Le lime endodontiche a conicità variabile. 1 N2.pdf · 0.02 mm/mm di lunghezza della lima. Avendo...

Gli strumenti endodontici tradizionalierano stati originariamente progettatiper preparare i canali radicolari per letecniche di riempimento che prevedeva-no l’uso di un cono singolo, sia essod’argento che di guttaperca, e tutte que-ste lime avevano la stessa conicità ISO di0.02 mm/mm di lunghezza della lima.Avendo una parte lavorante di 16 mm,questi strumenti avevano in totale, dallapunta della lima al gambo, una conicitàmolto modesta di 0.32 mm. Weine hadimostrato oltre 20 anni fa che questelime, se vengono usate per creare una

preparazione con stop apicale, non lavo-rano in modo prevedibile nei canalicurvi1 (Fig. 1). L’esperienza clinica hainoltre dimostrato che la preparazionecon stop apicale ha una forma di resi-stenza scarsamente prevedibile durantele fasi di otturazione (Fig. 2).Dalla ricerca e dall’esperienza clinicarisultano evidenti i numerosi vantaggidelle preparazioni di forma conica deicanali radicolari rispetto alle preparazio-ni non coniche e, tra questi, migliorepossibilità di detersione,2 aumentatocontrollo apicale degli strumenti,miglior adattamento del cono e sagoma-tura ottimale per tutte le tecniche diotturazione3 (Fig. 3). Sfortunatamente, ilraggiungimento di questo obiettivo pre-senta numerose difficoltà per il clinico.

Il problema maggiore che incontrano iprincipianti è rappresentato dall’uso distrumenti ISO relativamente non conicinecessari per creare e misurare la coni-cità dei canali radicolari. Utilizzare limedi conicità similare per creare preparazio-ni di canali radicolari con conicità diverserichiede operazioni di sagomatura Step-Back o Crown-Down,4 o una combina-zione di entrambe. Nella tecnica Step-Back gli strumenti vengono usati proce-dendo dal più sottile al più largo, edogni strumento progressivamente piùampio lavora progressivamente meno in

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L. Stephen Buchanan, DDSFICD FACD

Le lime endodontiche a conicità variabile

Figura 1Molare inferiore che mostra

una sagomatura canalare “a clessidra”pressoché disastrosa, risultante dalla

preparazione di uno stop apicale nellaradice mesiale leggermente curva.

Figura 2 Incisivo laterale superiore con forame apicale eccessivamente

allargato e lacerato, che ha permessoal cono di guttaperca di scivolare

fuori dal termine del canale radicola-re senza peraltro sigillare il forame.

Figura 3 Molare inferiore sagomato con

una preparazione conica. Notare la costrizione apicale estremamente

sottile ma pur sempre pervia, la regione cervicale allargata in

maniera conservativa e la profonda sagomatura completamente sviluppata.

1

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profondità nel canale. Nella tecnicaCrown-Down gli strumenti vengonousati procedendo dal più largo al piùsottile, con ogni strumento progressiva-mente più sottile che lavora più inprofondità nel canale.La progressione degli strumenti nellatecnica Step-Back deve avvenire inmodo uniforme e con precisione. Inoltre,solo utilizzando una serie di strumenticome “misuratori di calibro” per con-trollare l’impegno alle diverse profon-dità del canale, l’operatore può rilevarein maniera indiretta la sagomatura che ilcanale sta via via assumendo. È necessa-ria una certa dose di esperienza primache si possano distinguere con precisione0.25 mm di incremento Step-Back ed èancora più difficile imparare come inse-rire con sicurezza ed efficacemente cia-scuno di questi strumenti alla profon-dità desiderata nel canale (Fig. 4).Sebbene meno di 8 strumenti (ProFile .04TapersTM, Tulsa Dental Products) possa-no venire utilizzati per creare una coni-cità progressiva nel canale, la maggior

parte dei set di strumenti per la sagoma-tura tradizionale include sia un maggiornumero di lime che 3-6 frese azionatedal micromotore per l’allargamentodella porzione coronale (frese di GatesGlidden, frese di Largo) per un numerocomplessivo di 14-18 strumenti. Oltrealle difficoltà che ne derivano in terminidi numero e di costo, risulta deprimentela complessità procedurale richiesta perpoter utilizzare in modo efficace questoset di strumenti.Da quando è stata sempre più diffusa-mente recepita l’importanza di creare unaccesso adeguato alla radice, si è diffusala tendenza clinica di effettuare un allar-gamento più ampio nella porzione cervi-cale del canale. Mentre è indubbio chevi siano numerosi vantaggi nell’eseguiresagomature che prevedono un accessoradicolare più ampio, d’altra parte esi-stono dei rischi che si contrappongono aquesti benefici: l’indebolimento dellaradice e la perforazione. Persino per glioperatori più esperti esiste un aumenta-to potenziale di rischio di eseguire

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L’InformatoreEndodontico

4d4c

4a 4b

Figura 4a-d Lavorando progressivamente più lontano dal termine del canale con lime progressivamente più larghe, si crea indirettamente una preparazione conica con lime ISOrelativamente non coniche.

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perforazioni laterali quando si creanoquesti maggiori diametri nella sagoma-tura della porzione cervicale del canale.Dato che le frese di Gates Glidden e leLargo sono strumenti non conici, devonoanche essi essere utilizzati con la tecnicaStep-Back per creare una conicità cervi-cale. La maggior parte delle perforazionie degli “stripping” è provocata da questefrese perché i dentisti usano intenzional-mente frese di dimensioni troppo ampiee troppo in profondità nella radice o per-ché una fresa nuova si impegna nellepareti canalari ed inavvertitamentepenetra troppo in profondità nella radice(Fig. 5). Persino una fresa Largo relativa-

mente piccola può perforare la parete diuna radice leggermente curva di unmolare con concavità forcale accentuata.Dopo che il canale è stato sagomato,l’altra difficoltà cui vanno incontro iprincipianti è la mancanza di uniformitàtra la conicità delle preparazioni effet-tuate ed i materiali usati per asciugareed otturare i canali e per eseguire ilrestauro. In contrapposizione con le lime“standardizzate” con conicità a normaISO (e con le preparazioni teoricamentestandardizzate che esse creano), non esi-ste di norma un metodo semplice persapere quale conicità sia stata creata nelcanale dopo la sagomatura con tecnicaStep-Back così come non esiste un

metodo preciso per decidere quali coni“non standardizzati” di guttaperca inse-rire in queste preparazioni. In conclusio-ne, inserire dei coni in preparazioniconiche è sempre stato una specie di verae propria arte.Di minore importanza, ma non per que-sto da sottovalutare, è la mancanza diconi di carta con conicità analoga allepreparazioni. Fino ad ora non c’è maistata alcuna corrispondenza tra i coni dicarta e le sagomature finali delle prepa-razioni dei canali radicolari, in quantonon c’era modo di standardizzarli.Nonostante i coni di carta di dimensioniMedia e Fine abbiano conicità analogheai corrispondenti coni di guttaperca, lemisure Coarse e X-Coarse non hannoalcun rapporto con alcuna sagomaturacanalare né con alcun cono di guttaper-ca. Generalmente si prendono coni dicarta di una determinata misura perasciugare il terzo apicale del canale e diun’altra misura per asciugare i due terzicoronali. Sono molto poche le case cheproducono coni di carta con punte ade-guatamente sottili, nonostante sia unaesigenza quando si devono asciugare pre-parazioni apicali piccole. È importanteche questi coni scivolino attraverso iltermine del canale in modo da consenti-re una asciugatura completa e dare unaconferma finale della lunghezza delcanale prima dell’otturazione.Le preparazioni con conicità non stan-dardizzate inoltre impediscono anche lacalibrazione precisa degli strumenti, deimateriali e delle tecniche utilizzate perla fase di otturazione.

Il disegno delle lime a conicità variabileLe tipiche conicità apicali create con leprocedure di sagomatura Step-Backmisurano da 0,06 mm/mm a 0,12mm/mm o più. Ma lime fatte con que-

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Figura 5 Molare inferiore con due

perforazioni provocate dall’utilizzo di una fresa Largo.

PROFILO DELL’AUTORE .Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia PierreFauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental EducationLaboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.

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sto tipo di conicità, distribuita per laconsueta lunghezza di 16 mm quanto èla parte lavorante, terminerebbero condiametri alla fine del gambo di 1,1 - 2,1mm, mentre la punta avrebbe un diame-tro di soli 0,15 mm! Ciò sarebbe inso-stenibile per diverse ragioni.In primo luogo, anche se costruite conleghe estremamente flessibili in nicheltitanio, lime di queste dimensioni allafine del gambo sarebbero troppo rigide enon potrebbero essere utilizzate nelleradici curve dei molari senza rischiareuna perforazione laterale. In secondoluogo, anche se non si verifica una perfo-razione, un eccessivo e non necessarioallargamento dei canali radicolari inde-bolirebbe le radici. Dato che noi salvia-mo i denti dei nostri pazienti per l’inte-ra durata della loro vita e dato che inostri pazienti vivono effettivamente alungo, questi denti che noi curiamodevono sopravvivere per un numeromaggiore di decenni rispetto a quellitrattati dai nostri predecessori. In qua-lità di dentisti, noi non dobbiamo contri-buire ad aumentare la frequenza dellefratture delle radici, che sono la rovinadella nostra esistenza e l’unica cosa cuinon possiamo porre rimedio.Queste lime hanno bisogno di tagliarerapidamente la dentina nei loro diametripiù ampi all’estremità del gambo edevono avere ampi spazi per raccoglierela limatura dentinale tra le loro ampielame, per evitare che i frustoli di denti-na intasino immediatamente le lime nonappena è iniziata l’operazione di sago-matura. Dato che si ritiene che una sin-gola lima possa eseguire la maggiorparte se non tutte le preparazioni, questalima ha bisogno di una fonte di energiache possa far muovere con efficacia le suelame taglienti.La popolarità delle frese di GatesGlidden, a dispetto dei problemi che

esse comportano, è dovuta alla loro ecce-zionale efficacia ed alla loro apparentesemplicità d’uso. Questo ci indica che identisti preferirebbero realmente lavelocità e la facilità della sagomaturameccanica, se questa fosse ragionevol-mente sicura. L’ideale sarebbe potereffettuare la sagomatura dei canali radi-colari con lime montate su manipolo chesiano in grado di creare allargamenticoronali ben controllati. Sarebbe anchepreferibile che queste lime fossero pro-gettate per lavorare non solo su manipo-lo ma potessero anche essere usate altret-tanto bene manualmente.Un altro punto importante che riguardaqueste lime a conicità variabile è cheesse in teoria potrebbero rompersi piùfacilmente delle lime ISO dato che è piùprobabile che si impegnino nella denti-na per tutta la loro lunghezza e che ven-gano adoperate con una discreta dose diforza manuale o meccanica. Il disegnodelle lame e l’azione del manipolo devo-no quindi essere ottimizzati per bilan-ciare l’efficacia con la sicurezza.

I vantaggi delle conicità predefiniteSupponiamo che sia persino possibilefabbricare una lima che, come unicostrumento, sagomi tutto il canale radi-colare. Perché sarebbe un fatto cosìimportante? La risposta migliore è perchéavrebbe la capacità di creare una conicitàpredefinita nella preparazione di un canaleradicolare. Un vantaggio secondario cer-tamente non trascurabile sarebbe ilnotevole aumento di efficacia reso possi-bile da queste lime.L’importanza del concetto della conicitàpredefinita consiste nella possibilità diavere il controllo totale della sagomaturadel canale radicolare. Per la prima voltain endodonzia, dall’era del cono singolo,i dentisti possono prevedere la creazionedi una sagomatura specifica per tutta la

Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anato-mia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umaniscannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da luiideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercitala sua attività di Endodontista.

lunghezza del canale radicolare. Ciò pro-duce molti vantaggi, alcuni ovvi, altrimeno ovvi.Il primo vantaggio è in termini di sicu-rezza, poiché ora possiamo effettuareesattamente l’allargamento coronale chedesideriamo. E risulta che noi abbiamobisogno solo di quella certa sagomatura,non di una sagomatura infinita. Io questolo chiamo “allargamento perfettamenteadeguato”. Creare la sagomatura appenasufficiente e seguire le sottili curvatureradicolari era molto difficile da farsi conle usuali sagomature Step-Back e molti dinoi hanno preparato canali leggermentepiù larghi di quanto ci occorresse, peressere sicuri che fossero adeguati.Tutte queste lime a conicità variabilehanno un diametro massimo della partelavorante di 1,0 mm, indipendentemen-te dal grado di conicità della lima. Ciòdà origine a lime con conicità via viamaggiore e superfici lavoranti di lun-ghezza via via minore, il che risulta van-taggioso in quanto la conicità è necessa-ria solo nelle regioni apicali, una voltache è stato eseguito un allargamentocoronale adeguato. Questa caratteristicaelimina virtualmente il rischio di esegui-re perforazioni laterali, se viene scelta unalima adatta alla radice che viene trattata.A prescindere dalla sicurezza, il vantag-gio più sorprendente di queste lime èche esse consentono al clinico di saperecon certezza ed esattezza quale tipo diconicità esiste nella preparazione canala-re quando la fase di sagomatura è termi-nata, di modo che, al momentodell’otturazione, si possano scegliere conmaggiore facilità i materiali e gli stru-menti ideali. Avere un perno canalarecon la stessa conicità della preparazioneelimina la necessità di un’ulteriore alesa-tura (causa comune di perforazione delleradici) e rappresenta uno dei meravigliosivantaggi delle conicità canalari predefinite.

