1

L’uso delle valutazioni economiche nella realtà delle aziende sanitarie

Massimo Brunetti

m.brunetti@ausl.mo.it

Programma

• Perché usare lo strumento economico in sanità

• Introduzione alla valutazione economica

• Le diverse tecniche di valutazione• I costi

DOMANDA OFFERTA

MERCATO

CittadiniMedici

InfermieriOspedaliIndustria

…

Definizione di economia“…è lo studio di come l’uomo e la società

effettuano le loro scelte, monetarie o meno, per l’impiego di risorse produttive scarse che possono

avere usi alternativi al fine di produrre beni e distribuirli per il loro consumo……. Essa analizza i costi e i benefici legati a modelli migliorativi

dell’allocazione delle risorse”(P. Samuelson)

“…è lo studio di come l’uomo e la societàeffettuano le loro scelte, monetarie o meno, perl’impiego di risorse produttive scarse che possono

avere usi alternativi al fine di produrre beni e distribuirli per il loro consumo……. Essa analizza icosti e i benefici legati a modelli migliorativi

dell’allocazione delle risorse”(P. Samuelson)

2

SICUREZZA SOCIALEL'insieme degli interventi finalizzati a proteggere gli individui e le famiglie

dallo stato di bisogno e dai rischi più gravi della vita.Pur presentando differenze fra i diversi Stati, gli interventi sono realizzati

principalmente in due forme:

1) l'assistenza: consiste nello svolgimento di attività dirette a soddisfare gratuitamente determinati bisogni individuali e familiari:-diretta:è attuata mediante la prestazione di servizi o l'erogazione di beni;-indiretta:è costituita dal trasferimento di somme di denaro a favore della persona assistita;

2) la previdenza:consiste nell'accantonare quote di reddito presente per far fronte ai rischi derivanti da determinati eventi futuri.

0

100.000

200.000

300.000

1990 1994 2001

Milion

i di e

uro

ASSISTENZA

PREVIDENZA

SANITA'

Spesa sicurezza sociale in Italia

Fonte: MinSan

40

44

48

52

56

60

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02

Italia

UE

Spesa pubblica complessiva (in % del PIL)

Dirindin

Spesa corrente al netto degli interessi (in % del Pil)

32

34

36

38

40

42

44

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02

Italia

UE

Dirindin

3

Pressione fiscale in Italia e nell'UE (in % del Pil)

30

32

34

36

38

40

42

44

46

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02

Italia

UE

Dirindin

DEBITO PUBBLICOconsistenza delle passività finanziarie del settore pubblico in un

determinato momento

0

20

40

60

80

100

120

140

1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000p 2001p

UE Italia Dirindin

• In Italia la spesa sanitaria non è un problema

• Il debito pubblico toglie risorse da destinare a possibili servizi

1990 2000 2002Personale 16.193 25.619 27.529Beni e Servizi 7.337 15.827 17.288Medicina Generale conv. 2.493 4.167 4.615Farmaceutica conv. 7.288 8.748 11.869Ospedaliera conv. 4.051 8.019 7.948Specialistica conv. 1.847 2.273 2.636Altra assistenza conv. 1.807 4.433 6.562Altro 375 578 31TOTALE 41.392 69.663 78.479

Spesa sanitaria pubblica corrente

Fonte: MinSan

4

Beni e Servizi22%

Medicina Generale conv.

6%

Farmaceutica conv.15%

Specialistica conv.3%

Ospedaliera conv.10%

Personale36%

Altra assistenza conv.8%

Spesa sanitaria pubblica corrente

Fonte: MinSan

0

2

4

6

8

10

12

14

68 70 72 74 76 78 80 82Aspettativa vita (anni)

Spes

a sa

nita

ria

tota

le (i

n %

sul

PIL

)

Svizzera

Spagna

Italia

USA

Germania

Turchia

Lussemburgo

Giappone

R=0,2

Ocse, 2001

Spesa sanitaria (% sul PIL) (2000)

0

4

8

12

16

% su

l PIL

RegnoUnito

Spagna Italia Olanda Francia Svizzera Germania Stati Uniti

privata

pubblica

Font

e: O

cse

2000

65

5550

4743

3735

80787775

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1880 1890 1900 1910 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005

Ann

i

Anni di aspettativa vita alla nascita in Italia(uomini e donne)

Fonte Istat

5

1960 1990 1998 1960 1990 1998

Italia 72,3 80 81,6 67,2 73,5 75,3

Media UE 72,7 79,2 80,6 67,5 72,7 74,5

Stati Uniti 73,1 78,8 79,5 66,6 71,8 73,9

Donne Uomini

Vita attesa alla nascita (anni)

Fonte: OCSE

Spesa procapite per età

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

< 5 5-15 16-44 45-64 65-74 75-84 85 +

Ster

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Età

-15%

0%

15%

30%

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V. A

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Tre

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o AA

residentepesata (età e sesso)

% > 65anni 14 21 ITA 19%

Spesa sanitaria regionale (scostamento % da media nazionale)

Fonte: OsMed

Finanziamento SSNStato

Zanetti M. 1998

DistrettiDistretti OspedaliOspedali PrevenzionePrevenzione SocialeSociale

RegioneRegione

Azienda USLAzienda USL

Azienda OspedalieraAzienda Ospedaliera

Altra Azienda USLAltra Azienda USL

Ospedali PrivatiOspedali PrivatiTariffe

6

0%

25%

50%

75%PerchPerchéé le Regioni si interessano alla Sanitle Regioni si interessano alla Sanitàà??

Sanità

(58%)

Agric

oltur

a e am

bien

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Tras

port

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Finan

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iche

socia

li e

abita

tive

Bilancio 2002 Emilia Romagna

CHI PAGA ?

