L’eperienza italiana in Salute Mentale:

cosa è ancora“esportabile” a 40 anni dalla 180

MGCarta, ME Lecca, MF Moro, I Casula, C GCarta, ME Lecca, MF Moro, I Casula, C CorteCorte

Università di Cagliari e Università di Cagliari e Regione Sardegna Regione Sardegna (Italia)(Italia)

PresentazaionePresentazaione

Ia parte Ia parte

La legge italiana e il suo significato nel La legge italiana e il suo significato nel panorama internaziona,epanorama internaziona,e

IIa parte IIa parte

La cooperazione in salute mentale oggi La cooperazione in salute mentale oggi e il significato di un appro ccio e il significato di un appro ccio integrato alla salute mentale.integrato alla salute mentale.

Contesto Contesto StoricoStorico Italiano Italiano

La storia della salute mentale in Italia La storia della salute mentale in Italia costituisce una parte rilevante costituisce una parte rilevante nell’evoluzione della morale sociale del nell’evoluzione della morale sociale del paese e un fatto unico nella storia paese e un fatto unico nella storia mondiale dei diritti degli esclusimondiale dei diritti degli esclusi

Perciò è utile ricordare i passi e le Perciò è utile ricordare i passi e le difficoltà che caratterizzarono difficoltà che caratterizzarono l’evoluzione e la legislazione sulla cura in l’evoluzione e la legislazione sulla cura in salute mentale in Italia. salute mentale in Italia.

La prima legge nazionale sull’assistenza La prima legge nazionale sull’assistenza psichiatrica, denominata “Regole e psichiatrica, denominata “Regole e regolamenti sui manicomi e sugli regolamenti sui manicomi e sugli

alienati”, fu promulgata nel 1904 dal alienati”, fu promulgata nel 1904 dal Governo Giolitti. Come legge sulle Governo Giolitti. Come legge sulle

politiche pubbliche sottolineò la politiche pubbliche sottolineò la necessità necessità di proteggere la società dalle persone di proteggere la società dalle persone

affette da disturbi mentaliaffette da disturbi mentali, trasformando , trasformando la “cura” in “custodia”. la “cura” in “custodia”.

L’internazione nei manicomi era motivata L’internazione nei manicomi era motivata così: “si devono trattare e internare nei così: “si devono trattare e internare nei

manicomi le persone con alienazione manicomi le persone con alienazione mentale quando sono pericolose per se mentale quando sono pericolose per se

stesse o per gli altri o sono causa di stesse o per gli altri o sono causa di pubblico scandalo”.pubblico scandalo”.

Legge Giolitti

Salute Mentale e Salute Mentale e PositivismoPositivismo

La Legge Giolitti come altre nell’Europa La Legge Giolitti come altre nell’Europa della fine del XIX secolo riflette la visione della fine del XIX secolo riflette la visione

dell’epoca positivista. Senza dell’epoca positivista. Senza nessuna nessuna prova concretaprova concreta, si interpretava la , si interpretava la malattia malattia

mentale come “tara ereditaria” mentale come “tara ereditaria” di di individui più deboli in una visione individui più deboli in una visione

Darwiniana della selezione naturale. Il Darwiniana della selezione naturale. Il “manicomio” è il prodotto di questa “manicomio” è il prodotto di questa

visione che dietro un argomento pseudo visione che dietro un argomento pseudo scientifico traduce la neccessità di scientifico traduce la neccessità di controllo della società borghese.controllo della società borghese.

I manicomi sono luoghi con I manicomi sono luoghi con portoni, sbarre, porte e portoni, sbarre, porte e

finestre sempre chiuse con finestre sempre chiuse con lucchetti e chiavi.lucchetti e chiavi.

Il “trattamento” più comune Il “trattamento” più comune era (?è?) la segregazione in era (?è?) la segregazione in letti di contenzione, bagni letti di contenzione, bagni

freddi, elettroshock, freddi, elettroshock, lobotomia.lobotomia.

