Le politiche sanitarieLe politiche sanitarie

Servizi del sistema sanitarioServizi del sistema sanitario

Assistenza ospedalieraAssistenza ospedaliera Assistenza medico-generica e Assistenza medico-generica e

specialisticaspecialistica Assistenza farmaceutica Assistenza farmaceutica Assistenza territorialeAssistenza territoriale

Modelli di produzione dei Modelli di produzione dei serviziservizi

Modello PUBBLICO:Modello PUBBLICO:

1.1. Sistema basato sulla presenza di Sistema basato sulla presenza di “aziende pubbliche” che erogano “aziende pubbliche” che erogano servizi sul territorio, senza essere in servizi sul territorio, senza essere in competizione tra lorocompetizione tra loro

2.2. Sistema basato su mercati interni al Sistema basato su mercati interni al settore pubblicosettore pubblico

Modelli di produzione dei Modelli di produzione dei serviziservizi

Modello MISTO:Modello MISTO:

1.1. Modello del mercato amministrato o Modello del mercato amministrato o quasi mercatoquasi mercato

2.2. Sistema misto concorrenzialeSistema misto concorrenziale

Modelli di produzione dei Modelli di produzione dei serviziservizi

Modello PRIVATO:Modello PRIVATO:

1.1. Sistema del mercato puroSistema del mercato puro

2.2. Sistema del mercato regolatoSistema del mercato regolato

Modelli di finanziamentoModelli di finanziamento

Sistema sanitario nazionaleSistema sanitario nazionale- Fonte di finanziamento: fiscalità Fonte di finanziamento: fiscalità

generalegenerale- Copertura: universaleCopertura: universale- Note: prestazioni omogenee per tutti Note: prestazioni omogenee per tutti

i cittadinii cittadini

Modelli di finanziamentoModelli di finanziamento

Sistema mutualistico (o delle Sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia)assicurazioni sociali di malattia)

- Fonte di finanziamento: contributi Fonte di finanziamento: contributi sociali obbligatori versati dai lavoratorisociali obbligatori versati dai lavoratori

- Copertura: non è universale, ma ormai Copertura: non è universale, ma ormai supera il 90% (lavoratori , più fasce di supera il 90% (lavoratori , più fasce di popolazione escluse)popolazione escluse)

- Note: sistema frammentato, per Note: sistema frammentato, per categorie professionali e per tipologie di categorie professionali e per tipologie di prestazioneprestazione

Modelli di finanziamentoModelli di finanziamento

Sistema delle assicurazioni privateSistema delle assicurazioni private- Fonte di finanziamento: assicurazioni Fonte di finanziamento: assicurazioni

individuali stipulate con soggetti individuali stipulate con soggetti privati in base a PREMIprivati in base a PREMI

- Copertura: soltanto i cittadini Copertura: soltanto i cittadini assicuratiassicurati

- Note: sistema poco equo e non Note: sistema poco equo e non basato sulla solidarietàbasato sulla solidarietà

Il SSN in ItaliaIl SSN in Italia

3 livelli di assistenza:3 livelli di assistenza: servizi territoriali/cure primarieservizi territoriali/cure primarie Servizi sanitari di secondo livello:Servizi sanitari di secondo livello: - ospedali- ospedali - prestazioni specialistiche ambulatoriali- prestazioni specialistiche ambulatoriali Servizi sanitari di terzo livelloServizi sanitari di terzo livello Assistenza farmaceuticaAssistenza farmaceuticaFinanziamento: IRAP, addizionale IRPEF, Finanziamento: IRAP, addizionale IRPEF,

IVA, accisa sulla benzina, finanziamento IVA, accisa sulla benzina, finanziamento pubblico, finanziamento regionalepubblico, finanziamento regionale

Legge 833/1978Legge 833/1978 Passaggio da mutue categoriali ad Passaggio da mutue categoriali ad

un’unica assicurazione nazionaleun’unica assicurazione nazionale Configurazione decentrata su tre livelli: Configurazione decentrata su tre livelli:

Stato, Regioni, ComuniStato, Regioni, Comuni

Stato: coordinamento, programmazione Stato: coordinamento, programmazione (PSN), distribuzione finanziamenti(PSN), distribuzione finanziamenti

Regioni: autonomia gestionale, ma non Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria; programmazione (PSR); finanziaria; programmazione (PSR); attuazione del SSN: articolazione attuazione del SSN: articolazione organizzativa, contabilità delle USLorganizzativa, contabilità delle USL

Comuni: organizzazione di base dei servizi Comuni: organizzazione di base dei servizi attraverso le USLattraverso le USL

