1

LE DEMENZEPERCORSI DIAGNOSTICI E CARATTERISTICHE CLINICHE

Gianluigi VendemialeCattedra di Geriatria

LA DEFINIZIONE

Sindrome clinica caratterizzata da grave compromissione delle facoltà intellettive in assenza di sintomi confusionali. Il declino

intellettivo è tale da interferire con le attivitàsociali e professionali

2

PREVALENZA DELLA DEMENZA

05

10152025303540

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

AGE (YRS)

PREV

ALE

NC

E (C

ases

per 1

00)

LOBO Study HOFMAN JORM

Prevalenza: 6-10% a 65-75 anni, >30% a 85 anni

3

Sindrome caratterizzata dallo sviluppo di deficit cognitivi multipliche includono il deterioramento mnesico ed almeno un altro tra i seguenti disturbi cognitivi: Afasia

AprassiaAgnosia

E/o un disturbo delle funzioni esecutive:

Pensiero astrattoGiudizio critico

Con possibile associazione di disturbi non cognitivi:

Turbe del comportamentoModificazioni della personalitàAlterazioni affettiveModificazioni del ciclo sonno-veglia

4

AFASIADisturbo della comprensione o della formulazione

di un messaggio verbale

Afasia Sensoriale: disturbo della comprensione verbale. In genere eloquio fluente ma con parole inadeguate per alterazione della comprensione del messaggio. Alterazioni della circonvoluzione temporale superiore-sn (area di Wernicke), spesso dovuta a stroke ischemico

Afasia Motoria: disturbo della formulazione di un messaggio verbale. Eloquio difficile, stentato, senza inflessioni, utilizzo di giri di parole, incapacità di comporre frasi intere. La comprensione delle parole è invece conservata.Lesioni a carico della regione postero-inferiore frontale (area di Broca). Più tipica della demenza di Alzheimer

Wernicke fluente ridotta/assente talora euforia prev. ischemicatemporale articolato Sup.sn

Broca non fluido conservata cosciente del prev.degenerativafrontale stentato deficit, frustratoPostero-inf

Area Eloquio comprensione altri segni Causa

Principali differenze fra le due forme di afasia

5

APRASSIADisturbo della motilità. Incapacità di eseguire attivitàmotorie finalizzate. Difficoltà a vestirsi, abbottonarecamicie, compiere comuni gesti del vivere quotidiano.Aprassia costruttiva: incapacità di costruzione, dicopiare disegni, comporre mosaici, disporre oggettisecondo un criterio logico…

AGNOSIAIncapacità di riconoscere o identificare oggetti comuni,volti, voci, persone conosciute, melodie, luoghi noti. Ilpaziente non riconosce più la strada di casa o il suoquartiere e si smarrisce

Difficoltà ad affrontare nuovi impegni, definire concetti, cogliere similitudiniriassumere brevi racconti, interpretare proverbi

Deficit del pensiero astratto

Deficit del giudizio criticoDeficit di critica ed autocontrolloLinguaggio grossolano, umorismo inappropriatonegligenza nella cura ed igiene personale

Modificazioni della personalitàCalo di interessi sociali, comparsa di apatia e di tratti ossessivi, teatrali, impulsivi. Comparsa di irritabilità,delirio di infedeltà… Soggetti precisi ed ordinati diventano incuranti e trasandati. Disinibizione

6

Demenze primarie (degenerative) Demenze Secondarie

Senza segni motori prevalenti:

DEMENZA DI ALZHEIMER• Forme pre-senili (< 65 anni)• Forme senili (> 65 anni)DEMENZA FRONTO-TEMPORALE

Con segni motori prevalenti:

DEMENZA A CORPI DI LEWYDEMENZA DI PARKINSON

DEMENZA VASCOLARE:Multi-infartuale(grandi infarti corticali)Singoli infarti strategiciPatologie dei piccoli vasi• Malattia di Binswanger• Infarti lacunari

Disendocrino-DismetabolicheInfiammatorie-InfettiveDa sostanze tossicheDa stati carenzialiDa neoplasieTraumatiche

PRINCIPALI FORME DI DEMENZA: CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

20%20%

55%

5%

VD MIX AD/SDAT ALTRE

CAUSE DI DEMENZADISTRIBUZIONE PERCENTUALE

7

Incidenza della malattia di Alzheimer in rapporto all’età

Malattia degenerativa, progressiva ed irreversibile del Sistema Nervoso Centrale

Clinicamente si caratterizza per il graduale ed inarrestabile declino delle funzioni cognitive.