Manicomi

La riforma italiana ha avuto un periodo La riforma italiana ha avuto un periodo di preparazione molto ampio. Il di preparazione molto ampio. Il

movimento di riforma fu iniziato alla fine movimento di riforma fu iniziato alla fine degli anni sessanta, realizzato grazie al degli anni sessanta, realizzato grazie al

lavoro di Franco Basaglia, in un contesto lavoro di Franco Basaglia, in un contesto di lavoro di “deistituzionalizzazione” che di lavoro di “deistituzionalizzazione” che

creò un’esperienza di servizi nella creò un’esperienza di servizi nella comunità e innescò il processo di comunità e innescò il processo di

chiusura dei manicomi anche prima della chiusura dei manicomi anche prima della riforma. riforma.

Nel 1968 fu approvata la prima riforma Nel 1968 fu approvata la prima riforma parziale della legge e dieci anni dopo fu parziale della legge e dieci anni dopo fu

approvata in forma generale e inclusa nel approvata in forma generale e inclusa nel sistema nazionale di salute pubblica.sistema nazionale di salute pubblica.

La Legge “180”180”

Il processo di riforma determinò il Il processo di riforma determinò il passaggio dalla psichiatria basata passaggio dalla psichiatria basata

sulla esclusione e sull’internazione a sulla esclusione e sull’internazione a una pratica di lavoro di salute una pratica di lavoro di salute

mentale nella comunità, basata sul mentale nella comunità, basata sul rientro dell’individuo alla sua rientro dell’individuo alla sua

comunità di origine e sulla comunità di origine e sulla costruzione dei diritti dei sofferenti costruzione dei diritti dei sofferenti

mentali. mentali. L’Italia si trasformò in un L’Italia si trasformò in un

laboratorio permante dove “a laboratorio permante dove “a macchia di leopardo” nacquero e si macchia di leopardo” nacquero e si svilupparono esperimenti innovativi svilupparono esperimenti innovativi

ma anche aree dove nulla veniva ma anche aree dove nulla veniva fatto e creato e i malati erano fatto e creato e i malati erano sostanzialmente abbandonati.sostanzialmente abbandonati.

Legge “180” 180” Cambiamenti / RitardiCambiamenti / Ritardi

Considerazioni Critiche Considerazioni Critiche

I principi della riforma sono stati I principi della riforma sono stati “tradotti” in politica regionale con “tradotti” in politica regionale con

modalità estremamente diversificate.modalità estremamente diversificate.Ci sono differenze tra le regioni italiane, e Ci sono differenze tra le regioni italiane, e

anche grandi differenze, nella anche grandi differenze, nella disponibilità dei servizi, nella loro varietà, disponibilità dei servizi, nella loro varietà,

nei ricorsi umani. nei ricorsi umani. Queste differenze non sono esclusive o Queste differenze non sono esclusive o

tipiche del sistema di salute mentale, ma tipiche del sistema di salute mentale, ma riflettono differenze basate storicamente riflettono differenze basate storicamente

nel sistema economico e culturale, in nel sistema economico e culturale, in particolare entro regioni più ricche di particolare entro regioni più ricche di

cultura dei servizi pubblici e le regioni più cultura dei servizi pubblici e le regioni più povere.povere.

Vero è che il nuovo modo di pensare Vero è che il nuovo modo di pensare e agire e agire

nega la equivalenza nega la equivalenza Malattia Mentale = Pericolosità Malattia Mentale = Pericolosità

Sociale Sociale e determina l’ingresso del sofferente e determina l’ingresso del sofferente mentale all’accesso ai diritti come mentale all’accesso ai diritti come

cittadinocittadino(o anche l’impossibilità di accedere (o anche l’impossibilità di accedere ai diritti quando il sistema sociale ai diritti quando il sistema sociale

non ha la capacità di erogare servizi)non ha la capacità di erogare servizi)

