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LETTERA CIRCOLARE

Egr. Esercente

Il Ministero dell’economia e delle finanze con decreto ministeriale del 5 aprile 2011, pubblicato nella G.U. n. 10° del 2

maggio 2011 (www.guritel.it/icons/freepdf/SGFREE/2011/05/02/SG100), ha emanato nuove norme in materia di

raccolta del gioco mediante apparecchi da divertimento con vincite in denaro.

Tale decreto prevede la costituzione di un elenco unico pubblico a livello nazionale, strutturato in tre sezioni (A-B-C) nelle

quali sono iscritti i vari soggetti interessati alla materia.

Nella sezione “C” saranno riportati i nominativi dei titolari di esercizi presso i quali sono installati apparecchi e

videoterminali.

I requisiti principali per l’iscrizione nell’elenco previsti dall’articolo 4 sono :

a) certificazione antimafia prevista dalla legge n. 575/1975 e successive modificazioni ed integrazioni;

b) licenza di cui all’articolo 86 del TULPSA, e successive modificazioni;

c) quietanza che attesti il versamento della somma di euro 100,00 (euro cento/00) da effettuarsi tramite modello

F24 accise, codice tributo n. 5216 (a tal fine alleghiamo copia del modello).

Per una maggiore informativa riteniamo opportuno segnalare l’articolo 11 del citato DM che prevede la sanzione

amministrativa di euro 10.000,00 per le parti contraenti in caso di mantenimento di rapporti contrattuali con soggetti che

abbiano perso i requisiti previsti dal D.M.

Il termine ultimo per le richieste di iscrizione è al 30 giugno 2011.

Ella potrà trovare tutta la documentazione da compilare a Sua cura sul sito www.northstargames.it nella sezione

“documenti utili”. Agli stessi dovranno essere comunque allegati i seguenti ulteriori documenti:

1. Copia del versamento F24;

2. certificazione antimafia prevista dalla legge n. 575/1975 e successive modificazioni ed integrazioni;

3. Copia della licenza di esercizio;

4. Copia del documento valido di riconoscimento.

Al fine di agevolare il compito per la consegna dei documenti presso gli uffici preposti è stata predisposta una lettera di

delega a questa società per la successiva presentazione

Il tutto dovrà essere consegnato tramite posta raccomandata a.r. indirizzata a:

NorthStar Games Srl

Via Eleonora Duse, 29

80126 – Napoli

Per ogni ulteriore informazione e/o chiarimenti potrà contattare il Call Center al n. 0816149070.

Voglia cortesemente controfirmare la presente nota per ricevuta.

Nel ringraziarLa per la cortese attenzione voglia gradire distinti saluti.

Firma Esercente Firma operatore NorthStar Games Srl

____________________________ _____________________________

Esercizio : _____________________________________

Indirizzo completo : _____________________________________

NNOORRTTHHSSTTAARR GGAAMMEESS SS .. rr .. ll .. –– ii nn AAmmmmiinn ii ss tt rraazz ii oonnee GG ii uuddii zz ii aa rr ii aa --

SSeeddee ll eeggaa ll ee :: VV ii aa EE ll eeoonnoo rraa DDuussee ,, 2299 -- 8800112266 -- NNaapp oo ll ii

PPaa rr tt ii ttaa II vvaa ee CCoodd .. FF iiss cc .. 0044882222220011221188

Il sottoscritto Sig ………………………………….., nato a ………………………….. il

…………..,

(C.F. …………………………), residente in ………………………………………

alla Via ….……………………………………… nr…, nella qualità di legale

rappresentante dell’Esercizio commerciale denominato

…..………………………………………..,

con sede in ……………………………. alla Via ……………………………………………. nr.

…., (P.IVA …………………………………………………………..),

DELEGA

la NorthStar Games Srl., in persona del legale rapp.te p.t., con sede in 80126

Napoli alla Via Eleonora Duse nr. 29 (P.IVA 04822201218) al deposito presso la

competente sezione della Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato della

documentazione strumentale al rilascio del titolo abilitativo di cui all’art. 1 del

Decreto prot. nr. 2010/11181 emesso il 05 aprile 2011 dall’Amministrazione

Autonoma dei Monopoli di Stato.

