C.R.O.B.

Leucemia PlasmacellularePrimitiva

Caso clinico

Giovanna MansuetoDipartimento Onco-Ematologico

S.C. Ematologia e Trapianto di Cellule StaminaliIRCCS - Centro di Riferimento Oncologico della Basilicata

Rionero in Vulture (Pz)

Pescara, 22 settembre 2009

Leucemia Leucemia plasmacellulareplasmacellulare (LP) (LP)

• 2-4% di tutte le forme di mieloma multiplo• Plasmacellule nel sangue periferico 2 x 109/l e/o 20% di tutti

i globuli bianchi• LP primitiva: senza una precedente diagnosi di mieloma

multiplo (60%)• LP secondaria: trasformazione leucemica di un mieloma già

noto (40%); sopravvivenza mediana di soli 1-2 mesi• Si presenta con una costellazione di fattori prognostici clinici

e biologici sfavorevoli

Blade’ and Kyle, Hematol Oncol Clin North Am 1999Hayman and Fonseca, Curr Treat Options Oncol 2001International Myeloma Working Group, Br J Haematol 2003

Gennaio 2007

• Uomo di 76 anni con anemia e leucocitosi, in condizioni generali scadute,pallido e con tumefazione dolente alla coscia sx

• Emocromo (all’ingresso): WBC 21.8×10e9/L; Hb 6.6 g/dl; MCV 97 fl; PLT 221×10e9/L

• Chimica: proteine totali 7.9 g/dl; LDH 1018 U/l; VES 132

• Albumina , funzionalita’ renale, elettroliti e coagulazione nella norma

• Markers HCV ed HBV negativi

• Gamma-globuline (CM): 3.3 g/dl

• IgG 34.2 g/l; IgA 0.3 g/l; IgM 0.2 g/l

• IF siero: CM IgG lambda

• Beta-2-microglobulina: 4.8 mg/dl

Striscio SP: quota plasmacellulare pari al 60%

Agoaspirato midollare: tappetodi plasmacellule, per lo più diaspetto anaplastico, con minimoresiduo dell’emopoiesi normale

Studio cariotipo: del 13q14

ZV, peripheral blood plasma cells: 47%Immunophenotype: CD138+,CD38+,CD19-,CD56-, CD45-, CD20-

RMN coscia sx: neoformazione di 25 x6 cm interessante la loggia posterioredella coscia, compatibile coninfiltrazione neoplastica dei tessutimolli

Citoaspirato neoformazione:numerosi neutrofili associati a infiltratoplasmacellulare

Rx scheletro: lesioni litiche della teca cranica, della mandibola e divarie coste

LEUCEMIA PLASMACELLULARE PRIMITIVA

• Il paziente viene arruolato nel protocollo nazionale 03-05 (GIMEMA-Italian Myeloma Network) e avviato a polichemioterapia con cicli di 6settimane secondo schema VMP (Bortezomib 1,3 mg/m2 giorni 1, 4, 8,11, 22, 25, 29, 32; Melfalan 9 mg/m2 giorni 1-4; Prednisone 60 mg/m2giorni 1-4)

• Dopo 4 cicli: VGPR

• Hb 11.3 g/dl• WBC 6.700/mmc• PLT 265.000/mmc• Scomparsa di plasmacellule circolanti e a carico del midollo osseo• Marcata riduzione della neoformazione extramidollare

• Tossicità: neurologica grado 3 eematologica grado 2

• Giugno 2007: progressione di malattia

• Aumento della componente monoclonale (IgGlambda) > 4 g/dl

• WBC 38.3×109/L, Hb 9.3 g/dl, PLT 222×109/L

• Striscio SP: quota plasmacellulare pari al 70%

Comparsa di multipli noduli muscolari e sottocutanei agli arti inferiori

• Scelta terapeutica: uso compassionevole dilenalidomide 25 mg/d per 21 gg + desametasone 40 mg d1–4, ogni 28 giorni

• Razionale: presenza di precedente tossicità neurologicache esclude l’uso di Talidomide

• Dopo 1 ciclo: importante risposta precoce

• Riduzione dei noduli extramidollari

• Scomparsa di plasmacellule circolanti

• Aumento dei livelli di emoglobina (fino a 11.7 g/dl)

• Significativa (>75%) riduzione della CM

• Nessun effetto collaterale rilevante

• Si praticano altri 2 cicli di terapia

• Settembre 2007 – prima del 4° ciclo: progressione di malattia

• Aumento della CM e delle plasmacellule circolanti, pancitopenia

• Confusione mentale e ricomparsa di multipli e diffusi nodulisottocutanei

• Fallimento per lo screening di uno studio di fase I con l’inibitoredell’istone deacetilasi LBH589, a causa della rapida progressione dimalattia (plasmacellule circolanti fino a 100 x 10e9/l in pochi giorni).

• Si somministrano Vincristina e Desametasone

• Decesso nel settembre 2007

Conclusioni

• La leucemia plasmacellulare rimane una variante aggressivadel mieloma multiplo, con caratteristiche biologiche e clinichepeculiari e una prognosi sfavorevole.

• I dati a disposizione suggeriscono che l’inclusione di nuovifarmaci, quali Bortezomib e Lenalidomide, nel trattamentodella LPC primitiva possono migliorare l’ ORR e,probabilmente, l’OS dei pazienti trattati.

• Tuttavia, come nel nostro paziente, possono verificarsirecidive precoci, soprattutto in pazienti anziani che nonpossono consolidare la risposta ottenuta, mediante proceduretrapiantologiche.