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FIGURA 1

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IntroduzioneIl termine “epilessia” deriva dal verbogreco e<pilambánein (epilambánein) chesignifica “essere sopraffatti, essere coltidi sorpresa”.L’epilessia è un disturbo neurologicocaratterizzato dal ripetersi di crisi epilet-tiche, eventi improvvisi, di durata varia-bile, derivanti da un’attività neuronaleanomala.Un paziente con diagnosi di epilessiapresenta una predisposizione, più o menoprolungata nel tempo, a presentare crisiepilettiche e peculiari aspetti di tipo neu-robiologico, cognitivo, psicologico esociale correlati a questa condizione.Le crisi epilettiche si caratterizzano perun’ampia variabilità di sintomi derivantidalla localizzazione delle popolazionineuronali coinvolte e dal grado di coin-volgimento dei circuiti nervosi intercon-nessi.Una crisi epilettica si definisce sintoma-tica acuta o provocata quando si verificadurante una malattia sistemica o in stret-to rapporto temporale con documentatodanno/processo patologico a livello cere-brale; si parla invece di crisi epilettichesintomatiche remote o non provocatequando gli episodi critici si verificano inassenza di fattori precipitanti o in presen-za di un danno non recente del sistemanervoso centrale.Una particolare condizione è rappresen-tata dallo stato di male epilettico, “situa-zione nella quale una crisi epilettica(generalizzata o focale, motoria o no) siprolunga per più di 20 minuti o nellaquale le crisi si ripetono a brevissimiintervalli (inferiori al minuto), tali darappresentare una condizione epiletticacontinua”. Accanto a questa definizione,richiamandosi al fatto che una crisi con-vulsiva isolata dura raramente più di 2-10minuti e utilizzando un criterio operativobasato sull’importanza della rapidità del-l’intervento, è stata recentemente a dot tatain età evolutiva una definizione operativa(operational definition) finalizzata al-

l’av vio tempestivo del trattamento (5-10minuti). Nel bambino le cause più fre-quenti di stato di male convulsivo sonorappresentate dalle convulsioni febbriliprolungate, dagli insulti acuti a carico delsistema nervoso centrale e dalle malattieneurologiche pregresse. La diagnosi di epilessia è definita dal-l’occorrenza di due o più crisi epilettichenon provocate o sintomatiche remote,separate da un intervallo di tempo dialmeno 24 ore.Esistono diversi tipi di epilessia, che pre-sentano prognosi diverse. È quindi piùcorretto parlare di “epilessie” al plurale.

Le epilessie in età pediatrica: inquadramento diagnosticoGiovanni Tricomi UO di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, ASL Cesena

Per corrispondenza:Giovanni Tricomie-mail: gtricomi@ausl-cesena.emr.it

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EpidemiologiaIn Italia le persone affette da epilessiasono circa 500.000 con una prevalenza di4-8/1000/anno e un’incidenza di 24-53/100.000/anno. Si rilevano due picchidi incidenza interessanti, rispettivamenteil primo anno di vita (86/100.000) e l’etàavanzata (incidenza sopra gli 85 annipari a 180/100.000). L’incidenza dell’e-pilessia in Europa relativa all’età infanti-le e adolescenziale è di circa 70/100.000.

ClassificazioneLa classificazione dell’International Lea -gue Against Epilespsy (ILAE) del 2001

Figura 1a

Figura 1b

Tracciato EEG in veglia (a) e sonno (b) di una bambina con epilessia benigna dell’infanzia con punte centro-temporali (BECTS) o epilessia rolandica. Si noti come le anomalie localizzate a livello delle regioni centro-tem-porali aumentino durante il sonno. La paziente presentava crisi epilettiche durante il sonno, nelle ore del mat-tino in prossimità del risveglio, caratterizzate da emissione di suoni gutturali, scialorrea e scosse tonico-cloni-che generalizzate.

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utilizza un approccio multiassiale: asse 1(fenomenologia ictale o semeiologia),as se 2 (tipo/i di crisi), asse 3 (tipo di sin-drome epilettica), asse 4 (eziologia), asse5 (comorbidità e problemi associati rela-tivi alle aree di funzionamento cognitivo,comportamento, tono dell’umore ed ef-fetti della condizione sulla qualità dellavita).L’attuale classificazione delle epilessiecontinua a seguire un approccio multidi-mensionale, prendendo in considerazio-ne sia le caratteristiche delle crisi sia ifattori eziologici che prognostici, e igran di progressi conoscitivi in ambitogenetico e nelle tecniche di indagine,anche al fine di migliorare la pratica cli-nica e favorire la ricerca. Le crisi epilettiche possono essere defi-nite focali o parziali quando l’attivitàelettrica neuronale anomala interessa unaregione cerebrale circoscritta di un emi-sfero; in questo caso la semeiologia del-l’episodio critico dipende dalla localiz-zazione delle popolazioni neuronalicoinvolte e dal propagarsi della scaricaanomala ai circuiti nervosi connessi; isintomi prodotti dalla scarica parossisti-ca neuronale possono essere positivi onegativi e manifestarsi con segni clinicimotori, sensoriali/sensitivi, psichici ovegetativi (figura 1). Una crisi epiletticafocale può evolvere in una crisi genera-lizzata.Le crisi epilettiche generalizzate si carat-terizzano per manifestazioni elettro-cli-niche che coinvolgono in modo diffusoentrambi gli emisferi cerebrali fin dall’i-nizio dell’evento parossistico (figura 2).Una crisi si può definire indeterminataquando le caratteristiche cliniche esemeiologiche non consentono un preci-so inquadramento (figura 3).Le crisi epilettiche in ciascun pazientetendono a manifestarsi con le stessecaratteristiche, ciò a espressione del fattoche il circuito neuronale coinvolto vieneattivato con specifiche modalità anato-mo-funzionali.Il compito del clinico è di cercare diricondurre le crisi epilettiche che simanifestano in un paziente all’interno diuna “sindrome epilettica” definita da uncomplesso di sintomi/segni costantemen-te associati e tali da determinare un’en-tità unica e caratteristica. Le sindromiepilettiche sono definite in base alla pre-senza di elementi specifici che riguarda-

no età d’esordio, tipo di crisi, aspetti cli-nici del paziente, caratteristiche EEG,storia naturale, storia familiare, sviluppopsicomotorio/cognitivo, risposta allaterapia antiepilettica ecc. (tabella 1). Ladiagnosi sindromica, definita dall’insie-me delle caratteristiche della specificacondizione, è importante in quanto forni-sce al clinico strumenti fondamentali perdirigere l’iter diagnostico, scegliere lestrategie terapeutiche e ipotizzare la pro-gnosi. Alcune sindromi epilettiche sonopiù comuni rispetto ad altre (es. epilessiabenigna con punte centro-temporali oBECTS, epilessia mioclonica giovanile oJME) ed è pertanto importante conoscer-le perché di frequente riscontro nella pra-tica clinica.Le crisi epilettiche possono avere diver-sa eziologia e le cause possono esserefondamentalmente ricondotte nell’ambi-to di fattori genetici o fattori acquisiti.

Nelle epilessie a eziologia genetica lecrisi rappresentano il sintomo centrale diuna condizione determinata genetica-mente (tabella 2). Non risulta semprepossibile identificare il gene mutatoresponsabile e pertanto una causa geneti-ca può essere presunta sulla base di spe-cifiche caratteristiche cliniche, anamne-stiche e dei dati provenienti da alcuniesami strumentali.Nelle epilessie acquisite le crisi rappre-sentano il sintomo di una condizionestrutturale (es. sofferenza pre-peri-post-natale; anomalie dello sviluppo corticale;esiti di traumi cranici, stroke, infezionicerebrali e interventi neurochirurgici;tumori cerebrali ecc.) o metabolica.Bisogna comunque tenere in considera-zione che molte lesioni strutturali cere-brali come le malformazioni corticali e lemalattie metaboliche hanno una causagenetica (figura 4).