•Medico base

•Specialisti

•Esami

•Ricoveri

•Farmacie

•Industria

(farmaceutica e

biomedicale)

Servizio Sanitario Nazionale

Cittadinodi tasca propria

MA COME E PERCHE’

SPENDIAMO ?

…perché invecchiamo

0

50

100

150

200

250

1951

1961

1971

1981

1991

2001

2011

2021

2031

2041

Indi

ce

+ di 65 anni

tutti

15-65 anni

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

- 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Età

Spes

a pr

ocap

ite (l

ire)

- Alcuni sostengono un “minor peso” dei nuovi vecchi

7

…per le nuove “tecnologie”

• Trapianti• Protesi d’anca• Bypass• Nuovi farmaci (es. aids)

…per le pressioni sui medici da parte dell’industria

• Il tempo di contatto con gli informatori è pari a più50 ore/ anno per medico

BMJ 2000; 320:55-56

…per le pressioni sui pazientiSpese per inserzioni pubblicitarie per farmaci sostenute da case farmaceutiche (1994-1999)

…per le pressioni

dei pazientisui medici

8

http://www.nyse.com

…per le pressioni di noi pazientisull’industria

New YorkStock Exchange

22-10-04

Azioni Roche: l’effetto Tamiflu

+60%

9

…per le disuguaglianze socio-economiche

Uno studio della Regione Toscana (2002) sulla relazione tra stato sociale e salute (coorte 1987-1999) mostra che:

4) chi abita in affitto con meno di 25 mq pro capite mostra un eccesso di mortalità del 65% circa rispetto a coloro con un'abitazione di piùdi 25 mq con almeno due servizi.

3) le persone che vivono sole presentano un rischio aumentato di mortalità del 30% circa rispetto alle coppie con figli.

2) i disoccupati presentano aumenti della mortalità del 170%, rispetto agli occupati.

1) i soggetti con il solo diploma elementare hanno un eccesso di mortalità per tutte le cause (aggiustato per età) del 30% rispetto ai diplomati e/o laureati.

Ma cosa vuol dire spendere ?

Usare le risorse in un modo, e non averle più a disposizione

per altre cose.

Costo opportunità

Il valore della migliore alternativa che avremmo potuto ottenere con le stesse risorse.

Cosa avrei fatto se non avessi acquistato il robot chirurgico?Cosa farei se non usassi la VAC therapy per le ulcere cutanee?

BENEFICI MANCATI

Il costo di un intervento non è la spesache appare nei bilanci, ma è rappresentato

dagli outcome sanitari raggiungibili investendo le stesse risorse in altri programmi.

I decisori sanitari non dovrebbero interessarsi alla riduzione della spesa ma ai benefici mancati

10

Ricoveri35%

(1.773 milioni)

Farmaci56%

(2.889 milioni)

MOC appropriate

4%(185

milioni)

MOC non

appropriate5%

(257 milioni)

Risorse annuali per i pazienti con osteoporosinella ASL Modena – Anno 2000

MOC INAPPOPRIATE(257 milioni lire nell’anno 2000)

Sono un esempio di benefici mancati

Queste risorse avrebbero potuto essere impiegate per

l’acquisto di 4 ambulanze attrezzate per i pazienti infartuati o di 4 pulmini

per i disabili

Gli “assaggiatori” di farmaci: il caso delle statine

% p

er c

lass

e di

età

0%

25%

50%

75%

100%

<44 45-64 65-74 >74

Classi di età

< 90 gg

181-270 gg

+ di 270 gg

91-180 gg

Ottica del singoloOttica di popolazione

E’ sempre vero?

11

Quindi partendo dalle domande cliniche che portate alle

direzioni aziendali…

– Implementiamo una campagna di screening della celiachia?

– Facciamo la MOC a tutte le donne sopra i 50 anni?

– Acquistiamo un robot chirurgico in ogni chirurgia?

– Usiamo nei pazienti con sclerosi multipla il natalizumab(anticorpo monoclonale di sintesi – inibitore delle SAM)?

….le possibili risposte sono:

1) EFFICACIA: è in grado di funzionare? La procedura comporta più benefici che danni alle persone che la usano in modo appropriato?

2) EFFECTIVENESS: Funziona nella pratica clinica reale?

3) DISPONIBILITA’: Raggiunge i soggetti che ne hanno bisogno?

4) EFFICIENZA: è costo efficace?

Can Med Assoc J 1981 13: 337-350

EfficaciaCosto

Disponibilità

……le possibili rispostele possibili risposte

EfficaciaCosto

Disponibilità

……le possibili rispostele possibili risposte

Ma come facciamo a valutare il costo di un intervento?

12

Vediamo come funzionerebbe in un mercato “normale”.

Usciamo e andiamo al mercato per comprare delle mele.

Domanda e Offerta (di mele)

Prez

zo

kg1 2

4

2

1,5

3

Caratteristiche mercato concorrenziale

• Sovranità del consumatore

• Pagamento diretto consumatore

• Pluralità dei produttori

• Omogeneità del prodottoOff

erta

Dom

anda

• Informazione asimmetrica • Azzardo morale• Cream skimming

(le assicurazioni cercano di non assicurare le persone con maggiori rischi)

• Domanda indotta dall’offerta

Problemi del mercato sanitario

13

EfficaciaCosto

Disponibilità

…le possibili risposte

Il prezzo del mercato non sembra poter aiutarci

nel definire il costo di un intervento

Programma

• Perché usare lo strumento economico in sanità

• Introduzione alla valutazione economica

• Le diverse tecniche di valutazione• I costi

Valutazione Economica

COSTI-------------

EFFICACIA

Valutazione Economica: definizioni

• Strumento per esplicitare le scelte fra i possibili utilizzi alternativi delle risorse

• Soluzioni che minimizzano i costi per un certo obiettivo oppure fissata una certa disponibilità di risorse, quelle che massimizzano l’output

Farmacoeconomia: valutazione economica applicata ai farmaci

14

Attuale NuovoFarmaco A BCosti (mila euro) 120 150Anni vita 10 12

Quanto costa usare il nuovo farmaco B invece di A ?Quanto costa usare il nuovo farmaco B invece di A ?