Limiti del SSN:Limiti del SSN:- Dispute tra livelliDispute tra livelli- Difficoltà ad adottare provvedimentiDifficoltà ad adottare provvedimenti- Inadempienza a livello regionaleInadempienza a livello regionale- Scarsa competenza del personaleScarsa competenza del personale- Elevato grado di politicizzazione delle Elevato grado di politicizzazione delle

USLUSL- Variabilità regionaliVariabilità regionali- Dissesto finanze pubbliche: interventi Dissesto finanze pubbliche: interventi

sulle entrate e sulle uscitesulle entrate e sulle uscite

Principali riforme in ItaliaPrincipali riforme in Italia

D.lgs. 502/1992 (Governo Amato, D.lgs. 502/1992 (Governo Amato, “Riforma della riforma”)“Riforma della riforma”)

D.lgs. 517/1993 (Governo Ciampi)D.lgs. 517/1993 (Governo Ciampi) D.lgs. 229/1999 (Riforma Bindi o ter)D.lgs. 229/1999 (Riforma Bindi o ter)

D.l. 502/1992 D.l. 502/1992 (Governo Amato, “Riforma della (Governo Amato, “Riforma della

riforma”)riforma”) Introduzione Piano Sanitario NazionaleIntroduzione Piano Sanitario Nazionale Modifica criteri di finanziamento (sistema Modifica criteri di finanziamento (sistema

misto: FSN + contributi lavoratori alle regioni; misto: FSN + contributi lavoratori alle regioni; finanziamento legato non più all’offerta finanziamento legato non più all’offerta esistente, ma ai livelli di domanda legati alla esistente, ma ai livelli di domanda legati alla numerosità della popolazione e ai Lea)numerosità della popolazione e ai Lea)

Decentramento (Regionalizzazione): Decentramento (Regionalizzazione): responsabilità di organizzare offerta sanitaria, responsabilità di organizzare offerta sanitaria, regolare gli accreditamenti e erogare regolare gli accreditamenti e erogare prestazioni aggiuntiveprestazioni aggiuntive

D.l. 502/1992 D.l. 502/1992 (Governo Amato, “Riforma della (Governo Amato, “Riforma della

riforma”)riforma”) Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende

ospedaliere (AO): acquistano autonomia ospedaliere (AO): acquistano autonomia gestionale, amministrativa, contabile e gestionale, amministrativa, contabile e patrimoniale; ridimensionamento (da 659 patrimoniale; ridimensionamento (da 659 previste dalla 833/78 a 198)previste dalla 833/78 a 198)

Nuovi criteri di finanziamento per le Asl (dal Nuovi criteri di finanziamento per le Asl (dal metodo della “spesa storica” ad un metodo della “spesa storica” ad un finanziamento relativo ai risultati di gestione finanziamento relativo ai risultati di gestione raggiunti)raggiunti)

Tra 1994-1999Tra 1994-1999

Concorrenza amministrata dei Concorrenza amministrata dei fornitori accreditatifornitori accreditati

Introduzione IRAP (per autonomia Introduzione IRAP (per autonomia finanziaria regioni)finanziaria regioni)

La riforma del 1999 (Riforma Bindi o ter): La riforma del 1999 (Riforma Bindi o ter): Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario

nazionalenazionale

Rafforzamento dell’autonomia delle regioni: Rafforzamento dell’autonomia delle regioni: programmazione sanitaria si basa su PSR; programmazione sanitaria si basa su PSR; accreditamento (rilasciato nei limiti del fabbisogno accreditamento (rilasciato nei limiti del fabbisogno regionale)regionale)

Rafforzata l’aziendalizzazione delle AslRafforzata l’aziendalizzazione delle Asl Apertura ai fondi integrativi (mutue volontarie Apertura ai fondi integrativi (mutue volontarie

previste da accordi collettivi, anche aziendali, nei previste da accordi collettivi, anche aziendali, nei regolamenti delle regioni o enti locali, ecc.)regolamenti delle regioni o enti locali, ecc.)

Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in parte annullata)parte annullata)

Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari programmazione e valutazione dei servizi sanitari (piani territoriali)(piani territoriali)

Dal 2000: regionalizzazione e Dal 2000: regionalizzazione e federalismo fiscalefederalismo fiscale

D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di tutti i trasferimenti a favore delle regioni a tutti i trasferimenti a favore delle regioni a statuto ordinario; statuto ordinario; sostituzione dei sostituzione dei trasferimenti dal Fondo Sanitario trasferimenti dal Fondo Sanitario Nazionale, con una compartecipazioneNazionale, con una compartecipazione regionaleregionale all’IVA ed un aumento della all’IVA ed un aumento della compartecipazione all’addizionale IRPEF ed alle compartecipazione all’addizionale IRPEF ed alle accise sulla benzina)accise sulla benzina)