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FIGURA 2

Tracciato EEG di paziente con epilessia assenze del bambino (CAE), che si caratterizza per la presenza di unascarica di punte-onde generalizzata, di ampio voltaggio, alla frequenza di circa 3 Hz. Durante questo esameuna crisi di assenza viene indotta dall’iperpnea e in concomitanza della scarica di anomalie generalizzate. Labambina presenta una perdita di contatto con l’ambiente circostante di breve durata (circa 6-7 secondi).

FIGURA 3: CLASSIFICAZIONE DELLE EPILESSIE IN BASE A TIPO DI CRISI, EZIOLOGIA E PROGNOSI

CLASSIFICAZIONE IN BASE AL TIPO DI CRISIFocali o parzialiGeneralizzateIndeterminate

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’EZIOLOGIAIdiopaticheSintomatiche

Presunte sintomatiche (in sostituzione al vecchio termine “criptogenetiche”)CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA PROGNOSI

Sindromi epilettiche a prognosi eccellente (es. crisi neonatali benigne, epilessie focali benigne ecc.)Sindromi epilettiche a prognosi buona (es. epilessia con assenze del bambino ecc.)Sindromi epilettiche a prognosi incerta (es. epilessia mioclonica giovanile ecc.)

Sindromi epilettiche a prognosi infausta (es. epilessie miocloniche progressive ecc.)

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TABELLA 1: ESEMPI DI SINDROMI EPILETTICHE RAGGRUPPATE IN BASE ALL’ETÀ DI ESORDIO

Sindromi epilettiche a esordio in epoca neonataleCrisi neonatali familiari benigne (BFNSs)Sindrome rara con esordio tipico a 2-3 giorni di vita. Sviluppopsicomotorio normale. Le crisi sono di breve durata (1-2 minuti)e possono essere molto frequenti (fino a 20-30 al giorno). Moltecrisi iniziano con un’attività motoria di tipo tonico con apnea, cuifanno seguito vocalizzi, movimenti oculari, segni autonomici,automatismi motori e clonie focali o generalizzate; non si verifi-ca stato epilettico. Le crisi si risolvono spontaneamente da 1 a 6mesi dopo l’esordio. Circa il 10-14% dei pazienti svilupperà altritipi di crisi negli anni futuri. Familiarità positiva per episodi ana-loghi in epoca neonatale; studi di linkage hanno dimostratomutazioni sui cromosomi 20q o 8q a livello di geni codificantiper subunità dei canali voltaggio-dipendenti del potassio.Crisi neonatali benigne (BNSs)Descritti casi sporadici. Crisi cloniche di breve durata che diven-tano progressivamente più frequenti, associate a crisi di apnea etalvolta a stato epilettico. Il bambino nella fase intercritica è nor-male. L’età di esordio è tipicamente tra i 4 e i 6 giorni di vita (inpassato definite come “crisi del quinto giorno”). La prognosi,relativamente al rischio di ricorrenza di altre crisi in futuro e allosviluppo psicomotorio, è buona.Encefalopatia epilettica a esordio infantile precoce (EIEE o sindrome di Ohtahara)Esordio generalmente nei primi 10 giorni di vita. La crisi tipica èrappresentata da un movimento tipo spasmo tonico di duratamaggiore rispetto a quello tipico della sindrome di West. Questecrisi possono manifestarsi isolate o in grappoli con durata di ognisingola crisi tonica da 1 a 10 secondi e una frequenza di questiepisodi variabile da 10 a 300 nelle 24 ore. Le crisi possono esse-re generalizzate e simmetriche o lateralizzate; meno frequente-mente possono verificarsi crisi motorie cloniche focali con carat-teristiche erratiche. Il più delle volte è presente una grave ano-malia strutturale dello sviluppo cerebrale. L’EEG presenta un pat-tern tipo “suppression-burst”. Prognosi negativa per lo sviluppopsicomotorio e aumentato rischio di mortalità. Possibile, per ibambini che sopravvivono, una futura evoluzione in sindrome diWest o in sindrome di Lennox-Gastaut. Epilessia farmacoresi-stente. Encefalopatia mioclonica precoce (EME)Esordio nei primi giorni di vita. Pattern EEG tipo “suppression-burst”. Si distingue dalla sindrome di Ohtahara per la presenzadi un mioclono intenso ad alta frequenza e con caratteristichemigranti; possono verificarsi crisi focali di tipo clonico o crisi ditipo tonico. Spesso associata con malattie metaboliche (es. iper-glicinemia non chetotica).Epilessia con crisi focali migrantiCondizione con caratteristiche non ancora ben definite a esordionelle prime settimane di vita. Epilessia ad andamento rapida-mente ingravescente con crisi focali o multifocali caratterizzateda variabile (“migrante”) localizzazione del focolaio prevalente.Forma farmacoresistente a prognosi negativa.Sindromi epilettiche a esordio in età infantileSpasmi infantili (ISs o sindrome di West)Età d’esordio in genere tra i 4 e i 6 mesi (più raramente posso-no verificarsi nel tardo periodo neonatale o dopo i 12 mesi). Lecrisi sono rappresentate dai tipici spasmi in grappoli che si veri-ficano soprattutto in veglia; gli spasmi possono essere in flessio-ne o in estensione; un’alterazione cerebrale focale può determi-nare degli spasmi asimmetrici. Il periodo degli spasmi si associa

a una regressione psicomotoria con riduzione dell’attenzionevisiva e dell’interazione e aumento dell’irritabilità. A secondadell’eziologia si distinguono forme “sintomatiche” (circa il 90%)o “presunte sintomatiche”; sono state descritte delle forme gene-ticamente determinate (gene CDKL5 nelle femmine e gene ARXnei maschi). La sindrome di West è definita dalla combinazionedegli spasmi con un pattern EEG molto caratteristico, definito“ipsaritmia”. Le terapie più efficaci sono rappresentate dallasomministrazione di ormone adrenocorticotropo (ACTH), o dialte dosi di corticosteroidi per via orale o, nel caso di spasmiinfantili sintomatici di sclerosi tuberosa, dal vigabatrin. Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia (BMEI)Condizione rara (rappresenta circa l’1% delle epilessie genera-lizzate idiopatiche). Esordio tra i 4 mesi e i 3 anni di vita. Le crisimiocloniche coinvolgono principalmente il capo, gli occhi, gli artisuperiori, il diaframma e più raramente gli arti inferiori (in que-sto caso possono causare occasionali cadute); le crisi miocloni-che possono verificarsi isolate o in brevi grappoli. Sviluppo psi-comotorio nella norma. Rapporto maschi/femmine = 2:1. EEGintercritico normale; le crisi miocloniche hanno un correlato EEGdi scariche di punta-onda o polipunta-onda. I farmaci utilizzatiper il trattamento sono l’acido valproico o altri antiepilettici adampio spettro.Epilessia mioclonica severa dell’infanzia (SMEI o sindrome di Dravet)Rappresenta probabilmente l’1-3% delle epilessie con esordio nelprimo anno di vita; esordio tipicamente tra i 5 e i 12 mesi conricorrenti episodi di stato epilettico in corso di febbre (crisi spes-so focali/lateralizzate). I tipi di crisi che possono verificarsi sonole crisi cloniche associate alla febbre, le crisi miocloniche, leassenze atipiche e le crisi focali complesse. Prima dell’esordio losviluppo psicomotorio è normale; dal secondo anno di vita siverificano diversi tipi di crisi con prevalente componente mioclo-nica (soprattutto a partire dai 18 mesi). Il calore (febbre o ancheun bagno caldo) rappresenta un fattore scatenante le crisi. L’EEGintercritico mostra anomalie generalizzate, focali o multifocali, epuò rilevare una fotosensibilità. Storia familiare di epilessia e/oconvulsioni febbrili nel 15-25%; in circa il 70% dei casi è pre-sente una mutazione nel gene SCN1A. I farmaci più efficaci sonol’acido valproico e il clobazam in associazione con lo stiripento-lo; la carbamazepina e la lamotrigina peggiorano la sintomato-logia critica. Una evidente regressione dello sviluppo psicomoto-rio si manifesta tipicamente dopo circa un anno dall’esordio dellecrisi. Aumentato rischio di morte improvvisa (Sudden UnexpectedDeath in Epilepsy o SUDEP).Sindromi epilettiche a esordio in età pre-scolareEpilessia con crisi mioclono-astatiche (EMAS o sindrome di Doose)Condizione rara, leggermente più comune nel sesso maschile efamiliarità positiva in circa un terzo dei casi. Esordio all’età di 2-5 anni con frequenti crisi di caduta; le cadute possono esserecausate dalle crisi mioclono-astatiche e/o dalle crisi atoniche. Lecrisi mioclono-astatiche, caratteristiche di questa condizione,possono essere associate alle crisi atoniche, miocloniche e allecrisi di assenza; lo stato epilettico mioclono-astatico è comune.L’EEG può essere normale negli stadi iniziali e in seguito caratte-rizzarsi per rallentamenti a livello biparietale, scariche genera-lizzate di punta-onda lenta e scariche di punta-onda irregolariassociate alle crisi mioclono-astatiche. L’acido valproico è il far-maco più efficace in quanto agisce contro le crisi miocloniche, lecrisi atoniche e le “assenze”; nei casi con crisi resistenti la lamo-