Legge “180” 180” CambiamentiCambiamenti

Consiste in un gruppo di leggi: Consiste in un gruppo di leggi: - Una legge nazionale sui principi - Una legge nazionale sui principi generali, approvata nel 1978 (che generali, approvata nel 1978 (che

enuncia principi ma manca di linee enuncia principi ma manca di linee di indirizzo pratico) di indirizzo pratico)

- 20 leggi regionali sulle politiche di - 20 leggi regionali sulle politiche di applicazione, in accordo con la applicazione, in accordo con la

Costituzione Italiana che da grande Costituzione Italiana che da grande autonomia alle regioni sulla autonomia alle regioni sulla pianificazione, la gestione e pianificazione, la gestione e

l’amministrazione dei servizi di l’amministrazione dei servizi di salute. salute.

In oltre 40 anni di esistenza la legge In oltre 40 anni di esistenza la legge nazionale non è mai stata modificata nazionale non è mai stata modificata

((sinorasinora), ), ma vi furono varie revisioni delle ma vi furono varie revisioni delle

leggi regionali. leggi regionali.

Legislazione Italiana

I tre pilastri della Legge I tre pilastri della Legge NazionaleNazionale..

1. La proibizione della costruzione di nuovi 1. La proibizione della costruzione di nuovi

ospedali psichiatrici e di ammissione di ospedali psichiatrici e di ammissione di nuovi pazienti in quelli esistenti, che nuovi pazienti in quelli esistenti, che devono essere gradualmente chiusi. devono essere gradualmente chiusi.

2. Il principio che la 2. Il principio che la prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dei

sofferenti mentali devono essere condotti in servizi comunitari. La legge stabilisce la creazione di Servizi Psichiatrici di Diagnosi

e Cura in Ospedali Generali con un massimo di 15 letti.

3. L’istituzione del “Trattamento Sanitario Obbligatorio”.

Legge 180

Trattamento Sanitario Obbligatorio

Come nei casi di trattamento involontario per altre Come nei casi di trattamento involontario per altre malattie previste nello stesso articolo della legge, malattie previste nello stesso articolo della legge, il trattamento sanitario per la malattia mentale il trattamento sanitario per la malattia mentale deve essere fatto “rispettando la dignità della deve essere fatto “rispettando la dignità della persona e i suoi diritti civili e politici” “deve persona e i suoi diritti civili e politici” “deve essere accompagnato da iniziative che assicurino essere accompagnato da iniziative che assicurino l’accordo e la partecipazione della persona che l’accordo e la partecipazione della persona che riceve il trattamento compulsivo”. riceve il trattamento compulsivo”.

Il trattamento sanitario obbligatorio ha bisogno Il trattamento sanitario obbligatorio ha bisogno dei due medici, uno (quello che conferma dei due medici, uno (quello che conferma l’applicazione) deve essere un dipendente del l’applicazione) deve essere un dipendente del servizio pubblico.servizio pubblico.

Il trattamento sanitario obbligatorio è ordinato Il trattamento sanitario obbligatorio è ordinato dal sindaco o da un suo delegato (come autorità dal sindaco o da un suo delegato (come autorità sanitaria). sanitaria).

Trattamento Sanitario Trattamento Sanitario ObbligatorioObbligatorio

Deve essere autorizzato da un giudice che Deve essere autorizzato da un giudice che deve supervisionare la sicurezza del deve supervisionare la sicurezza del

trattamento.trattamento.

Il trattamento sanitario obbligatorio deve Il trattamento sanitario obbligatorio deve essere fatto nei reparti psichiatrici essere fatto nei reparti psichiatrici

dell’Ospedale Generaledell’Ospedale Generale

Se il trattamento sanitario obbligatorio Se il trattamento sanitario obbligatorio supera i 7 giorni lo psichiatra deve supera i 7 giorni lo psichiatra deve

ripetere lo stesso procedimento (sindaco ripetere lo stesso procedimento (sindaco e giudice) e deve presentare un e giudice) e deve presentare un

documento scritto per ogni estensione.documento scritto per ogni estensione.