La diagnosi può essere fatta solo quando le altre eziologie della demenza sono state escluse.

Malattia di Alzheimer

Sottotipi Ad insorgenza precoce: ≤ 65 anniAd insorgenza tardiva: > 65 anni

8

0.3-1% in età compresa tra 60 e 64 anni

Raddoppia ogni 5 anni dopo i 60 anni

Supera il 30% intorno agli 85 anni

Supera il 40% oltre i 90 anni

Prevalenza della malattia di Alzheimer

AD: Caratteristiche anatomo-patologiche

Atrofia cerebraleCorteccia fronto-parieto-temporaleImpoverimento popolazione neuronale:cortecciaippocampo, nuclei telencefalici: Acetilcolina e Noradrenalina

Placche seniliReazione degenerative peri-arteriolari con deposito di amiloideframmenti di assoni e dendriti, astrociti e cellule gliali

Grovigli neurofibrillariLesioni degenerative del citoscheletro cellulare

Produzione di β-amiloide (Aβ)Proteina derivante dall’abnorme clivaggio proteoliticodel precursore APP ( Amyloid precursor protein)

9

AD: CRITERI DIAGNOSTICI (NINDS-AIREN)

• Diagnosi di demenza eseguita in base ad esame clinicodocumentata con il MMSE e confermata da una batteriadi test neuropsicologici

•Deficit in 2 o più aree cognitive

•Progressivo peggioramento della memoria e di altrefunzioni cognitive/non cognitive

•Nessun disturbo di coscienza

•Assenza di malattie sistemiche o neurologiche

•Ridotta autosufficienza nelle attività del vivere quotidianoe alterazioni dei modelli comportamentali

Percorso diagnostico per la Demenza di Alzheimer

Valutazione neuropsicologica: Test di screening Riconoscimento del deficit cognitivoBatterie complete Profilo cognitivo e livello di gravitàTest specifici Deterioramento di specifiche aree cognitive

Valutazione funzionale:Scale di valutazione(ADL-IADL)

Definizione della gravità della compromissionefunzionale. Individuazione della disabilità

Esami ematochimici:Routine, Vit. B12 e Ac.folico, funzione tiroidea, indagini genetiche…

Esami strumentali:Rx Torace Sindromi ipossiche cronicheEEG Forme encefalitiche…TAC/RM Lesioni vascolari, espansive…SPECT/PET Stato funzionale cerebrale

10

Compromissionefunzionale

IADL / ADL

Declino cognitivo• Funzioni mnesiche

• “ prassiche

• “ linguistiche

• “ gnosiche

• Disorientamento

temporo-spaziale

Disturbi non cognitivi* Oscillazioni dell’umore* Alterazioni della

personalità* Psicosi* Agitazione• Disturbi comportamentaliDemenza

Quadro clinico

MALATTIA DI ALZHEIMER

Forme familiari5-10 %

Esordio precoce (40-60 aa)Esordio tardivo (> 60 aa)

Fattori genetici

Forme sporadiche90-95%

Esordio precoce (<65 aa)Esordio tardivo (>65 aa)

Fattori geneticiFattori non genetici

?

11

12Α2-macroglobulina

19ApoE4

1Presenilina 2

14Presenilina 1

21APP

CROMOSOMAGENE

Geni correlati con la malattia di Alzheimer

AD: Ipotesi patogenetiche

•Cascata Amiloidea•Ipotesi colinergica•Iperfosforilazione della proteina TAU•Proteine della fase acuta•Stress ossidativo•Apolipoproteina E (Apo-E)

12

Apo E: prodotta dagli astrociti, trasportatrice del colesterolo e fosfolipidi. Indispensabile per l’integrità sinaptica ed il normale funzionamento colinergico.

Gene per l’Apo E: altamente polimorfo: aplotipi έ 2, έ 3,έ 4Soggetti omozigoti per l’allele έ 4 sviluppano AD piùfrequentemente e più precocemente.

Proteine della fase acuta:Aumentate concentrazioni liquorali di α1-antichimotripsina e diIL-6 e sieriche di TNF in soggetti affetti da AD

Aggregazione di fibrille di β-amiloide

Risposta infiammatoria

β -amiloide e proteina TAUCostituenti primari delleplacche senili e degli ammassi neurofibrillari (NFT).

