Le chiavi del compenso nel cardiopatico cronico: i Cardiologi alla prova! D. Tovena U.O. di...
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Le chiavi del compenso
nel cardiopatico cronico:
i Cardiologi alla prova!
D. Tovena
U.O. di Cardiologia
Azienda “Ospedale Maggiore”
Crema (CR)
Scompenso cardiaco cronico
Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o strutturale in grado di alterare le capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo
e costituisce la tappa finale comune a molte malattie di
cuore inizialmente differenti.
SCOMPENSOCARDIACOCRONICO
Cardiomiopatia Dilatativa Cardiomiopatia Dilatativa IdiopaticaIdiopatica
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica
Malattievalvolari
Cardiopatia Cardiopatia IpertensivaIpertensiva
Miocarditi acute
Cardiopatie Congenite
Una sindrome clinica
• Mancanza di fiato per sforzi che in precedenza erano sostenuti regolarmente
• Facile affaticabilità• Difficoltà di respirazione e tossetta da
sdraiati (aumento cuscini a letto)• Accessi di dispnea e tosse a metà della
notte con fame d’aria, notte passata in poltrona
• Edemi a piedi, caviglie e gambe Disappetenza e gonfiore addominale
• Aumento del peso corporeo
Lo Scompenso Cardiaco: Modello “Emodinamico”Cuore Sano: Output Cardiaco
= Ritorno Venoso
Scompenso: Output Cardiaco
== Ritorno Venoso
1. Pre-carico2. Post-carico3. Frequenza4. Contrattilità
Lo Scompenso Cardiaco: Modello
“Sistemico”
• Disordine dei sistemi neuro-ormonali (attivazione sistema nervoso simpatico e sistema Renina- Angiotensina- Aldosterone): forma sistemica in cui i fattori neuro-ormonali contribuiscono in maniera decisiva alla progressione della malattia.
• Disordine dei sistemi neuro-umorali.
Dalla lesione cardiaca… alla attivazione di risposte
compensatorie…
Il circolo vizioso dello scompenso cardiaco, 1984
… al rimodellamento Le alterazioni dell’equilibrio emodina-
mico determinano non solo l’attivazione del sistema simpatico e del sistema renina-angiotensina ma anche il rilascio di numerosi mediatori molecolari (inter-leuchine, TNF, endotelina).
Essi provocano un danno miocitario e generano alterazioni strutturali del muscolo cardiaco con effetti sul rimodellamento cardiaco, sullo sviluppo di ipertrofia e progressione verso lo scompenso.
Il circolo vizioso dello scompenso cardiaco, 2002
Il rimodellamento
RIMODELL
AMENTO
Perché lo scompenso è progressivo?
Dalla concezione della lesione cardiaca come unico determinante dello scompenso, si è passati con l’ipotesi neuro-ormonale (neuro-umorale) ad una riformulazione dei meccanismi fisiopatologici dello sviluppo e della progressione di questa sindrome, considerando il rimodellamento ventri-colare e le alterazioni molecolari e dei miociti ad esso connesse come i principali attori di tale patologia.
I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
•Avanzata malattia strutturale•Sintomi marcati a riposo nonostante terapia medica ottimizzata•Necessità di interventi specialistici
•Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.)•Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia•NO segni e sintomi di SCC
•Segni strutturali di malattia (pregresso IMA, ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…)•NO segni e sintomi di SCC
ACC/AHA, 2001
•Primi sintomi o sintomi cronici•Malattia strutturale riconoscibile
Scompenso cardiaco cronico
E’ una malattia da cui non si guarisce.
A cosa serve la terapia?
1. Ridurre i sintomi (diuretici, nitrati, antiipertensivi)
A cosa serve la terapia?