Riforma del Titolo V della Costituzione Riforma del Titolo V della Costituzione (legislazione concorrente fra Stato e Regioni; allo (legislazione concorrente fra Stato e Regioni; allo stato il compito di definire i LEA; principio della stato il compito di definire i LEA; principio della “sussidiarietà orizzontale”)“sussidiarietà orizzontale”)

Fonte: The Economist

Livelli essenziali di assistenza (LEA) Livelli essenziali di assistenza (LEA) ((

Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001

)) assistenza sanitaria collettiva in assistenza sanitaria collettiva in

ambiente di vita e di lavoroambiente di vita e di lavoro Profilassi delle malattie infettive e parassitarieProfilassi delle malattie infettive e parassitarie Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di

vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientalivita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari

connessi con gli ambienti di lavoroconnessi con gli ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinariaSanità pubblica veterinaria Tutela igienico sanitaria degli alimentiTutela igienico sanitaria degli alimenti Sorveglianza e prevenzione nutrizionaleSorveglianza e prevenzione nutrizionale Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e

raccomandate, programmi di diagnosi precoce)raccomandate, programmi di diagnosi precoce) Servizio medico-legaleServizio medico-legale

Assistenza distrettualeAssistenza distrettuale Assistenza sanitaria di base (medicina di base e pediatria di libera scelta in forma ambulatoriale e Assistenza sanitaria di base (medicina di base e pediatria di libera scelta in forma ambulatoriale e

domiciliare, continuità assistenziale notturna e festiva, guardia medica turistica)domiciliare, continuità assistenziale notturna e festiva, guardia medica turistica) Assistenza farmaceutica erogata direttamente o attraverso le farmacie territorialiAssistenza farmaceutica erogata direttamente o attraverso le farmacie territoriali Assistenza integrativa (fornitura di alimenti dietetici a categorie particolari, fornitura di presidi sanitari Assistenza integrativa (fornitura di alimenti dietetici a categorie particolari, fornitura di presidi sanitari

ai soggetti affetti da diabete mellito)ai soggetti affetti da diabete mellito) Assistenza specialistica ambulatoriale (visite specialistiche, prestazioni terapeutiche e riabilitative, Assistenza specialistica ambulatoriale (visite specialistiche, prestazioni terapeutiche e riabilitative,

diagnostica strumentale e di laboratorio)diagnostica strumentale e di laboratorio) Assistenza protesica (fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali)Assistenza protesica (fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali) Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare (assistenza domiciliare, consultori familiari, servizi di Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare (assistenza domiciliare, consultori familiari, servizi di

salute mentale, servizi di riabilitazione ai disabili, servizi a persone dipendenti da sostanze stupefacenti salute mentale, servizi di riabilitazione ai disabili, servizi a persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, assistenza domiciliare a pazienti nella fase terminale, assistenza alle persone o psicotrope o da alcool, assistenza domiciliare a pazienti nella fase terminale, assistenza alle persone con infezione da HIV)con infezione da HIV)

Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale (residenze e centri diurni per persone anziane Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale (residenze e centri diurni per persone anziane non autosufficienti, comunità terapeutiche e centri diurni per persone dipendenti da sostanze non autosufficienti, comunità terapeutiche e centri diurni per persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, comunità terapeutiche e centri diurni per persone con problemi stupefacenti o psicotrope o da alcool, comunità terapeutiche e centri diurni per persone con problemi psichiatrici,  residenze e centri diurni per la riabilitazione di persone disabili, hospice per pazienti nella psichiatrici,  residenze e centri diurni per la riabilitazione di persone disabili, hospice per pazienti nella fase terminale, residenze per le persone con infezione da HIV)fase terminale, residenze per le persone con infezione da HIV)

Assistenza termale (cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate patologie)Assistenza termale (cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate patologie)

Assistenza ospedalieraAssistenza ospedaliera pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, day surgery, interventi ospedalieri a domicilio (in base pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, day surgery, interventi ospedalieri a domicilio (in base

ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni), riabilitazione, lungodegenza, raccolta, lavorazione, ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni), riabilitazione, lungodegenza, raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionalicontrollo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali

attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessutiattività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti attività di trapianto di organi e tessutiattività di trapianto di organi e tessuti

Le sfide ai sistemi sanitariLe sfide ai sistemi sanitari

Iper-specializzazione del sapere e Iper-specializzazione del sapere e delle tecnologie mediche delle tecnologie mediche

- Sviluppo di un “nuovo complesso Sviluppo di un “nuovo complesso sanitario-industriale”sanitario-industriale”

- Iper-tecnologizzazione delle cure, Iper-tecnologizzazione delle cure, senza reali progressi terapeuticisenza reali progressi terapeutici

