L'Endoscopia del tratto digestivo superiore come strumento ... Centro... · Esofago di Barrett...
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L'Endoscopia del tratto digestivo
superiore come strumento di
diagnosi precoce: l'Esofago
Signa 12 Novembre 2016
Dr.ssa Velia Merola
Malattia da reflusso
gastroesofageo
(MRGE o GERD)
Il reflusso gastro-esofageo è un evento fisiologico
GERD: sindorme caratterizzata da sintomi di RGE associati
o meno ad esofagite endoscopicamente documentata e/o alle
sue complicanze.
Disturbo cronico globale, costoso, cronico recidivante, con un
impatto significativamente negativo sulla qualità della vita. I
sintomi tipici comuni anche in soggetti sani, se sporadici.
Pochi studi epidemiologici disponibili sulla popolazione
generale.
15 studi epidemiologici identificano un'incidenza di GERD
compresa tra il 10 e il 20 % in Europa e USA, inferiore al 5%
in Asia.
Spettro della malattia
ERD (Erosive Reflux Disease): sintomi associati ad esofagite
NERD (Non Erosive Reflux Disease): sintomi senza esofagite, con
esposizione anomala dell'esofago all'acido (pHmetria delle 24h
positiva, EGDS negativa)
Pirosi funzionale: sintomi senza esofagite (EGDS-), e con
pHmetria delle 24 ore negativa; sintomi non necessariamente
correlati agli episodi di reflusso, e con risposta ai PPI non dissimile
dal placebo.
Patogenesi
GERD
Alterazione dei meccanismi responsabili dell'integrità anatomo-
funzionale della giunzione gastro-esofagea:
- Pressione intrinseca del LES
- Compressione del LES da parte del diaframma
- Integrità del legamento freno-esofageo
- Angolo acuto di His tra esofago distale e stomaco prossimale
- Fisiologico svuotamento gastrico
Meccanismi
patogenetici
Incompetenza esofago-gastrica: aumento dei rilasciamenti
transitori del LES o ipotensione del LES in assenza di anomalie
anatomiche; anomalie anatomiche della giunzione EG.
Rallentato svuotamento gastrico
Riduzione della clearance acida esofagea: compromissione della
peristalsi esofagea o della funzione salivare.
Iperacidità gastrica
Ipersensibilità individuale della mucosa esofagea.
Mediatori del danno
Acido cloridrico
Pepsina, acidi biliari, tripsina, lisolecitina (responsabili della
GERD refrattaria ai PPI)
Osmolarità degli alimenti
Sinergia tra HCl e acidi biliari nelle esofagiti dei gastroresecati
Cause secondarie:
10%
Obesità
Malattie endocrino-metaboliche (diabete, ipotiroidismo)
Collagenopatie
Neuropatie viscerali e sistemiche
Stati ipersecretivi (s. Di Zollinger Ellison)
Interventi chirurgici (vagotomia, colecistectomia,
gastroresezione)
Farmaci (Ca-antagonisti, nitroderivati, anticolinergici,
dopamina, progesterone, morfina, antidepressivi,
prostaglandine, FANS, chemioterapici)
Fumo
Diagnosi MRGE
Storia clinica
PPI test
Esofagogastroduodenoscopia
PH-impedenziometria delle 24 ore
Manometria esofagea
Indicazioni alla EGDS
Persistenza o progressione dei sintomi nonostante adeguata terapia medica
Disfagia od odinofagia
Involontario calo ponderale > 5%
Sanguinamento gastrointestinale o anemia
Presenza di masse, stenosi o ulcere alle metodiche di imaging
Sospette manifestazioni extraesofagee di MRGE (dolore toracico di cui sia
stata esclusa una eziologia cardiaca,e che non risponda al PPI test)
Screening per EB in pazienti selezionati
Persistenza di vomito
Sintomi ricorrenti dopo terapia endoscopica o chirurgica antireflusso.