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trigina a basse dosi in combinazione con l’acido valproico puòessere efficace; altri farmaci utilizzati nelle forme resistenti al trat-tamento sono l’etosuccimide e le benzodiazepine. La prognosi èvariabile. Epilessie miocloniche progressiveQuesta categoria comprende diverse forme di epilessia (es. epi-lessia mioclonica con ragged-red fibers o MERRF, malattia diLafora, malattia di Unverricht-Lundborg ecc.) che all’inizio pos-sono presentare caratteristiche simili a quelle presenti nella sin-drome di Doose, ma che in seguito si differenziano da questaforma per la presenza di rilevanti anomalie neurologiche e per ilritardo/deterioramento dello sviluppo cognitivo. La triade pre-sente in questi pazienti è rappresentata da tipi diversi di crisi(incluse le crisi miocloniche), presenza di segni neurologici edeterioramento progressivo. Sindromi epilettiche del bambinoEpilessia assenze del bambino (CAE)Anche definita con il termine “picnolessia” (episodi critici che ten-dono a verificarsi molto frequentemente, da decine fino a centi-naia di volte al giorno); le crisi si manifestano con improvvisa ebreve perdita di contatto con l’ambiente circostante, associata amancanza di risposta agli stimoli esterni e all’interruzione delleattività volontarie in corso (durata degli episodi di “assenza”generalmente dai 4 ai 20 secondi); possono essere presenti pic-cole ipercinesie interessanti i distretti peri-orale e peri-oculare e/oautomatismi; le crisi sono in genere tipicamente scatenate dall’i-perventilazione (una manovra, che può essere utilizzata in ambu-latorio e che può evocare una crisi di “assenza” in più del 90%dei bambini con CAE, consiste nel far respirare profondamente ilpaziente per circa 3 minuti facendogli tenere le braccia distese inavanti e invitandolo a contare gli atti respiratori). Un EEG stan-dard nelle forme tipiche è sufficiente per la diagnosi. Età di esor-dio tra i 4 e i 10 anni (picco di età tra i 5 e i 7 anni; più frequentenelle bambine). Forte componente genetica con familiarità positi-va in un terzo dei casi e rischio di ricorrenza nei figli di circa il10%. Possono verificarsi, anche se raramente, crisi tonico-cloni-che generalizzate, in genere molto tempo dopo l’inizio delle“assenze” (di solito in adolescenza dopo la remissione delle“assenze”). L’EEG intercritico risulta normale; le crisi di assenzahanno un correlato EEG rappresentato da scariche di punta-ondageneralizzate e di ampio voltaggio a circa 3 Hz. I farmaci antie-pilettici di prima scelta sono l’etosuccimide (non protegge daeventuali crisi tonico-cloniche generalizzate), l’acido valproico ela lamotrigina; il trattamento con carbamazepina è controindica-to in quanto può aggravare l’epilessia. La prognosi relativamentealla scomparsa delle crisi di assenza è molto buona (scomparsadelle crisi in genere prima dei 12 anni); c’è un aumentato rischioin età adulta di sviluppare crisi tonico-cloniche generalizzate.Epilessia con assenze miocloniche (EMA)Età d’esordio tra i 2 e i 13 anni. Prevalenza maschile. Il 50% deipazienti ha un normale sviluppo psicomotorio/cognitivo all’esor-dio. Le crisi tipicamente si caratterizzano per delle “assenze” ainizio brusco con marcato mioclono ritmico e sincrono che inte-ressa simmetricamente gli arti; possono essere coinvolti bocca,mento, occhi e palpebre; le crisi durano tipicamente meno di unminuto; in un terzo dei casi possono verificarsi crisi tonico-cloni-che generalizzate, “assenze” pure e crisi astatiche. C’è una fami-liarità per epilessia nel 25% dei casi; molti casi restano a eziolo-gia sconosciuta. Prognosi negativa per lo sviluppo cognitivo e ilcontrollo delle crisi. Il trattamento più efficace è rappresentato ingenere dalla combinazione di acido valproico con etosuccimideo lamotrigina.

