitari eventualmente delegati a tale compito;in tali evenienze verra’ utilizzato il sistema S.T.A.R.T.( Simple Triage and Rapid Treatment) (vedi pagina successiva) che prevede un’osservazione delle funzioni vitali del paziente, in un ordine prestabilito, secondo un procedimento step by step della durata di circa 60 secondi, che determina l’assegnazione di un codice colore ad ogni situazione verificata: 1.se il paziente puo’ camminare ,viene classificato come codice VERDE, quindi con bassa priorita’ di trattamento; 2.se la frequenza respiratoria e’ assente , si eseguono le manovre di disostruzione delle vie aeree,si rivaluta il paziente e gli si assegna codice NERO (deceduto) se l’attivita’ respiratoria non ricompare;se invece il paziente riprende a respirare viene classificato come codice ROSSO. Se la frequenza respiratoria e’ > di 30 atti/min, il paziente viene classificato come codice ROSSO; Se la frequenza respiratoria e’ < a 30 atti/min, si passa allo step successivo 3.se il polso radiale e’ assente , il paziente viene classificato come codice ROSSO;si tamponano eventuali emorragie esterne; se il polso radiale e’ presente , si passa all’ultimo step; 4.se il paziente non risponde ad ordini semplici viene classificato come codice ROSSO; se il paziente non risponde ad ordini semplici viene classificato come codice GIALLO. Il metodo S.T.A.R.T. trova la sua applicazione nel paziente adulto; in caso di pazienti pediatrici, viene utilizzato il metodo JUMP S.T.A.R.T .(vedi pagina successiva). Entrambi sono utilizzati sul luogo dell’evento. Presso il Posto Medico Avanzato o l’ospedale da campo si utilizzano in genere sistemi di triage più sofisticati quali il FAST (proposto dall’Associazione Italiana medicina delle Catastrofi) o lo SMART (proposto dall’ARES Marche).


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Linee Guida

2010

TRIAGE SUL LUOGO DELL’EVENTO IN CASO DI MAXIEMERGEN ZA

Nel sistema START originale al posto della presenza del polso radiale si valutava se il tempo di riempimento capillare era inferiore a 2 secondi. In alcune organizzazioni è stato introdotto un codice BIANCO, da assegnare a coloro che sono stati coinvolti nell’evento ma non presentano lesioni né lamentano sintomi (in tali organizzazioni i soggetti in grado di camminare vengono codificati “verde” solo se hanno lesioni o lamentano sintomi). Solo i medici possono assegnare un codice nero; nel caso il triage venga svolto da personale non medico, in assenza di attività respiratoria si assegna un codice blu. Il codice blu può altresì essere assegnato dai medici ai soggetti con lesioni così gravi da essere considerati non salvabili, nei soli casi in cui il numero dei codici rosso sia significativamente eccedente rispetto alle risorse sanitarie disponibili. L’approccio consigliato in caso di necesità di triage è il seguente: Ci si reca – purchè vi siano le condizioni di sicurezza sufficienti – nel luogo in cui vi è il maggior numero di persone. Si chiede a quelli che camminano di spostarsi in un’area raccolta feriti in posizione di sicurezza (in genere a monte e sopravento) Saranno verdi (e, in certe organizzazioni, bianchi). Quelli che non si spostano saranno giallli e rossi neri o blu Si chiede loro di fare un cenno con la mano. Si va da quelli che non hanno fatto il cenno, iniziando dal più vicino. Si usa lo schema appropriato secondo l’età (START per soggetti di almeno otto anni; JUMP-START per soggetti di meno otto anni) per assegnare il codice definitivo, poi si passa al paziente successivo.

START: dagli 8 anni

SI

NO

NO Apertura vie aeree

Respira

Non respira SI

Frequenza respiratoria

> 30 atti/min

< 30 atti/min

NO

SI

NO

SI

JumpSTART : da 1 a 7 anni

SI

SI

SI

NO

NO Apertura vie aeree

Respira

Non respira

SI

NO

5 ventilazioni

Non respira

Respira

Frequenza respiratoria

<15 o >45 atti/min

fra 15 e 45 atti/min

NO

NO

SI

CAMMINA?

ROSSO

ROSSO

VERDE

NERO

ROSSO POLSO RADIALE

PRESENTE?

ROSSO ESEGUE

ORDINI SEMPLICI?

GIALLO

RESPIRA?

CAMMINA? VERDE

RESPIRA?

POLSO RADIALE PRESENTE?

NERO

NERO

ROSSO

ROSSO

ROSSO POLSO RADIALE PRESENTE?

ROSSO

GIALLO

ROSSO

AVPU appropriato?


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Linee Guida

2010

Chiamata al 118

C.O. Dispatch

Allertamento Equipe ALS

ANTICIPAZIONE: • Attribuzione dei ruoli • Verifica materiali ed attrezzature • Analisi rischi potenziali ed impiego presidi di autoprotezione

Giunti nel luogo evento

• Valutazione sicurezza scena e rischio evolutivo • Prevenzione sovraincidente • Valutazione a colpo d’occhio della cinematica dell’incidente • Attivazione dei soccorsi non sanitari necessari

La scena è sicura?

TRIAGE (se più vittime)

Singola vittima

VALUTAZIONE PRIMARIA

Trauma penetrante 7

DEA I° o II° livello secondo mappa SIAT

Regione Marche più rapidamente

raggiungibile

Trauma chiuso stabile instabile ¹¹¹¹

Tratta secondo priorità

A-B-C-D-E

DEA II° livello 5, 6

VALUTAZIONE SECONDARIA

Criteri clinici di trauma

maggiore ³³³³

Criteri dinamico -situazionali di

trauma

maggiore ⁴ ⁴ ⁴ ⁴ 5

SI

SI DEA I° livello

NO • Attendere la messa in sicurezza della scena • Valutare possibilità di estricazione rapida

SI

SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO

NO

Criteri di

centralizzazione ²²²²

Stabilizzato?

Valutare sempre tempi e mezzo di trasporto 6

NO

SI SI

NO


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Linee Guida

2010

NOTA 1: Il paziente è considerato instabile quando una delle funzioni vitali (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) necessita di osservazione e supporto continuo per il mantenimento di una buona autonomia. NOTA 2: Criteri di centralizzazione dal territorio: vedi pagine 26 – 29 documento guida SIAT Marche. NOTA 3: Criteri clinici di trauma maggiore A. Glasgow Coma Scale < 13 B. PA < 90 mm Hg (adulto) C. Frequenza Respiratoria < 10 o > 29 D. RTS < 11 o PTS < 9 E. Ferite penetranti a torace, addome, collo, pelvi F. Trauma da schiacciamento torace/addome G. Lembo mobile costale H. Frattura di 2 o più ossa lunghe prossimali I. Trauma associato ad ustioni di 2°-3° grado > 15% superficie corporea J. Ustioni 2°-3° grado > 30% superficie corporea K. Ustioni di qualsiasi grado interessanti le vie aeree L. Trauma al rachide con deficit neurologico (anche sospetto) M. Amputazione prossimale NOTA 4: Criteri situazionali di trauma Maggiore N. Caduta da > 5 metri O. Pedone urtato da veicolo e proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto P. Arrotamento Q. Deformazione lamiere veicolo > 50 cm. R. Intrusione lamiere nell’abitacolo > 30 cm. (lato paziente) o 40 cm. (lato opposto) S. Precipitazione veicolo > 3 m. T. Cappottamento autoveicolo U. Occupante del veicolo proiettato all’esterno V. Ciclista/motociclista proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto W. Presenza di soggetto deceduto per l’impatto nello stesso veicolo X. Necessità di estricazione prolungata NOTA 5: DEA 2° LIVELLO Specificità :

o guardia attiva 24 ore del trauma team – A composto da: • Medico anestesista-rianimatore (team leader) • Medico di Pronto Soccorso (team leader) • Chirurgo generale • Medico Radiologo • I.P. di sala emergenza (o di rianimazione) • I.P. di Pronto Soccorso • Tecnico di radiologia

o equipe di Chirurgia d’urgenza in guardia attiva 24 ore o laboratorio analisi e centro trasfusionale con personale laureato in guardia attiva per 24 ore o professionisti di varie specialità (Neurochirurgia, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-Facciale,

Ortopedia, ORL, Oculistica, Urologia, Chirurgia Vascolare, Radiologia Interventistica, Neuroradiologia, Chirurgia Plastica, Cardio-Chirurgia, Neuroriabilitazione )

NOTA 6: In caso di instabilità emodinamica (classe di shock 3 o 4) l’indicazione alla centralizzazione dal territorio al DEA di 2° livello si pone se il tempo di trasporto al DEA di 1° livello non è sensibilmente minore. La possibilità di decidere la centralizzazione subito al DEA di 2° livello, sopratt utto in questi pazienti instabili, si rende più concreta se è disponibile in poco tempo il trasporto in eliambulanza, se cioè l’invio dell’elicottero di soccorso sulla scena del trauma avviene contemporaneamente a quella degli equipaggi di soccorso via terra, sulla base di criteri situazionali. NOTA 7: Lesioni penetranti che interessano il capo, il collo,il tronco o le radici degli arti.


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Linee Guida

2010

CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO PER L'ADULTO

Trauma cranico • GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni; • trauma penetrante;

Trauma volto o collo • Trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori • e/o vie aeree a rischio;

Trauma vertebrale • Trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia);

Trauma toracico • Trauma penetrante ; • trauma chiuso con stato di shock (escluso PNX iperteso),

Trauma pelvico • Trauma penetrante ; • trauma chiuso con stato di shock,

Trauma degli arti • Lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli; • amputazione suscettibile di reimpianto;

Politrauma • RTS < 11.

CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO PER IL BAMBINO Trauma cranico

• GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni; • trauma penetrante;

Trauma volto o collo • Trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori • e/o vie aeree a rischio;

Trauma vertebrale • Trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia);

Trauma toracico • Trauma penetrante ; • trauma chiuso con stato di shock (escluso PNX iperteso),

Trauma pelvico • Trauma penetrante ; • trauma chiuso con stato di shock,

Trauma degli arti • Lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli; • amputazione suscettibile di reimpianto;

Politrauma • PTS < 10; • politrauma e/o presenza di criteri dinamici se età inferiore 1 anno

In caso di instabilità emodinamica (classe di shock 3 o 4) l'indicazione alla centralizzazione dal territorio al DEA di 2° l ivello si pone se il tempo di trasporto al DEA di 1° livello non è sensibilmente minore.


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Linee Guida

2010

A: APERTURA VIE AEREE

E PROTEZIONE RACHIDE CERVICALE

• Posizione neutra del capo, • immobilizzazione manuale del capo, • ispezione regione del collo • posizionamento del collare cervicale;

SI

• Mantieni immobilizzazione rachide • Ossigenoterapia ad alti flussi

NO

• Ispezione cavo orale • Sub-lussazione mandibola • Aspirazione • Disostruzione vie aeree

Valuta segni ostruzione vie

aeree¹¹¹¹ e apnea

Chiama il paziente, risponde?

Persiste ostruzione o Apnea

• Intubazione Tracheale ed adeguata ventilazione.

• Se insuccesso Cricotiroidotomia

B: RESPIRAZIONE

Valuta il torace: Ispezione,

Palpazione, Auscultazione,

Freq.Resp,

Saturimetria .²²²²

Sospetto PNX

iperteso³³³³ • Puntura esplorativa (se positiva),

Decompressione PNX • Rivaluta i parametri vitali

PNX aperto

• Assisti Ventilazione Maschera-Ambu-Ossigeno

Ferita penetrante Scoop and run

C: (TRATTA EMORRAGIE)

CIRCOLAZIONE

VALUTAZIONE PRIMARIA fasi A e B

se non c’è polso

• applica algoritmo dell’ Arresto Cardiaco

FR <12 o >30

SatO2 <85%

• Medicazione impermeabile su 3 lati


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Linee Guida

2010

Note valutazione primaria traumatizzato, fasi A e B NOTA 1: Segni di OSTRUZIONE della VIA AEREA sono:

o ridotto livello di coscienza o tirage cervicale ed intercostale o stridore inspiratorio o diminuito movimento di aria o difficoltà a parlare, disfagia o deviazione della trachea o cianosi (segno tardivo)

NOTA 2: Segni di inadeguata VENTILAZIONE sono:

o anormale FR o pattern respiratorio o asimmetria dei movimenti della parete o enfisema sottocutaneo o shift della trachea o riduzione dei rumori polmonari o iperfonesi o ipofonesi o segni di ipossia (tachicardia, agitazione, confusione, cianosi) o Sat O2 < 90% nonostante alti flussi di O2

NOTA 3: Segni di SOSPETTO PNEUMOTORACE IPERTESO

o Crepitii alla palpazione da enfisema sottocutaneo o Ipossia severa (sat O2 < 90%) o Dispnea con vie aeree pervie o Ipoventilazione monolaterale , timpanismo alla percussione o Volet costale o Turgore delle giugulari con ipotensione


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Linee Guida

2010

Valutazione primaria traumatizzato, fasi C, D ed E

C: (TRATTA EMORRAGIE)

CIRCOLAZIONE

Ricerca focolai emorragici

• Medicazione compressiva, Tamponamento (quando possibile),

• Torniquet, laccio emostatico • Se frattura bacino: Wrapping della pelvi

Valuta il circolo: Polso, FC, PA,

Cute

Segni e sintomi di

ipotensione¹¹¹¹

• Reintegro Volemico²²²² • Rivaluta i parametri vitali

Ferita penetrante

Scoop and run

• 2 accessi venosi di grosso calibro

D: SISTEMA NERVOSO

CENTRALE

Glasgow Coma Scale ³³³³:

GCS: < 9 Sat: < 90%

• Intubazione Tracheale • Rivaluta i parametri vitali

E: ESPOSIZIONE E

TERMOPROTEZIONE

• Rimuovi vestiti (se possibile) • Garantisci termoprotezione • Monitoraggio ecg • Rivaluta i parametri vitali (FR, Sat.O2; FC, PA)

Paziente è stabile?

NO

SI

VALUTAZIONE SECONDARIA (Esame testa-piedi)

AVVISA CO-118 PER CENTRALIZZAZIONE: • Scelta mezzo di trasporto • Destinazione vittima

• Immobilizzazione • Monitoraggio parametri vitali • Rivalutazione e trattamento

secondo priorità


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Linee Guida

2010

Note valutazione primaria traumatizzato, fasi C e D NOTA 1: Segni di INADEGUATA PERFUSIONE TESSUTALE sono:

o tachicardia o tachipnea o riduzione della PAs e della differenziale o confusione o ridotto livello di coscienza o segni di ipoperfusione periferica o cute pallida, sudata, fredda

NOTA 2: CLASSI EMODINAMICHE DELLO SHOCK EMORRAGICO ( Stima del sangue e dei liquidi persi basati sulla presentazione iniziale del paziente) CLASSE

1°

2°

3°

4°

Volemia persa %

< 15%

< 30%

< 40%

> 40%

Perdite ml.

750

800-1500

1500-2000

> 2000

F.C.

< 100

100-120

120-140

>140

Polso radiale

normale

piccolo

filiforme

assente

F.R.

normale

> 20

> 30

> 40

P.A.S.

normale

Riduzione differenziale

< 90

<< 90

Estremità

normali

pallide

pallide

fredde

Sensorio

normale

ansia

sonnolenza

Coma

NOTA 3:

GLASGOW COMA SCALE = A + B + C

APERTURA OCCHI

RISPOSTA VERBALE

MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA

Spontanea 4 Orientata 5 Muove a comando 6 Alla voce 3 Confusa 4 Localizza dolore 5 Al dolore 2 Parole inappropriate 3 Retrae al dolore 4 nessuna 1 Suoni incomprensibili 2 Flette al dolore 3 nessuna 1 Estende al dolore 2 Nessuna 1

Punteggio A

punteggio B

punteggio C


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Linee Guida

2010

VALUTAZIONE SECONDARIA

(Esame testa-piedi)

TESTA: • Strutture scheletriche, (Cranio, Base, Massiccio

facciale • Cute, Mucose e Tessuti molli • Encefalo: Pupille (diametro, simmetria, reattività

luce)

COLLO : • Deviazione Trachea • Turgore giugulari • Lesioni penetranti • Ematomi pulsanti • Es.Ob.Neurologico Periferico (motorio e sensitivo)

TORACE: • FR • SatO2 • Enfisema sottocutaneo • Volet costale • Auscultazione 6 foci

ADDOME: • Ispezione • Palpazione

BACINO, PELVI, GENITALI ESTERNI : • Ispezione per lesioni, priapismo • Compressione creste iliache anteriori

ARTI: • Strutture scheletriche ed articolari • Cute, Tessuti molli • Polsi periferici

ANAMNESI • Interventi chirurgici recenti • Farmaci anticoagulanti, β-

bloccanti, • Allergie a farmaci, • Patologie concomitanti e pregresse

e DINAMICA EVENTO

IMMOBILIZZAZIONE • Rachide in toto � tavola spinale

� materasso depressione

• Sospette fratture � splint controllo polsi prima e dopo

MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI

Identifica i criteri clinici di trauma maggiore

o i criteri di centralizzazione

Ricerca i criteri dinamico- situazionali di trauma maggiore


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Linee Guida

2010

OBIETTIVI PRIMARI SONO: . Mantenere la stabilità emodinamica . Prevenire il danno secondario neuronale da ipossia ed ipotensione

B:

Breathing Valuta la funzione respiratoria Mantenere SaO2 > 95% PaCo2 >30<35

1) Se il paziente non è intubato: maschera facciale con O2 ad alti flussi 2) Se il paziente è intubato ventilazione

controllata

TRAUMA CRANICO MAGGIORE: - GRAVE: GCS ≤ 8 - MODERATO: GCS ≥ 9/ ≤ 13

A: Airway Valutazione pervietà vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale 1) Allineamento della testa senza iper-estendere il capo 2) Posizionare sempre collare cervicale di Schanz 3) Pervietà vie aeree: Trattamento aggressivo delle vie aeree mediante il posizionamento di un device invasivo quale: tubo oro-tracheale, maschera laringea o altro presidio, se GCS ≤ 8 Il gold standard per la stabilizzazione delle vie aeree e’ IOT. Intubare a discrezione negli altri casi al fine di mantenere SaO2 > 95 mmHg PaCo2 >30<35 mmHg

4) Sconsigliata IRT ° Sequenza rapida di intubazione (midazolam o propofol, fentanyl e curarizzazione mediante succinilcolina) per consentire una finestra di valutazione neurologica

TRAUMA CRANICO MAGGIORE

Valutazione Territoriale

C:

Circulation Valuta le condizioni emodinamiche cercando di mantenere un PA sistolica > 110 mmHg

1) Monitorare polso, PA ed ECG, almeno un accesso venoso periferico 16 G 2) Reintegro volemico con almeno 500 – 1000 ml di soluzione isotonica e/o expander 3) Identificazione e trattamento delle gravi emorragie

esterne e/o interne

D:

Disability Valutazione neurologica 1) Valuta di continuo:

. GCS

. Diametro e

reattività pupillare

. Eventuali segni di

lato Nota: Segnalare con cura la valutazione neurologica effettuata prima dell’infusione di

farmaci

E:

Exposure Valutazione clinica rapida testa – piedi Identificazione di altre eventuali lesioni. Devono essere rilevate le principali compromissioni di altri organi ed

apparati


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Linee Guida

2010

Fattori di rischio minori: 1) Età ≥ 65 anni

2) Disabilità 3) Anamnesi poco chiara 4) Perdita di coscienza (Pdc) < 30’ 5) Amnesia retrograda < 30’

6) Singolo episodio di vomito 7) Lacerazione a tutto spessore cuoio capelluto 8) Evidente ematoma subgaleale

Fattori di rischio maggiori: 1) Trauma maggiore (criteri ATLS)

2) Convulsione post-trauma 3) Perdita di coscienza (Pdc) > 30’ 4) Amnesia retrograda ≥ 30’ 5) Cefalea severa 6) Vomito ≥ 2 episodi 7) Tao o coagulopatia

8) GCS=14 in qualsiasi momento 9) Pdc<30’ + lacerazione e/o ematoma 10) Sospetta frattura della base cranica 11) Segni di frattura cranica (affondata) 12) Deficit neurologico 13) Intossicazione

TRAUMA CRANICO MINORE

TRAUMA CRANICO MINORE: GCS ≥ 14

Rischio basso

No fattori di rischio minori No fattori di rischio maggiori

DIMISSIONE PROTETTA

Rischio intermedio

Anche un solo fattore di rischio minore No fattori di rischio maggiori

OSSERVAZIONE BREVE (OBI) non < 6 h e TAC

encefalo: - se positiva → Consulenza NCH - se negativa → Dimissione protetta

Rischio alto

Anche un solo fattore di rischio maggiore

TAC ENCEFALO SUBITO :

- se positiva → consulenza NCH - se negativa → OBI per 24 h poi Dimissione protetta; se tao o coagulopatia ripetere TAC encefalo a 24 h: - se positiva → Consulenza NCH - se negativa → Dimissione protetta


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Linee Guida

2010

Glasgow Coma Scale Pediatrico

Bibliografia essenziale assistenza al traumatizzato Advanced Trauma Life Support (ATLS ®) for Doctors Student Manual , 8th Edition 2008 Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) 6 Edizione 2007 Vos PE., Battistin L, Birbamer et al. G EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force European Journal of Neurology 2002, 9: 207–219. Linee Guida della Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), disponibile sul sito www.simeu.it (Fabbri A “Approccio nel DEA e gestione del trauma cranico lieve-moderato” Linee Guida SIMEU 2006) e su “Emergency form volume 8 Gestione del trauma cranico nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza” Centro Scientifico Editore 2006. Linee Guida dell’ASSR (Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali), disponibile sul sito www.assr.it (Gruppo di Lavoro: Casagranda I, Castelli E, Chiara O et al. “Trattamento del Trauma Cranico minore e severo Linee guida nazionali di riferimento”2006)

DA 4 ANNI IN POI BAMBINO DA 1 A 3 ANNI LATTANTE < 1 ANNO APERTURA

OCCHI

4 SPONTANEA SPONTANEA SPONTANEA 3 ALLA VOCE ALLA VOCE ALLA VOCE 2 AL DOLORE AL DOLORE AL DOLORE 1 NESSUNA NESSUNA NESSUNA