0

20

Ann

i di v

ita

EFFICACIA

COSTIMila euro

200

A

120

10

B

150

12

Date 2 alternative, rapporto fra differenze di costo e differenze di efficacia

CostiB – Costi A----------------------------------

EfficaciaB – EfficaciaA

• Mentadent• Blanx • Mentadent Integral

• Pepsodent• Homeodent 2 • Antica Erboristeria

Prezzi COOP Modena, 9 aprile 2008

I dentifrici

15

Il mercato dei dentifrici

13,20 euro al kg.21,20 “23,30 “31,33 “63,33 “86,60 “

• Pepsodent• Antica Erboristeria• Mentadent • Mentadent Integral• Homeodent 2 • Blanx

Come valutare se “l’investimento”in un dentifricio è giustificato rispetto

ad un altro dentifricio?

• Devo scegliere quali dentifrici confrontare

• Valutare l’efficacia

• Valutare i costi

• Rapportare costi ed efficacia

Efficacia

Volendo disegnare uno studio di efficacia, quale indicatore di esito

potremmo usare?

• Nulla• Pepsodent• Antica Erboristeria• Mentadent • Mentadent Integral• Homeodent 2 • Blanx

Carie evitate (dopo un anno di utilizzo)

01

1,52

2,534

Efficacia

16

Costo- efficacia

NullaPepsodentAntica ErboristeriaMentadent Mentadent IntegralHomeodent 2 Blanx

Costo (€ al kg)

013,2021,20 23,30 31,33 63,33 86,60

Carieevitate

01

1,52

2,534

Costo per carie evitata

13,20 – 0 13,20--------- = ----- = 13,20

1-0 1

Pepsodent vs nulla

86,60 – 0 86,60--------- = ----- = 21,65

4-0 4

Blanx vs nulla

Costo efficacia

NullaPepsodentAntica ErboristeriaMentadent Mentadent IntegralHomeodent 2 Blanx

Costo (€ al kg)

013,2021,20 23,30 31,33 63,33 86,60

Carieevitata

01

1,52

2,534

Costo per carie evitata

(vs nulla)

13,2014,1311,6512,5321,1121,65

0

Carie

evitat

e

EFFICACIA

COSTIeuro

2

13 8623

1

4

Blanx21,65

Mentadent11,65

Pepsodent13,20

Costo per carie evitata

0

Carie

evitat

e

EFFICACIA

COSTIeuro

2

13 8623

1

4E se la letteratura

ci dicesse che NON esistono differenze di efficacia ?

(es. 1 carie evitata per tutti)

Pepsodent13

Mentadent23

Blanx86

Costo per carie evitata

17

CostiB – Costi A----------------------------------

EfficaciaB – EfficaciaA

Unità naturaliAnni vita

A. Costi-Efficacia

Anni vita * QoL= QALYs

A. Costi-Utilità

Pari efficacia

A. Minimizzazione Costi

Il Technology Assessment

Valutazioni, basate su revisioni sistematiche, dei benefici, rischi e

costi del trasferimento delle tecnologie sanitarie nella pratica

clinica.

Clinical and cost-effectiveness of donepezil, rivastigmine and galantamine for Alzheimer’s disease:

a rapid and systematic reviewNHS R&D Health Technology Assessment www.ncchta.org

POCO EFFICACE, NO COSTO-EFFICACE

BAD VALUE FOR MONEY !!!!

Numero di esami ripetuti

Numero di tumori rilevati

Costo totale del

programma ($ US)

1 60 60.0002 65 70.0003 68 85.0004 69 90.0005 70 120.000

Disegnare il grafico della costo efficacia per tutte e 5 i cicli di screening

In un programma di screening del carcinoma del colon retto sono state screenate 10.000 persone con 5 screening successivi ripetuti.

Calcolare il rapporto di costo-efficacia relativo al costo per tumore rilevato con il quarto ciclo di screening (rispetto al terzo) e con il quinto (rispetto al quarto) e indicare quello più costo-efficace.

Esercitazione 1

18

Programma

• Perché usare lo strumento economico in sanità

• Introduzione alla valutazione economica

• Le diverse tecniche di valutazione• I costi

Risultati

+

- +

-

COSTI

BENEFICI

-- BeneficiBenefici+ Costi+ Costi

-- BeneficiBenefici-- CostiCosti

(Ass. integrativa)(Ass. integrativa)

+ Benefici+ Benefici-- CostiCosti

(Dominante)(Dominante)

+ Benefici+ Benefici+ Costi+ Costi(Nuovi farmaci o (Nuovi farmaci o tecnologie)tecnologie)

SVILUPPO della VALUTAZIONE ECONOMICA

1970 Analisi Costi-Efficacia € Unità naturali

A. Minimizzazione Costi € pari

MisurazioneCosti Benefici

19601960 CostCost of of IllnessIllness € no

Analisi CostiAnalisi Costi--BeneficiBenefici € €

19801980 Analisi CostiAnalisi Costi--UtilitUtilitàà € QALYs

Confronto alternative?

Misurazione efficacia?