Meno ovvio ma non meno importante ècome le sagomature predefinite deicanali radicolari permettano, per laprima volta, un maggiore affinamentodelle nostre tecniche di detersione e diotturazione. Solo standardizzando laconicità delle nostre preparazioni possia-mo capire come ottimizzare il nostrolavoro in questi spazi minuscoli.La difficoltà di detergere completamentei complessi spazi del canale radicolarecontinua a far sì che si studino tecnicheed aghi sempre diversi per le irrigazioni.Noi sappiamo che all’apice si ha unricambio della soluzione irrigante quan-do l’irrigante inattivato è dislocato dallelime di “controllo della pervietà apica-le”. Ne consegue che le cannule da irri-gazione con conicità corrispondente aquella delle lime per la sagomatura pos-sono con maggiore efficacia rinnovare lasoluzione irrigante che digerirà meglio itessuti esistenti in questa regione apicalepiccolissima ma spesso assai complessa.Quando si arriva ad eseguire l’otturazio-ne tridimensionale del sistema dei canaliradicolari, tutte le tecniche che prevedo-no l’uso della guttaperca calda possonoessere avvantaggiate dalle sagomaturecanalari a conicità predefinita. Le sago-mature predefinite del canale permetto-no di scegliere con facilità coni di carta,carrier o coni di guttaperca e plugger-portatori di calore per la tecnicadell’Onda Continua di Condensazione.Quando si è usata una lima con conicità.08, si scelgono materiali e strumenticon conicità .08 (Fig. 6).Questi coni di carta dalla forma similarerisultano inoltre più efficaci, in quantoasciugano per tutta la loro lunghezza, adifferenza dei coni di carta che sonomeno conici rispetto ai canali che devo-no asciugare. I coni di guttaperca, a dif-ferenza dei coni di guttaperca ISO,hanno sicuramente una conicità legger-

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mente inferiore rispetto alla preparazio-ne canalare, e ciò assicura un adattamen-to del cono al restringimento apicale edun sigillo progressivamente più valido amano a mano che il cono si muove deli-catamente nel canale durante le opera-zioni di condensazione. È più facile pre-vedere il comportamento dei materialisottoposti a condensazione in un canaleradicolare dalla sagomatura predefinita,quando si possono regolare con la massi-ma precisione i coni di guttaperca, iplugger-portatori di calore, le tempera-ture e le tecniche.Oltre ai vantaggi che le sagomaturecanalari predefinite rivelano con i meto-di di riempimento tradizionali, esseoffrono anche numerose possibilità anuove tecniche. In una sagomatura cana-lare predefinita, gli otturatori diBuchanan con simile conicità (Fig. 7)possono definitivamente ottimizzare lacondensazione dei materiali termoplasti-ci. Dato che la conicità del plugger-por-tatore di calore si avvicina molto alla

conicità della preparazione del canaleradicolare, le forze idrauliche che si svi-luppano sulla guttaperca ammorbiditaraggiungono il loro ideale potenziale di funzione nella tecnica di ottura-zione mediante l’Onda Continua diCondensazione.5

Due linee basate sul medesimo sistemaOggi sono disponibili due intere lineedi strumenti a conicità variabile innichel titanio, una prodotta dalla Kerr el’altra prodotta dalla Tulsa DentalProducts. Con conicità comprese tra .06e .12, queste nuove lime costituiscono labase di un nuovo sistema che prevedeanche materiali e strumenti per l’ottura-zione, perni per le ricostruzioni, il tuttocon conicità predefinite. In questo modole preparazioni canalari con conicitàvariabili possono finalmente essere stan-dardizzate, garantendo sempre formeideali per qualsiasi tecnica di otturazione.I due sistemi endodontici hanno alcuni

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Figura 6Lima con conicità .06 con corrispondenti coni di guttaperca,coni di carta e plugger di Buchanan per il System-B.

Figura 7Lime con conicità .08 Kerr e Tulsa,rispettivamente a sinistra e a destra di un plugger di Buchanan.

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aspetti in comune edaltri che sono loro pro-pri. Le lime sono similiin quanto vengono forni-te in serie con conicità da.06, .08, .10 e .12, hannotutte una parte lavorantecon diametro massimo di1 mm, sono fatte in unalega al nichel titanio elavorano sia montate sumanipolo che a mano(Fig. 8a-b). Sono disponi-bili in lunghezze variabilidi 21, 25 e 31 mm. Sia laKerr che la Tulsa hannoanche coni di carta eperni che bene si adatta-no a queste sagomaturecanalari predefinite.Le lime Kerr hanno unaparte lavorante tipoHedstrom file con unlato non tagliente, perprevenire perforazioniradicolari da stripping evengono usate montatesu manipolo Kerr M4con un movimento oscil-lante, tipo caricamentod’orologio, che conferiscealle lame una potenteazione levigante. Il sistema Kerr com-prende anche i portatori di calore-plug-ger con relativa conicità da .06 a .12,che consentono una otturazione partico-larmente efficace se si usa la sorgente dicalore System-B (EIE / Analytic) e latecnica dell’Onda Continua di Conden-sazione, con cui si eseguono otturazioniperfette in soli 12 secondi.Le lime Tulsa hanno una parte lavorantedi tipo K-file, con le lame scavate indirezione inversa così che la rotazione insenso orario crea un taglio rotatorio effi-cace e sicuro quando viene applicata

la tecnica delle ForzeBilanciate. Gli angoli ditaglio ad inclinazionevariabile sono simili aquelli dei reamer all’e-stremità del gambo peraumentare l’efficacia ditaglio, mentre sono simi-li a quelli dei K-file vici-no alla punta della limaper creare la massimarobustezza in questa areapiù ristretta. Questi stru-menti si usano a mano eil torque che si puòapplicare è maggiore del50% grazie all’aumentodel diametro del manicodalla caratteristica formaa pera. Ancora meglio, semontata su di un mani-polo che ruota a bassissi-ma velocità (150 rpm),questa lima scava la suaforma nei canali con sicu-rezza e in maniera delica-ta. Il sistema Tulsa avràpresto disponibili anche icarrier di guttapercaThermafil con relativaconicità da .06 a .12.Numerosi studi condotti

presso numerose Università sulle limeGT Files (Files of Greater Taper) dellaTulsa Dental Products hanno mostratogli enormi vantaggi delle lime con coni-cità .08 rispetto all’uso con tecnica Step-Back di lime a conicità ISO e frese diGates Glidden. Nelle mani degli stu-denti, le lime a conicità predefinitahanno permesso di eseguire preparazionicanalari costantemente ideali in untempo mediamente inferiore del 60%,mentre l’utilizzo degli strumenti e delletecniche tradizionali ha dato risultati infe-riori con un maggior impiego di tempo.6

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8b

Figura 8a-bLime con conicità .06, .08, .10 e .12.Notare come i diametri al termine

della parte lavorante del gambo siano limitati a 1.0 mm,

nonostante le percentuali via via maggiori di conicità.

8a

Strategie di utilizzazioneÈ importante notare che queste lime,quando vengono usate per creare l’interasagomatura in un canale impegnativo,sono strumenti monouso. Dato che tuttigli angoli di taglio lavorano durantetutta la fase di sagomatura, può sembra-re che il metallo si deteriori rapidamen-te. Ma il fatto che ognuna di queste limesostituisca 10-15 altri strumenti smen-tisce questo concetto. Ovviamente, sonola quantità di sagomatura eseguita e lacurvatura del canale che influenzano ilnumero di volte in cui una lima è consi-derata sicura. Come si verifica semprecon le lime endodontiche, bisogna usarlecon mano leggera e, quando si hanno deidubbi, sostituirle.È anche importante capire che ognimisura di conicità di questo set di limeè indicato solamente per lavorare inradici di determinate forme. Per esem-pio, sarebbe impossibile, né vorrestefarlo, spingere una lima con conicità.12, relativamente rigida, in una curvaa 90° di una sottile radice di un molare.Una conicità .12 funziona in canali lar-ghi, specialmente se il canale ha unampio diametro apicale. A causa dellanotevole conicità, queste lime hannouna parte lavorante di soli 4 o 5 mm,ma funzionano bene perché è la conicitàapicale quella che conta. Noi non abbia-mo bisogno di allargare in modo ecces-sivo la parte coronale di questi canali,abbiamo bisogno solo di un adeguatoaccesso radicolare e niente di più.Gli strumenti a conicità .10 vengonoutilizzati tipicamente nelle radici palati-ne dei molari superiori e nelle radicidistali dei molari inferiori, nei premolarimonocanalari, nei canini inferiori e neicentrali superiori. Le lime con conicità.08 lavorano meglio negli incisivi infe-riori, nei premolari pluriradicolati, nelleradici mesiali dei molari inferiori e nelle

radici vestibolari dei molari superiori.Le lime con conicità .06 sono utili qua-lora vi siano radici estremamente sottilie/o curve.Talvolta, una sola lima sarà sufficienteper sagomare per tutta la sua lunghezzaun canale senza calcificazioni o difficoltàparticolari (in genere un dente di unpaziente giovane), dopodiché si potràfacilmente preparare il cono. Tuttavia,in caso di curvature canalari da modera-te a difficili ed in canali con restringi-menti, potrà essere necessario aggiunge-re 2, 3 lime con conicità .04 per operarenel modo seguente: sagomatura conlima GT File Tulsa o con la SafetyShaping File Kerr fino a che l’avanza-mento rallenta; usare delicatamente erapidamente gli .04 Tapers Tulsa #4, #6,e #8 o i Safety Hedstrom File Kerr aconicità .04 #25, #40 e #60; a questopunto riportare la GT File più inprofondità nel canale, fino a scenderepiù vicino al termine della lunghezza dilavoro. Ripetere tutto questo fino a chesi è raggiunta la lunghezza di lavorocompleta e si è quindi in grado di adat-tare un cono.Anche quando vengono usati 2 o 3 stru-menti, non c’è più bisogno di eseguiredelle precise ricapitolazioni, servonomeno strumenti e meno passaggi, nonservono più le frese di Gates Glidden ole Largo, non si incontra più alcuna dif-ficoltà nell’adattamento del cono o delcarrier e l’otturazione tridimensionale èun gioco da ragazzi. Più semplice e conmeno dispendio di tempo.Sagomature prevedibili e ripetibili siraggiungono con strumenti ISO a coni-cità tradizionale solo utilizzando tecni-che procedurali complesse. Si deve crea-re un allargamento precoce per fare inmodo che gli strumenti montati possanofare il loro lavoro in tutta sicurezza.Queste frese creano lo spazio per gli

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interventi di sagomatura più apicali.Successivamente l’abituale sagomaturain profondità crea lo spazio per le ricapi-tolazioni, necessarie per la delicata pre-parazione apicale. Anche in un caso sem-plice con un’assistente velocissima, que-sto insieme di operazioni può richiederemolto tempo (Fig. 9).Paragonate tutte queste manovre con illavorare semplicemente con una limasingola per tutta la lunghezza del canalee...è già fatto (Figg. 10, 11).

Questi strumenti rappresentano il meto-do più efficace e più semplice per creareuna preparazione canalare conica, con unapproccio crown-down ottimale.

Traduzione dell’articolo originale:Variably -Tapered Root Canal FilesAdattamento dello stesso Autore dell’articolo:The Art of Endodontics:Files of Greater TaperDentistry Today, 15, 2: 42-49, 1996

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BIBLIOGRAFIA

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Figura 9Molare superiore con preparazionicanalari coniche e una biforcazioneapicale nel canale palatino. Questo

caso, eseguito nel 1982 con tecnicaStep-Back e condensazione verticale

di guttaperca calda, ha richiesto 25 diversi strumenti e due

sedute di due ore ciascuna.

Figura 10Molare superiore con canali laterali e

accessori multipli, curvature dei canalivestibolari, sagomato con lime GT File

della Tulsa Dental Product a conicità.08 (vestibolari) e .12 (palatino)

e otturato con la tecnica dell’ondacontinua di condensazione.

