Le nostre conoscenze sulle disuguaglianze in salute

III Corso Mario Nironi

per direttori delle aziende sanitarie dell’Emilia-

Romagna

Silvia Candela

Unità di Epidemiologia Azienda USL di Reggio

Emilia

Bologna, 9 maggio 2008

RELIFITO

3.60(1)

3.262.572.71RR

442734216n.Senza titolo

2.171.962.162.06RR

5481914511313n.Elementare

1.601.801.721.62RR

2851482981088n.Media inf.

1.271.101.601.18RR

18571244526n.Diploma Sup.

1.001.001.001.00Riferim.

642390211n.Laurea

mortalità generale in relazione al titolo di studio nel periodo 1991-'95 negli studi di coorte di Torino, Firenze, Livorno e Reggio Emilia (maschi 30-59 anni) (Reggio E.: periodo 1992-2001)

statisticamente significativo

(1) non esclusi i “probabilmente invalidi”

Da dove partiamo...

Le cause delle diseguaglianze di salute...

Wilkinson R., Marmot M. Social determinants of health. The solid fact, WHO, Regional Office for Europe, 2003.

I determinanti sociali di salute:

Stress

I primi anni di vita

L’emarginazione sociale

Il lavoro

La disoccupazione

Da: Wilkinson R., Marmot M. Social determinants of health.

The solid fact., WHO, Regional Office for Europe, 2003.

perché

Il supporto sociale

Le dipendenze

L’alimentazione

I trasporti

Perché le condizioni socio-economiche influenzano lo stato di salute

• I determinanti sociali di salute sono distribuiti in modo ineguale nelle diverse classi sociali.

• Questa ineguale distribuzione è la ragione delle diseguaglianze sociali di salute.

•Tra questi fattori occorre quindi cercare i determinanti della salute dell'intera popolazione e, insieme, i determinanti del gradiente sociale di salute.

perché

Dahlgren e Whitehead, 1991

Il contrasto alle disuguaglianze di salute

1998

"We recommend that as part of health impact assessment, all policies likely to have a direct or indirect impact on

health should be evaluated in terms of their impact on health inequalities, and

should be formulated in such a way that by favouring the less well off will,

wherever possible, reduce such inequalities."

da Acheson "Independent inquiry into

inequalities in health", 1998

2003

2007

Il contrasto alle disuguaglianze di salute (cont.)

obiettivi

Big killers

Gravidanze nelle teen

agers

Feriti per incidente

stradale

Cure primarie

Vaccinazione antinfluenzale

Fumo

Scolarizzazione

Consumo di frutta e

verdura

Casa

Sport

Povertà infantile

Famiglie senza casa

Il contrasto alle

disuguaglianze di salute in Europa:

il Progetto EUROTHINE

The specific objectives are:

1. To develop and collect healthinequalities indicators2. To assess evidence on the effectiveness of policies and

interventions to tackle the determinants

of health inequalities

3. To disseminate the results

…Le cause delle disuguaglianze sono sociali, economiche, culturali.

Solo una piccola parte è ascrivibile al sistemasanitario.

Di questa abbiamo iniziato a occuparci

Esempi di studi sul tema della valutazione

delle disuguaglianze di salute in RER

Immigrati: RE,

Cesena, FE, altri? Ricoveri inappropriati per

classe di reddito (BO,

nell’ambito di uno studio nazionale)

Sopravvivenza per tumore e condizione socio-economica (RE, con dati RT

regionali)

Sopravvivenza per tumore mammella e

età (RE)

Inoltre, benchè questo non sia il focus dell’indagine, le surveys sugli stili di vita (Indagine multiscopo ISTAT,

PASSI) indicano un rapporto inverso tra:

Fumo e scolarità

Obesità/sovrappeso e scolarità

Fumatori di 14 anni e più per livello di istruzione,

sesso e classe di età

(ISTAT – Indagine

Multiscopo 2005)

Sugli immigrati: qualche esempio (RE)

Assistenza in gravidanza

(Fonte: Cedap)

0 5 10 15 20 25 30

Italia

Stranieri

Marocco

Cina

Pakistan

Albania

India

Ghana

Nigeria

Ucraina-Moldova

Romania

2003/2004 2005/2006

1007.7761002.2191007.5891001.861Totale

32,92.55520,144632,52.46617,9333> 7 visite

63,74.95567,81.50564,14.86567,01.2464-7 visite

3,426612,12683,425815,2282<4 visite

%N.%N.%N.%N.

ItalianeStraniereItalianeStraniere

Biennio 2005/2006Biennio 2003/2004

N. visite

n. visite

Donne residenti, % <4 visite per nazionalità

immigrati

Donne STP: 20,7% <4 visite

1,11-2,031,517,03514,672464,852973,921.5871993-2006

0,50-2,141,034,3894,25374,28463,452692005-2006

1,25-3,141,988,33244,21694,74933,545092001-2004

1,06-3,341,888,81144,67695,00834,235351997-2000

0,36-2,610,965,2445,49715,47754,812741993-1996

IC 95%RRTassoN.TassoN.TassoN.TassoN.