Costo della malattia NO NO

Analisi dei costi NO NO

A. Minimizzazione costi SI pari

Analisi Costi-Efficacia SI esiti clinici (anni vita, ecc)

Analisi Costi-Utilità SI anche QoL (QALYs)

Analisi Costi-Benefici SI in termini monetari

19

The costs of multiple sclerosis: a cost of illness study in Italy

Mu.S.I.C. Study Group J Neurology 2002 in press

COS T

of

I LLN

ESS

COS T

of

I LLN

ESS

The costs of multiple sclerosis Mu.S.I.C. Study Group 2002

0

2.500

5.000

7.500

10.000

0-1.5 2.0-3.5 4.0-5.5 6.0-6.5 >=7

EDSS - Gravità clinica

Euro

per

paz

ient

e / a

nno Costi Diretti

0

2.500

5.000

7.500

10.000

0-1.5 2.0-3.5 4.0-5.5 6.0-6.5 >=7

EDSS - Gravità clinica

Euro

per

paz

ient

e / a

nno Costi Indiretti

Costi Diretti

Randomised controlled trial comparinghospital at home care with inpatient

hospital care: Cost Minimisation AnalysisShepperd S BMJ

1998; 316:1791-1796

ANALI

SI d

i ANALI

SI d

i

MIN

IMIZ

Z AZI

ONE

dei CO

STI

MIN

IMIZ

Z AZI

ONE

dei CO

STI

MESSAGGI CHIAVEMESSAGGI CHIAVE: Nel nostro RCT abbiamo confrontato i : Nel nostro RCT abbiamo confrontato i costi del trattamento domiciliare con quelli dei ricoveri costi del trattamento domiciliare con quelli dei ricoveri ospedalieri per pazienti con sostituzione dellospedalieri per pazienti con sostituzione dell’’anca, del anca, del ginocchio, isterectomia, pazienti anziani e con patologie ginocchio, isterectomia, pazienti anziani e con patologie ostruttive respiratorie. ostruttive respiratorie. ••Non ci sono differenze nei costi sanitari fra i due bracci delloNon ci sono differenze nei costi sanitari fra i due bracci dellostudio per i pazienti con sostituzione dellstudio per i pazienti con sostituzione dell’’anca, del ginocchio e anca, del ginocchio e per gli anziani. per gli anziani. ••LL’’assistenza domiciliare aumenta i costi per i pazienti con assistenza domiciliare aumenta i costi per i pazienti con isterectomia e per quelli con problemi respiratori.isterectomia e per quelli con problemi respiratori.

Risorse sanitarie raccolte (Shepperd 1998)

- N° di viaggi in ambulanza o altro mezzo sanitarioTRASPORTI IN OSPEDALE

- Giornate lavorative perse- Ore passate con il paziente- Spese presidi e altre spese sostenute

ASSISTENZA NON SANITARIA

- N° di visite presso lo studio del MMG - N° di visite domiciliari

ASSISTENZA PRIMARIA

- N° di giornate di ospedal. domiciliare- N° di visite per l’ospedal. domiciliare - Farmaci

ASSISTENZA DOMICILIARE

- N° giornate di ricovero- N° di giornate di ricovero ripetuto per la diagnosi in studio - Farmaci

ASSISTENZA OSPEDALIERA

20

NEJM 1997; 336: 332-6

ANALI

SI C

OST

IANALI

SI C

OST

I --EF

F ICA

CIA

EFF I

CACI

AANALI

SI C

OST

IANALI

SI C

OST

I --EF

F ICA

CIA

EFF I

CACI

A Alternativesimvastatina vs non trattamento

in pazienti con angina o infarto miocardioCosti

Ricoveri, farmaci, visite (diretti)Perdite produttività (indiretti)

Periodo dello studio5,4 anni

EfficaciaRiduzione della mortalità totale del 30%

ANALI

SI C

OST

IANALI

SI C

OST

I --EF

F ICA

CIA

EFF I

CACI

A Costo efficacia del trattamento con simvastatina per 5 anni in pazienti di 59 anni con malattia

coronarica e con colesterolo a 261 mg/dl

ANALI

SI C

OST

IANALI

SI C

OST

I --UTI

LITA

UTI

LITA

’’

www.ncchta.org .

21

A cost-utility of interferon beta for multiple sclerosis

Parkin D et al Health Techn Assessm 1998; 2(4)NHS R&D HTA Programme - www.ncchta.org

ANALI

SI C

OST

IANALI

SI C

OST

I --UTI

LITA

UTI

LITA

’’

RISULTATI: … la stima di rapporto costo-efficacia su un periodo di cinque anni è di 28.700 £ per ricaduta evitata, con un rapporto costo utilità di 810.000 £ per QALY guadagnato.

CONCLUSIONI: L’ IFβ-1b produce dei guadagni di breve periodo nella QoL……Questi benefici addizionali sono raggiunti solo con dei costi addizionali molto elevati.

CalcoloCalcolo QALYsQALYsQualityQuality AdjustedAdjusted Life Life YearsYears = =

NN°° ANNI SOPRAVVIVENZA X UTILITAANNI SOPRAVVIVENZA X UTILITA’’

DIALISI DIALISI

Peritoneale Peritoneale OspedalieraOspedaliera

sopravvivenza sopravvivenza 10 anni 10 anni 10 anni10 anniutilitutilitàà 0,800,80 0,500,50

QALYs QALYs 8 58 5

Come esprimere i QALYs?Come esprimere i QALYs?