Figura 11Molare superiore sagomato con lime Safety Shaping File Kerr in

nichel titanio con conicità .08 e . 10, otturato con la tecnica dell’onda

continua di condensazione.

Le lesioni della polpa danno origine fre-quentemente a stati infiammatori irre-versibili che possono esitare in ischemia,infarto, necrosi e morte del tessuto pul-pare. Il fenomeno ha origine in unacavità di grande complessità che puòpresentare, per tutta la sua lunghezza,un numero infinito di configurazionigeometriche1 (Figg. 1, 2).

I “sistemi” dei canali radicolari conten-gono di norma delle ramificazioni chesono in comunicazione forcalmente elateralmente con l’apparato di sostegnodel dente e che terminano spesso apical-mente in forami di uscita multipli2,3

(Figg 3-9). Di conseguenza, ogni aper-tura che dal sistema dei canali radicolarisia in comunicazione con la zona dellegamento parodontale dovrebbe essereconsiderata come un forame di uscitaattraverso il quale potrebbero passare deiprodotti di potenziale disgregazioneendodontica.

Quando si riconoscono le relazioni esi-stenti tra la progressione delle malattiepulpari e la fuoriuscita di sostanze irri-tanti lungo questi tragitti anatomici si

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Clifford J. Ruddle, DDS

Otturazione tridimensionale:FFiilloossooffiiaa eedd aapppplliiccaazziioonnii ddeellllaa ccoonnddeennssaazziioonnee vveerrttiiccaallee ddeellllaa gguuttttaappeerrccaa ccaallddaa

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1

2

4

Figura 1Radiografia postoperatoria di un

primo molare superiore che evidenziala compattazione tridimensionale dei

complessi sistemi canalari.

Figura 2Radiografia postoperatoria di un

primo molare inferiore che evidenzial’otturazione tridimensionale del siste-

ma dei canali radicolari. Osservare isistemi di anastomosi nella radice

mesiale ed i forami di uscita apicalimultipli associati ad ogni radice.

Figura 3La radiografia postoperatoria di un

primo molare inferiore dimostral’importanza anche da un punto divista parodontale del trattamento

delle lesioni di origine endodontica.Il pavimento della camera pulpare

è stato riempito con guttapercacalda/cemento.

Figura 4La radiografia postoperatoria del

secondo molare superiore rivela lasagomatura e la curve del sistema dei

canali radicolari otturati.Notare il canale della biforcazionetrattato e la curvatura apicale del

canale distovestibolare.

ha un miglioramento nella diagnosi enel trattamento delle lesioni di origineendodontica. È di fondamentale impor-tanza che le lesioni di origine endodon-tica, radiograficamente rilevabili, venga-no ritenute manifestazioni secondariealla disgregazione pulpare, che si forma-

no in prossimità dei forami di uscita4

(Figg 3-7). È ovvio che la capacità diguarigione delle lesioni endodontichedipenderà da un gran numero di fattori,tra cui la diagnosi, la possibilità di acces-so completo e l’utilizzo di concetti e ditecniche rivolte alla detersione, alla sago-

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Figura 5Radiografia postoperatoria di un primo molare inferiore.Notare la dimensione e la posizionedel canale laterale verso la tascaintraossea distale.

Figura 6Radiografia postoperatoria di unsecondo molare inferiore, pilastro di ponte, con una lesione della bifor-cazione stabile da dieci anni. Notare la radice mesiale con due canali laterali mesiocrestali e la biforcazioneapicale, la radice distolinguale e la curvatura distale del terzo apicaledella radice distovestibolare.

Figura 7aRadiografia preoperatoria di un primo premolare superiore. Notare la vasta lesione a lato della radice e lapresenza di un tragitto fistoloso. I testdi vitalità pulpare hanno confermatouna lesione di origine endodontica.

Figura 7bLa radiografia di controllo eseguitadopo tre anni dimostra una guarigioneossea apicale e laterale eccellente.Notare la sagomatura dei canalivestibolare e linguale confluenti,i numerosi canali laterali e il fatto che il materiale in eccesso non haimpedito la guarigione.

Figura 8Radiografia postoperatoria di un primo molare superiore.Notare le notevoli curvature del canale mesiovestibolare nel suoterzo apicale. Il sistema si biforca apicalmente per terminare in quattroforami di uscita apicali.

Figura 9Radiografia postoperatoria di un secondo molare inferiore.Il canale forcale otturato si dirigeverso la lesione della biforcazione ed il canale distale termina in quattroforami di uscita apicali.

matura ed alla otturazione “tridimensio-nali” del sistema dei canali radicolari.5-9

All’inizio degli anni ’60, il DottorHerbert Schilder aveva ingegnosamenteinventato e successivamente descritto latecnica di condensazione verticale dellaguttaperca calda.10 Al giorno d’oggi, unnumero significativo di odontoiatri dellemigliori scuole sceglie continuamentequesta tecnica di otturazione in quantorisulta semplice, efficace e riempie diroutine i canali radicolari in tre dimen-sioni. Questa tecnica offre inoltre la possi-bilità di rimuovere con facilità la gutta-perca, qualora, per un motivo qualsiasi,l’endodontista lo ritenesse opportuno.

Obiettivi della detersionee sagomaturaDi importanza basilare perché le cureendodontiche abbiano successo, è cono-scere, rispettare e comprendere l’anato-mia del sistema dei canali radicolari edeseguire in modo intelligente la lorodetersione e sagomatura.11,12

Durante la fase di detersione si rimuoveintegralmente la polpa, i prodotti didisgregazione e i batteri mentre con lasagomatura si esegue la preparazione diuna cavità logica, specifica per ogniradice. La sagomatura raggiunge duescopi molto importanti. Da una parte,facilita la detersione in quanto rimuoveprogressivamente le interferenze denti-nali secondo un progetto predetermina-to, aumentando in modo significativo lapenetrazione delle soluzioni irrigantiattraverso il sistema dei canali radico-lari.13 In secondo luogo, la sagomaturapermette ad una serie di plugger didimensioni scalari di lavorare in profon-dità entro il sistema dei canali radicolarisenza impedimenti da parte delle paretidi dentina, in modo che la guttapercacalda possa facilmente essere compattata.La soluzione dei problemi esistenti in

endodonzia la si trova quando si capisceche i canali non sagomati non possonoessere stati detersi. Per ottenere unriempimento tridimensionale di ognicanale radicolare è necessario che venga-no attuati interventi di detersione e disagomatura, il cui risultato sia una pre-parazione canalare tale che qualunquedentista la possa efficacemente otturare.È assiomatico che canali ben sagomatidiventeranno costantemente canali benotturati.14

Proprietà fisiche della guttapercaLe proprietà fisiche e termomolecolaridella guttaperca sono ben conosciute esono già state descritte in precedenza.15-19

La guttaperca è un idrocarburo a catenalunga ed è una unità isoprenica di unagomma ottenuta in natura. Quandoviene riscaldata, il calore si trasmetteattraverso la guttaperca per un range di5 mm circa. Conseguentemente, si puòavere condensazione verticale ed efficaceadattamento della guttaperca resa mor-bida dal calore solo per questo rangelimitato. La guttaperca ha bisogno sola-mente di essere portata a temperature di3-8°C superiori alla temperatura corpo-rea o a 40-45°C per diventare plasticaquanto basta da potere essere facilmentecompattata nelle infinite configurazionigeometriche del sistema dei canali radi-colari. Ripetuti riscaldamenti del conodi guttaperca aumentano lentamente lasua temperatura e trasferiscono progres-sivamente il calore attraverso la sua lun-ghezza, portando il suo stato da semiri-gido a plastico. La condensazione verti-cale della guttaperca, eseguita mentrequesta si raffredda leggermente da unmassimo di 45°C ai 37°C della tempera-tura corporea, conferisce al materiale unottimo adattamento e stabilità dimen-sionale. Per raggiungere costantementequesti obbiettivi durante la fase di ottu-

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell’Advanced EndodonticSeminars, un centro internazionale per l’insegnamento dell’Endodonzia, con sede in SantaBarbara, California. Si è laureato in odontoiatria presso la University of Pacific, School ofDentistry, San Francisco e si è specializzato in Endodonzia presso la Harvard School ofDental Medicine, Boston, MA. Il Dr. Ruddle è membro dell’American e dell’InternationalColleges of Dentistry, è professore di Endodonzia presso le scuole di specializzazione della

razione, ogni tecnica basata sulla gutta-perca ammorbidita termicamente deveincludere la compattazione in senso ver-ticale della guttaperca calda per lo menoogni 5 mm, per garantire l’adattamentoal canale e per evitare retrazione e perdi-ta di volume.

STRUMENTARIO

PluggerLa Obtura Corporation* e la DentsplyCaulk** distribuiscono un set di pluggerda utilizzare per compattare la guttaper-ca, resa plastica dal calore, entro il siste-ma dei canali radicolari. Questi pluggersono in serie e di diverse dimensioni, inmodo che si possano scegliere per avereun facile adattamento alle infinite varia-zioni che si rilevano nelle dimensioni diogni canale deterso e sagomato. I plug-ger hanno inoltre delle linee di riferi-

mento a intervalli di 5 mm, che permet-tono al clinico di rendersi conto in ognimomento della profondità in cui si trovail plugger all’interno del sistema deicanali radicolari. Sul plugger si possonoanche posizionare degli stop di gommache aiutano ulteriormente l’operatore adorientarsi rispetto alla profondità diintroduzione desiderata e ad usarli insicurezza. Generalmente si usano treplugger per ciascuna preparazione cana-lare, scegliendo i plugger il cui diametrosia appena un po’ inferiore alla prepara-zione canalare ad ogni determinato livel-lo. Il plugger con il diametro maggioredeve lavorare in modo passivo senzaessere ostacolato dalle pareti di dentinaper un range di pochi millimetri nelterzo coronale (Fig. 10); si sceglie poi unplugger di diametro inferiore che possaoperare passivamente ma efficacementenel terzo medio (Fig. 11), ed un pluggerpiù piccolo per lavorare facilmente fino

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Loma Linda University e della University of California, Los Angeles ed è consulente presso la Long Beach Veterans Medical Center. Relatore di fama internazionale sui variaspetti dell’Endodonzia, il Dr. Ruddle ha contribuito ampiamente alla preparazione dinumerosi testi di Endodonzia ed è autore di numerosi articoli, pubblicati sulle più importanti riviste del settore. Ha il suo studio privato a Santa Barbara, California, dove esercita la sua attività limitatamente all’Endodonzia.

10 11

Figura 10Viene scelto un plugger di grandi dimensioni in modo che possa lavorare passivamente ed efficacemente per un range dipochi millimetri nel terzo coronale.

Figura 11Viene scelto un plugger di dimensioni minori in modo che possa lavorare passivamente ed efficacemente per un range dipochi millimetri nel terzo medio.

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a 4 - 5 mm dal termine del canale (Fig.12). I plugger scelti devono essere taratiin precedenza prima di eseguire la com-pattazione, in modo che l’operatore sap-pia che quando lo strumento incontraresistenza, si trova sulla guttaperca resaplastica dal calore e non sulle pareti rigi-de di dentina.

Sorgente di caloreLa EIE/Analytic*** ha progettato nume-rosi apparecchi per rendere plastica laguttaperca con il calore. Per una serie diragioni, l’autore preferisce il modello5004 (Fig. 13). Questo strumento picco-lo ed altamente efficace può essere taratoalla temperatura desiderata in modo cheil clinico può attivare il portatore dicalore toccando semplicemente unadeterminata zona del manipolo così che,quasi immediatamente, la punta diventaincandescente trasferendo il calore allaguttaperca. Se il “Touch ‘n Heat” 5004viene usato in modo corretto, la tempe-

ratura trasmessa alla guttaperca non puòsuperare i 45 °C, garantendo una Betaguttaperca stabile.18 Grazie alle pro-prietà termomolecolari della guttaperca,il calore verrà trasmesso per 5 mm circalungo il cono a partire dal punto di con-tatto col calore.15,19 La guttaperca resaplastica dal calore può ora essere com-pattata!

Siringa per iniettare guttapercaCome diremo tra breve, dopo la compat-tazione in direzione corono-apicale(downpack) e l’otturazione del terzo api-cale, il modo più efficace per riempire ilsistema dei canali radicolari consistenell’utilizzare la siringa prodotta dallaObtura Corporation* (Fig. 14). Questasiringa ben progettata consente all’ope-ratore di scegliere l’adatto calibrodell’ago e di iniettare in modo sicuro,contro l’apice precedentemente otturato,quantitativi di guttaperca uniforme-mente riscaldati. Queste porzioni di

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Otturazione tridimensionale:ffiilloossooffiiaa eedd aapppplliiccaazziioonnii ddeellllaa ccoonnddeennssaazziioonnee vveerrttiiccaallee ddeellllaa gguuttttaappeerrccaa ccaallddaa

Figura 12Viene scelto un plugger di dimensioni

minori in modo che possa lavorarepassivamente ed efficacemente

per un range di pochi millimetri a 4 - 5 mm dal termine del canale.