RISPOSTA VERBALE

5 ORIENTATA ORIENTATA. SOCIALIZZA, PARLA, INTERAGISCE FA DEI VERSI, BALBETTA

4 CONFUSA CONFUSA.

DISORIENTATO, PIANTO CONSOLABILE

IRRITABILE, PIANGE

3 PAROLE INAPPROPRIATE PAROLE INAPPROPRIATE, PIANTO NON CONSOLABILE PIANGE AL DOLORE

2 SUONI INCOMPRENSIBILI SUONI INCOMPRENSIBILI. AGITATO, IRREQUIETO, SI LAMENTA AL DOLORE

1 NESSUNA NESSUNA NESSUNA RISPOSTA MOTORIA

6 OBBEDISCE AL COMANDO

NORMALE, MOVIMENTI SPONTANEI

NORMALE, MOVIMENTI SPONTANEI

5 LOCALIZZA IL DOLORE LOCALIZZA IL DOLORE RETRAE AL TOCCO 4 RETRAE AL DOLORE RETRAE AL DOLORE RETRAE AL DOLOR E

3 FLETTE AL DOLORE (DECORTICAZIONE)

FLETTE AL DOLORE (DECORTICAZIONE)

FLETTE AL DOLORE (DECORTICAZIONE)

2 ESTENDE AL DOLORE (DECEREBRAZIONE)

ESTENDE AL DOLORE (DECEREBRAZIONE)

ESTENDE AL DOLORE (DECEREBRAZIONE)

1 NESSUNA NESSUNA NESSUNA


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Linee Guida

2010

60


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Linee Guida

2010

REGIONE

ADULTO

NEONATO

BAMBINO Testa e collo 9 20 15 Braccia

destro 9 10 10 sinistro 9 10 10

Dorso anteriore 18 20 20 posteriore 18 20 20

Gambe destra 18 20 15 sinistra 18 20 15

Genitali 1 1 1

regola del 9 nell’Adulto; regola del 10 nel bambino

FORMULA DI PARKLAND (da infondere entro le prime 24 ore dall’evento)

- 4 ml (SI) x Kg peso corporeo x % superficie ustionata

- dividere il totale per due. La prima metà dell’infusione va effettuata entro le prime 8 ore dall’evento

SI = Soluzione Idroelettrolitica (indicata Soluzione di Ringer Lattato)

CALCOLO DELL’ESTENSIONE DELL’USTIONE


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Linee Guida

2010

STUPRO – VIOLENZA SESSUALE

Sicurezza e valutazione ABCD hanno comunque la priorità Comportati in modo professionale; evita domande irrilevanti rispetto al trattamento sanitario; evita giudizi o moralismi Tratta secondo procedure standard ferite e sanguinamenti Se possibile, non lavare–disinfettare l’area genitale, non asportare abiti (e comunque trasporta con la vittima gli abiti eventualmente asportati) Registra i particolari utilizzando ove possibile la descrizione fornita dalla vittima Informa la vittima della opportunità di sottoporsi a visita specialistica (può rifiutare) Considera l’opportunità della profilassi di malattie sessualmente trasmesse Non lasciare sola la vittima nel caso rifiuti il trasporto in ospedale; prima di rientrare in sede assicura un contatto con un familiare, un amico, un assistente sociale (concordando con la vittma); se devi intervenire per successivo codice rosso informa la Centrale perché faccia giungere assistenza. Se vi è il consenso della vittima, provvedi all’accompagnamento in ospedale. La violenza sessuale su una persona maggiorenne è un reato perseguibile a querela. Costituisce un reato perseguibile d’ufficio:

- la violenza sessuale su minore di 14 anni - la violenza sessuale commessa da un familiare o un pubblico ufficiale - la violenza sessuale connessa ad altri reati perseguibili d’ufficio (ad esempio le lesioni

volontarie con prognosi > 20 giorni connesse alla violenza sessuale rimangono in ogni caso reati perseguibili d’ufficio)


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Linee Guida

2010

L’approccio generale alle intossicazioni in fase preospedaliera prevede una serie di fasi, da attuare rigorosamente in sequenza. Qui sotto è riportata tale sequenza generale, con alcuni commenti per ciascuna fase. Nelle cinque pagine seguenti saranno dettagliate ulteriori provvedimenti da eseguire in caso di:

- coma da intossicazione certa o sospetta - intossicazioni per ingestione - intossicazioni per inalazione - stato di agitazione psicomotoria da intossicazione certa o sospetta

APPROCCIO GENERALE ALLE INTOSSICAZIONI

1) Stabilire condizioni di sicurezza

2) Sostenere le funzioni vitali

3) Trattare complicanze critiche

4) Identificare il tossico

5) Contrastare assorbimento ed azione

6) Rimuovere il tossico già assorbito

7) Definire destinazione dell’assistito

La sicurezza è una priorità in qualsiasi intervento. E’ ancora più importante quando l’agente lesivo può propagarsi inavvertitamente ai soccorritori.

Non entrare in ambienti dove diverse persone si sono “sentite male” senza causa apparente

Rileva i parametri vitali. In caso di alterazione grave, l’ALS ha la precedenza su provvedimenti specifici per intossicazione, con l’eccezione di alcuni (pochi) antidoti risolutivi quando il tossico è noto: organofosforici, oppiacei, benzodiazepine, ipoglicemizzanti….

Tratta tempestivamente, anche se non ne hai ancora inviduato la causa, le seguenti condizioni: shock, aritmie gravi, convulsioni, insufficienza respiratoria, dolore

Anamnesi : potrebbe non essere affidabile Obiettività: sindromi neurologiche, lesioni buccali, aspetto della cute, odori, segni di iniezione… Ispezione ambientale: scatole nella spazzatura, foglietti illustrativi, tabelle di pericolo… Consulto con Centro Antiveleni (*) tramite Centrale Antidoti, carbone attivo, gastrolusi, emesi, catartici. Decontaminazione cutanea per tossici ambientali Ghiaccio, immobilizzazione e fasciatura linfostatica per tossici inoculati Diuresi forzata, alcalinizzazione, ossigeno iperbarico… Sono più spesso provvedimenti riservati alla fase ospedaliera I sintomi da intossicazione si possono manifestare anche dopo del tempo. Tieni presente che alcuni pazienti non sono affidabili (bambini o autolesionisti). Nel dubbio consulta Centro Antiveleni (*) tramite C.O.

Nota (*) : il Centro Antiveleni ti chiederà: - nome della sostanza (o comunque le informazioni che hai al riguardo) - da quanto tempo è stato assunta, in quale quantità e per quale via (orale, iniettiva, inalatoria…) - età, sesso e peso del paziente - quali sono i sintomi attuali

Ricorda che diversi casi di intossicazione comportano denuncia all’Autorità Giudiziaria


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Linee Guida

2010

ACCERTA SICUREZZA (in caso di dubbio fai intervenire Vigili del Fuoco) VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO. SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario. Include alcuni antidoti risolutivi in caso di tossici noti: atropina per nervini, naloxone per oppiacei, flumanexil per benzodiazepine, glucosio per ipoglicemizzanti, nitrito di amile per cianuri…… RILEVA PARAMETRI VITALI; monitoraggio ECG in caso di polso aritmico TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni OSSIGENO in genere ad alti flussi LINEA VENOSA (agocannula 16 –18 G) se non già acquisita per ALS GLICEMIA CAPILLARE. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata DOSAGGIO MONOSSIDO CARBONIO, se possibile ANAMNESI OBIETTIVITA’: stato neurologico (inclusi tono muscolare e fascicolazioni) pupille, torace, cute, segni di iniezione, odori caratteristici ISPEZIONE AMBIENTALE

TOSSICO NOTO?

TRATTAMENTO SPECIFICO

(considera consulenza Centro Antiveleni)

Eventuale trattamento complicanze non critiche

(esempio: febbre, ipotermia…)

si no

NALOXONE 0,01 – 0,02 mg/kg e.v

SORVEGLIA SEGNI VITALI

GLUCOSATA 5% 2 ml/kg e.v. (negli etilisti considera associare Vitamina B1, 100 mg, 1f. i.m.)

Eventuale trattamento complicanze non critiche

(esempio: febbre, ipotermia…)

ANEXATE, 0,3 mg e.v (ripetibile fino a 1 mg)

Ampiezza QRS > 120 msec (tre scacchi piccoli)?

si no

ECG 12 derivazioni

Monitorizza ritmo e pressione Attenzione a convulsioni

TRASPORTA

SORVEGLIA SEGNI VITALI

TRASPORTA

COMA DA INTOSSICAZIONE CERTA O SOSPETTA


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Linee Guida

2010

INTOSSICAZIONE PER INGESTIONE

ACCERTA SICUREZZA (in caso di dubbio fai intervenire Vigili del Fuoco) VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO. SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario. Include alcuni antidoti risolutivi in caso di tossici noti: atropina per nervini, naloxone per oppiacei, flumanexil per benzodiazepine, glucosio per ipoglicemizzanti, nitrito di amile per cianuri…… RILEVA PARAMETRI VITALI; monitoraggio ECG in caso di polso aritmico TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni, dolore considera OSSIGENO in relazione a stato del respiro e saturazione LINEA VENOSA (agocannula 16 –18 G) se ipotizzabile trattamento endovena e non già acquisita per ALS GLICEMIA CAPILLARE. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata ANAMNESI OBIETTIVITA’: stato neurologico (inclusi tono muscolare e fascicolazioni), pupille, torace, cute, lesioni orali, odori caratteristici ISPEZIONE AMBIENTALE

Sostanza caustica Sostanza tossica o dati incerti

Sostanza schiumogena Distillati del petrolio (idrocarburi)

Sostanza non tossica

OSSIGENO ALTI FLUSSI

Sedazione dolore MORFINA 2-3 mg ev ripetibile

Sorveglia segni vitali TRASPORTA

Considera protettori gastrici e.v La diluizione con acqua o latte o lattealbuminato, proposta da alcuni testi italiani, è attualmente sconsigliata da Tintinalli 6th edition

Somministra fluidi RINGER LATTATO 500 cc

Somministra fluidi

Consulta Centro Antiveleni Somministra ANTIDOTI, se disponibili

Considera decontaminazione con: CARBONE ATTIVO 0,5 –1 g/kg GASTROLUSI O EMESI

Sorveglia segni vitali TRASPORTA

Impedisci ingestione di cibi o bevande (e scuotimenti)

MYLICON soluz .orale 1 –3 ml per os

considera gastroprotettori e.v

TRASPORTA, se occorre sorrvegliando segni vitali

Attenzione: i detersivi per lavatrici e lavastoviglie vanno

considerati caustici. Nel dubbio preleva campione

della sostanza per verificare pH

Evita vomito ed assunzione di latte

Idrocarburi alifatici, in paziente asintomatico: CONSIDERA TRASPORTO

CONSIDERA TRASPORTO in caso di intossicazione volontaria (per consulenza psichiatrica) e quando l’anamnesi non è certa (bambini)

Idrocarburi aromatici o alogenati; o pazienti sintomatici Considera carbone attivato Gastrolusi se estremamente tossico e lontano da ospedale

TRASPORTA sorvegliando segni vitali

Consulta Centro Antiveleni (eventuali antidoti)


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Linee Guida

2010

CENNI SU ALCUNE DELLE PRINCIPALI INTOSSICAZIONI PER INALAZIONE

ACCERTA SICUREZZA; non entrare in ambienti confinati in cui diverse persone stanno male; fai intervenire Vigili del Fuoco per accertamenti VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO. SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario. Include alcuni antidoti risolutivi in caso di tossici noti: atropina per nervini, naloxone per fentanili, nitrito di amile per cianuri…… RILEVA PARAMETRI VITALI; monitoraggio ECG in caso di polso aritmico TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni, dolore OSSIGENO ad alti flussi LINEA VENOSA (agocannula 16 –18 G) se non già acquisita per ALS GLICEMIA CAPILLARE. In caso di alterazioni dello stato di coscienza. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata ANAMNESI ed ISPEZIONE AMBIENTALE OBIETTIVITA’: stato neurologico (inclusi tono muscolare e fascicolazioni), pupille, torace, cute, odori caratteristici

Monossido di carbonio Cianuri Nervini Fentanili

Asfissianti semplici

Esclusi gas irritanti e vescicanti che danno manifestazioni immediate della loro presenza

combustione incompleta (manca aerazione)

di qualsiasi sostanza

combustione di materiali organici

poliuretano, plastica

ORIGINE Insetticidi; gas bellici (attentati)

Anidride carbonica, metano, propano,

butano

Gas bellici (attentati)

AZIONE Inibisce trasporto di ossigeno nel sangue

Inibiscono utilizzo di ossigeno nelle cellule

Aumentano azione acetilcolina (placche neuromuscolari…)

Riducono la concentrazione di

ossigeno nell’ambiente

Deprimono il SNC (sono oppiacei)

SINTOMI

TRATTAMENTO SPECIFICO

NOTE

Sono anche detti asfissianti sistemici

Cefalea, confusione astenia, tachicardia,

sincope, nausea; sangue color rosso vivo

Dispnea SENZA cianosi vomito, confusione, coma, ipotensione

Ipersecrezione (dispnea con rantoli scialorrea, vomito, diarrea).

Fascicolazioni, miosi, agitazione poi coma, paralisi muscolare.

Bradicardia, ipotensione

Segni di ipossia: astenia, confusione, dispnea con cianosi, cefalea e convulsioni

alla fine coma

Miosi, bradipnea, cianosi, flaccidità muscolare,

coma

Alcuni di questi gas sono esplosivi Attenzione con

scariche elettriche o fiamme

Subito ossigeno alti flussi e nitrito di amile (inalazione) Poi idrossicobalamina e

tiosolfato di sodio

Ossigeno alti flussi, meglio in camera

iperbarica

Sospetta in caso di incendi di locali con molte imbottiture

Si versa 1 fiala di nitrito di amile su una garza e si fa inalare ogni 3 – 5 minuti, a paziente sdraiato perché

può causare ipotensione

Subito ossigeno alti flussi e atropina e.v..

Poi pralidossima

Portare all’aperto e fornire ossigeno

ad alti flussi

Naloxone e.v.

Utile avere in ambulanza un rivelatore ambientale o uno da usare sul paziente assieme al saturimetro.

Sintomi simili a sindrome

influenzale

In caso di intossicazione certa si continua a fare

atropina fino a quando non inizia a regredire la miosi

(anche decine di fiale)

Quando qualcuno è in coma, miotico, flaccido e senza ipersecrezione bisogna provare con il

Narcan


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Linee Guida

2010

AGITAZIONE PSICOMOTORIA DA INTOSSICAZIONE CERTA O S OSPETTA

ACCERTA SICUREZZA (in caso di dubbio fai intervenire Forze dell’Ordine) COSCIENZA, RESPIRO, POLSO. SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario RILEVA PARAMETRI VITALI + TEMPERATURA CORPOREA TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni OSSIGENO ad alti flussi se SaO2 < 92% LINEA VENOSA + INFUSIONE DI CRISTALLOIDI GLICEMIA CAPILLARE. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata ANAMNESI OBIETTIVITA’: stato neurologico, pupille, torace, cute, odori caratteristici ECG in caso di aritmie, dolore toracico, crisi ipertensiva, assunzione di sostanze con cardiotossicità acuta ISPEZIONE AMBIENTALE RASSICURA e cerca verbalmente di calmare ed ottenere collaborazione

Etilismo acuto Cocaina Amfetamine ed allucinogeni

Antidepressivi SSRI (sindrome serotoninergica)

Diazepam 3 - 5 mg e.v ripetibili ogni 3 – 5 min

in alternativa Midazolam

0,1 mg/kg e.v. ripetibili

Ghiaccio su polsi ed inguine ed infusione di

soluzioni fredde in caso di ipertermia (TC > 39°)

Soluzione fisiologic a ad alti flussi

Nitrati, morfina, aspirina, in caso di ischemia miocardica (evita betabloccanti!)

Carvasin 5 mg 1 cp sl ripetibile, in caso di

ipertensione resistente a benzodiazepine

(evita betabloccanti!)

Sodio Bicarbonato 1 mEq/kg e.v.

in caso di aritmie a complessi larghi o allungamento QRS

Carbone attivo 0,5 - 1 g/ kg

in caso di assunzione per ingestione

Glucosata 5 % 2 ml/kg e.v. ripetibile (salvo casi di iperglicemia/diabete)

considera Vitamina B1, 100 mg, 1f. i.m.

in caso di soggetto violento o con convulsioni: benzodiazepine a breve durata d’azione, con cautela (nota 1) Midazolam dosi refratte fino ad un massimo di 0,1 mg/kg e.v.

Considera di associare alla soluzione: Metadoxil 300 mg, 2 fiale


in c aso di assunzione per ingestione recente


in alternativa Midazolam

0,1 mg/kg e.v. ripetibili

Soluzione fisiologica 250 –500 ml

Carvasin 5 mg 1 cp sl ripetibile, in caso di

ipertensione resistente a benzodiazepine

(evita betabloccanti!)



in caso di assunzione per ingestione recente

Soluzione fisiologica 250 –500 ml

Sodio Bicar bonato

1 mEq/kg e.v. in caso allungamento QRS (con citalopram)

Trasporta sorvegliando i segni vitali

Ghiaccio su polsi ed inguine ed infusione di

soluzioni fredde in caso di ipertermia (TC > 39°)


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Linee Guida

2010

Alcool “La gestione di una intossicazione alcolica acuta consiste nel trattare i traumi e le complicanze associati tenendo sotto osservazione le funzioni vitali fino al ripristino della sobrietà dal punto di vista clinico” (Tintinalli, sixth edition) La metadoxina (Metadoxil) non è attualmente contemplata nelle linee guida anglosassoni per il trattamento dell’etilismo acuto. Presenta sostenitori in Italia ed in alcuni paesi dell’Asia e dell’America latina. La Vitamina B1 è invece indicata da tutte le linee guida internazionali nel caso il paziente sia anche un etilista cronico, per prevenire la sindrome di Wernicke Nota 1: l’alcool etilico ha un effetto inizialmente eccitante, poi deprimente sul sistema nervoso centrale. L’effetto di farmaci sedativi può sommarsi a quello tardivo dell’alcool sul SNC, portando a coma con depressione respiratoria. Nello stato di agitazione da astinenza da alcool (che può sfociare in una sindrome allucinatoria conosciuta come “delirium tremens”) le benzodiazepine sono invece senz’altro il trattamento di scelta. Cocaina Può essere inalata; fumata (crack); iniettata (se associata ad eroina prende il nome di speedball); ingerita (a volte accidentalmente, per rottura di contenitori ingoiati per sfuggire ai controlli). Sintomi: midriasi, tachicardia, ipertensione, agitazione, diaforesi, aritmie, convulsioni, ipertemia. Il trattamento aggressivo dell’ipertemia è uno dei pochi provedimenti che ha dimostrato di migliorare la prognosi nelle intossicazioni gravi da cocaina. Agisce attraverso l’attivazione di catecolamine, dopamina e serotonina; ha effetto chinidino-simile sul cuore; inibisce i canali del sodio come la lidocaina. Ha azione convulsivante. Pertanto è controindicato l’utilizzo di:

- betabloccanti (accentuano l’effetto alfa adrenergico) - diversi antiaritmici (le aritmie a complessi larghi rispondono in genere a sodio bicarbonato) - antidepressivi IMAO ed inibitori delle colinesterasi (es: succinilcolina) che ne prolungano gli effetti - neurolettici (aumentano il potenziale epilettogeno, le aritmie e l’ipertermia) - trombolitici, in caso di sospetto spasmo coronarico, ipertensione, dissezione aortica (meglio

angioplastica). Anfetamine ed allucinogeni Le anfetamine aumentano il rilascio e bloccano la ricaptazione delle catecolamine. L’effetto adrenergico è petranto simile a quello della cocaina: agitazione, ipertensione, ipertermia, aritmie, convulsioni. Possono essere ingerite, inalate, iniettate. Sono controindicati gli stessi farmaci elencati sopra per la cocaina (neurolettici, betabloccanti ….) L’ecstasy (MDMA) è un derivato dell’anfetamina che possiede anche effetti allucinogeni legati all’azione serotoninergica. Viene venduto in pasticche con nomi e loghi di fantasia, spesso in vicinanza di discoteche. Gli effetti tossici combinano quelli della attivazione adrenergica (ipertensione, aritmie…) con quelli della sindrome serotoninergica (allucinazioni, confusione, rigidità e tremori, quindi coma. Vedi sotto). Il trattamento è simile a quello dell’intossicazione da cocaina, con anticipazione del carbone attivo (si tratta di pasticche). Antidepressivi eterociclici (o antidepressivi di nuova generazione) Si differenziano dagli altri antidepressivi antidepressivi (IMAO e triciclici) in quanto non interferiscono con i canali ionici di membrana e pertanto non presentano la stessa tossicità cardiaca dei vecchi antidepressivi. Alcuni dei più diffusi fra i nuovi antidepressivi (Prozac, Zoloft, Sereupin, Maveral, Elopram…) agiscono come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e possono causare sindrome serotoninergica caratterizzata da: confusione o disorientamento, agitazione ed insonnia, diaforesi, rigidità muscolare tipicamente prevalente agli arti inferiori, con mioclonie, iperattività e tremori; meno frequenti ipertermia, midriasi, ipertensione, convulsioni, coma. Il tramadolo (Contramal), il sumatripan (Imigran) ed alcuni antiparkinsoniani possono causare o accentuare la sindrome serotoninergica. Il farmaco più utilizzato nei Pronto Soccorso per trattare la sindrome serotoninergica è la ciproeptadina (Periactin ): 1 – 2 cp da 4 mg ripetibili dopo 2 ore fino ad un massimo di 16 mg.

APPROFONDIMENTI RELATIVI AD AGITAZIONE DA INTOSSICA ZIONE

Riferimento: Tintinalli - Emergency Medicine, sesta edizione American College of Emergency Physicians, McGraw Hill


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Segni e sintomi di parto imminente: contrazioni regolari che durano 45-60 secondi e si ripetono con intervalli di 1-2 minuti (l’intervallo va calcolato dall’inizio di una contrazione all’inizio di quella successiva; sensazione di stimolo a spingere (come per evacuare); perdite vaginali ematiche “importanti” (un semplice “spot” di sangue non significa necessariamente parto in corso); la paziente è sicura “che sta per nascere” (fidarsi se è pluripara).