β-amiloide: alta aggregabilità, ridotta solubilità ed alterata clearance extra-cellulare

Alti depositi a livello cerebrale e bassi livelli liquorali

Proteina TAU: Presenza negli NFT ed alta produzione nel danno assonale

Alta concentrazione al livello liquorale

13

Stress ossidativo

Studi in vivo ed in vitro suggeriscono che:

• La Neurotossicità della β-amiloide sia mediata dall’azione dei radicali liberi dell’ossigeno

• Lo stress ossidativo possa aumentare laproduzione di APP

• Che mutazioni di alcune proteine (Preseniline), correlate con insorgenza precoce di MA, inducano stress ossidativo neuronale

PROTEINA PRECURSORE DELL’AMILOIDE (APP)Clivaggio della proteina normale (B1), anomalo (B2) e conseguenze

dell’alterato clivaggio (C)

1

B2

14

Taglio enzimatico di APP alterato

Eccesso di produzionedi β-amiloide

Cambiamenti neurodegenerativi,stress ossidativo, fosforilazione di TAU,

morte apoptotica/necroticaformazione di placche senili

risposte infiammatorie

Alterazione di proteine sinaptiche,perdita sinaptica,alterazioni neurotrasmettitoriali

Perdita di funzioniDEMENZA

AD:STADI EVOLUTIVIProgressione gerarchica della sintomatologia

Fase iniziale: reattiva • Minimo disorientamento temporale• Iniziale compromissone della memoria recente• Difficoltà nel trovare le parole (“Tip of the tongue” )• Buona capacità di comprensione• Aprassia costruttiva per disegni tridimensionali• Ansia, depressione, negazione di malattia• Difficoltà sul lavoro: concentrazione, problem-solving• Assenza di alterazioni motorie

15

Fase intermedia: neuropsicologica• Disorientamento temporo-spaziale• Deficit mnesico moderato-grave interferente con

le attività quotidiane• Chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, circum-

locuzioni, deficit di comprensione)• Aprassia costruttiva, dell’abbigliamento, agnosia• Alterazioni comportamentali (deliri, wandering)• Bradicinesia, segni extrapiramidali• Necessità di essere stimolati alla cura della persona

Fase terminale:neurologico-internistica• Completa perdita delle abilità cognitive, difficoltà nel

riconoscere volti e luoghi familiari• Perdita del linguaggio fino a gergo semantico o mutismo• Rigidità, bradicinesie, crisi epilettiche• Aggressività, wandering• Perdita di autosufficienza per lavarsi, vestirsi,

alimentarsi• Difficoltà a sostenere il capo, a mantenere la stazioneeretta o seduta

• Incontinenza sfinterica• Comorbidità internistica

16

Funzioni mnesiche

Nelle fasi iniziali

Disturbo mnesico per eventi recenti:

Non ricorda date, conversazioni, appuntamentiavvenimenti del giorno;Ripete la stessa domanda; Perde oggetti familiari, ad esempio le chiavi

Funzioni mnesiche

Nelle fasi avanzateDeficit mnesico globale:

Può non riconoscere persone o cose familiariHa problemi nell’effettuare pagamenti, nel calcolare il resto o nell’eseguire altri compiti complessi (funzione esecutiva)Utilizza le parole in modo scorretto, ha problemi nell’esprimere i propri pensieriHa problemi nella guida (si perde) o nell’utilizzo di utensili casalinghi

17

Augusta D.

Come ti chiami? “Augusta ”

Ed il cognome?“Augusta ”

E tuo marito?“Augusta, credo ”

La storia della malattia di Alzheimerinizia con questa celebre descrizione

Alois Alzheimer incontra e visita Augusta D, nel 1901presso la Clinica neurologica di Francoforte.

