Laura Rueda Carrasco Médica residente de Medicina Interna ...

Laura Rueda CarrascoMédica residente de Medicina InternaHospital Universitario de Badajoz

XVII JORNADA MEDICINA VIAJERO

üVarón 19 años

üNatural de Kulikoró (Mali)


Historia migratoria


MÉDICOS PERSONALESü Previamente sano, salvo hematuria intermitente en la

infancia

ü Al llegar a España, desarrolló dos abcesos cutáneos (ingle derecha y axila izquierda) que drenaron espontáneamente


Consulta externa de Patología Infecciosa

Cribado de inmigrante

recién llegado

Dolor abdominal

epigástrico de dos meses de

evolución+Aumento

progresivo del perímetro abdominal+Anorexia

+Estreñimiento

Exploración: Abdomen

indurado, poco depresible,

doloroso a la palpación, sin

ruidos hidroaéreos, con matidez cambiante.

Fue derivado a Urgencias

Hospitalarias.


§ Analítica:

§ Hemoglobina 10,6 g/dl, VCM 70 fl, leucocitos 4,9 mil/mm3 (neutrófilos 3.5 mil/mm3, linfocitos 0,9mil/mm3) plaquetas normales

§ Proteína C Reactiva 63,6 mg/l

§ Glucosa 78 mg/dl, Creatinina 0,81 mg/dl,

TFG >60 mL/min, Alúmina 3,4 g/dl, Na 131 mmol/l, K 4,3 mmol/l, LDH 540 UI/l, CPK 174 UI/l, GOT 36 UI/l GPT 16 UI/l GGT 137 UI/l FA 179 UI/l

§ Orina: microhematuria y leucocituria.

URGENCIAS


§ Liquido ascítico: 463 hematíes, 125 leucocitos (94% mononuclear), glucosa, proteínas normales, ADA 78 UI/l. GASA: 0,8 gr/dl Baciloscopia, cultivo y PCR Mycobacteriumtuberculosis complex negativos.

§ Heces: coprocultivo, toxina Clostridioides difficile y parásitos negativos.

§ Hemocultivos: negativos.

§ Orina: cultivos negativos, parásitos negativos.

§ Colonoscopia: normal salvo dudoso orificio en ciego con biopsias aleatorias normales.

§ Inmunidad humoral y celular: normales, incluyendo VIH y hepatitis C (hepatitis B: infección pasada).

§ TAC de tórax: nódulos apicales irregulares y adenopatías mediastínicas.

DIGESTIVO


¿?


§ Análisis de la colección prostática: no pudo realizarse, se resolvió sin drenaje.

§ Muestras respiratorias: cultivos de esputo, broncoaspirado, punción de adenopatía negativos para bacterias, hongos, parásitos, micobacterias o malignidad.

§ Marcador tumoral Ca125 antígeno 56 UI/ml.

§ Serología de Schistosoma spp: positiva.

§ Serología de Entamoeba hystolitica negativa.

§ QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT): negativo

DIGESTIVO


¿?


Inflamatorias

InfecciosasNeoplásicas

CAUSAS DE PERITONITIS SUBAGUDA CON ASCITIS

EXUDATIVA


Causa bacteriana: Fiebre entérica (tifoidea)§ Mejoría inicial de los síntomas

con antibiótico

§ Posible perforación intestinal, con plastrón peritoneal subagudo

§ Condiciones malas de higiene alimentaria

§ Ausencia fiebre

§ Hemocultivos(50-70%) y coprocultivo(30-40%) negativos

§ Poca afectación de intestino delgado (ÍLEON)


Causa bacteriana: micobacterias§ Afectación peritoneal descrita

§ Ascitis de predominio linfocitario con ADA alto

§ GASA<1,1g/dl

§ CA 125 elevado

§ Condiciones malas de higiene alimentaria

§ Quantiferon negativo

§ Ausencia de aislamiento microbiológico de la micobacteria

§ Ausencia de factores de riesgo predisponentes


Causa parasitaria aguda: amebiasis intestinal§ La perforación intestinal es una

de las complicaciones.

§ Malas condiciones de higiene alimentaria previas.

§ Ausencia de diarrea invasiva.

§ Parásitos en heces negativos

§ Serología amebiana negativa


Causa parasitaria crónica: esquistosomiasis intestinal§ Infancia con contacto estrecho

con el río Níger (endémico).

§ Probable afectación urinaria por historia de hematuria, microscópica en orina actual.

§ Serología positiva esquistosomiasis.

§ La perforación intestinal de los pólipos es una de las complicaciones.

§ Parásitos en heces (y orina) negativos§ Orificio en ciego, no en colon distal§ Biopsia colónica con ausencia de granulomas eosinófilos ni huevos


Causa fúngica: histoplasmosis.§ Descripción de casos

peritoneales aislados.

