Le Neuropatie periferiche

Dott. Vincenzo Todisco I Clinica Neurologica

Criteri di inquadramento

Topografico

Fisiopatologico

Eziopatogenetico

Topografia

Mononeuropatie → un nervo

Multineuropatie → più nervi, a distribuzione asimmetrica

Polineuropatie → molti nervi, a distribuzione simmetrica

e distale (lunghezza dipendente)

Topografia

Mononeuropatia Multineuropatia Polineuropatia WWW.SUNHOPE. IT

Topografia

Poliradicoloneuropatia → distale e prossimale

Plessopatia → p. brachiale o lombosacrale

Radicolopatia → una o più radici

Ganglionopatie → gangli delle radici spinali

Topografia

Radicolopatia (L5) Poliradicoloneuropatia Plessopatia (brachiale/lombosacrale)

Topografia

Simmetriche/asimmetriche

Lunghezza dipendenti - prevalentemente distali, con esordio agli arti inferiori

Non lunghezza dipendenti - poliradicoloneuropatie - ganglionopatie

Fisiopatologia

Assonali

Demielinizzanti Dismielinizzanti

Miste

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Fibre mieliniche e amieliniche

Fisiopatologia: la degenerazione assonale

Fisiopatologia: la demielinizzazione segmentaria

Fisiopatologia

Neuropatie periferiche Sensitive Motorie Sensitivo-motorie Autonomiche

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Eziopatogenesi

Neuropatie ereditarie

Neuropatie sensitivo-motorie ereditarie (HMSN/CMT, DSD, HNPP) Neuropatie sensitivo-autonomiche ereditarie (HSAN) Neuropatie metaboliche

Amiloidosi (FAP-Polineuropatie amiloidosiche familiari) Porfiria Disordini del metabolismo lipidico

- Leucodistrofie (metacromatica, a cellule globoidi, adrenoleucomieloneuropatia) - Malattie da accumulo di acido Fitanico (m. di Refsum) - Deficit di lipoproteine (m. di Tangier, m. di Bassen-Kornzweig) - Deficit di α-galattosidasi (m. di Fabry) - Deficit di sfingomielinasi (m. di Niemann-Pick)

Patologie da deficit dei meccanismi di riparazione del DNA - Xeroderma pigmentosum - Atassia teleangectasia - S. di Cockayne

Eziopatogenesi Neuropatie acquisite

Infiammatorie/immunomediate S. Di Guillain-Barré (AIDP, AMAN, AMSAN) e varianti Neuropatia motoria multifocale (MMN) Neuropatia sensitivo-motoria multifocale (s. di Lewis-Sumner) Polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP) e varianti

Disprotidemico-neoplastiche e paraneoplastiche Gammopatie monoclonali d’incerto significato (MGUS) Mieloma multiplo Macroglobulinemia di Waldenström Linfomi, carcinomi

Neuropatie acquisite

Metaboliche, endocrine e nutrizionali Diabete mellito Uremia Ipotiroidismo Acromegalia Alcoolismo Deficit di Vit. B1

Tossiche e iatrogene Solventi, collanti Arsenico, piombo, tallio, mercurio, oro, platino, organofosforici Tetrodotossina, saxitossina Amiodarone, clorochina, colchicina, disulfiram, difenilidantoina, perexilina, isoniazide, piridossina, talidomide, taxolo, vincristina

Eziopatogenesi

Neuropatie acquisite

Patologie del connettivo e vasculiti Artrite reumatoide Sindrome di Sjögren LES Sclerodermia Vasculite sistemica necrotizzante Vasculite associata ad infezione diretta Arterite a cellule giganti M. di Behçet

Eziopatogenesi

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Eziopatogenesi Neuropatie acquisite

Infettive HBV, HCV

HIV

Borrelia b.

Mycobacterium l.

Treponema p.

Epidemiologia

Prevalenza: 2-4 % → 8% >55 anni

Incidenza forme idiopatiche: 22%

Eziologia molto variabile

Profilo clinico

Decorso

Acuto < 4 settimane

Subacuto 5-8 settimane

Cronico >2 mesi - Intermittente - Remittente

Approccio clinico

Il paziente è affetto da una neuropatia periferica? Qual’è la sua distribuzione spaziale? Qual è il profilo temporale del processo? Quali fibre sono coinvolte? Si tratta di degenerazione assonale o di demielinizzazione? Esiste familiarità? Una patologia nota o l’esposizione ad una sostanza possono giustificare la neuropatia? E’ individuabile una eziologia specifica?