CRITERI DECISIONALI ISPEZIONARE L’AREA PERINEALE : solo osservazione, dopo avere fatto aprire le gambe; non introdurre dita nell’orifizio vaginale.

PROCEDERE AL PARTO SUL POSTO se sono presenti TUTTE le seguenti condizioni:

- il neonato si trova già a livello del piano perineale - la presentazione è di vertice - non vi è prolasso di cordone ombelicale TRASPORTA RAPIDAMENTE SENZA PROCEDERE AL PARTO se è presente anche solo una di queste condizioni: - neonato non visibile all’ispezione dell’area perineale - presentazione NON di vertice - prolasso di cordone ombelicale - seri problemi materni (che richiedono di concentrare l’assistenza sulla madre) - [non sei sicuro] TRATTAMENTO DEL PARTO IMMINENENTE: A) Se si decide di non procedere al parto: Paziente supina (sul lato sinistro se collassata). Utile sollevare il bacino. Ossigeno alti flussi; linea venosa (glucosata 5%) Istruisci a non spingere; fai respirare profondamente e istruisci a “soffiare fuori l’aria” Se il parto sembra comunque progredire: Buscopan 1 fiala e.v. Vasosuprina 1 fiala i.m. Sostieni con il palmo della mano a livello perineale (o fai sostenere alla paziente) nel caso vi siano parti del nascituro già visibili (usa guanti sterili) Trasporta rapidamente; fai avvisare Ostetricia ed eventualmente Pronto Soccorso Se hai evidenziato prolasso di cordone ombelicale (il cordone è la prima parte del neonato che si presenta sul piano perineale), valuta se il cordone sta pulsando. Se pulsa e non vi sono contrazioni in atto, avvolgilo in telino sterile, umidificato con fisiologica, possibilmente a temperatura corporea (alterazioni di temperatura o umidità possono causare spasmo dell’arteria ombelicale), e provvedi a sostenere la parte presentata perché il parto non proceda. Se vi sono contrazioni in atto, la mano che ha rilevato la pulsazione NON deve essere rimossa, ma deve essere utilizzata per elevare la parte presentata allo scopo di ridurre la compressione sul cordone [Tintinalli 2004] Se il cordone non pulsa accelera il trasporto (fai avvisare Ostetricia).

PARTO D’URGENZA – DECISIONI PRIORITARIE


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Linee Guida

2010

Rassicura la paziente . Posizionala sul letto o sulla barella, supina ; assicurati che la superficie su cui appoggia sia lunga abbastanza da proiettarsi almeno 50 cm oltre il suo piano perineale; la superficie deve essere più pulita possibile (telini sterili se possibile). Indossa guanti sterili e, se disponibili, un camice pulito sopra la tuta, maschera ed occhiali anticontaminazione. Fai aprire le gambe il più possibile, mantenendo le ginocchia flesse ; può essere utile posizionare un cuscino (o una coperta piegata) sotto il bacino della paziente, per poter sostenere la testa del neonato. Fai procurare dall’autista: un paio di forbici ster ili (o un bisturi sterile); due pinze emostatiche ( o due

lacci); tamponi di garza sterile; asciugamani (o tr averse); una coperta; l’aspiratore (o un siringone connesso al sondino naso gastrico che verrà tagliat o a circa 5-10 cm); ambu + mascherina neonatale Se c’è tempo infondi soluzione glucosata al 5% (500 –1000 cc) e posiziona saturimetro. Se occorre somministra ossigeno. Eventuale monitor.

Lava vulva e perineo con acqua tiepida. Invita la paziente a spingere in sintonia con le contrazioni e a sospendere la spinta fra una contrazione e l’altra, per risparmiare le forze; se ha difficoltà a sospendere la spinta, invitala a respirare profondamente (ansimare) nel periodo in cui non sono presenti le contrazioni. Assisti l’uscita della testa del neonato: - appoggia il palmo della mano “superiore” (in genere la destra) sulla testa del neonato per evitare uscita “esplosiva”; evita di fare pressione localizzata sulle fontanelle; se le membrane (sacco amniotico) sono ancora integre, rompile “pizzicandole” con le dita, per permettere al liquido amniotico di uscire; - proteggi il perineo inferiormente con l’altra mano (meglio se attraverso un telo), per limitare lacerazioni - quando la testa si è disimpegnata sostienila con entrambe le mani - controlla che il cordone ombelicale non si trovi “legato” intorno al collo; se lo fosse cerca di arrestare

l’uscita del neonato e far passare il cordone sopra la testa (in modo da liberare il collo). E’ più facile liberare il cordone se con le dita cerchi il punto in cui si incrocia: da lì una delle due parti dovrebbe essere più mobile. Se non ci riesci, clampa il cordone e taglialo (nel punto fra le due pinze); ricorda che se hai dovuto tagliare il cordone, devi affrettarti a terminare il parto;

- se c’è tempo fai aspirare i fluidi nella bocca e nel naso del neonato, prima della contrazione successiva, che libererà spalle e torace: l’inalazione di materiale presente nelle prime vie aeree non può avvenire fino a che il torace non è libero: quindi più precocemente si aspira, meglio è; in genere il neonato a questo punto ha il viso rivolto alla tua sinistra (sono comunque possibili altre presentazioni, non preoccuparti); se sei da solo, continuando a sostenere la testa con una mano, puoi utilizzare una siringa.

Assisti l’uscita delle spalle in concomitanza con l a contrazione successiva (chiedi alla madre di spingere) - con lieve trazione del capo verso il basso libera la spalla superiore (che non viene completamente scoperta, ma rimane sotto la sinfisi pubica per fare da perno all’uscita dell’altra spalla), - con lieve trazione del capo verso l’alto libera la spalla inferiore (ricorda comunque che il neonato non va mai “tirato” fuori esercitando forza lungo l’asse vertebrale); A questo punto “il resto del neonato” dovrebbe uscire rapidamente: attenzione perché è molto scivoloso. Afferralo saldamente e posizionalo tra le gambe del la madre , su di un fianco, con la testa lievemente declive (non spostarlo troppo dal livello della madre per evitare ipoperfusione o congestione). Pulisci il suo viso, con garze sterili e ripeti asp irazione di faringe e narici; non inserire il sondino troppo in profondità perché il riflesso vagale potrebbe causare bradicardia fino all’arresto. Asciugalo e coprilo (compresa la testa, lasciando libero solo il viso). Controlla che inizi a respirare entro 30 secondi; eventualmente stimolalo, frizionando con una mano lungo l’asse vertebrale. Manovre rianimatorie specifiche se persiste apnea. [Narcan 0,2 ml (1/5 fiala) e.v. o i.m. se persiste apnea e la madre è tossicodipendente]. Registrare il punteggio di Apgar (utilizza scheda intervento pediatrica) Se non già fatto (per liberare il collo) clampa il cordone in due punti (distanti fra loro un paio di cm) ad una distanza di 15 cm dall’ombelico; taglialo con forbici o bisturi sterile . Controlla non ci siano emorragie a nessuno dei due monconi. In caso di emorragia clampa il moncone più a monte, senza rimuovere il clampaggio già effettuato. Il moncone va maneggiato con cura perché si stacca facilmente. Se la madre non ha bisogno di assistenza (controlla emorragie vaginali) affidale il neonato. Trasporta e fai avvisare l’ospedale. Infondi glucosata alla madre se non era stato possibile prima; La madre potrebbe avere altre contrazioni, per l’espulsione della placenta (che in genere avviene dopo circa 20 minuti). Se la placenta viene espulsa prima dell’arrivo in ospedale, raccoglila in un sacchetto di plastica e consegnala al reparto accettante per gli esami necessari. Nota: se il cordone è stato tagliato non lasciare i pazienti fino a che non è stato apposto un braccialetto di riconoscimento a madre e figlio/a.

TECNICA DI ASSISTENZA PREOSPEDALIERA AL PARTO


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Linee Guida

2010

PRIMA ASSISTENZA AL NEONATO

- Posiziona tra le gambe della madre su un fianco con capo declive - Clampa il cordone ombelicale tra due pinze a 15-30 cm dal neonato e recidilo con forbici sterili

Valuta se: � respira o piange ? � il tono muscolare è buono? � Il colorito è roseo? � La gestazione e a termine?

NO

� FORNIRE CALORE � POSIZIONARE, LIBERARE LE VIE AEREE* (aspira bocca e

poi naso) � ASCIUGARE (avvolgere poi con panno asciutto)

STIMOLARE,RIPOSIZIONARE � SOMMINISTRARE O2 (se necessario)

VALUTARE

RESPIRAZIONE, FREQUENZA CARDIACA E

COLORITO

APNEA o FC < 100

ESEGUIRE VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA*

FC < 60 FC > 60

ESEGUIRE VENTILAZIONE A PRESSIONE POSI TIVA* E COMPRESSIONI TORACICHE

FC < 60

SOMMINISTRARE ADRENALINA (sol 1:10.000 1

= 0,1(e.v.)-0,3(E.T.) ml/Kg *) * può essere necessaria intubazione endotracheale

Tempo approssimativo

30 sec

30 sec

30 sec

A

B

D

C

NASCITA


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Linee Guida

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NOTE PRIMA ASSISTENZA AL NEONATO

� Due sono le frequenze cardiache da ricordare : 60 bpm e 100 bpm. Una frequenza cardiaca inferiore a 60 indica che sono necessarie ulteriori manovre rianimatorie. Una FC > 100 bpm solitamente indica che le manovre rianimatorie possone essere interrotte.

� La linea temporale al fianco del diagramma di flusso indica la rapidità con cui la rianimazione procede passo dopo passo, non soffermatevi su una tappa per più di 30 sec se il neonato non mostra miglioramenti. Al contrario procedete al passo successivo del diagramma di flusso.

� Le azioni principali della rianimazione neonatale sono rivolte ad ossigenare i polmoni del

neonato (passi A e B). Una volta raggiunto questo obiettivo di solito la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna ed il flusso ematico polmonare migliorano spontaneamente. Tuttavia se i livelli ematici e tissutali di O2 sono diventati estremamente bassi, la gettata cardiaca deve essere assistita con compressioni toraciche ed epinefrrina (passi C e D) affinché il sangue raggiunga i polmoni e si arricchisca di ossigeno.

� Il punteggio di Apgar non viene usato durante la rianimazione che deve essere iniziata prima

di assegnare il punteggio. Esso è un metodo oggettivo di valutazione delle condizioni del neonato e fornisce informazioni sullo stato globale del neonato e sulla sua risposta alle manovre rianimatorie. Il punteggio di Apgar non viene impiegato per det erminare la necessità di rianimazione. I tre segni usati per decidere come e quando rianimare (respirazione, frequenza cardiaca e colorito) in realtà fanno parte del punteggio.

SCORE APGAR

Il punteggio viene di norma assegnato a 1 min e dopo 5 min dalla nascita , quando dopo 5 min è inferiore a 7 si assegnano ulteriori punteggi ogni 5 min fino a 20 min.. Nota 1 Adrenalina : la soluzione 1:10000 si ottiene così: prendere 0,1 ml di adrenalina 1:1000 e portarla ad 1 ml con Soluz ione Fisiologica.

Segno 0 1 2 Frequenza cardiaca <60 60-100 >100 Respirazione Assente Lenta ed irregolare Normale piange Tono muscolare assente Debole Atteggiamento in

flessione delle estremità

Irritabilità Nessuna risposta Piange, qualche movimento

Piange vigoroso

Colore della cute Cianotico o pallido Roseo o colore tipico del neonato, mani e piedi blu

Roseo o colore tipico del neonato


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Linee Guida

2010

L’algoritmo sopra riportato è quello generale del PBLS: per questo è stata conservata ,l’indicazione a “chiamare aiuto”, che nel caso ci si riferisca al personale medico delle ambulanze ha poco significato. Analogamente vi è una doppia indicazione sul rapporto compressioni ventilazioni. Quando gli operatori sanitari sono almeno due, il rapporto è 15 compressioni ogni 2 ventilazioni. Se il soccorritore è uno solo o se se non si tratta di sanitari, il rapporto è 30:2

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Linee Guida

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ALS PEDIATRICO Algoritmo di trattamento avanzato in caso di arresto cardio-respiratorio

PBLS

Ossigenare, ventilare

Posizionare defibrillatore/monitor

Valutare

ritmo

Polso assent

FV/TV NON FV/TV

PEA ASISTOLIA

1 DEFIBRILLAZIONE 4 J/Kg

Adrenalina (1)

Durante RCP: � Tentare /verificare

intubazione tracheale ed acceso venoso

� Controllo elettrodi/piastre (posizione e contatto)

� Adrenalina ogni 3 minuti

� Correggere cause reversibili :

� Acidosi (HCO3) � Ipovolemia � Iper/ipopotassiemia � Ipotermia � Pnx iperteso � Tamponamento cardiaco � Intossicazione � tromboembolia

RCP 2 min

Adrenalina 1 (ev, intraossea, endotracheale)

1-ADRENALINA : 1° dose : 0,01 mg/Kg ev/I.O. (=0,1 ml/Kg soluzione 1:10.000) 0,1 mg/Kg endotracheale (=0,1 ml/Kg soluzione 1:1.000) (dose massi ma 1 mg) Dosi successive: ogni 4-5 minuti allo stesso dosaggio - considerare amiodarone alla dose di 5 mg/Kg e.v. / I.O. in bolo rapido -la lidocaina non è molto efficace nella FV/TV refrattarie alla defibrillazione , a meno che l’aritmia non sia dovuta ad ischemia miocardia, evento molto poco frequente in età pediatrica. (dose 1 mg/Kg bolo ev rapido seguito, se l’aritmia viene risolta, dall’infusione continua di lidocaina a 20-50 mcg/Kg/min.)

RCP 2 min

Rivalutazione

RCP 2 min

Rivalutazione

1 volta

FV/TV

1 DEFIBRILLAZIONE 4 J/Kg

Rivalutazione


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Linee Guida

2010

DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA ACUTA NEL BAMBINO

- Valuta coscienza respiro polso - Mantieni pervietà vie aeree - Ossigeno umidificato - Rassicura - Linea venosa (se possibile ed

opportuna) - Monitorizza :ritmo cardiaco, ossimetria - Anamnesi dell’episodio (inalazione corpi

estranei, processi infettivi) - Esame obiettivo

OSTRUZIONE ALTA

Forma lieve Score * < 5

Forma moderata Score* 6-10

Forma grave Score * > 11

Nebulizza budesonide 2 mg (eventuale ripetizione fino a 3 volte)

Migliora

Trasporta DEA

Non migliora

-Nebulizza budesonide 2 mg e/o adrenalina (0,1-0.25 mg/Kg, max 5 mgr) -desametazone (0,15-0,6 mgr/Kg (dose max 12 mgr) o betametasone 0,1-0,2 mgr/kg per os o im/ev -O2 se necessario

-ossigeno umidificato -Nebulizza budesonide 2 mg + adrenalina (0.25 mg/Kg max 5 mgr in O2) -desametasone o betametasone im/ev

Allerta rianimatore

OSTRUZIONE BASSA

Forma lieve/moderata

Forma grave

- Salbutamolo (0,15mg/Kg)ogni 20 min fino a 3 dosi - prednisone o metilprednisolone 1-2 mgr/Kg -ossigeno umidificato

- Salbutamolo (0,15 mg/Kg) - prednisone o metilprednisol. 1-2 mgr/Kg -ipatropio bromuro neb. 250 mcgr -ossigeno umidificato

Non migliora

-Assisti il respiro con maschera e pallone/IOT -eventuale adrenalina (dose 0,01 mgr/Kg im)

Trasporta al DEA

Non migliora

Allerta rianimatore

Migliora

VALUTA GRAVITÀ : -incapacità a parlare -frequenza respiratoria >40/min -cianosi -torace silente -agitazione o ridotta coscienza


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Linee Guida

2010

NOTE DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA NEL BAMBINO

CROUP SCORE*

assente 0

nel pianto 1

a riposo (con fonendoscopio) 2

Stridore

a riposo (senza fonendoscopio)

3

assenti 0

nel pianto 1

moderati 2

Rientramenti

gravi 3

regolare 0

tachipnea 2

Respiro

bradi-apnea 4

normale 0

cianosi nel pianto 1

Colorito

cianosi a riposo 3

normale 0

agitato 2

Coscienza

soporoso 4


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Linee Guida

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10’

CONVULSIONI NEL BAMBINO

� Valuta coscienza respiro polso � Mantieni pervietà vie aeree 1 � Monitorizza SO2 2 � Ossigeno :

(5L/min < 1 anno, 8 L/min. > 1anno e < 10 anni) � Anamnesi dell’episodio (traumi,intossicazioni,

diabete, infezioni, episodi precedenti) � Esame obiettivo (coscienza, tono muscolare)

NO SI

DIAZEPAM 0.5 mg/Kg endorettale 3

� Stop terapia � Trasporta in

DEA

ACCESSO VENOSO

DIAZEPAM

0.3 mg/Kg e.v lento

Controllo temperatura : se

febbre Paracetamolo 20 mg/Kg per via

rettale

DIAZEPAM 0.3 mg/Kg e.v. lento

Crisi non risolta

Crisi risolta

MIDAZOLAM 4

0.2 mg/Kg im o I.O.

Crisi non risolta

CONSIDERA STATO DI MALE EPILETTICO 5:

� midazolam 0,15 mgr/Kg poi infusione continua 0,3 mg/kg/ora e.v. o I.O.

� allerta rianimatore � trasporta DEA � assistenza respiratoria

Se crisi pesistente controlla glicemia e correggi ipoglicemia con Sol. Gluc. 10 %

5ml/Kg


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Linee Guida

2010

NOTA 1 Garantire pervietà delle vie aeree, eventuale rapida aspirazione delle prime vie aeree se secrezioni (attenzione a non provocare vomito!), posizione laterale di sicurezza se vomita. Non mettere la cannula di Mayo (rischio di provocare vomito!). NOTA 2 Se durante la somministrazione di diazepam si desatura fare le manovre per mantenere vie aeree (si tratta quasi sempre di ostruzione delle prime vie aeree da caduta della lingua). NOTA 3 Il diazepam endorettale viene infuso, mentre si cerca un accesso venoso, con un sondino lungo circa 4 cm raccordato alla siringa per evitare fuoriuscita del farmaco o microclismi già pronti. NOTA 4 È l’unica benzodiazepina che se fatta i.m. viene assorbita rapidamente ed altrettanto rapidamente diffonde nel S.N.C. , ha un’emivita breve, non richiede la presenza del rianimatore per essere somministrata. NOTA 5 Lo stato di male epilettico corrisponde ad una crisi convulsiva o ad una ricorrenza di crisi convulsive senza una completa ripresa dello stato di coscienza della durata

NOTE CONVULSIONE NEL BAMBINO


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Linee Guida

2010

PAZIENTE VIOLENTO ( auto/eteroaggressivo)

SI

ARMATO ( arma propria o impropria )

SI NO

NO

• E’ possibile stabilire un dialogo con il paziente senza rischi?

• Il paziente è disponibile al trattamento farmacologico e al trasporto per consulenza psichiat rica e/o ricovero

NO

Chiedi l’intervento delle Forze dell’Ordine chiedi l’intervento dei Vigili del Fuoco se il paziente è barricato in casa

SI

Cerca di stabilire un dialogo e se possibile un contatto visivo (sempre a distanza di sicurezza) fino all’arrivo delle Forze dell’Ordine

Aspetta che le Forze dell’Ordine disarmino e/o contengano il paziente

Linea venosa solo se il paziente è disponibile: infondi soluzione fisiologica o se opportuno glucosata al 5% (vedi es. obiettivo)

• deliri e/o allucinazioni

•

Promazina 25 -50 mg im o Prometazina 25-50 mg im o Clorpromazina 25-50 mg im (Fai attenzione alle

BENZODIAZEPINE: Diazepam 3- 5 mg ev o Delorazepam 2 mg ev o Lorazepam 2-4 mg ev (somministra lentamente e diliuti in soluz fisiologica: considera il rischio di arresto respiratorio!) Se le condizioni del paziente lo consentono puoi usare la formulazione in gtt per os.

Colloquio rassicurante

PAZIENTE COMUNQUE AGITATO

SI

-Trasporta nel Presidio Ospedaliero più idoneo

-Rassicura il paziente durante il trasporto

-Mantieni la calma se paziente aggressivo o provocatorio

• no deliri e/o allucinazioni

• - PAZIENTE ANSIOSO - PAZIENTE IN IPERVENTILAZIONE (attento alla d.d. con patologie organiche!)

NO

CRISI PSICHIATRICA

Considera “Stato di necessità” Considera ASO (*)

-Rapida anamnesi -Esame obiettivo completo, parametri vitali e glicemia capillare per escludere: - patologie neurologiche - trauma cranico - ipoglicemia - ipossia - intossicazione o astinenza da sostanze ( LSD, Amfetamine , Cocaina ecc) - abuso o astinenza da alcool - altre patologie organiche Raccogli eventuale documentazione relativa a precedenti diagnosi psichiatriche, ricoveri ospedalieri e terapia farmacologica in atto

- Metti l’equipaggio in sicurezza - Non cercare di disarmare il paziente - Chiedi l’intervento delle Forze dell’Ordine - Chiedi l’intervento dei Vigili del fuoco se il paziente è barricato in casa

Bassano GB et al: Trattato italiano di psichiatria II ed. Guida all’uso dei farmaci 2010 (AIFA) Emergenza preospedaliera – linee guida 2010.

Consenso a visita in ospedale?