Luogo e data:

.....................................................

In fede

(Sottoscrizione)

.....................................................

N.B. Allegare alla delega copia del documento d’identità in corso di validità.

All. 2d – Consenso al Trattamento dati personali

Consenso al trattamento dei dati personali

Il sottoscritto ……………………….., nato a …………………. il ………………………., in qualità

di………………………………..della ……………………... con sede legale in ………………..,

……………………………….. P. IVA, Codice Fiscale ed iscrizione nel Registro delle Imprese di

………….. n. ………………….,

ai fini dell’iscrizione all’Elenco , presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali ai sensi

del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al Dlgs n. 196/2003 e successive

modificazioni ed integrazioni.

(luogo e data)………………, lì……………………..

In fede

……………………………..

(timbro e firma)

All. 2c Facsimile Dichiarazione Componenti CDA o Soci – Sezione A

Spett. le

Ufficio Regionale dell’Amministrazione

autonoma dei monopoli di Stato di ……..

…………………………..

…………………………..

………………(luogo), …………………………….(data)

Oggetto: Dichiarazione relativa ai requisiti di cui all’art. 5 del Decreto Direttoriale

dell’Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato del 5 aprile 2011

Il sottoscritto ……………………….., nato a …………………. il ……………………….,

avvalendosi della facoltà concessa dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle

sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia in caso di dichiarazioni

mendaci, in qualità di …………………..(consigliere/socio) della ……………………... con

sede legale in ……………….., ……………………………….. P. IVA, Codice Fiscale ed

iscrizione nel Registro delle Imprese di ………….. n. ………………….,

DICHIARA

l’insussistenza, a proprio carico, negli ultimi cinque anni:

a) di misure cautelari, provvedimenti di rinvio a giudizio, condanne con sentenza passata in

giudicato od applicazioni della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura

penale, per:

reati collegati ad attività di stampo mafioso

delitti contro la fede pubblica

delitti contro il patrimonio

reati di natura finanziaria o tributaria

reati riconducibili ad attività di gioco non lecito

b) di dichiarazioni di fallimento, liquidazione coatta amministrativa e concordato preventivo

c) della reiterazione per tre volte di comportamenti sanzionati con provvedimenti

inoppugnabili per:

violazioni previste dall’art. 110, comma 9, lettere a), b), c) e d) del TULPS,

come modificato dall’art. 1, comma 543, della Legge 23 dicembre 2005, n.

266

violazioni amministrative previste dall’art. 110, comma 8, del TULPS

altre violazioni amministrative in materia di gioco pubblico

d) sentenze definitive di condanna emesse dal giudice tributario in materia di PREU.

In fede

……………

(timbro e firma)

Si allega fotocopia del documento identità

Spett. le

Ufficio Regionale dell’Amministrazione

autonoma dei monopoli di Stato di…...

…………………………..

…………………………..

…………………………..

Il sottoscritto …………………………., nato a …………………, il ……………………………,

residente in …………………………………., Via/Piazza …………………………………………..

n……., codice fiscale: …………………………………….., documento d’identità

……………………. n. ……………………………………….. rilasciato il ……………………., da

………………………………………, nella sua qualità di ……………………………… della

società/ditta ………………………………….., con sede in ………………………, Via/Piazza

……………………………, iscritta al Registro delle Imprese di ……………………… al

n…………………………, Rea n. ………………………., codice fiscale:

……………………………. e P. IVA:…………………………………….