- Libertà di scelta e partecipazione dei Libertà di scelta e partecipazione dei cittadini (empowerment)cittadini (empowerment)

paternalistpaternalistaa

consumeristconsumeristaa

partnershippartnership

Ruolo del Ruolo del cittadinocittadino

Paziente/Paziente/

utente utente passivopassivo

ConsumatoreConsumatore//

cliente attivocliente attivo

co-co-produttore produttore attivoattivo

Incontro Incontro terapeuticoterapeutico

Relazione Relazione dominata dominata dall’expertidall’expertise medicose medico

Rapporto Rapporto contrattuale contrattuale tra domanda tra domanda e offertae offerta

Processo Processo interattivo e interattivo e negoziato negoziato tra tutti gli tra tutti gli attori socialiattori sociali

PartecipazioPartecipazionene ai ai processi processi decisionalidecisionali

Dominanza Dominanza medica medica sulle sulle decisionidecisioni

Voice Voice individuale individuale (associazioni (associazioni di di consumatori)consumatori)

RappresentRappresentanza delle anza delle reti sociali e reti sociali e delle delle comunità comunità localilocali

Le sfide ai sistemi sanitariLe sfide ai sistemi sanitari

Transizione epidemiologica (i Transizione epidemiologica (i progressi della scienza medica progressi della scienza medica quanto hanno contribuito al declino quanto hanno contribuito al declino della mortalità e morbilità?)della mortalità e morbilità?)

““Inflazione sanitaria”: crescita dei Inflazione sanitaria”: crescita dei costicosti

Le sfide ai sistemi sanitari: Le sfide ai sistemi sanitari: la crescita dei COSTIla crescita dei COSTI

- dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha aumentato i costi di produzione di beni e aumentato i costi di produzione di beni e serviziservizi

- dal lato della domanda (individuale e indotta dal lato della domanda (individuale e indotta dai medici): mutamenti demografici; nuove dai medici): mutamenti demografici; nuove forme di morbilità/mortalità; maggiore forme di morbilità/mortalità; maggiore benessere economico; medicalizzazionebenessere economico; medicalizzazione

- Forme “perverse” di incentivazione prodotte Forme “perverse” di incentivazione prodotte dalla sanità pubblica: su consumatori, dalla sanità pubblica: su consumatori, fornitori di servizi e finanziatori fornitori di servizi e finanziatori

Principali strategie di Principali strategie di riforma dei sistemi sanitaririforma dei sistemi sanitari

Razionalizzazione e aumento della Razionalizzazione e aumento della performance dei sistemi sanitariperformance dei sistemi sanitari

Apertura del settore pubblico verso Apertura del settore pubblico verso forme private o semi-private di forme private o semi-private di produzione dei serviziproduzione dei servizi

Superamento più netto del Superamento più netto del monopolio pubblico e sostegno ad monopolio pubblico e sostegno ad enti privati enti privati

Le riforme sui costiLe riforme sui costi Razionalizzazione dei sistemi Razionalizzazione dei sistemi

sanitarisanitari

Razionamento dei servizi sanitari:Razionamento dei servizi sanitari:- AccessoAccesso- Partecipazione finanziariaPartecipazione finanziaria- Comprensività dell’intervento Comprensività dell’intervento

pubblicopubblico

Le riforme sui costiLe riforme sui costi Misure di tipo restrittivo sull’offertaMisure di tipo restrittivo sull’offerta- Fissazione di tetti di spesa e di bilanci - Fissazione di tetti di spesa e di bilanci

definitidefiniti- Riorganizzazione delle strutture e del Riorganizzazione delle strutture e del

personalepersonale- Controlli sulle tecnologie e sui prezziControlli sulle tecnologie e sui prezzi- Controllo sul comportamento Controllo sul comportamento

prescrittivo dei mediciprescrittivo dei medici

Managerializzazione della produzione Managerializzazione della produzione di servizi sanitari di servizi sanitari

Riforma dell’offerta sanitaria pubblica:Riforma dell’offerta sanitaria pubblica:

gestione ed erogazione dei servizi gestione ed erogazione dei servizi anche da parte di soggetti privatianche da parte di soggetti privati

- Riduzione dei servizi pubbliciRiduzione dei servizi pubblici- Sostegno ai sistemi di assicurazione Sostegno ai sistemi di assicurazione

privataprivata- Diffusione della concorrenzaDiffusione della concorrenza- Meccanismi di uscita opzionale dal Meccanismi di uscita opzionale dal

sistema assicurativo per i cittadini più sistema assicurativo per i cittadini più abbientiabbienti

Questioni sul futuro della sanitàQuestioni sul futuro della sanità

In sanità, il ruolo del mercato è limitato In sanità, il ruolo del mercato è limitato da vincoli strutturali, oltre i quali si da vincoli strutturali, oltre i quali si mette a repentaglio l’equità del sistema mette a repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca farmaceutica)(es. ricerca farmaceutica)

L’orientamento alla managerializzazione L’orientamento alla managerializzazione e all’aziendalizzazione non può limitarsi e all’aziendalizzazione non può limitarsi alla riduzione della spesa e trascurare alla riduzione della spesa e trascurare l’aspetto della programmazione (es. l’aspetto della programmazione (es. individuazione dei bisogni, prevenzione, individuazione dei bisogni, prevenzione, ecc.)ecc.)

