Le pressioni nella circolazione

extracorporea in emodialisi

Francesco Ragusa (Milano)

Tecnico di Emodialisi Qualificato Espertoiscritto col n° 5 nel Registro Nazionale dei Tecnici di Emodialisi Qualificati

Quando attiviamo una circolazione

extracorporea, utilizzando una pompa

peristaltica che aspira sangue da un accesso

vascolare e attraverso una linea ematica porta il

sangue a un filtro (dializzatore) caratterizzato

strutturalmente da due comparti (ematico e strutturalmente da due comparti (ematico e

dialisato) e andiamo infine a restituire il

sangue al paziente, generiamo nei vari

settori delle pressioni. Parleremo oggi delle

principali pressioni presenti nei comparti del

circuito extracorporeo appena descritto.

Pompa sangueAnti-coagulante

Sangue alpaziente

Dializzatore

Liquido didialisi fresco

Schema dei flussi in emodialisiSchema dei flussi in emodialisi

Sangue dalpaziente

Liquido didialisi usato

Linea sangue arteriosaLinea sangue arteriosa

Camera

espansioneFiltro rilevazione pressione

arteriosa

Spezzone pompa

peristaltica

Linea arteriosa

Connettore ago

arterioso

Infusione

eparina

Connettore filtroClamp Prelievo e

infusione

Linea sangue venosaLinea sangue venosa

ClampConnettore filtro Filtro rilevazione pressione venosa

Linea venosa

Camera venosa Connettore ago venosoPunto prelievo Punto infusione

L’azione di una pompa peristaltica si ottiene

mediante una pressione esercitata da rulli

che ruotano e "strozzano" un tubo flessibile

provocando l'avanzamento del fluido.

Il tubo deve resistere allo schiacciamento il più a

lungo possibile deformandosi in maniera elastica.lungo possibile deformandosi in maniera elastica.

Proprio l'elasticità consente al tubo di

riacquisire le dimensioni originali e quindi

garantire la capacità di aspirazione.

Pompa sanguePompa sangue

Misurazione della pressione arteriosaMisurazione della pressione arteriosa

La misurazione della pressione arteriosa viene La misurazione della pressione arteriosa viene

effettuata prima che il sangue passi nella pompaeffettuata prima che il sangue passi nella pompa

arteriosa; la pressione arteriosa è arteriosa; la pressione arteriosa è (per lo più)(per lo più) negativa.negativa.

PRESSIONE ARTERIOSA DEL CIRCUITO

EXTRACORPOREO:

Il valore della pressione negativa d’aspirazione del sangue è legato a:

•Portata della FAV o del CVC

•Calibro degli aghi

•Posizione dell’ago arterioso

•Flusso del sangue impostato

•Lunghezza e diametro delle linee del circuito

•Occlusione ottimale dei rulli della pompa sangue

Pressione arteriosa molto negativaPressione arteriosa molto negativa

(oltre (oltre --250 mmHg)250 mmHg)

Clamp chiusa nel tratto pre pompa sangueClamp chiusa nel tratto pre pompa sangue

Strozzatura lungo la linea arteriosa prima della pompa sangueStrozzatura lungo la linea arteriosa prima della pompa sangue

Grave ipotensione del pazienteGrave ipotensione del paziente

Scarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVC

Mal posizionamento ago arterioso (o CVC)Mal posizionamento ago arterioso (o CVC)

In presenza di questi casi una pressione arteriosa troppo negativa In presenza di questi casi una pressione arteriosa troppo negativa potrebbe danneggiare l’accesso vascolare a causa, per esempio, del potrebbe danneggiare l’accesso vascolare a causa, per esempio, del collabimento delle pareti della Favcollabimento delle pareti della Fav

Velocità di rotazione eccessiva della pompa sangueVelocità di rotazione eccessiva della pompa sangue

Pressione arteriosa poco negativa Pressione arteriosa poco negativa

o che tende a 0o che tende a 0

Rottura lungo la linea arteriosa pre pompa sangueRottura lungo la linea arteriosa pre pompa sangue

Rimozione accidentale ago arterioso (CVC)Rimozione accidentale ago arterioso (CVC)

Clamp chiusa sul raccordo di rilevazione pressione Clamp chiusa sul raccordo di rilevazione pressione

arteriosaarteriosa

Filtro del rilevatore pressione arteriosa bagnato Filtro del rilevatore pressione arteriosa bagnato

(fisiologica o sangue)(fisiologica o sangue)