Augusta ha allora 51 anni

“Era seduta a letto con una Espressione disperata”

*

Resistenza aggressivaAggressività fisica

Aggressività verbale

AffaccendamentoVagabondaggio

PedinamentoIrrequietezza

Azioni stereotipateVestirsi/svestirsiTurbe del sonno

AllucinazioniDeliri

Misidentificazioni

‘Aggressività’

‘Psicosi’

TristezzaLamentositàDisperazione

Bassa autostimaAnsiaColpa

RitiroPerdita di interessi

Demotivazione

‘Apatia’

SINTOMI NON COGNITIVI “Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia”

(BPSD)

‘Depressione’

‘Agitazione psicomotoria’

McShane R. Int Psychogeriatr 2000

ALTERAZIONI DELL’UMOREMODIFICAZIONI DELLA PERSONALITA’

ALTERAZIONI PSICOMOTORIEPSICOSI

SINTOMI NEUROVEGETATIVI

Elevata prevalenza in tutte le forme di demenza (>60%)

Disturbano sia il paziente che il caregiver (Burn-out)Aumentano il tasso di ospedalizzazione

Incrementano la spesa sanitariaCostituiscono la prima causa di istituzionalizzazione

18

Storia naturale della DA

Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996.

0

5

10

17

25

0 2 4 6 8 10

Anni

Sintomi cognitivi

Perdita dell’autosufficienza

Disturbi del comportamento

Ricovero in strutture sanitarie

Morte

Pre-DA Lieve-Moderata Intermedia Grave

MM

SE

Segni Neurologici

30

10 milion

20 milion

30 million

40 million

50 million

60 million

70 million

2000 2050

8.6

67.9

13.5

36.7

Developing nations

Industrialized nations

DEMENZE: UN PROBLEMA EMERGENTE

19

DEMENZA E DEPRESSIONE

La demenzaSi può presentare con

Sintomi affettivi

La depressioneSi può presentare con

Sintomi cognitivi

Evidente ritiro daiRapporti sociali

Difficoltà nel gestireAttività quotidiane

La depressione è un sintomo prodromico della demenza

La depressione è un fattore di rischio della demenza

La depressione è un fattore causale della demenza

20

Importanza del fattore tempo nel determinismodella comorbidità depressione-demenza

•Se la depressione precede di poco tempo la demenzaverosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/ouna manifestazione precoce, cioè un sintomo inizialedella demenza, già presente ma non ancora manifesta

•Se la depressione precede di diversi anni la demenzaverosimilmente è un fattore di rischio

•La presenza di depressione raddoppia il rischio disviluppare demenza in un arco di tempo variabile

AD senzaaspetti depressivi

Pseudodemenzadepressiva

AD consintomi depressivi

AD conDepressione maggiore

Malattia di Alzheimer e Depressione: Lo spettro

Comorbidità demenza/depressione

21

I sintomi cognitivi rispondono agli antidepressivi

I sintomi cognitivi non rispondono agli antidepressivi

Presenza di anedoniaAssenza di anedonia

Assenza di afasia e aprassiaPresenza di afasia e aprassia

Scarsa variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà

Marcata variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà

Attenzione e concentrazione non conservate. Paziente non cooperativo

Attenzione e concentrazione conservate. Tipica risposta: “non so”

Maggior compromissione della memoria recente

Perdita della memoria recente e remota

I sintomi depressivi compiono per primi

I sintomi cognitivi compaiono per primi

DEMENZA vs PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

DEMENZA PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

Insorgenza insidiosa Progressione lentaPaziente non consapevoleConfabulazioniIl pz. sminuisce la disabilitàPresente sundowningUmore incongruo (es. felicità)Non sintomi vegetativiBasso rischio di suicidioEEG abnorme

Demenza PseudodemenzaInsorgenza improvvisaProgressione rapidaConsapevolezza del deficitDisturbi della memoriaEnfasi della disabilitàPiù grave al mattinoUmore depressoFrequenti sintomi vegetativiRischio di suicidioEEG normale

22

Demenza fronto-temporale (Pick)

Interessamento quasi esclusivo dei lobi frontali e parte dei temporali che appaiono atrofici con riduzione deineuroni e gliosi di corteccia e sost. bianca sottocorticale

Più interessato il sesso femminile.Esordio: 45-60 aa, insidioso, lento.Disturbi di personalità e comportamento

Maggior compromissione dell’affettività e delle capacitàdi giudizio e decisionale. Scarso interessamento iniziale della memoria e delle funzioni matematiche.

Comportamenti antisociali, impulsività, disinibizione, apatia, distraibilità, cambio nelle abitudini alimentari...