La partecipazione dei cittadini si La partecipazione dei cittadini si limita spesso ad indagini sulla limita spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma non è ancora una soddisfazione, ma non è ancora una pratica integrata alla pratica integrata alla programmazione degli interventiprogrammazione degli interventi

Divisione tra funzioni di Divisione tra funzioni di finanziamento e funzioni di finanziamento e funzioni di erogazione dei servizierogazione dei servizi

Divari territoriali ed equitàDivari territoriali ed equitàL’obiettivo fondamentale del SSN è la L’obiettivo fondamentale del SSN è la promozione, il mantenimento e il recupero promozione, il mantenimento e il recupero della salute di tutta la popolazione senza della salute di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali o sociali – il distinzioni di condizioni individuali o sociali – il SSN, nell’ambito delle sueSSN, nell’ambito delle suecompetenze persegue il superamento degli competenze persegue il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie del Paese (art. 1, L. 833/1978)sanitarie del Paese (art. 1, L. 833/1978)Questo principio è stato mantenuto nelle varie Questo principio è stato mantenuto nelle varie riforme, e declinato in termini di livelli riforme, e declinato in termini di livelli essenziali e uniformi di assistenza.essenziali e uniformi di assistenza.L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i bisogni di salute è dunque in contrasto con bisogni di salute è dunque in contrasto con l’obiettivo fondamentale del SSNl’obiettivo fondamentale del SSN

Spesa sanitaria pro capiteSpesa sanitaria pro capite

1.709

1.914

1.633

1.904

2.139

1.6781.638

1.714

1.881

1.697 1.687 1.6571.601

1.925

1.730

1.947

1.663 1.641 1.653

1.808

1.666 1.634

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

% di spesa sanitaria sul PIL% di spesa sanitaria sul PIL

8,337,38

6,717,60 7,35

7,97

9,25

7,59 7,988,93 8,46 8,58

10,34

12,06 12,31 11,84

10,6011,71

12,54

10,33

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

% di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul % di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul totale della spesatotale della spesa

24,77

21,21

25,85

20,89

23,66

28,24

21,42

26,81

22,98

18,9821,3120,77

17,1918,1617,5818,69

15,06

20,21

15,1817,64

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Le determinanti socialiLe determinanti socialidella salutedella salute

HEALTHY LIFE EXPENCTANCY (HALE)WHO 2002

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

Brazil Sweden United

States of

America

Italy Pakistan India Australia Niger Sierra

Leone

Settore Settore sanitariosanitario: 10-15 %: 10-15 %

Patrimonio Patrimonio geneticogenetico: 20-30 %: 20-30 %

L’ L’ ecosistemaecosistema: 20 %: 20 %

Fattori Fattori socioeconomicisocioeconomici: 40-50 %: 40-50 %

Il diverso peso dei determinanti distaliIl diverso peso dei determinanti distalinel raggiungimento dell’età di 75 anninel raggiungimento dell’età di 75 anni

G. Domenighetti, 2006

I determinanti della salute

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Salute Salute

SALUTE: modello SALUTE: modello BIOMEDICOBIOMEDICO

malattia intesa come alterazione dalla malattia intesa come alterazione dalla norma di variabili biologiche misurabilinorma di variabili biologiche misurabili

natura: biologica e riduzionistanatura: biologica e riduzionista impianto: dualismo corpo-menteimpianto: dualismo corpo-mente procedure: diagnosi (definire la procedure: diagnosi (definire la

presenza di una patologia); terapia presenza di una patologia); terapia (intervenire con strategie aventi (intervenire con strategie aventi dimostrata validità ); guarigionedimostrata validità ); guarigione

SALUTE: prospettiva MACROSALUTE: prospettiva MACRO

DISUGUAGLIANZADISUGUAGLIANZA (Engels 1845) – (Engels 1845) – disuguaglianze di salute generate dal disuguaglianze di salute generate dal sistema socialesistema sociale

CAPACITÀ DI ASSOLVERE AI RUOLI CAPACITÀ DI ASSOLVERE AI RUOLI SOCIALISOCIALI (Parsons 1951) – malattia (Parsons 1951) – malattia come devianza istituzionalizzatacome devianza istituzionalizzata