In merito alla sussistenza, in capo alla società/ditta richiedente, dei requisiti previsti dall’art. 5 del

Decreto direttoriale dell’Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato del 5 aprile 2011, il

sottoscritto ……………………………………… nella sua summenzionata qualità, ai sensi degli

artt. 3, 46 47, 48 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze penali

derivanti da dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

per sé e per tutti i componenti del consiglio di amministrazione/soci con rappresentanza esterna (in

caso di società di persone)

A) l’insussistenza negli ultimi cinque anni:

a. di misure cautelari, provvedimenti di rinvio a giudizio, condanne con sentenza passata in

giudicato od applicazioni della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di

procedura penale, per:

reati collegati ad attività di stampo mafioso

delitti contro la fede pubblica

delitti contro il patrimonio

reati di natura finanziaria o tributaria

reati riconducibili ad attività di gioco non lecito

b. di dichiarazioni di fallimento, liquidazione coatta amministrativa e concordato preventivo

c. della reiterazione per tre volte di comportamenti sanzionati con provvedimenti

inoppugnabili per:

violazioni previste dall’art. 110, comma 9, lettere a), b), c) e d) del TULPS, come

modificato dall’art. 1, comma 543, della Legge 23 dicembre 2005, n. 266

violazioni amministrative previste dall’art. 110, comma 8, del TULPS

altre violazioni amministrative in materia di gioco pubblico

d. di sentenze definitive di condanna emesse dal giudice tributario in materia di PREU.

B) di non essere incorso, nell’arco dell’anno precedente a quello di riferimento in tre violazioni

relative al mancato versamento, anche a diversi concessionari, nei termini contrattuali previsti,

dell’importo residuo dovuto a titolo di PREU;

C) l’impegno a presentare al concessionario idonea garanzia per un valore non inferiore a €

1.500,00 (millecinquecento/00) per apparecchio posseduto o detenuto e ad incrementarla, in

accordo con il concessionario, in funzione della raccolta registrata dagli apparecchi oggetto del

contratto. La garanzia è prestata a prima richiesta od in forma di deposito cauzionale ed è

relativa al corretto ed integrale adempimento delle obbligazioni di messa a disposizione, a

scadenze concordate, dell’importo dovuto al concessionario e all’erario.

Si allegano, altresì, apposite dichiarazioni rese, sempre ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.

445, da tutti i componenti del consiglio di amministrazione/da tutti i soci con rappresentanza esterna

( in caso di società di persone).

Si allega, infine, fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

(luogo e data)………………, lì……………………..

In fede

……………………………..

(timbro e firma)

1 di 5

Richiesta di iscrizione nell’elenco di cui all’articolo 1 comma 533 come sostituito dall’articolo 1 comma 82 della legge

13 dicembre 2010 n. 220 (Da compilarsi a cura delle categorie di soggetti individuati dal D.D. n. 2011/11181/Giochi/ADI )

______________________________________________

All’Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato

Ufficio Regionale del/della(1) ___________________________________ Sede/Sezione distaccata di ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ LE ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODELLO SONO RIPORTATE IN CALCE. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli articoli 3, 46, 47, 48 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara quanto segue. SOGGETTO CON RESIDENZA O SEDE LEGALE IN ITALIA(2) Dati anagrafici del richiedente Cod. Fiscale Denominazione della ditta/società(3) Cognome Nome p.iva(4) Indirizzo Sede/Residenza CAP Comune Provincia Telefono(5) Fax(5) e-mail(5) SOGGETTO PRIVO DI RESIDENZA O SEDE LEGALE IN ITALIA(6)

Dati anagrafici del richiedente Denominazione della ditta/società(3) Cognome (5) Nome(5) Indirizzo Sede Città Stato CAP(5) Telefono(5) Fax(5) e-mail(5)

ATTIVITA SVOLTE(7)

SEZ. A Proprietario apparecchi comma 6 lett. a) Proprietario apparecchi comma 6 lett. b) SEZ. B Concessionario Concessionario e proprietario di apparecchi comma 6

SEZ. C SottoSezione a Produttore apparecchi comma 6 lett. a) Produttore sistemi di gioco/videoterminali comma 6 lett.b) Produttore schede di gioco Importatore Manutentore