Epilessia assenze con mioclonie palpebrali (sindrome di Jeavon)Esordio tra i 2 e i 14 anni con picco a 6-8 anni; di più frequen-te riscontro nel sesso femminile. Crisi brevi (durata circa 3-6secondi), spontanee o precipitate dalla chiusura degli occhi inambiente illuminato (non al buio); crisi caratterizzate da devia-zione dello sguardo verso l’alto e retropulsione del capo con pal-pebre che presentano clonie ripetitive con possibile associazionedi compromissione dello stato di coscienza. L’EEG rileva breviscariche di punta/polipunta-onda generalizzate, di ampio vol-taggio a 3-6 Hz e fotosensibilità.Epilessia benigna con punte centro- temporali (BECTS o Epilessia rolandica)Rappresenta la più comune epilessia focale del bambino; età d’e-sordio tra i 3 e i 13 anni; più comune nei maschi. Crisi focali checoinvolgono il distretto facciale/periorale, che possono evolverecon una secondaria generalizzazione; le crisi si verificanonell’80% dei casi in fase di sonno; le caratteristiche tipiche inclu-dono una sensazione unilaterale di torpore/parestesie a livellodella lingua, gengive o guance, suoni gutturali o arresto del lin-guaggio, ipersalivazione, difficoltà di deglutizione o scialorreapost-critica, movimenti involontari o contratture toniche della lin-gua o della mandibola, clonie interessanti una parte del volto.L’EEG intercritico è caratterizzato dalla presenza di punte lentedifasiche a livello delle regioni centro-temporali, che possonoavere localizzazione monolaterale e che aumentano in frequen-za nel sonno. Se le caratteristiche cliniche e dell’EEG non risultano assoluta-mente tipiche, è consigliabile effettuare un esame RM encefaloper escludere una forma di epilessia lesionale. Il trattamento confarmaci antiepilettici non è generalmente indicato a meno che lecrisi siano particolarmente frequenti e/o prolungate e tale condi-zione crei disagio al paziente e ai familiari; nel 90% dei casi siha una remissione dopo alcuni anni dall’esordio delle crisi esoprattutto dall’età di 16 anni. In alcuni casi le anomalie presen-ti in sonno sono molto rappresentate tanto che alcuni Autori par-lano di uno spettro che collega l’epilessia benigna con punte(BECTS) alla sindrome di Landau-Kleffner.Epilessia con parossismi occipitali (CEOP forma di Panayiotopoulos)Familiarità positiva per epilessia e anomalie EEG intercritiche inparenti di primo grado. Età d’esordio con picco tra i 3 e i 5 anni.Le crisi tipicamente si verificano all’inizio del sonno; episodi cri-tici caratterizzati da deviazione laterale dello sguardo e vomito,spesso con alterazione dello stato di coscienza; le crisi possonoavere una durata prolungata. Molti bambini non presentano piùcrisi epilettiche prima del compimento dei 10 anni di età mentrealtri possono presentare solo 1-2 episodi nell’arco della vita.Sindrome di Landau-Kleffner (LKS)Nota anche come afasia epilettica acquisita, si tratta di una con-dizione rara a esordio rapido (in un bambino precedentementenormale), caratterizzata da sintomi che fanno apparire il bambi-no che ne è affetto “come se fosse sordo”; si instaura, ad anda-mento fluttuante e rapidamente progressivo, un disturbo dellacomprensione del linguaggio con impossibilità a decodificare ilsignificato di alcuni suoni (agnosia uditiva, es. impossibilità nelcomprendere il significato di un telefono che squilla) e una afa-sia espressiva; possono essere presenti altri problemi cognitivi ecomportamentali. L’età d’esordio è tra i 3 e gli 8 anni con rap-porto maschi/femmine di 2:1. Possono verificarsi crisi tonico-cloniche generalizzate, assenzeatipiche e crisi motorie focali. L’EEG mostra frequenti scaricheepilettiche soprattutto durante il sonno e a livello delle regioni

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temporali. Si tratta di una encefalopatia epilettica in cui il fun-zionamento cerebrale viene compromesso dall’attività epilettica.I farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento sono i cor-ticosteroidi e le benzodiazepine; alcuni bam bini vengono sotto-posti a intervento di chirurgia dell’epilessia.Epilessia con punte-onde continue nel sonno o stato epilettico elettrico in sonno (CSWS, ESES)Il termine stato epilettico elettrico in sonno (ESES) è sinonimo dipunte-onde continue nel sonno (CSWS); esiste una sovrapposi-zione tra l’epilessia con punte-onde continue nel sonno (CSWS)e la sindrome di Landau-Kleffner (LKS) (la prima è definita dacaratteristiche EEG, mentre la seconda da aspetti clinici); moltibambini con LKS presentano una forma di CSWS o una condi-zione simile; la LKS può essere considerata un tipo di CSWS con un focus epilettogeno a livello temporale e una conseguenteregressione del linguaggio. La CSWS si caratterizza per la triade: punte-onde continue occupanti più dell’80% del sonno a onde lente, crisi epilettiche e regressione cognitivo-com -portamentale. L’età d’esordio è tipicamente tra i 4 e i 6 anni(range 1-11). Possono essere presenti deficit nella memoria, regressione nellefunzioni cognitive e iperattività. I maschi sono più colpiti dellefemmine. Il primo evento parossistico è generalmente una crisigeneralizzata in sonno (possono in alcuni casi verificarsi crisifocali o focali con secondaria generalizzazione che possonoavere caratteristiche simili alla forma BECTS). L’evoluzione di questo tipo di epilessia si caratterizza per la pos-sibile comparsa di altre crisi come le assenze tipiche e atipiche,le assenze miocloniche, le crisi cloniche e atoniche, le crisi toni-co-cloniche generalizzate. Il trattamento si basa sull’utilizzo didiversi farmaci antiepilettici (soprattutto benzodiazepine, acidovalproico, etosuccimide o levetiracetam) e dei corticosteroidi; lacarbamazepina può far peggiorare la sintomatologia critica;alcuni bambini vengono sottoposti a intervento di chirurgia del-l’epilessia.

Sindrome di Lennox-Gastaut (LGS)Questa condizione definisce una relativamente rara e graveforma di epilessia caratterizzata dalla presenza di crisi toniche(elemento sempre presente) o anche atoniche e crisi di assenzaatipiche; in genere è presente una causa sintomatica individua-bile (nel 30% dei casi ci si orienta verso una “presunta sintoma-ticità”). L’EEG si caratterizza per la presenza di punte-onde lentediffuse e parossismi di attività rapida. La prognosi per quantoriguarda lo sviluppo cognitivo, le caratteristiche comportamenta-li e il controllo delle crisi è negativa.Epilessia con parossismi occipitali (CEOP forma di Gastaut)Età d’esordio con picco tra i 7 e i 9 anni. Le crisi sono caratte-rizzate da brevi sintomi visivi senza alterazione dello stato dicoscienza e sintomi post-critici che comprendono cefalea, nauseae vomito; alcune crisi si protraggono con movimenti di tipo versi-vo, disturbi sensoriali, automatismi, clonie interessanti un emilatoo diffuse. Questa forma di epilessia rispetto alla forma diPanayiotopoulos ha una prognosi leggermente peggiore perquanto riguarda la scomparsa delle crisi. L’EEG ha caratteristichesimili a quanto si riscontra nella forma di Panayiotopoulos e pre-senta come elemento caratteristico anomalie epilettiformi a livel-lo delle regioni occipitali che vengono soppresse dall’aperturadegli occhi (“fixation-off sensitivity”) e attivate dal sonno.

Sindromi epilettiche a esordio in età adolescenzialeEpilessia assenze giovanile (JAE)Età d’esordio con picco a 12 anni, tipicamente in prossimità delperiodo puberale. A differenza della CAE si verificano pochi epi-sodi di “assenza” al giorno e il grado di compromissione dellostato di coscienza sembra minore anche se le anomalie elettrichetendono ad avere una durata prolungata. Circa l’80% deipazienti presenterà crisi tonico-cloniche generalizzate mentre il15% manifesterà anche crisi miocloniche (meno intense di quelleche si verificano nell’epilessia mioclonica giovanile). L’EEGmostra anomalie generalizzate costituite da complessi punta-onda a 3 Hz, spesso indotte dall’iperventilazione; la fotosensibi-lità è inusuale. Molti pazienti rispondono al trattamento conacido valproico anche se la prognosi, relativamente alla scom-parsa delle crisi a lungo termine, è meno buona rispetto allaCAE. Epilessia mioclonica giovanile (JME)Esordio tra i 12 e i 18 anni. Le crisi sono di tipo tonico-clonicogeneralizzate e miocloniche, e si verificano tipicamente subitodopo il risveglio; la coscienza è conservata durante le crisi mio-cloniche; le crisi tonico-cloniche generalizzate sono spesso pre-cedute da una serie di crisi miocloniche in crescendo; le crisi diassenza si verificano in circa un terzo dei casi. Una storia dioggetti che cadono dalle mani mentre si prepara la colazione ètipica. L’eccessiva stanchezza, la carenza di sonno e l’alcol sonopotenziali fattori scatenanti. L’EEG tipicamente mostra scariche dipolipunte seguite da onde lente irregolari a frequenza compresatra 1 e 3 Hz; le crisi di assenza hanno un correlato EEG di com-plessi polipunta-onda a 4-6 Hz che rallentano fino a 3 Hz (que-ste scariche epilettiche sono molto meno regolari rispetto a quan-to si vede nell’epilessia assenze del bambino o nell’epilessiaassenze giovanile). I farmaci antiepilettici generalmente utilizzatisono l’acido valproico, il clonazepam e il levetiracetam; la lamo-trigina può causare un aumento delle crisi miocloniche ma risul-ta essere efficace in combinazione con l’acido valproico; il trat-tamento con carbamazepina è controindicato. La prognosi perquanto riguarda il controllo delle crisi è buona ma è in generesconsigliato interrompere il trattamento antiepilettico per l’altorischio di ricorrenza delle crisi in assenza di terapia. Epilessia con crisi tonico-cloniche generalizzate (GTCS) al risveglioEsordio in genere nella seconda decade di vita. La diagnosi diquesto tipo di epilessia è principalmente clinica e deve esseresospettata quando si verificano crisi tonico-cloniche generalizza-te (GTCS) subito dopo il risveglio, in assenza di frequenti iperci-nesie di tipo mioclonico; le crisi possono essere facilitate dallariduzione delle ore di sonno; frequenza delle crisi piuttostobassa. La prognosi è favorevole sia per la bassa frequenza dellecrisi che per la buona risposta al trattamento (molti pazientihanno una ricomparsa delle crisi dopo la sospensione di un trat-tamento antiepilettico efficace). Alcuni pazienti che hanno pre-sentato in passato altre forme di epilessia (es. CAE) possonoavere un’evoluzione in questa condizione. L’EEG tipicamente sicaratterizza per la presenza di scariche di punta-onda o poli-punta-onda, irregolari, con frequenze comprese tra i 2 e i 4 Hz(queste alterazioni non vengono tuttavia riscontrate in tutti ipazienti con esami EEG di routine; in tal caso un EEG in sonnopuò fornire informazioni diagnostiche aggiuntive); una discretapercentuale di pazienti presenta fotosensibilità.