Trattamento Sanitario Trattamento Sanitario ObbligatorioObbligatorio

E’ necessario considerare due punti chiave:E’ necessario considerare due punti chiave:

PRIMO PUNTO: PRIMO PUNTO: La ragione per cui il trattamento sanitario La ragione per cui il trattamento sanitario

obbligatorio è chiesto obbligatorio è chiesto non è più la non è più la pericolosità pericolosità bensì la neccessità di aiuto bensì la neccessità di aiuto

del paziente.del paziente.Il trattamento sanitario obbligatorio, è Il trattamento sanitario obbligatorio, è previsto quando “le condizioni mentali previsto quando “le condizioni mentali

della persona richiedano un trattamento della persona richiedano un trattamento urgente e questa non si trovi in urgente e questa non si trovi in

condizione di accettarlo”. condizione di accettarlo”.

Trattamento Sanitario Trattamento Sanitario ObbligatorioObbligatorio

Ciò ha delle evidenti e rilevanti implicazioni: Ciò ha delle evidenti e rilevanti implicazioni: Il fatto che la persona sia sottoposta al Il fatto che la persona sia sottoposta al

trattamento sanitario obbligatorio non trattamento sanitario obbligatorio non significa che sia socialmente pericolosasignifica che sia socialmente pericolosa

Lo psichiatra non è più obbligato a controllare Lo psichiatra non è più obbligato a controllare e reprimere la pericolosità sociale e reprimere la pericolosità sociale

Obbligare una persona con sofferenza mentale Obbligare una persona con sofferenza mentale a sottoporsi ad un trattamento è un modo di a sottoporsi ad un trattamento è un modo di proteggere i suoi diritti e non più una misura proteggere i suoi diritti e non più una misura

detentiva. Il ricovero è una necessità detentiva. Il ricovero è una necessità finalizzata al pieno ritorno nella comunità finalizzata al pieno ritorno nella comunità sociale. Quindi, un trattamento sanitario sociale. Quindi, un trattamento sanitario

obbligatorio deve essere condotto nel quadro obbligatorio deve essere condotto nel quadro di una assistenza territoriale (non in di una assistenza territoriale (non in

manicomio)manicomio)

Trattamento Sanitario Trattamento Sanitario ObbligatorioObbligatorio

SECONDO SECONDO punto:punto:

Molte legislazioni anche quelle che Molte legislazioni anche quelle che contemplano il rispetto dei diritti contemplano il rispetto dei diritti

umani, mettono la pericolosità sociale umani, mettono la pericolosità sociale come ragione per il trattamento come ragione per il trattamento

involontario, permettendo l’esistenza involontario, permettendo l’esistenza di ospedali psichiatrici, legittimando di ospedali psichiatrici, legittimando la segregazione del cittadino con la la segregazione del cittadino con la

malattia mentale. malattia mentale.

Trattamento Sanitario Trattamento Sanitario ObbligatorioObbligatorio

Il legislatore italiano considera che queste Il legislatore italiano considera che queste forme di controllo non tutelino i diritti dei forme di controllo non tutelino i diritti dei

pazienti e mistifichino il ruolo di una pazienti e mistifichino il ruolo di una istituzione sanitaria: i sofferenti mentali istituzione sanitaria: i sofferenti mentali

non hanno lo “status” di pazienti che non hanno lo “status” di pazienti che ricevono cure e gli psichiatri continuano ricevono cure e gli psichiatri continuano ad essere responsabili di controllare e ad essere responsabili di controllare e

reprimere la pericolosità sociale.reprimere la pericolosità sociale. Come risultato, sotto la legge italiana, Come risultato, sotto la legge italiana,

quest’ultima responsabilità è totalmente quest’ultima responsabilità è totalmente delegata alla polizia e ad altre istituzioni. delegata alla polizia e ad altre istituzioni. Se necessario, i servizi psichiatrici e la Se necessario, i servizi psichiatrici e la polizia possono o devono agire insieme, ma polizia possono o devono agire insieme, ma ciascuno nella sua responsabilità specifica.ciascuno nella sua responsabilità specifica.