Modulo RIES/C6

2 di 5

SottoSezione b Esercente apparecchi comma 6 lett. a) Esercente sistemi di gioco/videoterminali comma 6 lett.b) SottoSezione c Incaricato altre attività per la raccolta del gioco REQUISITI (8) Il sottoscritto dichiara inoltre di essere in possesso dei seguenti requisiti: certificazione antimafia prevista dalla legge n. 575/1965 e successive modificazioni ed integrazioni

Data di rilascio ___________________ Data fine validità _______________________ rilasciata da _________________________________ note(9)_______________________________________________ quietanza del versamento della somma di euro 100,00 ( euro cento/00), effettuato tramite modello F24 accise, su codice tributo n. 5216

SI NO consenso al trattamento dei dati personali

SI NO

licenze di cui all’art. 86 del T.U.L.P.S., ovvero ove previsto, di cui all’art. 88 del T.U.L.P.S.(10)

(1) Articolo 86 88 Data di rilascio _________ rilasciata da _____________________________________ note(9) _______________________________________________________________________________________________________ (2) Articolo 86 88 Data di rilascio _________ rilasciata da _____________________________________ note(9) _______________________________________________________________________________________________________ (3) Articolo 86 88 Data di rilascio _________ rilasciata da _____________________________________ note(9) _______________________________________________________________________________________________________ (4) Articolo 86 88 Data di rilascio _________ rilasciata da _____________________________________ note(9) _______________________________________________________________________________________________________ (5) Articolo 86 88 Data di rilascio _________ rilasciata da _____________________________________ note(9) _______________________________________________________________________________________________________

ULTERIORI REQUISITI(8) Il sottoscritto dichiara inoltre: l’insussistenza negli ultimi 5 anni di:

− misure cautelari, provvedimenti di rinvio a giudizio, condanne con sentenza passata in giudicato od applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale;

− dichiarazione di fallimento, liquidazione coatta amministrativa e concordato preventivo;

3 di 5

− reiterazione per tre volte di comportamenti sanzionati con provvedimenti inoppugnabili per violazioni previste dall’art.110 comma 8 e 9 lett. a),b),c) e d) del T.UL.P.S. e altre violazioni amministrative in materia di gioco pubblico.

SI NO

di(11) :

− non essere incorsi nell’arco dell’anno precedente a quello di riferimento in tre violazioni relative al mancato versamento, anche a diversi concessionari, nei termini contrattuali rispettivamente previsti, dell’importo residuo dovuto a titolo di PREU;

− impegnarsi a presentare al concessionario idonea garanzia per un valore non inferiore a € 1.500,00 ( euro millecinquecento/00) per apparecchio posseduto o detenuto e ad incrementarla, in accordo con il concessionario, in funzione della raccolta registrata dagli apparecchi oggetto del contratto. La garanzia è prestata a prima richiesta od in forma di deposito cauzionale ed è relativa al corretto ed integrale adempimento delle obbligazioni di messa a disposizione, a scadenze concordate, dell'importo dovuto al concessionario e all’erario;

− insussistenza negli ultimi cinque anni di sentenze definitive di condanna emesse dal giudice tributario per mancato adempimento dell’obbligo di corresponsione del Preu dovuto;

SI NO

l’insussistenza negli ultimi 5 anni di(12):

− misure cautelari, provvedimenti di rinvio a giudizio,condanne con sentenza passata in giudicato od applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per i reati di cui agli articoli 615 quater c.p. e 617 quater c.p.;

SI NO

possesso della certificazione di qualità ISO 9001:2008(13) ; SI NO

possesso della dichiarazione d’impegno volta al conseguimento, entro i 180 giorni successivi all’iscrizione, della certificazione di qualità ISO 9001:2008 (13) ;

SI NO ESERCIZI COMMERCIALI(14) Dati relativi agli esercizi commerciali:

(1) Denominazione commerciale_______________________________________________________________ , sito in: toponimo(15)____________________________ indirizzo ________________________________________ civico ________________ provincia(16) ________ comune ____________________________________________ cap _______ metri quadri(17) ________________ (2) Denominazione commerciale_______________________________________________________________ , sito in: toponimo(15)____________________________ indirizzo ________________________________________ civico ________________ provincia(16) ________ comune ____________________________________________ cap _______ metri quadri(17) ________________ (3) Denominazione commerciale_______________________________________________________________ , sito in: toponimo(15)____________________________ indirizzo ________________________________________ civico ________________ provincia(16) ________ comune ____________________________________________ cap _______ metri quadri(17) ________________

4 di 5

(4) Denominazione commerciale_______________________________________________________________ , sito in: toponimo(15)____________________________ indirizzo ________________________________________ civico ________________ provincia(16) ________ comune ____________________________________________ cap _______ metri quadri(17) ________________ (5) Denominazione commerciale_______________________________________________________________ , sito in: toponimo(15)____________________________ indirizzo ________________________________________ civico ________________ provincia(16) ________ comune ____________________________________________ cap _______ metri quadri(17) ________________

RIEPILOGO DELLE INFORMAZIONI

Allega/non allega la documentazione cartacea su supporto informatico(CD)(18) Allega licenze in numero di ( 18):___________ Allega dichiarazioni (18):___________ Allega fotocopia del documento di riconoscimento(18): _____________________ numero ___________________

___________________________________________________

Chiede di essere iscritto, ai sensi dell’articolo 1 comma 533 come sostituito dall’articolo 1 comma 82 della legge 13 dicembre 2010 n. 220, all’elenco di tutti coloro che svolgono ogni attività inerente la raccolta del gioco mediante apparecchi da divertimento e intrattenimento all’interno della rete dell’AAMS per la gestione telematica degli apparecchi da gioco (art.14-bis del D.P.R. n. 640/1972 e successive modificazioni ed integrazioni), per l’anno ___________ (AAAA) alla/e Sezione/i ______________________, come da articolo 3 del decreto direttoriale n.° 2011 /11181/giochi/ADI del 5 aprile 2011.

Data ___________ *Firma

_____________________

* La firma può essere apposta in presenza di un funzionario incaricato ovvero, se la dichiarazione viene presentata per posta o a mezzo telefax o a mezzo di persona incaricata, occorre allegare fotocopia di un documento di identità del firmatario. N.B. Verranno effettuati controlli da parte dell’Amministrazione sulla corrispondenza dei dati e delle notizie dichiarati. In caso di false dichiarazioni, si applicherà quanto previsto dal d.P.R. n. 445 del 2000 e verrà disposta la sanzione amministrativa della cancellazione dall’Albo. Si ricorda altresì che l’iscrizione all’elenco di cui all’articolo 1 comma 82 della legge n.220/2010, prevista dall’articolo 7 del decreto direttoriale n 2011/11181/giochi/ADI del 5 aprile 2011, ha validità annuale, fino al 31 dicembre dell’anno in corso. Laddove le certificazioni prodotte abbiano un termine di scadenza diverso, vanno rinnovate.

5 di 5

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

________________________________

(1) Indicare l’Ufficio Regionale di AAMS o sede distaccata competente in relazione alla residenza o

alla sede legale del richiedente o della ditta o società; (2) Compilare con i dati anagrafici della persona fisica o della ditta o società solo in caso di

richiedente con residenza o sede legale in Italia; (3) Compilare solo in caso di ditta o società; (4) Compilare solo se in possesso di p.iva; (5) Dati facoltativi; (6) Compilare con i dati anagrafici della ditta o società solo in caso di richiedente privo di residenza

o sede legale in Italia. Si ricorda che le richieste presentate da tali soggetti sono di competenza dell’Ufficio Regionale per il Lazio, sede di Roma;