2. Ridurre il rimodellamento, invertire il rimodel-lamento, modificare la “biologia” delle cellule miocardiche, ridurre la progressione della malattia, ridurre la mortalità (ACE-I, ARBs, Beta-bloccanti, antialdosteronici, RCT)
Interventi che hanno
ridotto la mortalità• ACE-I (ACE-I + ARBs) CONSENSUS-1, SOLVD, V-
HeFT-2, SAVE, TRACE, AIRE, CONSENSUS-2, SMILE, Val-He-FT, CHARMS
• Betabloccanti MCD, ANZ, CIBIS, CIBIS-II,
MERIT-HF, COPERNICUS, CAPRICORN, COMET
• Antialdosteronici RALES, EPHESUS
• Disease management ed educazione del pz Stewart S., McAlister
• Chirurgia delle coronarie• ICD MADIT I e II, DEFINITE, SCDHeF • CRT CARE-HF. • Sistemi di assistenza meccanica REMATCH
• Trapianto cardiaco
Terapia elettrica: RCT
Terapia di Resincronizzazione Cardiaca• La dissincronia intra-ventricolare è una
componente della disfunzione sistolica che non può essere risolta dalla terapia medica
• La RCT ha effetti favorevoli sui sintomi, sulla qualità di vita, sulla riduzione delle ospedalizzazioni, sulla funzione ventricolare, sulla pressione arteriosa
• Ha effetto favorevole sulla biologia della progressione dello scompenso
Resincronizzazione Ventricolare
Nodo SA
NodoAV
Blocco diConduzione
Stimolazione
biventricolare
• Riorganizzazione della sequenza di attivazione ventricolare
• Coordinazione della contrazione del setto e della parete libera del VS
• Riduzione dell’ insuffi-cienza mitralica
• Maggior efficienza della pompa cardiaca
Pacing atrio-biventricolare:Posizionamento dei cateteri
Catetere endocardico in apice VDx
Catetere in seno coronaricoavanzato fino in un ramo venoso postero-laterale (localizzazione epicardica)
Catetere endoatriale dx
Risultati CARE-HF N Engl J Med 2005
• NNT: Per ogni 9 devices impiantati si risparmia 1 morte e 3 ospedalizzazioni per eventi cv maggiori in 2 anni e mezzo.
• Questo effetto è aggiuntivo ai benefici della terapia farmacologica e simile alla riduzione di mortalità associata alla terapia betabloccante.
• La riduzione di mortalità avviene sia per la morte improvvisa che per la morte da peggioramento di scompenso.
Risultati CARE-HF N Engl J Med 2005
Curve di Kaplan-Meier nel tempo dell’end-point secondario dello studio: morte per ogni causa.
RCT: Problemi aperti
• Considerato non più valido il QSR largo come espressione di dissincronia, siamo alla ricerca di markers ecocardiografici o altro per identificare i pazienti responders (attual-mente i non-responders sono il 30% )
• Ci sono pazienti fast-responders e slow-responders: non è un trattamento per acuti
• Alto investimento iniziale (costo del device): problematico per le Aziende Ospedaliere estendere questa terapia a tutti coloro che ne potrebbero beneficiare, per ora nemmeno le classi NYHA III-IV
4 questioni pratiche non risolte
1. Informare meglio/ prevenire2. La diagnosi precoce, il
tratta- mento della fase asintomatica3. Organizzare una buona
assistenza per tutti
4. Risorse economiche ridotte a fronte
di tecnologia in esplosione; applicare i dispositivi costosi in stadi precoci
Scompenso cardiaco cronico: informare
• E’ una malattia da cui non si guarisce. Non è una normale conseguenza dei processi dell’invecchiamento.
• La storia in genere è un’alternanza di fasi di benessere e fasi di aggravamento.
• La morte per scompenso avviene in una fase di aggravamento.
• Anche in pieno benessere può sopravvenire la morte aritmica (morte improvvisa).
• La prognosi è peggiore della maggior parte dei tumori e dell’AIDS (sopravvivenza inferiore al 50% a 5 anni dalla diagnosi).
1
Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione pubblica
• 1 cittadino su 5, uomo o donna, è a rischio di sviluppare scompenso cardiaco durante la propria vita.
• La prevalenza della malattia è pari a 2-2,5%, cioè ne soffre oltre 1 milione di persone in Italia.
• Lo scompenso cardiaco è una malattia fortemente sintomatica. Necessita spesso di ricoveri ospedalieri. Circa il 40% muore entro 1 anno dal primo ricovero.
• La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di
identificare correttamente la malattia; si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pz
debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici; Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello scc
determinano che i cittadini non si trovino nelle condizioni di mettere in atto (cambiamento stili di vita), esigere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia.