Qualsiasi organizzazione che non Qualsiasi organizzazione che non prenda in considerazione la persona prenda in considerazione la persona

malata nel suo modo libero e malata nel suo modo libero e personale di affrontare il mondo falliràpersonale di affrontare il mondo fallirà

neinei suoisuoi propositi, poiché agirà sulla propositi, poiché agirà sulla persona come forza negativa anche persona come forza negativa anche quando apparentemente miri al suo quando apparentemente miri al suo

recupero.recupero.

Franco Basaglia.Franco Basaglia.

La filosofia della legge 180

Si è coniato il termine Si è coniato il termine Deistituzionalizzazione, per distinguere Deistituzionalizzazione, per distinguere questo processo dall’Ospedalizzazione questo processo dall’Ospedalizzazione (internamento in ospedali psichiatrici). (internamento in ospedali psichiatrici). Perché dal concetto di ospedalizzazione Perché dal concetto di ospedalizzazione

sono derivate teorie e pratiche legislative, sono derivate teorie e pratiche legislative, amministrative e scientifiche che hanno amministrative e scientifiche che hanno

supportato il manicomio, sviluppate supportato il manicomio, sviluppate intorno al concetto astratto e intorno al concetto astratto e

pseudoscientifico di malattia separato pseudoscientifico di malattia separato dalla persona nella sua totalità.dalla persona nella sua totalità.

La filosofia della legge 180: Deistituzionalizzazione [1]

Deistituzionalizzazione, come “processo come “processo pratico-critico che ridireziona istituzioni pratico-critico che ridireziona istituzioni

e servizi, energie e conoscenze, strategie e e servizi, energie e conoscenze, strategie e interventi” dallainterventi” dalla malattiamalattia ( come entità ( come entità

astratta) all’astratta) all’ “esistenza del paziente “esistenza del paziente sofferente e alla sua relazione con il corpo sofferente e alla sua relazione con il corpo sociale” nel pieno rispetto di una medicina sociale” nel pieno rispetto di una medicina

centrata sul paziente.centrata sul paziente.Deistituzionalizzazione come superamento del manicomio e costruzione di una rete di servizi nelle comunità capaci di ricevere la domanda di salute mentale del territorio e

promuovere la salute individuale e collettiva e l’emancipazione sociale. l’emancipazione sociale.

La filosofia della legge 180: Deistituzionalizzazione[2]

Nella Nella deistituzionalizzazione, è la è la persona con malattia mentale nella persona con malattia mentale nella

sua complessità e singolarità, il sua complessità e singolarità, il centro del processo, il protagonista centro del processo, il protagonista

di cura e riabilitazione, che ri-di cura e riabilitazione, che ri-valorizza il reale esercizio dei valorizza il reale esercizio dei diritti, del contratto sociale e diritti, del contratto sociale e acquisisce potere, identità e acquisisce potere, identità e molteplicità dei ruoli socialimolteplicità dei ruoli sociali. .

La filosofia della legge 180: Deistituzionalizzazione [3]

Quando una persona passa Quando una persona passa attraverso l’esperienza di una attraverso l’esperienza di una malattia mentale è a rischio di malattia mentale è a rischio di

perdere i suoi diritti individuali e perdere i suoi diritti individuali e sociali. sociali.

Per questo è appropriato che Per questo è appropriato che le persone sofferenti mentali, i le persone sofferenti mentali, i

familiari e quelli che partecipano familiari e quelli che partecipano direttamente o indirettamente alla direttamente o indirettamente alla

promozione della salutepromozione della salute, , conoscano i processi decisionali e di conoscano i processi decisionali e di

gestione delle cure e del gestione delle cure e del trattamento delle persone. trattamento delle persone.