B

A

0

1

HRQ

oL(u

tilit

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Tempo (anni)

Salute perfetta

Morte

QUALITY ADJUSTED LIFE YEARS

trattamento attuale

nuovo trattamento

Alcuni farmaci oncologiciAlcuni farmaci oncologici

0

1

HRQ

oL(u

tilit

à)

Tempo (anni)

Saluteperfetta

Molecolaattuale

Nuova molecola + QALYs

- QALYs

22

Costo/QALYs(£ Aug 1990)

Test colesterolo e dieta (adulti età 40-69) 220Consiglio dei medici base per smettere fumare 270Impianto pacemaker 1.100Sostituzione anca 1.180Trapianto renale 4.710Emodialisi domiciliare 17.260Dialisi peritoneale 19.870………………..EPO in pz dializzati (no aument sopravvivenza) 126.290

Maynard, 1991

League League TablesTables

Valore soglia di accettabilitàIn generale esiste uno standard che viene espresso come

“50.000 $ per anno di vita salvato”

al di sopra del quale un trattamento viene definito non accettabile, tuttavia su questo aspetto esiste molta incertezza.

Il NICE accetta fino a 30.000 £ per QALYs

Esiste molta variabilità nei valori soglia e il senso di tutto questo èmesso molto in discussione.

Cost Consequence Analysis

Si riportano i costi e le consegeunze di un trattamento in relazione a una o più alternative rilevanti, elencandoli nel modo più disaggregatoi possibile facendo il minimo numero di assunzioni possibile. Il confronto fra costi e outcome è lasciato al lettore

Da questa tecnica deriva il nuovo metodo proposto per il GRADE

23

Quale tecnica scegliere in pratica?RCT

A vs B

Maggiore efficaciaPari efficacia

End point clinico Qualità vita

Minimizzazionecosti

Costi-efficacia Costi-utilità

Esercitazione 2Obiettivo dell’esercitazione:Identificare i diversi costi legati alle patologie.

CASO ALaura, impiegata in banca di 35 anni sposata con 2 bimbi, ha nel corso di

questa settimana un episodio influenzale, con episodi di febbre e vomito per 4 giorni. Al 5° giorno il medico decide per un ricovero all’ospedale della sua città. Dopo tre giorni viene dimessa.

Elenca tutti i costi causati dalla malattia e da chi sono stati sostenuti.

CASO BMatteo, ha un negozio di frutta e verdura, 45 anni single, ha scoperto nel

corso dell’ultimo mese, dopo alcuni esami del sangue di essere diabetico. Elencare tutti i costi causati dalla malattia e da chi sono stati sostenuti.

Diretti + Diretti + IndirettiIndiretti

Solo Solo direttidiretti

PUNTO PUNTO di di

VISTAVISTA

societàpaziente

ASL/ospedali

SSN

assicurazionimutue

Costi

SSN Solo Diretti

Diretti + IndirettiSocietà

Punto Punto VistaVista

24

Confronto alternative?

Misurazione efficacia?

Costo della malattia NO NO

Analisi dei costi NO NO

A. Minimizzazione costi SI pari

Analisi Costi-Efficacia SI esiti clinici (anni vita, ecc)

Analisi Costi-Utilità SI anche QoL (QALYs)

Analisi Costi-Benefici SI in termini monetari

Tipo di valutazione economica

Esercitazione 3 – Analisi delle valutazioni economiche

Obiettivo: Leggere i riassunti delle valutazioni economiche pubblicate in letteratura e identificare per ciascuno di essi:

1) le alternative della valutazione economica 2) il tipo di valutazione economica:

analisi costo efficacia analisi costi conseguenzeanalisi costo utilità analisi dei costianalisi costo beneficio costo della malattiaanalisi minimizzazione costi

3) il punto di vista dello studio:

della società dell’assicurazionedel paziente dell’ospedaledel servizio sanitario nazionale

Programma

• Perché usare lo strumento economico in sanità

• Introduzione alla valutazione economica

• Le diverse tecniche di valutazione• I costi

Una premessa

• Le risorse sono sempre scarse/limitate/finite• Ci saranno sempre più programmi potenzialmente

implementabili rispetto alle risorse disponibili• Si dovranno sempre fare delle scelte e perdere delle

opportunità (alternative che avremmo potuto implementare) (costo opportunità)

• Una allocazione efficiente delle risorse è quella dove i costi opportunità sono minimizzati (ossia otteniamo il massimo valore dalle risorse che abbiamo)

25

Costi e moneta

• La moneta è semplicemente un mezzo di scambio: non ha un valore intrinseco in sé, ma ci permette di fare degli scambi di merci (es. auto, mele, pere, farmaci, tempo dei medici)

• In termini economici potremmo ragionare anche senza dati finanziari

Perché misurare i costi?

• I costi possono essere misurati per diverse ragioni come la pianificazione di interventi, la definizione di budget o per ragioni amministrative.

• Ci focalizzeremo sui costi come input di valutazioni di nuovi trattamenti.

• I costi rappresentano la parte comune di tutte le valutazioni economiche (AMC, ACE, ACU, ACB).

Confrontodi 2 o +

alternative?

Vengono esaminati sia i costi che i benefici?

NO

SI

NO SI

Descrizione dei costi

Descrizione degli esiti

Descrizione dei costie degli esiti

Trial clinico

Confronto dei costi

Valutazione economica vera e propria:AMC, ACE, ACU, ACB

Tipologie di valutazione degli interventi sanitari

E’ un costo? Dipende dal punto di vista

La definizione dei costi in una valutazione di interventi dipende dal punto di vista dello studio

• Ospedale: vengono esclusi i costi di altri attori sanitari (es. medicina generale), costi dei pazienti e delle famiglie

• Pazienti: esclude i costi sostenuti dal sistema sanitario

• Società: include tutti i costi

26

Costo vs

spesa

FarmaciTempo di infermieri

e medici

TasseBenefici malattia

Tempo pazientie della famiglia

Assistenza informale

Spesa

Costo

SI

NO

SI NO

???