Figura 13Touch’n Heat Modello 5004 prodottodalla EIE/Analytic. Al manipolo si può

collegare una varietà di punte che servono a scaldare la guttaperca.

Per gentile concessione dellaEIE/Analytic, Orange, California.

Figura 14La siringa Obtura II è costruita perportare in modo efficace segmenti

uniformemente riscaldati diguttaperca termoplastica

nel sistema dei canali radicolari.Per gentile concessione della Obtura

Corporation, Fenton, Missouri.

12

13

14

guttaperca termoplastica vengono rapi-damente compattate dentro il sistemadei canali radicolari procedendo in dire-zione corono-apicale.

Prova del conoDopo aver preparato il canale in manieraottimale ed averlo adeguatamente asciu-gato, si sceglie, tra le varie misure, uncono di guttaperca non standardizzatoche riproduca esattamente la dimensionedel canale deterso e sagomato. La mag-giore conicità di questi coni rispetto aquelli standardizzati garantirà, comespiegheremo successivamente, un’ottu-razione più efficace.In generale si sceglie e si prepara uncono non standardizzato “fine-medium”o “medium”, in modo che la conicità delcono principale sia inferiore ma similealla conicità del canale preparato; il conopuò essere inserito fino alla lunghezza dilavoro ma non oltre e, quando rimosso,mostra una piccola ma decisa ritenzione

(tugback) apicale (Fig. 15). Il cono puòessere esaminato per visualizzare segnidi frizione o tacche, idealmente posizio-nate nella porzione più apicale. I conipossono poi essere ulteriormente perso-nalizzati col calore, con una lastrina divetro o con una spatola a freddo. Unaradiografia di controllo conferma laposizione del cono e tutti i passi operati-vi compiuti fino a quel momento. Primadella compattazione, il cono viene accor-ciato di 0.5 mm dal termine fisiologico,come indicato dalle tecniche di asciuga-tura con il cono di carta (Fig. 16). Neicanali di forma irregolare si dovrebbeposizionare un cono supplementare,tipicamente di dimensione fine-mediumo medium, lateralmente al cono princi-pale o iniettare lateralmente la guttaper-ca calda con la siringa Obtura, alloscopo di aumentare l’efficacia della com-pattazione. Adattare un cono di gutta-perca ad un canale ben preparato è sem-plice e quando ciò è stato fatto in modo

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Figura 15Viene scelto un cono non standardizzato di guttaperca e vieneadattato in modo tale che sia liberonel terzo coronale e medio, salga fino al termine del canale e frizioninella sua porzione apicale.

Figura 16Il cono viene adeguatamenteaccorciato rispetto al termine delcanale o rispetto al puntocostantemente asciutto più apicale.

adeguato, si è sicuri che l’otturazionesarà controllata, completa e veloce.

CementoIn questa tecnica, il cemento Kerr PulpCanal Sealer**** (Extended WorkingTime) è il cemento di elezione pernumerosi motivi:1) fluidità, lubrificazione e viscosità2) biocompatibilità3) virtuale non riassorbibilità4) tempo di indurimento rapido5) inibizione delle prostaglandineIl cemento Kerr fa presa ed è pratica-mente inerte entro 15-30 minuti, il cheriduce in misura significativa le risposteinfiammatorie che si sono rilevate con icementi che impiegano da 24 a 48 oreper essere completamente induriti. Laquantità di cemento usata nella tecnicadi condensazione verticale della gutta-perca calda è minima, in quanto solouna sottile pellicola si deposita nellainterfaccia dentina/guttaperca. È statodimostrato che, se la pellicola di cemen-to è sottile, il rischio che questa possaessere rimossa dai fluidi tissutali è signi-ficativamente inferiore 20. La maggiorparte delle tecniche di otturazione devefare affidamento su grandi quantità dicemento per riempire inizialmente lospazio tra i coni di guttaperca e la inter-faccia dentina/guttaperca, ma, con ilpassare del tempo, questi laghi dicemento vanno incontro più rapidamen-te a riassorbimento e retrazione

Posizionamento del cementoe del conoIl cemento Kerr viene usato general-mente nella quantità di una piccola goc-cia che viene introdotta nel canale pre-parato, dopo averlo accuratamente asciu-gato, mediante l’ultima lima che halavorato comodamente al termine delcanale. La lima con il cemento viene

inserita nella preparazione per tutta lasua lunghezza e mossa delicatamentecon brevi movimenti circolari dall’altoin basso, in modo da spalmare il cemen-to lungo le pareti del canale. Inoltre ilcono, precedentemente preparato, vienedelicatamente spalmato di cemento nelsuo terzo apicale e quindi posizionatoall’interno del canale lentamente e concura, per evitare che il cemento vengaspinto nei tessuti periapicali. Siamo orapronti per eseguire l’otturazione.

CONDENSAZIONE VERTICALEDELLA GUTTAPERCA CALDAScopo di questa tecnica di otturazione èportare continuamente e progressiva-mente un’onda di guttaperca caldalungo la lunghezza del cono, iniziandodalla parte coronale e terminando conl’otturazione apicale. La compattazioneverticale della guttaperca calda è effet-tuata con un’alternanza di compattazio-ne e di riscaldamento ed avviene nelmodo seguente.

Otturazione corono-apicale (Downpack)Dopo l’introduzione del cemento el’inserzione del cono, viene attivato ilportatore di calore 5004 dellaEIE/Analytic (Fig. 13) e la parte nonutile del cono viene scaldata e rimossasia alla giunzione smalto cemento neimonoradicolati che a livello dell’orifiziocanalare nei pluriradicolati (Fig. 17). Ilcalore si propaga attraverso il cono prin-cipale ed i coni accessori, se utilizzati,per 5 mm circa. La porzione apicale delplugger più largo pre-tarato viene spor-cata leggermente con polvere di cemen-to per evitare che si attacchi alla gutta-perca appiccicosa e spinge verticalmenteverso l’apice la massa ammorbidita dalcalore (Fig. 18). Per catturare il massi-mo quantitativo di guttaperca, il plug-

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ger viene mosso tutto intorno alla cir-conferenza del canale mentre si spingeverso l’apice con colpetti brevi e decisi.Questo ciclo viene completato da unapressione intensa e decisa verso l’apice,che viene mantenuta per alcuni secondi.Da un punto di vista tattile, l’operatoresente che la massa di guttaperca ammor-bidita dal calore inizia a indurirsi men-tre si raffredda durante la continua con-densazione verticale. Muovendosi indirezione apicale ed, automaticamente,in senso laterale, la guttaperca resa mor-bida dal calore si adatta velocemente etridimensionalmente al canale preparatoper una profondità di circa 5 mm e que-sto adattamento è chiamato onda di con-densazione. La compattazione in direzio-ne apicale della guttaperca ammorbiditadal calore muove questa massa versozone del canale preparato i cui diametritrasversi diminuiscono progressivamen-te, e ciò crea un effetto pistone nelcemento intrappolato e quindi sviluppasul cemento stesso una notevole pressio-ne idraulica. Si deve notare che il conodi guttaperca, nei suoi terzi medio e api-cale, non ha ancora subito variazioni distato conseguenti al calore. Questo com-pleta il primo ciclo di riscaldamento e dicompattazione.Subito dopo la punta del Touch’n Heat

viene introdotta nell’orifizio, attivata einserita per 3-4 mm nella porzione piùcoronale della guttaperca (Fig. 19). Lapunta viene poi disattivata, l’operatoreesita per un momento, consentendo allapunta di cominciare a raffreddarsi, dopodi che rimuove il portatore di calore conattaccata un piccola porzione di gutta-perca (Fig. 20). Sono successi due fattiimportanti. Il primo risultato di questaoperazione è il progressivo trasferimentoapicale di calore lungo il cono per altri 5mm. La seconda conseguenza dellarimozione di un pezzetto di guttaperca èrappresentata dal fatto che un pluggerpre-tarato più sottile può essere inseritoprogressivamente a maggiore profonditànel canale radicolare, dove può compat-tare verticalmente la guttaperca calda.La guttaperca riempirà di nuovo tridi-mensionalmente il canale sia in sensolaterale che in profondità per un rangedi 5 mm, producendo una seconda ondadi condensazione, un nuovo effettopistone e una nuova pressione idraulicasul cemento (Fig. 21). La compattazionein direzione corono-apicale prosegue conun’alternanza ciclica di compattazione eriscaldamento.Con l’apporto di calore, la rimozionedella guttaperca e la condensazione ver-ticale della guttaperca calda, il ciclo si

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Figura 17Viene attivato il portatore di caloree la parte non utile del cono vienerimossa con la sua punta a livellodella giunzione smalto cemento neidenti monoradicolati.Notare il limitato trasferimentodi calore nella guttaperca.

Figura 18Il plugger di maggior calibro provocala prima onda di condensazione ecompatta verticalmente e,automaticamente, in direzionelaterale, la guttaperca calda nelsistema dei canali radicolari.

Figura 19Il portatore di calore viene attivato,penetra per 3-4 mm nella guttapercacoronale e trasferisceprogressivamente il caloreattraverso il cono di guttaperca.

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ripete, generalmente per 3 o 4 volte, inrelazione alla lunghezza della radice,fino a che il più piccolo degli pluggerprecedentemente tarati si avvicina alterzo apicale e può essere posizionato a 5 mm dal termine del canale.In seguito all’ultimo ciclo di riscalda-mento e rimozione di guttaperca (Figg.22,23), il calore progressivamente vienetrasferito al terzo apicale del cono diguttaperca, raggiungendo una tempera-tura massima di 45°C circa. Il pluggerpiù piccolo tra quelli precedentementepreparati non necessita di essere posizio-nato più vicino di 5 mm dal termine delcanale, ma può prevedibilmente trasferi-re un’onda di guttaperca ammorbidita

dal caloreverso le zonepiù apicalicon diametritrasversi viavia decrescen-ti, assicuran-do l’otteni-m e n t odell’otturazio-ne apicale(Fig. 24).L’azione delplugger con-

siste in colpetti verticali decisi e rapidi,per catturare il massimo quantitativo diguttaperca, e poi in una decisa spintaverticale per produrre l’onda finale dicondensazione. Il muovere il pluggertutto intorno alla circonferenza lungo ilperimetro del canale mentre si otturaverso l’apice durante il ciclo di raffred-damento della guttaperca compenseràeffettivamente ogni potenziale retrazio-ne e permetterà un’otturazione apicalecontrollata e prevedibile15,19 (Fig. 25).È importante notare che è impossibilespingere la guttaperca nei tessuti peria-picali se il clinico:1) esegue una preparazione uniforme-mente conica, con i diametri che dimi-

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Figura 20Il portatore di calore viene

disattivato e, dopo avere atteso unistante, lo strumento, che si sta raffreddando, viene allontanato

insieme ad un pezzetto di guttaperca.

Figura 21Un plugger di dimensioni inferiori cat-tura la massima quantità di guttaperca

e porta un’onda di guttaperca caldanelle zone di diametro via via decre-scente del canale radicolare. Questa

seconda onda di condensazione riempie tridimensionalmente

il sistema per un range di 4 - 5 mm.

Figura 22Il portatore di calore viene attivato,

penetra per altri 3-4 mm nella guttaper-ca e porta un’onda di calore attraverso

la guttaperca fino al suo termine.

Figura 23La rimozione di un’altra “porzione”

di guttaperca permette unposizionamento ed un’azione del plugger più in profondità.

Figura 24Il plugger di dimensioni minori

provoca un’efficace onda finale di con-densazione e porta guttaperca calda

nei numerosi forami di uscita conl’ottenimento dell’otturazione apicale.

Figura 25La continua condensazione mentre

la guttaperca si raffredda a 37°C, produce un adattatamento ottimale

del materiale e assicura la suastabilità dimensionale

20 21 22

nuiscono in direzione corono-apicale2) ha eseguito in maniera corretta laprova del cono3) ha usato in modo corretto il Touch’nHeat; la guttaperca non deve superare i45°C4) posiziona la punta del portatore dicalore e i plugger a non meno di 5 mmdal termine del canale.Una radiografia periapicale eseguitadurante (Fig. 26b) o alla fine (Fig. 27)del downpack, mostrerà spesso canalilaterali riempiti coronalmente alla massaapicale di guttaperca e forami di uscitaapicali multipli (Fig. 28). Il materialeche entra nei canali laterali precedente-mente detersi può essere sia guttaperca,

che cemento o cementoperca.