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Anamnesi

Anamnesi patologica prossima - Sintomatologia sensitiva

Parestesie (formicolio, sensazione di intorpidimento, punture di spilli) Ipoestesia (superficiale/profonda) Dolore (qualità e durata)

- Sintomatologia motoria Ipostenia - Sintomatologia autonomica - Distribuzione - Modalità d’esordio (acuta, subacuta) - Profilo clinico successivo (stazionarietà, progressiva ingravescenza)

Anamnesi

Anamnesi familiare - Quadro clinico analogo in uno o più familiari - Esistenza di una patologia nota e non, in grado di determinare

polineuropatia

Anamnesi patologica remota - Disordini noti del metabolismo a carattere acquisito o genetico (diabete, uremia, amiloidosi, porfiria) - Esposizione acuta o cronica a sostanze chimiche (vernici, collanti, alcool, farmaci)

Fisiopatologia

Sintomi e segni negativi Perdita di funzione, espressione di deafferentazione recettoriale periferica e di degenerazione delle fibre nervose sensitive

Sintomi e segni positivi Eccesso di funzione, dipendente da instabilità del sistema nocicettivo centrale e periferico

Sintomi e segni negativiPerdita di funzione, espressione di deafferentazione recettoriale periferica e di degenerazione delle fibre nervose sensitive

Sintomi e segni positiviEccesso di funzione, dipendente da instabilità del sistema nocicettivo centrale eperiferico

Quadro clinico Sintomi e segni

Negativi Positivi

Motori

Sensitivi

Autonomici

Piccole fibre

Grandi fibre

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Quadro clinico Sintomi e segni

Negativi Positivi

• Ipostenia• Ipotonia• Ipo/areflessia OT• Ipotrofia (deformità)

Motori

Sensitivi

Autonomici

Piccole fibre

Grandi fibre

• Fascicolazioni• Crampi• Miochimie• S. delle gambe senza riposo

Quadro clinico Sintomi e segni

Negativi Positivi

• Ipostenia• Ipotonia• Ipo/areflessia OT• Ipotrofia (deformità)

• Riduzione delle sensibilitàprofonde

• Ipo/areflessia OT• Atassia• Ipotonia

• Ipoestesia termo-dolorifica • Ipotrofia di cute e annessi

Motori

Sensitivi

Autonomici

Piccole fibre

Grandi fibre

• Fascicolazioni• Crampi• Miochimie• S.delle gambe senza riposo

• Parestesie: formicolio, puntura dispillo

• Dolore urente, trafittivo,profondo, continuo o parossistico

• Iperalgesia, allodinia

Quadro clinico Sintomi e segni

Negativi Positivi

• Ipostenia • Ipotonia • Ipo/areflessia OT• Ipotrofia (deformità)

• Riduzione delle sensibilità profonde• Ipo/areflessia OT• Atassia • Ipotonia

• Ipoestesia termo-dolorifica • Ipotrofia di cute e annessi

• Ipotensione, aritmia• Visione offuscata• Riduzione della sudorazione e della

salivazione • Deficit dell’erezione/eiaculazione• Ritenzione urinaria

Motori

Sensitivi

Autonomici

Piccole fibre

Grandi fibre

• Fascicolazioni • Crampi • Miochimie • S. delle gambe senza riposo

• Parestesie: formicolio, puntura di spillo

• Dolore urente, trafittivo, profondo, continuo o parossistico

• Iperalgesia, allodinia

• Crisi ipertensiva • Aritmia • Iperidrosi

Esame neurologico

- Stazione eretta e deambulazione - Trofismo e tono muscolare - Forza - Riflessi osteotendinei - Sensibilità (superficiali e profonde) - Nervi cranici - Coordinazione motoria - Contrazioni muscolari patologiche - Ispezione di cute e annessi

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Demielinizzazione

Atrofia muscolare

Ipostenia

ROT

Disturbi sensitivi

Marcata

Marcata

Assenti

Prevalenti

Lieve

Marcata

Normali/ridotti (achillei)

Lievi

Degenerazione assonale

Polineuropatie: orientamento clinico

Iter diagnostico

Esami di laboratorio (ematochimici, ormoni, autoanticorpi)

Elettroneuromiografia Analisi genetico-molecolare Potenziali evocati laser Analisi quantitativa della sensibilità vibratoria Analisi quantitativa delle soglie termiche, dolorifiche e tattili Biopsia di nervo Biopsia di cute

Esami di laboratorio

Emocromo VES Dosaggio acido folico e vitamina B12 Glicemia basale e Hb glicata Test di funzionalità epatica e renale TSH, FT3, FT4 Quadro proteico elettroforetico Esame urine e proteinuria di Bence-Jones

Neurografia sensitiva e motoria (ENG) - degenerazione assonale - demielinizzazione

Risposte tardive (RT)

Elettromiografia (EMG)

Elettroneuromiografia - ENMG

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Sindrome di Guillain-Barré-Strohl

Poliradicoloneuropatia infiammatoriaacuta- Demielinizzante (AIDP)- Assonale motoria (AMAN)- Assonale sensitivo-motoria (AMSAN)