Diritti Umani in Salute Mentale

Dalla internazione ai Diritti Dalla internazione ai Diritti alla Salute:alla Salute:

il modello italiano di Riforma il modello italiano di Riforma dopo la Legge “180” (1978) in dopo la Legge “180” (1978) in

sintesisintesi- - Chiusura degli Ospedali Psichiatrici; Chiusura degli Ospedali Psichiatrici; - Salute Mentale nella Comunità (I Salute Mentale nella Comunità (I

“Dipartimenti di Salute Mentale” “Dipartimenti di Salute Mentale” forniscono cure per aree da 100.000 a forniscono cure per aree da 100.000 a 300.000 abitanti circa);300.000 abitanti circa);

- Lavoro incentrato sull’inclusione sociale; Lavoro incentrato sull’inclusione sociale; - Ospedalizzazione solo nei reparti Ospedalizzazione solo nei reparti

dell’Ospedale Generale per le emergenze dell’Ospedale Generale per le emergenze (ricoveri obbligatori o volontari).(ricoveri obbligatori o volontari).

Deistituzionalizzazione nelnel tempotempo

- L’obiettivo di chiudere gli ospedali psichiatrici si - L’obiettivo di chiudere gli ospedali psichiatrici si è raggiunto gradualmente; è raggiunto gradualmente;

- Il processo è iniziato alla fine degli anni ‘60, - Il processo è iniziato alla fine degli anni ‘60, quando più di 90.000 persone, di una popolazione quando più di 90.000 persone, di una popolazione

de 55 milioni, stavano ricoverate in ospedali de 55 milioni, stavano ricoverate in ospedali pubblici o privati;pubblici o privati;

- Tra il ‘71 e il ‘77 il numero dei pazienti - Tra il ‘71 e il ‘77 il numero dei pazienti ospedalizzati diminuì del 25% e del 53% nella ospedalizzati diminuì del 25% e del 53% nella

seguente decade;seguente decade;- Durante la decade ‘88 – ‘98 il numero di pazienti - Durante la decade ‘88 – ‘98 il numero di pazienti

in ospedali psichatrici diminuì a 7,704 persone.in ospedali psichatrici diminuì a 7,704 persone.Nel 2001 il rapporto del Ministero di Salute indicò Nel 2001 il rapporto del Ministero di Salute indicò

che il processo di chiusura dell’ospedale che il processo di chiusura dell’ospedale psichiatrico era stato completato. La Salute psichiatrico era stato completato. La Salute

Mentale appariva riorientata ai servizi comunitari Mentale appariva riorientata ai servizi comunitari e ai costi diretti dall’ospedale alla comunità.e ai costi diretti dall’ospedale alla comunità.

Diminuzione nel tasso di posti letto negli ospedali

psichiatrici (Italia 1964-2000)

Conclusioni (e invio alla II parte)Conclusioni (e invio alla II parte)

- In Italia si è raggiunto l’obiettivo di - In Italia si è raggiunto l’obiettivo di chiudere gli ospedali psichiatrici chiudere gli ospedali psichiatrici

-La diminuzione dei posti letto è stato -La diminuzione dei posti letto è stato un trend internazionale anche se in un trend internazionale anche se in nessuna altra parte del mondo si è nessuna altra parte del mondo si è giunti alla chiusura degli ospedaligiunti alla chiusura degli ospedali-Secondo alcuni studiosi il trend è -Secondo alcuni studiosi il trend è iniziato con la scoperta dei farmaci iniziato con la scoperta dei farmaci antipsicotici e proseguito con il loro antipsicotici e proseguito con il loro

miglioramentomiglioramento-Farmaci antispicotici cure -Farmaci antispicotici cure

comunitarie (psicoeducative ecc):un comunitarie (psicoeducative ecc):un “manicomio a domicilio” o un “manicomio a domicilio” o un miglioramento per i diritti del miglioramento per i diritti del

paziente ?paziente ?