Demenza di PICK (Fronto-temporale)

La Faccia laterale dell’emisfero cerebrale mostra l’allargamento dei solchi e la netta separazione tra aree colpite ed aree indenni

23

Faccia mediale dell’emisfero cerebrale dello stesso paziente

Si noti il brusco passaggio tra zona atrofica e zona preservata

DEMENZA A CORPI DI LEWY (LBD)

La forma degenerativa più frequente dopo quella di Alzheimer(10-15%)

Corpi di Lewy: inclusioni citoplasmatiche eosinofile(frammenti proteici fosforilati) non patognomiche, presenti talvolta anche in altre forme di demenza (AD, Parkinson, VD)

Nel Parkinson: presenti nei nuclei del tronco (S. Nera, Meynert, L. Coeruleus)Nella LBD: presenti diffusamente anche nella corteccia ed ippocampo

24

CLINICA

Esordio subdolo ma rapidamente evolutivo,fluttuazioni della performance cognitiva e funzionale: episodi improvvisi di disinteresse agli stimoli esterni con sopore. Variabilità dello stato di vigilanza e della durata di tali episodi (minuti o ore).

Deficit visuo-spaziali: allucinazioni visiveAlterazioni dellle capacità esecutive:Alterazioni motorie Parkinsonismo: bradicinesia,rigidità,tremoreDisturbi dell’umore: ansia, depressione, angoscia

Diagnosi differenziale (MA/MP/LBD):Nella MA iniziale più rari i sintomi psicotico-allucinatori Nella MP i sintomi cognitivi molto più tardivi

Stato pseudo-catatonico

Malattie con corpi di Lewy

Motori Disturbi Cognitivo-comportamentali

PD LBD

Criteri diagnostici della Demenza a Corpi di Levy

Caratteristica centrale: Demenza decadimento cognitivoprogressivo, deficit attentivo, delle funzioni esecutive, delle abilità visuo-spaziali, in seguito anche della memoria

Caratteristiche “Core”:fluttuazioni cognitive con deficit diattenzione e vigilanza; allucinazioni visive; parkinsonismo

Caratteristiche di supporto : cadute e sincopi ricorrenti;Disfunzione autonomica severa (ipotensione ortostatica, IU)Minore atrofia del lobo temporale (RM) rispetto alla MA

25

Demenza di Parkinson (PD)

8 – 80% dei casi di morbo di Parkinson. Grave impoverimentocellulare e gliosi reattiva della substanzia nigra e testa del caudato.Grave deficit di: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina

Dopamina: Inibizione delle strutture extrapiramidali. Noradrenalina: Regolazione del tono dell’umore Serotonina: Azione analgesica, regolazione del tono dell’umore

tono vascolare, ritmo sonno-veglia…Acetilcolina: Elaborazione della memoria e delle funzioni cognitive

Sintomatologia: bradipsichismo, deficit funzioni esecutive, diminuitaattenzione e concentrazione, alterata capacità di critica e giudizio, allucinazioni, depressioneMotilità: rigidità, tremore, bradicinesia

IDROCEFALO NORMOTESO

1-6% di tutte le demenze. Netta predilezione età avanzata (>70)

Alterato riassorbimento del liquor ad opera dei villi aracnoidei.

Inizialmente: Aumento della pressione endocranicaSuccessivamente: Progressiva dilatazione compensatoria delle

cavità ventricolari.

Triade sintomatologica: Disturbi dell’andatura (Atassia, retro-pulsione. Andatura sempre più lenta,incerta, a zig-zag).Incontinenza urinaria (talvolta doppia)Deterioramento mentale ( deficit dellamemoria, disturbi comportamentali :apatia, indifferenza emotiva, ostilità,aggressività, ansia fino a psicosi)

26

Differenze tra demenze corticali e sottocorticali

Linguaggio Afasia Disartria, ipofonia

Motilità normale Precoce compromissioneSintomi extrapiramidalitremore rigidità acinesia

Affettività Disinibizione o Apatia Indifferenza

Cognitività Deficit corticali BradifreniaGiudizio critico Pensiero astratto

Funzioni D.Corticali D.Sottocorticali

DEMENZE VASCOLARIRequisiti di base

Criteri diagnostici NINDS-AIRENPresenza di demenza

Evidenza di malattia cerebrovascolareCorrelazione dei due disturbi

Classificazione delle Demenze Vascolari

Infarti lacunariAssenza di storia di strokeDemenza progressiva con deficit focali o demenza a tipo frontale

Infarto singolo strategicoImprovvisa sintomatologia afasica, agnosica, amnestica o frontale

Infarti multipliDeficit cognitivi e motori progressivi ‘a scalini’