ConfrontoStranieriItalianiRERERMortalitàinfantile

Condizioni del neonato

Fonte: registro di mortalitàMortalità infantile

immigrati

Tasso di incidenza (x 100000) di tubercolosi per cittadinanza e anno nei distretti della Provincia di Reggio Emilia

0

50

100

150

200

250

300

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Italiani provincia Stranieri Distretti NORD Stranieri altri Distretti

immigrati

tubercolosi

Sopravvivenza per tumore della mammella

ed età

Sopravvivenza causa specifica a 5 anni per classidi età a RE: tumore della mammella (’98-2001)

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

0 20 40 60analysis time

classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74

classe_eta = >=75

Sopravvivenza causa specifica per classe di età

Log Rank Test p value=0,0000

70,164,9 - 74,7

>= 75

(390)

86,882,7- 89,9

65-74 (354)

91,4 89,3 - 93,1

< 65

(834)

Reggio Emilia, 04.12.2007

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 20 40 60analysis time

classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74

classe_eta = >=75

Sopravvivenza causa specifica per classe di età

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 20 40 60analysis time

classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74

classe_eta = >=75

Sopravvivenza causa specifica per classe di età, stadio I

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 20 40 60analysis time

classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74

classe_eta = >=75

Sopravvivenza causa specifica per classe di età, stadio I, CH

Sopravvivenza per età: mammella

Sopravvivenza per tumore e stato socio-

economico (SES)

82,073,474,50,11M 941vescica

94,466,584,20,07*F 145

88,284,982,20,09*1295prostata

66,160,362,50,63F 1046

69,458,559,40,01**M 1559colon-retto

sopravvivenza % a 5 anni

altamediabassa

scolarità

pgenere

n.sede

Sopravvivenza a 5 anni per sede tumorale in relazione alla scolarità. 50-69 anni (tumori incidenti nel

per. 1996-’98, modello di Kaplan-Meier – p value del Log-Rank Test)

0,52-0,850,66alta

0,77-1,120,93media p=0,003

1bassaVescica

0,65-0,970,80alta

0,79-1,010,89media p=0,005

1bassaStomaco

0,68-1,010,83alta

0,82-1,120,96media p=0,153

1bassaProstata

0,76-0,930,84alta

0,81-0,960,88media p=0,001

1bassaPolmone

0,61-1,110,82alta

0,68-1,120,88media p=0,402

1bassaLNH

0,81-1,070,93alta

1,11-1,381,24media p=0,043

1bassaColon-retto

IC 95%HR1scolaritàSede

M

HR1=aggiustato per età e RT

Rischio (Hazard Ratio) di morire entro 5 anni dalla diagnosi, per scolarità e sede tumorale (Maschi)

(regressione di

Cox)

Un buon esempio di contrasto delle

disuguaglianze: lo screening

Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per

scolarità e periodo (età30-49) n=974-965

70,00

75,00

80,00

85,00

90,00

95,00

bassa media alta tot

scolarità

so

pra

vviv

en

za

92-95

96-98

Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per

scolarità e periodo (età>=70) n=1456-1817

70,00

75,00

80,00

85,00

90,00

95,00

bassa media alta tot

scolarità

so

pra

vviv

en

za

92-95

96-98

Risultati Confronto tra periodi: ’92-’95 vs ’96-’98

(RT di PR, MO, FE, Rom)

Donne 30-49aa: Differenza tra periodi n.s.

Donne >70: Differenza tra periodi: n.s.

(è comunque supportata da “alta scolarità”)

Sopravvivenza e scolarità (RT della RER)

Risultati

Confronto tra periodi: ’92-95 vs ’96-’98 (RT di PR, MO, FE, Rom)

Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per

scolarità e periodo (età 50-69 ) n=2077-2815

75,00

80,00

85,00

90,00

95,00

bassa media alta tot

scolarità

sopra

vviv

enza

92-95

96-98

La differenza tra periodi è significativa per il totale delle donne 50-69 aa ed è supportata prevalentemente da quelle a basso titolo di studio

Sopravvivenza e scolarità (RT della RER)

Distribuzione % stadio I alla diagnosi per età e

periodo

0

10

20

30

40

50

60

<50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

età

%1998-01

2002-04

Stadio alla diagnosi ed età (RT RE)

Chirurgia conservativa in donne in stadio I, operate, per

classe di età quinquennale e periodo (RT RE)

chirurgia conservativa per età e periodo

0

20

40

60

80

100

<65 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

età

%98-2001

2002-04

Domanda:

In letteratura lo screening risulta sempre efficace

a contrastare le diseguaglianze?