(7) Selezionare le attività di competenza tra quelle previste nelle sezioni riportate; (8) I requisiti richiesti sono necessari ai fini dell’iscrizione in elenco; (9) Indicare la causale o motivazione del rilascio della licenza/certificato (ad esempio: tipo di attività

svolta); (10) La licenza di cui all’art. 88 del TULPS., nei casi in cui la normativa vigente ne prescriva il

necessario rilascio ai fini dello svolgimento di una delle attività dichiarate nella presente richiesta, è ritenuta equivalente al possesso della licenza di cui all'articolo 86 del TULPS. Elencare tutte le licenze di cui si è in possesso spuntando di volta in volta la specifica tipologia;

(11) Deve essere compilato solo da soggetti che svolgono attività previste nella Sez. A e nella Sez.C – SottoSezione c del presente modulo;

(12) Deve essere compilato solo da soggetti che svolgono attività previste nella Sez. C – SottoSezione a del presente modulo;

(13) Deve essere compilato solo da soggetti che svolgono attività previste nella Sez. C – Sottosezione a del presente modulo. La certificazione di qualità ISO 9001:2008 è da intendersi relativa ai processi produttivi compatibili con la propria attività di progettazione, produzione e manutenzione di schede di gioco, apparecchi, videoterminali, sistemi di gioco e di tutte le periferiche ad essi connessi, ivi incluso il software necessario al loro funzionamento;

(14) Deve essere compilato solo da soggetti che svolgono attività previste sella Sez. C – Sottosezione b del presente modulo. Il richiedente è tenuto ad elencare tutti gli esercizi commerciali per i quali è in possesso delle relative licenze previste nel riquadro ‘REQUISITI’;

(15) Indicare il toponimo, per esteso e senza abbreviazioni, del singolo esercizio commerciale (ad esempio: via, largo, piazza);

(16) Dichiarare la sigla della provincia in cui è ubicato l’esercizio commerciale; (17) Dichiarare i metri quadri complessivi dell’esercizio, considerando che determinati locali

non vanno considerati nel calcolo, ovvero magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi, fisicamente e permanentemente separati dall’area del punto di vendita;

(18) Gli allegati previsti sono: le licenze di cui all’art. 86 e 88 del TULPS, i certificati camerali, il consenso al trattamento dei dati personali, il certificato antimafia, dichiarazioni sostitutive, copia di un documento di riconoscimento valido,e il CD con la scannerizzazione della documentazione cartacea presentata.

Modulo RIES/C6

DELEGA IRREVOCABILE A:

AGENZIA PROV.

DOMICILIO FISCALE

IMPOSTE DIRETTE – IVA

CONTRIBUENTE

RITENUTE ALLA FONTEALTRI TRIBUTI ED INTERESSI

TOTALE A

TOTALE E

TOTALE G H

F

D

B

SALDO (A-B)+/–

+/–

+/–

+/–

SALDO (C-D)

SALDO (E-F)

SALDO (G-H)

EURO +

SEZIONE REGIONI

SEZIONE ICI ED ALTRI TRIBUTI LOCALI

SALDO FINALE

comune (o Stato estero) di nascita prov.

codice tributo importi a debito versati importi a credito compensati


importi a debito versati importi a credito compensati

prov. via e numero civico

PER L’ACCREDITO ALLA TESORERIA COMPETENTE

codicesede

codiceregione

codice ente/codice comune Ravv.

Immob.variati Acc. Saldo

numeroimmobili

causalecontributo

matricola INPS/codice INPS/filiale azienda

DATA

giorno mese anno

mese anno

CODICE BANCA/POSTE/AGENTE DELLA RISCOSSIONEAZIENDA CAB/SPORTELLO

Pagamento effettuato con assegno

n.ro

tratto / emesso sucod. ABI CAB

periodo di riferimento:da mm/aaaa a mm/aaaa

TOTALE C

giorno

comune

MO

D.