SI

ASO

NO

SI Considera

stato necessità


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Linee Guida

2010

Note crisi psichiatrica:

Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) secondo le leggi 180 ed 833 del 1978 può essere attuato se sussistono tutti i seguenti tre criteri: - presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici - questi non vengono accettati dal paziente - non vi sono le condizioni e le circostanze per idonee e tempestive misure sanitarie extraospedaliere Non sempre il medico 118 è in grado di valutare la presenza di tutti i criteri (in particolare il terzo. Per questo motivo le Linee Guida della Conferenza Stato Regioni del 29/04/2009 stabiliscono che: Lo psichiatra del DSM esegue Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO) “in caso di: - impossibilità di visitare il cittadino perché ha potuto sperimentare personalmente che la persona in questione si sta sottraendo al contatto - pur avendo potuto visitare il paziente, non è disponibile un secondo medico per la convalida” Gli altri medici, oltre che nelle due condizioni sopra citate possono proporre ASO “allorquando, pur avendo potuto visitare il cittadino, nutrendo un dubbio sulla attualità di tutti gli elementi richiesti dalla legge per l’attivazione di una proposta di TSO, ritengano necessaria una valutazione specialistica psichiatrica, visita per la quale però il cittadino non fornisce il consenso”. Il TSO comporta che l’assistito verrà ricoverato in Psichiatria (in genere per almeno una settimana). L’ASO comporta solo che verrà sottoposto ad una visita psichiatrica per verificare se davvero occorre un TSO. Per l’ASO basta la proposta di un medico; va consegnata in tre copie alla Polizia Municipale per essere portata dal Sindaco. I medici del 118 di norma utilizzano la procedura di ASO piuttosto che quella di TSO Rimane inteso che l’ASO (come il TSO) implica che l’assistito

- presenti una malattia psichica (non una patologia organica) - fornisca un dissenso esplicito e “valido” al provvedimento proposto - si trovi in una situazione in cui è possibile attendere i tempi legati allo svolgimento della procedura.

Se manca anche solo uno di questi presupposti occorre intervenire con modalità diverse dall’ASO/TSO, invocando lo “stato di necessità” previsto dall’articolo 54 del Codice Penale. Per quanto riguarda l’impossibilità di attendere, la normativa indica chiaramente quanto segue: “Pertanto il medico, qualora ravvisi condizioni eccezionali di necessità ed urgenza e ove ricorrano oggettive esigenze di salvaguardare la persona dal pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile, è tenuto ad adempiere il proprio dovere professionale attuando i provvedimenti opportuni e non differibili ed attivando le altre agenzie dell’emergenza, sia sanitaria che forze dell’ordine” (Conferenza Stato Regioni, 29/04/2009). “Il medico, in presenza di situazioni nelle quali si riconosce un grave ed attuale pericolo per l’incolumità del paziente o altrui, non solo può, ma deve intervenire (direttamente), pur limitando la libertà del paziente e, ove ne sussistano i presupposti, può fare ricorso all’intervento delle Forze dell’Ordine…. Al riguardo è opportuno sottolineare che l’avvio delle procedure di TSO non presuppone necessariamente l’esistenza di stato di necessità. (DGR 14 MA/SAN Regione Marche del 09/01/1997). Relativamente alla necessità di un esplicito (e valido) dissenso come presupposto ad un ASO/TSO, le indicazioni sono altrettanto chiare: “La presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente alterato - la cui origine può essere più o meno nota o verificabile clinicamente con esami di laboratorio - può determinare da parte del paziente l’incapacità di esprimersi nei confronti di qualsiasi proposta di intervento sanitario. In questo caso si assiste. piuttosto che alla mancanza di un consenso, alla impossibilità di esprimere un valido dissenso. Il medico è tenuto pertanto a mettere in atto tutti gli interventi ritenuti necessari, senza dover ricorrere alla formalizzazione di un TSO.” (DGR 14 MA/SAN Regione Marche del 09/01/1997, art. 3.2). E’ pertanto da escludere che un assistito affetto da demenza senile venga sottoposto ad ASO o TSO. Per quanto riguarda il rifiuto di cure per patologie organiche la normativa è chiara nell’escludere l’applicabilità delle procedure ASO/TSO: “Il rifiuto del trattamento di una malattia fisica può essere il sintomo di malattia psichica, che però deve essere diagnosticata clinicamente, e non solo presunta. Inoltre va ricordato che il TSO autorizza solo il trattamento delle alterazioni psichiche. Per il trattamento di quelle fisiche occorre comunque l’assenso del paziente, salvo quel che è previsto per l’urgenza e lo stato di pericolo immediato di vita. Il punto centrale che regola il TSO non è il rifiuto dell’intervento medico, ma il bisogno di intervento per disturbo psichico……In conclusione le norme TSO non sono applicabili, in linea generale,per far fronte al rifiuto di intervento da parte del paziente affetto da patologie somatiche (Conferenza Stato Regioni, 29/04/2009, articolo 7). Meno chiaro, a fronte di sentenze su casi specifici (esempio Testimoni di Geova), è se è possibile applicare lo stato di necessità anche in questi casi. Per quanto riguarda i minorenni e gli interdetti, il consenso va richiesto ai genitori o tutori


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DISPOSITIVI PER OSSIGENOTERAPIA NEL PAZIENTE IN RES PIRO SPONTANEO

Finalità : arricchimento dell’aria inspirata con l’obiettivo di una Sat. O2 > 92% L’ossigeno è un medicamento, pertanto quando si decide di instaurare l’ossigenoterapia si deve sempre stabilire l’opportunità e la quantità da erogare, oltre a prevederne i risultati. CANNULA NASALE: permette una semplice e ben tollerata ossigenazione. Il dispositivo è formato da un tubo antischiacciamento per ossigeno della lunghezza di 210 cm con annessa cannula nasale. Si possono raggiungere concentrazioni di O2 non superiori al 30%, in quanto flussi superiori ai 4 litri/minuto sono difficilmente tollerati dal paziente. Situazioni che limitano la pervietà del naso o l’aumento della frequenza respiratoria rendono inutile tale dispositivo. MASCHERA FACCIALE SEMPLICE: è una mascherina di plastica morbida e trasparente che si adatta al viso del paziente. E’ munita di piccoli fori laterali per consentire l’uscita dell’aria espirata. Viene utilizzata per somministrare moderate concentrazioni di ossigeno (dal 40 al 60%) con una portata di 6-8 litri/minuto. Non bisogna mai erogare un flusso di portata inferiore a 6 lt, perché all’interno della maschera si potrebbe accumulare anidride carbonica. MASCHERA CON DISPOSITIVO ANTIREFLUSSO E RESERVOIR: è il miglior dispositivo di cui un soccorritore dispone per somministrare alte concentrazioni di ossigeno, dal 70 al 90%. E’ munita di una sacca serbatoio (reservoir) e l’aria esalata dal paziente non ritorna nel serbatoio, ma fuoriesce da una valvola. La portata minima di flusso è di 8 litri/minuto, il flusso massimo varia dai 12 ai 15 litri/minuto.

CPAP: La respirazione a supporto di pressione continua è una metodica di ossigenoterapia e di supporto alla ventilazione spontanea del paziente che nell’emergenza preospedaliera trova indicazione specifica nella

Dispnea acuta cardiogena. E’ auspicabile che in ambulanza i sistemi impiegati siano semplici in relazione alla criticità della patologia ed al basso rapporto personale sanitario/paziente.

Il sistema di Boussignac risponde a tale specifica. E’ un dispositivo monouso molto economico e di facile utilizzo, compatibile con qualsiasi maschera standard per ventilazione.

Sfrutta l’effetto di turbolenza ottenuto da microgetti multipli di ossigeno che vengono fatti collidere all’interno di un tubo cavo. L’accelerazione del flusso delle molecole di ossigeno provoca una turbolenza che genera una pressione in grado di riprodurre una valvola virtuale. Si sviluppa così una PEEP (pressione positiva di

fine espirazione) permanente in dipendenza della ventilazione minuto del paziente. Il sistema è aperto all’esterno ed è quindi meno “claustrofobico” per il paziente stesso.

La pressione positiva ottenuta varia in funzione del flusso di O2; ad esempio un flusso di O2 di 20 l/min realizza una CPAP-PEEP di 5 cm H2O, un flusso di O2 di 30 l/min realizza una CPAP-PEEP di 10 cm H2O.

Il livello di PEEP-CPAP è regolabile in continuo agendo sul flusso di ossigeno, consentendo un aumento graduale del livello di pressione che può rendere il trattamento più gradito al paziente. Il valore di PEEP è

indicato da un manometro che si connette al lume del cilindro di uscita del sistema che consente il monitoraggio in continuo della pressione, permettendo aggiustamenti del flusso d’ossigeno. Il valore

massimo di PEEP ottenibile è di 10 cm H2O. Lo scarso ingombro del sistema ne ha diffuso l’utilizzo nel trattamento pre-ospedaliero dell’edema

polmonare acuto, tuttavia uno studio pilota randomizzato vs terapia medica standard ne ha dimostrato l’efficacia anche nel Dipartimento d’Emergenza. La CPAP di Boussignac confrontata con un generatore di flusso tipo Venturi ha dimostrato un’efficacia comparabile con un tempo di trattamento più breve e con un

minor ricorso al ricovero in Area Critica. Il sistema è costituito da:

• MASCHERA per ventilazione non invasiva • BOMBOLA DI O2 con FLUSSIMETRO da 30l/min • Generatore di pressione CPAP di BOUSSIGNAC • CINGHIE NUCALI • MANOMETRO


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ACCESSO VENOSO La vena di scelta è una vena periferica: basilica (di solito più grossolana e rettilinea) o cefalica alla piega del gomito. Utilizzare preferibilmente agocannule; i sistemi con catetere all’interno dell’ago offrono il rischio di recidere il catetere stesso. E’ sconsigliato l’uso di aghi metallici tipo “butterfly”. Diametro consigliato dell’agocannula:

14 o 16 G in caso di trauma o shock 18 o 20 negli altri casi.

Medicazione sterile sul punto di inserimento. Se ritenuto utile Immobilizzare l’articolazione del gomito con steccobenda. Non impiegare microgocciolatori se è prevedibile la necessità di una infusione rapida di liquidi.

ACCESSO INTRAOSSEO In caso di emergenza, se l’accesso venoso è difficoltoso e tale da pregiudicare la buona gestione del paziente critico e se formati al loro utilizzo, prendere in considerazione, se disponibili, i dispositivi di accesso intraosseo, sia nei bambini che negli adulti. Lo spazio intraosseo è da considerarsi come una vena non collassabile. E’ simile ad una spugna in grado di assorbire immediatamente qualsiasi fluido o farmaco all’interno dei vasi più grandi. Un dispositivo automatico anziché manuale garantisce facilità di utilizzo e precisione. In genere il diametro dell’ago è 18 G nel bambino e 15 G nell’adulto. Un accesso vascolare è fondamentale nella RCP, negli stati di shock, negli stati di coscienza alterati, nei distress respiratori, nello stato di male epilettico, nelle ustioni gravi, nelle condizioni che richiedono la rapida somministrazione di un antidoto nei casi di assunzione di sostanze tossiche e nelle maxiemergenze. Nel bambino le sedi d’inserzione raccomandate sono: la tibia prossimale (1 cm medialmente dalla tuberosità, poi 1 cm distale) e la tibia distale (1-2 cm sopra il malleolo mediale). Nell’adulto le sedi raccomandate sono: la tibia prossimale (2 cm medialmente dalla tuberosità, poi 1 cm prossimale) e la zona antero-mediale della testa dell’omero. La scelta della sede si basa anche sul tipo di dispositivo usato, sull’accessibilità e la non interferenza con le manovre di immobilizzazione spinale, o RCP. A causa dell’elevata pressione intraossea, per mantenere un flusso ottimale può essere necessario l’utilizzo dello spremi sacca con P sino a 300 mmHg; si possono raggiungere flussi pari a 30-50 mL/min. Possono essere infusi tutti i tipi di liquidi (colloidi, cristalloidi, sangue e suoi derivati) e tutti i farmaci comunemente somministrati per via IV. Non utilizzare soluzioni ipertoniche . Prima di inserire l’ago escludere infezioni cutanee nel sito di puntura e fratture dell’osso interessato. Effettuare una medicazione sterile sul punto di inserimento.

ACCESSI VASCOLARI NEL SOCCORSO TERRITORIALE


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L’aspetto della sicurezza è un fattore fondamentale per iniziare un soccorso, è implicito che qualora non sussistano le condizioni per operare in sicurezza il soccorso non deve nemmeno essere iniziato. Gli aspetti da considerare sono molteplici, tra essi ricordiamo: 1. sicurezza personale; 2. sicurezza del mezzo; 3. sicurezza ambientale; 4. sicurezza dell’equipaggio; 5. sicurezza del paziente; 6. sicurezza degli astanti.

SICUREZZA PERSONALE: La sicurezza personale è garantita da un perfetto stato psicofisico del soccorritore che deve essere in sufficiente forma fisica, non deve aver mangiato troppo né bevuto alcolici, non deve aver assunto droghe né sostanze psicoattive che ne possano compromettere le prestazioni, si ricorda, infatti, che alcuni interventi sono pericolosi in sé e pertanto una risposta rallentata o, in taluni casi, esagerata, possono ulteriormente compromettere il buon esito. L’abbigliamento deve essere adeguato alla situazione e comunque rispondere alla normativa vigente. Il soccorso va effettuato con la divisa data in dotazione composta di scarpe antinfortunistiche, pantaloni con due bande catarifrangenti, giubbotto a norma, guanti, occhiali ed eventualmente giacca a vento a norma e casco antinfortunistico; le maniche del giubbotto vanno tenute ai polsi (rif. Norma INI EN 471). Si ricorda inoltre che il responsabile dell’equipaggio, oltre che di sé stesso, è il Medico che è tenuto ad allontanare dal servizio chi non sia dotato di abbigliamento adeguato. La normativa prevede che le cinture di sicurezza possano non essere indossate in caso di servizio con luci e sirene accese, mentre in tutti gli altri casi vanno indossate. Il consiglio è quello di indossarle sempre. I soccorsi in mare non dobbiamo effettuarli noi in nessun caso a meno di non essere esperti soccorritori od essere in possesso del brevetto di bagnino di salvataggio e solamente nel caso che gli organi preposti non siano presenti e non sia immediato il loro arrivo e che la vittima sia in immediato pericolo di vita. E’ ovvio che in tal caso non ci si getterà in acqua con la divisa ma con un abbigliamento molto più leggero (bisogna spogliarsi). Potremmo essere chiamati ad effettuare un soccorso in una situazione difficile del tipo scavalcare una finestra o arrampicarci o scendere da un dirupo, se non ce la sentiamo non lo facciamo. Ricordiamoci però che è molto facile incorrere nel reato di omissione di soccorso se si dimostra che quella situazione non era così pericolosa come abbiamo afermato.

SICUREZZA DELL’EQUIPAGGIO: Come già accennato sopra il Medico è responsabile della sicurezza dell' equipaggio ed è sua cura accertarsi che sia dotato di divise a norma. È una prassi assolutamente errata mandare avanti un membro dell'equipaggio prima di noi (magari l'autista perchè è maschio e noi siamo la Dottoressa in servizio), se pensiamo che ci sia pericolo semplicemente non va effettuato il servizio. Qualora ci si trovasse in presenza di un soggetto violento o pericoloso per se o per gli altri, sarà necessario allertare precocemente le forze dell' ordine, se la situazione è di una urgenza tale da non permettere l' attesa, una valutazione attenta dell'immediatezza del pericolo, ci consentirà di agire nella maniera migliore; un esempio chiarificatore: ci troviamo di fronte ad un soggetto armato di un coltello od altro che minaccio di gettarsi dalla finestra: che facciamo? Se interveniamo noi non ottemperiamo alla sicurezza, se non interveniamo e costui si lancia nel vuoto, potremmo essere accusati di omissione di soccorso. ..va da se che la situazione è delicata e contraddittoria; sta al nostro buon senso valutare al meglio ed agire di conseguenza.(buona fortuna). Se riteniamo che il paziente che dobbiamo trasportare abbia un peso superiore a quello che il nostro equipaggio è in grado di trasportare o, comunque, sia superiore a 25 kg. a testa, in teoria non dovremmo procedere al trasporto ( non si fa mai. ..lo si carica in ogni caso: se pesa veramente tanto vanno chiamati i VV FF).

INTERVENTO: la sicurezza


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Rammento quali sono i limiti massimi di carico dei vari presidi in dotazione: . • Barella autocaricante = 181 Kg. . • Sedia da cardiopatico = 159 Kg. . • Barella a cucchiaio = 165 Kg. . • Tavola spinale = 159 Kg.

SICUREZZA DEL MEZZO: Il mezzo col quale si effettua il servizio deve essere omologato secondo il codice della strada, non possono salire in ambulanza più persone di quante siano previste dal libretto di circolazione. Sarà compito dell' autista informarci sullo stato del mezzo e sulla sua efficienza, qualora non fossimo convinti della cosa, l' autista ci rilascerà una dichiarazione scritta che il mezzo è perfettamente funzionante (oltre ad aver firmato la check list dell'ambulanza). Tutti i presidi in dotazione al mezzo, devono essere ancorati e ben assicurati in base alla normativa vigente (bombole, monitor ecc.) Non vanno caricate sull'ambulanza materiali pericolosi o animali. Possono invece essere caricati i familiari del paziente e devono sempre salite i tutori legali di un minore; qualora non vogliano salire, dovranno rilasciarci una dichiarazione scritta che, per il periodo del trasporto, i tutori legali siamo momentaneamente noi. Se la situazione clinica o situazionale non permette che i genitori di un bambino possano salire sull'ambulanza, neanche sul sedile davanti, ce ne assurniamo.noi la responsabilità e provvediamo in ogni caso al trasporto. In caso di incidente stradale, l'autista parcheggerà il mezzo in modo da prevenire un sovraincidente. SICUREZZA AMBIENTALE: Non si accede ad un paziente se l'ambiente in cui si va ad intervenire non è sicuro, bisogna attendere che gli organi preposti a farlo ci dichiarino che la sicurezza è ripristinata. Il capo-squadra dei Vigili del Fuoco, i Carabinieri, la Polizia, i Vigili Urbani ecc. Sono preposti al caso, ed è compito loro e non nostro mettere lo scenario in sicurezza. Solo allora potremo accede alla vittima. Ci metteranno in allarme, in modo particolare, liquidi che fuoriescono da automobili, fiamme, calcinacci vicino alla vittima (guarda sempre comunque anche in alto), odori strani, la presenza di più persone che mostrano gli stessi sintomi o la presenza di animali morti o in evidente stato di malattia vicino al o ai pazienti. Se si sospetta che il paziente sia stato colpito da un'arma da fuoco, provate a cercarla con un rapido sguardo, se non la vedete ci potrebbero essere gli estremi per non accedere a.lla vittima; se la vedete e ritenete che potrebbe essere ancora pericolosa, non accedete alla vittima, ci penseranno le forze dell ' ordine a scovarla ed a renderla inoffensiva.

SICUREZZA DEL PAZIENTE: E evidente che se per soccorrere il paziente lo esponiamo ad un pericolo maggiore, c' è qualcosa di errato nel nostro comportamento, valutiamo il rapporto rischio-beneficio ed agiamo di conseguenza. I pazienti vanno ben assicurati ai presidi di caricamento e trasporto in base alla normativa vigente. SICUREZZA DEGLI ASTANTI: Una volta soccorso il paziente, od anche prima se è necessario, bisogna assicurasi che non sussitano pericoli per gli astanti, allontaniamoli con cortese fennezza ricorrendo anche alle forze dell'ordine se è necessario. In caso di incidente stradale si fonna immancabilmente un gruppo di curiosi che vanno allontanati; un mezzo efficace per fare ciò è quello di incaricare uno di loro, il più affidabile a prima vista, di allontanare gli altri.


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Può capitare di prestare soccorso sulla scena di un crimine, ovvero su un’area dove è stato commesso un fatto delittuoso. Anche in questa particolare scena la priorità è sempre quella di prestare il soccorso alla vittima, ma è bene tenere in considerazione che all’interno di quest’area possono esserci prove scientifiche e tracce biologiche utili alle indagini. Pertanto ecco alcune considerazioni: • se la scena non è ritenuta sicura rimani a distanza in attesa delle forze dell’ordine. • Fai una prima valutazione a vista, scruta il perimetro poi concentra la tua attenzione al centro

della scena. Prendi il tempo necessario per valutare la sicurezza. • Individua un posto sicuro dove parcheggiare l’ambulanza. • I soccorritori condividono la scena del crimine insieme al criminale e agli investigatori; tutti e

tre i soggetti sono dei potenziali contaminatori. Pertanto cerca di preservare il più possibile la scena, ma il trattamento del paziente ha la precedenza.

• Evita una inutile contaminazione. Coordina gli interventi del soccorso, senza aggiungere personale in eccesso. Anzi è opportuno proteggere, tutelare e documentare quelle tracce che appaiono interessanti (senza inficiare i tempi e le modalità del soccorso) sino all’arrivo della Polizia Giudiziaria, quali ad esempio: gocce di sangue, impronte di scarpa, oggetti presenti (mozziconi di sigaretta, bossoli, ecc…).

• E’ opportuno che qualcuno del team porti con se un telefonino o una fotocamera per documentare la scena prima, durante e dopo l’intervento (scegli come operatore un soccorritore laico in sovrannumero).

• Cerca di creare un percorso preferenziale di avvicinamento alla vittima, possibilmente diversa da quella compiuta dall’assalitore (se evidente), in modo da ridurre al minimo le alterazioni della scena del crimine.

• Nell’area in cui il team lavora non deve interferire nessuno, pertanto non fai avvicinare curiosi o altro e cerca di delimitare la scena.

• Taglia solo gli indumenti necessari al soccorso. Il taglio deve essere lontano dai punti di evidenza dei fori di proiettile o ferite da arma bianca. Cerca di non alterare le bruciature da polvere da sparo.

• Avvolgi le estremità della vittima (se possibile) con dei sacchetti (meglio di carta). • Fai cambiare spesso i guanti ai soccorritori, altrimenti se usati a lungo possono contaminare la

scena. • Dopo il soccorso documenta dettagliatamente in forma scritta tutto ciò che è stato visto e

fatto.