Risposta:

non sempre, la situazione è varia

2. Sopravvivenza per Tumore mammella e

introduzione screening: che cosa è noto

La letteratura su: adesione allo screening e SES

• Review IARC (1997): riporta la minore adesione allo

screening da parte delle donne più deprivate

• Garvican (1998) conferma il dato per la Scozia

• Lagerlund, Zackrisson (2002, 2004) in Svezia segnalano un significativo minor accesso solo a carico

delle donne sole, disoccupate e delle immigrate

2. Sopravvivenza per Tumore mammella e

introduzione screening: che cosa è notoLa letteratura su: screening e disuguaglianze in sopravvivenza

• Lagerlund e coll. (2005): in Svezia minore differenza tra

classi sociali nelle classi di età e nelle zone oggetto di

screening

• Louwman (2007): in NL maggiore allargamento del gap tra

classi dopo l’introduzione dello screening (differenze di

trattamento, comorbidità)

• Bouchardy (2006): in CH incremento della differenza di

sopravvivenza tra classi sociali, nonostante l’introduzione

dello screening (fattori connessi sia alle caratteristiche del tumore che alle condizioni dei soggetti più deprivati).

L’introduzione dello screening è importante per

contrastare le disuguaglianze perché implica la

predisposizione di:

• una strategia di coinvolgimento

• un percorso assistenziale sul piano:

�clinico

�organizzativo

Verosimilmente l’introduzione di percorsi assistenziali per patologie a larga diffusione è un buon mezzo per

contrastare le disuguaglianze

Ma come fare a verificarlo?

Gli studi ad hoc sono importanti ma più importante è costruire un sistema di monitoraggio dell’equità in

relazione a:

• esiti

• processi (se c’è evidenza che il processo garantisce esiti equi)

Dal Final Report Eurothine, 2007

Strumenti per monitorare il fenomeno:

• per area:

SES: Indice di Deprivazione, calcolato dai dati censuari

per sezione di censimento

Reddito: reddito mediano per sezione di censimento, da

Anagrafe tributaria

• a livello individuale:

Linkage probabilistico tra dati sanitari e dati censuari individuali anonimi

Studi in corso in RER:

• Percorso mammella (ASR): ex Art.12 Ricerca

Finalizzata “Un metodo per presidiare l'equità

nell'appropriatezza e nella continuità dei percorsi assistenziali" (coordinatore: G. Costa, TO)

• Sopravvivenza Ca mammella ed età (stadio, grade, comorbidità, trattamento) (RE)

Altri?

Grazie per l’attenzione

Buon Lavoro a tutti

Riferimenti bibliografici ON-LINE

� THE SOLID FACTS – SECOND EDITIONhttp://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20020808_2

� INDEPENDENT INQUIRY INTO INEQUALITIES IN HEALTHhttp://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/ih/contents.htm

� TACKLING HEALTH INEQUALITIES 2003http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicy

AndGuidance/DH_4008268

� TACKLING HEALTH INEQUALITIES 2007http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/DH_083471

� HEALTH EQUITY AUDIThttp://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicy

AndGuidance/DH_4084138

� PROGETTO EUROTHINEhttp://survey.erasmusmc.nl/eurothine/index.php?id=112,0,0,1,0,0

0,80-1,291,010,82-1,321,04non rurale

residenza

0,89-1,331,090,91-1,361,11sì

coabitazione

0,71-1,330,970,66-1,230,90alta

0,75-1,140,930,76-1,570,94media

scolarità

IC 95%HR#IC 95%HR*variabile

70 anni+

* HR corretto per età e variabili di SES; # HR corretto anche per stadio

Hazard Ratio (HR) di morire entro 5 aa.per ciascuna covariata, aggiustata per età

e RT (per. ’96-’98)

0,97-3,251,781,04-3,481,90altro

0,80-1,571,120,91-1,791,27pensionata

0,99-1,761,321,11-1,961,47casalinga

0,66-1,641.040,71-1,781,13non manuale

occupazione

0,65-1,090,840,62-1,020,79non rurale

residenza

0,54-1,040,750,50-0,970,70sì

coabitazione

0,95-1,881,330,82-1,641,16alta

0,69-1,280,940,61-1,130,83media

scolarità

IC 95%HR#IC 95%HR*variabile

50-69 anni

* HR corretto per età e variabili di SES; # HR corretto anche per stadio

Hazard Ratio (HR) di morire entro 5 aa.per ciascuna covariata, aggiustata per età

e RT (per. ’96-’98)

0,89-4,942,100,98-5,312,29altro

ndndpensionata

0,94-2,511,540,88-2,321,43casalinga

0,86-2,451,450,80-2,321,36non manuale

occupazione

0,53-1,370,850,59-1,520,95non rurale

residenza

0,39-2,531,000,31-1,940,77sì

coabitazione

0,38-1,250,690,35-1,150,63alta

0,50-1,410,840,47-1,300,78media

scolarità

IC 95%HR#IC 95%HR*variabile

30-49 anni

* HR corretto per età e variabili di SES; # HR corretto anche per stadio

Hazard Ratio (HR) di morire entro 5 aa.per ciascuna covariata, aggiustata per età

e RT (per. ’96-’98)