Malattia di BinswangerDemenza, apatia, agitazione, segni cortico-spinali/bulbari

27

Infarti multipli corticalie sottocorticali

NEUROIMAGING IN PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA VASCOLARE

Ipodensità della sostbianca periventricolare,aumento delle dimensionidei ventricoli laterali(S. di Binswanger)

Lesioni ischemichelacunari della sost.bianca sottocorticale

Ematoma cronicosubdurale

Infarto in posizione strategica

L’infarto talamico di sinistra (freccia)determinò nel soggetto insorgenza

improvvisa di demenza, con problemidi memoria e delle funzioni esecutive

28

Caratteristiche della Demenza Vascolare

DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE

•Difficoltà nell’organizzare pensieri, il proprio tempo, cose materiali, effetti personali

•Difficoltà ad intraprendere nuove attività, iniziare l’esecuzione di compiti•Difficoltà nel passare da un compito all’altro,nel mantenere l’attenzione su aspetti rilevanti.

•Scarsa capacità di giudizio e di astrazione

•Miglior conservazione della memoria di riconoscimento

DV: Segni e sintomi frequentemente presenti

• Alterazioni delle funzioni esecutive

• Modificazioni della personalità e tono dell’umore

• Alterazioni dell’andatura (lenta e instabile)

• Iperreflessia, risposta estensoria plantare

• Emiparesi, incluso astenia della musc. facciale inf.

• Problemi visivi (campo visivo, diplopia)

• Deficit monolaterali della sensibilità

• Incontinenza urinaria

• Sindrome pseudobulbare(disartria,disfagia,

incontinenza emotiva)

29

Demenza vascolare vs Demenza di Alzheimer

Demenza vascolare• Improvvisa o progressiva; può

essere correlata all’ictus• Improvviso declino cognitivo,

fluttuazioni, andamento a scalini

• Inizialmente conservate

• Uno o più infarti nelle aree che influiscono sulla cognizione

• Precocemente compromessa

• Anamnesi di attacchi ischemicitransitori, ictus remoti o fattori di rischio vascolare

Demenza di Alzheimer• Lenta, graduale

• Declino cognitivo/funzionale continuo, irreversibile

• Precocemente compromesse

• Può sembrare normale: eventuale atrofia ippocampale

• Usualmente normale (precoce)

• Meno comune (ad eccezione della demenza mista)

Insorgenza

Progressione

Funzioni mnesiche

Neuroimaging

Marcia

Anamnesi CV

HACHINSKI ISCHEMIC SCORE

CARATTERISTICHE SCORE

ESORDIO IMPROVVISODETERIORAMENTO A GRADINIDECORSO FLUTTUANTECONFUSIONE NOTTURNARELATIVA PRESERVAZIONE PERS.DEPRESSIONESINTOMI SOMATICILABILITA’ EMOTIVAIPERTENSIONESTORIA DI STROKEEVIDENZA DI ATEROSCLEROSISINTOMI FOCALI SEGNI FOCALI

2121111112122

Punteggio 0 – 4 = Probabile AD4 – 6 = Probaile forma mista6 –14 = Probabile VD

30

Disturbo di Memoria

Disturbo di Attenzione

Disturbo Visuo-Spaziale

Disturbo di Astrazione

Disturbo di Linguaggio

Aprassia

Agnosia visiva

CDR 0.5MCI Demenza di Alzheimer

La Progressione dei Disturbi Neuropsicologici

Normale

MMSE

30

25

20

10

5

15

MCI

…Lo stato di transizione tra invecchiamentocognitivo normale e demenza. Caratterizzato da disturbi mnesici progressivi, normalità delle altre

funzioni cognitive, completa autosufficienza. Assenza di demenza.