Sindrome di Guillain-Barré-Strohl

Epidemiologia- incidenza: 1-2/100,000/anno- maschio/femmina = 1,25: 1Prodromi- infezioni gastrointestinali ( Campylobacter jejuni 23-32%)- affezioni delle vie respiratorie (Mycoplasma p. 9%); CMV 8-18%Esordio- ipostenia degli arti inferiori- parestesie distali- dolore nella regione lombare e agli arti inferiori- nadir in 12 ore-4 settimane (97%)- monofasica (95%)

Sindrome di Guillain-Barré-Strohl

Sindrome di Guillain-Barré-Strohl

Caratteristiche cliniche IposteniaDistribuzione prossimale e distale, simmetricaNervi cranici VII e XIIIpoestesia distale e simmetrica, globaleParestesie, doloreAreflessia osteotendineaInsufficienza respiratoriaDisfunzione autonomica (ipertensione o ipotensione, aritmie,ritenzione urinaria, ileo paralitico)

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Diagnosi • Elettrofisiologia

- segni di demielinizzazione segmentaria (AIDP)- segni di degenerazione assonale (AMAN/AMSAN)

• Rachicentesi- dissociazione albumino-citologica

• Dosaggi auto-anticorpali su sangue/liquor(GM1, GD1a-b, GQ1b, ecc.)

Sindrome di Guillain-Barré-Strohl

Fisiopatologia delle polineuropatie disimmuni: AIDP

Fisiopatologia delle polineuropatie disimmuni: AMAN-AMSAN

Fisiopatologia delle polineuropatie disimmuni: AMAN-AMSAN

Nodes of Ranvier & Associated Structures

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Fisiopatologia delle polineuropatie disimmuni: la nodo-paranodopatia

Fisiopatologia delle polineuropatie disimmuni: la nodo-paranodopatia

Fisiopatologia delle polineuropatie disimmuni: la nodo-paranodopatia

Fisiopatologia delle polineuropatie disimmuni: la nodo-paranodopatia

Mimetismo molecolare

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M. di Charcot-Marie-Tooth (CMT IA)

duplicazione segmentale del gene della PMP22,per crossing -over ineguale dei cromosomi (17p12) durante la meiosil’eccesso genico produce una super-espressione della proteinadella mielina periferica PMP22

Epidemiologia- maschio/femmina: 1:1- familiarità: 60% (mutazioni de novo – 40%); trasmissione: autosomico-dominante

Esordio- I decade (75%)

Sintomi iniziali- alterazione della deambulazione; deformità del piede

Segni iniziali- areflessia OT agli arti inferiori (100%)- deficit della deambulazione sui talloni (66%)- atrofia dei muscoli del piede; accorciamento del tendine di achille;- piede cavo

- ipertrofia dei nervi

M. di Charcot-Marie-Tooth (CMT IA)

Caratteristiche cliniche

Ipostenia iniziale dei muscoli distali degli arti - intrinseci della mano e del piede (estensione lenta in senso prossimale)

Ipotrofia distale →prossimaleIpoestesia di modica entità, globaleAssenza di parestesie o di disfunzione autonomicaROT ipoevocabili/assentiIpertrofia dei nervi (palpabili nel 20%)Progressione lenta (decadi)

M. di Charcot-Marie-Tooth (CMT IA)

M. di Charcot-Marie-Tooth (CMT IA)

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• Elettrofisiologia:- ENG: neuropatia primitivamente demielinizzante, con associata degenerazioneassonale.- EMG: segni di denervazione cronica (distale > prossimale)

• Neuropatologia: neuropatia ipertrofica con onion bulbs

M. di Charcot-Marie-Tooth (CMT IA)

Terapia delle neuropatie periferiche

Terapia causale Ig e.v/s.c., steroidi, immunosoppressori → Neuropatie immunomediateTerapia enzimatica sostitutiva → Malattia di Fabry

Terapia sintomatica (dolore) Antidepressivi (amitriptilina, imipramina, paroxetina, venlafaxina,duloxetina) Antiepilettici (carbamazepina, oxacarbazepina, lamotrigina, valproato,topiramato, gabapentin, pregabalin)Oppioidi (tramadolo, morfina, ossicodone)

GBS CIDP MMN

Immunomodulatori plasmaferesi

e.v. Ig/ s.c. Ig

Rituximab

+

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+

+

+

Corticosteroidi prednisone

metilprednisolone

+

+

Immunosoppressori cell. T: azatioprina

methotrexate

ciclosporina

cell. B: ciclofosfamide

+

+

+

Terapia

Farmaci PosologiaImmunomodulanti e.v. Ig / s.c. Ig 0.4-2 g/kg/die per 5gg

Corticosteroidi prednisone

metilprednisolone

1 mg/kg/die

1 g/die per 5 gg

Immunosoppressori azatioprina

methotrexate

ciclosporina A

ciclofosfamide

2.5 – 3 mg/kg/die

7.5-25 mg/sett.

2.5 mg/bid

1 g/m2/mese per 6 mesi

Terapia

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