Un uscita monetaria (spesa) non implica necessariamente un costo, che si verifica solo quando c’è un consumo di risorse.

Nei trasferimenti non c’è un consumo di risorse, ma solo una loro redistribuzione nel tempo o fra persone diverse

Definizioni di costo

Costi amministrativi – Sono le uscite per pagare la produzione dell’intervento sanitario (es. salari per il personale, gli affitti, gli acquisti dei farmaci, ecc.)

Costi “economici” – Sono i costi opportunità dellerisorse usate per implementare l’intervento, ossia ilvalore della migliore alternativa che avremmo potutoottenere investendo le stesse risorse in altri usi.

Fasi per il calcolo dei costi

1 – Identificazione delle voci di costo

2 – Misurazione delle quantità

3 – Valutazione monetaria

Costi diretti- sanitari (personale, farmaci, presidi, … )- non sanitari (trasporto del paziente, …)

Perdite di produttività- valore del tempo perso dal paziente e dai caregivers a causa della malattia

Esistono infine i costi intangibili che non vengono mai considerati.

1a fase: Identificazione

27

The costs of multiple sclerosis Mu.S.I.C. Study Group 2002

0

2.500

5.000

7.500

10.000

0-1.5 2.0-3.5 4.0-5.5 6.0-6.5 >=7

EDSS - Gravità clinica

Euro

per

paz

ient

e / a

nno Costi Diretti

0

2.500

5.000

7.500

10.000

0-1.5 2.0-3.5 4.0-5.5 6.0-6.5 >=7

EDSS - Gravità clinica

Euro

per

paz

ient

e / a

nno Costi Indiretti

Costi Diretti

2a fase: Strategie misurazione quantità

Studi retrospettivi

I ricercatori cercano di stimare i costi dopo che le attivitàsanitarie sono state implementate.

Quasi sempre non è possibile raccogliere le informazioni sui costi indiretti

Studi prospettici

Vengono decise prima le voci di costo da raccogliere, megliose con un gruppo di pazienti.

Fornisce migliori risultati, ma è più costoso da realizzare

Studi retrospettividatabase amministrativi

cartelle cliniche ospedaliere

interviste retrospettive

Studi prospetticidiari del paziente

cartelle di trial clinici

questionari ad hoc

Costi direttiore di lavoro

n° ricoveri

n° visite

n° esami

n° e dose dei farmaci

Perdite di produttivitàn° giornate/ore perse a causa della patologia

Quantificazione risorse

28

Esempio costo della malattia1. Caratteristiche del paziente2. Visite in pronto soccorso3. Ricoveri4. Visite specialistiche5. Visite dal pediatra di base o dal medico di medicina

generale6. Esami di laboratorio7. Esami strumentali8. Terapie farmacologiche9. Terapie non farmacologiche10. Tempo dedicato

3a fase: Valutazione monetaria

Prezzi di mercato (es. farmaci)

Tariffe (es. ricoveri, visite, esamistrumentali)

Dati dei controlli di gestione (es. costo per eventoclinico o per giornata di degenza)

Studi ad hoc

Letteratura

DRGs

A B C DRICOVERI RICOVERI

DI 1 GIORNO

VALORE INCREMENTO

MDC TIPO ORDINARI E RICOVERI DIURNI

SOGLIA PRO DIE

103 5 C TRAPIANTO CARDIACO 96.750 13.191 70 1.120104 5 C INTERVENTI SULLE VALVOLE CARDIACHE CON

CATETERISMO CARDIACO35.486 22.195 48 1.306

106 5 C BYPASS CORONARICO CON CATETERISMO CARDIACO

30.205 8.943 52 1.267

121 5 M MALATTIE CARDIOVASCOLARI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO E COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI DIMESSI VIVI

9.456 572 32 460

122 5 M MALATTIE CARDIOVASCOLARI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO SENZA COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI DIMESSI VIVI

7.531 567 26 454

123 5 M MALATTIE CARDIOVASCOLARI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO, MORTI

6.798 843 27 591

134 5 M IPERTENSIONE 3.903 454 27 287

(IMPORTI IN MIGLIAIA DI LIRE)TARIFFE DELLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA OSPEDALIERA PER ACUTI

DRG

Tariffe ambulatorialiPRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE

CODICE DESCRIZIONE TARIFFA (lire)

87.41 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE 167.000 TC del torace [polmoni, aorta toracica, trachea, esofago, sterno, coste, mediastino]

87.41.1 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO 267.000 TC del torace [polmoni, aorta toracica, trachea, esofago, sterno, coste, mediastino]

89.7 VISITA GENERALE 40.000 Visita specialistica, Prima visitaEscluso: Visita neurologica (89.13), Visita ginecologica (89.26), Visita oculistica (95.02)

90-91 PRESTAZIONI DI LABORATORIO

90.14.1 COLESTEROLO HDL 3.600 90.14.2 COLESTEROLO LDL 1.300 90.14.3 COLESTEROLO TOTALE 2.200 90.14.4 COLINESTERASI (PSEUDO-CHE) 3.000

29

Valutazione con le tariffeLe tariffe (come i DRGs) indicano il “valore”

dell’intervento in condizioni ottimali e possono includere considerazioni di politica sanitaria

(es. trapianto renale vs dialisi)

Non utili per interventi che modificano risorse all’interno del ricovero

(es. farmaco intra-ospedaliero)