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In termini generali le epilessie vengonodistinte in tre grandi categorie eziologi-che: forme “idiopatiche”, forme “sinto-matiche” e forme “presunte sintomati-che”.Le epilessie idiopatiche comprendonosia forme generalizzate che focali e sicaratterizzano per l’assenza di lesionicerebrali strutturali; sono causate da fat-tori genetici definiti o presunti. Il termi-ne “idiopatico” non è sinonimo di epiles-sia a evoluzione benigna. Esempi di epi-lessie idiopatiche sono l’epilessia assen-ze del bambino, l’epilessia mioclonicagiovanile, l’epilessia con parossismioccipitali forma di Gastaut, ecc.Le epilessie “sintomatiche” sono caratte-rizzate da crisi che sono la conseguenzadi una causa primaria identificabile.Esempi di epilessia sintomatica includo-no la sclerosi tuberosa e le displasie cor-ticali focali. Le crisi sintomatiche acutesono il risultato di un insulto cerebraleimmediatamente precedente l’eventoparossistico (es. ipossia, febbre) (le crisiacute sintomatiche ricorrenti non sonoclassificate come epilessia). Le epilessieda causa sintomatica remota sono secon-darie a un danno cerebrale pregresso (es.stroke, meningoencefalite).Le epilessie “presunte sintomatiche” (ter -mine che sostituisce la vecchia dizione“criptogenetiche”) rappresentano le for -me in cui non risulta chiaramente i den -tificabile una causa primaria (es. norma-lità dell’esame neuroradiologico) ma chenon possono essere inquadrate nell’ambi-to delle forme idiopatiche; in tal senso iltermine epilessia “presunta sintomatica”definisce un’epilessia a eziologia nonnota e la necessità di effettuare ul terioriapprofondimenti diagnostici. Molteforme gravi di epilessia dell’infanziarientrano all’interno di questo gruppo.In relazione alla prognosi le epilessiepossono essere distinte in: sindromi epi-lettiche a prognosi eccellente (epilessie aevoluzione benigna con remissionespontanea delle crisi età-correlata e nonassociate ad alterazioni dello sviluppopsico-fisico); sindromi epilettiche a pro-gnosi buona (epilessie farmaco-sensibiliin cui la terapia può essere sospesa dopoun certo periodo di tempo); sindromi epi-lettiche a prognosi incerta (epilessie far-maco-dipendenti che possono risponderebene al trattamento antiepilettico ma chesi caratterizzano per crisi che possono

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TABELLA 2

EPILESSIE IDIOPATICHETrasmis. Locus Gene

Crisi neonatali benigne familiari AD 20q13 KCNQ28q24 KCNQ3

Crisi neonatali-infantili benigne familiari AD 2q24 SCN2ACrisi infantili benigne familiari AD 16p11 PRRT2

2q24 SCN2ACrisi infantili benigne familiari ed emicrania emiplegica familiare AD 1q23 ATP1A2Epilessia autosomica dominante notturna del lobo frontale AD 20q13 CHRNA4

1p21 CHRNB28p12 CHRNA2

Epilessia familiare del lobo temporale laterale AD 10q24 LGI1Epilessia genetica con convulsioni febbrili plus (GEFS+) AD 2q24 SCN1A

19q13 SCN1B2q24 SCN2A5q GABRG2

Epilessia mioclonica familiare infantile (FIME) AR 16q13 TBC1D24Epilessia mioclonica giovanile (sindrome di Janz) AD 5q34 GABRA1

6p12 EFHC1Epilessia generalizzata idiopatica con fenotipi variabili (incluse assenze precoci) AD 1q35 SLC2A1Epilessia generalizzata idiopatica e AD 2q22 CACNB4Atassia episodica AD 19q CACNA1AEncefalopatie epiletticheEncefalopatia epilettica a esordio precoce (periodo neonatale/primo anno di vita) AR 11p15 SLC25A22

de novo 9q34 STXBP1AR 16p13 TBC1D24de novo 20q13 KCNQ2

Spasmi infantili e fenotipo rett-like X-linked Xp22 CDKL5Epilessia mioclonica severa dell’infanzia/ de novo 2q24 SCN1ASindrome di Dravet X-linked Xq22 PCDH19Epilessia e ritardo mentale nelle femmine X-linked Xq22 PCDH19EPILESSIE MIOCLONICHE PROGRESSIVEMalattia di Unverricht-Lundborg (EPM1) AR 21q22.3 EPM1 (Cistatina B)

Malattia di Lafora (EPM2) AR 6q24 EPM2A (Laforina)AR 6q22 EMP2B (Malina)

MERRF/MELAS Materna Mt-DNA t-RNA (8344,8356,8363)AR n-DNA POLG1

Sialidosi- Tipo 1, 2 AR 6p21.3 Neuraminidasi(NEU)- Galattosialidosi AR 20q13.1 PPCA Ceroidolipofuscinosi- Infantile tardiva di Jansky-Bielschowsky AR 11p15 CLN2

“Finlandese” AR 13q21 CLN5“Variante” AR 15q21 CLN6

- Giovanile di Spielmeyer-Vogt-Sjogren AR 16p CLN3- Adulta di Kufs AR 15q21 CLN6

AD 20q13.33 DNAJC5 AMRF (action myoclonus-renal failure syndrome) AR 4q21 SCARB2- variante simil-ULD senza interessamento renale AR 4q21 SCARB2 PME con atassia precoce AR 12q12 PRICKLE1 Atrofia dentato-rubro-pallido-luisiana AD 12p13 B37 (Atrofina)Malattia di Gaucher tipo III AR 1p21 GlucocerebrosidasiMalattia di Huntington giovanile AD 4p16 HuntingtinaGangliosidosi GM2 AR 15q23-q24 HexaEMP con inclusione di neuroserpina AD 3q26 PI12EMP a esordio precoce AR 7q11 KCTD7MALFORMAZIONI CEREBRALI SU BASE GENETICAMalformazioni dovute a proliferazione neuronale anomalaSclerosi tuberosa AD 9q32 TSC1

AD 16p13 TSC2

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verificarsi nuovamente dopo sospensio-ne della terapia); sindromi epilettiche aprognosi infausta (epilessie resistenti altrattamento) (figura 3).In alcune specifiche condizioni si pensache l’attività epilettiforme stessa possacontribuire ad alterare il normale funzio-namento cerebrale (es. ridotto stato divigilanza o deficit cognitivi); si parla intal caso di “encefalopatia epilettica”.Questo concetto implica che la disfun-zione cerebrale possa essere parzialmen-te reversibile quando si tratta l’epilessiacon una terapia antiepilettica adeguata.