Definizione funzionalista di Definizione funzionalista di salute/malattia: ilsalute/malattia: il sick-role sick-role

«Dal punto di vista del funzionamento «Dal punto di vista del funzionamento del sistema sociale, un livello del sistema sociale, un livello generale di salute troppo basso, cioè generale di salute troppo basso, cioè una alta incidenza di malattia, risulta una alta incidenza di malattia, risulta disfunzionale. Ciò deriva in primo disfunzionale. Ciò deriva in primo luogo dal fatto che la malattia rende luogo dal fatto che la malattia rende incapaci a svolgere efficacemente i incapaci a svolgere efficacemente i ruoli sociali» [Parsons 1951: 438]ruoli sociali» [Parsons 1951: 438]

Definizione funzionalista di Definizione funzionalista di salute/malattia: ilsalute/malattia: il sick-role sick-role

«la malattia è uno stato di turbamento nel «la malattia è uno stato di turbamento nel funzionamento “normale” dell’individuo funzionamento “normale” dell’individuo umano nel suo complesso, in quanto umano nel suo complesso, in quanto comprende sia lo stato dell’organismo come comprende sia lo stato dell’organismo come sistema biologico sia i suoi adattamenti sistema biologico sia i suoi adattamenti personali e sociali. Essa viene così definita in personali e sociali. Essa viene così definita in parte parte biologicamentebiologicamente e in parte e in parte socialmentesocialmente..

La partecipazione al sistema sociale è sempre La partecipazione al sistema sociale è sempre potenzialmente rilevante per lo stato di potenzialmente rilevante per lo stato di malattia, per la sua eziologia e per le malattia, per la sua eziologia e per le condizioni di successo nella terapia, nonché condizioni di successo nella terapia, nonché per altri suoi aspetti» [Parsons 1951: 440]per altri suoi aspetti» [Parsons 1951: 440]

SALUTE: prospettiva MICROSALUTE: prospettiva MICRO

ESPERIENZA ESPERIENZA SOGGETTIVASOGGETTIVA

STILE DI VITASTILE DI VITA

ADATTAMENTOADATTAMENTO

CONCETTI PROFANICONCETTI PROFANI→ assenza di assenza di

malattiamalattia→ silenzio organicosilenzio organico→ riserva di saluteriserva di salute→ equilibrioequilibrio→ capacità di capacità di

funzionamentofunzionamento→ benessere benessere

psicosocialepsicosociale

SALUTE- SISTEMASALUTE- SISTEMA

MATRICE A MATRICE A QUADRILATEROQUADRILATERO

Natura esternaNatura esterna

Natura internaNatura interna

Sistema socialeSistema sociale

Persona – SoggettoPersona – Soggetto

(Ardigò 1997)(Ardigò 1997)

MODELLO MODELLO BIOPSICOSOCIALE BIOPSICOSOCIALE Visione sistemica: Visione sistemica: integrazione tra integrazione tra livello biologico, livello biologico, psicologico, psicologico, sociale sociale

(OMS 1977)(OMS 1977)

Definizione soggettiva di Definizione soggettiva di salute/malattia: il Disability paradoxsalute/malattia: il Disability paradox

““Sono malato, ma mi sento beneSono malato, ma mi sento bene

Si verifica una situazione paradossale, Si verifica una situazione paradossale, per cui persone affette da per cui persone affette da condizioni/malattie disabilitanti o condizioni/malattie disabilitanti o limitanti o cronicizzanti, al di là della limitanti o cronicizzanti, al di là della loro gravità, manifestano un benessere loro gravità, manifestano un benessere soggettivo buono, nonostante la soggettivo buono, nonostante la malattia (Levine 1987; Niero 2005)malattia (Levine 1987; Niero 2005)

Il quadrilatero di ArdigòIl quadrilatero di Ardigò

SALUTE: i due estremi

STATOCONCETTO DINAMICO

OMS 1946:

Stato completo di benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto l’assenza di malattia o infermità.