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
Scompenso cardiaco cronico:
informare meglio (anche i Medici)
• Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso; solo il 35% ricorre spesso alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.
• Il 22% ritiene erroneamente che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi; il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne viene ordinato il dosaggio ottimale.
Forme lievi sono difficili da individuare perché i sintomi sono blandi e comuni ad altre malattie
La diagnosi non tempestiva e le terapie non ottimali permettono l’avanzare della malattia, con impatto negativo sulla qualità e quantità della vita successiva
Mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono curati solo con i diuretici
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
Lo scompenso cronico
UN PUZZLE di:• Manifestazioni cliniche, (anche in assenza di
congestione!)• Anomalie strutturali che coinvolgono miocardio
ventricolare sin/dx, atri, pericardio, valvole, grossi vasi
• Anomalie strutturali (ipertrofia/ dilatazione) che condizionano da elevata rigidità di camera con funzione sistolica conservata a funzione sistolica molto depressa o dissincronia intraventricolare
• Cause (genetiche, ambientali, età /razza /genere, sovraccarico emodinamico,fattori tropici)
• Diversi test diagnostici• Prognosi / Terapie / Prevenzione
2
I peptidi natriuretici cardiaci
I peptidi natriuretici cardiaci svolgono un’importante funzione nell’omeostasi del sodio e del volume attraverso benefici di compenso:
Promozione della natriuresi e della diuresi Inibizione del sistema renina-angiotensina Modulazione del sistema simpatico Aumento della permeabilità capillare Vasodilatazione arteriosa Inibizione della proliferazione delle cellule
muscolari lisceSono stati identificati: ANP, BNP e CNP.
Dosaggio del BNPUtilità Clinica del test
• Esclusione di disfunzione ventricolare sinistra in pazienti con sintomi indicativi di scompenso cardiaco
• Stratificazione del rischio in pazienti con scompenso cardiaco cronico
• Prognosi di scompenso cardiaco dopo Infarto Miocardico Acuto
• Monitoraggio e guida della terapia per lo scompenso cardiaco
Miglior gestione del paziente ed ottimizzazione dei costi
Dosaggio del BNP: utilità diagnostica
Sospetto di scompenso cardiaco, sulla base di sintomi e segnali
Scompenso improbabile
normaliAccertamento della presenza di danno cardiaco mediante ECG, raggi-X
o Peptidi Natriuretici
anormali
Esame ecocardiografico
Diagnosi Finale
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure European Heart Journal 2001; 22:1527-1560
L’approccio globale allo scc:
il “disease management”
1. Accessibilità degli esperti2. Uso di linee-guida basate sulla medicina
delle evidenze3. Aumento di educazione (conoscenza
della malattia, dei comportamenti da tenere, autogestione, prevenzione) e counseling (aderenza)
4. Monitoraggio degli outcomes (ospedaliz-zazioni) per migliorare il processo di cura
D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004
3
Comorbidità da controllare
• Ipertensione• Diabete• BPCO e sindromi delle apnee ostruttive e
centrali • Insufficienza renale cronica e dialisi • Anemia nell’anziano• Iper-ipotiroidismo• Artrosi, osteoporosi, malattie reumatiche• Neoplasie a decorso lento
Identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione• Età maggiore di 75 anni• Precedente ospedalizzazione (fino ad 1
anno)• Comorbilità multiple e attive ( BPCO,
diabete, insufficienza renale cronica con creatinina > 2.5mg/dl, anemia)
• Pazienti depressi, soli, senza supporto familiare o sociale, con deficit cognitivo o con scadimento funzionale globale
D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004
Fattori scatenanti una esacerbazione di
scompenso:
1. Ridotta compliance terapeutica/dietetica/fisica2. Fattori emodinamici intercorrenti (aritmie,
ipertensione)3. Progressione della malattia4. Ischemia miocardica5. Patologie sistemiche (infezioni acute, anemia,
patologia tiroidea, insufficienza renale, neoplasia occulta)
6. Farmaci inappropriati (calcio-antagonisti, FANS, antiaritmici I C, sottodosaggio diuretici)
MONEY
• Autorità Politiche• Autorità Sanitarie• Associazioni
Scientifiche• ASL e ADI• Cardiologi e Internisti• Infermieri Professionali• Opinione Pubblica• Altri
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