Riv Ital Med LabDOI 10.1007/s13631-013-0041-z

R E C E N S I O N E

Le analisi personalizzate nella medicina di laboratorio

Piero Cappelletti

Ricevuto: 17 ottobre 2013 / Accettato: 21 ottobre 2013© Springer-Verlag Italia 2013

L. Spandrio, B. Milanesi. Le analisi personalizzatenella Medicina di Laboratorio. Piccin Nuova LibrariaSpa, Padova, 2013, 411 pagg. ISBN 978-88-299-2333-5

Una definizione ristrettadi Medicina Personalizza-ta fa riferimento alla pre-scrizione di farmaci basa-ta sull’individualità defini-ta dalle informazioni del-la farmacogenetica e del-la farmacogenomica. Tut-tavia una visione più ampiadi Medicina Personalizza-ta è quella di un approccioglobale e prospettico alla

prevenzione, diagnosi, cura e monitoraggio, costruito sullecaratteristiche genetiche del singolo individuo. Questo nuo-vo paradigma di salute è però ancora più un concetto cheuna realtà, ma il crescente uso dei dati genomici pone gran-di problemi non solo clinici ma sociali e civili, in terminidi governance complessiva del problema. Il principio cheuna buona terapia si basa su una buona diagnostica deter-mina un ampio campo d’azione per la Medicina di Labo-ratorio nella Medicina Personalizzata, non solo in rapportoalle innovazioni diagnostiche indotte dalle “omics”, ma an-che nella riscoperta della tradizionale qualità e accuratezzaanalitica e del valore dello studio della variabilità biologica.Sia dalla ricerca “omics” sia dalla ricerca più tradizionalevengono prodotti biomarcatori a fini diagnostici, prognosti-ci, di screening, di monitoraggio e come endpoint surroga-

P. Cappelletti (B)IRCCS CRO, Aviano (PN), Italiae-mail: piero.cappelletti@cro.it

ti, sia secondo il percorso “bench-to-bedside” che, seppureoggi più raramente, “bedside-to-bench”. La Medicina Tra-slazionale ha il compito di tradurre rapidamente ed effica-cemente le scoperte scientifiche nella pratica clinica, attra-verso un tragitto di qualificazione, verifica e validazione deibiomarcatori e un rapporto bidirezionale con scienziati, pro-duttori, clinici ed epidemiologi. La roadmap della ricercatraslazionale può opportunamente incontrarsi con il percor-so a tappe della teoria dell’innovazione. E nel processo didiffusione dell’innovazione è essenziale la nascita, in piùpunti e con metodologie diverse (Evidence-Based Medici-ne, Comparative Effectiveness Research, Health Technolo-gy Assessment), delle prove di efficacia, di effectiveness edi valore aggiunto (“evidenze”). Per quanto riguarda le tec-nologie diagnostiche, gli incentivi allo sviluppo di ricerchetraslazionali e di evidenza sono deboli, sia per l’oggettivadifficoltà di esse sia perché l’atteggiamento politico è anco-ra impregnato da una visione a “silo” dell’assistenza, forte-mente compartimentata e focalizzata per la diagnostica qua-si unicamente sul costo dei test piuttosto che sul loro valorenei percorsi assistenziali e nell’economia sanitaria globale.Tuttavia, dalle rivoluzioni che stanno cambiando la Medici-na di Laboratorio Christopher Price trae spunto per indicarei suoi compiti chiave per il futuro: la garanzia della qualità,la generazione di “evidenze” utili all’utilizzo dei nuovi test,all’impatto assistenziale del nuovo Laboratorio e alla strut-turazione e finanziamento delle organizzazioni, il knowledgemanagement, e la ricerca “trasformazionale” come applica-zione delle innovazioni ed evidenze in pratica individuale ecollettiva.

Il libro di Luigi Spandrio e Bruno Milanesi si inseriscemolto bene come apparato teorico in questa fase in cui le“nuove” diagnostiche molecolari e personalizzate si calanoprogressivamente nella diagnostica di tutti i giorni. Nella ISezione vengono descritte le Tecnologie, da quelle in qual-