INTERVENTO: la scena del crimine


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NOTA 1 In alternativa Fentanyl

SEDAZIONE - ANALGESIA

Riferimenti: www.doloredoc.it

Dolori intensi, stati di grave agitazione psicomotoria, necessità di intubazione, messa in sicurezza di pazienti critici per la estricazione ed il trasporto

ANALGESIA SEDAZIONE

OPPIOIDI MAGGIORI - Morfina (1)

FANS: - Paracetamolo - Flectadol - Ketoralac

BENZODIAZEPINE - Midazolam


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MORFINA (fiale 1ml/10mg)

dosaggio: 2mg/ev preparazione: diluire a 10 ml S.F. somministrazione consigliata: boli ripetuti 1 – 2ml/ev ripetibile dopo 5 min. se necessario

FENTANYL (fiale 2ml/100mcg)

dosaggio: 1mcg/Kg preparazione: diluire 1 f. a 10 ml S.F. somministrazione consigliata: 1ml/10Kg/ev

PARACETAMOLO (flac. 50ml/500mg, 100ml/1gr) dosaggi o: 10-15 mg/Kg preparazione: / somministrazione consigliata: infusione in 10 min.-20 min.

FLECTADOL (fiale 5ml/1gr)

dosaggio: 250-500mg preparazione: / somministrazione consigliata: bolo lento

KETORALAC (fiale 1ml/30mg)

dosaggio: 10mg preparazione: diluire a 10 ml S.F. somministrazione consigliata: 3-4 ml bolo lento >15 sec.

MIDAZOLAM (fiale 3ml/15mg)

dosaggio: 0.1-0.2 mg/Kg preparazione: diluire 1 f. a 10 ml S.F. somministrazione consigliata: 1ml/10Kg/ev

ISTRUZIONI OPERATIVE

Riferimenti: www.doloredoc.it

www.guidausofarmaci.it schede tecniche


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Linee Guida

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Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Mar che PRINCIPALI RIFERIMENTI NORMATIVI

SULL’ ORGANIZZAZIONE GENERALE DEL SERVIZIO

STRUTTURA E COMPETENZE DEL SISTEMA DI EMERGENZA REGIONALE articoli 1 - 8 e 12 –19

RAPPORTI CON IL VOLONTARIATO articoli 10 e 26 - 32 TRASPORTI SANITARI articoli 9 – 10 bis; 20 –22; 26 -32 ORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’ Allegato “A”: Sistema di allarme Allegato “B”: Servizio di Pronto Soccorso

DPR 27/03/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza (pubblicato su G.U. n. 76 del 31/3/92) Comunicato n. 87 Presidenza del Consiglio “ Definizione del sistema delle emergenze sanitarie” (pubblicato su G.U. 30/5/92)

Accordo Conferenza Stato Regioni 1/96 Linee guida sul Sistema di Emergenza Sanitaria

(pubblicate su G.U. 17/05/96)

LEGGE REGIONALE 36 del 30/10/1998 “Sistema di Emergenza Sanitaria”

(B.U.R. Marche n.92 del 05/11/98)

parzialmente modificata ed integrata da: LEGGE REGIONALE 13 del 10/05/2008 (B.U.R Marche n 58 del 19/06/2008)

DM (Sanità) 15/0 5/92 Codifica interventi

modificato da: DM (Lavoro e Salute) 17/12/2008 Nuovo Sistema Informativo Sanitario

Livello delle indicazioni nazionali

Livello della concertazione

fra Stato e Regioni

Livello della regolamentazione

regionale

Criticità invio Tipologia del luogo Tipo patologia prevalente Tempi soccorso Valutazione sanitaria Codice criticità finale Patologie riscontrate Prestazioni svolte Risorse impiegate

Livelli uniformi assistenza Competenza esclusiva SSN Centrali Operative Numero unico 118 Bacino d’utenza provinciale Responsabilità operativa CO Protocolli per infermieri Frequenze radio dedicate

Dimensione e tecnologie

Tre sistemi: allarme, soccorso, ospedale Comitato Regionale Emergenza Sanitaria Protocolli dispatch Rete telefonica, radio e sistema informatico Tipologia personale Tipologia mezzi di soccorso 4 livelli di risposta ospedaliera DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione) Continuità Assistenziale Maxiemergenze

Livello istituzionale di

riferimento

Atto normativo

Principali contenuti

dell’atto


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Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Mar che PRINCIPALI RIFERIMENTI CONTRATTUALI

RELATIVI AL PERSONALE SANITARIO IMPIEGATO

Medici

convenzionati

Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Genera le Quadriennio 2006 –2009 (siglato il 27/05/2009) Articoli 91 -100

Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Gener ale (siglato il 29/05/2007) Articoli 45 -49

Contratto collettivo nazionale di lavoro area dirigenza medico-veterinaria del S.S.N (siglato il 17/10/2008)

Medici

dipendenti

Contratto collettivo nazionale di lavoro Personale del comparto Sanità (siglato il 14/05/2009)

Profili formativi di tutto il personale

addetto all’emergenza

Infermieri autisti ed

operatori radio dipendenti SSN

Delibera Conferenza Stato Regioni del 22/05/2003

Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza

DGR 1405 ME/SAN del 19/06/2001 Formazione e aggiornamento degli operatori del sistema di emergenza sanitaria: percorsi formativi per le figure professionali sanitarie e non sanitarie del sistema per l’emergenza sanitaria della Regione Marche


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Linee Guida

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Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Mar che ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE

(articoli 2, 5, 7, 9 bis, 12, 13 della LR 36/98 e s.m.i)

STS (Sistema Territoriale

di Soccorso)

SAS (Sistema di allarme sanitario)

SOE (Sistema ospedaliero

di emergenza)

SAS (Sistema di Allarme Sanitario)

STS (Sistema Territoriale

di Soccorso)

Centrale Operativa 118

SOE (Sistema Ospedaliero

di Emergenza)

Punti Primo Intervento Pronto Soccorso DEA 1° livello DEA 2° livello

POTES Elisoccorso Continuità Assistenziale


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PUNTO DI PRIMO INTERVENTO Istituito nei presidi ospedalieri privi di Unità Operativa (UO) autonoma di Pronto Soccorso. E’ possibile effettuarvi il primo intervento medico in caso di problemi minori , stabilizzare il paziente in fase critica e disporne l’eventuale trasporto presso l’Ospedale più idoneo. Personale: viene utilizzato di norma il personale presente nei presidi medesimi. Il personale sanitario delle POTES localizzate presso i punti di primo intervento è impegnato anche nell’attività dei punti medesimi.

PRONTO SOCCORSO – MEDICINA DI ACCETTAZIONE E D’URGENZA Unità Operativa autonoma, dotata di proprio organico e posti letto; assicura gli interventi diagnostico-terapeutici d’urgenza e l’eventuale ricovero anche attraverso il trasporto protetto ad Ospedali in grado di fornire le prestazioni occorrenti.

Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Mar che STRUTTURA DEL SISTEMA OSPEDALIERO DI EMERGENZA

(articoli 13 -17 della LR 36/98 e s.m.i)

DEA DI PRIMO LIVELLO Costituito da:

- Pronto Soccorso - Anestesia e Rianimazione - Centrale Operativa 118 (nei quattro ospedali ove è prevista) - eventuali altre Unità Operative (esempio: Cardiologia con UTIC)

Il DEA di primo livello deve assicurare funzioni di pronto soccorso, osservazione breve, assistenza cardiologica e rianimatoria, nonché fornire, attraverso l’integrazione con unità operative di altri Dipartimenti, gli interventi diagnostico-terapeutici di emergenza medici, chirurgici, ortopedici, ostetrici e pediatrici e le prestazioni analitiche strumentali e di immunoematologia occorrenti per gestire 24h soggetti in stato di urgenza o emergenza sanitaria

DEA DI SECONDO LIVELLO Istituito negli Ospedali che dispongono, in aggiunta alle UO che costituiscono il DEA di primo livello, di:

- Cardiochirugia - Neurochirurgia - Chirurgia Vascolare - Chirurgia Toracica

DIPARTIMENTO DI EMERGENZA PEDIATRICO

Costituito nell’Azienda Ospedaliera di Ancona. Dispone di componenti specialistiche finalizzate a garantire prestazioni di emergenza nei confronti di soggetti di età non superiore a 14 anni, nonché nelle urgenze ostetriche.


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Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Mar che POSTAZIONI TERRITORIALI DELL’EMERGENZA SANITARIA

(articoli 7, 8 e 14 della LR 36/98 e s.m.i)

COMPITO DELLE POTES L’equipaggio delle POTES (Postazioni Territoriali dell’Emergenza Sanitaria) garantisce, sul luogo in cui si verifica un’emergenza sanitaria, il soccorso qualificato allo scopo di permettere il mantenimento delle funzioni vitali dell’assistito ed il suo trasporto protetto verso ospedali, individuati dalla Centrale operativa, capaci di fornire l’assistenza specialistica adeguata al caso.

LOCALIZZAZIONE E STANDARD OPERATIVI La localizzazione delle POTES deve essere determinata dalla Giunta Regionale-

Costituisce obiettivo del sistema garantire un intervento di soccorso entro otto minuti dalla chiamata per le aree urbane e venti minuti per le aree extraurbane, salvo particolari situazioni di complessità orografica e di viabilità.

MEZZI DI SOCCORSO E MODALITA’ DI INTERVENTO Ogni POTES dispone dei mezzi di soccorso previsti dal responsabile della Centrale competente per territorio.

Nei casi in cui si richiede l’intervento di emergenza in una località che non sia sede della POTES. ma su cui opera un’Associazione di volontariato o la CRI, queste, su indicazione della Centrale operativa, possono intervenire immediatamente con l’ausilio di un’auto medicalizzata inviata dalla postazione più vicina.

DIPENDENZA ORGANICA E FUNZIONALE DEL PERSONALE S ANITARIO Il personale dipendente del Servizio Sanitario Regionale, addetto stabilmente agli equipaggi di soccorso, costituisce ed opera quale parte integrante di una delle unità operative del dipartimento di emergenza. Il personale medico convenzionato degli equipaggi di soccorso opera nell’ambito dell’unità operativa di Pronto Soccorso e dipende funzionalmente dal dipartimento di emergenza competente territorialmente. Il personale sanitario delle POTES localizzate presso i Punti di Primo Intervento è impegnato anche nell’attività dei punti medesimi. Tale personale è tenuto ad eseguire prioritariamente le richieste della Centrale Operativa da cui dipende. L’attività, nel territorio, degli equipaggi di soccorso è coordinata funzionalmente dalla Centrale Operativa


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Linee Guida

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Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Mar che CENTRALE OPERATIVA 118

Articolo 5 Legge Regionale 36/98 e s.m.i: QUATTRO C ENTRALI OPERATIVE 118 Ancona Soccorso, Macerata Soccorso, Pesaro Soccorso e Piceno Soccorso. Fanno parte del DEA dell’Ospedale in cui hanno sede Ancona Soccorso svolge anche funzione di centrale regionale per il coordinamento degli interventi che non possono essere gestiti livello di una sola centrale.

Articolo 6 Legge Regionale 36/98 e s.m.i: COMPITI D ELLE CENTRALI OPE RATIVE Ricevere le chiamate di soccorso sanitario e valutarne la criticità Inviare le risorse occorrenti, coordinarne l’intervento, allertare l’ospedale ricevente Organizzare i trasferimenti urgenti; coordinare i trasporti programmati Allertare la guardia del dipartimento prevenzione Gestire le chiamate per il servizio di Continuità Assistenziale Istruire la popolazione sui comportamenti da tenere in caso di emergenza

Allegato A della L.R. 36/98 e s.m.i: Organizzazione del SAS Punto 1: La Centrale dispone di una rete di telecomunicazioni idonea a ricevere le chiamate di soccorso ed attivare le risorse necessarie. Le comunicazioni con la Centrale sono registrate. Punto 2: La Centrale dispone, dirige, indirizza e coordina gli intervent i sul territorio ed il trasporto fino all’ospedale di destinazione Punto 3: Al responsabile della Centrale competono, fra l’altro, l’organizzazione generale del servizio su tutto il territorio di competenza, la definizione dei protocolli operativi e la gestione del personale della Centrale, Al personale infermieristico della Centrale Operativa è affidata la responsabilità operativa della Centrale, 24 ore su 24, nell’ambito dei protocolli decisi dal responsabile della Centrale. Nei casi particolarmente gravi, dubbi o comunque non contemplati nei protocolli deve essere interpellato il medico di Centrale che deve essere dotato di adeguati mezzi di comunicazioni per svolgere la propria funzione anche quando non si trovi fisicamente in Centrale Operativa. “Il medico di Centrale, immediatamente consultabile 24 ore su 24, deve tenere sia i collegamenti con il medico o il personale a bordo del mezzo di soccorso, con il quale decide in merito agli interventi immediati da prestare, alle modalità di trasporto e all’individuazione dell’ospedale più idoneo, in relazione alla patologia riscontrata, ad accogliere il paziente, sia i collegamenti con i responsabili delle strutture ospedaliere situate nell’ambito di afferenza della Centrale” Punto 4: I protocolli per la valutazione di criticità dell’eve nto e per il collegamento con le altre strutture sanitarie vanno approvati dal Comitato Regionale per l’Emergenza Sanitaria. Punto 5: In caso di maxiemergenza le funzioni di coordinamento dell’attività di soccorso, per quanto compete al SSN, sono attribuite alla Centrale.


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Linee Guida

2010

- ricezione delle chiamate di soccorso ed individuazione del luogo esatto in cui effettuare l'intervento;

- valutazione, attraverso quesiti mirati, della criticità della situazione prospettata e, quindi, della complessità dell'intervento da svolgere;

- decisione sulla tipologia delle risorse necessarie per svolgere il soccorso richiesto;

- istruzioni al chiamate sul comportamento da tenere in attesa dell'arrivo dei mezzi di soccorso.

Sono operazioni “dipendenti dal dispatch”, - l'individuazione, fra quelle al momento disponibili, delle risorse che meglio rispondono per tipologia e localizzazione alle necessità evidenziate; - l’attivazione ed il coordinamento di tali risorse; - la registrazione di tempi e modalità di intervento; - la collaborazione alla scelta della struttura sanitaria più adatta ad accogliere il paziente e l'allertamento della stessa.

Caratteristiche fondamentali del

dispatch:

Lo scopo del dispatch è individuare il problema principale ed il suo grado di criticità; occorre evitare di cercare di fare una diagnosi telefonica della patologia che causa il problema riferito dal chiamate;

I tempi del dispatch devono rimanere brevi; idealmente meno di un minuto per le situazioni critiche.

Personale addetto al dispatch

la normativa prevede che il dispatch sia svolto da infermieri professionali sulla base di protocolli elaborati dal Responsabile di Centrale (DPR 27/03/92, art.4 ).

Per le situazioni non previste nei suddetti protocolli, ed in ogni caso l’infermiere professionale ne ravveda la necessità, va consultato il medico d’appoggio (DPR 27/03/92 art. 4; L.R. 36/98 , allegato A, punto 3).

Per il sostegno alle attività di Centrale (e quindi anche al dispatch) può essere utilizzato personale non sanitario (LR 36/98 art. 6 comma 12), individuato con la denominazione di “Operatore Radio”, dalla DGR 5183/92, art. 6.

Definizione Il "dispatch" ("spedire",

"inviare", "mettere in moto un convoglio") è l'attività fondamentale

della Centrale Operativa;

consiste di:

L’ATTIVITA’ DI DISPATCH


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Linee Guida

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LE SCHEDE DISPATCH

ELENCO SCHEDE DISPATCH (disturbi principali) NELLA REGIONE MARCHE 0. Scheda di accesso: (valutazione funzioni vitali) 1 trauma 2. incidente stradale 3. perdita di coscienza 4. dispnea 5. malore (vertigine, palpitazioni, debolezza) 6. cefalea 7. dolore toracico 8. dolore addominale 9. disturbi neurologici focali 10. intossicazioni 11. disturbi psichici 12. problemi in gravidanza 13. orticaria, prurito, edema localizzato 14. altri problemi, situazione indefinita

STRUTTURA DI OGNI SCHEDA

A) CRITERI: pagina di testo con note esplicative sul diagramma. Da consultare se l’operatore ha dubbi sull’applicazione della scheda. B) DIAGRAMMA: elenca le domande da porre al chiamante sui sintomi/segni clinici. In base alla riposta si può essere diretti ad un’altra domanda oppure ad un codice d’invio rappresentato da una bandierina: ogni bandierina è contraddistinta da un numero che indica il “percorso” attraverso il quale si è giunti alla codifica. C) RIEPILOGO: tabella che ricapitola le possibili situazioni, divise per percorso, ed esprime esplicitamente il significato della codifica.. Va consultato per conferma dell’aderenza del percorso alla situazione prospettata. D) ISTRUZIONI PREARRIVO ED INFORMAZIONI CONCLUSIVE Le istruzioni prearrivo (IPA) sono disposizioni a coloro che sono presenti sul luogo dell’evento per aiutarli a fornire il primo soccorso. Le informazioni conclusive hanno lo scopo di facilitare l’intervento dell’equipaggio di soccorso e di accertare che non vi siano state incomprensioni.


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Linee Guida

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Il codice di invio, nella Regione Marche, è costituito dalle seguenti indicazioni:

- codice patologia - tipologia di luogo in cui si è verificato l’evento - codice di criticità (rapidità di partenza e modalità di guida) - tipologia di equipaggio richiesto

CODICE DI INVIO

CODICE PATOLOGIA (DM 17/12/2008)

C01 Traumatica C02 Cardiocircolatoria C03 Respiratoria C04 Neurologica C05 Psichiatrica C06 Neoplastica C07 Tossicologica C08 Metabolica C09 Gastroenterologica C10 Urologica C11 Oculistica C12 Otorinolaringoiatrica C13 Dermatologica C14 Ostetrico-ginecologica C15 Infettiva C19 Altra patologia C20 Patologia non identificata

Per comodità nelle comunicazioni pronunciamo i codici senza lo

zero iniziale.

Un trauma viene indicato come C1 (ci uno)

e non come C01 (ci zero uno)

TIPOLOGIA DI LUOGO (DM 15/05/92 e DM 17/12/2008) S = strada P = uffici ed esercizi pubblici Y = impianti sportivi K = casa L = impianti lavorativi Q = scuole Z = altri luoghi

La tipologia di luogo indica all’equipaggio il tipo di ambiente in cui devono recarsi e NON l’attività che stava svolgendo l’assistito. Nel caso un insegnante si infortuni mentre lavora, la codifica sarà “Q” e non “L”. La normativa precisa che: “Si definiscono accaduti in uffici ed esercizi pubblici tutti gli eventi localizzabili in porzioni di edifici adibiti in prevalenza a uffici o attività commerciali (ad es. negozi, uffici postali, alberghi, pensioni” “Si definiscono accaduti in impianti lavorativi tutti gli eventi localizzabili in sedi dove si effettuano in modo esclusivo e organizzato lavori opere (ad es. fabbriche, laboratori, cantieri”). Pertanto un infortunio agricolo, avvenuto nel campo, sarà codificato “Z”.


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Linee Guida

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BIANCO (DPR 25/05/92: “…servizio che con ragionevole certezza non ha

necessità di essere espletato in tempi brevi”)

L’ora della partenza del mezzo viene “programmata ” (in genere concordandola con il richiedente); Modalità di guida normali

VERDE (DPR 25/05/92: “..intervento

differibile”)

Il mezzo di soccorso parte appena possibile : l’equipaggio ha la possibilità di concludere l’attività che sta svolgendo (la visita già in corso di un paziente presso la Potes, rifornimento, sistemazione ambulanza, conclusione check list), o attendere cambiamenti logistici (arrivo del turno montante, …) purché la partenza avvenga entro un tempo massimo di 30 minuti . Modalità di guida normale.

E’ sottointeso che se si può partire

subito non si è autorizzati ad attendere nemmeno un minuto.

GIALLO (DPR 25/05/92: “..intervento

indifferibile”)

Il mezzo di soccorso parte immediatamente (lascia in sospeso l’attività corrente). Modalità di guida normale

ROSSO (DPR 25/05/92: “….intervento di emergenza”

Il mezzo di soccorso che parte immediatamente (lascia in sospeso l’attività corrente). Modalità di guida con “lampeggianti e sirene”, che devono essere mantenuti accesi continuativamente

per tutto il percorso (salvo comunicazioni di cambio codice). Gli interventi in “codice rosso” dovrebbero raggiungere il luogo dell’intervento nei tempi previsti dalla normativa (8 minuti in ambito urbano e 20 in ambito extraurbano a partire dall’arrivo della chiamata in

Centrale Operativa);

CODICI

D’INVIO:

CRITICITA’

rapidità della partenza e modalità di

guida

ROSSO AVANZATO (R ↑↑↑↑) l’assistito non ha respiro normale; probabile necessità di procedere a rianimazione cardiopolmonare sul posto: scaricare da ambulanza attrezzatura prevista da protocollo per ALS (aspiratore…). Ovviamente parte immediatamente ed usa lampeggianti e sirene .

ROSSO DIMINUITO (R ↓↓↓↓ ): occorre partire immediatamente , ma si può procedere senza lampeggianti e sirene nel caso le condizioni del percorso

(distanza e stato del traffico) facciano presumere che usandoli non si avrebbe comunque un vantaggio significativo.

La decisione sulle effettive modalità di guida spetta all’equipaggio dell’ambulanza (in particolare all’autista, che meglio di altri può giudicare le condizioni del traffico). Per questi interventi occorre

comunque arrivare nei tempi previsti dalla normativa.

Se si utilizzano lampeggianti e sirene comunicare “codice sigma” alla Centrale


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Linee Guida

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Combinando i codici di partenza/modalità guida con quelli di tipo equipaggio si ottengono teoricamente le seguenti combinazioni:

PARTENZA Lampeggianti e sirene

Necessità minima di personale NOTE

Programmata Differibile Indifferibile No Si

Bianco Gamma X X XX Bianco Beta X X X X

Bianco Alfa X X X X X

Verde Gamma X X XX

Verde Beta X X X X

Verde Alfa X X X X X

Giallo Gamma X X XX Giallo Beta X X X X Giallo Alfa X X X X X

Rosso Gamma↓ X (X) * XX

Rosso Beta↓ X (X) * X X * se il vantaggio è significativo

Rosso Alfa ↓ X (X) * X X X * se il vantaggio è significativo

Rosso Gamma X X XX

Rosso Beta X X X X Rosso Alfa X X X X X

Rosso Alfa ↑ X X X X X Attrezzature da rianimazione

Indicato attendere max 30’ per :

termine visita in corso, check list,

rifornimento…

CODICI D’INVIO Tipo di equipaggio

ALFA: occorre un equipaggio ALS

(comprende un medico)

GAMMA

equipaggio non sanitario (soccorritori dipendenti o

volontari)

BETA

equipaggio sanitario BLS (comprende un infermiere

ma non medici)

* se il vantaggio è significativo

soccorritore infermiere medico


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Linee Guida

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Le comunicazioni trasmesse dai mezzi di soccorso devono essere: a) significative b) concise, inequivocabili, e, se possibile, rispettose del diritto alla riservatezza.