Otturazione apico-coronale (Backpack)Il downpack è completato e se è richie-sto un perno a scopo protesico, si può aquesto punto scegliere e posizionare ilperno stesso. In caso contrario si racco-manda di completare l’otturazione pro-cedendo in senso apico-coronale, per nonlasciare spazi vuoti all’interno della radi-ce. La tecnica di backpack più efficace eche fa risparmiare maggior tempo èquella che utilizza la siringa Obtura II(Fig. 14). Alla siringa viene applicatol’ago di calibro inferiore e questo, unavolta precurvato, viene inserito nel cana-le finché entra in contatto con la gutta-

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Figura 26aRadiografia preoperatoria di un incisivocentrale superiore pilastro di ponte.Un cono di guttaperca evidenzia unafistola originata da una vasta lesione alato della radice. Il canale è considere-volmente sottoriempito la suaotturazione è leggermente iperestesa.

Figura 26bUna radiografia effettuata durante ildownpack rivela il riempimentoapicale e tre canali laterali otturati. Notare che la massa di guttaperca è inposizione apicale rispetto al canalelaterale posizionato più coronalmente.

Figura 26cSuccessivamente al backpack, unaradiografia postoperatoria rivelaun sistema di canali radicolaridensamente riempito.

Figura 26dUn controllo eseguito 5 anni dopodimostra l’importanza del trattamentoendodontico tridimensionale e l’eccellente progressionedella guarigione.

Figura 27La radiografia intraoperatoria di unincisivo centrale superiore eseguita al termine del “downpack” rivela trecanali laterali riempiti coronalmente al terzo apicale otturato.

Figura 28La radiografia intraoperatoria di un secondo premolare inferioreeseguita al termine del downpackmostra il riempimento dei tre forami di uscita apicali.

26a 26b 26c

26d 27 28

perca precedentemente compattata api-calmente. La punta calda dell’ago pre-curvato ammorbidirà nuovamente lazona più coronale della guttaperca apica-le, garantendo coesione ed omogeneitàdurante la fase di backpack (Fig. 29).Tenendo delicatamente la siringaObtura II, l’operatore premerà con deci-sione e lentamente il grilletto, iniettan-do un segmento controllato di 4-5 mmdi guttaperca uniformemente ammorbi-dita dal calore contro il terzo apicaleprecedentemente otturato (Fig. 30). Sel’operatore è attento, sentirà la pistolauscire lentamente e progressivamentedal canale mentre vengono iniettate pic-cole quantità di guttaperca calda. Viene

quindi usatoil plugger piùsottile conpiccoli colpiverticali econtempora-neo movi-mento circon-f e r e n z i a l e ,permettendoall’operatoredi catturare lam a s s i m aquantità digut t ape rca ,

generando così un’onda di condensazio-ne inversa (Fig. 31). Grazie ad una seriedi iniezioni di guttaperca e di condensa-zioni verticali, il canale viene rapida-mente riempito a ritroso (Figg. 32-35).Il pavimento della camera pulpare deidenti con biforcazioni devono esserericoperti da un sottile strato di cementoprima di iniettare la guttaperca nelpavimento della camera stessa. Usandoun plugger di dimensioni adeguate, laguttaperca termoplastica viene compat-tata verticalmente, permettendo l’ottu-razione dei canali della forcazione (Fig.3).A questo punto è corretto fare unaradiografia per confermare che il sistema

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Figura 29All’inizio l’ago caldo della siringa

Obtura II viene posizionato nella zonacoronale della guttaperca e la

ammorbidisce per effetto del calore.

Figura 30Tenendo delicatamente la siringa e iniet-

tando senza sforzo, si permetterà allasiringa di uscire dal canale mentre siinietta un segmento uniformemente

riscaldato di 4-5 mm di guttaperca calda.

Figura 31Un plugger pretarato compatta tridi-mensionalmente la guttaperca provo-cando un’onda contraria di condensa-

zione. Muovendo il plugger tutto intor-no alla circonferenza della preparazione

canalare e dando brevi colpi decisi, sieliminano gli spazi e si garantisce unnucleo denso e solido di guttaperca.

Figura 32Iniezione di un’altra quantità di gutta-

perca uniformemente riscaldata. L’agoviene posizionato nuovamente controla guttaperca precedentemente com-

pattata apicalmente e mentre si inietta,la siringa verrà spinta fuori dal canale

Figura 33Un plugger più largo precedentemen-

te preparato provoca un’altra ondacontraria di condensazione riempien-do tridimensionalmente il canale con

guttaperca calda lateralmente ed inprofondità per un range di 4-5 mm.

Figura 34Si scalda nuovamente l’aspetto corona-

le della guttaperca e si inietta la dosefinale di guttaperca termoplastica.

32 33 34

29 30 31

dei canali radicolari è otturato completa-mente fino al termine. Con una certafrequenza si nota uno sbuffo di cementovicino ai forami di uscita, il che dà lacertezza clinica che il sistema dei canaliradicolari è stato eliminato nella suainterezza. Grazie al tipo di preparazionecanalare e alla buona scelta del cono, glisbuffi di cemento saranno generalmentepiù grandi lateralmente e più piccoli oaddirittura inesistenti all’apice. Ilcemento in eccesso viene completamenterimosso dalla camera pulpare con xiloloo cloroformio, per evitare che il cementoresiduo infiltri i tubuli della dentina,con conseguente annerimento della co-rona dentale.La corona può ora essere ricostruita nelmodo più appropriato.

Conclusione

I professionisti odontoiatri da una parteed il pubblico in genere dall’altra sonosempre più interessati alla conservazionedei denti compromessi da un punto divista endodontico e milioni di dentivengono salvati ogni anno grazie allamigliore preparazione dei dentisti edegli specialisti. Il numero di successiche verranno raggiunti in endodonziasarà direttamente proporzionale allenostre conoscenze, alla capacità di valu-tazione ed al rispetto dell’anatomia delsistema dei canali radicolari e alle tecni-che scelte al momento di effettuare iltrattamento.Dato che la salute dell’apparato di soste-gno dei denti trattati endodonticamente èinteramente capita ed apprezzata, la radicenaturalmente mantenuta sarà consideratacome l’“impianto definitivo”.Il trattamento endodontico eseguito inmodo adeguato è la base della odontoiatriarestaurativa e ricostruttiva (Figg. 36,37).Traduzione dell’articolo originaleThree-Dimensional ObturationThe Rational and Application of Warm Gutta Perchawith Vertical CondensationAdattamento dell’Autore dell’articoloThree-Dimensional Obturation of the Root Canal SystemDentistry Today, April 1992

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Figura 35Il plugger pretarato più grande porta la guttaperca termoplasticatridimensionalmente contro le paretidella preparazione, completando la fase di backpack.

Figura 36Attraverso le aree interdisciplinari della odontoiatria viene realizzato il massimo del potenziale dentaleumano. Notare i complessi sistemi nei denti pilastro superiori.

Figura 37La radice palatale del primo molaresuperiore è stata amputata e la radicemesiovestibolare contiene due sistemicon tre forami di uscita apicali.

* Obtura Corporation: Fenton, Missouri** Dentsply Caulk: Milford, Delaware*** EIE/Analytic : Orange, California**** Kerr Corporation: Glendora,California

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I microscopi operatori hanno letteral-mente rivoluzionato la specializzazioneendodontica. Essi costituiscono un gran-de passo in avanti, considerate le enormipossibilità che si offrono agli specialistiin endodonzia e ai dentisti in generale, erappresenta un progresso paragonabileall’introduzione del manipolo ad altavelocità. Denti che in precedenza sareb-be stato impossibile curare per via nonchirurgica o curabili solo chirurgica-mente ma non senza rischi, possono oraessere trattati con un elevato grado diprevedibilità.I microscopi operatori sono stati utiliz-zati per molti anni in numerose specia-lità, quali oftalmologia, neurochirurgia,chirurgia ricostruttiva, terapia della ste-rilità, otorinolaringoiatria e microchi-rurgia vascolare. In endodonzia, ilmicroscopio è stato introdotto dal Dott.Gary Carr, endodontista di San Diego,fondatore e direttore della PacificEndodontic Research Foundation, unaFondazione che con le sue numerosefunzioni di istruzione e di ricerca, con-tribuisce ad insegnare agli specialisti inendodonzia l’uso del microscopio.La terapia endodontica veniva effettuatain precedenza affidandosi alla sensibilitàtattile e senza il vantaggio di potervisualizzare l’anatomia interna del cana-le. Gli specialisti in endodonzia eranoalle prese con un lavoro che si svolgevaletteralmente all’interno di un “buconero”. Il non poter vedere ha fatto sì chediventassero comuni numerosi incidentiprocedurali e infortuni. Porre rimedio aquesti problemi è stato spesso frustrantee talvolta impossibile senza l’ausiliodella chirurgia. Come operatori, abbia-mo potuto più volte “percepire” il pro-blema (un canale bloccato, un gradino),ma non capitava spesso di poter risolverein maniera prevedibile molte di questeangoscianti complicanze. L’interpreta-

zione delle radiografie in endodonzia hasempre avuto delle limitazioni.Localizzare sulle radiografie i canali cal-cificati, per esempio, è stato spesso cometrovare il classico inafferrabile ago nelpagliaio. Tutto ciò è cambiato.

Descrizione del microscopioIl microscopio più diffuso negli StatiUniti e quello più versatile tra quellidisponibili per l’endodonzia è quellofabbricato dalla Global. Può essere mon-tato a parete, a soffitto o utilizzato su unsostegno che poggia sul pavimento. Ilposizionamento adeguato del microsco-pio rispetto al paziente è essenziale perutilizzarlo in modo ergonomico.Il sistema più comunemente utilizzato èquello a parete ed il microscopio puòessere allontanato dalla parete fino aduna distanza di circa 120 cm quando èalla massima estensione. Il microscopiooperatorio è provvisto di un braccio amolla che ne permette l’equilibraturacon la punta del dito. Consente la visio-

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Vol.1, Nr.2 1997


Richard Mounce, DDS

I microscopi operatori inEndodonzia clinica e chirurgica:uunn ggrraannddee ppaassssoo iinn aavvaannttii

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Figura 1La visione binoculare sia per il medico che per l’assistente permette un approccio di equipe alla microchirurgia.

ne binoculare ed è montato in modo daessere privo di vibrazioni. Volendo, sia ilmedico che l’assistente possono usareciascuno il proprio binoculare e vederequindi lo stesso campo operatorio(Fig. 1). L’ingrandimento va da 4x a26x, a seconda del modello, con quattroo sei possibilità di aumento di ingrandi-mento, con messa a fuoco di precisione(Figg. 2-4). I binoculari utilizzati inendodonzia sono generalmente inclinati,con una lente da 10x ed una lunghezzafocale di 160 mm. In endodonzia si uti-

lizza generalmente un obiettivo da 200mm. Ciò significa che la lente si trova a200 mm dal viso del paziente e la mag-gior parte degli interventi viene effet-tuata indirettamente per mezzo di spec-chietti. Le lenti sono rivestite da unasuperficie antiriflesso per massimizzarela trasmissione della luce in direzionedegli occhi dell’utente. I binoculariinclinabili possono essere meglio adatta-ti all’altezza dell’operatore. La maggiorparte degli interventi endodontici effet-tuati con il microscopio viene eseguitautilizzando ingrandimenti inferiori a16x. Quando l’ingrandimento supera i16x, la profondità di campo si riducenotevolmente ed il campo visivo sirestringe, il che porta ad una limitazionedelle applicazioni cliniche. La lente hauna luce incorporata a fibre ottichecoassiale (parallela alla direzione dellavista). La sorgente luminosa incorporatanel microscopio è dotata di un doppiosistema di lampade, in modo da avereuna immediata sostituzione se la primaluce viene a mancare. La luce a fibreottiche emana una luce da due a trevolte superiore alla luce di una lampadafrontale da chirurgo. Il microscopio ope-ratorio può essere dotato di accessori edessere collegato ad una telecamera, aduna macchina fotografica da 35 mm, aduna videostampante, ad un computer,allo scopo di ottenere documentazioniper fini legali, per archiviazione di dati,per scopi didattici, assicurativi e permotivare i pazienti.

Uso del Microscopio Operatorio inEndodonzia ClinicaPer imparare ad usare un microscopiooperatorio si deve tener conto che esisteuna curva di apprendimento. Nonostantesia facile da usare, ci vorrà del tempo perdiventare realmente bravi, come perqualunque nuova specializzazione.

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Figura 2Ingrandimento 4x con il

microscopio operatorio.

Figura 3Ingrandimento 8x con il

microscopio operatorio.

