Al Comune di Cologna Veneta

Piazza Capitaniato, 1

37044 COLOGNA VR

Oggetto: Servizio coperture assicurative – LOTTO n. 6 – RC Auto

LETTERA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E OFFERTA ECONOMICA

Il/la sottoscritto/a _

nato a ( ) il / /

in qualità di _

della ditta _

con sede legale in

telefono fax cellulare

e-mail certificata e-mail

C.F. P. IVA

numero di iscrizione al registro imprese C.C.I.A.A. valendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze

previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. medesimo per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria

responsabilità:

DICHIARA

- di essere disponibile ad eseguire il servizio in oggetto alle condizioni minime contenute nell’avviso

della preliminare indagine di mercato e al relativo capitolato speciale di polizza – RC AUTO;

- di avere esperienza nel servizio oggetto di affidamento, per aver regolarmente eseguito nell’ultimo

triennio 2015/2016/2017 almeno tre contratti nel ramo – RC Auto e/o rischio assicurativo

analogo per servizi resi alle Pubbliche Amministrazioni.

Periodo di

riferimento

Tipologia di servizio prestato (descrizione sintetica) Soggetto pubblico a favore del quale è stato reso il

servizio (riportare denominazione, natura giuridica,

importo contrattuale

IN CASO DI POLIZZA LIBRO MATRICOLA:

OFFRE

Premio annuo netto €

Imposte €

TOTALE PREMIO ANNUO LORDO (*) € _cifre

€ _lettere

risultante

IN CASO DI POLIZZE SINGOLE:

OFFRE

Mezzo Targa Premio Lordo

MACCHINA OPERATRICE FAI 90 DT VR AA 328 Euro _____

MACCHINA AGRICOLA FIAT 70 CON TRAINO RIMORCHIO VR 053260 Euro _____

AUTOVEICOLO USO SPECIALE NISSAN BV 291 CN Euro _____

AUTOCARRO FIAT IVECO FT 910 VL Euro _____

AUTOCARRO FIAT VR 848850 Euro _____

AUTOVETTURA FIAT PANDA 3 SERIE 1.2 LOUNGE FS 184 TB Euro _____

AUTOVETTURA FIAT PUNTO 75 5P. SX AV 572 YT Euro _____

MACCHINA OPERATRICE JOHN DEERE AD V 330 Euro _____

AUTOVETTURA FIAT GRANDE PUNTO 1.3 MJT 90 CV 5P DK 549 BS Euro _____

MOTOCICLO CECTEK DV 98974 Euro _____

RIMORCHIO TRASPORTO COSE STEMA XA 455 CR Euro _____

AUTOCARRO FIAT IVECO CON RIMORCHIO FA 843 RR Euro _____

AUTOCARRO IVECO FH 962 KM Euro _____

AUTOCARRO NISSAN TWUR20 TERRANO CT 272 JE Euro _____

AUTOCARRO FCA ITALY SPA FT 201 MC Euro _____

AUTOVETTURA FIAT TIPO 1.6 MJT S&S 5P. EASY YA 822 AL Euro _____

PREMIO ANNUO TOTALE Euro _____

DICHIARA INOLTRE

- che i costi di sicurezza aziendali concernenti l’adempimento delle disposizioni in tema di salute e

sicurezza sui luoghi di lavoro, di cui all’art. 95, comma 10, del D.Lgs. n. 50/2016 ammontano ad

euro …………………………………………………………………

Luogo e data:

IL DICHIARANTE

N.B. Allegare alla dichiarazione:

1 – Fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

COMUNE DI COLOGNA VENETA - ELENCO VEICOLI - Allegato al capitolato tecnico dell’assicurazione RCA/ARD cumulativa

veicolo assicurato

tipo/marca/modello

targa / telaio 1^

immatric.

uso Alimentazione potenza

Cv/kw/CC

Q.li n°

posti

tariffa

Rca

massimale

unico RCA

(euro)

valore

assicurato

ARD

(euro)

garanzie

assicurate

ARD

(norme

4.0 e/o

5.0)

1 MACCHINA

OPERATRICE FAI 90

DT

VR AA 328 01/04/1990 SEMOVENTE / / 70 / FISSA 15.000.000,00 / /

2 MACCHINA

AGRICOLA FIAT 70

CON TRAINO

RIMORCHIO

VR 053260 01/06/1997 C.P. / / / / FISSA 15.000.000,00 / /

3 AUTOVEICOLO USO

SPECIALE NISSAN

BV 291 CN 01/04/2001 C.P. / / 35 / FISSA 15.000.000,00 / /

4 AUTOCARRO FIAT

IVECO

FT 910 VL 13/02/2019 C.P. DIESEL / 35 / FISSA 15.000.000,00 / /

5 AUTOCARRO FIAT VR 848850 01/10/1988 C.P. / / 145 / FISSA 15.000.000,00 / /

6 AUTOVETTURA FIAT

PANDA 3 SERIE 1.2

LOUNGE

FS 184 TB 29/11/2018 PRIVATO BENZINA CV 14 / / B/M 15.000.000,00 / /

7 AUTOVETTURA FIAT

PUNTO 75 5P. SX

AV 572 YT 01/12/1998 PRIVATO BENZINA CV 14 / / B/M 15.000.000,00 / /

8 MACCHINA

OPERATRICE JOHN

DEERE

AD V 330 01/07/2003 SEMOVENTE / / 15 / FISSA 15.000.000,00 / /

9 AUTOVETTURA FIAT

GRANDE PUNTO 1.3

MJT 90 CV 5P. SP

DK 549 BS 01/08/2007 PRIVATO DIESEL CV 15 / / B/M 15.000.000,00 / /

10 MOTOCICLO

CECTEK

DV 98974 01/05/2012 PRIVATO BENZINA CC 490 / / 15.000.000,00 / /

11 RIMORCHIO

TRASPORTO COSE

STEMA

XA 455 CR / C.P. / / 8 / FISSA 15.000.000,00 / /

12 AUTOCARRO FIAT

IVECO CON

RIMORCHIO

FA 843 RR 01/09/2015 C.P. DIESEL / 35 / FISSA 15.000.000,00 / /

13 AUTOCARRO IVECO FH 962 KM 03/04/2017 C.P. DIESEL / 35 / FISSA 15.000.000,00 / /

14 AUTOCARRO

NISSAN TWUR20

TERRANO

CT 272 JE 03/01/2005 C.P. DIESEL / 26 / FISSA 15.000.000,00 / /

15 AUTOCARRO FCA

ITALY SPA

FT 201 MC 22/01/2019 C.P. GPL / 15 / FISSA 15.000.000,00 / /

16 AUTOVETTURA FIAT

TIPO 1.6 MJT S&S

5P. EASY

YA 822 AL 05/02/2019 PRIVATO DIESEL CV 17 / / B/M 15.000.000,00 / /