DiagnosiLa diagnosi di epilessia è un percorsospesso molto complesso che deve tenerconto del tipo di crisi (fenomenologia,topografia), del contesto clinico (età d’e-sordio, familiarità, condizioni clinichegenerali e presenza di altri sintomi asso-ciati) e delle caratteristiche di alcuniesami strumentali specifici (es. EEG cri-tico e intercritico, dati neuroradiologiciecc.).Il primo passo verso una diagnosi di epi-lessia consiste nello stabilire se un even-to parossistico sia o no una crisi epiletti-ca; esiste infatti, specie nel bambino,tutta una serie di eventi parossistici dinatura non epilettica (es. mioclono neo-natale benigno, iperecplessia, spasmiaffettivi respiratori, reflusso gastro-eso-fageo, parasonnie, vertigine parossistica,atassie episodiche, episodi sincopali,tics, stereotipie, comportamenti di auto-stimolazione, disturbi psicogeneticiecc.), la cui conoscenza è fondamentaleper non incorrere in errori diagnostici. In questi casi l’anamnesi e la ricostruzio-ne dell’evento parossistico risultano fon-damentali; un’esame video-EEG conpolimiografia viene spesso richiesto peruna valutazione dirimente.Secondo studi recenti una percentuale trail 3,5% e il 43% di bambini inviati pereffettuare un esame video-EEG presentauna diagnosi di fenomeno parossistico dinatura non epilettica.Bisogna inoltre essere sicuri che siamo difronte a un’epilessia e non a una condi-zione sintomatica che si manifesta clini-camente con crisi epilettiche acute ricor-renti.Distinguiamo nel percorso diagnosticodelle epilessie alcune tappe fondamenta-li: anamnesi, esame obiettivo (generale,

Trasmis. Locus GeneMalformazioni dovute a migrazione neuronale anomalaLissencefalia isolata (ILS)/eterotopia sottocorticale (SBH) AD 17p13.3 LIS1Lissencefalia isolata (ILS)/eterotopia sottocorticale (SBH) AD Xq22.3-q23 DCXLissencefalia isolata (ILS)/eterotopia sottocorticale (SBH) AD 12q13.12 TUBA1ASindrome di Miller-Dieker AD 17p13.3 LIS1+YWHAELissencefalia X-linked con genitali ambigui (XLAG) X-linked Xp22.1 ARXLissencefalia con ipoplasia cerebellare (LCH) AR 7q22.1 RELNLissencefalia con ipoplasia cerebellare (LCH) AR 9p24.2 VLDLREterotopia periventricolare bilaterale classica X-linked Xq28 FLNAEterotopia periventricolare e sindrome di Elhors-Danlos X-linked X28 FLNAEterotopia periventricolare, dimorfismi facciali e costipazione severa X-linked X28 FLNAEterotopia periventricolare AD 5p15.1 -Eterotopia periventricolare AD 5p15.33 -Eterotopia periventricolare e sindrome di Williams AD 7p11.23 -Eterotopia periventricolare AD 4p15 -Eterotopia periventricolare AD 5p14.3-15 -Eterotopia periventricolare e agenesia del corpo calloso AD 1p36.22-pter -Eterotopia nodulare periventricolare (PNH) e microcefalia AR 20p13 ARFGEF2Distrofia muscolare congenita di Fukuyama o sindrome di Walker-Warburg (WWS) AR 9q31.2 FKTN“Muscle-eye-brain disease (MEB)” o WWS AR 19q13.32 FKRP“Muscle-eye-brain disease (MEB)” AR 22q12.3 LARGE“Muscle-eye-brain disease (MEB)” AR 1p34.1 POMGnT1“Muscle-eye-brain disease (MEB)” o WWS AR 9q34.13 POMT1“Muscle-eye-brain disease (MEB)” o WWS AR 14q24.3 POMT2Sindrome CEDNIK AR 22q11.2 SNAP29Malformazioni dovute a organizzazione corticale anomalaPolimicrogiria bilaterale perisilviana (BPP) X-linked Xq22 SRPX2Polimicrogiria bilaterale fronto-parietale (BFPP) AR 16q13 GPR56Polimicrogiria asimmetrica AD 6p25.2 TUBB2BPolimicrogiria con agenesia del corpo calloso e microcefalia AD 3p21.3-p21.2 TBR2Polimicrogiria (con anidria) AD 11p13 PAX6Polimicrogiria AD 1p36.3-pter -Polimicrogiria e microcefalia AD 1q44-qter -Polimicrogiria, PNH e agenesia del corpo calloso AD 6q26-qter -Polimicrogiria e dimorfismi facciali AD 2p16.1-p23 -Polimicrogiria, microcefalia e idrocefalo AD 4q21-q22 -Polimicrogiria AD 21q2 -Polimicrogiria e sindrome di Di George AD 22q11.2 -Polimicrogiria e sindrome di Goldberg-Shprintzen AR 10q21.3 KIAA1279Polimicrogiria e sindrome di Warburg Micro AR 2q21.3 RAB3GAP1ANOMALIE CROMOSOMICHE ED EPILESSIACromosoma 1 Delezione 1p36Cromosoma 4 Delezione 4p16.3 (sindrome di Wolf-Hirshhorn)Cromosoma 6 Delezione 6q terminaleCromosoma 12 Trisomia 12pCromosoma 14 Cromosoma 14 ad anelloCromosoma 15 Delezione 15q11-13, disomia uniparentale, mutazioni “Imprinting Center”,

mutazioni Gene UBE3A, Inv dup 15Cromosoma 17 Delezione 17p13.3 (sindrome di Miller-Dieker)Cromosoma 20 Cromosoma 20 ad anelloCromosoma X Sindrome del cromosoma X fragile, sindrome di Klinefelter (XXY),

duplicazione (X) (p11.22-p11.23)Cromosoma Y 47, XYY (modificata da Update relativo ai geni implicati nelle epilessie - Commissione Genetica LICE - Bianchi A, etal., aggiornata al 15 maggio 2012).

psichico e neurologico), indagini neuro-fisiologiche, neuroimmagini, indagini dilaboratorio e genetiche, valutazione neu-ropsicologica.– Anamnesi: l’approccio a un pazientecon epilessia o che ha presentato uno opiù episodi parossistici di sospetta naturaepilettica trova nell’anamnesi unmomento fondamentale, senza il quale èimpossibile pensare di poter corretta-mente programmare tutte le indagini diapprofondimento necessarie per giunge-re a un preciso inquadramento della con-dizione in esame. L’analisi dei dati clini-ci raccolti attraverso l’anamnesi consen-te di formulare una corretta diagnosi incirca la metà dei casi. Gli obiettivi prin-cipali dell’anamnesi si realizzano graziealla raccolta del maggior numero diinformazioni con la finalità di definire iltipo di crisi, la presenza di eventuali fat-tori eziologici e/o scatenanti, e le circo-stanze di occorrenza dell’episodio paros-sistico (es. veglia, sonno, digiuno, espo-sizione a stimoli luminosi intermittenti oa fattori ambientali che causano aumentodella temperatura corporea ecc.).Secondo i livelli di evidenza, cianosi,scialorrea, morsus e stato confusionalepost-critico sono gli elementi clinici cheinducono ad accentuare il sospetto dia-gnostico di crisi epilettica. Particolareimportanza riveste anche l’analisi deisintomi che precedono la crisi, qualora