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che modo tradizionali ma importanti per il futuro (cromato-grafia, spettrometria, citometria e citofluorimetria) a quelleattuali (analisi molecolare, FISH), a quelle che guardano alfuturo (matrici a sonde: microarray e nanoarray; nanotec-nologie), e concetti basilari in fase preanalitica e controllodi qualità in biologia molecolare. Nella II Sezione si affron-tano le Applicazioni cliniche, spaziando dalla diagnosticamolecolare nell’era post-genomica alla farmacologia clini-ca, ai biomarcatori in oncologia, alle applicazioni ematolo-giche della citometria, alla diagnostica molecolare in aller-gologia, agli screening neonatali con spettrometria di massa,ai test genetici nelle malattie neurodegenerative, alla meta-bolomica, all’interatomica e altro ancora. Il percorso dell’in-tegrazione delle potenzialità omiche nella pratica clinica eil raggiungimento dell’obiettivo millenario di un interventomedico assolutamente personale, anche prescindendo dagliaspetti “umani” del tema, sono lunghi e complicati. Secondouna visione corrente, esso sarà possibile attraverso il profi-cuo accoppiamento di tecnologie rivoluzionarie (in cui ro-botizzazione, bioinformatica e diagnostica distribuita sonoi principali “driver”) e di pratiche evolutive (che migranodal trattamento aspecifico di sintomi verso la prevenzionepersonalizzata, attraverso la riduzione degli errori), sostenu-te potentemente dal progresso dell’information technologye della connessa integrazione di base dati e sistemi nellecartelle cliniche informatizzate e nei sistemi esperti artifi-ciali. Ciò consentirà di progredire dagli interventi episodiciodierni, basati sulla diagnostica tradizionale di laboratorio edi imaging (biomedicina), alla Medicina Traslazionale, for-temente impregnata dallo sviluppo genomico, alla Medici-na Personalizzata pre-sintomatica e operativa in tutto l’arcodella vita. Secondo Lesko, le forze della tecnologia deter-mineranno la velocità direzionale della Medicina Persona-lizzata, a cominciare dalla caduta della produttività e inno-vazione nello sviluppo tradizionale dei farmaci e, di conver-so, dallo sviluppo delle tecniche molecolari, nella prospet-tiva che la questione non è “se” la Medicina Personalizzatasi concretizzerà ma “quando”. Potenti moventi non tecno-logici e commerciali, peraltro, convergono, quali l’obiettivodella sicurezza del paziente e l’aspirazione a una Medicinacon meno pazienti, più tempo per il singolo caso, maggioriconoscenze e migliore comunicazione.

La necessità di un quadro di informazione ed educazio-ne adeguata alla portata della rivoluzione tecnologica è do-minante tanto nei documenti anglosassoni quanto in quelliamericani. Il salto di qualità in conoscenza e competenza,relativo al “nuovo mondo” delle omiche e della MedicinaPersonalizzata, riguarda i pazienti ai quali va spiegato conprecisione il contenuto dell’innovazione e i rischi/benefici

associati. Recenti ricerche, infatti, mostrano che i pazientihanno predisposizioni fortemente diverse nell’assumere ilcosto della Medicina Personalizzata, sulla base della loropercezione del livello di rischio di una condizione clinica,per esempio del cancro del colon piuttosto che un’iperco-lesterolemia. Ma il salto di qualità riguarda anche i medici,che in oltre il 50% dei casi non sono in grado di comprende-re e spiegare i temi della Medicina Genomica anche se in piùdel 30% dei casi ordinano correntemente test genetici. Il li-bro di Luigi Spandrio e Bruno Milanesi diventa, allora, unvademecum ricco di nozioni pertinenti, di collegamenti op-portuni tra “vecchio” e “nuovo” in diagnostica, ma anche diindicazioni essenziali all’appropriatezza delle richieste, deimetodi analitici e dell’interpretazione dei test.

Nell’individualizzazione della diagnostica, presuppostodell’individualizzazione del trattamento, la Medicina di La-boratorio ha a disposizione armi diversificate, alcune legatealle nuove introduzioni di test genetici, altre che affondanonelle conoscenze di base della Scienza di Laboratorio. Laqualità analitica permane come una caratteristica specificadella disciplina, sia per i nuovi sia per i vecchi test, soprattut-to oggi quando la disseminazione della diagnostica decen-trata al punto di cura si accompagna a un’errata convinzionedi certezze puramente tecnologiche. E a essa si associa lacultura, più recente, della sicurezza del paziente, che vienegarantita dal controllo del “total testing process” nella suaaccezione più vasta, che comprende le fasi pre-preanalitichee post-postanalitiche. Questa doppia faccia della stessa me-daglia (qualità analitica; sicurezza del paziente) è ancora piùimportante nell’uso di nuove, non del tutto definite, diagno-stiche. La qualità analitica è, d’altra parte, la base su cuicostruire elaborazioni diagnostiche più accurate e più infor-mative da parte della Medicina di Laboratorio. D’altra parte,per il personale del Laboratorio la fase post-analitica è certa-mente la più esaltante anche se problematica e richiede unamaturazione professionale nuova, non ottimalmente acquisi-bile “on the job”, sul fronte della definizione, costruzione ericonoscimento delle “evidenze”, su quello delle conoscenzee competenze “genomically literate” e infine su quello delleinterrelazioni con il mondo clinico. In tal senso la MedicinaTraslazionale, come sforzo di efficiente e rapida introduzio-ne delle scoperte biologiche nella pratica clinica per miglio-rare la salute di cittadini e pazienti e contestuale opportunitàdi esperire nuove ipotesi fisiopatogenetiche e terapeutichedal loro utilizzo, diviene una possibile nuova frontiera per ilpatologo clinico. Il libro di Spandrio e Milanesi, anche sottoquesto profilo, costituisce un breviario per la pratica quoti-diana e per affrontare il futuro già iniziato della Medicina diLaboratorio.