Allarme pressione arteriosa

QUANDO IL VALORE MISURATO

DI PRESSIONE ARTERIOSA ESCE

DAI RANGE DI ALLARME DAI RANGE DI ALLARME

IMPOSTATI, SI HA L’ARRESTO

DELLA POMPA SANGUE

APS

(sensore di pressione arteriosa)

SENSORE CHE RILEVA MECCANICAMENTE

IL COLLABIMENTO DELLO SPEZZONE POMPA

IN CASO DI ALLARME DI APS SI HAIN CASO DI ALLARME DI APS SI HA

L’ARRESTO DELLA POMPA SANGUE

Rilevazione della pressione di aspirazione

Con APS (polmoncino salvafistola)

POMPA SANGUE E PRESSIONE DI ASPIRAZIONE

ALLARME E ARRESTO POMPA SANGUE

Pressione arteriosaLettura Qb reale

Pressione arteriosa

Misurazione della pressione di aspirazione con trasduttore di pressione

allarme e arresto della pompa sangue

possibilità di elaborare il flusso ematico reale

POMPA SANGUE E PRESSIONE DI ASPIRAZIONE

Lettura Qb reale

Trasduttore

mm Hg

0100200

300

- 100- 200- 300

Trasduttore

Lettura Qb realemm Hg

0100200

300

- 100- 200- 300

Lettura Qb reale

PRESSIONE PRE FILTRO

La monitorizzazione della pressione pre filtro

diventa in ago doppio un valido aiuto perché

indica la condizione operativa del filtro

Non necessariamente una pressione pre filtro

elevata è indice di dializzatore coagulato

La differenza di pressione sangue tra ingresso e

uscita filtro può raggiungere i 200 mmHg e oltre

PRESSIONE PRE FILTRO

modalità ago singolo

In modalità ago singolo la pressione pre filtro

indica la pressione accumulata nella camera diindica la pressione accumulata nella camera di

espansione conseguentemente alla rotazione della

pompa arteriosa

TMP

Il concetto di transmembrana:

somma algebrica delle pressioni

idrostatiche interne al compartimento idrostatiche interne al compartimento

ematico del dializzatore e le pressioni

idrostatiche interne al compartimento

bagno del dializzatore

TMP

Prendendo ad esempio un solo

capillare, si vede che al suo interno è

presente una pressione che spinge il

sangue contro la parete del capillaresangue contro la parete del capillare

Qb In Qb Out

TMP

Al suo esterno (in HD ed HDF) scorre il liquido didialisi, la cui pressione può essere rivolta in sensouguale a quella del sangue oppure in senso opposto

Pbi + Pbo _ Pdi + Pdo _ πi + πo

2 2 2

TMP: la formula

TMP =

Pbi = pressione del sangue in ingresso al filtro

Pbo = pressione del sangue in uscita dal filtro

Pdi = pressione del liquido di dialisi in ingresso al filtro

Pdo = pressione del liquido di dialisi in uscita dal filtro

πι = pressione oncotica del sangue in ingresso al filtro

πο = pressione oncotica del sangue in uscita dal filtro

TMPla formula tralasciando le medie diventa

TMP = Pb – (Pd) - π

tralasciando la pressione oncotica delle proteine plasmatichetralasciando la pressione oncotica delle proteine plasmatiche

TMP = Pb – (Pd)

La TMP indica la differenza di pressione tra i due lati della membrana

di dialisi, quindi tra il lato del sangue e il lato liquido di dialisi

TMP = 100 - (- 100) TMP = 100 + 100 TMP = 200

TMP = 100 - (+ 150) TMP = 100 – 150 TMP = - 50

TMP

Nella prima parte del filtro (vettori con senso uguale) le

pressioni si sommano, mentre nella parte finale (vettori con

senso opposto) le pressioni si oppongono e la TMP

diminuisce o addirittura cambia segno

TMP < 0 (BF)TMP > 0 TMP < 0 (BF)TMP > 0

Esempio n° 1

Filtro per HD con Kuf basso (4,5 ml/h*mmHg)

perdita oraria 900 g/h:

P sangue = 100

P dialisato = -100P dialisato = -100

TMP = 100 - (- 100) = 200 mmHg

450 ml/h

450 ml/h

900 ml/h

Esempio n° 2

Filtro per HD con Kuf basso (4,5 ml/h*mmHg)

perdita oraria 1600 g/h:

P sangue = 100

P dialisato = -255,5P dialisato = -255,5

TMP = 100 - (- 255,5) = 355,5 mmHg

450 ml/h

1150 ml/h

1600 ml/h

Esempio n° 3Filtro per HDF con elevato Kuf (60 ml/h*mmHg)

perdita oraria 300 g/h:

P sangue = (150 + 50)/2 = 100

P dialisato = (110 + 80)/2 = 95P dialisato = (110 + 80)/2 = 95

TMP = (150 + 50)/2 - (110 + 80)/2 = 5 mmHg

6000 ml/h

5700 ml/h

300 ml/h

PBin 150 x 60 = 9000

Pdout 80 x 60 = 4800

9000 – 4800 = 4200

PBout 50 x 60 = 3000

Pdin 110 x 60 = 6600

3000 – 6600 = - 3600

Filtro ad alta permeabilitàIngresso bagno di dialisiUscita bagno di dialisi

IL FENOMENO DELLA BACKFILTRATION

Ingresso sangue Uscita sangue

Membrana

Lato sangue Pressione

ematica

Lato dialisatoPressione

dialisato

TMP > 0

Ultrafiltrazione ‘normale’

(dal sangue al dialisato)

TMP = 0 TMP < 0

Ultrafiltrazione ‘inversa’

(dal dialisato al sangue)

Zona filtrazione diretta(UF, cioè perdita peso)

Dialisato out

(pressione -)

Sangue in (pressione ++)

UF (perdita peso)

MECCANISMO DELLA BACKFILTRATION

(UF, cioè perdita peso)

Zona filtrazione inversa(backfiltration, cioèincremento peso)Dialisato in

(pressione +)

Sangue out (pressione +)

UF (perdita peso)

=filtraz. diretta - backfiltration

30000 ml/h

300 ml/h

6000 ml/h

5700 ml/h30000 ml/h

Con filtro per HDF (Kuf 60 ml/h*mmHg)

Pb media = 100 mmHg

perdita oraria desiderata = 300 g/h

30000 ml/h24300 ml/h

5700 ml/h6000 ml/h

30300 ml/h 30000 ml/h30000 ml/h

5700 ml/h

Misurazione della pressione venosaMisurazione della pressione venosa

Allarme pressione venosa

QUANDO IL VALORE MISURATO

DI PRESSIONE VENOSA ESCE

DAI RANGE DI ALLARME DAI RANGE DI ALLARME

IMPOSTATI, SI HA L’ARRESTO

DELLA POMPA SANGUE

Pressione positiva di rientro del sanguePressione positiva di rientro del sangue

Il suo valore è legato a:Il suo valore è legato a:

Flusso del sangueFlusso del sangue

Resistenza offerta dall’accesso venosoResistenza offerta dall’accesso venosoResistenza offerta dall’accesso venosoResistenza offerta dall’accesso venoso

Calibro degli aghiCalibro degli aghi

Posizione dell’ago venosoPosizione dell’ago venoso

Viscosità del sangueViscosità del sangue

Morsetto chiuso lungo la coda dell’ago o della linea Morsetto chiuso lungo la coda dell’ago o della linea venosavenosa

Strozzatura lungo la linea venosa a valle del Strozzatura lungo la linea venosa a valle del gocciolatore venosogocciolatore venoso

Pressione venosa molto positiva:Pressione venosa molto positiva:

gocciolatore venosogocciolatore venoso

Mal posizionamento dell’ago venoso o CVCMal posizionamento dell’ago venoso o CVC

Gocciolatore venoso parzialmente o completamente Gocciolatore venoso parzialmente o completamente coagulatocoagulato

Fuoriuscita dell’ago venoso con stravasoFuoriuscita dell’ago venoso con stravaso

Pressione venosa poco positiva o tendente a 0

Rottura lungo la linea venosa

Rimozione accidentale dell’ago venoso o del CVC

ATTENZIONE: se l’ago fuoriuscito resta malauguratamente conficcatonel materasso o altro, potrebbe non intervenire l’allarme di minima

pressione venosa non essendoci variazione apprezzabile di tale parametro

Diluizione del sangue con soluzione fisiologica

Dializzatore coagulatoDializzatore coagulato

Ma anche problemi in aspirazione

ClampClamp chiusa o strozzatura nel tratto chiusa o strozzatura nel tratto prepre pompapompa

Scarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVC

Mal posizionamento ago arterioso o CVCMal posizionamento ago arterioso o CVC

Occlusione non ottimale dei rulli della pompa sangue