§ Cultivos negativos para bacterias y micobacterias

§ Dudosa presencia de hifas en la citología de la punción de adenopatía mediastínica, posteriormente no confirmada.

§ Inmunocompetente

§ Rareza del diagnóstico

§ Cultivos micológicos negativos

§ PCR Histoplasma capsulatumnegativa en peritoneo


¿?


§ QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT): positivo

§ Biopsia peritoneal por laparoscopia: granuloma necrotizante, PCR para M. tuberculosis complexdébilmente positiva. El día 40 de incubación se aisló en dicha muestra M. tuberculosis sensible a fármacos de primera línea.


Recibió al ingreso 7 días de piperacilina tazobactam.

Al recibir serología positiva de Schistosoma spp pautamos praziquantel a dosis de 40 mg/kg.

Con la PCR positiva le tratamos con isoniacida, pirazinamida, rifampicina, etambutol y pauta corta de prednisona.


EVOLUCIÓN

§ Buena tolerancia y evolución del dolor; recuperando peso, apetito, hábito intestinal normal y con reactantes de fase agudanormalizados


§ Enfermedad rara en países desarrollados, pero sigue siendo un problema de salud pública común en las regiones endémicas del mundo.

§ Los factores de riesgo: infección por VIH, diabetes mellitus, tratamiento con agentes antiTNF, diálisis peritoneal en curso y cirrosis hepática así como ser inmigrante reciente de áreas de alta endemicidad.

Tuberculous Peritonitis. Vaid U, Kane GC. Microbiol Spectr. 2017 Jan;5(1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016


§ El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha debido a

su polimorfismo clínico.

§ Debe ser considerado: ascitis de predominio mononuclear,

gradiente de albúmina ascítica en suero de <1.1 mg / dl.

§ Confirmación microbiológica o patológica sigue siendo el

Gold Standard.

§ Los cultivos de líquido ascítico tienen bajo rendimiento

§ La ADA en líquido ascítico es una prueba rápida,

reproducible con excelente sensibilidad y especificidad para

el diagnóstico de TP, al igual que el interferón gamma.

Debería ser usado rutinariamente en países endémicos.

1. Tuberculous Peritonitis. Vaid U, Kane GC. Microbiol Spectr. 2017 Jan;5(1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.

2. Riquelme A, Calvo M, Salech F, Valderrama S, Pattillo A, Arellano M, Arrese M, Soza A, Viviani P, Letelier LM. 2006. Value of adenosine deaminase(ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 40:705–710.


§ La terapia antituberculosa durante seis meses de tratamiento es adecuada, excepto en casos de tuberculosis farmacorresistente.

§ El papel de los esteroides sigue siendo controvertido.

§ Los abordajes quirúrgicos pueden ser necesarios para tratar complicaciones.

§ La determinación de CA-125 permitiría evaluar la respuesta terapéutica.

Tuberculous Peritonitis. Vaid U, Kane GC. Microbiol Spectr. 2017 Jan;5(1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.


§ Posibles mecanismos de transmisión:

§ Diseminación hematógena de bacilos de una pulmonar primaria

§ La ingestión de las bacterias que cruzan de la mucosaintestinal a la linfa de la cavidad peritoneal y porrotura de la linfa retroperitoneal y mesentérica formannodos en la cavidad peritoneal

§ Por lesiones en órganos adyacentes como el intestino

§ Por contaminación directa del peritoneo en pacientes en diálisis peritoneal


1. Tuberculous Peritonitis. Vaid U, Kane GC. Microbiol Spectr. 2017 Jan;5(1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.

2. Riquelme A, Calvo M, Salech F, Valderrama S, Pattillo A, Arellano M, Arrese M, Soza A, Viviani P, Letelier LM. 2006. Value of adenosine deaminase(ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 40:705–710.

3. Peritoneal tuberculosis. Guirat A, Koubaa M, Mzali R, Abid B, Ellouz S, Affes N, Ben JemaaM, Frikha F, Ben Amar M, Beyrouti MI. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2011 Jan;35(1):60-9. doi: 10.1016/j.gcb.2010.07.023.

4. Peritoneal tuberculosis A rare diagnosis. Terras Alexandre A, et al. Rev Port Pneumol. 2017.

5. African Histoplasmosis Infection with Peritoneal Involvement. J. B. Arlet . A. Furco-Mazzantini . M. Huerre . S. Neuville . J. M. Molina. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23: 342–344 DOI 10.1007/s10096-003-1089-x

6. A Review of the Global Burden, New Diagnostics, and Current Therapeutics for Amebiasis. Shirley DT, Farr L, Watanabe K, Moonah S. Open Forum Infect Dis 2018; 5:ofy161.


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