Relativamente alla prima caratteristica, si è stabilito che le informazioni significative che devono essere trasmesse dai mezzi di soccorso sono le seguenti: - definizione dell’intervento in termini di tempi - numero di soggetti assistiti (se non è già chiaro) e, in caso di bambini, l’età (e/o il peso) - tipo di patologia, se non già individuato correttamente dalla Centrale - gravità all’arrivo sul posto, per verificare la adeguatezza del dispatch - risorse di cui il soggetto avrebbe bisogno all’arrivo in Pronto Soccorso (da cui dipende, fra

l’altro, la definizione dell’ospedale di destinazione, da effettuarsi sulla base di protocolli locali o da concordare di volta in volta con la Centrale)

- modalità di guida (lampeggianti e sirene) Lo schema qui sotto riassume i contenuti delle comu nicazioni minime per ogni intervento.

Per quanto riguarda le altre caratteristiche, si rende necessario comunicare attraverso codici. Le modalità di codifica delle informazioni citate sono descritte nelle pagine seguenti.

TEMPI DI INTERVENTO, Ora partenza: equipaggio a bordo, ruote in movimento Ora arrivo: il mezzo si ferma sul luogo dell'intervento Ora rientro: paziente a bordo, vengono segnalati indice di gravità/codice di rientro Ora rendez-vous: quando l’intervento viene svolto da più mezzi di soccorso Ora "rampa": mezzo con paziente a bordo all'ingresso del Pronto Soccorso Ora operatività: il mezzo è pronto per un nuovo intervento) Ora sede: il mezzo di soccorso è operativo presso la Potes (qualora non coincida con operatività).

VALUTAZIONE SANITARIA : Oggettiva e confrontabile fra

diverse località. Espressa con una cifra da 0 a 4.

Classifica le condizioni del paziente all'arrivo sul posto del primo

equipaggio.

Viene trasmessa al pronto Soccorso insieme alla criticità finale

CRITICITA’ FINALE Serve ad allertare il Pronto Soccorso di destinazione perché prepari le risorse ritenute adeguate alle necessità assistenziali, determinate in base alla criticità delle condizioni del paziente in ambulanza, dopo trattamento in loco, e ad eventuali altri fattori (esempio criteri situazionali nel trauma, stato di gravidanza…) che modificano modalità di accesso al triage.

Espresso con un codice colore cui viene associata la comunicazione “sigma” nel caso il rientro avvenga con lampeggianti e sirene accesi

NUMERO SOGGETTI

ASSISTITI (se non è già chiaro)

ETA’, solo se significativa

(ad esempio in caso di bambini)

COMUNICAZIONI DAI MEZZI DI

SOCCORSO ALLA CENTRALE

CODICE PATOLOGIA solo se diverso da quello di invio

COMUNICAZIONI FRA MEZZI DI SOCCORSO E CENTRALE OPER ATIVA


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Linee Guida

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TEMPI DI INTERVENTO I tempi di intervento significativi registrati dalla Centrale sono i seguenti: Ora chiamata : primo squillo della telefonata del richiedente in Centrale Ora attivazione : l'operatore di Centrale contatta la Potes Ora partenza : equipaggio a bordo, ruote in movimento Ora arrivo : il mezzo si ferma sul luogo dell'intervento Ora rientro : paziente a bordo, vengono segnalati indice di gravità/codice di rientro Ora rendez-vous: quando un altro mezzo di soccorso raggiunge quello in cui si trova l’assistito Ora "rampa ": mezzo con paziente a bordo all'ingresso del Pronto Soccorso Ora operatività : il mezzo è pronto per un nuovo intervento Ora sede : il mezzo di soccorso è operativo presso la Potes (qualora non coincida con operatività).

I primi due vengono registrati automaticamente dalla Centrale. Gli altri, conosciuti come MESSAGGI DI STATO devono essere comunicati dall’equipaggio; ciò può avvenire tramite comunicazione in fonia o – per alcuni messaggi - premendo un pulsante sugli apparati radio predisposti. Quando comunichi un messaggio di stato, la Centrale ti deve fornire conferma di averlo ricevuto: se non ottieni conferma (con l’eccezione dell’arrivo sul posto, quando non puoi rimanere in ambulanza ad attendere la conferma), ripeti il messaggio dopo qualche decina di secondi.

CRITICITA’ E RIFERIMENTI NORMATIVI Il sistema 118 ha come obiettivo “garantire un intervento di soccorso entro otto minuti dalla chiamata per le aree urbane ed entro venti minuti per le aree extraurbane …. “ (L.R. 36/98 art 7). Pertanto il tempo di intervento di un equipaggio viene calcolato dal PRIMO SQUILLO della telefonata del richiedente all’arrivo sul posto del mezzo di soccorso. E’ importante saperlo, in particolare nei codici “rosso diminuito”, quando si tratta di decidere se accendere o meno le sirene.

Analogamente il tempo di lancio (intervallo fra l’attivazione dell’equipaggio e la partenza) viene calcolato a partire dal primo squillo del telefono della postazione. “Il personale sanitario delle Potes localizzato presso i punti di primo intervento è impegnato anche nell’attività dei punti medesimi. Tale personale è tenuto ad eseguire prioritariamente le richieste della Centrale Operativa da cui dipende” (L.R. 36/98, art 14). Nessuna attività presso la sede ospedaliera può giustificare un ritardo nella partenza per un servizio richiesto dalla Centrale. Nei casi in cui, in presenza di specifici protocolli concordati con la Centrale, si presenti all’equipaggio una necessità di assistenza intraospedaliera che lo rende temporaneamente non operativo per il soccorso territoriale, deve essere fornita preventivamente autorizzazione a procedere da parte della Centrale.

COMUNICAZIONI DAI MEZZI DI SOCCORSO

La codifica de i messaggi di stato è la seguente Ora partenza : <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "partita" (pulsante “α” dal veicolare Lander) Ora arrivo : <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "sul posto" (pulsante “β” dal veicolare Lander) Ora rientro : <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, “codice patologia se diverso da quella di invio; indice gravità e codice rientro; numero pazienti se più di uno; età se significativo; ospedale di destinazione ed eventuali risorse accessorie da attivare quando previsto da protocolli locali" Ora rendez-vous : <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "rendez-vous effettuato con <sigla altra ambulanza>" Ora rampa : <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "rampa" (pulsante “γ” dal veicolare Lander) Ora operatività : <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "operativa" (*) Ora sede : <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "in sede" (*) Se la sede dell'ambulanza corrisponde al luogo in cui si trova al momento di comunicare l'operatività, il messaggio sarà: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "operativa in sede".


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Linee Guida

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NUMERO SOGGETTI ASSISTITI Va comunicato in tutti i casi non sia già chiaro alla Centrale In genere si desume dal numero di indici di gravità e codice rientro: <sigla radio centrale> <sigla radio ambulanza> “un giallo due ed un verde uno”. Se però i codici di rientro sono uguali occorrerà specificare: <sigla radio centrale> <sigla radio ambulanza> “a bordo due codici verde uno”. Se non viene specificato il numero di persone assistite, la Centrale intenderà che si tratta di una sola. ETA’ DELL’ASSISTITO E’ necessario trasmettere l’età dell’assistito nel caso si tratti di un bambino. Potrebbe essere utile comunicare l’età anche in relazione ad alcuni profili di assistenza (ad esempio infarto con ST sopraslivellato). Analogamente possono essere segnalate alcune condizioni che, seppure non patologiche, condizionano il tipo di assistenza necessaria (esempio: stato di gravidanza). CODICE PATOLOGIA Va comunicato alla Centrale al momento del rientro, prima dell’indice di gravità, nei soli casi in cui non sia identico a quello di invio: : <sigla radio centrale> <sigla radio ambulanza> “C1 verde uno”. Analogamente va comunicata una correzione sulla tipologia di luogo in cui è avvenuto l’evento, rispetto a quella comunicata all’invio, in particolare se può avere rilevanza medico legale. Ad esempio “C1L verde uno” nei casi in cui la Centrale non avesse individuato all’invio il fatto che si trattava di trauma avvenuto in impianto lavorativo. Se all’atto del rientro non viene segnalato alcuna tipologia di luogo, si intende confermata quella di invio. Ricordiamo che la normativa parla di “patologia prevalente” e prevede un solo codice relativo alla patologia. Se l’assistito presenta più di una patologia occorre comunicare quella più importante in relazione all’intervento di soccorso. Non sono accettabili comunicazioni tipo “C1 – C4”. CRITICITA’ E RIFERIMENTI NORMATIVI La normativa vigente prevede un solo codice patologia per ogni intervento. Si parla infatti di “patologia prevalente”. In conformità a tale decreto il sistema informatico del 118 consente l’inserimento di una sola indicazione relativa alla patologia. Se è tollerabile che la Centrale, sulla base delle (scarse) informazioni ottenute dal chiamante, a volte comunichi una doppia codifica (ad esempio C1-C19 quando non si capisce se è caduto perché si è sentito male o perché ha inciampato), non è giustificato che personale giunto sul posto continui ad usare due codici patologia, senza tentare di indicare quella che appare prevalente. Analogamente non è dignitoso che un equipaggio sanitario rientri con patologia C20 (sarebbe come affermare: “non ho capito niente”). Pertanto al rientro gli equipaggi devono indicare al massimo un solo codice patologia, compreso fra C1 e C19. Relativamente alla codifica del luogo dell’evento ricordiamo che il DM 15 maggio 92 ed il DM 17/12/2008, come già detto per la tipologia di luogo comunicata all’invio, chiedono di identificare “il tipo di luogo in cui si è verificato l’evento” e non l’attività che stava svolgendo l’assistito. Con lo sviluppo dei profili assistenziali, la codifica della patologia si è ampliata per identificare alcune condizioni particolari. Ad esempio, per il trauma maggiore, sono stati definiti dei criteri clinici e dei criteri situazionali, identificati da lettere dell’alfabeto fonetico inte rnazionale, che giustificano l’inclusione nel profilo. La presenza di tali criteri va ovviamente segnalata alla Centrale: un “C1S 3rosso alfa-november” indica un soggetto con Glasgow inferiore a 13, caduto in strada da un’altezza superiore a 5 metri.


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Linee Guida

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Viene assegnato all’assistito in base alle sue condizioni cliniche all’arrivo sul posto. e “fotografa” la situazione riscontrata dall’equipaggio nel momento in cui vede per la prima volta l’assistito. Fornisce informazioni - sull’appropriatezza del dispatch - sulla efficacia degli interventi di stabilizzazione svolti dall’equipaggio di soccorso - I valori di riferimento dei parametri vitali sono definiti per il personale 118 nelle tabelle riportare nelle due pagine seguenti, uniformi sul territorio regionale. La prima tabella si applica agli adulti (almeno12 anni di età). La seconda ai bambini (fino al compimento del dodicesimo anno) CRITICITA’ E RIFERIMENTI NORMATIVI Le specifiche dell’indice di valutazione sanitaria sono state definite dal DM 17/12/2008 e derivano dalle indicazioni del Progetto Mattoni del SSN Se è vero che l’indice di valutazione sanitaria definisce lo stato dell’assistito al momento dell’arrivo del primo equipaggio, NON POTRA’ VARIARE NEL CORSO DELL’INTERVENTO anche se le condizioni del paziente cambiassero. Potrebbe invece cambiare il codice di criticità finale, che diversamente dall’indice valutazione sanitaria, rispecchia l’eventuale evolutività durante l’intervento della patologia. Se l’equipaggio chiede di cambiare codice da “tre rosso” a “a due rosso” può significare solo che - non aveva raccolto correttamente i parametri vitali all’arrivo (e non è bello farlo sapere) - non ha capito come si assegna l’indice di valutazione sanitaria. E’ importante determinare accuratamente l’indice di valutazione sanitaria perché: - fornisce un’indicazione dell’efficacia dell’attività svolta: confrontandolo con la criticità finale è possibile avere un’idea dell’effetto del trattamento effettuato - consente di apportare modifiche ai protocolli dispatch per renderli più adeguati alla realtà. Per quanto riguarda questa seconda funzione occorre purtroppo rilevare che, in base alle valutazioni svolte negli ultimo anni, la causa più frequente di sottostima del dispatch (è partito verde ed è rientrato “rosso”, che ora corrisponde a “3”) è il fatto che, controllando la scheda intervento, il codice di rientro era stato assegnato male (non si trattava davvero di un rosso). Da notare che le istruzioni delle tabelle per l’assegnazione dell’indice di valutazione sanitaria prevedono che nel caso i parametri vitali consentano di assegnare sia “2” che “3”; i criteri clinici che hanno portato ad assegnare “3” devono essere precisati esplicitamente sulla scheda intervento.

E’ costituito da uno solo fra i seguenti indici numerici: 0: la patologia non necessita di intervento 1: parametri vitali normali e, in base al tipo di patologia, non suscettibili di deterioramento 2: parametri vitali normali, ma, in relazione al tipo di patologia, non si può escludere un deterioramento 3: almeno un parametro vitale alterato o presenza di segni/sintomi di disagio emodinamico 3av = 3 avanzato: respiro e/o polso assenti all’arrivo sul posto 4: soggetto trovato deceduto

INDICE DI VALUTAZIONE SANITARIA


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Linee Guida

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GLASGOW COMA SCALE

FREQUENZA RESPIRATORIA

SATURAZIONE DI OSSIGENO rilevata prima di somministrare ossigeno, salvo il paziente sia in O2terapia cronica

FREQUENZA CARDIACA

PRESSIONE ARTERIOSA

> 13 stato di coma cronico (A) alterazioni del linguaggio (B) fra 10 e 20 atti/min

> 89% ipossia cronica (C) fra 60 e 100 battiti/min

sistolica > 89 mmHg diastolica < 121 mmHg

13, (insorge nza acuta) (A)

fra 21 e 30 atti/min (escluse cause funzionali) (D)

fra 85 ed 89%, acuta (C)

fra 40 e 59 battiti/min fra 101 e 130 battiti/min (E) (escluse cause funzionali) (D) diastolica > 120 mmHg

< 13, (insorgenza acuta) (A)

< 85%, acuta (C)

< 40 battiti/min > 130 battiti/min (D) (E)

sistolica < 90 mmHg (F)

L’indice (zero) si usa quando il soggetto “non necessita di intervento”. Se è stato svolto un qualsiasi intervento –incluso monitoraggio dei parametri - va assegnato un codice da 1 a 4 anche ove non si sia provveduto al successivo trasporto in ospedale.

Quando tutti i parametri sono normali, (o le alterazioni sono croniche) assegna:

se si possono escludere peggioramenti nelle prossime ore

se la patologia non fa escludere un peggioramento a breve termine

Quando uno o più parametri vitali rientrano nel range di questa colonna (ma nessuno raggiunge la compromissione della terza colonna) l’indice è almeno Diventa se si associano uno o più dei seguenti segni, in genere indicatori di disagio emodinamico: - pallore associato a sudorazione fredda - cianosi diffusa - sincopi recidivanti o impossibilità a mantenere la posizione eretta a causa della tendenza a svenire - stridore laringeo o altri segni di ostruzione parziale delle vie aeree Il segno clinico che ha portato a codificare “3” un soggetto con parametri vitali border-line, va indicato esplicitamente sulla scheda di

Quando anche solo un parametro vitale rientra nel range indicato in

questa terza colonna le funzioni vitali vanno considerate compromesse

indipendentemente dalla associazione con altri segni o sintomi:

l’indice sarà

NOTE: A) un GCS < 14 presente, invariato, da almeno 24 ore non è sufficiente per codificare “3” B) in presenza di afasia, disartria o altri impedimenti alla fonazione il GCS non è attendibile; il paziente può essere perfettamente lucido ma avere un punteggio basso solo per la componente “linguaggio”; in questi casi un GCS < 14 non è sufficiente per codificare “3” C) in caso di ipossia sostanzialmente invariata (o addirittura migliore) rispetto a controlli precedenti (desumibili da documentazione clinica o da anamnesi) una SaO2 < 90% non è sufficiente per codificare “3” D) se sospetti che tachipnea o tachicardia siano dovute ad emotività, paura, o altri fattori psicologici, ricontrolla frequenza respiratoria e cardiaca dopo avere tranquillizzato verbalmente il paziente; assegna l’indice di gravità in base ai dati del controllo, ignorando quelli della prima rilevazione E) in caso di fibrillazione atriale senza segni di disagio emodinamico prendi in

considerazione la frequenza ventricolare media (e n on quella di picco) F) escluso i soggetti che documentano di avere in genere la sistolica < 90 mmHg

Se respiro spontaneo e/o circolo sono assenti codifica

AVANZATO

In caso di soggetto trovato deceduto codifica


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Linee Guida

2010

In caso di decesso codice

Se non necessita intervento codifica

A Ostruzione; stridore inspiratorio, disfonia. Edema mucosa orale e/o lingua

Vie aeree pervie , ma la patologia riscontrata può interessarle

Vie aeree pervie senza possibilità di interessamento da parte della patologia

B

Apnea > 10 sec; dispnea con uso muscolatura accessoria e/o alitamento pinne nasali;

ridotta espansione toracica; rantoli, fischi o sibili

Il respiro non è normale, ma non presenta i criteri della colonna precedente Respiro normale

C

Pallore e sudorazione fredda; cianosi o marezzature. Riempimento capillare > 3 sec.

Sanguinamento associato a coagulopatie oppure non tamponabile

Segni di disidratazione grave

Pallore senza sudorazione fredda Riempimento capillare fra 2 e 3 sec

Sanguinamenti tamponabili Segni di disidratazione moderata

(secchezza delle mucose)

Cute di colorito e temperatura normale. Mucose umidificate

Riempimento capillare < 2 sec Sanguinamenti cessati

D Grave agitazione o letargia; ipotonia muscolare o paralisi; convulsioni in atto;

Pianto inconsolabile Convulsioni terminate Il pianto, se presente è consolabile

E Febbre (> 37,5) + petecchie

Febbre > 40° (> 38,5° se età < 3 mesi) Politraumi; ustioni > 9%; intossicazioni gravi

Stato febbrile. Vomito ripetuto. Assunzione sostanze non altamente tossiche Concomitanza di malattie croniche debilitanti

Età FR FC PA sistolica FR FC PA sistolica FR FC PA sistolica

0 – 1 mesi

< 30 > 60

< 100 > 180 < 60 51 - 60 161 - 180 60 –69

oppure > 100 30 - 50 100 -160 70 -100

2 -12 mesi

< 25 > 50

< 80 > 160 < 70 41 -50 141 - 160 70 –79

oppure > 120 25 - 40 80 - 140 80 -120

1 - 2 anni

< 20 > 40

< 70 > 140 < 75 31 - 40 70 - 80

131 - 140 75 –84

oppure > 120 20 -30 81 -130 85 - 120

3 - 6 anni

< 16 > 30

< 60 > 130 < 80 26 -30 60 - 70

121 - 130 80 – 89

oppure > 125 16 - 25 71 -120 90 - 125

7 - 11 anni

< 12 > 30

< 60 > 110 < 90 21 - 30 101 - 110 90 – 94 oppure >

135 12 -20 60 - 100 95 - 135

SatO2 < 90 GCS < 13 P.A. Sistolica > 140 con sintomi SatO2: 90 - 93 GCS = 13 SatO2 > 93 GCS > 13

Se vi è anche uno solo dei criteri di questa colonna, la valutazione sanitaria sarà:

Se vi è anche uno solo dei criteri di questa colonna, ma nessuno della colonna

precedente la valutazione sanitaria sarà:

In assenza di criteri delle colonne precedenti la valutazione sanitaria sarà:

se si prevede che rimarranno assenti

se non escludiamo che compaiano

In base al DM 17/12/2008 “indica la criticità dello stato dell’assistito al momento in cui finisce la presa in carico da parte degli operatori del 118. Il campo deve, pertanto, essere compilato anche nei casi in cui non viene effettuato il trasporto al Pronto Soccorso”.

La criticità finale viene valutata per la prima volta dopo il caricamento in ambulanza dell’assistito (o al momento in cui si decide di lasciarlo sul posto), e comunicata alla Centrale - assieme alla valutazione sanitaria - per poter dare un’idea al Pronto Soccorso delle risorse che deve approntare se il soggetto accettasse di essere trasportato. Questo codice può cambiare durante il trasporto. Nel caso cambi, comunicarlo alla Centrale ed indicare sulla scheda l’ultimo codice assegnato. La criticità finale viene assegnata anche se il soggetto rifiuta il trasporto: un soggetto che avremmo codificato verde e non vuole essere trasportato in ospedale rimane “verde”, anche se al Pronto Soccorso non verrà comunicato alcunchè. Tutti i soggetti che presentano almeno un criterio di trauma maggiore (protocollo regionale trauma SIAT) avranno codice finale Rosso. Se è presente almeno uno dei criteri clinici di trauma maggiore si tratterà di un 3Rosso; se sono presenti solo criteri situazionali di trauma maggiore si codificherà 2Rosso. In entrambi i casi al codice rosso segue la segnalazionee dei criteri individuati, comunicati tramite la relativa lettera dell’alfabeto fonetico internazionale: ad esempio “3Rosso Bravo Oscar” è un pedone urtato da veicolo e proiettato a oltre tre metri che presenta pressione sistolica inferiore a 90 mmHg. Analogamente un infarto diagnosticato elettrocardiograficamente avrà sempre codice finale rosso. Nel caso i parametri vitali siano normali si tratterà di un 2Rosso. Se almeno un parametro vitale è alterato (o comunque sono presenti segni di disagio di circolo) si tratterà di un 3Rosso. Se durante il trasporto il soggetto perdesse polso e/o respiro andrebbe segnalato “Rosso avanzato” Solo i medici possono assegnare il codice nero; nel caso personale non medico fosse costretto dalle circostanze a trasportare un paziente senza segni vitali, dovrebbe assegnare rosso avanzato.