Figura 4Ingrandimento 16x con ilmicroscopio operatorio.

I microscopi operatori in Endodonzia clinica e chirurgica:un grande passo in avanti.

Utilizzando il microscopio operatorio itempi alla poltrona si allungano, ma noncosì tanto. Nei casi non chirurgici ilmicroscopio operatorio può essere utiliz-zato nelle varie fasi dell’intera terapiaendodontica, incluse le seguenti opera-zioni: preparazione della cavità d’acces-so, localizzazione dei canali, valutazionedella sagomatura canalare dopo aver ese-guito la preparazione, valutazionedell’efficacia dell’irrigazione, otturazionee applicazione del sigillo coronale.La detersione e la sagomatura effettuateutilizzando il microscopio operatoriorisultano più efficaci. È molto più facilecrearsi una immagine mentale tridimen-sionale dei canali radicolari in base allavisualizzazione proveniente dal micro-scopio operatorio. L’operatore può vederechiaramente le imperfezioni del canaledopo la strumentazione e spesso puòvisualizzare i canali laterali.L’obiettivo del trattamento endodonticoè la detersione, la sagomatura e l’ottura-zione tridimensionale dell’intero sistemadei canali radicolari. Tutti gli operatoriesperti conoscono un numero di ostacoli(problemi di origine naturale o iatroge-na) che mettono a rischio il raggiungi-mento della perfezione in endodonzia. Iproblemi di origine naturale sono elen-cati nella tabella I ed i problemi iatroge-ni nella tabella II. I metodi precedente-mente usati per trattare queste proble-matiche erano spesso del tutto insuffi-cienti. I tentativi di localizzare un canalecalcificato, per esempio, si limitavano disolito all’utilizzo di una fresa rotonda econsistevano nel cercare di indovinare laposizione del canale: la perforazione erauna conseguenza comune.I tentativi per rimuovere gli strumentifratturati consistevano nel bypassare ilframmento e il più delle volte non ave-vano esito favorevole. Il kit di Masserann,i sistemi che utilizzavano cianoacrilato e

le tecniche che impegnavano un grannumero di lime attorno allo strumentofratturato erano inattendibili e potevanoportare alla rimozione di una quantitàeccessiva della struttura del dente e allaperforazione. Prima del microscopiooperatorio, i fallimenti endodonticidovuti alla presenza di strumenti rottirichiedevano con ogni probabilità un

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dott. Mounce si è laureato in Odontoiatria nel 1985 allaNorthwestern Dental School e si è specializzato in Endodonzia presso l’ Oregon Health SciencesUniversity nel 1991. Ha scritto numerosi lavori ed ha tenuto conferenze negli USA ed inGiappone sull’utilizzo del microscopio operatorio. Il Dott. Mounce utilizza il microscopio operato-rio dall’autunno 1992. Esercita la professione privata limitatamente all’endodonzia a Portland,Oregon.

TA B E L L A I

DIFFICOLTÀ NATURALI ESISTENTI

NEL SISTEMA DEI CANALI RADICOLARI

• Canali calcificati

• Calcoli pulpari occludenti

• Curvature radicolari non sondabili

• Sviluppo apicale incompleto

• Riassorbimenti radicolari

• Biforcazioni / triforcazioni apicali

• Istmi e delta apicali

TA B E L L A I I

DIFFICOLTÀ IATROGENE ESISTENTI

NEL SISTEMA DEI CANALI RADICOLARI

• Strumenti fratturati

• Cementi insolubili

• Gradini

• Coni d’argento

• Perni

• Radici forcali e laterali

• Perforazioni

trattamento chirurgico, dato che ilritrattamento ortogrado non dava risul-tati prevedibili.Il microscopio operatorio consente ditrattare molte di queste difficoltà natu-rali e iatrogene dato che consenteun’ottima visibilità e fornisce l’ingran-dimento necessari per facilitare il tratta-mento con strumentazione microchirur-gica. L’ingrandimento dato dal micro-scopio operatorio permette di visualizza-re tutto il canale, fino in vicinanza delforame e talvolta fino al forame apicalevero e proprio.Nella rimozione degli strumenti frattu-

rati il microscopio operatorio garantisceuna chiara visualizzazione del frammen-to e ne facilita il recupero usando punteda ultrasuoni che possono creare un pic-colissimo solco intorno allo strumentorotto. Lo strumento rotto può così essererimosso grazie alle vibrazioni dellapunta da ultrasuoni o può essere estratto

con una pinza da microchirurgia. Se lostrumento non si muove, lo si può spes-so distruggere. Si possono rimuovere inquesto modo tutti i tipi di strumentiusati per la sagomatura, così come iperni e i coni d’argento (Figg. 5, 6).Quasi tutti gli strumenti rotti nel terzocoronale o nel terzo medio possono esse-re rimossi, con il rischio di perforazioneridotto al minimo. Qualche volta posso-no essere rimossi anche gli strumentirotti nel terzo apicale, nonostante che lacurvatura del canale crei spesso dei pro-blemi di accesso.Grazie al microscopio operatorio sarà

possibile localizzare esattamente leperforazioni e si potrà così non solo trat-tare in modo più efficace questa compli-cazione, ma sarà più semplice la localiz-zazione dei gradini, delle biforcazioni otriforcazioni apicali e degli istmi esistentitra i canali. Dopo aver eseguito la cavitàd’accesso, sarà facile rilevare la presenzadi infiltrazioni coronali e di carie sottouna corona. Si possono anche visualizzarele fratture radicolari, anche prima cheabbiano dato manifestazioni cliniche.Il microscopio operatorio è insostituibilenella localizzazione degli orifizi canalarie nel sondaggio dei canali calcificati. Imetodi usati in precedenza per localizza-re i canali comportavano, come dettoprima, un gran numero di tentativi ese-guiti a caso. Le differenze minime esi-

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Figura 5La radice mesiale del molare inferiore

mostra il fallimento della terapiaendodontica eseguita con

coni d’argento e il risultato di unaprecedente terapia chirurgica.

Figura 6Ritrattamento eseguito al

microscopio e rimozione del conod’argento senza necessità di chirurgia.

Figura 7Perforazione prossimale

provocata dalle calcificazioni della camera pulpare

e dalla mancanza di visibilità.

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stenti nel colore della dentina e l’osser-vazione dei solchi naturali presenti nelpavimento della camera pulpare dannoall’operatore una idea precisa della loca-lizzazione degli orifizi canalari (Fig. 7) erendono inoltre molto più facile il trat-tamento dei sistemi canalari a forma diC. Il quarto canale, o canale mesiopalati-no dei molari superiori, è spesso invisi-bile a occhio nudo, ma con l’illumina-zione e con l’aiuto degli ultrasuoni puòessere facilmente localizzato.

Uso del Microscopio Operatorio in Endodonzia ChirurgicaIl microscopio operatorio ha miglioratoin modo significativo le possibilità e laprecisione dell’endodonzia chirurgica. Ilmicroscopio operatorio rappresenta unmiglioramento sensazionale rispetto allelampade frontali ed alle lenti di ingran-dimento usate in precedenza. Insieme aduna tecnica chirurgia più precisa, ad unascelta dei casi accurata, ad un accessoattraverso i tessuti molli e l’osso eccel-lente, ad un’emostasi profonda e adun’aspirazione adeguata, la perfetta visi-bilità è importante per ogni interventochirurgico, in particolare in endodonziachirurgica. Il microscopio, usato insiemeall’approccio microchirurgico ed allastrumentazione miniaturizzata, facilitail trattamento atraumatico dei tessutimolli, permettendo la completa visualiz-zazione dell’apice radicolare, la prepara-zione della cavità retrograda ed il posi-zionamento del materiale da otturazionein un campo completamente asciutto.L’utilizzo del microscopio operatorioconsente anche di superare i precedentilimiti esistenti in chirurgia. La causa piùfrequente di fallimento in endodonziachirurgica è rappresentata dal mancatosigillo di tutte le porte di uscita delsistema dei canali radicolari. È statoriportato1 che la percentuale di successo

in endodonzia chirurgica oscilla intornoa valori piuttosto bassi, compresi tra il40 ed il 60%. Una parte significativa diquesti errori era dovuta sicuramenteall’impossibilità di visualizzare con chia-rezza le strutture importanti all’apicedella radice durante gli interventi chi-rurgici e di valutare la causa degli errorinon chirurgici o chirurgici commessi inprecedenza. Ora possono essere osservaticon chiarezza i vuoti esistenti attornoalla guttaperca scarsamente compattata,le otturazioni retrograde inadeguate, icementi riassorbiti e gli spazi canalarinon strumentati (Fig. 8).

La microendodonzia chirurgica richiedeun set di strumenti appositamente pro-gettati, che includono mini-sonde, spec-chietti, pinzette, otturatori, bisturi, scol-laperiostio e strumenti da ultrasuoni perla preparazione della cavità retrograda.Trattare i tessuti molli utilizzando ilmicroscopio operatorio minimizza itraumi fisici e conserva l’epitelio sulcu-lare mentre al tempo stesso accelera laguarigione delle ferite. Con l’aiuto delmicroscopio, è possibile eseguireun’incisione rapida e decisa ed il solleva-

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Figura 8Sigillo inadeguato della precedenteotturazione retrograda (notare lo spazio non deterso e non otturato all’apice della radice).

mento atraumatico del lembo, il cheporta ad un’eccellente guarigione dellaferita ed alla rimozione precoce dellesuture entro 24-48 ore.La resezione della radice veniva general-mente effettuata ad angolo obliquo, ilche ha portato spesso al rischio di perfo-razione e alla mancanza di sigillo apica-le. La preparazione della cavità retrogra-da all’apice della radice veniva portata atermine con manipoli convenzionali adalta velocità e frese rotonde. Con l’aiutodel microscopio, la resezione della radiceviene effettuata perpendicolarmenteall’asse longitudinale della radice. Lepunte da ultrasuoni per la preparazionedell’apice radicolare sono progettate percreare, in qualunque sede della bocca,una preparazione retrograda della lun-ghezza di 3 mm perfettamente in assecon il canale radicolare (Figg. 9-13).Gli istmi non puliti tra due canali, se

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Figura 9Terapia chirurgica con preparazione

mediante ultrasuoni dell’apice radicolare (notare l’otturazioneretrograda in asse con il canale

radicolare per unaprofondità di 3 mm).

Figura 10Preparazione mediante ultrasuoni

dell’apice della radice palatina con accesso vestibolare.

Figura 11Preparazione retrograda di un istmo esistente tra due canali.

Figura 12Immagine microchirurgica di una

preparazione di cavità retrograda.

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presenti in una radice resecata, possonoora essere preparati con facilità (Fig. 14).Il microscopio operatorio consente divalutare in modo chiaro se la preparazio-ne della cavità e l’otturazione retrogradasono state eseguite in maniera adeguata(Fig. 15).Con l’ingrandimento, la sutura può esse-re portata a termine con suture 6.0 e8.0, il che permette un accostamento dimaggiore precisione dei tessuti ed unaguarigione della ferita sempre per primaintenzione.

Utilizzazioni non-endodonticheLe utilizzazioni cliniche del microscopiooperatorio in tutte le branche dell’odon-toiatria hanno il loro limite solo nellafantasia, perché virtualmente ogni inter-vento clinico odontoiatrico può esserefatto con maggiore accuratezza e preci-sione. Al di fuori degli obiettividell’endodonzia, per esempio, il micro-scopio operatorio può essere utilizzatoper migliorare l’osservazione e la dia-gnosi delle lesioni dei tessuti molli dellagengiva, del palato e della mucosa.Trova applicazione anche nell’esaminareprecedenti interventi odontoiatrici(restauri e loro rapporti con i tessuti cir-costanti), in implantologia, nella chirur-gia parodontale, nella programmazionedei piani di trattamento e per un precisocontrollo della chirurgia con il laser perprevenire lesioni alla radice o alle super-fici degli impianti.

Il futuroIl microscopio operatorio possiede inodontoiatria un potenziale incredibile,che supera di gran lunga gli obiettividella terapia endodontica. È probabile, alungo termine, che nella pratica speciali-stica endodontica e in generale nell’odon-toiatria, il microscopio operatorio diventiuno strumento di uso routinario.

Traduzione dell’articolo originale

Surgical Operating Microscopes inEndodontics: The Quantum LeapDentistry Today, 12, 10,: 88-91, 1993

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Vol.1, Nr.2 1997


BIBLIOGRAFIA

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Figura 13Immagine al microscopio elettronico ascansione di una cavità retrograda.

Figura 14Immagine radiografica di un’otturazione retrograda con istmo preparato e otturato.

Figura 15Immagine microchirurgica di un’otturazione retrograda.