Pazienti a basso
rischio: NO EGDS
Sintomi da reflusso tipici, cronici e/o recidivanti
NO segni o sintomi d'allarme
Buona risposta al PPI test
NO familiarità per neoplasie esofago-gastriche
< 50 anni
Classificazione endoscopica
dell'esofagite sec. Los Angeles
Terapia MRGE
Misure dietetico comportamentali
Terapia farmacologica: farmaci antisecretivi (antagonisti dei
recettori anti H2 , PPI); farmaci procinetici; farmaci antireflusso
e antiacidi.
Terapia chirurgica
Terapia endoscopica
Terapia chirurgica The American Journal of Gastroenterology (March 2013)
Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease Philip O Katz, Lauren B Gerson and Marcelo F Vela
LARS: Fundoplicatio
sec. Nissen-Rossetti
LINX: protesi
magnetica paracardiale
Eseguita da chirurghi esperti
Efficacia sovrapponibile alla terapia medica
Indicata in pz candidati a terapia a lungo termine
Non raccomandata nei pazienti che non rispondono ai PPI
Terapia endoscopica
Fundoplicatio endoscopica transorale (EsofyX)
Plicatura endoscopica anteriore (Muse)
STRETTA (RF)
candidato ottimale
PPI dipendente che non vuole
assumere farmaci a vita e non
vuole o non può essere
sottoposto a chirurgia
Paziente intollerante alla
terapia medica
Senza grossa ernia iatale (< 3
cm)
Senza esofagite severa (L. A. C
e D) e senza esofago di Barrett
Esofago di Barrett
METAPLASIA IRREVERSIBILE
Sostituzione dell'epitelio squamoso
dell'esofago distale con epitelio colonnare.
Complicanza cronica della MRGE
Prevalenza variabile dall'1 al 3 %
Principale fattore di rischio per adenocarcinoma esofageo e
della giunzione esofago-gastrica
MI LGD HGD AC
Esofago di Barrett
Fattori di rischio
Storia di MRGE di lunga durata
Età > 50 anni
Sesso maschile
Familiarità per cancro esofago-cardiale
Obesità
Mutazioni genetiche nel Barrett Familiare
Fumo ed ernia iatale a prescindere dal
RGE
Fattori protettivi sembrano essere l'infezione da Hp e l'uso
di acido acetilsalicilico e statine.
Esofago di Barrett
Diagnosi endoscopica
Diagnosi istologica
metaplasia
INTESTINALE
Goblet cells
Tessuto di colore rosa salmone e dall'aspetto
vellutato, che si estende prossimalmente alla
giunzione squammo-colonnare
Qualsiasi metaplasia,
anche gastrica, anche
senza goblet cells
Esofago di Barrett
Screening endoscopico
Nei pazienti con GERD e multipli fattori di rischio per
l'esofago di Barrett o per il carcinoma esofageo, lo
screening è suggerito.
Lo screening per la ricerca dell'esofago
di Barrett in tutti i pazienti con GERD
non è raccomandato!!
British Society of Gastroenterology Guidelines, GUT 2014
American College Gastroenterology Guidelines, Am J Gastroenterol 2016
Classificazione endoscopica
C&M di Praga
Classificazione endoscopica
C&M di Praga
Esofago di Barrett Metodiche endoscopiche
Cromoendoscopia ottica: acido acetico o coloranti (blu di
metilene, blu di toluidina, soluzione di Lugol, indaco di
carminio) associati ad endoscopi ad alta definizione.
IMC
Esofago di Barrett
Metodiche endoscopiche
Cromoendoscopia elettronica:
- Narrow-Band Imaging (NBI)
- Hi-Scan
- Flexible Spectral Imaging Color Enhancement (FICE)
- Autofluorescence Endoscopy (AFI)
Metodiche elettroniche basate sulla elaborazione delle immagini,
che impiegano filtri di luce selettivi accoppiati ad endoscopi ad
alta definizione.
Endomicroscopia Confocale Laser (CLE): consente una
scansione tissutale a diverse profondità
NBI
AFI
Lesioni visibili associate all’adenocarcinoma
La diagnosi di EB richiede un campionamento bioptico sistematico e
accurato (protocollo di Seattle)
Le biopsie andrebbero mantenute separate, mappate e correttamente
orientate su filtri di acetato di cellulosa posti in formalina.