CODICE DI CRITICITA’ FINALE

Possibili valori: B = Bianco : non critico; si differenzia dagli altri codici in quanto le condizioni cliniche dell’assistito, in condizioni normali, dovrebbero essere gestite a domicilio; include sia i soggetti che effettivamente non vengono trasportati, sia coloro che vengono trasportati per motivi di opportunità dovute alla situazione ambientale invece che allo stato clinico. Il Pronto Soccorso (o il PPI) ricevente non viene avvisato dell’arrivo dei codici bianco in quanto possono senz’altro attendere in lista V = Verde: poco critico: il Pronto Soccorso (PPI) non viene informato del suo arrivo in quanto l’assistito, benché le sue condizioni cliniche richiedano provvedimenti di Pronto Soccorso, può attendere in lista; G = Giallo : mediamente critico: viene informato l’infermiere di triage; l’assistito verrà visitato in un ambulatorio appena possibile; il medico di pronto Soccorso può essere avvisato dall’infermiere di triage dopo l’arrivo in ospedale R = Rosso : molto critico: viene informato anche il medico di Pronto Soccorso che attenderà l’assistito nella sala di emergenza; per convenzione in genere NON viene effettuato triage al bancone sui codici rosso (inclusi i rosso avanzato) R av = Rosso Avanzato: respiro e/o polso assenti all’arrivo in Pronto Soccorso (rianimazione in corso; il personale di Pronto Soccorso è pronto per manovre rianimatorie in sala di emergenza) N = Nero: soggetto deceduto al termine della presa in carico. Se è stato trovato deceduto sarà 4nero; se è deceduto sul posto dopo trattamento sarà 3nero (o 3avanzato-nero) con esito: “non trasportato”; se deceduto durante il trasporto sarà 3nero (o 3avanzato-nero) con esito: “trasportato a Pronto Soccorso (o Camera Mortuaria) di….”


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Linee Guida

2010 UTILIZZO LAMPEGGIANTI E SIRENE Se utilizzi lampeggianti e sirene comunica alla Centrale “codice sigma”. Se la comunicazione non viene effettuata la Centrale intenderà che non stai usando lampeggianti e sirene e questo può creare problemi in caso di incidente. OSPEDALE DESTINAZIONE Comunica esplicitamente l’ospedale di destinazione in tutti i casi in cui non corrisponde a quello più vicino. In caso di mancata comunicazione la Centrale intenderà che ti stai dirigendo all’ospedale del territorio in cui ti trovi MOTIVAZIONE MANCATO TRASPORTO Nel caso l’assistito non venga trasportato comunica il motivo: - rifiuto trasporto (può associarsi a qualsiasi valutazione sanitaria e codice finale) - trattato sul posto (dovrebbe essere associato a codice finale bianco o verde) - non necessita intervento (corrisponde valutazione sanitaria “0”) - “non trasportato” quando associato a codice finale “nero” significa che l’assistito è deceduto

dopo trattamento rianimatorio, ma prima di essere caricato in ambulanza RISORSE DA ATTIVARE IN PRONTO SOCCORSO Alcuni profili di assistenza prevedono l’attivazione di risorse ospedaliere. Ad esempio il SIAT prevede, in specifiche condizioni, l’attivazione del “trauma team A” o del “trauma team B”. Le risorse verranno attivate solo se esplicitamente richieste dal personale di ambulanza alla Centrale CRITICITA’ ED APPROFONDIMENTI L’articolo 8, comma 7 della LR 36/98 e s.m.i dispone che: “l’equipaggio delle POTES garantisce, sul luogo in cui si verifica un’emergenza sanitaria, il soccorso qualificato allo scopo di permettere il mantenimento delle funzioni vitali dell’assistito ed il suo trasporto protetto verso ospedali, individuati dalla Centrale operativa, capaci di fornire l’assistenza specialistica adeguata al caso”. L’ospedale di destinazione, in relazione alla patologia riscontrata, viene individuato da protocolli della Centrale Operativa in base alle risorse presenti negli ospedali del proprio territorio. L’eventuale assenza di posti letto non costituisce impedimento a trasportare l’assistito nell’ospedale del suo territorio in grado di trattare la patologia: - se si tratta di una situazione critica occorre al più presto stabilizzare il paziente, indipendentemente dalla possibilità di un successivo ricovero - se non si tratta di una situazione critica è possibile procedere ad un trasferimento secondario senza impegnare il mezzo addetto al soccorso territoriale più dello stretto necessario Non vi è alcun riferimento normativo che preveda che gli equipaggi 118 forniscano trattamenti (esclusivamente) domiciliari. Notare nel testo sopra riportato che il “trasporto protetto” è strettamente connesso al trattamento dalla congiunzione “ed” senza alcun “eventuale”. Di fatto effettuando trattamenti non seguiti da trasporto incoraggiamo l’utenza a rivolgersi al 118 per interventi di pertinenza dei servizi domiciliari. Di norma il personale POTES che ha sede presso un ospedale ed intendesse fornire interventi domiciliari per non impegnare il Pronto Soccorso, se il trasporto non comporta tempi significativamente superiori al trattamento previsto, dovrebbe attrezzarsi per fornire gli stessi interventi presso la sede, con risorse umane proprie. Ciò consentirebbe fra l’altro di operare in un ambiente protetto, accedere ad eventuali accertamenti non disponibili a domicilio, essere liberi di partire per una successiva chiamata anche ove gli interventi si protraessero nel tempo. Le risorse ospedaliere attivabili dalle ambulanze sono definite in specifici protocolli. Richieste di attivazione non previste da protocolli vanno considerate semplici proposte al medico del Pronto Soccorso che riceverà il paziente. Tale medico può decidere se attivare o meno le risorse in questione. La proposta di attivazione di risorse ospedaliere non previste da protocolli spscifici dovrebbe rimanere un’eccezione.

ALTRE COMUNICAZIONI RELATIVE AL TRASPORTO


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Linee Guida

2010

Lo sviluppo di specifici profili d’assistenza e l’introduzione del Nuovo Sistema Informatico Sanitario (NSIS) hanno moltiplicato i dati da raccogliere relativamente agli interventi. Poiché la scheda deve rimanere su un foglio formato A4 (per poter essere fotocopiata e faxata) e dato che in realtà alcune informazioni sono rilevanti solo in presenza di certe patologie, si è deciso di produrre schede diverse in relazione alla condizione dell’assistito. Il criterio di scelta della scheda da utilizzare è il seguente: Rimane inteso che: - l’originale della scheda intervento in genere viene conservato presso la Potes - una copia della scheda intervento deve seguire l’assistito: gli va consegnata se viene dimesso dal Pronto Soccorso (istruire in tal senso il personale ; in caso di ricovero viene allegata alla documentazione del Pronto Soccorso per il Reparto e deve essere inserita in cartella - una copia della scheda intervento deve essere trasmessa alla Centrale 118 competente per territorio, con le modalità definite da ogni singola Centrale - il Pronto Soccorso di destinazione può chiedere di conservare una copia della scheda intervento - in caso di decesso è possibile usare solo la scheda “constatazione di decesso” quando non siano stati praticati provvedimenti significativi (trovato cadavere); va utilizzata la scheda trauma o la scheda arresto cardiorespiratorio (in caso di morti non traumatiche) se sono stati effettuati trattamenti rilevanti; in questi casi, benché la scheda specifica contenga già i dati sufficienti a constatare il decesso, è prassi compilare anche la scheda “constatazione di decesso” per facilitare gli adempimenti burocratici - quando l’assistito non viene trasportato in Pronto Soccorso deve ricevere una copia della scheda intervento; se non è disponibile una fotocopiatrice, utilizzare carta carbone. In questi casi deve rimanere all’assistito anche copia degli accertamenti utili al suo curante; quando lasciamo a domicilio un soggetto cui è stato effettuato un tracciato: o stampiamo una seconda copia dalla memoria dell’elettrocardiografo, o tagliamo in due spezzoni tutte le serie di tre derivazioni, o ripetiamo il tracciato; possono fare eccezione i casi di decesso per i quali il tracciato va conservato in Potes e sulla scheda intervento si annota solo il ritmo rilevato.

SCHEDE INTERVENTO

E’ un trauma? si

no

SCHEDA TRAUMA

E’ un arresto cardiaco? si

no

SCHEDA ARRESTO CARDIORESPIRATORIO

NON TRAUMATICO

Ha meno di 14 anni? si

no

SCHEDA PEDIATRICA

Ha dolore toracico? si

no

SCHEDA DOLORE TORACICO

Ha almeno 1 criterio CPSS?

si

no

SCHEDA DISTURBI NEUROLOGICI FOCALI

Nota: CPSS = Cincinnati Prehospital Stroke Scale

SCHEDA GENERICA

I files delle schede intervento della regione Marche sono scaricabili dal sito: http://mail.ospedalesansalvatore.it/ftp118/schede%202010/


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Linee Guida

2010

ELISOCCORSO

L’impiego dell’elicottero di soccorso è previsto in caso di soccorso sanitario e/o trasporto infermi per soggetti con funzioni vitali a rischio o in altre situazioni in cui vi sia l’esigenza di rapidità di intervento e/o in situazioni operative complesse. Il Servizio può essere attivato esclusivamente attraverso il personale delle Centrali Operative 118 della Regione.

Il Servizio di elisoccorso della Regione Marche (art. 9 bis ai sensi del testo vigente della L.R. 36/98 coordinato con le

s.m.i.) è un servizio di soccorso sanitario con n. 2 elicotteri attrezzati, ubicati

secondo le indicazioni contenute nel P.S.R.

Fa parte, a tutti gli effetti, del Sistema di Emergenza Sanitaria Regionale e contribuisce al raggiungimento dei suoi obiettivi provvedendo a:

- migliorare la qualità del soccorso preospedaliero nei soggetti con funzioni vitali a rischio garantendo l’intervento di equipe sanitaria specializzata (medico anestesista rianimatore ed infermiere professionale)

- garantire trasporti rapidi e protetti di soggetti critici dal luogo di insorgenza dell’evento o dagli ospedali di prima insorgenza verso l’ospedale di riferimento.

E’ gestito dall’Azienda ospedaliera “Ospedali Riuniti Umberto I – G.M. Lancisi – G. Salesi e dipende dalla centrale operativa costituita presso tale Azienda


114

Linee Guida

2010

TIPOLOGIE DI INTERVENTO Attività di elisoccorso (HEMS)

- Trasporto dell’equipaggio sanitario di soccorso avanzato direttamente sul territorio dell’evento con l’obiettivo di assicurare in tempi ristretti un adeguato sostegno delle funzioni vitali del malato e/o il trasporto dello stesso, se necessario, presso l’ospedale di riferimento.

- trasporto da ospedale ad ospedale di pazienti, personale sanitario, materiali ed attrezzature presso l’ospedale richiedente ivi compresi il trasporto neonatale, quello di pazienti convocati per imminente trapianto di organi salvavita e le attività di soccorso in corso di maxiemergenza.

Servizio medico di ricerca e soccorso (SAR) - Si intende per Servizio Medico SAR il soccorso sanitario di un paziente in ambiente ostile, in un ambiente cioè che richiede tecniche particolari per la sicurezza e la salvaguardia del paziente e degli equipaggi intervenuti, ed il successivo trasporto dello stesso presso l’ospedale di riferimento.

TERRITORIO DI COMPETENZA

Coincide, di norma, con il territorio della Regione Marche

TRASPORTI INTERREGIONALI

● I trasporti da ospedali di altre regioni verso ospedali della Regione Marche non sono di competenza del Servizio di elisoccorso.

●

trasporti verso altre Regioni sono previsti in caso di:

Esigenze diagnostico/assistenziali non disponibili in regione ed improcrastinabili senza rischio per l’outcome del malato.

Reali vantaggi del trasporto aereo nei confronti di quello via terra in relazione al tempo totale di trasporto, al tempo di permanenza extraospedaliero, alle condizioni di trasportabilità del paziente, alla quantità di risorse impegnate ed ai rischi connessi all’attività di volo, in presenzadelle condizioni che definiscono l’appartenenza dei Pazienti alle classi IV e V di Ehrenwerth


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Linee Guida

2010 CRITERI DI ATTIVAZIONE

Attività HEMS

Costituiscono criteri di attivazione: 1. Codice rosso e tempo di intervento ALS via terra (anche mediante rendez-vous o trasporto

del paziente da parte dell’equipaggio BLS presso il più vicino ospedale) superiore a quello di intervento da parte dell’elicottero di soccorso (Rosso clinico ).

2. Codice rosso per assenza di informazioni cliniche o situazionali in evento traumatico e tempo di intervento ALS via terra (anche mediante rendez-vous o trasporto del paziente da parte dell’equipaggio BLS presso il più vicino ospedale) superiore a quello di intervento da parte dell’elicottero di soccorso (Rosso traumatico ).

3. Presenza di criteri situazionali (allegato A) e tempo di ricovero presso l’ospedale di riferimento (calcolato dalla partenza dell’equipaggio fino all’arrivo in ospedale = tempo di intervento sul posto + tempo di stabilizzazione sul territorio + tempo di ricovero in ospedale):

- superiore a quello di intervento dell’elicottero di soccorso, - difficilmente valutabile (ad esempio paziente incarcerato o da recuperare), - determinabile (è il caso in cui il luogo di intervento di un equipaggio BLSD è prossimo ad

un ospedale non di riferimento dove verrà trasportato il paziente). I criteri situazionali individuano quelle situazioni che rendono statisticamente significativa (>30%) l’evenienza di un trauma maggiore e l’esigenza di competenze specialistiche rianimatorie. Tali competenze sono fornite dallo specialista Rianimatore dell’elicottero di soccorso o da quello dell’ospedale che, per esserne provvisto, costituisce ospedale di riferimento (Rosso situazionale ).

4. Condizioni cliniche ad elevata probabilità di rapida centralizzazione oppure criteri di centralizzazione previsti da specifici percorsi assistenziali regionali (allegato B) e tempo di ricovero presso l’ospedale di riferimento (calcolato dalla partenza dell’equipaggio fino all’arrivo in ospedale = tempo di intervento sul posto + tempo di stabilizzazione sul territorio + tempo di ricovero in ospedale) (Rosso dispatch) : - superiore a quello di intervento dell’elicottero di soccorso,

- difficilmente valutabile (ad esempio paziente incarcerato o da recuperare), - non determinabile (ad es. se il malato verrà trasportato presso il vicino ospedale non di

riferimento da un equipaggio BLSD). 5. Richiesta del medico dell’emergenza territoriale in presenza di:

a. criteri dinamici di trauma maggiore, b. criteri clinici di trauma maggiore e/o criteri di centralizzazione previsti dalle linee

guida regionali, c. criteri di centralizzazione previsti da specifici percorsi assistenziali regionali, d. sospetto di gravi patologie che potrebbero comunque beneficiare di una

centralizzazione, sentito il medico di elisoccorso di turno in centrale, se il trasporto via terra presso l’ospedale di riferimento è controindicato o richiede un tempo significativamente superiore a quello di intervento (intervento sul posto + ricovero) dell’elicottero (Rosso medico) .


116

Linee Guida

2010

Attività HEMS … proseguono criteri: 6. Richiesta del personale operatore di Centrale Operativa, sentito il medico di appoggio, sulla

base di informazioni fornite dagli equipaggi di soccorso BLSD intervenuti sul luogo dell’evento (Rosso centrale ).

7. Maxiemergenza/disastro (Rosso maxi ). 8. Richiesta del medico di appoggio di una centrale, sentito il medico di turno dell’elisoccorso

(Rosso maxi ). 9. Per il trasporto sanitario urgente (Secondario urgente) Reali vantaggi del trasporto aereo

nei confronti di quello via terra in relazione al tempo totale di trasporto, al tempo di permanenza extraospedaliero, alle condizioni di trasportabilità del paziente, alla quantità di risorse impegnate ed ai rischi connessi all’attività di volo, in presenza delle condizioni che definiscono l’appartenenza dei Pazienti alle classi IV e V di Ehrenwerth: - Glasgow Coma Scale < 9 - soggetto intubato e ventilato - distress respiratorio grave - soggetto con sistemi invasivi di monitoraggio e/o supporto vitale - soggetto trasferito ad una terapia intensiva - soggetto che può richiedere la somministrazione di farmaci salvavita durante il trasporto - soggetto instabile. Il soggetto instabile va stabilizzato, di norma, prima del trasporto. Se la

stabilizzazione non risulta praticabile presso la struttura di degenza va valutata, prima del trasporto, la possibilità di attivazione del Servizio per il trasferimento, presso la stessa struttura, di personale ed attrezzature necessarie alla stabilizzazione e non disponibili in loco. Tale tipologia di trasporto va sempre e comunque accettata, in ultima istanza, dal personale medico della base del Servizio di elisoccorso che effettua il trasporto.

Il documento regionale “Il Sistema integrato di assistenza al trauma grave nella Regione Marche” definisce: Soggetto instabile: il paziente è considerato instabile quando una delle funzioni vitali (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) necessita di osservazione e/o supporto continuo per il mantenimento di una buona autonomia. Soggetto emodinamicamente instabile: si intende per instabilità emodinamica la presenza di ipotensione (PAS < 90 mm Hg) persistente nonostante un significativo carico di liquidi (classe 3 e 4 dello shock emorragico) e/o inspiegata caduta della Hb.

Per i pazienti appartenenti alle classi IV e V di Ehrenwerth è prevista l’assistenza da parte di personale anestesista rianimatore durante il trasporto. Tale assistenza deve essere assicurata durante tutto il trasporto dalla sede di partenza fino all’ospedale di destinazione.

Il trasporto neonatale viene effettuato dal personale della Terapia Intensiva Neonatale (TIN) dell’Azienda Ospedali Riuniti di Ancona.

Servizio medico SAR E’ prevista l’attivazione del servizio per questa tipologia di intervento quando, in presenza di determinate condizioni operative sul luogo dell’evento, sono richieste tecniche particolari di soccorso (uso del verricello, discesa dall’hovering e movimentazione a terra del personale, comunque, in ambiente ostile).


117

Linee Guida

2010 LIVELLI E MODALITA’ DI ATTIVAZIONE

La centrale del Servizio è attivata presso la C.O. 118 “Ancona Soccorso”.

Attività HEMS Il rilevamento dei criteri, e quindi la successiva attivazione del servizio, vengono

effettuati: a Per i servizi primari, dal personale delle Centrali operative 118 della Regione

competenti per territorio, sentito il medico di elisoccorso di turno in centrale quando previsto. b Per i trasporti secondari il personale medico che ha in cura il Paziente, dopo aver

contattato la struttura di riferimento per la disponibilità al ricovero ed dopo aver condiviso con il personale della stessa l’indicazione ad attivare il Servizio: - contatta la Centrale competente per territorio che lo mette in comunicazione con la

Centrale del Servizio, - invia alla centrale del Servizio, via fax, apposito modulo di richiesta, - prende contatti con il medico della base di elisoccorso competente per l’organizzazione del

trasporto. Servizio medico SAR

Il rilevamento dei criteri, e la successiva attivazione del servizio, vengono effettuati esclusivamente dal personale delle Centrali Operative 118 della Regione.

LIVELLI DI RESPONSABILITA’ Il personale delle centrali operative 118 è responsabile del riconoscimento della tipologia

di intervento (HEMS/SAR) e dell’acquisizione delle indicazioni necessarie per l’individuazione del luogo di insorgenza dell’evento (località esatta, precisa individuazione

di punti di riferimento). Il Pilota, sulla base delle indicazioni ricevute dalla Centrale, è responsabile della

localizzazione e del raggiungimento del luogo dell’evento. Il Medico dell’elisoccorso è responsabile della val utazione del paziente, del

trattamento effettuato, della valutazione dell’indi cazione al trasporto in elicottero, della trasportabilità e della destinazione dello st esso secondo quanto previsto dalla

LR 36/98 e s.m.i.. In caso di mancato trasporto del paziente il medico dell’elisoccorso rilascia al componente di equipaggio del Sistema Territoriale di Soccorso di qualifica più elevata copia della propria scheda intervento con funzione di verbale di consulenza.

ORARIO DI OPERATIVITA’ DELL’ELICOTTERO L’inizio ed il termine di attività del servizio sono stabiliti in relazione all’orario dell’alba e del tramonto del sole per un tempo massimo effettivo di operatività del personale di volo di 12

ore per base,, secondo normativa aeronautica, privilegiando la sovrapposizione dell’operatività delle due basi nelle ore centrali della giornata.

Gli orari di servizio comunicati dalla Centrale operativa regionale si intendono operativi fatta salva una verifica dell’appropriatezza degli stessi in sede della commissione tecnica

di monitoraggio di cui al punto 11. La valutazione dell’operatività del mezzo durante l’orario del Servizio rientra comunque nella esclusiva competenza del Pilota.


118

Linee Guida

2010

SERVIZIO DI ELISOCCORSO

Criteri situazionali di attivazione

I criteri "SITUAZIONALI" di attivazione sono basati sulla dinamica dell'incidente, essi individuano quelle situazioni che rendono statisticamente significativa (>30%) l’evenienza di un trauma maggiore e l’esigenza di competenze specialistiche rianimatorie. Tali competenze sono fornite dallo specialista Rianimatore dell’elicottero di soccorso o da quello dell’ospedale che, per esserne provvisto, costituisce ospedale di riferimento.

Qualsiasi luogo:

01S Proiezione all'esterno della vettura

02S Arrotamento

03S Coinvolgimento di autobus/mezzo pesante

04S Incendio di mezzi

05S Caduta (anche di mezzo) da più di 5 metri

Strada extraurbana:

06S Frontale

07S Investimento di pedone/ciclista

08S Incidente motociclistico con distacco proiezione

Autostrada o strada principale

09S Necessità di estricazione

10S Coinvolgimento di pedone/motociclista

11S

12S Salto di corsia

13S Incidente in galleria

14S Traffico bloccato

Altro:

15S Incidenti in montagna/forra o comunque non raggiungibili con mezzi su ruote

16S Incidenti in specchi d'acqua

17S Maxiemergenza/emergenza NBCR

In assenza di notizie certe sulla dinamica dell'i ncidente

NON è previsto l'invio dell'elicottero di soccorso ecc etto i casi previsti al punto 2 del paragrafo 3.1 (pagin a 5).