2010

→ stile di vita

→ adattamento

MalattiaMalattia

Le componenti della Le componenti della malattiamalattia

Se c’è soltanto illness…Se c’è soltanto illness…

(Enigmatic illness/contested illness)(Enigmatic illness/contested illness)

Es. Sindrome della guerra del Golfo; Es. Sindrome della guerra del Golfo; Sindrome pre-mestruale; Attacchi di Sindrome pre-mestruale; Attacchi di panico; Sindrome da fatica cronicapanico; Sindrome da fatica cronica

Se c’è soltanto sickness…Se c’è soltanto sickness…

«ogni volta che una persona viene definita dagli «ogni volta che una persona viene definita dagli altri come avente un disease o un illness altri come avente un disease o un illness possiamo parlare di sickness» (Twaddle 1979)possiamo parlare di sickness» (Twaddle 1979)

Es. omosessualità; colore della pelleEs. omosessualità; colore della pelle

MedicinaMedicina

La costruzione sociale di La costruzione sociale di salute/malattiasalute/malattia

Tratto da un testo di medicina del 1909, pubblicato in Tratto da un testo di medicina del 1909, pubblicato in Inghilterra da dottori C. Allbutt e H. Rolleston, Inghilterra da dottori C. Allbutt e H. Rolleston, trattando degli effetti di una “sostanza” all’epoca trattando degli effetti di una “sostanza” all’epoca assai utilizzata dai giovani riporta : «l’assuntore assai utilizzata dai giovani riporta : «l’assuntore appare tremolante e perde l’autocontrollo; è soggetto appare tremolante e perde l’autocontrollo; è soggetto ad attacchi di agitazione e depressione. Impallidisce e ad attacchi di agitazione e depressione. Impallidisce e mostra un aspetto stanco… come con altri agenti mostra un aspetto stanco… come con altri agenti simili, una dose ripetuta della sostanza [simili, una dose ripetuta della sostanza [poisonpoison] ] fornisce un sollievo temporaneo, al prezzo, tuttavia, fornisce un sollievo temporaneo, al prezzo, tuttavia, di un futuro tormento [di un futuro tormento [miserymisery]» (Gossop 1982: 5)]» (Gossop 1982: 5)

I DUE MEDICI I DUE MEDICI SI RIFERISCONO AL SI RIFERISCONO AL

CAFFÈCAFFÈ

La medicalizzazioneLa medicalizzazione

«Processo attraverso il quale un «Processo attraverso il quale un problema non medico viene problema non medico viene definito come se fosse un problema definito come se fosse un problema medico ovvero, solitamente, come medico ovvero, solitamente, come una malattia o un disturbo» una malattia o un disturbo»

(Conrad 2007)(Conrad 2007)

La medicalizzazioneLa medicalizzazione

Alcuni aspetti della vita Alcuni aspetti della vita medicalizzatimedicalizzati

Dolore (fisico e psichico)Dolore (fisico e psichico) MorteMorte PartoParto InsonniaInsonnia Depressione/Disturbi dell’umoreDepressione/Disturbi dell’umore Iperattività dei bambiniIperattività dei bambini Attacchi di panico/Disturbo da ansia Attacchi di panico/Disturbo da ansia

generalizzata (generalizzata (Generalized anxiety disorderGeneralized anxiety disorder)) ……....

Il caso del ciclo Il caso del ciclo mestruale…mestruale…

Negli ultimi anni, la condizione Negli ultimi anni, la condizione psicofisica della donna nei giorni che psicofisica della donna nei giorni che precedono il ciclo mestruale è precedono il ciclo mestruale è peggiorata (?!):peggiorata (?!):

da semplice sindrome (da semplice sindrome (Premenstrual Premenstrual SyndromeSyndrome)…)…

a vera e propria patologia a vera e propria patologia ((Premenstrual Dysphoric DisorderPremenstrual Dysphoric Disorder) )

La nemesi medica (Ivan La nemesi medica (Ivan Illich)Illich)

Illich porta all’attenzione la questione Illich porta all’attenzione la questione della IATROGENESI, della IATROGENESI,

ovverosia della situazione paradossale ovverosia della situazione paradossale per cui la medicina, invece di curare, per cui la medicina, invece di curare, può essere generatrice di nuove può essere generatrice di nuove patologiepatologie

La nemesi medica (Ivan La nemesi medica (Ivan Illich)Illich)

La diagnosi medicaLa diagnosi medicaCelebre la ricerca di Backwin (1945):Celebre la ricerca di Backwin (1945):

Backwin esamina un campione di 1000 Backwin esamina un campione di 1000 bambini visitati da un primo staff medico, bambini visitati da un primo staff medico, che decidono di asportare le tonsille a che decidono di asportare le tonsille a quasi i 2/3 (611 bambini). quasi i 2/3 (611 bambini).

I bambini restanti (389) vengono visitati da I bambini restanti (389) vengono visitati da un secondo staff di medici (che non sanno un secondo staff di medici (che non sanno della prima visita), che consigliano la della prima visita), che consigliano la tonsillectomia a 174 di loro.tonsillectomia a 174 di loro.