Calcolo dei costi con studi ad hoc

Vantaggi:Disporre di stime accurate

Svantaggi:Costosi in termini di tempo e risorseDifficoltà ad avere campioni di strutture rappresentativiDisporre di adeguati sistemi informativi

Calcolo dei costi effettivi

Costi fissi

Costi variabili

Servizi

Centri di costo

Costo per unità di risultatoCosti generali

Costi Fissi e VariabiliC. Fissi: sono quelli non modificabili nel

breve periodo (es. canone telefonico)

C. Variabili: sono sostenuti solo con l’attivazione del processo produttivo (es. scatti telefonici)

C. Totali: somma dei costi fissi e di quelli variabili

30

Costi Medi e MarginaliC. Medio: è il costo mediamente sostenuto per la produzione di una

unità di ouput

COSTO TOTALEC. MEDIO = -----------------------------------

QUANTITÀ PRODOTTA

C. Marginale: è l’incremento del costo totale all’aumentare della quantità prodotta di una unità, ovvero alla spesa addizionale per produrre una unità di output in più

C. MARGINALE = COSTO TOTALE (X) -COSTO TOTALE (X-1)

Uso dei costi medi e marginali nelle valutazioni economiche

• In teoria quando ipotizzo la riduzione di una giornata di degenza dovrei valutarne l’effettivo costo marginale (nel breve periodo infatti non riesco a ridurre i costi più di tanto anche se riduco il numero di ricoveri)

• Nella realtà vengono sempre usati i costi medi.

Valutazione delle risorsenon presenti sul mercato

Il tempo dei volontari, il tempo libero, il tempo di attesapossono essere stimati usando dei valori proxies a quellidi mercato: - il tempo dei volontari può essere stimato attraverso il valore di mercato dei salari (orario) - oppure con il calcolo del costo per la sostituzione

casalinga con quello del costo orario di una donna di servizio).

Altri Costi Generali

Utenze

Telefono

Pulizia

Manutenzione Ordinaria

Amministrazione

GENERALI

Personale Tecnico

Personale Medico

Personale Infermieristico

Materiale Sanitario

Beni Tecnico Economali

Attrezzature Manutenzione

Attrezzature Ammortamento

DIRETTI

Varie

Servizi Vari

Portinearia e Centralino

Officina e Manutenzione

Mensa e Cucina

Magazzino Economale

Guardaroba e Lavanderia

Accettazione

INDIRETTI SUPPORTO

Terapia Fisica

Servizio Farmaceutico

Radiologia

Pronto Soccorso

Laboratorio Analisi

Direzione Sanitaria

Centro Trasfusionale

Anestesia e Sala Operatoria

INDIRETTI INTERMEDI

31

Tipologie di costi ospedalieri

7,6%9.546.096.264TOTALE GENERALI

0,5%644.051.243Altri Costi Generali

1,5%1.887.090.166Utenze

0,6%706.467.277Telefono

1,6%1.987.689.070Pulizia

1,8%2.288.246.960Manutenzione Ordinaria

1,8%2.314.930.239Amministrazione

GENERALI

60,7%76.362.048.269TOTALE DIRETTI

0,6%698.022.269Personale Tecnico

18,4%23.209.068.162Personale Medico

31,9%40.146.224.961Personale Infermieristico

6,2%7.801.528.688Materiale Sanitario

2,3%2.859.987.792Beni Tecnico Economali

0,3%400.497.959Attrezzature Manutenzione

1,0%1.246.718.438Attrezzature Ammortamento

DIRETTI

100,0%125.899.228.058TOTALE COSTI

6,8%8.569.039.446TOTALE INDIRETTI SUPP

1,3%1.584.760.783Varie

0,3%433.857.356Servizi Vari

0,4%466.755.594Portinearia e Centralino

0,5%637.294.306Officina e Manutenzione

2,5%3.187.895.729Mensa e Cucina

0,2%266.971.022Magazzino Economale

1,1%1.352.435.984Guardaroba e Lavanderia

0,3%410.168.230Accettazione

INDIRETTI SUPPORTO

25,0%31.422.044.079TOTALE INDIRETTI INT

0,5%624.855.599Terapia Fisica

0,9%1.123.281.841Servizio Farmaceutico

3,3%4.176.400.363Radiologia

1,5%1.862.951.190Pronto Soccorso

5,1%6.469.102.966Laboratorio Analisi

1,6%2.072.567.336Direzione Sanitaria

0,8%1.066.590.931Centro Trasfusionale

11,1%14.026.293.853Anestesia e Sala Operatoria

INDIRETTI INTERMEDI

Alcuni metodi di ribaltamento dei costi

• Pesi: usato nel caso del laboratorio e radiologia• Orario: per i servizi come la fisioterapia, il numero di

ore lavorate per il reparto• In % della spesa: es. x la farmacia, una % dei farmaci

movimentati per il reaperto• Per giornata: per i servizi generali (riscaldamento,

ecc)

Metodi per la valutazione delle perdite di produttività

La quantificazione del tempo perso a causa di una malattia per il paziente e per il caregiver viene effettuata con il ricorso a due tecniche:

- il metodo del capitale umano- il metodo dei costi frizionali

Metodo del capitale umano

Determina il valore della salute di una persona, calcolando il reddito che questa persona sarebbe in grado di produrre nel tempo perso a causa della malattia.

La misura del reddito è data dal suo reddito medio orario che, moltiplicato per il numero di ore perse a causa della malattia, dà una misura del valore “salute”.

32

Non tutte le ore “perse” sono un costo per la società.Esiste una quota di tempo che riusciamo a recuperare (noi direttamente o i nostri colleghi).Questo metodo (molto complesso) cerca di eliminare questa quota “recuperabile”.