In caso di mancato trasporto del paziente il medico dell’elisoccorso rilascia al componente di equipaggio del Sistema Territoriale di Soccorso di qualifica più elevata copia della propria scheda intervento con funzione di verbale di consulenza.


119

Linee Guida

2010SERVIZIO DI ELISOCCORSO

Condizioni cliniche ad elevata probabilità di rapida centralizzazione Codice “C” :CRITERI CLINICI DI TRAUMA MAGGIORE E CRITERI DI

CENTRALIZZAZIONE PREVISTI DALLE LINEE GUIDA REGIONALI RILEVABILI ALL’ATTO DELLA CHIAMATA

01C Trauma con perdita di coscienza al momento della conclusione della chiamata 02C Trauma con perdita di coscienza, anche solo transitoria, in soggetti < 10 anni, 03C Trauma con segni suggestivi di lesione/interessamento midollare 05C Traumi penetranti di testa/tronco 06C Amputazioni prossimali a polso/caviglia 07C Amputazioni anche distali purchè con meccanismo di trauma compatibile con

reimpianto(1) e parte amputata recuperabile 08C Schiacciamento di torace/addome 09C Ustioni estese di II e III grado(2) 10C Soggetti coinvolti in incendi in area confinata, con sospetto di intossicazione da fumi

o con concomitante esplosione 11C Annegamento 12C Strangolamento 13C Folgorazione 14C Morso di vipera (trasporto siero, se indicato e non prontamente disponibile) NOTE: (1) Meccanismo di trauma compatibile con reimpianto è quello caratterizzato da un taglio

netto. Non sono compatibili con reimpianto amputazioni da strappamento o comunque con lacerazione dei tessuti

(2) Si intendono per ustioni estese quelle con stima della superficie corporea da parte dell’Operatore di centrale:

> 20% adulto > 10% bambino (<10 anni)

Codice “P” : QUALSIASI INDICAZIONE ALLA CENTRALIZZAZIONE RIPORTATA IN SPECIFICI

PERCORSI ASSISTENZIALI REGIONALI


120

Linee Guida

2010 La normativa regionale prevede che per le telecomunicazioni i mezzi adibiti al soccorso sanitario siano dotati di;

- radio ricestrasmittente in grado di comunicare con le frequenze adottate dal Sistema 118 della Regione Marche

- sistema di telefonia cellulare. Le radio del 118 regionale utilizzano la banda UHF sulle frequenze fra 450 e 461 MHz Lo schema completo dei canali disponibili è il seguente (il nome può variare in base al modello): Canale principale

su ponte radio Canale secondario

su ponte radio Canale primario,

in diretta Canale secondario,

in diretta numero nome numero nome numero nome numero nome Ancona 1 Ancona pri 2 Ancona sec 9 ISO 1 10 ISO 2 Pesaro 3 Pesaro pri 4 Pesaro sec 11 ISO 3 12 ISO 4 Macerata 5 Macerata pri 6 Macerata sec 13 ISO 5 14 ISO 6 Ascoli 7 Ascoli pri 8 Ascoli sec 15 ISO 7 16 ISO 8 Le comunicazioni con ogni Centrale avvengono generalmente tramite il rispettivo canale principale su ponte radio. Sul display pertanto deve apparire il nome della vostra centrale seguito da “pri”. Se il canale principale fosse guasto o venisse dedicato a specifiche esigenze la Centrale può chiedere di migrare al canale secondario su ponte radio. Nel caso pertanto la Centrale non rispondesse alle comunicazioni radio, gli equipaggi Potes possono provare a chiamare sul canale secondario. Le comunicazioni “in diretta” (canali ISO) possono avvenire solo in spazi ristretti: potrebbero essere utilizzate caso di catastrofi limitate. I numeri telefonici “verdi” delle Centrali delle Marche sono riportati nella tabella seguente Giunge in CO sulla coda 118

(in genere per richiedere un soccorso)

Giunge in CO sulla coda INT (risponde più spesso

operatore radio)

Giunge in CO sulla coda EXT (risponde più spesso

infermiere) Ancona 800118105 800118101 800118011 Pesaro 800118106 800118102 800118012 Macerata 800118107 800118103 800118013 Ascoli 800118108 800118104 800118014 Ogni Centrale ha procedure proprie relativamente al numero da memorizzare sui cellulari per svolgere le comunicazioni. Nella maggior parte dei casi comunque le comunicazioni relative al servizio in corso di svolgimento vengono indirizzate all’operatore radio. In assenza di disposizioni contrarie, pertanto, il numero da utilizzare è quello che giunge “ sulla coda INT”.

RADIO CELLULARE Commenti Le comunicazioni possono

giungere a tutte le radio in ascolto su uno specifico canale (incluso estranei che volessero ascoltare

tramite uno scanner).

Si comunica di solito solo con il soggetto che abbiamo

chiamato

Per radio è più importante evitare di fornire dati riservati e di fare commenti inutili. D’altra parte con la radio posso

trasmette un messaggio a tutti i mezzi del sistema con una sola chiamata.

Mentre sto parlando con qualcuno non è possibile che qualcun altro

utilizzi la radio

La centrale ha molte linee telefoniche su cui può essere contattata dai diversi cellulari

Le comunicazioni radio vanno ridotte all’essenziale: si usano codici specifici.

La codifica delle patologie contribuisce inoltre alla riservatezza di cui sopra

Quando parlo devo tenere premuto il pulsante della portante e non

posso sentire cosa dicono gli altri

Si parla e si ascolta allo stesso tempo

Con la radio devo segnalare quando ho terminato di parlare, dicendo “passo” (o

“cambio”). La comunicazione è sempre aperta Occorre fare il numero del

telefono chiamato (e sperare che la rete non sia satura).

Attualmente la radio assicura maggiore rapidità di comunicazione.

CONFRONTO RADIO-CELLULARE

PRINCIPI DI TELECOMUNICAZIONE


121

Linee Guida

2010

Il sistema radio regionale consente di identificare fino a 4096 apparecchi radio (distinti con i codici di quattro cifre, da 0000 a 4095). E’ stato stabilito che:

- la prima cifra identifica la Centrale di appartenenza - la seconda cifra identifica la Potes - le ultime due cifre forniscono informazioni su appartenenza del mezzo e, a volte, sua

tipologia. Per quanto riguarda le prime due cifre lo schema è il seguente: prime due cifre POTES prime due cifre POTES

00 Ancona 20 Centrale Macerata 01 Ancona 21 Macerata 02 Osimo/Loreto 22 Tolentino 03 Falconara/Chiaravalle 23 Civitanova 04 Senigallia 24 Recanati 05 Arcevia/Coribaldo 25 Camerino 06 Jesi 26 Matelica 07 Fabriano 27 Cingoli

10 San Salvatore (Centrale) 30 Ascoli 11 Pesaro 31 Offida 12 [ex Novafeltria] >> Montecchio 32 Amandola 13 Urbino 33 San Benedetto 14 Urbania 34 Fermo 15 Sassocorvaro 35 Montegiorgio 16 Cagli 36 Porto Sant’Elpidio 17 Fano 37 Montegranaro 18 Fossombrone 19 Pergola 39 [radio portatili]

Le selettive che hanno come cifre iniziali “40” sono a disposizione della Regione. Per quanto riguarda terza e quarta cifra gli accordi sono i seguenti: da 00 a 19 = mezzi del Sistema Sanitario Regionale da 20 a 39 = mezzi CRI da 40 ad 89 = mezzi ANPAS da 90 a 99 = mezzi appartenenti ad altri Enti

i mezzi con quarta cifra 8 o 9 dovrebbero essere preferibilmente automediche i mezzi con quarta cifra 0 dovrebbero essere preferibilmente postazioni fisse

Un paio di Centrali si sono accordate sul fatto che i mezzi con ultima cifra 7 o 6 siano preferibilmente ambulanze medicalizzate Quelli con ultima cifra 5 o 4 siano ambulanze con infermiere Quelli con ultima cifra 3,2,1,0 siano ambulanze con personale non sanitario. Si tratta di un auspicio e non di un obbligo per tutti; in quanto in alcune località il personale a bordo di un’ambulanza può cambiare di servizio in servizio e viene definito più correttamente, di volta in volta, dall’annotazione: “alfa”, “beta”, “gamma”.

SIGNIFICATO DEI CODICI IDENTIFICATIVI


122

Linee Guida

2010 Accendi l’apparecchio Controlla il canale di lavoro ( di norma il “principale su ponte radio” della tua Centrale) Controlla che l’apparato sia impostato su “traffico aperto” (traffico aperto consiste

nella possibilità di ascoltare tutte le comunicazioni anche se non interessano o se non specificatamente inviate al nostro apparecchio, viceversa l’apparato in traffico chiuso riceve solo chi chiama usando la selettiva dell’apparato in dotazione; è in genere consentito impostare l’apparato su traffico chiuso: a) di notte, nei casi in cui la radio deve rimanere accesa b) in caso di intervento in luogo in cui il rumore disturba (per le radio portatili)

Controlla che la selettiva sia impostata sull’ident ificativo della tua Centrale (la selettiva rende possibile contattare una specifica stazione sia essa veicolare che portatile senza diramare a tutta la rete come avverrebbe in caso di chiamata verbale) Regola volume dell’apparecchio Se devi trasmettere un messaggio, accertato che nes suno stia parlando, premi il tasto della portante e parla nel microfono (alcuni apparecchi inviano una serie di toni di apertura all’apparecchio ricevente quando premi il pulsante della portante; attendi la fine dei toni prima di iniziare a parlare). Quando ricevi una selettiva dalla Centrale rispondi comunicando la tua posizione (salvo apparecchi fissi). L’invio delle selettive è in genere riservato alla Centrale Per ogni messaggio ci deve essere in genere una con ferma di ricezione. Se la Centrale non segnala di aver ricevuto il tuo messaggio devi assumere che non sia pervenuto; riprova tramite radio dopo qualche secondo e (fatto salvo che le operazioni di assistenza hanno la priorità) se ancora non ottieni risposta, prova a comunicare attraverso cellulare-

In Centrale Operativa la figura preposta è l’operatore radio (OTR). Tutti le figure presenti in centrale devono comunque essere in grado di utilizzare la radio. In ambulanza ed automedica l’operatore seduto di fianco all’autista, quando presente, ha il compito di mantenere le comunicazioni radio e collaborare all’individuazione del target utilizzando la cartografia disponibile Nei casi non vi siano altri operatori nel vano guida (durante il trasporto di uno o più pazienti) la radio veicolare verrà utilizzata dall’autista. Le comunicazioni possono essere effettuate da altri soggetti utilizzando la radio portatile, ove disponibile.

A) Chiaro (scandito lentamente) B) Breve (perciò si utilizzano dei codici condivisi per indicare patologie e modalità di intervento ) C) Facilmente comprensibile (termini inequivocabili:alfabeto fonetico e parole di procedura) D) Significativo (limitarsi ai dati necessari)

USO DELLA RADIO

CHI COMUNICA CON LA RADIO

CARATTERISTICHE DEL MESSAGGIO RADIO


123

Linee Guida

2010

Si usano per rendere inequivocabile il messaggio ra dio: • AFFERMATIVO Si • NEGATIVO No • INTERROGATIVO Vi chiedo se…… • POSIZIONE Dove vi trovate adesso • PASSO (o “CAMBIO”) Fine del mio messaggio, invito alla risposta • AVANTI Invito a comunicare • RICEVUTO Ricezione corretta della trasmissione • VERIFICATE Controllare ciò che è stato trasmesso • KAPPA Va bene (abbiamo capito) • COPIARE Ricevere un messaggio • CHIUDO Fine delle comunicazioni (in genere è la Centrale che chiude le comunicazioni) Si usa per pronunciare in modo inequivocabile nomi propri o sigle. E’ condiviso a livello internazionale.

Fonetico Pronuncia Fonetico Pronuncia A Alpha alfa N November novèmber B Bravo bravo O Oscar oscar C Charlie ciarli P Papa papa D Delta delta Q Quebec chèbek E Echo eco R Romeo ròmio F Foxtrot focstròt S Sierra sièrra G Golf golf T Tango tango H Hotel otèl U Uniform iùniform I India india V Victor victor J Jiuliet giulièt W Whiskie uìschi K Kilo chilo X X-ray icsrèi L Lima lima Y Yankee iènchi M Mike maik Z Zulu zùlu

I numeri ufficialmente vanno trasmessi pronunciando ogni cifra separatamente salvo per le migliaia intere. I decimali sono pronunciati alla stesa maniera; la virgola viene pronunciata “decimale”. Ad esempio: In contrasto con quanto appena indicato, tre centrali su quattro trovano più semplice pronunciare le sigle radio delle ambulanze accoppiando le cifre due a due. Ad esempio 1426 = quattordici ventisei 3211 = trentadue undici La Centrale di Ancona (in ragione del fatto che la prima cifra è zero) tende a pronunciare la sigla radio una cifra alla volta. Ad esempio: 0216 = zero due uno sei

PAROLE DI PROCEDURA

ALFABETO FONETICO

Numeri

5000 = cinquemila 5125 = cinque uno due cinque 115,3 = uno uno cinque decimale tre

10 = uno zero 11 = uno uno 12 = uno due

Sigle radio


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Linee Guida

2010

Esempio: la Centrale Operativa di Pesaro chiama (senza usare la selettiva) l’ambulanza di Fano per dire che il servizio è stato annullato:

La sequenza di comunicazione ufficiale è conosciuta come “protocollo chiamato-chiamante” in quanto ad ogni comunicazione si indica prima l’identificativo della stazione cui è destinato il messaggio, poi l’identificativo di chi sta parlando. Il messaggio vero e proprio va trasmesso dopo gli identificativi ed al termine della comunicazione ci deve essere una segnalazione che l’interlocutore può replicare (“passo” o “cambio” o “avanti”) ovvero che il messaggio è completo (chiudo). La sequenza ufficiale è così schematizzabile: A) Nominativo stazione da chiamare => chiamante => pa sso (o “cambio”) B) nominativo chiamante => nominativo chiamato => av anti C) stazione da chiamare => chiamante “dire il messagg io “ => passo D) chiamante => stazione da chiamare “risposta al m essaggio” => passo E) stazione da chiamare => chiamante “ricevuto, chiud o”

Nella realtà le comunicazioni avvengono in genere con la Centrale Operativa, per cui dopo l’apertura della comunicazione tendiamo ad omettere l’identificativo della Centrale; alcune apparecchiature inviano un tono di chiusura al momento dello sganciamento del ponte radio, perciò tendiamo ad omettere anche “passo”; la conferma (e la chiusura) può essere sintetizzata con “kappa”. Per cui la comunicazione può diventare:

Ovvero, al limite della sintesi:

SEQUENZA DI COMUNICAZIONE

Diciassette trentadue (da) Pesaro mille, passo

Pesaro mille (da) diciassette trentadue, avanti

Diciassette trentadue (da) Pesaro mille, servizio annullato, passo

Pesaro mille (da) diciassette trentadue, ricevuto s ervizio annullato, passo

Diciassette trentadue (da) Pesaro m ille, chiudo

Diciassette trentadue da Pesaro mille, servizio ann ullato (da) diciassette trentadue, ricevuto servizio annu llato,

Diciassette trentadue da Pesaro mille …

(da) diciassette trentadue, avanti

Diciassette trentadue, servizio annullato

(da) diciassette trentadue, ricevuto servizio annul lato

Diciassette trentadue, chiudo

kappa


125

Linee Guida

2010

γ

β

α

#/CL

F1

SCHEMA RADIO VEICOLARE LANDER

SCHEMA RADIO PORTATILE KENWOOD

B A C

#

Premere per accendere o

spegnere

Ruotare per regolare il volume. Tenere premuto e ruotare per cambiare canale

Premere per silenziare (*)

Premere per leggere i messaggi

Invio messaggi di stato: α = arrivo sul posto β = rampa (arrivo in ospedale) γ = operativa

Premere per visualizzare posizione Tenere premuto per trasmettere coordinate

Trasmette selettiva (alla Centrale)

Ruotare per accendere e

regolare il volume.

Ruotare per

cambiare canale

Tasto rosso per inviare selettiva (alla Centrale)

Invio messaggi di stato: A = arrivo sul posto B = rampa (arrivo in ospedale) C = operativa

Premere “# “ per bloccare tastiera

(rimane comunque possibile parlare)

Premere per silenziare (*)

Premere per parlare

Premere per visualizzare posizione Tenere premuto per trasmettere coordinate

Nota (*) quando la radio è silenziata, la Centrale può comunque contattare l’apparecchio desiderato inviando una selettiva. Può essere indicato silenziare i portatili durante la notte o quando, sull’intervento non vogliamo rumori molesti. Nel display rappresentato a lato compare il simbolo di un altoparlante: significa che la radio non è silenziata

Connettore per microfono supplementare con GPS. Nel microfono vi è un secondo tasto per parlare

CH 3 PESARO PRI

Cod 1000

ID 01001

Numero e nome del canale

Centrale a cui trasmetti

Identificativo dell’apparecchio

PESARO PRI

Nome del canale in uso

Indicatore di carica della batteria


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Linee Guida

2010

INDICE DEGLI ARGOMENTI pagina UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA E DELLE PROCEDURE 4 APPROCCIO AL PAZIENTE CRITICO 5 SEGNI VITALI 6 VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA 7 SEQUENZA BLSD MODALITA’ SEMIAUTOMATICA 8 ARRESTO CARDIACO SEQUENZA ALS 9 OSTRUZIONE RESPIRATORIA DA CORPO ESTRANEO 11 ANNEGAMENTO 12 ATTACCO DI ASMA NELL’ADULTO 13 RIACUTIZZAZIONE DI BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA 14 SHOCK CARDIOGENO 15 SHOCK ANAFILATTICO NELL’ADULTO 16 DISPNEA ACUTA CARDIOGENA 17 Ventilazione non invasiva nella dispnea acuta cardiogena 18 SOSPETTA EMBOLAPOLMONARE ACUTA 19 DOLORE TORACICO ACUTO 21 SINDROME CORONARICA ACUTA 23 PERICARDITE ACUTA 26 DISSEZIONE AORTICA ACUTA 27 ALTERAZIONI DEL RITMO E/O DELLA FREQUENZA CARDIACA 28 BRADICARDIA 29 TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI 30 TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI 32 FIBRILLAZIONE ATRIALE 35 PERDITA DI COSCIENZA TRANSITORIA 37 ICTUS CEREBRALE 39 CRISI IPERTENSIVA 41 COMA 43 CEFALEA 44 DODLORE ADDOMINALE ACUTO 45 EMATEMESI 46 TRIAGE PRE-OSPEDALIERO 47 SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO 49 CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO 51 VALUTAZIONE PRIMARIA DEL TRAUMATIZZATO 52 VALUTAZIONE SECONDARIA DEL TRAUMATIZZATO 56 TRAUMA CRANICO MAGGIORE 57 TRAUMA CRANICO MINORE 58 Glasgow Coma Scale Pediatrico 59 USTIONE CAUSTICAZIONE 60 CALCOLO DELL’ESTENSIONE DELL’USTIONE

61

STUPRO – VIOLENZA SESSUALE 62 APPROCCIO GENERALE ALLE INTOSSICAZIONI 63 COMA DA INTOSSICAZIONE CERTA O SOSPETTA 64 INTOSSICAZIONE PER INGESTIONE 65 CENNI SU ALCUNE DELLE PRINCIPALI INTOSSICAZIONI PER INALAZIONE 66 AGITAZIONE PSICOMOTORIA DA INTOSSICAZIONE CERTA O SOSPETTA 67 SANGUINAMENTO VAGINALE ABNORME 69


127

Linee Guida

2010 pagina PRE-ECLAMPSIA ED ECLAMPSIA 70 PARTO D’URGENZA – DECISIONI PRIORITARIE 71 TECNICA DI ASSISTENZA PREOSPEDALIERA AL PARTO 72 PRIMA ASSISTENZA AL NEONATO 73 ALGORITMO PBLS 75 ALS PEDIATRICO 76 DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA ACUTA NEL BAMBINO 77 CROUP SCORE 78 CONVULSIONI NEL BAMBINO 79 CRISI PSICHIATRICA 81 BOMBOLE PER OSSIGENOTERAPIA 83 DISPOSITIVI PER OSSIGENOTERAPIA 84 DIDPOSITIVI PER VENTILAZIONE MANUALE 85 ACCESSI VASCOLARI NEL SOCCORSO TERRITORIALE 86 INTERVENTO: la sicurezza 87 INTERVENTO: la scena del crimine 89 IL TRASPORTO 90 SEDAZIONE - ANALGESIA 91 PRINCIPALI RIFERIMENTI NORMATIVI SULL’ ORGANIZZAZIONE DEL 118 93 PRINCIPALI RIFERIMENTI CONTRATTUALI 94 ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE DEL SISTEMA DI EMERGENZA SANITARIA 95 STRUTTURA DEL SISTEMA OSPEDALIERO DI EMERGENZA 96 POSTAZIONI TERRITORIALI DELL’EMERGENZA SANITARIA 97 CENTRALE OPERATIVA 118 98 L’ATTIVITA’ DI DISPATCH 99 LE SCHEDE DISPATCH 100 CODICE DI INVIO 101 COMUNICAZIONI FRA MEZZI DI SOCCORSO E CENTRALE OPERATIVA 104 INDICE DI VALUTAZIONE SANITARIA 107 CODICE DI CRITICITA’ FINALE 110 ALTRE COMUNICAZIONI RELATIVE AL TRASPORTO 111 SCHEDE INTERVENTO 112 ELISOCCORSO 113 CRITERI ATTIVAZIONE ELISOCCORSO 115 PRINCIPI DI TELECOMUNICAZIONE 120 SIGNIFICATO DEI CODICI IDENTIFICATIVI 121 USO DELLA RADIO 122 SEQUENZA DI COMUNICAZIONE 124 SCHEMI PULSANTI RADIO 125

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