Restano così 215 bambini “sopravvissuti”; Restano così 215 bambini “sopravvissuti”; tuttavia, visitati da un terzo staff, anche a tuttavia, visitati da un terzo staff, anche a 99 di loro viene suggerita l’asportazione99 di loro viene suggerita l’asportazione

Diagnosi Diagnosi :capacità di trovare delle :capacità di trovare delle connessioni tra connessioni tra segni e segni e sintomi e di “nominare” tale sintomi e di “nominare” tale insieme attraverso un’etichetta. insieme attraverso un’etichetta.

◦◦ senza diagnosi non può esserci la curasenza diagnosi non può esserci la cura

◦◦ la diagnosi “causa” la curala diagnosi “causa” la cura

Lavoro di Backwin : 1000 bambini a cui Lavoro di Backwin : 1000 bambini a cui viene viene posta indicazione di tonsillectomiaposta indicazione di tonsillectomia

Discrezionalità della diagnosiDiscrezionalità della diagnosi

La diagnosi per le istituzioni può La diagnosi per le istituzioni può essere uno strumento di essere uno strumento di

controllo socialecontrollo sociale

““per la stigmatizzazione per la stigmatizzazione è necessaria la nominazione”è necessaria la nominazione”

diagnosi è dare un nome a ciò che diagnosi è dare un nome a ciò che precedentemente è “malattia non organizzata”precedentemente è “malattia non organizzata”

niente diagnosi… niente prognosi!!niente diagnosi… niente prognosi!!La diagnosi offre al paziente un sollievo La diagnosi offre al paziente un sollievo

psicologicopsicologico

Qual è il ruolo del medico?Qual è il ruolo del medico?

Sviluppare i giusti collegamentiSviluppare i giusti collegamenti

E’ sempre così?E’ sempre così?

◦ ◦ Patologie possono dare vita a diagnosi contrastantiPatologie possono dare vita a diagnosi contrastanti

◦ ◦ Patologie in cui non si riesce a fare diagnosiPatologie in cui non si riesce a fare diagnosi

◦◦ Vi sono diagnosi che coincidono con i sintomi soggettivi (es. Vi sono diagnosi che coincidono con i sintomi soggettivi (es. malattie psichiatriche)malattie psichiatriche)

malattiegiuste cure

Brown affermaBrown afferma

1.1. Diagnosi come incontro tra posizioni scientifiche Diagnosi come incontro tra posizioni scientifiche e caso empiricoe caso empirico

2.2. La conoscenza scientifica non è sinonimo di La conoscenza scientifica non è sinonimo di oggettivitàoggettività

Siccome la conoscenza scientifica è Siccome la conoscenza scientifica è socialmente condizionata, anche la socialmente condizionata, anche la diagnosi è (in parte) socialmente costruitadiagnosi è (in parte) socialmente costruita

Condizione generalmente accettata

Condizione generalmente non accettata o opinabile

Definizione biomedica applicata

1

Condizioni definite routinamente (malattie dovute a infezioni, malattie croniche, ferite)

2

Definizioni medicalizzate (sindrome premestruale, stanchezza cronica, dolore cronico)

Definizione biomedica non applicata, o diatriba nel pervenire ad una definizione

3

Definizioni contestate (malattie professionali, malattie dovute all’ambiente)

4

Definizioni potenzialmente medicalizzabili (predisposizione genetica alle malattie)

La pratica medica: EBM vs NBMLa pratica medica: EBM vs NBM Evidence Based Medicine Evidence Based Medicine

«Uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze al «Uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze al fine di prendere decisioni sul trattamento del singolo paziente» fine di prendere decisioni sul trattamento del singolo paziente» (Sackett et al. 1996)(Sackett et al. 1996)

Narrative Based MedicineNarrative Based Medicine

La diagnosi clinica si basa anche sulle “narrazioni” dei pazientiLa diagnosi clinica si basa anche sulle “narrazioni” dei pazienti

«La narrazione fornisce significato, contesto e prospettiva della «La narrazione fornisce significato, contesto e prospettiva della condizione dei pazienti. Essa definisce come, perché e in che condizione dei pazienti. Essa definisce come, perché e in che modo sono ammalati. Lo studio della narrazione fornisce la modo sono ammalati. Lo studio della narrazione fornisce la possibilità di sviluppare una comprensione altrimenti non possibilità di sviluppare una comprensione altrimenti non raggiungibile in alcun altro modo (…). Le narrazioni di malattia raggiungibile in alcun altro modo (…). Le narrazioni di malattia forniscono una cornice all’interno della quale approcciare i forniscono una cornice all’interno della quale approcciare i problemi dei pazienti in modo olistico e possono lasciare aperte problemi dei pazienti in modo olistico e possono lasciare aperte opzioni diagnostiche e terapeutiche» (Greenhalgh, Hurwitz 1999)opzioni diagnostiche e terapeutiche» (Greenhalgh, Hurwitz 1999)