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presenti, e che caratterizzano la fase direcupero (sintomi post-critici). I dati cli-nici vengono spesso forniti da un testi-mone dell’evento parossistico ed è per-tanto fondamentale ricavare gli elementianamnestici direttamente da chi ha assi-stito all’episodio, soprattutto quando ilpaziente non è in grado di riferire nulla opoco dell’accaduto. La semeiologia èrappresentata da ciò che un osservatoreesterno vede e/o da ciò che il pazienteper cepisce di una crisi epilettica. L’a na -lisi accurata di ciò che accade immedia-tamente prima, durante e dopo l’episodiocritico può fornire fondamentali elemen-ti per ipotizzare la localizzazione dell’a-rea epilettogena. I segni clinici di unacrisi epilettica si manifestano non appenala scarica epilettica si sviluppa nel tempoe nello spazio; i sintomi clinici si mani-festano con una latenza temporale dall’i-nizio della scarica che può variare aseconda del tipo di crisi (es. le crisi tem-porali si propagano più lentamenterispetto alle crisi frontali). La semeiolo-gia delle crisi e l’identificazione del cir-cuito neuronale precocemente interessa-to dalla propagazione della scarica epi-lettica sono presupposti fondamentali performulare ipotesi di localizzazione del-l’area epilettogena. Esempi di segni/sin-tomi altamente localizzatori sono rappre-sentati dalle illusioni/allucinazioni uditi-ve, dalle allucinazioni visive lateralizza-

te e dalle posture tonico-cloniche latera-lizzate. I segni/sintomi che non risultanoessere localizzatori sono la deviazionedel capo/occhi, le manifestazioni tonico-cloniche del distretto buccale, le posturedistoniche, le allucinazioni olfattive e laperdita di contatto con l’ambiente. Glielementi clinici vanno integrati con gliesami strumentali.– Esame obiettivo generale, psichico eneurologico: la visita del paziente rap-presenta un momento fondamentale delpercorso diagnostico. I principali aspettida valutare, per quanto riguarda l’esameobiettivo generale, sono altezza, peso,circonferenza cranica, cute (con partico-lare attenzione alla rilevazione di even-tuali aree cutanee con ipo- o ipercromiao angiomi), organi esplorabili alla palpa-zione dell’addome, eventuali aspetti di -smorfici. L’esame obiettivo psichico conosservazione del comportamento for -nisce dati sullo stato di vigi lan za/o rien -tamento, sullo sviluppo psicomotorio/co -gni ti vo e sull’eventuale presenza di di -sturbi del comportamento. L’obiettivitàneurologica può rilevare la presenza disegni neurologici maggiori in grado diorientare la diagnosi verso una formasin tomatica.– Indagini neurofisiologiche: l’elettroen-cefalogramma (EEG) è un esame di fon-damentale importanza per la diagnosi diepilessia e per il monitoraggio dei pa -

FIGURA 4

Figura 4a Figura 4b

Tracciato EEG di paziente con epilessia focale sintomatica di sindrome di Sturge-Weber. Si noti come le anomalie EEG presenti a livello delle regioni parieto-temporo-occi-pitali destre (a) correlino con le sedi anatomiche delle alterazioni documentate dall’esame RM encefalo (b). La sindrome di Sturge-Weber è una malattia neurocutanea con-genita sporadica, che si caratterizza clinicamente per la presenza di un emangioma capillare del volto che segue la distribuzione della branca oftalmica del trigemino,angiomi leptomeningei, glaucoma, crisi epilettiche, eventi infartuali cerebrali e ritardo cognitivo di grado variabile. È stato recentemente dimostrato che tale condizione puòessere determinata dalla mutazione a livello del gene GNAQ.

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zienti affetti da tale condizione. L’EEGpuò fornire elementi specifici che orien-tano/confermano il sospetto diagnosticodel clinico; da questo esame vengonoinoltre ricavati dati fondamentali relativiall’organizzazione/funzionamento del-l’attività elettrica cerebrale sia in vegliache in sonno. L’EEG consente inoltre divalutare in modo approssimativo ilrischio di ricorrenza di nuovi episodi cri-tici in base alla maggiore/minore ric-chezza di anomalie nella fase intercriticae, insieme ai dati clinici, la risposta altrattamento antiepilettico. Bisogna peròsempre tenere in considerazione chel’EEG non è uno strumento magico e cheil medico refertatore ha bisogno di infor-mazioni molto precise che descrivanocon la massima accuratezza le caratteri-stiche del paziente in esame (età, condi-zioni generali, patologie di cui è affetto)e le motivazioni che hanno portato aeffettuare l’indagine in oggetto (es.descrizione accurata dell’evento parossi-stico e delle circostanze/modalità dioccorrenza). La ripetizione dell’esame inuno stesso paziente va valutata e definitain base al tipo di epilessia, alla risposta altrattamento antiepilettico e ad altre varia-bili cliniche. L’esame EEG può essereeffettuato con diverse modalità chedipendono dal quesito diagnostico e piùnello specifico dal tipo di crisi, dalla lorofrequenza e talvolta da fattori contingen-ti (es. condizioni di urgenza, pazienti noncollaboranti). Così, mentre per alcunicasi è sufficiente richiedere un EEG diroutine (S/EEG, Standard EEG), per altripuò essere necessario effettuare una regi-strazione prolungata nelle 24 ore conEEG dinamico (A/EEG, AmbulatoryEEG), un EEG con videoregistrazione(video-EEG) o un monitoraggio video-EEG a lungo termine (LTVEEGMonitoring). L’EEG di routine consistein una registrazione in veglia in condi-zioni basali (a occhi chiusi e aperti) peralmeno 20 minuti, seguita da una regi-strazione durante tecniche di attivazione(iperventilazione e stimolazione lumino-sa intermittente); un’altra tecnica di atti-vazione è rappresentata dalla registrazio-ne in sonno (spontaneo o dopo privazio-ne ipnica). Un EEG standard può rileva-re anomalie epilettiformi intercritiche ocritiche in soggetti con sospette crisi epi-lettiche in circa il 50% dei casi; la per-centuale aumenta fino al 90% con regi-

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strazioni ripetute o in sonno; la possibi-lità di registrare anomalie durante unEEG standard è di circa il 90% se l’esa-me viene effettuato entro le 24 ore da unacrisi epilettica (soprattutto nei bambini)ed è per questo che nel caso di una primacrisi è indicata l’esecuzione di un EEG ilpiù presto possibile. Anomalie EEG a unesame standard sono rilevabili nello 0,5-4% di soggetti che non hanno mai pre-sentato crisi epilettiche; questo dato devefar riflettere sul fatto che l’EEG puòessere disinformativo e quindi non rac-comandato in alcune situazioni (es. sog-getti giovani con sincopi neuro-mediate).L’EEG dinamico si realizza grazie adapparecchi portatili che consentono laregistrazione per tempi variabili da 12 a72 ore mentre il paziente svolge le suenormali attività di vita quotidiana; talemetodica non aggiunge informazionidiagnostiche nel 50% dei casi. La regi-strazione video-EEG con possibileaggiunta di poligrafia consente una piùprecisa analisi dell’evento parossistico epermette di distinguere gli episodi dinatura epilettica da quelli di natura nonepilettica. L’utilizzo del monitoraggiovideo-EEG a lungo termine (LTVEEGmonitoring) viene riservato a condizionimolto particolari ed effettuato in centrialtamente specializzati, con la finalità dicercare di individuare l’origine delle sca-riche epilettiche (vengono utilizzati spe-ciali elettrodi di superficie o elettrodi chepossono essere impiantati in profonditàin diverse aree cerebrali).– Neuroimmagini: le neuroimmagini for-niscono un importante contributo nellostabilire eziologia, prognosi e trattamen-to delle epilessie di nuova diagnosi.Questo tipo di indagini è raccomandatoquando la crisi presenta caratteristichecliniche che fanno presupporre un foco-laio epilettogeno localizzato, o quandonon è stato ancora raggiunto un precisoinquadramento diagnostico dell’epilessiao quando si sospetta una condizione sin-tomatica. Quando disponibili, le tecnichedi risonanza magnetica (RM) sono prefe-ribili a quelle di tomografia computeriz-zata (TC) sia per la migliore risoluzionee accuratezza delle immagini, che perevitare l’esposizione del paziente aradiazioni. L’esame neuroradiologico è generalmen-te non necessario in alcune forme di epi-lessia idiopatica (epilessia assenze del