Mild Cognitive Impairment (MCI)

Petersen et al Arch Neurol 2001

IL MCI è caratterizzato da:

• un deficit cognitivo di severità non sufficientea stabilire diagnosi di demenza

• Un declino delle funzioni cognitive sproporzionato all’età ed al livello di istruzione del soggetto

31

Marta, non riesco a ricordarecome si chiamava quel tedescoper cui ho persola testa…

ALZHEIMER,NONNA

Mild Cognitive Impairment (MCI)Progression to dementia

MCI → AD 12%/yr Control → AD 1-2%/yr

50

60

70

80

90

100

50

60

70

80

90

100

Initial 12 24 36 48exam

MCI AD Controls AD

MonthsInitial 12 24 36 48exam Months

32

Mild cognitiveimpairment

Amnestic

Mild cognitiveimpairment

Multiple domainsslightly impaired

Mild cognitiveimpairmentSingle non-

memory domain

Alzheimer’s disease

Alzheimer’s diseaseVascular dementia

Frontotemporal dementiaLewy body dementiaVascular dementiaPrimary progressive aphasiaParkinson’s diseaseAlzheimer’s disease

TIPO DI MCI POSSIBILE EVOLUZIONE

The pre-clinic assessment of AD duringthe MCI stage may be based on detection

of temporo-parietal and hippocampalperfusion levels using SPECT or glucosemetabolism rate using PET in subjects

complaining only of memory problems.

(Morris et al Arch Neurol 2001)

33

Johnson et al Neurobiol Aging 2000

Subjects with memory complaints not meetingcriteria for AD underwent SPECT and PET study:

The majority of patients reporting:• significant hypoperfusion of the hippocampal-amygdaloid complex (areas linked with memoryand learning function )

• Significant decline of hippocampal glucosemetabolic rate utilization

converted to AD within 3 yrs, while patients with a normal perfusion or glucose metabolic patternof these areas did not.

Copyright ©Radiological Society of North America, 2005

Johnson, N. A. et al. Radiology 2005;234:851-859

Figure 3

A) Regional hypoperfusion in the MCI group vs the CN group. significanthypoperfusion is located in the right parietal lobe in a pattern verysimilar to AD

B) AD groups at various stages of disease

Arterial spin-labeling MR imaging

34

Fino al 90% dei pazienti con malattia di Alzeheimer presenta un interessamento

patologico cerebrovascolare e circa unterzo dei pazienti con demenza vascolare presenta alterazioni anatomo-patologiche

proprie della malattia di Alzheimer

Kalaria RN. Neurobiol Aging 2000

The Rotterdam Study

…more than 7000 elderly subjects studied since1990 in a series of reports consisting of dementedsubjects and non-demented age-matched controls…

Dementia groupAlzheimer D

Vascular D

…It was concluded that vascular risk factors and indicators of vascular disease, have an established

association with AD

Breteler MM. Ann NY Acad Sci. 2000

35

From The Rotterdam Study:

Most of these conditions are vascular related,impair or reduce cerebral perfusion and are also

risk factors for VD

De La Torre JC . Ann NY Acad Sci. 1997

Aging Atherosclerosis Stroke

Diabetes High Fibrinogen levels Alcoholism

High Colest Cardiac disease Migraine

Depression Thrombotic episodes Menopause

Apo-E4 Hyper-Homocysteine Lower education

Hypertension Hypotension Smoking

Reported risk factors for AD

From the FINMONICA Study:

Among 1449 subjects followed for 21 yrs, those with high systolic pressure or serumcholesterol levels (established risk factors forVD) had a significantly higher risk of developingMCI and, later in life, AD.

Kivipelto et al. BMJ 2001

36

Probabile Mista ProbabileAD VD

AD/VD Placche amiloidi

Deg. neurofibrillareFattori genetici

Ictus/TIAIpertensione

DiabeteIpercolesterolemia

Cardiopatia

Placche amiloidiDeg. neurofibrillare

Fattori geneticiIctus/TIA

IpertensioneDiabete

IpercolesterolemiaFibrillazione atriale

Altri

DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE

•Difficoltà nell’organizzare pensieri, il proprio tempo, cose materiali, effetti personali

•Difficoltà ad intraprendere nuove attività, iniziare l’esecuzione di compiti•Difficoltà nel passare da un compito all’altro,nel mantenere l’attenzione su aspetti rilevanti.

•Scarsa capacità di giudizio e di astrazione

•Miglior conservazione della memoria di riconoscimento

Current classification based on AD, Vascular and Mixeddementia is a simplification.

The pathological basis of dementia seems to derive from interaction among pathological changes,

compensatory mechanisms and synaptic disfunction.Cognitive decline is affected by genetic,

social and educational, lifestyle, vascular factorsand compensatory mechanisms.

The diverse interplay of such factors accounts for the variation in cognitive outcome.

Savva Gm et al, NEJM 2009

37

Cara, non offenderti ma dimmi:noi siamo parenti,

amici, o marito e moglie?