F24

AC

CIS

E –

2007

EU

RO

SEZIONE INPS

ESTREMI DEL VERSAMENTO (DA COMPILARE A CURA DI BANCA/POSTE/AGENTE DELLA RISCOSSIONE)

data di nascita sesso (M o F)

anno diriferimento

anno diriferimento


detrazione ICIabitazione principale

codice attocodice ufficio

bancario/postale

circolare/vaglia postale

,,

,, ,, ,,

,,

anno di riferimento

,, ,,

,, ,,

,, ,, ,, ,, ,,

,, ,, ,, ,, ,, ,,

,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,,

,,

,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,,

Mod. F24 Accise

,,

1a COPIA PER LA BANCA/POSTE/AGENTE DELLA RISCOSSIONE

Autorizzo addebito suconto corrente bancario n° firmacod. ABI CAB

FIRMA

importi a debito versaticodice tributo codice identificativo

TOTALE O

SALDO (O)+

,, ,, ,, ,, ,, ,,

,, ,,

ente prov.

,,

mese

CODICE FISCALE

DATI ANAGRAFICI

cognome, denominazione o ragione sociale nome

barrare in caso di anno d’impostanon coincidente con anno solare

SEZIONE ACCISE/MONOPOLI ED ALTRI VERSAMENTI NON AMMESSI IN COMPENSAZIONE,, ,, ,,

codice identificativoCODICE FISCALE del coobbligato, erede,genitore, tutore o curatore fallimentare

SEZIONE ERARIO

MODELLO DI PAGAMENTOUNIFICATO

genziantrate

rateazione/regione/prov./mese rif.

rateazione/mese rif.

anno diriferimento



AGENZIA PROV.

DOMICILIO FISCALE


CONTRIBUENTE


TOTALE A

TOTALE E

TOTALE G H

F

D

B

SALDO (A-B)+/–

+/–

+/–

+/–

SALDO (C-D)

SALDO (E-F)

SALDO (G-H)

EURO +

SEZIONE REGIONI


SALDO FINALE







codicesede

codiceregione



numeroimmobili

causalecontributo


DATA

giorno mese anno

mese anno



n.ro



TOTALE C

giorno

comune

MO

D.

F24

AC

CIS

E –

2007

EU

RO

SEZIONE INPS



anno diriferimento

anno diriferimento




bancario/postale


,,

,, ,, ,,

,,

anno di riferimento

,, ,,

,, ,,

,, ,, ,, ,, ,,

,, ,, ,, ,, ,, ,,

,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,,

,,

,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,,

Mod. F24 Accise

,,

2a COPIA PER LA BANCA/POSTE/AGENTE DELLA RISCOSSIONE


TOTALE O

SALDO (O)+

,, ,, ,, ,, ,, ,,

,, ,,

ente prov.

,,

mese

CODICE FISCALE

DATI ANAGRAFICI





SEZIONE ERARIO


genziantrate



anno diriferimento



AGENZIA PROV.

DOMICILIO FISCALE


CONTRIBUENTE


TOTALE A

TOTALE E

TOTALE G H

F

D

B

SALDO (A-B)+/–

+/–

+/–

+/–

SALDO (C-D)

SALDO (E-F)

SALDO (G-H)

EURO +

SEZIONE REGIONI


SALDO FINALE







codicesede

codiceregione



numeroimmobili

causalecontributo


DATA

giorno mese anno

mese anno



n.ro



TOTALE C

giorno

comune

MO

D.

F24

AC

CIS

E –

2007

EU

RO

SEZIONE INPS



anno diriferimento

anno diriferimento




bancario/postale


,,

,, ,, ,,

,,

anno di riferimento

,, ,,

,, ,,

,, ,, ,, ,, ,,

,, ,, ,, ,, ,, ,,

,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,,

,,

,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,,

Mod. F24 Accise

,,

COPIA PER IL SOGGETTO CHE EFFETTUA IL VERSAMENTO


TOTALE O

SALDO (O)+

,, ,, ,, ,, ,, ,,

,, ,,

ente prov.

,,

mese

CODICE FISCALE

DATI ANAGRAFICI





SEZIONE ERARIO


genziantrate



anno diriferimento


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