La displasia non è reversibile e ha spesso una distribuzione focale.
Univocamente riconosciuta è l'incidenza di cancro in portatori di
HGD, compresa tra il 15 e il 60%.
La profondità di infiltrazione è direttamente correlata al rischio di invasione
sottomucosa e metastasi linfonodali.
Phol H et al (GUT 2015) : il rischio di carcinoma è direttamente correlato
alla lunghezza del Barrett: Ultra Short <1 cm; Short 1-3 cm; Long >3 cm .
FOLLOW-UP
Il rischio neoplastico dell’EB giustifica l’applicazione di programmi di
sorveglianza
Ad oggi nessun parametro clinico né endoscopico, né bioumorale sembrerebbe
predirne l’evoluzione
Attualmente la strategia di
sorveglianza endoscopica
più condivisa è quella
dell’American College of
Gastroenterology
NO EMR/EDS
nel Barrett
senza displasia
GL inglesi: FU ogni 2-3 anni
nel Barrett lungo, ogni 3-5
anni nel Barrett corto, senza
displasia
TECNICHE DIAGNOSTICHE
COMPLEMENTARI
L’elevata percentuale di «displasia non confermata» (28-61% dei FU) e la
multifocalità del cancro iniziale e/o invasivo, che viene riscontrato nel 50% dei
pezzi chirurgici asportati per HGD indicano la scarsa capacità di stadiazione
dei protocolli bioptici standard.
Metodiche endoscopiche resettive
(con acquisizione di tessuto)
Resezione Mucosa
Endoscopica (EMR) Dissezione Endoscopica
Sottomucosa (ESD)
Possono essere associate ad eventuale trattamento ablativo della
lesione residua
Resezione Mucosa Endoscopica (EMR)
Relativa semplicità di esecuzione
Scarsa incidenza di complicanze
Possibile resezione radicale en-bloc
del tessuto patologico
Consente un’adeguata stadiazione
della lesione e delle tonache
superficiali esofagee
Lift-snare
Cup-snare
Band-snare
VANTAGGI SVANTAGGI
Limitata efficacia per lesioni >2
cm (30% di recidiva per
multifocalità e/o buried glands)
Elevato rischio di stenosi o
perforazioni nelle mucosectomie
circonferenziali
Probabilità di remissione
dopo EMR
Lesioni a basso rischio Lesioni ad alto rischio
Lesione < 20 mm Lesione >20 mm
Lesione tipo I o II Lesione tipo III
HGD o IMC altamente
differenziato, senza
infiltrazione della sottomucosa (Early
Esophageal Cancer)
Adenocarcinoma
indifferenziato o con
infiltrazione della sottomucosa
Remissione nel 97% Remissione nel 59%
Chirurgia
Sm1 = 10%
Sm2 = 30%
Sm3 = 70%
Coinvolgimento
linfonodale
Dissezione Endoscopica
Sottomucosa (ESD)
VANTAGGI SVANTAGGI
Resezione radicale en-bloc del tessuto
patologico, piano per piano
Consente un’adeguata stadiazione
anche della sottomucosa della lesione
Consente asportazione anche di
ampie lesioni
Richiede mani esperte
Rischio perforativo: 2-30%
Rischio sanguinamento peri e post
procedurale: 10-30%
Terapie endoscopiche ablative
(senza acquisizione di tessuto)
Laserterapia
Coagulazioene multipolare (MPEC)
Coagulazione con Argon Plasma (APC)
Terapia fotodinamica (PDT)
Ablazione con radiofrequenza (RFA)
Crioterapia
Bassa percentuale di sanguinamenti e perforazioni,
incidenza variabile di dolore toracico, disfagia, stenosi.
Conclusioni
La MRGE non complicata è una patologia benigna, che
richiede FU endoscopico solo in casi selezionati.
Nell’esofago di Barrett un FU stretto è richiesto solo in
presenza di displasia
L’approccio terapeutico alla displasia, anche di alto grado,
può essere multimodale e non necessariamente chirurgico.
La storia clinica e un PPI test possono bastare a fare
diagnosi di MRGE e a trattarlo efficacemente
Grazie per l’attenzione…