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Il Dott. Mounce desidera ringraziare il Dott. Gary Carr della Pacific Endodontic ResearchFoundation e Bill Luciano della Global Surgical Corporation per il loro aiuto e le fotografie.Questo articolo è dedicato al Dott. Gary Carr per il suo coraggio, la sua perseveranza e la suadedizione al raggiungimento dell’eccellenza in Endodonzia.

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GenesiL’utilizzo di un perno-moncone comeinfrastruttura per la protesi finale di undente trattato endodonticamente è unamodalità ben definita. Da un certopunto di vista, sembra che i parametricostruttivi di questo binomio derivinodal perpetuarsi di un aneddoto o da unguru voodoo. Non intendiamo con que-sto sminuire la scienza, volta alla analisi,alla valutazione ed alla ratifica del pro-tocollo di questa tecnica. Piuttosto, èper fare un cambiamento sostanziale edesaminare la preparazione del canale peril perno da una prospettiva alternativache si basa sulle proprietà del materialee su una tecnica sofisticata.La lunghezza ed il diametro del perno èintrinsecamente definita dalla morfolo-gia dello spazio canalare radicolare vuo-tato durante la fase di detersione e sago-matura della preparazione canalare,1 enon da parametri astratti e mirati al pro-dotto. È essenziale che l’operatore consi-deri in modo tridimensionale lo spaziodel canale radicolare. Oltre agli assi Xed Y visibili radiograficamente, esiste

un asse Z, le cui dimensioni devonoessere valutate nel disegno del canaleritentivo (Fig. 1). Vale a dire che se fossestata facilmente realizzabile una pro-spettiva tridimensionale delle variazioniche si rilevano nei diametri corono-api-cali trasversi delle radici mesiali deimolari mandibolari e delle radicimesio/distovestibolari dei molari ma-scellari, è probabile che queste radicinon sarebbero mai state prese in consi-derazione per l’inserzione di perni.Si attribuisce oggi minore importanza alfatto che la lunghezza ed il diametro delperno siano variabili strategiche checontribuiscono al rinforzo radicolare e adiminuire la possibilità di frattura.2,3 Èstato dimostrato che denti privi di polpanon rinforzati possono mostrare unaresistenza più elevata alle fratture rispet-to a denti ricostruiti con un perno.4,5

Numerose ricerche hanno inoltre dimo-strato che l’esistenza di un adeguato collare(ferula) di struttura dentale coronale resi-dua, per la finitura marginale della protesidefinitiva, ha una importanza maggioreper la ritenzione della corona che non lalunghezza ed il diametro del perno.6,7

Dato che la maggior parte dei perni-moncone sono prefabbricati, è logico eragionevole utilizzare ritenzioni intraca-merali e i 2 - 3 mm coronali dei canaliradicolari non scelti per accogliere ilperno.8 I perni dovrebbero essere inseritipassivamente nel canale più largo, piùdiritto e più circolare che sia stato pre-parato durante le fasi di detersione e disagomatura. Una volta stabilito il canaledi ritenzione questo può essere rifinitoma mai alesato ulteriormente (Fig. 2).Lo scalino che si crea all’interfaccia tracanale creato artificialmente per il pernoe spazio canalare reale è un punto dipotenziale frattura.I tempi operativi per la riabilitazionepost-endodontica sono variabili grave-

Kenneth S. Serota, DDS, MMSc,Gary D.Glassman, DDS, FRCD (C)

Elaine McCutcheon-Jones, DMDGeorge Freedman, DDS

Il continuumdell’Endodonzia restaurativa:ggeenneessii,, ssiinntteessii eedd iippootteessii

1

Figura 1Il canale radicolare ha una serie di

diametri concentrici di misura decrescente in direzione

corono-apicale. È il mancato riconoscimento dell’asse Z di radici

sottili, tortuose e sagomate in maniera eccentrica che porta

inavvertitamente a incidentiextraradicolari durante la

preparazione della cavità ritentiva.

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Vol.1, Nr.2 1997


mente sottovalutate. Uno studio condot-to presso l’Università di Loma Linda hadimostrato che denti otturati con la tec-nica della condensazione laterale e/o ver-ticale e lasciati nella saliva, mostravanouna contaminazione apicale di floramicrobica entro 30 giorni o prima.9

Dato che l’otturazione tradizionale incotone e cavit della cavità di accessoendodontico viene generalmente pratica-ta in un dente in cui vi è la possibilità diripresa della infiltrazione o, peggio, inuno in cui manca una parte considerevo-le della struttura dentale, il non rico-struire immediatamente il dente sotto-posto a trattamento endodontico puòavere conseguenze disastrose.La ricostruzione è in funzione del tipo didente, della sua funzione futura, dellasua localizzazione in arcata e della suaposizione nella protesi programmata. Ladecisione di inserire un perno in uncanale preparato o di ricostruire il dentein un modo alternativo è subordinataalla quantità di struttura dentale cherimane in tutte le dimensioni. Sono statipresentati dei lavori secondo i quali serimane meno di una metà della strutturadentale coronale, è necessario un pernoper ritenere un moncone, mentre serimane più di metà della struttura coro-nale dentale il perno può non esserenecessario. Dovrebbe essere sufficientel’utilizzo di un amalgama adesivo o dicomposito dentro la camera pulpare e larestante struttura dentale.10 Inoltre, èstato detto che quando manca tutta lastruttura coronale del dente, sono neces-sarie strutture antirotazionali per lomeno in due posizioni intorno al perno(Fig. 3).Il mito della progettazione del perno-moncone comprendeva il concetto fanta-sioso che i perni d’oro fuso dovesseroessere i più lunghi possibile, dovesseroessere progettati con un appoggio lin-

guale, che il perno dovesse estendersifino oltre la metà del supporto osseoresiduo, che perni larghi rinforzassero eprevenissero la frattura della radice, chela preparazione del canale per il pernodovesse estendersi fino a 4 mm dall’apicee che la lunghezza del perno dovesseessere da una volta ad una volta e mezzala lunghezza della corona clinica.11-16

Fortunatamente, i miti sono stati ridi-mensionati ed ora sappiamo che denticon perni fusi ben adattati e conici sonomeno resistenti agli stress in quanto iperni trasmettono le forze come cunei.La preoccupazione circa la fragilità delladentina dopo il trattamento endodonti-co è stata smentita;17 la robustezza diuna radice è funzione della quantità didentina residua. È essenziale rimuovere lo smear layerorganico dal canale per garantire l’ade-sione dell’agente legante. L’ideale sareb-be un perno passivo prefabbricato adat-tato e cementato con una resina a bassa

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Figura 2Non esiste standardizzazione ISO perle dimensioni delle frese per la prepa-razione della cavità per il pernopassando da un sistema prefabbricatoad un altro. Questo può portare aconseguenze negative ed è pertantocompito dell’operatore correlare ledimensioni delle frese alle dimensionidelle lime per prevenire una rimozio-ne eccessiva di struttura dentale.

Figura 3Nel caso in cui la maggior parte, senon tutta, la struttura coronale deldente fosse andata perduta, si devonoeffettuare almeno due sistemi di anti-rotazionali intorno al perno-moncone.Gli autori preferiscono utilizzare adesivi dentinali piuttosto che perniniritentivi del tipo da .017” a .021”.

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University ofToronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la specializzazione in Endodonzia ed il Master ofMedical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel1981 ha ricevuto dall’American Association of Endodontists il Memorial Research Award per il suolavoro di medicina nucleare eseguito su procedure correlate alla patologia dentale. È stato il coordinatoredei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimentoO.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education.Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr.Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.

viscosità.18 Anche se si dovessero usareperni fusi, è meglio mantenere il piùalto grado di parallelismo possibile, peruna riduzione dell’effetto cuneo e peraumentare la zona di contatto superficia-le con le pareti dentinali. Per prevenire ifallimenti dei perni-moncone, gli sforzivanno concentrati sull’eliminazione delleseguenti variabili: a) difetti nell’interfac-cia cemento-dentina, b) difetti nell’inter-faccia cemento-perno, c) mancanza diadesione del cemento, d) difetti del perno(curvatura o rottura), e) problemi legatialla radice come risultato della sua fun-zione o della sua preparazione.La metodologia per la preparazione dellospazio ritentivo ha bisogno di essererideterminata e aggiornata. La rimozio-ne aggressiva della struttura del dente,che non tiene conto della sua anatomia emorfologia naturale, indebolirà la radicee la renderà più soggetta alla frattura dastress. Una volta terminata la prepara-zione dell’apice, ultima porzione del

canale ad essere affrontata durante i trat-tamenti endodontici, i parametri fisicidi una preparazione di cavità per unperno sono già stati definiti durante lafase di detersione e di sagomatura.1 Unaggiustamento di questi parametri non ègiustificato né dà garanzie.La rimozione della guttaperca dallo spa-zio canalare otturato viene condotta ini-zialmente con solventi, ad esempio contrementina rettificata (Western DentalSpecialties, San Jose CA) e completatacon l’utilizzo di uno strumento riscal-dato (Touch’n Heat, EIE /Analytic,Orange, CA). Una volta raggiunta laprofondità ottimale di rimozione (Fig. 4a), le pareti della cavità vengonorifinite con frese di Gates Glidden usatementre tagliano lateralmente (Fig. 4b).Il disegno finale della cavità viene com-pletato con una fresa calibrata per ilperno, presa dal set del sistema sceltoper la fabbricazione del perno-moncone(Fig. 4c).

4a 4b

Figura 4aLa rimozione della guttaperca da un

canale radicolare, per preparare lacavità per l’alloggiamento del perno, si

inizia utilizzando dei solventi e termina con l’uso di strumenti caldi.

Figura 4bLe frese di Gates Glidden vengonousate per rimuovere la guttaperca

residua e i detriti dal canale. Se le fasi di detersione e sagomatura

sono state eseguite in modo appropriato, non si richiede altro

che una minima rifinitura della preparazione della cavità.

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SintesiLa tecnica di adesione a stratiI cementi costituiscono l’aspetto piùdebole delle procedure ricostruttive pro-tesiche. La mancanza di intima adesionetra la struttura del dente e il metallo,dimostrata da determinati agenticementanti quali vetroionomeri, policar-bossilati e cementi a base di fosfato dizinco, ha portato a determinare le carat-teristiche necessarie per le preparazioni acopertura completa o parziale. La ten-denza era inoltre quella di fare perni daldiametro più grande possibile per garan-tire la ritenzione. In effetti, si è vistocome i vantaggi della ritenzione dimi-nuiscono con l’aumentare del diametro.19

In un’epoca di microritenzioni (DanvilleEngineering, Danville CA) e di sviluppoesponenziale dei materiali adesivi, sem-brerebbe si potesse sviluppare un nuovoprotocollo per la cementazione che uti-lizzi perni di diametro inferiore, con uneccezionale potere di adattamento che

potrebbe diminuire la possibilità di frat-tura, con una aumentata resistenza alladislocazione ed un miglioramento este-tico dovuto all’utilizzo, come materialiper ricostruire il moncone, di compositicon le sfumature della dentina.È stata confermata la possibilità dicementare i perni prefabbricati median-te l’uso di resine composite utilizzatecome agenti cementanti.20 È stato inol-tre ben codificato l’utilizzo di compositiadesivi alla dentina per le ricostruzioniendocanalari. L’adesione dei compositialla dentina,21 la loro resistenza alla tra-zione22 ed alla torsione23 indicano il loropotenziale di utilizzazione clinica. Unaricostruzione intraradicolare legata alladentina è meno sensibile alle microinfil-trazioni. Inoltre, questo tipo di restauroverosimilmente non è soggetto alla azio-ne corrosiva del cavo orale, purchéovviamente tutti i bordi della coronaprotesica chiudano al di là dei marginidel complesso perno-moncone. I proble-mi di fotopolimerizzazione dei composi-ti a profondità superiori a 5-6 mm sonostati risolti con l’introduzione delLuminex 2001, un perno in grado ditrasmettere la luce (Light TransmittingPost = LTP) (Weissman TechnologyInternational Inc., NY).24

Protocollo1: La cavità ritentiva viene mordenzata elavata. Un adesivo dentinale (resina noncaricata) viene utilizzato per lo stratopreliminare della ricostruzione. Si appli-cano i primers, l’adesivo viene passatosull’anatomia interna e dopo che è statasoffiata delicatamente dell’aria priva diolio usando un irrigatore Stropko(Roydent, Romulus MI) per stendere ilmateriale in uno strato sottile, un pernofototrasmittente (LTP) viene inserito nelcanale per polimerizzare il materiale.2: Il canale viene riempito con un com-

4c

Figura 4cLa preparazione della cavità per il perno viene rifinita e completata usando la fresa adatta al perno che deve essere inserito.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la Universityof Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University.Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola diSpecializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del RoyalCollege of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmenteil coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lostudio privato a Toronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.