Metodo dei costi frizionali

Presentazione dei risultati

Amato et al, J Neurol. 2002; 249(2): 152-63

Costi incrementali

Studi sui Costi delle malattie(Cost of illness - COI)

Risalgono al 1920 e consistono di analisi descrittive finalizzate ad attribuire un valore monetario a tutti i costi

in modo da dare una misura del consumo di risorse dovuto alla malattia in esame.

Sono usati per evidenziare l’ordine di rilevanza di diversi problemi sanitari al fine di poter confrontare, in ambito nazionale ed internazionale, le politiche di intervento e

gli effetti risultanti.

33

In sanità pubblica l’importanza dei problemi sanitariviene misurata in termini di • frequenza (incidenza, prevalenza), • gravità (mortalità)• consumo di risorse (costo totale).

Le COI, pur essendo descrittivi possono esercitare una certa influenza dal punto di vista decisionale, in quanto danno una misura del peso sociale delle malattie e contribuiscono a diffondere la consapevolezza dei problemi di salute considerati.

Fasi sviluppo di una COI

• Riconoscimento:

• Identificazione ed elencazione delle risorse

• Misurazione delle risorse

• Quantificazione monetaria

Riconoscimento

Analisi epidemiologica della malattia al fine di rilevare l’incidenza, la distribuzione nel tempo e nello spazio, la storia della malattia, la stadiazione, i percorsi di cura e gli outcome.

Identificazione ed elencazione esaustiva

• Viene effettuata una rilevazione sistematica di tutti i costi includendo i costi diretti e indiretti.

• Viene fatta attraverso un panel di pazienti e medici

34

MisurazioneLa rilevazione delle risorse consumate viene

effettuata selezionando un campione “rappresentativo” dall’insieme dei casi che rientrano nello studio.

I dati relativi al consumo di risorse vengono raccolti facendo riferimento a due metodologie:

• il metodo di incidenza/prevalenza• il metodo top down/bottom up.

Metodo dell’incidenza/prevalenza

Si definisce di prevalenza la stima del costo complessivo, a livello nazionale, di una patologia in un dato periodo.

E’ detto di incidenza l’approccio che valuta il costo del trattamento nel corso dell’intera vita del paziente, a partire dall’anno della diagnosi.

La strategia top-down fa riferimento a dati di spesa aggregati disponibili a livello nazionale/regionale e implica un processo di attribuzione alle singole patologie della spesa sanitaria totale. Si usano dati database amministrativi.

La strategia bottom up si concentra sul consumo reale di risorse, tramite una osservazione prospettica di un campione di pazienti. In questo caso deve essere preparato un questionario.

Metodo top down/bottom up

Qualità delle VEProblems with the interpretation of pharmacoeconomic analyses: a

review of submissions to the Australian Pharmaceutical BenefitsScheme

Hill SR et al JAMA 2000; 283: 2116-21

Analisi qualitativa delle valutazioni economiche sottoposte all’Australian Pharmaceutical BenefitsScheme fra il 1994 e il 1997:

su 326 studi studi 218 (su 326 studi studi 218 (i 2/3i 2/3) presentavano ) presentavano ““seri problemi metodologiciseri problemi metodologici””

35

Più in generale …..Pharmacoeconomic analyses

Making them transparent, making them credibleRennie R, Luft H JAMA 2000: 283; 16: 2158-60

Evans nel ‘95 definiva la farmacoeconomia come:

"una pseudodisciplina …..… alimentata dalla magia del danaro“ dove …… “ci sono molti farmaci e molti soldi, e dunque il settore è in piena espansione."

Evans RG 1995, Ann Int Med 123 59-60

Le valutazioni economiche finanziate dall’industria farmaceutica hanno più probabilità di avere risultati positivi rispetto agli altri.

Evaluation of conflict of interest in economic analyses of new drugs used in oncology

Friedberg M, Saffran B, Stinson TJ et al JAMA 1999; 282: 1453-57

Conflitto interessi

Esercitazione 4 – Una valutazione economicaObiettivo: Leggere l’esercizio e lo studio clinico e rispondere alle

domande sotto riportate.

Voi lavorate in un Dipartimento Anziani della vostra Azienda Sanitaria Territoriale, che ha una popolazione anziana con problemi visivi di 20.000 persone.

Il Direttore del vostro Dipartimento vi chiede di provare a pensare ad un intervento per la riduzione delle fratture nei pazienti anziani e con problemi visivi. Oltre a sapere quale intervento sia più efficace, vi chiede di presentare anche una stima del costo totale dell’intervento che voi implementereste (per l’intera popolazione) e del costo per frattura evitata dell’intervento proposto.

La ricerca bibliografica da voi condotta evidenzia un solo studio clinico (di seguito riportato). Sulla base di esso provate a rispondere alle richieste del vostro Direttore.

Sappiate che nello studio clinico sotto riportato il costo totale dell’intervento per i pazienti che hanno effettuato il programma di intervento domiciliare è di 64.337 $ e il costo totale dell’intervento per quelli che hanno fatto il programma di esercizi pari a 85.638 $.

Quale indicatore usereste per misurare l’efficacia? _____________________________________________________________

Sulla base di esso qual’è l’intervento più efficace?____________________________________________________________

Qual è il costo per caduta (totale) evitata?_____________________________________________________________Qual è il costo per caduta seria (serious injurious fall) e moderata (moderate

injurious fall) evitata?____________________________________________________________Qual è il costo per tutta la popolazione della vostra ASL dell’intervento che

voi implementereste?_____________________________________________________________Che giudizio date al vostro direttore generale sull’affidabilità dello studio?

Secondo voi questo intervento sarebbe un “buon investimento”?