bambino, epilessia assenze forma giova-nile, epilessia mioclonica giovanile, epi-lessia benigna con punte centro-tempora-li) quando la diagnosi è chiaramentedefinita sulla base dei dati clinici e dellecaratteristiche EEG. Vanno infine ricordate alcune tecniche dineuroimaging funzionale (PET, SPECT),di utilizzo non diffuso, che possono esse-re utili in alcuni casi particolari per unapiù precisa definizione/localizzazionedell’area epilettogena.– Esami di laboratorio e genetici: gliesami ematochimici di base non sonogeneralmente indispensabili in fase dia-gnostica iniziale, anche se possono esse-re utili per escludere particolari condi-zioni come uno squilibrio elettrolitico,uno scompenso metabolico, fattori endo-crinologici o tossici e per l’inizio di unaterapia antiepilettica. La rachicentesi con esame del liquor èindicata in tutte le condizioni in cui sipone il sospetto diagnostico di un pro-cesso infettivo/infiammatorio interessan-te il sistema nervoso centrale; in tali con-dizioni, oltre all’esame liquorale chimi-co-fisico di base, possono essere utilispecifiche indagini sierologiche e liquo-rali finalizzate a isolare marker di agentiinfettivi specifici o di reazione autoim-munitaria; altre indagini più specifichesu liquor (es. dosaggio lattato/piruvato,glicina ecc.) possono essere effettuatenel sospetto di specifiche condizioni (es.malattie metaboliche). Gli esami genetici possono essere effet-tuati in alcuni casi particolari, quando lecaratteristiche del paziente, il tipo di epi-lessia e alcuni esami strumentali (es.EEG e RM encefalo) orientano la dia-gnosi verso una condizione genetica-mente determinata, come per esempioalcune encefalopatie epilettiche a esordioin età infantile o nel sospetto di una con-dizione sindromica specifica associata aepilessia (es. sindrome di Rett, sindromedi Angelman ecc.); tali esami andrebberorichiesti da professionisti esperti in epi-lettologia e vanno coordinati e integraticon una consulenza genetica che coin-volga il bambino e i familiari.– Valutazione neuropsicologica: questotipo di valutazioni risulta fondamentaleper indagare il funzionamento cognitivo,la presenza di disturbi neuropsicologiciin comorbilità, per monitorare l’evolu-zione clinica e gli eventuali possibili

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effetti indesiderati del trattamento antie-pilettico (es. disturbi della memoria, del-l’attenzione, sintomi comportamentaliecc.).

ConclusioniL’inquadramento diagnostico del bambi-no con epilessia è un percorso moltocomplesso, all’interno del quale i daticlinici si integrano con la conoscenza el’esperienza del medico che programmae successivamente interpreta gli esami diapprofondimento necessari. L’espandersidelle conoscenze, soprattutto nel campodella genetica, sta ampliando in modorapido il panorama conoscitivo in ambitoepilettologico. Il raggiungimento di unacorretta diagnosi è presupposto fonda-mentale per l’ottimale applicazione dellestrategie terapeutiche disponibili e perfornire adeguate informazioni sulla pro-gnosi. u

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Claudio Magris ha così commentato la figura di Franco Panizon nel suo intervento nell’aula del consiglio comunale di Trieste al l’in -domani della scomparsa di un “amico non facile”: «È stato, anche in modo imbarazzante, se stesso: mi piacerebbe assomigliargliun po’». Parole simili le ho sentite nel febbraio dello scorso anno da Paolo Rumiz, con cui ero a cena a Milano a casa di comuniamici. Perché il Premio “Bertrand Russell ai Saperi contaminati” a Franco Pa nizon? Non solo perché Panizon è stato per la Pediatriaitaliana ciò che Franco Basaglia ha rappresentato per la Psichiatria ma anche perché è stato “maestro” di professionalità, impe-gno civile e, direi, di vita per una buona metà dei pediatri di base che oggi operano sul territorio di Reggio Ca la bria. A più di unanno dalla sua scomparsa, la Fondazione Mediterranea insieme all’Università Mediterranea gli rende omaggio attribuendo allasua memoria l’edizione del 2014 del Premio “Bertrand Russell ai Sa peri Contaminati” per il suo impegno ci vi le e di fine umanistache ha accompagnato la sua attività professionale. Panizon, stra vagante e imprevedibile, da ragazzo della Repubblica di Salòdiventato comunista e poi, dopo anni di un laicismo integrale, cattolico, ha sempre inseguito le sue idee e, così facendo, ha inven-

tato e prodotto: per esempio il “day hospital pediatrico”, che consente ai minori di rientrare a casa a fine cura giornaliera, per non parlare dell’umanizza-zione delle cure pediatriche negli ospedali con l’apertura della corsia ai genitori dei piccoli pazienti. Oggi queste sono realtà acquisite (chi lascerebbe più suofi glio in una corsia di ospedale “abbandonato” alle cure dei soli infermieri?) ma non lo erano negli anni Settanta, gli anni in cui avveniva la coeva rivoluzio-ne di Basaglia negli ospedali psichiatrici, gli anni in cui an cora riverberava in corsia l’impianto di una Pediatria baronale e sclerotizzata oltre che maldispo-sta verso i diritti dell’infanzia. La sua fu una rivoluzione silenziosa, mai assurta come quella di Basaglia all’attenzione dei media, che ha letteralmente tra-sformato la Pediatria italiana. Ma non è solo per questo che, oggi, gli viene assegnato il Premio Russell: Fran co Panizon, professore emerito di Pe dia tria nelDipartimento di Scienze della Ri pro du zione e dello Sviluppo dell’U ni ver si tà di Trieste, in cui ha diretto la Clinica pe dia trica dell’IRCCS “Burlo Ga ro fo lo”, è statoanche quel fine umanista, pittore e critico d’ar te che, da laico, ha concluso la sua vita curando i bambini dell’Ospedale cattolico “Divina Provi den cia” di Luandain Angola. Concludo citando Panizon: «Que sto vale per tutti gli uomini, ma specialmente per i medici e specialmente per i pediatri: guardare in là, più in làpossibile, non pensare solo all’oggi del tuo paziente, pensa anche al suo domani; non pensare solo ai tuoi pazienti, pensa an che a tutti i pazienti; non pen-sare solo ai presenti, ma pensa anche ai lontani e ai futuri». Vincenzo Vitale, Pediatra di famiglia, Presidente Fondazione Mediterraneo

IL PREMIO “BERTRAND RUSSELL AI SAPERI CONTAMINATI” 2014 A FRANCO PANIZON