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posito ibrido e compattato con strumen-ti Thompson FR#3 o FR#2 (ThompsonDental Manufacturing Co., Missoula,Montana). Viene inserito al centro dellamassa di composito un LTP preventiva-mente scelto in modo da combaciare conle dimensioni finali del perno, per adat-tarsi nel modo migliore alla cavità. Lapressione esercitata durante il suo posi-zionamento all’interno del compositonon ancora indurito spingerà quest’ulti-mo dentro gli spazi vuoti e le microfes-sure delle pareti dentinali.25 Il composi-to viene quindi polimerizzato secondo leistruzioni del fabbricante. L’LTP si tran-silluminerà per tutta la sua lunghezza,facendo indurire il materiale circostante(Fig. 5).3: Il perno fototrasmittente viene rimos-so. La cavità così definita viene riprepara-ta utilizzando la fresa in dotazione alsistema di perni scelti. Il perno seleziona-to viene provato per controllarne l’adatta-

mento e quindi viene mordenzato. Unsottile strato di adesivo dentinale vienepennellato sul perno e fotopolimerizzato.4: Dato che il composito durante la poli-merizzazione si contrae in direzionedella superficie dell’adesivo e lontanodall’LTP, il perno viene cementato usan-do un cemento resinoso a doppio induri-mento (Fig. 6) per compensare l’aumen-to volumetrico dello spazio canalaredestinato al perno. La scelta del cementoresinoso rispetto ai materiali per cemen-tazione convenzionali è dovuto alla suacapacità di legarsi chimicamente conl’adesivo dentinale del perno, con il mon-cone di resina e con la struttura del dente.Le tecniche sempre più sofisticate sia nelcampo dell’estetica che in quello del-l’adesione contribuiranno senza dubbio adeliminare i metalli nobili dalla fabbrica-zione delle protesi a copertura totale.Verranno sicuramente migliorate tutte leprotesi in ceramica, che costituiranno il

5 6

Figura 5La tecnica di adesione a strati crea

una configurazione ideale della cavità,usando un perno fototrasmittente per

polimerizzare il composito dentro ilcanale nel quale è stato applicato unostrato di adesivo dentinale. Le dimen-sioni del perno fotopolimerizzante e

del perno metallico coincidono.

Figura 6Dopo la mordenzatura

e l’applicazione dell’adesivo il pernoviene cementato con

cementoresina nella cavità canalare di dimensioni similari.

La tecnica consente il posizionamentopassivo dei perni cilindrici di misura

compatibile con l’anatomia e lamorfologia della radice.

Gli stress interni vengono in tal modominimizzati, riducendo il rischio di

frattura della radice durantela sua funzione.

PROFILO DELL’AUTORE. La Dr.ssa Elaine McCutcheon-Jones si è laureata nel 1982 pressol’Università di Saskatchewan School of Dentistry. Nel suo studio privato si occupa principalmentedi Odontoiatria Restaurativa ed Estetica. Il suo interesse nella ricostruzione dei denti trattatiendodonticamente la ha coinvolta in numerosi corsi di aggiornamento tenuti negli Stati Uniti edin Canada. Esercita nel suo studio a Mississauga, Ontario, Canada.

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definitivo sostituto cosmetico e funzionaledella struttura naturale del dente.Il Versadowel TM (Western DentalSpecialties, San Jose CA) è un’aggiuntarecente all’elenco dei sistemi di perniprefabbricati. La sua unica caratteristicaè la presenza di diversi disegni di arma-ture del moncone unite al perno pre-fabbricato a lati paralleli. L’intera strut-tura è fusa in acciaio inossidabile 17/4 ela superficie è mordenzata per aumentarela microritenzione all’interfaccia cemen-to-perno. Tutti i perni, indipendente-mente dalla serie, hanno tacche di 1 mmper aiutare ad adattare la lunghezza e percreare una macro ritenzione.Il disegno della serie A (Fig. 7a, 7b, 7c)comprende un’estensione linguale anti-rotatoria, utile in situazioni in cui lamaggior parte se non tutte le strutturecoronali del dente sono andate perdute.7

La serie U è ideale per i casi di fratturacuspidale tangenziale, così tipici nei

7a

7b 7c

Figura 7aL’armatura fusa in acciaio inossidabile del moncone Versadowel(serie A) può venire velocementeadeguata alla quantità di strutturacoronale mancante.

Figura 7bLa cavità è stata preparata peraccogliere l’estensione lingualeantirotatoria del Versadowel.

Figura 7cL’armatura del moncone è pre-mordenzata e presenta macroritenzioni. La resina compositascelta in base al colore della dentinapuò essere indurita tramite fotoattivazione dentro all’armatura e il moncone viene così preparato,tenendo conto della necessità di una collare (ferula) non inferiore a 1.25 mm in tutte le preparazioni per gli anteriori.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. George Freedman è Visiting Clinical Professor presso il BaylorCollege of Dentistry e Direttore della scuola di Specializzazione in Aesthetic Dentistry presso la stes-sa Università a Dallas, presso la State University of New York (Buffalo), presso la University ofMinnesota (Minneapolis), presso la University of Missouri (Kansas City).Conferenziere internazio-nale su argomenti di Odontoiatria Cosmetica, Alta Tecnologia dentale e fotografia, è anche autore ditre atlanti di odontoiatria estetica. È Past President della American Academy of Cosmetic Dentistryed è consulente presso numerose case produttrici di materiali dentali. È Socio Onorario dell’AccademiaItaliana di Estetica Dentale ed esercita nel suo studio privato a Toronto, Canada.

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premolari mascellari (Fig. 7d, 7e).Invariabilmente, la frattura si estendesotto gengiva o addirittura al di sottodel piano osseo sul lato vestibolare o lin-guale, il che rende problematica la rico-struzione con un provvisorio; con il dise-gno dell’armatura come quello dellaserie U, l’allestimento di una ricostru-zione provvisoria non richiede il posizio-namento di un moncone provvisorio perprevenire infiltrazioni durante la terapiaendodontica o l’attesa di un periodo diguarigione per l’allungamento chirurgi-co della corona clinica. Infatti, graziealla ritenzione meccanica dell’armaturaed alla possibilità di eseguire in compo-sito una ricostruzione provvisoria anco-rata all’armatura stessa, tale ricostruzio-ne può essere cementata con cementoprovvisorio, senza bisogno di adesividentinali o pins. Ciò ovvia alla necessitàdi un bonding sottogengivale o a poten-ziali microfratture per pins ritentivi. Inaltre parole, non è necessario ricostruireun moncone provvisorio in quanto

l’unità costituita da armatura e composi-to può essere utilizzata fino a quandonon verrà eseguita la ricostruzione defi-nitiva. Se deve essere fatta la terapia

Il continuum dell’Endodonzia restaurativa:genesi, sintesi ed ipotesi

7d 7e

7f

Figura 7dLa serie U è utile per eseguire

provvisori e restauri di fratture cuspidali oblique, caratteristiche dei

premolari mascellari.

Figura 7eSenza tenere conto del grado della

preparazione, l’armatura contiene uncomponente per la macroritenzione

del materiale del moncone.

Figura 7fL’angolatura dell’armatura del moncone della serie M è stata

calcolata matematicamente per consentirne il posizionamento nel

canale distale dei molari mandibolari e nei canali palatini dei molari

mascellari. Sono presenti estensioniantirotatorie sull’interfaccia

tra armatura e perno.

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endodontica in più sedute, questa unitàpotrà essere ogni volta ricementata, equesto eviterà che ci sia infiltrazione. Sela terapia endodontica viene eseguita inun’unica seduta (cosa da preferirsi),l’unità impedirà l’infiltrazione fino aquando non verrà eseguita la ricostruzio-ne definitiva o l’allungamento dellacorona clinica.L’angolo di emergenza dell’armatura delmoncone della serie M consente un faci-le posizionamento nei canali palatini deimolari superiori o distali dei molarimandibolari. Alcune scanalature a livel-lo dell’orifizio di questi canali sononecessarie per poter accogliere le esten-sioni provenienti dalla giunzione traperno ed armatura, che agiscono comemeccanismi antirotatori (Fig. 7f).

IpotesiVisto lo stato attuale della tecnologiadei materiali dentari, dovrebbe esserepossibile sviluppare un sistema che uni-sca la durezza dei metalli con l’esteticadei compositi e della porcellana. Questopotrebbe portare ad un perno-monconeche faciliterebbe la protesi finalemostrando una maggiore funzionalità edun aspetto cosmetico eccellente. Il siste-ma dovrebbe essere in grado di legarsicon i materiali adesivi esistenti, avvan-taggiandosi dell’aumentata resistenza aldislocamento che questi dimostrano diavere.26, 27

La principale diversità rispetto al proto-collo convenzionale di preparazione diuna cavità per perno sarebbe costituitadalla necessità di svasare le preparazionidi 8 gradi in direzione apico-coronale.Questo dovrebbe iniziare ad un livellodi circa tre millimetri apicalmenterispetto alla giunzione smalto-cemento.In implantologia, questo corrispondealla conicità Morse, che si estende da 3 a4 mm al di sotto del livello osseo. Nel

caso della protesi completa in ceramicaper l’elemento trattato endodonticamen-te, questa estensione conica garantirebbela mimetizzazione del metallo e potreb-be prevenire lo scolorimento o la traspa-renza nei margini verso la gengiva ade-rente marginale. Potrebbero di conse-guenza venire progettate delle frese pergarantire che non venga rimossa inav-vertitamente della struttura dentale nelterzo coronale della radice durante lapreparazione della cavità per il perno.

Il perno dovrebbe venire progettato contacche per macro e microritenzione econ scanalature di deflusso per poter uti-lizzare la tecnica di adesione a strati pre-cedentemente menzionata. A prescinde-re dalla morfologia canalare preesistente,grazie a questo tipo di preparazionedella cavità ritentiva sarebbe necessarioun perno di una sola misura.Mantenendo i vantaggi del perno-mon-cone Versadowel, una rete a maglie sot-tili verrebbe attaccata al perno cilindricocon una rastremazione Morse di 8 gradidefinendo l’estensione apicale della rete(Fig. 8a). Al contrario dell’armatura del

8a

Figura 8aLa rete in titanio dell’armatura delmoncone di questo teorico sistema di perni è silanizzata per permettereche si leghi più tenacemente con ilmateriale composito del moncone. La rete ha ottime qualità di ritenzione.

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moncone tradizionale, la rete avrebbeuna ampiezza sostanziale solo in direzio-ne mesio-distale, permettendo una mag-giore facilità di posizionamento conminore difficoltà di adattamento.Un recente lavoro ha dimostrato chequando il titanio veniva superficialmen-te pretrattato con un abrasivo di allumi-nio mandato a pressione d’aria più unsilano Silicoat, il legame tra titanio epolimetilmetacrilato aumentava del60% rispetto a quanto rilevato nel con-trollo non trattato.28 Utilizzando la tec-nica di adesione a strati per la cemen-tazione del perno e silanizzando la reteper aumentare l’adesione dei compositi,è possibile che si possa teoricamente uti-lizzare con ottimi risultati un singoloperno per ricostruire tutti i denti tratta-ti endodonticamente (Fig. 8b, 8c).

ConclusioneNon ci sono limiti alla nostra immagi-nazione, non ci sono confini agli oriz-zonti della tecnologia e, cosa ancora piùimportante, la nostra capacità di adat-tarci ai cambiamenti è infinita. Fino ache introduciamo conoscenze ed assimi-liamo informazioni nei nostri laboratori,nessuna sfida è priva di risultati, purchéle nostre ricerche continuino a basarsisul pragmatismo e sulla realtà.

Traduzione dell’articolo originale:The Endodontic Restorative ContinuumGenesis, Synthesis, and HypothesisAdattamento degli stessi autori dell’articolo:Serota K. S., Glassman G.D., McCutcheon-Jones E.The Endodontic Restorative Convergence:Genesis, Synthesis, and HypothesisDentistry Today, 13, 11:74-81, 1994

Il continuum dell’Endodonzia restaurativa:genesi, sintesi ed ipotesi

8b

8c

Figura 8bLa rete è progettata per collegarsi

con il perno con una rastremazione di 8 gradi, caratteristica dei collari

degli impianti. Il materiale del moncone può essere esteso

approssimativamente di 3 mm apicalmente rispetto alla giunzione

smalto-cemento per prevenire che traspaia il metallo.

Figura 8cLa combinazione tra un composito

di una sfumatura accuratamente scelta per il materiale del moncone euna protesi interamente in ceramica

darà risultati incomparabili da unpunto di vista estetico.

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Le lime endodontiche a conicità variabile. 1 N2.pdf · 0.02 mm/mm di lunghezza della lima. Avendo...

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